ESTANDARIZACIÓN DE LOS REGISTROS

CLÍNICOS DE ENFERMERÍA, BASADOS EN

PLANES DE CUIDADO ESTANDARIZADOS Y
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

25/ABRIL/2023
 PAE Y PLACE
El PAE, es un proceso sistemático,
dinámico, humanista, flexible e
interactivo en cada una de sus etapas,
es el elemento disciplinar y estructural
del modelo del cuidado de Enfermería
y consta de 5 etapas
El PLACE, es un instrumento para
documentar y comunicar la situación
del paciente/cliente, los resultados
que se esperan obtener, las
estrategias, las intervenciones y la
evaluación.
 Nota de Enfermería
Son  documentos escritos
de carácter legal que asegura que
cuidados  y procedimientos fueron
realizados durante el turno a los
sujetos de atención, además, nos
proporciona datos importantes para
garantizar la continuidad de dicha
atención.
Es un documento de apoyo a las
enfermeras en el logro de una
buena sistematización de la
Asistencia de Enfermería, para fines
de investigación, auditoria y para
respaldo legal de los profesionales
de enfermería.
 Además de contener los procedimientos en el documento se plasma
el estado general del sujeto de atención y  para esto es necesario que
siempre tengas en mente lo que necesita registro, recuerda que debe
evaluar al paciente en la dirección cefalocaudal  es decir, de la cabeza
a los pies. Tomando en cuenta estas 3 premisas:
1 Características : todo lo que se observó en el paciente (piel,
cabeza, cuello, tronco, superiores y miembros inferiores, los
genitales). Por ejemplo: el sujeto de atención presenta edema
en extremidades inferiores, extravasación en extremidades
superiores, palidez de tegumentos etc.
2 Mantiene : esto se refiere a todos los dispositivos que el
paciente literalmente mantiene. Por ejemplo: sujeto de atención
con  catéter venoso central en subclavia, fijado, ultima curación,
presenta signos de infección, catéter periférico en etc.
3 Refiere: todos los pacientes nos informa durante  la recogida
de datos. Por ejemplo: Refiere dolor en región abdominal, dolor.
Pero que debo anotar???
• Procedimientos realizados, observaciones hechas,
procedimientos ya estandarizados, de rutina y / o
específicos.

• Todos los cuidados prestados: registro de las

prescripciones de enfermería y médica cumplidas, además
de los cuidados de rutina, medidas de seguridad
adoptadas, encaminamientos o transferencias de sector,
entre otros.

• Medicamentos administrados

• Orientaciones proporcionadas

• Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente

a los cuidados prescritos por el enfermero y la conducta
adoptada en cada situación.
V La valoración de enfermería es el proceso de cuidar de una persona y
recoger información para detectar los cuidados que se van a necesitar
en las intervenciones enfermeras.
El diagnóstico enfermero es un juicio clínico acerca del individuo,
D familia o comunidad que deriva de un proceso deliberado sistemático
de recogida de datos y análisis. Proporciona la base de las
prescripciones para la terapia definitiva, de la cual la enfermera es
responsable.

P La Planeación, en esta fase se trata de establecer y llevar a cabo

unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a prevenir,
reducir o eliminar los problemas detectados

Intervenciones: Son las acciones que realizan los enfermeros para

I ayudar a los pacientes en su tratamiento

La evaluación se define como la comparación planificada y

E sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados.
 FORMATO SOAP

• S = subjetivo: lo que el paciente refiere por ejemplo signos y

síntomas.

• O = objetivo: Lo que se puede observar y medir, datos clínicos por

ejemplo signos vitales, pruebas de laboratorio, de gabinete etc.

• A = análisis: Diagnósticos.

• P = plan: Plan terapéutico, por ejemplo intervenciones de

enfermería.
 ¿QUE ES
ENFERMERÍA?
NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica
de enfermería en el Sistema Nacional de Salud
La enfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su
creciente aportación en los procesos de mantenimiento o recuperación de
la salud del individuo, familia o comunidad en las diferentes etapas de la
vida, ha demostrado la importancia del papel que desempeña. La formación
académica del personal de enfermería, evoluciona a la par del avance
tecnológico de los servicios de salud del país y al orden internacional, con el
objetivo de ofrecer servicios de salud de calidad, acorde a los diferentes roles
que ejerce en su contribución a la solución de los problemas que afectan a la
población.
El profesional de
Enfermería, como parte del
equipo de salud, tiene la
responsabilidad de
brindar atención segura
y competente a la
persona, su función
fundamental es enseñar,
orientar y asesorar a la
persona y su familia acerca
del cuidado integral.
La responsabilidad legal de la Por lo que la sociedad ha adquirido
profesión de enfermería, cada una mayor conciencia sobre sus
vez adquiere mayor derechos en materia de prestación de
importancia en la práctica servicios de salud, así como las
diaria. Si consideramos, que la diferentes instancias y herramientas
salud es uno de los bienes más jurídicas para hacer valer esos
preciados en la vida humana. derechos
Esto hace que el riesgo de
demandas por mala práctica en
el Sector Salud, así como la
acción al respecto por parte de
las autoridades judiciales, se
vean incrementados.
Norma Oficial Mexican NOM-004-
SSA3-2012, Del Expediente Clínico
 Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos
y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
 Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del

área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos
los consultorios.
D13 HOJA DE ENFERMERIA

1. Identificación del paciente

2. Hábitus exterior

3. Gráfica de signos vitales

4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)

5. Procedimientos realizados

6. Valoración del dolor (localización y escala)

7. Nivel de riesgo de caídas

8. Observaciones

9. Nombre completo y firma de quien elabora

 Nota de Evolución

1. Número de expediente
2. Nombre completo del
paciente
3. Fecha de Nacimiento del
paciente
4. Fecha de la atención.
5. Hora de la atención.
6. Signos Vitales.
7. Somatometría.
8. Firma y Cedula profesional.
 NIC Y NOC

• NOC: Clasificación de Resultados, Sirve para

establecer los objetivos del cuidado.

• NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería ,

sirve para mejorar la calidad del cuidado en base a
las necesidades especificas de la persona.
 Tipos de Diagnóstico

• Real: problema o necesidad que ya esta alterada.

• De riesgo: problema que se podría alterar en el

futuro.

• De salud: que surge la necesidad de mejorar.

 Análisis

• Diagnósticos de enfermería con la taxonomía NIC,

NOC Y NANDA.
 ¿Cómo se elabora?

• Formato: P= problema: compuesto por la etiqueta

diagnóstica.

E= etiología: factores relacionados con el

agente causal.

S= signos y síntomas.
 EJEMPLO

• Masculino de 49 años
que acude a consulta de
valoración inicial, se
refiere sin síntomas
respiratorios, menciona
que hace una semana SUBJETIVO
inicio con aplicación de
insulina en los brazos
por recomendación
medica.
• Se observa orientado con tegumentos
perfundidos e hidratados, áreas
pulmonares ventiladas, brazos con
presencia de hematomas por
aplicación de insulina, abdomen
blando y depresible con abundante
tejido adiposo, miembros inferiores
íntegros con cambios de coloración y
resequedad, pies con onicomicosis sin
tratamiento, descamación
interdigital, cambies de coloración en
ambas plantas, resequedad y llenado OBJETIVO
capilar inmediato. Presenta cartilla
nacional de salud con esquema
incompleto de vacunas.
 DIAGNÓSTICOS

• 1 REAL: (P)
Conocimientos
deficientes relacionado
con (E) poca familiaridad
con los recursos para
ANÁLISIS
obtener la información,
manifestado por (S)
seguimiento inexacto de
las instrucciones.
 DIAGNÓSTICOS

• 2 RIESGO: (P) Riesgo de

deterioro de la
integridad cutánea,
relacionado con (E)
cambios en la coloración ANÁLISIS
de la piel, resequedad y
descamación
interdigital.
 DIAGNÓSTICOS

• SALUD: (P) Disposición

para mejorar los ANÁLISIS
conocimientos,
relacionado con (E)
interés en el
aprendizaje
 PLAN

• Intervenciones: Se explica
técnica correcta de aplicación
de insulina.
• Mostrando sitios de aplicación
(brazos, abdomen y muslos)
• DIÁGNOSTICO 1 recomendando hacerlo en
tejido adiposo y subcutáneo.
• Se explica almacenamiento de
la insulina y preparación de la
misma.
• Se hace demostración frente
al paciente.
 PLAN

• Intervenciones: Se hacen
pruebas de sensibilidad con
monofilamento obteniendo
10/10 puntos bilateral.
• Se recomienda higiene diaria
con jabón neutro y aplicación
de crema humectante.
• DIAGNÓSTICO 2
• Se recomienda secado
interdigital con toalla exclusiva
para los pies.
• Se recomienda el uso de
calcetines de compresión para
mejorar su circulación.
 PLAN

• Intervenciones: Se
recomienda complementar
su esquema de vacunación
para prevenir
enfermedades como
tétanos, sarampión,
• DIAGNÓSTICO rubeola e influenza
estacional.
3
• Se aplican acciones
esenciales para la
seguridad del paciente
número 1, 2 y 5.
Bibliografia
• http://cssp.gob.sv/wp-content/uploads/2016/06/notas-de-enfermeria-lineamientos.pdf.
• http://www.cpe.salud.gob.mx/site3/publicaciones/docs/lineamiento_implementacion_cuidados
_enfermeria.pdf
Lineamiento general para la documentación y evaluación de la implementación de los planes de
cuidados de enfermería.
• Utilización de las taxonomías NANDA, NOC, NIC en la práctica preprofesional de internos de
enfermería de la Universidad de Cuenca. 2019.
https://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/32844/1/PROYECTO%20DE%20INVESTIGA
CI%C3%93N.pdf
• Manual de paquete garantizado de Servicios de promoción y Prevención para una Mejor Salud.