ASPECTOS LEGALES DE

LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
MSc. Jessy María Cruz Sosa
DEFINICIÓN
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería
acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su
estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja
especial asignada para dicha función, las notas de enfermería
están constituidas por dos tipos de datos:
• Subjetivos
• Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el
modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden
medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros
del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
Dejar constancia de los
Llevar un registro escrito Colaborar con el médico
problemas presentados por
de los cambios efectuados en el diagnóstico del
el paciente y los cuidados
en el estado del paciente. paciente.
de enfermería brindados.

Servir como instrumento

de información en el
campo de la salud como Estudios de investigación
documento científico
legal.
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA

· Sirve de
· Poder evaluar · Se puede
información al
la evolución de la identificar las
equipo de salud
enfermedad del necesidades del
como documento
paciente paciente
científico y legal
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERIA

Fecha Hora Contenido Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones Condición general Reacción a Condición de Observaciones Efectividad de

hechas en el del paciente medicamentos y higiene y objetivas y ciertos
momento de tomando en tratamientos cuidados subjetivas medicamentos o
admisión del cuenta su estado prestados tratamientos
paciente físico, emocional

Enseñanza
impartida y
apoyo brindado y
evaluación del
aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución
del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada
turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes
tipos de información:
■ Valoración del paciente por distinto personal de enfermería (ej.
Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura
o turbia etc.
■ Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados
especiales de la piel, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos
o tratamientos prescritos por un médico.
■ Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
■ Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un
tubo de drenaje posoperatorio).
■ Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del
médico, fisioterapista, trabajadora social).
La información esencial de una nota de
enfermería comprende lo siguiente:

Indicaciones de
Cambios
Cualquier cambio emociones fuertes, Un cambio en el
importantes en el
de conducta: como ansiedad o nivel de conciencia
estado de animo
miedo.

Cualquier cambio
en el Perdida de Dificultad auditiva
Pérdida de fuerza
funcionamiento equilibrio o visual
físico
Cualquier signo o síntoma físico:
• · Sea grave ejemplo: dolor intenso
• · Un aumento de la temperatura corporal
• · Pérdida de peso gradual
• · Incapacidad para orinar tras cirugía

Cualquier intervención de
enfermería proporcionada como:
• · Medicaciones administrados
• · Tratamientos
• · Educación
 HISTORIA
■ Cuando a Poncio Pilatos le solicitaron que corrigiera
el letrero "Jesús Nazareno Rey de los judíos'; contestó
"Lo escrito, escrito está" San Juan 19,17-22). Lo
mismo ocurre con las notas de enfermería: lo anotado
u omitido eso es.
■ Las notas tienen que ser fuente constante de
información para las enfermeras. Para ellas, los
escritos bien diseñados y redactados con precisión
serán de valor inestimable para un abogado defensor y
proporcionarán pruebas ante los tribunales, ante una
demanda. Existe duda de la calidad de los registros; en
ellos, la causa más omitida es la relacionada con la
mejoría del paciente en ellas, es permanente y acarrea
consecuencias.
MARCO LEGAL
El diccionario enciclopédico Pequeño Larousse (2001)
define jurídicamente el delito como hecho ilícito
sancionado por la ley. El Diccionario Moderno de la
Lengua Española y Nombres Propios lo define como culpa,
crimen, quebrantamiento de la ley. Está determinado por la
culpa y se comete por una acción u omisión voluntaria, que
la ley castiga con pena grave.

El delito se refiere exclusivamente a una conducta humana

llevada a cabo tanto por acción como por omisión. La
acción puede ser: dolosa, porque la persona la lleva a cabo
en forma intencional, voluntaria y consciente; culposa,
porque es producto de un hecho accidental y no se pudo
evitar, y preterintencional. la conducta humana debe ser
antijurídica, para que no existan causales justificantes de la
acción del individuo.
 MALA PRAXIS
■ El concepto de mala praxis (Tiffer, 2001),, se refiere
a la práctica inadecuada de la profesión médica. La
frase se origina en el anglicismo malpractice, en
lugar de práctica imprudente.
■ En sentido amplio, se aplica a la profesión médica y
a otras profesiones estrechamente vinculadas con el
ejercicio de la Medicina.
■ La "responsabilidad profesional" significa el
ejercicio inadecuado de la profesión con resultado
dañino. Está ligado al concepto de daño o lesión en
la persona, sus intereses o sus bienes. En sentido
estricto, en Costa Rica se entiende por "mala praxis
médica ", la responsabilidad del médico por las
consecuencias culposas de su actuación profesional.
La responsabilidad profesional es conocida
tradicionalmente como culpa. Según el concepto civil de
culpa, se definen cuatro categorías:

1. Impericia. Actuación sin los conocimientos

fundamentales. Es una ignorancia inexcusable.
2. Imprudencia. Actuación temeraria o precipitada.
3. Negligencia. Omisión o demora injustificada en la
actuación o una actuación perezosa, con falta de celo y de
constancia profesionales.
4. Inobservancia de reglamentos o normas.
Incumplimiento de la obligación de respetar los
reglamentos internos o específicos de la institución y las
reglas del servicio; se incluyen los principios éticos, los
derechos del paciente, los derechos humanos y otros
afines.
RECOMENDACIONES PARA LA
ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
1.Escribir con tinta negra y en forma pulcra o
legible.
2. Redactar de manera clara y sin faltas de
ortografía.
3. Evitar el uso de abreviaturas o usar sólo las
autorizadas.
4. Usar el horario establecido en el hospital,
reloj de veinticuatro horas o AM, PM.
5. Transcribir detalladamente las
prescripciones cefalocaudales.
6. Anotar toda la información acerca de los
7. Detallar lo relacionado con los
procedimientos y tratamientos intravenosos :
Características y localización de los catéteres,
Número de intentos de la venopunción, Tipo de
solución y de perfusión, Medicación
administrada. Fecha, hora y nombre de la
enfermera que realiza el procedimiento.
8. Realizar pronto los registros.
9. Nunca registrar los cuidados de enfermería
antes de ejecutarlos.
10. Identificar claramente los cuidados
administrados por otro miembro del equipo de
salud.
11. No dejar espacios en blanco entre las notas.
14. Nunca alterar los registros clínicos.
15. Por ningún motivo criticar, en el expediente, a
otros profesionales de la salud.
16. Anotar cualquier comentario hecho por el paciente
o sus familiares, relacionados con una posible
demanda contra un profesional o el hospital.
17. Eliminar los prejuicios al describir lo relacionado
con el paciente.
18. Anotar con exactitud toda información que se
notifique a la médico relacionada con el paciente, así
como lo que respondió y ordenó; además, qué hizo
usted y en quién delegó (si fue necesario).
■ 19. Anotar cualquier acto de parte del
paciente, considerado como
potencialmente contribuyente (datos que
afectan el tratamiento).
■ 20. No referirse a la carencia de personal
en las notas (canalice por la vía
administrativa).
CONCLUSIONES
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas
contestando las siguientes preguntas:
■ ¿Cómo se encuentra el paciente?
■ ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
■ ¿Qué le realizó?
■ ¿Cómo lo deja?
ANEXOS
REFERENCIAS

■ http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/p/blog-page_13.html
■ https://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v25n2/3.pdf