REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”
AULA MOVIL SAN CRISTOBAL - ESTADO TÁCHIRA.

HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Autoras

T.SU Parra S. Beatriz E C.I: 20.628.622

T.S.U Duran B. Leidy L. CI:27.140.438
T.S.U Lugo L. Génesis A. C.I:26.493.705
.
Docente: Msc. Silvia contreras
Sección: # 4
San Cristóbal, Junio 2022. Grupo: #2
 DEFINICIÓN DE LA HOJA DE EVOLUCIÓN
SEGÚN AUTORES

La hoja de enfermería es la evidencia escrita

de los cuidados de enfermería y atención
HOJA DE EVOLUCION que es brindada al paciente, además actúa
DE ENFERMERIA como medio de comunicación escrita entre
los profesionales de enfermería Tomas
(1996) y Ramos (1990).

Es un Documento legal y formal

escrito o impreso, que se
considera como indicador del
desempeño de los enfermeros
profesionales, referido al cuidado
que se brinda a la persona sana o
enferma. Potter PA. Fundamentos
de enfermería
REDACCION DE LA HOJA

OBJETIVA

ACTUALIZAD Legibilidad
A Y Claridad

Lógica Completa

Exacta
 ASPECTOS LEGALES

La regla de oro que nunca debe olvidar una enfermera Lo que no está escrito, no
está hecho. la enfermera, dentro de su responsabilidad debe registrar sus
acciones y debe exigir registros correctamente elaborados por parte de sus
compañeros

El único medio que tiene el profesional para demostrar que cumplió con su parte
dentro del turno, que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través de la
evolución de enfermería.

La enfermera como responsable de turno debe hacer constar con letra clara y
legible todas las acciones que le aplica al paciente, sin ningún tipo de tachaduras
 IMPORTANCIA PARA ENFERMERIA

Para mejorar calidad científico-técnica, ya

El registro permite que el intercambio de la información que
identificar al personal suministran unos buenos registros mejora
que estuvo a cargo de la calidad en la atención prestada al
utilizar un lenguaje común que favorece la
un paciente evolución y la mejora de la calidad
determinado. Analizar asistencial
la oportunidad de la
atención y realizar la
vigilancia de
enfermería permite hacer un análisis frente a los
problemas legales originados por error en
la administración de fármacos o por
accidentes de los pacientes. Un buen
registro puede ser una herramienta
atenuante o esclarecedora de lo que
sucedió
 NOTAS DE ENFERMERIA

TIPOS
NOTAS DE ENFERMERIA
Es un registro escrito
SUBJETIVOS: nos dicen lo
elaborado por el personal
que el paciente siente y el
de enfermería acerca de modo en que lo expresa.
las observaciones del
paciente, tomando en OBJETIVOS: estos datos
cuenta su estado físico, comprenden: las medidas de
mental y emocional, así lo signos vitales, ej: vómito,
como la evolución de la diarrea, sangrado etc.
enfermedad, cuidados y
procedimiento.
 S.O.A.P.I.E. S.O.A.P.I.E.R P.I.E

S.O.A.P.I.E
S.O.A.P.I.E.R
S: Datos Subjetivos
O: Datos objetivos S. Datos subjetivos del paciente
A: Interpretaciones y análisis de los O. datos objetivos del paciente
datos. A. interpretación de los datos obtenidos
P: plan de atención. en la valoración
I: intervención o ejecución. P. problemas o diagnósticos del
E: Evaluación de los resultados paciente
esperados I intervenciones adecuadas para los
problemas del paciente
E. evaluación de las intervenciones
P.I.E. realizadas al paciente
R .revisión y establecimiento de
modificación al plan de cuidados
P. problemas
I. intervención
E. evaluación
 DATOS QUE NO DEBEN FALTAR

Datos de identificación
Estado general del Procedimientos realizados
paciente

Nombre completo y
Observaciones especiales
firma del autor
 Orden de los datos de la hoja de evolución de
enfermería

¿Cómo se
encuentra el
paciente?

¿Qué le
observa y
que refiere el
paciente?

¿Qué le
hace?

¿Cómo lo
deja?
EVOLUCION DE ENFERMERIA POR SISTEMA

04/06/2022 HORA 8.00 AM TURNO 7/1

Paciente masculino de 48 años de edad, quien ingresa a la sala de
emergencia del hospital central, con dx infarto agudo de miocardio,
al mismo se le realiza la cuantificación de los signos vitales.
temperatura 37°c, frecuencia respiratoria 28, pulso 125 por minuto,
T/A 145/95 mmHg. Se observa intranquilo colaborador, lenguaje
coherente acorde a su edad. El usuario refiere sentirse cómodo en el
servicio, al mismo se valora mediante le examen físico por sistema.
Sistema neurológico, se encuentra orientado en sus tres planos
tiempo espacio y persona, consciente presentando memoria reciente
mediata y remota, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,
escala de Glasgow 15 puntos, no presenta alteración de los pares
craneales. Sistema respiratorio, Nariz simétrica, narinas permeables
con presencia de cilios y poca mucosidad, recibiendo oxigenoterapia
con mascarilla a 4 litros por minuto tórax simétrico,
EVOLUCION DE ENFERMERIA POR SISTEMA

normoexpandible murmullos vesiculares presentes y audibles en

ambos campos pulmonares, sin agregados, ruidos respiratorios
normales. sistema cardiovascular a la presentación focos cardiacos.
se valora el llenado capilar < 2 segundos, pulso central y periférico
presente y palpable. Sistema gastrointestinal, labios simétricos,
lengua húmeda, piezas dentales propias presentes, deglución
presente y normal, dieta blanda, , abdomen duro, no doloroso a la
palpación profunda, ruidos hidroaereos presentes. refiere
evacuación diaria de 2 veces al día, color Marrón. sistema
genitourinario se exploran los genitales de aspecto y configuración
normal, refiere micciones entre 8 a 10 veces al día de color y
aspecto normal. Sistema musculoesqueletico, extremidades
superiores e inferiores con capacidad de extensión, flexión, rotación,
abducción y simetría de los mismos
EVOLUCION DE ENFERMERIA POR SISTEMA

Capacidad de autocuidado independiente, deambulación con

dificultad por el dolor, tono muscular y estado articular conservado.
sistema tegumentario, Piel morena, hidratada con presencia de
cicatrices, uñas cortas y limpias, temperatura, cabello normo
implantado, corto de color negro, aseado sin presencia de
pediculosis o seborrea. Se observa diaforesis, Venoclisis en
extremidad superior derecha, Numero 20. Dx de enfermería
Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración de La frecuencia Y
ritmo cardiaco E/P alteraciones en ECG, intervenciones,
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca, Monitorizar los aportes
de oxígeno ,las intervenciones son apropiadas y fueron realizadas.
queda bajo la observación y cuidado del profesional de enfermería.
TSU Génesis Lugo, TSU Beatriz parra, TSU leidy duran.
recordar la máxima de que
“lo que no está escrito no se
ha hecho

ac ia s
Gr