NOTAS DE ENFERMERIA

SHIRLY JOHANA GONZALEZ GUERRERO

ENF. ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD
DIPLOMADO EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
DIPLOMADO EN PREVENCION DE IAAS
 DEFINICION
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de
las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
El registro de enfermería tiene una
importancia invaluable si se realiza con
responsabilidad y pertinencia en cada uno
de los formatos como el kardex, recibo y
entrega de turno, control de aplicación de
medicamentos, signos vitales, balance
hídrico, hoja neurológica
El registro escrito de enfermería evidencia
la evolución del paciente, se debe dejar
constancia del acto de cuidado que refleja
el ejercicio profesional, es la prueba de los
lineamientos humanos éticos y científicos
desarrollados. El acto de cuidado que no
se registra no se realizo
Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999 donde
se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su normatividad.

La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de Enfermería y los

principios de su práctica.

La ley 911 de 2004 (art.37) que define los registros de enfermería como documentos
específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se escribe
cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, trata mie nto y
rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la
familia y a la comunidad.
 OBJETIVO

Consignar los datos respecto

Facilitar la comunic ación Garantizar la continuidad del
al paciente en forma real,
entre los miembros del equipo Cuidado de Enfermería
completa, secuencial, legible
de salud.
y oportuna.
 PROCEDIMIENTO

IDENTIFICACION: Verificar la identificación del paciente que el registro se

esté realizando en la historia clínica del paciente

ASPECTOS SUBJETIVOS: Registrar en comillas la información que brinda

el paciente, excepto en niños, teniendo en cuenta la forma como contesta,
según la edad.

ASPECTOS OBJETIVOS:

1. Incluye las observaciones clínicas descritas en orden cefalocaudal

con énfasis en la patología del paciente, teniendo en cuenta la
relación entre lo normal y lo anormal.

2. Registro de signos vitales completos tomados.

3. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración,

tipo, intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo
y sus efectos.
 4. Observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos
en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura etc.

5. Registro del riesgo de caída según la escala de morse

6. Registro del riesgo de caída según la escala de bradem

ASPECTOS DE INTERVENCIÓN Y/ ACTIVIDADES

Aquí se registran los procedimientos que el personal de enfermería le realiza al

paciente, incluye la educación que se ofrece al paciente y su familia para el cuidado
integral según su patología.
 ASPECTOS PENDIENTES

1. Procedimientos que se deben gestionar para dar continuidad al tratamiento

ordenado.

2. Registrar actividades de cuidados que se deben continuar realizando ya sea

por el personal de salud o su familia.

FIRMA
 COMPLICACIONES

El registro inoportuno, incoherente de las notas realizadas sobre las actividades ejecutadas
pueden causar errores en cuanto:

Toma de decisiones para el manejo de la patología.

Sanciones legales por mala práctica

NOTA
La historia clínica es un documento legal, privado que solo le pertenece al
usuario, y la IPS garantiza su custodia en cumplimiento de la normatividad.
(Resolución 1995)