Planes Integrados Gineco 22 - 1

Secretaria de Salud de la Ciudad de México
Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Hospital de Especialidades de la Ciudad de México
“Dr. Belisario Domínguez”
Estandarización del Cuidado de Enfermería
Índice planes de cuidados integrados

➢ Modelo del cuidado pág.1
➢ Guías para realizar plan de cuidados pág.2
GENERALES
➢ Patrón respiratorio ineficaz pag.3
➢ Ventilación espontánea deteriorada pag.5
➢ Respuesta del destete ventilatorio disfuncional pag.7
➢ Riesgo de aspiración pag.9
➢ Disminución del gasto cardiaco pag.10
➢ Despeje ineficaz de las vías respiratorias pag.13
➢ Intercambio de gases deteriorado pag.15
➢ Riesgo de trombosis pag.17
➢ Riesgo de deterioro de la función cardiovascular pag.19
➢ Riesgo perfusión ineficaz del tejido cerebral pag.21
➢ Formato pes crisis convulsivas pag.22
➢ Termorregulación pag.35
➢ Estreñimiento pag.28
➢ Náuseas pag.29
➢ Diarrea pag.30
➢ Estreñimiento pag.31
➢ Volumen de líquidos deficiente pag.32
➢ Exceso de volumen de líquido pag.33
➢ Eliminación urinaria alterada pag.35
➢ Retención urinaria pag.36
➢ Riesgo de traumatismo vascular pag.38
➢ Continencia intestinal alterada pag.39
➢ Ansiedad pag.40
➢ Temor pag.41
➢ Fatiga pag.79
➢ Lesión por presión en adultos pag.44
➢ Riesgo lesión por presión en adultos pag.46
➢ Comodidad deteriorada pag.47
➢ Riesgo de caídas en adultospag.48
➢ La privación del sueño pag.51
➢ Patrón de sueño perturbado pag.52
➢ Protección ineficaz pag.93
➢ Reacción alérgica pag.56
➢ Insomnio pag.58
PARO CARDIORESPIRATORIO
➢ Intervenciones en paro cardio respiratorio pag.61
CUIDADOS POST.MORTEN
➢ Intervenciones post morten pag.61
PROMOCION DE LA SALUD
➢ Disposición parar la autogestión de la salud pag.62
➢ Disposición para mejorar el autocuidado pag.62
➢ Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la salud pag.63
TERAPIA TRANSFUSIONAL
➢ Protección ineficaz /plan de cuidados y registro de la terapia
transfusional pag.65
➢ Protección ineficaz/ reacción transfusional pag.67
LACTANCIA MATERNA
➢ Interrupción de la lactancia materna pag.103
➢ Lactancia materna ineficaz pag.107
➢ Producción de leche materna insuficiente pag.108
PLANES RECIEN NACIDO SANO
➢ Patrón de alimentación ineficaz del lactante pag.112
➢ Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatalpag.113
➢ Patrón del sueño perturbado pag.114
➢ Riesgo de sangrado pag.115
➢ Déficit de auto cuidado pág. 115
➢ Riesgo de termorregulación ineficaz pág. 116
➢ Integridad de la piel deteriorada pág. 117
➢ Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante pág. 118
➢ Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable pág. 119
➢ Comodidad deteriorada pág. 119
➢ Integridad de la piel deteriorada pág.120
➢ Disponibilidad para mejorar la crianza de los hijos pág.121
➢ Riesgo de lesiones pág. 122
➢ Patrón de alimentación de ineficaz del lactante pág.123
➢ Riesgo de caídas del niño pág.125
MODELO DEL CUIDADO

El modelo del cuidado es una herramienta para el profesional de enfermería que se debe
utilizar con el mas alto valor humano.
El modelo del cuidado de enfermería en México es una herramienta para que el personal
cuente con un mayor numero de herramientas para expresar , respaldar y fortalecer la forma
del cuidado disciplinado con sentido ético y humanístico.
Herramientas para sustentar y fortalecer la mejor funcionalidad, aplicabilidad e

implementación del modelos del cuidado.
Herramientas que sustentas el modelo del cuidado:

a. Valoración de enfermería por aparatos y sistemas
b. NANDA,NIC,NOC
c. Recomendaciones de las guías de práctica clínica ,GPCE, resultado de la
Enfermería Basada en la Evidencia (EBE)
d. Planes de cuidados
Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base de las intervenciones de enfermería
independientes, de manera relacionada, las enfermeras (os) diagnostican las respuestas a
problemas, riesgos y fortalezas.
El diagnóstico implica el juicio clínico sobre una respuesta humana a una condición de
salud o proceso de vida, o la susceptibilidad a esa respuesta, por parte de un individuo,
cuidador, familia, grupo o comunidad.
Es necesario priorizar los diagnósticos de enfermería para dirigir la prestación de cuidados.
El cuidado es una actitud que trasciende las dimensiones de la realidad humana, tiene un
significado de autentico humanismo.
Por lo anterior es importante que la enfermería identifique y aplique durante de cuidar
principios éticos como:
No Mal eficiencia: no dañar , evitar el daño a los pacientes y minimizar los posibles riesgos
Beneficencia: Hacer el bien proteger los derechos de los pacientes, promover su bienestar y
reparar el daño.
Autonomía: Respetar a las personas en sus decisiones considerándolos como personas
libres .Los pacientes son capaces de decidir acerca de su salud y enfermedad participando
activamente en la toma de decisiones para el consentimiento informado integrando los
principios autonomía y beneficencia
Justicia: Equidad en la satisfacción de las necesidades sin distinción de la persona
respetando sus diferencias.
1
GUIA PARA
REALIZAR UN PASO 1
PLAN DE VALORACION DEL
CUIDADOS PACIENTE
PASO 2
PASO 3 DIAGNOSTICO DE
IDENTIFICAR EL RESULTADO ENFERMERIA ,EN BASE A LA
OBJETIVO QUE SE DESEA VALORACION DEL
OBTENER,ATRAVES DE LAS PACIENTE,TODO LO
INTERVENCIONES DE ALTERADO SE DEBE VER
ENFERMERIA REFLEJADO EN SU PLAN DE
CUIDADOS
PASO 4
SELECCIÓN DEL O LOS PASO 5
INDICADORES,CON LOS INTERVENCIONES O
CUALES SE MEDIRA EL RECOMENDACIONES,DEBEN
RESULTADO DAR CUMPLIMIENTO A LOS
INDICADORES Y PROBLEMA
DEL PACIENTE
PASO 6
EVALUACION
SE EVALUA EL IMPACTO DE LOS CUIDADOS DE
ENFERMERIA DE ACUERDO A LAS ACTIVIDADES
REALIZADAS EN EL PACIENTE
CADA 2 HORAS, O CUANDO SE REQUIERA
2
Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de__ a __
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ • Disnea

• Tos
Definición: Inspiración y / o espiración que no
• Frecuencia respiratoria
proporciona una ventilación adecuada.
• Uso de los musculo accesorios
R/C -Síndrome de hipoventilación • Saturación de oxigeno
- Enfermedad Obstructiva crónica Escala de Likert
- Enfermedad critica
Vigilar Estado respiratorio 1. Desviación grave del rango normal
- Enfermedades cardiacas(especificar) 2. Desviación sustancial del rango normal
- Síndrome de hiperventilación 3. Desviación moderada del rango normal
- Deterioro neurológico 4. Desviación leve del rango normal
- Enfermedades neuromusculares (especificar) 5. Sin desviación del rango normal
- Fatiga
- Hiperventilación
- Lesión neurológica
- Ansiedad
- Derrame pleural
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo
• Cianosis
que valoro de su paciente
• Acumulación de esputo
M/P -Disminución de la capacidad vital Disnea • Respiraciones agónicas
− Taquipnea • Frecuencia respiratoria
− Uso de los músculos respiratorios para respirar • Utilización de los músculos accesorios
− Disminución de la saturación 76% • Ortopnea
Mantener estado
− Acumulo de secreciones orotraqueales o • Acumulación de esputo
respiratorio: ventilación
bronquiales • Atelectasias
Registrar características de las secreciones Escala de Likert
− Aleteo nasal 1. Grave

− Bradipnea 2. Sustancial
− Ortopnea 3. Moderado
− Taquicardia 4. Leve
5. Ninguno
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15
✓ Mantener vía aérea permeable
✓ Se eliminan secreciones traqueales, bucales y nasales

✓ Monitorizar los efectos de la sedación y analgesia en el aparato respiratorio
✓ Cumplir técnicas de aislamiento estándar
✓ Uso del equipo de protección personal correctamente
✓ Monitoreo de la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio
✓ Monitoreo de los signos vitales y registrar
✓ Monitoreo de la saturación de oxígeno
✓ Verificación la permeabilidad de la vía aérea
✓ Observar piel y mucosas para detectar cianosis
✓ Lavado bucal con clorhexidina al 2%
✓ Mantener libres de condensaciones las trampas de agua al ventilador
3
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA PREVENCION DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN
ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-365-16
✓ Administración de anticoagulante según las pautas específicas de administración
PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA

CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación
✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15
✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)

✓ Aspiración de secreciones con técnica aséptica
✓ Lavado de manos en sus cinco momentos
✓ Elevación de la cabecera de 30 a 40°
✓ Monitorizar la humidificación en pacientes con ventilación mecánica
✓ Uso del equipo de protección personal
✓ Mantener circuitos cerrados del ventilador
EN PACIENTES DE LA TERAPIA INTENSIVA CON APOYO VENTILATORIO ENFERMERÍA DEBE IMPLEMENTAR 4
INTERVENCIONES
1. Elevación de cabecera
2. Interrupción diaria de la sedación Y evaluar la preparación al destete
3. Prevención de ulcera gástrica
4. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
5. Aseo bucal con hisopo cada 4 horas
INTERVENCIONES
✓ Se evalúa cambios respiratorios y cardiacos
✓ Monitorear los efectos del cambio de posición en la oxigenación
✓ Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia
✓ Administración de broncodilatador
✓ Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxigeno
✓ Hiperoxigenar al paciente antes y durante las aspiraciones
4
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
DETERIORADA
Definición: Incapacidad para iniciar y / o

mantener una respiración independiente que
sea adecuada para sustentar la vida
• Disnea
R/C - Alteraciones del metabolismo • Saturación de oxigeno
• Equilibrio entre ventilación y perfusión
− Fatiga de los músculos respiratorios • Acumulación de esputo
Vigilar estado respiratorio Escala de Likert
Recuerde que estos son solo ejemplos debe ventilación 1.Desviación grave del rango normal
registrar lo que valoro de su paciente 2.Desviación sustancial del rango normal
3.Desviación moderada del rango normal
M/P -Taquicardia 4.Desviación leve del rango normal
5.Sin desviación del rango normal
− Disminución de la saturación de
oxígeno 88%
− Disnea
− Fatiga
− Agitación psicomotora
− Acumulo de secreciones
Registrar características de las secreciones

• Saturación de oxígeno
• Campos pulmonares
• Diaforesis
• Atelectasia acumulación de esputo
Mantener Estado respiratorio: • Sonidos respiratorito adventicios
intercambio gaseoso, ventilación • Fiebre
Escala de Likert
1.Desviación grave del rango normal
2.Desviación sustancial del rango normal
4.Desviación leve del rango normal
• Frecuencia ritmo y profundidad respiratoria

• Intercambio gaseoso
• Secreciones respiratorias
• Ansiedad
• Ruidos respiratorios accesorios
Vigilar la Respuesta al destete de la • Irritabilidad
ventilación mecánica • Atelectasia
• Movimiento asimétrico de la pared torácica
Escala de Likert
5


PARA LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS
EN EL PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15
✓ Medidas de bioseguridad
INTERVENCIONES
✓ Monitoreo hemodinámico
✓ Mantener soporte ventilatorio
✓ Auscultar los sonidos respiratorios
6
RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL

DESTETE EN EL ADULTO
Definición: Incapacidad para adaptarse a niveles reducidos

de soporte del ventilador mecánico que interrumpe y
prolonga el proceso de destete.
R/C -Hipoxemia
− Hipercapnia
• Disnea
− Fatiga
• Saturación de oxigeno
− Cianosis
• Equilibrio entre ventilación y perfusión
− Arritmias
− Alteración del ritmo cardiaco
− extubación no planificada, Vigilar estado respiratorio Escala Likert
− Dependencia prolongada del paciente al ventilado ventilación 1.Desviación grave del rango normal
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que 3. Desviación moderada del rango normal
valoro de su paciente 4.Desviación leve del rango normal
M/P- Agitación psicomotriz
− Ansiedad
− Uso de los músculos accesorios de la respiración
− Necesidad percibida de incremento de oxigeno
− Incremento de la frecuencia respiratoria
− Incremento de la frecuencia cardiaca
− Incremento de la presión arterial
− Disminución de la saturación
− Disminución de la frecuencia cardiaca
− Secreciones audibles de las vías respiratorias
− Secreciones excesivas de las vías respiratorias
• Ortopnea
• Disnea acumulación de esputo
• Utilización de los músculos accesorios
• Frecuencia ritmo y profundidad respiratoria
• Intercambio gaseoso
• Secreciones respiratorias
Vigilar la Respuesta al destete • Ansiedad
de la ventilación mecánica • Ruidos respiratorios accesorios
• Irritabilidad
• Atelectasia
• Movimiento asimétrico de la pared torácica
Escala Likert
3. Desviación moderada del rango normal
7
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

LA PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN ADULTOS EN LOS
TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-365-16

LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL
PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA

LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE AL TO RIESGO EN LOS TRES NIVELES
DE ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14

INTERVENCIONES
✓ Se asiste en el destete de la ventilación mecánica

✓ Fisioterapia torácica
✓ Auscultar campos pulmonares
✓ Registrar características de las secreciones
✓ Monitorización del cambio Posición
✓ Observar si hay fatiga muscular respiratoria posterior al destete
✓ Hiperoxigenar al paciente antes y durante las aspiraciones
8
RIESGO DE ASPIRACIÓN
Definición: Susceptible a la entrada de secreciones

gastrointestinales, secreciones orofaríngeas, sólidos o
fluidos a las vías traqueobronquiales, lo que puede
comprometer la salud.
R/C Dificultad para deglutir Identificar factores de riesgo de aspiración

₋ Incremente en el residuo gástrico
₋ Despeje ineficaz de las vías respiratorias
₋ Trastorno neurológico Escala de Likert
₋ Neumonía Controlar el riesgo de
₋ Trauma oral aspiración 1. Nunca demostrado
₋ Disminución del nivel de la conciencia 2. Raramente demostrado
₋ Disminución de la motilidad 3. A veces demostrado
₋ gastrointestinal. 4. Frecuentemente demostrado
₋ Dificultad para tragar 5. Siempre demostrado
₋ Mayor residuo gástrico
₋ Reflejo nauseoso deprimido
₋ Procedimientos quirúrgicos orales
₋ Nutrición enteral
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA: CÓDIGO: SS-785-15

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA

LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE AL TO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCION:CÓDIGO: IMSS-712-14
9
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA


✓ Lavado bucal con clorhexidina
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-365-16
INTERVENCIONES
✓ Fisioterapia torácica
✓ Auscultar campos pulmonares
✓ Registrar características de las secreciones
✓ Monitorización del cambio Posición
✓ Observar si hay fatiga muscular respiratoria
10
DISMINUCIÓN DEL GASTO

CARDIACO
Definición: Volumen inadecuado de sangre

bombeada por el corazón para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
R/C -Alteración de la precarga Exceso de

volumen de líquidos
⁃ Alteración de la precarga y la poscarga
⁃ Alteración de la frecuencia cardiaca, ritmó
y conducción
⁃ Alteración de la frecuencia y ritmo • Presión sistólica y diastólica arterial
cardiaco • Saturación de oxigeno
⁃ Alteración del ritmo cardiaco • Frecuencia cardiaca
Recuerde que estos son solo ejemplos debe • Gasto urinario
registrar lo que valoro de su paciente
Mantener el estado Escala de Likert
M/P -Oliguria
circulatorio 1. Desviación grave del rango normal
⁃ Bradicardia 2. Desviación sustancial del rango normal
⁃ Hipotensión 3. Desviación moderada del rango normal
⁃ Disminución de la saturación de oxígeno 4. Desviación leve del rango normal
⁃ Fatiga 5. Sin desviación del rango normal
⁃ Arritmias
⁃ Taquicardia,
⁃ Llenado capilar prolongado
⁃ Ortopnea
⁃ Disnea
⁃ Oliguria
⁃ Cambios electrocardiográficos.
⁃ Fatiga
⁃ Hipotensión
⁃ Hipertensión
⁃ Secreciones orotraqueales amarillentas
etc.
Registrar características de las secreciones y
sitio anatómico
• Disnea
• Tos
• Uso de los musculo accesorios
Vigilar Estado respiratorio • Atelectasias
Escala de Likert
1. Desviación grave del rango normal

2. Desviación sustancial del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal
11
Resultados Indicadores Escalas de__ a __

• Ritmo cardiaco
• Frecuencia y ritmo respiratorio
• Palidez
• Edema periférico
• Presión arterial media
Vigilar la severidad de la sobrecarga de líquidos
• Taquicardia
• Bradicardia

• Presión sanguínea sistólica
• Presión sanguínea diastólica
• Frecuencia cardiaca
• Gasto urinario
• Estado cognitivo
Mantener la efectividad de la bomba cardíaca Escala de Likert
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

✓ Monitorización continúa de EKG
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN
LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCIÓN:CÓDIGO:IMSS-712-14

✓ Administración de medicamentos inotrópico según prescripción médica
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL

ADULTO CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: CÓDIGO:IMSS-672-18
✓ Se recomienda obtener un ECG de 12 derivaciones tan pronto como sea posible en el lugar del primer contacto, con un retraso máximo de 10
minutos
✓ Monitorizar: Oximetría de pulso: en las primeras 6 horas (más allá si congestión pulmonar o inestabilidad hemodinámica).
✓ Signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); cada 2 horas (resto de las primeras24 horas) y luego cada 3-4 horas, en casos no complicados.
✓ Se recomienda un acceso intravenoso periférico y monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno.
✓ Durante la infusión de la fibrinólisis se debe monitorear al paciente con la toma de tensión arterial (TA) cada 15 minutos y mantener monitoreo
cardiaco continuo.
✓ Para la aplicación de la fibrinólisis es necesario:
✓ Comprobar que no haya contraindicaciones.
✓ Lavar antes la vía venosa con 10 ml de suero fisiológico. técnica de SAS
✓ Después lavar la vía venosa con 10 ml de suero fisiológico. técnica de SAS
12

• Cianosis
• Disnea
DESPEJE INEFICAZ DE LAS VÍAS
• Bradicardia
RESPIRATORIAS
Definición: Capacidad reducida para eliminar • Arritmia
secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para • Saturación de oxigeno
mantener despejadas las vías respiratorias • Ritmo cardiaco
• Llenado capilar Gasto urinario
R/C -Infección del tracto respiratorio • Piel pálida y fría
• Dolor abdominal
₋ Moco excesivo
• Distención abdominal
₋ Tapón de moco
₋ Secreciones retenidas bronquiales • Temperatura de extremidades
₋ Cuerpo extraño en las vías respiratorias (caliente, fría)
₋ Espasmo de las vías respiratorias • Edema periférico
₋ Anestesia general • Necrosis distal
₋ Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica
• Rubor
₋ Cardiopatía congénita
₋ Enfermedad crítica Mejorar estado • Ritmo respiratorio
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo respiratorio • Intercambio gaseoso alterado
que valoro de su paciente • Somnolencia
• Inquietud
− M/P -Hipoxemia • Acumulación de esputo
− Tos ineficaz • Respiraciones agónicas
− Eliminación ineficaz de esputo • Aleteó nasal
− Aleteo nasal
− Ortopnea • Vías aéreas permeable
− Agitación psicomotora Escala de Likert
− Retracción subcostal 1. Desviación grave del rango
− Sonidos respiratorios adventicios normal
− Ritmo respiratorio alterado 2. Desviación sustancial del rango
− Eliminación ineficaz de esputo normal
− Secreciones otro traqueales o bronquiales 3. Desviación moderada del rango
− Cianosis normal
− Uso de los músculos respiratorios para respirar 4. Desviación leve del rango normal
• Tos
• Respiraciones agónicas
Estado respiratorio: Mantener • Disnea de refuerzo
permeabilidad de las vías aéreas Escala de Likert
intercambio gaseoso ventilación
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
13

TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: SS-365-16
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA


✓ Monitorizar la humidificación en pacientes con ventilación mecánica
En pacientes de la terapia intensiva con apoyo ventilatorio enfermería debe implementar 4 intervenciones.
1. Elevación de cabecera
2. Interrupción diaria de la sedación Y evaluar la preparación al destete
3. Prevención de ulcera gástrica
4. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
5. Aseo bucal con hisopo cada 4 horas
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA:INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ENE EL

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABÉTICOS TIPO 2 APLICADA AL
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.CODIGO:SS-800-17
✓ Monitoreo de la glucosa capilar
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES

DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO:CÓDIGO:IMSS-712-14
✓ Administración de analgésico según prescripción médica

✓ Se utilizan los correctos de la medicación
INTERVENCIONES
✓ Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos
✓ Vigilar función renal
MANEJO DEL DOLOR
✓ Valoración de la escala del dolor
✓ Controlar factores ambientales
✓ Eliminar los factores que aumenten el dolor
✓ Asegurar la analgesia para procedimientos dolorosos
14
INTERCAMBIO DE GASES DETERIORADO
Definición: Exceso o déficit de oxigenación y / o

eliminación de dióxido de carbono.
R/C -Despeje ineficaz de las vías respiratorias

⁃ Dolor • Equilibrio entre ventilación y perfusión
⁃ Patrón de respiración ineficaz • Presión arterial de oxígeno en sangre
⁃ Cambios en Membrana alveolar arterial
⁃ Enfermedades cardíacas (especificar) • Presión parcial de dióxido de carbono
⁃ Desequilibrio ventilación en sangre arterial
⁃ Cambios perfusión • pH arterial
⁃ Asma Escala de Likert
⁃ Anestesia general 1.Desviación grave del rango normal
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo 3.Desviación moderada del rango
que valoro de su paciente normal
Vigilar estado respiratorio:
intercambio de gases
M/P- Disnea • Disnea
⁃ Diaforesis • Inquietud
⁃ Hipoxemia • Cianosis
⁃ Hipoxia • Deterioro cognitivo
⁃ Taquicardia Escala de Likert
⁃ Taquipnea Grave
⁃ pH arterial anormal Sustancial
⁃ Hipercapnia Moderado
⁃ Aleteo nasal Leve
⁃ Agitación psicomotora ninguno
⁃ Somnolencia
⁃ Color de piel anormal
⁃ Profundidad respiratoria alterada
⁃ Ritmo respiratorio alterado
⁃ Confusión
⁃ Disminución del nivel de dióxido de carbono
⁃ Secreciones orotraqueales
• Disnea
• Ortopnea
Escala de Likert
Vigilar estado respiratorio: Desviación grave del rango normal
ventilación 2.Desviación sustancial del rango normal
3.Desviación moderada del rango
normal
15


✓ Mantener libres de condensaciones las trampas de agua al ventilador

✓ Lavado de manos en sus 5 momentos

LA PREVENCION DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN ADULTOS EN
LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: SS-365-16
INTERVENCIONES
✓ Mantener soporte ventilatorio
16
• Presión arterial sistólica
• Presión arterial diastólica
RIESGO DE TROMBOSIS
• Presión venosa central
Definición: Susceptible a la obstrucción de un vaso • Saturación de oxígeno
sanguíneo por un trombo que puede desprenderse y • Llenado capilar
alojarse en otro vaso, lo que puede comprometer Escala de Likert
R/C- Movilidad física deteriorada 1.Gravemente comprometido
₋ Obesidad 4. Levemente comprometido
₋ Estrés excesivo 5. No comprometido
₋ Enfermedad trombótica • Edema periférico
₋ Mujeres embarazadas • Ascitis
₋ Infecciones Mantener estado • Fatiga
₋ Enfermedades renales circulatorio • Deterioro cognitivo
₋ Dispositivos médicos • Palidez
₋ Síndrome metabólico • Claudicación
₋ Procedimientos quirúrgicos • Temperatura de la piel disminuida
₋ Enfermedades vasculares • Parestesia
₋ Enfermedades hematológicas • Sincope
₋ Inflamación crónica • Ulcera en extremidades pélvicas
₋ Enfermedad crítica • Cambios en la coloración de la piel
₋ Diabetes mellitus • Edema con fóvea
Escala de Likert
₋ Dislipidemias
1. Grave
₋ Procedimientos endovasculares
2. Sustancial
₋ Enfermedades cardíacas
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
• Dolor localizado en extremidades
• Necrosis
• Hormigueo
• Palidez
• Debilidad muscular
Valorar perfusión tisular • Calambres musculares
periférica • Rotura de la piel
• Rubor parestesia
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicamento según prescripción médica

17
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENIONES DE ENFERMERÍA EN LA

ATENCION DEL ADULTO MAYOR CON SINDROME DE INMOVILIDAD: CÓDIGO: IMSS-703-14
✓ Elevar la extremidad afectada

✓ Administrar oxigeno suplementario
✓ Mantener en reposo absoluto en cama
✓ Palpar los pulsos periféricos
✓ Cambio de posición a medida que el paciente pueda tolerarlo
✓ Se realiza cambios de posición
✓ Palpar los pulsos pedios y tibial
INTERVENCIONES
✓ Realizar una valoración de la circulación periférica (Comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad).
✓ Abstenerse a realizar punciones en la extremidad afectada.
✓ Abstenerse a aplicar presión en la extremidad afectada.
✓ Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
✓ Evitar lesiones en la zona afectada.
✓ Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema
✓ Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de
✓ edema
✓ Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento
✓ del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
✓ Determinar el estado de movilidad
✓ Examinar la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
✓ Determinar el tiempo de llenado capilar
18
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN

CARDIOVASCULAR
Definición: Susceptible a alteraciones en el • Frecuencia del pulso radial
transporte de sustancias, la homeostasis corporal, • Presión arterial sistólica
la eliminación de residuos metabólicos de los • Presión arterial diastólica
tejidos y la función de los órganos, lo que puede • Cambios en el electrocardiograma
comprometer la salud • Enzimas cardiacas
• Prueba de esfuerzo
R/C -Índice de masa corporal por encima del • Pulsos cardiacos
rango normal para la edad y el sexo. Mantener la perfusión • Gasto urinario
₋ Ansiedad tisular cardiaca • Presión venosa central
₋ Ingesta excesiva de alcohol
₋ Estrés excesivo Escala Likert
₋ Hábitos dietéticos inadecuado 1. Desviación grave del rango normal
Condiciones Asociadas C/A 2. Desviación sustancial del rango normal
₋ Depresión 3. Desviación moderada del rango normal
₋ Diabetes mellitus 4. Desviación leve del rango normal
₋ Dislipidemia 5. Sin desviación del rango normal
₋ Hipertensión
₋ Manejo ineficaz del nivel de glucosa en sangre
₋ Manejo ineficaz de la presión arterial
₋ Adultos mayores
₋ Mujeres postmenopáusicas
• Ingurgitación yugular
• Arritmia
• Diaforesis profusa
• Náuseas
• Disnea en reposo
• Disnea de esfuerzos
Mantener la • Ascitis
efectividad de la • Deterioro cognitivo
bomba cardiaca • Intolerancia a la actividad
• Palidez
• Cianosis
• Rubor
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
19
✓ Realizar valoración y medición de la presión arterial

✓ Valorar la presencia de ´periodos de fibrilación auricular

DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:CÓDIGO:IMSS-712-14
✓ Administrar medicación inotrópicos según prescripción medica
✓ Administrar medicación antiarrítmica según prescripción medica
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA PARA LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE
VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

INTERVENCIONES
✓ Evaluar presencia de dolor torácico
✓ Evaluación de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, llenado capilar,
✓ Color y temperatura de las extremidades)
✓ Monitoreo constante de los signos vitales
✓ Monitoreo de la presencia de arritmias
✓ Monitoreo de alteraciones respiratorias
✓ Monitorizar el funcionamiento del marcapasos
✓ Se proporciona terapia antiarrítmica, cardioversión o desfibrilación)
✓ Monitoreo de la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos
✓ Monitoreo de la tolerancia a la actividad
✓ Control de líquidos
✓ Monitorizar cambios en el electrocardiograma
20

• Presión sanguínea diastólica
RIESGO PERFUSIÓN INEFICAZ DEL • Presión arterial media
TEJIDO CEREBRAL Escala de Likert
Definición: Susceptible a una disminución de la
circulación del tejido cerebral, que puede 3. Moderadamente comprometido
comprometer la salud. 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
R/C - Hipertensión
• Cefalea
₋ Régimen del tratamiento • Inquietud
₋ Hipertermia • Apatía
₋ Hipoglucemia • Agitación
₋ Fibrilación auricular • Vomito
Mantener perfusión tisular: • Hip
₋ Lesiones Cerebrales
₋ Aneurisma cerebral
cerebral • Fiebre
₋ Neoplasia • Deterioro cognitivo
₋ Coagulopatía cerebral • Nivel de conciencia disminuido
₋ Embolia • Reflejos neurológicos alterados
₋ Hipercolesterolemia Escala de Likert
₋ Endocarditis infecciosa 1. Grave
₋ Síndrome del seno enfermo 2. Sustancial
₋ Régimen de tratamiento 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIONES
✓ Vigilar el estado de conciencia
✓ Administrar agentes reológicos (p. ej., manitol en dosis bajas o dextrano de bajo peso molecular, según prescripción.
✓ Mantener la glucemia dentro del rango de referencia TC
✓ Determinarla posición óptima del cabecero de la cama (30°)y controlar la respuesta del paciente a la posición de la
cabeza.TC
✓ Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa, as
✓ Administración de agente reológico(manitol)
✓ Monitoreo del estado de conciencia, función sensorial y motora
✓ Vigilar nivel de conciencia, escala de Glasgow
✓ Comprobar el estado respiratorio (pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo)
✓ Vigilar las características del habla (si aplica)
✓ Prevención de caídas
✓ Mantener los parámetros hemodinámicos
✓ Examinar el tamaño, simetría y reacción de las pupilas
21
Formato PES
CRISIS CONVULSIVAS
• Presión sanguínea
R/C -Hipertensión • Conciencia
• Tamaño pupilar
₋ Régimen del tratamiento • Patrón respiratorio
₋ Hipertermia • Frecuencia respiratoria
₋ Hipoglucemia • Hipertermia
₋ Fibrilación auricular • Frecuencia cardiaca
₋ Lesiones Cerebrales • Orientación cognitiva
₋ Aneurisma cerebral • Capacidad cognitiva
Vigilar estado neurológico
₋ Neoplasia • Estupor
₋ Coagulopatía cerebral Escala de Likert
₋ Embolia 1. Gravemente comprometido
₋ Hipercolesterolemia 2. Sustancialmente comprometido
₋ Endocarditis infecciosa 3. Moderadamente comprometido
₋ Síndrome del seno enfermo 4. Levemente comprometido
₋ Régimen de tratamiento 5. No comprometido
M/P -Presencia de crisis convulsivas clónico

tónicas
₋ Agitación
₋ Estupor
₋ Inquietud
₋ Fiebre
₋ Vomito
₋ Reflejos neurológicos alterados
• Cefalea
• Inquietud
• Apatía
• Agitación
• Vomito
• Hipo
• Fiebre
• Deterioro cognitivo
Mantener perfusión tisular: cerebral • Nivel de conciencia disminuido
• Reflejos neurológicos alterados
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA : PLAN DE CUIDADOS CON

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCOIA CIEB¿NTIFICA PARA LA SEGURIDAD
EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE AL TO RIESGO :CÓDIGO: IMSS-712-14

22

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL

INTERVENCIONES
✓ Vigilar el estado de conciencia

✓ Administrar agentes reológicos (p. ej., manitol en dosis bajas o dextrano de bajo peso molecular, según prescripción)
✓ Mantener la glucemia dentro del rango de referencia
✓ Determinarla posición óptima del cabecero de la cama (30°)y controlar la
✓ respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
✓ Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa
✓ Monitoreo del estado de conciencia, función sensorial y motora
✓ Vigilar nivel de conciencia, escala de Glasgow
✓ Comprobar el estado respiratorio (pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo)
✓ Vigilar las características del habla (si aplica)
✓ Prevención de caídas
✓ Mantener los parámetros hemodinámicos
✓ Examinar el tamaño, simetría y reacción de las pupilas
23
TERMORREGULACIÓN
Definición: Fluctuación de temperatura entre

hipotermia e hipertermia Frecuencia cardiaca apical.
Frecuencia respiratoria.
R/C -Deshidratación Escala de Likert
1.Gravemente comprometido
⁃ Lesiones Cerebrales Vigilar la
⁃ Preparaciones farmacéuticas termorregulación
⁃ Sedación 4. Levemente comprometido
⁃ Septicemia 5. No comprometido
⁃ Trauma
Recuerde que estos son solo ejemplos debe
M/P -Fluctuaciones de la temperatura corporal
⁃ Aumento de la demanda de oxígeno
• Temperatura cutánea aumentada.

• Hipertermia
• Hipotermia
• Cefalea
• Somnolencia
• Irritabilidad
• Deshidratación
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:CÓDIGO:IMSS-712-14
✓ Administración de antibiótico según prescripción médica
✓ Uso de los correctos de la medicación
INTERVENCIONES
✓ Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.

✓ Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
✓ Monitorizar y registrar si hay síntomas de hipotermia e hipertermia.
✓ Monitorizar la saturación
✓ Monitorizar el color, la temperatura y la humedad de la piel.
✓ Monitorizar si hay cianosis central o periférica.
✓ Monitorear la temperatura al menos cada 2 horas.
✓ Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
✓ Administrar oxígeno(si está indicado)
✓ Fomentar la ingesta de líquidos
24
HIPOTERMIA
Definición: Temperatura corporal central por

debajo del rango normal
individuos> 28 días de vida.

• Temperatura
R/C -Disminución de la tasa metabólica • Frecuencia cardíaca
• Calor al tacto
⁃ Edades extremas
⁃ Intervención quirúrgica prolongada Mantener la Escala Likert
⁃ Enfermedad especificar (diabetes mellitus termorregulación Desviación grave del rango normal
y/o hipertensión arterial) Desviación sustancial del rango normal
Recuerde que estos son solo ejemplos debe Desviación moderada del rango normal
registrar lo que valoro de su paciente Desviación leve del rango normal
Sin desviación del rango normal.
M/P -Taquicardia
⁃ Hipoxia
⁃ Hipertensión
⁃ Hipoglucemia
⁃ Piel fría al tacto
⁃ Vasoconstricción periférica
⁃ Llenado capilar lento
⁃ Bradicardia
INTERVENCIONES
✓ Regular la temperatura corporal

✓ Vigilancia y registro de las constantes vitales
✓ Aplicación de calor (especificar)
✓ Monitoreo y vigilancia de la temperatura corporal
✓ Comprobar la coloración y estado de la piel mantener al paciente seco
25
HIPERTERMIA
Definición: Temperatura corporal central por

encima del rango normal debido a fallas en la
termorregulación.
R/C- Deshidratación
⁃ Isquemia • Frecuencia cardiaca Irritabilidad
⁃ Sepsis • Contractura muscular
⁃ Traumatismo • Dolor muscular
Mantener la • Cefalea
⁃ Deterioro del estado de salud termorregulación
⁃ Proceso infeccioso(especificar) • Cambios en la coloración cutánea
⁃ Septicemia Escala Likert
⁃ Preparaciones farmacológicas 1. Gravemente comprometido
Recuerde que estos son solo ejemplos debe 2. Sustancialmente comprometido
M/P -Piel caliente al tacto 5. No comprometido
⁃ Taquipnea
⁃ Taquicardia
⁃ Rubor
⁃ Estupor
⁃ Convulsiones
⁃ Piel enrojecida
⁃ Vasodilatación
• Temperatura corporal
• Presión arterial sistólica /diastólica
Escala Likert
Vigilar signos vitales. Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
• Inestabilidad de la temperatura
• Malestar general
• Aumento de leucocitos
• Fiebre
Escala Likert
2. Desviación sustancial del rango
Vigilar severidad de la normal
infección 3. Desviación moderada del rango
normal
5. Sin desviación del rango normal.
26
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASAD
EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES
NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación antipirético según prescripción médica

INTERVENCIONES
✓ Curva térmica
✓ Monitoreo de la temperatura corporal y color de piel.
✓ Monitoreo de los signos vitales cada 2 horas
✓ Aplicación de fomentos fríos
27
Indicadores
Diagnósticos de enfermería Resultados
Escalas de__ a __
ESTREÑIMIENTO
Definición: Evacuación de heces poco frecuente o difícil.
R/C- Deterioro de la movilidad física
⁃ Deterioro del equilibrio postural

⁃ Adulto mayor • Cantidad de heces en
⁃ Postoperatorio relación con la dieta
⁃ Mujeres embarazadas • Heces blandas y formadas
⁃ Enfermedades del sistema digestivo • Eliminación fecal sin ayuda
⁃ Enfermedad del sistema endocrino Vigilar la eliminación
⁃ Desórdenes mentales intestinal Escala de Likert
⁃ Enfermedad muscular 1. Gravemente
⁃ Enfermedad del sistema nervioso comprometido
⁃ Trastornos neurocognitivos 2. Sustancialmente
⁃ Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal comprometido
⁃ Radioterapia 3. Moderadamente
⁃ Bloqueo en el colon comprometido
⁃ Obstrucción en el recto 4. Levemente
⁃ Desórdenes mentales comprometido
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que valoro de 5. No comprometido
su paciente
M/P- Ausencia de heces
⁃ Dolor
⁃ Distensión abdominal
⁃ Sonidos abdominales hipoactivos
⁃ Masa abdominal palpable Flatulencia
⁃ Incapacidad para eliminar las heces
INTERVENCIONES
✓ Se avisa al Dr. registrar nombre del médico del estreñimiento

✓ Asegurar una ingesta adecuada de líquidos, a menos que este contraindicado.
✓ Vigilar la presencia de peristaltismo
✓ Administración de laxantes o enema, según prescripción, médica
✓ Comprobar movimientos intestinales
✓ Vigilar frecuencia, forma volumen y color de la presencia de evacuaciones
✓ Se realiza enema evacuante
28
NAUCEAS
Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación

desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago,
que puede resultar en vómitos o no.
R/C -Neoplasias abdominales • Frecuencia de las náuseas

• Efectos secundarios de medicamentos
⁃ Enfermedad esofágica antieméticos
⁃ Distensión Abdominal • Malestar
⁃ Irritación gastrointestinal • Pérdida de apetito
⁃ Hipertensión intracraneal • Intolerancia de olores
⁃ Embarazo
⁃ Enfermedad de Menier Controlar las
Escala de Likert
⁃ Meningitis náuseas
⁃ Enfermedad pancreática 1. Grave
⁃ Ansiedad 2. Sustancial
⁃ Temor 3. Moderado
⁃ Estímulos sensoriales desagradable 4. Leve
⁃ Azoados elevados 5. ninguno
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que
valoro de su paciente
M/P -Aumento de la salivación
⁃ Sabor agrio
⁃ Inquietud
⁃ Ansiedad
⁃ Cambio en el sabor de los alimentos

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de antiemética según prescripción médica

INTERVENCIONES
✓ Reducir o eliminar los factores que desencadenan o aumentan las náuseas

✓ Monitorear los efectos de la medicación
29

• Dolor en el paso de las heces
• Patrón de eliminación
• Color de las heces
• Diarrea
• Dolor en el paso de las heces
DIARREA • Peristaltismo aumentado
• Aumento de la frecuencia de
Definición: Paso de tres o más deposiciones blandas o deposiciones
líquidas por día. • Evacuaciones diarreicas
• Vigilar la eliminación • Administraciones líquidas IV
R/C- Proceso infeccioso intestinalVigilar eliminación • Administración de NPT
intestinal • Distensión abdominal
⁃ Alimentación enteral
• Dolor abdominal
⁃ Inflamación abdominal • Disminuir nivel de malestar • Hipersensibilidad abdominal
⁃ Enfermedades del sistema endocrino
• Sangre en heces
⁃ Individuos en edades extremas • Disminuir nivel del dolor
• Regurgitación
⁃ Personas expuestas a toxinas Inmunosupresión
• Favorecer el estado nutricional: • Pérdida de peso
⁃ Preparaciones farmacéuticas
• Turgencia cutánea
⁃ Enfermedades gastrointestinales ingesta alimentaria y de líquidos
• Diuresis
⁃
• Estado de hidratación
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo • Valorar función gastrointestinal
• Hipotensión
que valoro de su paciente • Mantener hidratación • Perfusión tisular
M/P- Dolor abdominal • Fiebre
• Vigilar severidad de la infección • Inestabilidad de la temperatura
⁃ Eliminación de >3 deposiciones liquidas • Taquipnea
⁃ Calambre abdominal • Piel fría y húmeda
⁃ Urgencia intestinal • Convulsiones
⁃ Deshidratación Escala Likert
⁃ Ruidos intestinales hiperactivos
⁃ Irritación perianal 1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación según prescripción medica

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA

DETECCION OPORTUNA, ATENCION, CONTROL Y LIMITACION DEL DAÑO POR DIARREA EN MENORES
DE 5 AÑOS: CÓDIGO: SS-268-16
✓ Ministrar terapia endovenosa por prescripción médica en pacientes con diarrea aguda y deshidratación
INTERVENCIONES
✓ Vigilar características y numero de evacuaciones, registrar según código

✓ Valorar estado de hidratación y reportar
✓ Notificar al médico cualquier cambio
✓ Vigilar piel perianal
30
ESTREÑIMIENTO
Definición: Evacuación de heces poco frecuente o

difícil.
R/C -Deterioro de la movilidad física
⁃ Deterioro del equilibrio postural

⁃ Adulto mayor
• Cantidad de heces en relación
⁃ Postoperatorio
con la dieta
⁃ Mujeres embarazadas
• Heces blandas y formadas
⁃ Enfermedades del sistema digestivo
• Eliminación fecal sin ayuda
⁃ Enfermedad del sistema endocrino Vigilar ó Monitorear la
⁃ Desórdenes mentales eliminación intestinal Escala de Likert
⁃ Enfermedad muscular
⁃ Enfermedad del sistema nervioso
2. Sustancialmente
⁃ Trastornos neurocognitivos
comprometido
⁃ Disminución de la motilidad del tracto
3. Moderadamente
gastrointestinal
comprometido
⁃ Radioterapia
⁃ Bloqueo en el colon
5. No comprometido
⁃ Obstrucción en el recto
⁃ Desórdenes mentales
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar
lo que valoro de su paciente
M/P- Ausencia de heces
• Dolor
• Distensión abdominal
• Sonidos abdominales hipoactivos
• Masa abdominal palpable Flatulencia
• Incapacidad para eliminar las heces.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA
ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO:
CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de laxante según prescripción medica

INTERVENCIONES
✓ Se avisa al Dr. registrar nombre del médico del estreñimiento
✓ Asegurar una ingesta adecuada de líquidos, a menos que este contraindicado.
✓ Vigilar la presencia de peristaltismo
✓ Administración enema evacuante
✓ Comprobar movimientos intestinales
✓ Vigilar frecuencia, forma volumen y color de la presencia de evacuaciones
31
VOLUMEN DE LIQUIDOS DEFICIENTE
Definición: Disminución del líquido

intravascular, intersticial y / o intracelular. Esto se
refiere a la deshidratación, pérdida de agua sola
sin cambios en el sodio
R/C - Ingesta insuficiente de líquidos
⁃ Tono muscular insuficiente

• Presión arterial sistólica/diastólica
⁃ Alteración es que afectan la absorción de
líquidos
⁃ Perdida de excesiva de líquidos a través de ▪ Vigilar el equilibrio hídrico
vías normales • Pulsos periféricos
⁃ Pérdida activa de líquidos ▪ Manejar la hipervolemia • Confusión
⁃ Deterioro y fallo de los mecanismos • Hidratación cutánea
reguladores ▪ Controlar el riesgo cardiovascular • Control de líquidos: diuresis
⁃ Perdida de excesiva de líquidos a través de la Escala de Likert
herida quirúrgica ▪ Vigilar signos vitales
Recuerde que estos son solo ejemplos debe 1. Gravemente comprometido
registrar lo que valoro de su paciente ▪ Vigilar severidad de sangrado 2. Sustancialmente comprometido
M/P -Disminución de la presión arterial 3. Moderadamente comprometido
(hipotensión) 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
⁃ Alteraciones de la turgencia de la piel
⁃ Disminución de la turgencia de la piel
⁃ Debilidad
⁃ Estado mental alterado
⁃ Incremento en la concentración de la orina
⁃ Sequedad de la piel
⁃ Sed
⁃ Aumento de los niveles de hematocrito sérico
⁃ Llenado venoso disminuido Membranas
mucosas secas
⁃ Disminución de la producción de orina
⁃ Bradipnea
⁃ Ojos hundidos

ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO:

✓ Administración de terapia intravenosa según prescripción médica (cristaloides, colides isotónicos)
INTERVENCIONES
✓ Registro preciso de ingresos y egresos

✓ Monitorización estricta de los signos vitales
✓ Vigilar la respuesta del paciente al manejo de los electrolitos prescritos
✓ Mantener el flujo de perfusión constante
✓ Monitoreo de la presión sanguínea y estado respiratorio
✓ Administración de hemoderivado (realizar plan de transfusión sanguínea)
✓ Vigilar presencia de signos de shock hipovolémico
✓ Vigilar cantidad de sangre perdida
32
Diagnósticos de enfermería Resultados Hora
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDO
Definición: Retención excedente de líquido. • Aumento de la presión arterial

• Cefalea
R/C- compromiso de los mecanismos reguladores • Disminución de la diuresis
• Aumento de sodio sérico
⁃ Exceso de aporte de líquidos • Disminución del sodio sérico
⁃ Exceso de aporte de sodio • Edema
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar • Potasio sérico
lo que valoro de su paciente Vigilar la severidad de la sobre carga
• Control de líquidos
líquidos
Escala de Likert
M/P - Ingurgitación yugular
1. Grave
2. Sustancial
⁃ Oliguria
3. Moderado
⁃ Ortopnea
4. Leve
⁃ Taquicardia
5. ninguno
⁃ Hipertensión arterial
⁃ Azoemia
⁃ Edema
⁃ Derrame pleural
⁃ Agitación
Identificar signos y síntomas de la hipertensión
Escala de Likert
Vigilar signos vitales: aumento de la presión 1. Nunca demostrado
arterial 2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
• Presión arterial
• Electrolitos séricos
• Función renal
Escala de Likert
Mantener equilibrio hídrico
5. No comprometido
• Ascitis
• Confusión
• Sed
• Calambres musculares
• Vértigo
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
33

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIO: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de la medicación diurético
✓ Administración de antihipertensivo
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS EN EL PRIMER
Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos entre cada recambio de diálisis

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos al cambio de casete
INTERVENCIONES
✓ Control estricto de líquidos

✓ Monitoreo de la presión arterial
✓ Registrar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial
✓ Evaluar la extensión y ubicación del edema
✓ Monitoreo del patrón respiratorio
✓ Valoración estado neurológico
✓ Vigilar estado hídrico
✓ Terapia dialítica manual
✓ Terapia dialítica automatizada
34
ELIMINACIÓN URINARIA ALTERADA

• Patrón de eliminación
Definición: Disfunción en la eliminación de
orina.
R/C -Falla de los mecanismos reguladores Escala de Likert
Recuerde que estos son solo ejemplos debe Vigilar Eliminación urinaria 1. Gravemente comprometido
registrar lo que valoro de su paciente 2. Sustancialmente comprometido
M/P -Disuria 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
⁃ Anuria
⁃ Retención urinaria,
⁃ Infección tracto urinario
⁃ Deterioro sensitivo-motor
• Retención urinaria
• Incontinencia urinaria
Escala Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

INTERVENCIONES
✓ Irrigar el sistema de la sonda vesical mediante técnica estéril

✓ Vigilancia de permeabilidad de la sonda urinaria
✓ Vigilancia de la permeabilidad de la cistoclisis
✓ Observar si hay distensión de la vejiga.
✓ Anotar las características del drenaje
✓ Mantener limpie y seca la zona genito urinaria
35
RETENCIÓN URINARIA
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.

R/C -Impactación fecal
₋ Relajación inadecuada de los músculos del suelo • Olor de la orina

pélvico • Color de la orina
₋ Privacidad insuficiente • Cantidad de la orina
₋ Prolapso de órganos pélvicos • Ingesta de líquidos
₋ Músculo de la vejiga debilitado • Hematuria
₋ Hiperplasia prostática benigna • Oliguria
₋ Obstrucción del tracto urinario • Disuria
₋ Diabetes mellitus • Retención urinaria
₋ Enfermedades del sistema nervioso • Nicturia
Vigilar la eliminación urinaria
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar • Incontinencia urinaria
M/P -Ausencia de gasto urinario Incontinencia por Escala de Likert
rebosamiento 1. Grave
2. Sustancial
₋ Distensión de la vejiga 3. Moderado
₋ Incapacidad para vaciar la vejiga 4. Leve
₋ Informa sensación de plenitud de la vejiga 5. Ninguno
₋ Disuria
₋ Plenitud de la vejiga
₋ Aumento de la frecuencia
₋ Reporta sensación de orina residual
₋ Aumento de la frecuencia urinaria diurna
₋ Volumen vacío mínimo
₋ Chorro de orina débil
₋ Dolor
INTERVENCIONES
✓ Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria

✓ Monitoreo de la eliminación urinaria
✓ Restricción de líquidos
✓ Cambio de sonda vesical
✓ Vigilar y mantener la permeabilidad de la sonda vesical
✓ Observar si hay distensión vesical
36

RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO
• Secreción serosa de la herida
QUIRURGICO
• Secreción sero-sanguinolenta de la
Definición: Susceptible a la invasión de organismos herida
patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede • Edema perilesional
comprometer la salud. • Aumento de la temperatura cutánea
• Secreción sanguinolenta de la herida
R/C -Procedimiento invasivo(cirugías) • Eritema cutáneo circundante
Realizar curación de la herida: • Contusión cutánea circundante
₋ Procedimiento quirúrgico prolongado por primera intención
₋ Personas expuestas a un aumento de patógenos Escala de Likert
ambientales
₋ Anestesia general 1. Escaso
₋ Inmunosupresión 2. Sustancial
₋ Contaminación de heridas 3. Moderado
4. Escaso
5. Ninguno
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN: CÓDIGO: IMSS-712-14

RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA

ATENCION DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS CRONICA AGUDIZADA: CÓDIGO: IMSS-710-14
✓ Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

✓ Administrar terapia de antibióticos, si procede
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCION: CÓDIGO: IMSS-710-14
✓ Aplicar las medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar complicaciones
en herida quirúrgica
✓ Vigilar datos de infección de la herida quirúrgica
37
RIESGO DETRAUMATISMO VASCULAR
Definición: Susceptible a daños en la vena y sus

tejidos circundantes relacionados con la presencia de
un catéter y / o soluciones infundidas, que pueden
R/C - Solución irritante • Expresa que la ejecución conducirá al

resultado deseado.
₋ Velocidad de infusión rápida • Se apega a las instrucciones
₋ Período prolongado de tiempo que • Demuestra actitud positiva y
₋ el catéter está colocado colaborativa. implementa estrategias
₋ Sitio de inserción disponible alternas de acción
₋ Inadecuado Promover el autocuidado de
₋ Procedimiento de hemodinamia Escala de Likert
los accesos intravasculares
1- Nunca demostrado
2- Raramente demostrado
Formato PES 3- A veces demostrado
4- Frecuentemente demostrado
Traumatismo Vascular 5- Siempre demostrado
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo
M/P - (Las variables de las escalas de flebitis e

infiltración)
₋ Cordón venoso
₋ Irritación del trayecto venoso
₋ Presencia de secreción en el sitio de inserción
₋ Sangrado en sitio de punción de pulsera neumática
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA ATENCION DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17
✓ Evaluar, registrar e informar los cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de
oxígeno y nivel de conciencia
INTERVENCIONES
✓ Retroalimentar en la información para la prevención de infecciones y cuidados del catéter que requiera el paciente
y familiar
✓ Satisfacer las necesidades de información que de seguridad al paciente
✓ Informar que no debe usar o aplicar cremas con antibióticos en el sitio de punción ya que pueden favorecer las
infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana
✓ Explicar que evite sumergir mojar el catéter durante el baño diario
✓ Evitar movimientos bruscos con los que pueda lesionar la piel o catéter
✓ Vigilar la presencia de edema
✓ Vigilar la presencia de sangrado
38
CONTINENCIA INTESTINAL ALTERADA
Definición: Incapacidad para retener las heces, sentir la

presencia de heces en el recto, relajarse y almacenar las
heces cuando no es conveniente defecar.
R/C -Diarrea
₋ Abuso de laxantes
₋ Estresores
• Ruidos intestinales
₋ Vaciado incompleto del intestino
₋ Hábitos dietéticos inadecuados • Distención abdominal
₋ Motivación inadecuada para mantener la continencia
₋ Movilidad física deteriorada • Dolor abdominal
₋ Mujeres que dan a luz con extracción obstétrica
₋ Adultos mayores • Compactación
₋ Mujeres que dan a luz por vía vaginal
₋ Trauma anal Vigilar eliminación intestinal Escala de Likert
₋ Trastornos neurocognitivos 1.Gravemente comprometido
₋ Enfermedades neurológicas 2. Sustancialmente comprometido
₋ La inactividad física 3. Moderadamente comprometido
₋ Anomalías congénitas del sistema digestivo 4. Levemente comprometido
₋ Diabetes mellitus 5. No comprometido
₋ Enfermedades prostáticas
₋ Traumatismo del recto
₋ Lesiones de la médula espinal
M/P -Malestar abdominal

₋ Urgencia intestinal
₋ Distención abdominal
₋ Vomito
₋ Náusea
INTERVENCIONES
✓ Observar si hay sonidos intestinales

✓ Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
✓ Informar si hay disminución de sonidos intestinales
✓ Observar si hay signos y síntomas de diarrea estreñimiento o impactación.
✓ Administrar medicamentos según prescripción medica (laxante)
✓ Evaluación Ide la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales
✓ Aplicación de enema evacuante
39
ANSIEDAD
Definición: Una respuesta emocional a una amenaza difusa en la

que el individuo anticipa un peligro inminente, inespecífico una
catástrofe o una desgracia
R/C- Cambios en el estado de salud

• Inquietud
₋ Amenaza de muerte • Irritabilidad
₋ Dolor • Sudoración
₋ Factores estresantes • Trastorno del sueño
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que valoro • Cefalea
• Dolor
de su paciente
• Aprensión verbalizada
M/P -Nervosismo • Sudoración
• Disminuir nivel de • Fatiga
₋ Aprensión ansiedad • Vértigo
₋ Expresa Angustia • Trastorno del sueño
₋ Llanto • Fomentar Escala de Likert
₋ Agitación psicomotora tranquilidad
₋ Estado de ánimo irritable Nerviosismo 1. Grave
₋ Patrón respiratorio alterado 2. Sustancial
₋ Náusea 3. Moderado
₋ Aumento de la sudoración 4. Leve
₋ Taquicardia 5. ninguno
₋ Diarrea 6.
₋ Expresa dolor abdominal 7.
₋ Expresa sentirse mareado
₋ Expresa debilidad muscular
₋ Expresa tensión
₋ Aumento de la presión arterial
₋ Temblores
₋ Frecuencia urinaria
₋ Vacilación urinaria
₋ Urgencia urinaria

LA ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: : SS-312-16
✓ Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas
INTERVENCIONES
✓ Observar cambios en el estado de animo

✓ Proporcionar aceptación y animo en momentos de tensión
✓ Proporcionar terapia afectiva
✓ Crear un ambiente que facilite la confianza
✓ Identificar cambios en el nivel de ansiedad
✓ Se realiza contención
40
Indicadores Escalas de__ a

__
TEMOR
Definición: Respuesta emocional básica e intensa que se suscita

ante la detección de una amenaza inminente, que implica una
reacción de alarma inmediata
R/C -Respuesta aprendida a la amenaza

⁃ Situación desconocida
⁃ Individuos sometidos a procedimiento quirúrgico • Controlar la respuesta al miedo
⁃ Personas con antecedentes de • Proporcionar información objetiva
⁃ Caídas Escala Likert
⁃ Mujeres embarazadas 1. Nunca demostrado
Enseñar el autocontrol
⁃ Mujeres en proceso de parto 2. Raramente demostrado
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo que del miedo
valoro de su paciente 4. Frecuentemente demostrado
M/P -Inquietud 5. Siempre demostrado
⁃ Dilatación pupilar
⁃ Expresa tensión
⁃ Expresa miedo
⁃ Agitación psicomotora
⁃ Comportamientos impulsivos
⁃ Aprensión
⁃ Tensión muscular
⁃ Náusea
⁃ Palidez
⁃ Vómitos
• Inquietud
• Fatiga
• Crisis de llanto
Controlar nivel de • Irritabilidad
estrés • Desesperación
• Agitación psicomotriz
Escala Likert
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

LA ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR: CÓDIGO: SS-312-16

✓ Favorecer la tranquilidad
INTERVENCIONES
✓ Crear un ambiente de confianza

✓ Valorar la comprensión del paciente sobre el proceso de la enfermedad
✓ Aplicar técnicas de relajación
✓ (respiración lenta, distracción
41
FATIGA
Definición: Una abrumadora sensación sostenida de

agotamiento y disminución dela capacidad para el trabajo
físico y mental al nivel habitual
• Malestar
R/C-Ciclo de sueño-vigilia alterado • Nivel de energía
⁃ Ansiedad • Disminución de la energía
⁃ Sintomas depresivos • Deterioro del estado de animo
⁃ Desnutrición • Deterioro de la memoria
⁃ Dolor ESCALA LICKER
⁃ Factores estresantes Vigilar nivel de fatiga
1. Grave
⁃ Mujeres embarazadas 2. Sustancial
⁃ Mujeres en trabajo de parto 3. Moderado
M/P-Atención alterada 4. Leve
⁃ Apatía 5. Ninguna
⁃ Somnolencia
⁃ Expresa desmoralización
⁃ Expresa frustración
⁃ Expresa falta de energía
⁃ Expresa cansancio
⁃ Expresa debilidad
⁃ Letargo
⁃ Cansancio
INTERVENCIONES
✓ Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones
hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
✓ Enseñar técnicas de relajación
✓ Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
✓ Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga
✓ Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía
42
LESIÓN POR PRESIÓN EN ADULTOS
Definición: Daño localizado en la piel y / o el

tejido subyacente de un adulto, como
resultado de la presión o la presión en
combinación con el cizallamiento
R/C -Humedad excesiva Mantener la integridad tisular: piel y

membranas mucosas.
₋ Incremento en la magnitud de carga
mecánica
₋ Presión sobre las prominencias óseas
₋ Cizallamiento • Temperatura de la piel.
₋ Fricción con la superficie • Sensibilidad.
₋ Carga mecánica sostenida • Hidratación.
₋ Disminución de la actividad física • Grosor.
₋ Disminución de la actividad física • Textura.
₋ Deshidratación • Perfusión tisular.
₋ Sequedad de la piel • Integridad de la piel.
₋ Hipertermia • Lesiones cutáneas.
₋ Desnutrición proteico-energética
• aproximación cutánea.
₋ Adulto mayor
• Secreción sanguinolenta de la herida.
₋ Persona con discapacidad física
• Olor de la herida
₋ Edema
₋ Enfermedad critica • Aproximación de los bordes de la
₋ Disminución de la perfusión tisular herida.
₋ Inmovilización • Formación de cicatriz.
₋ Dispositivos médicos • Flujo de sangre a través de los vasos
₋ Neuropatía periférica Realizar Curación de la herida: por periféricos
primera intención • Flujo de sangre a través de la
Recuerde que estos son solo ejemplos debe vascularización a nivel celular.
M/P - Eritema Escala Likert
₋ Perdida completa del grosor del tejido 2.Desviación sustancial del rango normal
₋ Perdida completa del grosor del tejido con 3. Desviación moderada del rango normal
exposición del musculo 4.Desviación leve del rango normal
₋ Perdida completa del grosor del tejido con 5.Sin desviación del rango normal
exposición del hueso
₋ Perdida completa del grosor del tejido con
exposición del tendón
₋ Calor localizado en relación con el tejido
circundante
₋ Dolor en puntos de presión
₋ Perdida de espesor parcial de la dermis Mantener Perfusión tisular
₋ Color purpura de la piel intacta decolorada
₋ La úlcera está cubierta por la escara
₋ La úlcera está cubierta por tejido
esfacelado
₋ Ampolla llena de sangre
₋ Pérdida de tejido de espesor total
₋
43
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION:CÓDIGO:ISSSTE-790-2015
✓ Realizar cuidados de la piel a todos los pacientes hospitalizados

✓ Se observa la piel de manera sistémica observando la presencia de sequedad, escoriaciones de la piel en
busca de zonas que muestren signos de presión
✓ En los pacientes obesos y/o edematizados, requieren liberaciones de presión con más frecuencia, con
movilización total o parcial cada hora
✓ Evaluar constantemente al paciente post quirúrgico. la inestabilidad e inmovilidad son factor importante para
presencia de UPP
✓ En los pacientes con alto riesgo para desarrollar LPP, examinar atentamente la piel en busca de zonas con
signos de presión
✓ El uso de protectores cutáneos forma una barrera y ayudan a proteger la piel expuesta al exceso de humedad
evitando maceraciones y ruptura de la piel
✓ Realizar vigilancia en los cambios de pañal y de ropa cada vez que sea necesario
✓ Se mantiene la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas
✓ Realizar cambios de posición con base en las necesidades del paciente, siguiendo una rotación programada
cada 2-3 hrs. durante el día y cada 4 horas durante la noche
✓ Vigilar las prominencias óseas al realizar los cambios de posición y/o durante el baño evitando hacer masaje
sobre las mismas
INTERVENCIONES
✓ Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo, colchón anti escaras, horario de cambios posturales)
✓ Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante
✓ Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional.
✓ Mantener piel lubricada e hidratada
✓ Curación de lesión por clínica de heridas.: Registrar Nombre del Personal de Clínica de Heridas
44
RIESGO LESIÓN POR PRESIÓN EN ADULTOS

Definición: Adultos susceptibles a daños localizados en la
piel y /o el tejido subyacente, como resultado de la presión, Favorecer la movilidad física
o la presión en combinación con el cizallamiento, lo que • Movilización
puede comprometer la salud
R/C- Humedad excesiva
₋ Fuerzas de cizallamiento Escala de Likert
₋ Fricción superficial 1.Gravemente comprometido
₋ Carga mecánica sostenida 2. Sustancialmente comprometido
₋ Disminución de la movilidad física 3. Moderadamente comprometido
₋ Deshidratación 4. Levemente comprometido
₋ Piel seca 5. No comprometido
₋ Hipertermia
₋ Disminución de la actividad física
₋ Presión sobre prominencia ósea
₋ Desnutrición proteico-energética
₋ Uso de ropa de cama con propiedad de absorción de
insuficiente humedad
• Temperatura de la piel
• Sensibilidad
• Elasticidad
• Hidratación
• Textura
• Grosor
Mantener integridad tisular:
• Integridad de la piel
piel
Escala de Likert
5. No comprometido
• Pigmentación anormal
• Lesión cutánea
• Tejido cicatricial
• Descamación cutánea
• Eritema
• Palidez
Mantener integridad tisular:
Escala de Likert
piel 1. Nunca demostrado
2. Raramente mostrado
4. Frecuentemente demostrado.
45
RECOMENDACIÓES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONESDE ENFERMERIA

EN LA PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION: CÓDIGO: ISSSTE-790-2015
✓ Realizar cuidados de la piel a todos los pacientes hospitalizados

✓ Se observa la piel de manera sistémica observando la presencia de sequedad, escoriaciones de
la piel en busca de zonas que muestren signos de presión
✓ En los pacientes obesos y/o edematizados, requieren liberaciones de presión con más
frecuencia, con movilización total o parcial cada hora
✓ Evaluar constantemente al paciente post quirúrgico. la inestabilidad e inmovilidad son factor
importante para presencia de UPP
✓ En los pacientes con alto riesgo para desarrollar LPP, examinar atentamente la piel en busca de
zonas con signos de presión
✓ El uso de protectores cutáneos forma una barrera y ayudan a proteger la piel expuesta al exceso
de humedad evitando maceraciones y ruptura de la piel
✓ Realizar vigilancia en los cambios de pañal y de ropa cada vez que sea necesario
✓ Se mantiene la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas
✓ Realizar cambios de posición con base en las necesidades del paciente, siguiendo una rotación
programada cada 2-3 horas, durante el día y cada 4 horas durante la noche
✓ Vigilar las prominencias óseas al realizar los cambios de posición y/o durante el baño evitando
hacer masaje sobre las mismas
INTERVENCIONES
✓ Instaurar medidas para evitar la presencia de Lesiones por Presión (por ejemplo, colchón anti escaras, horario de
cambios posturales)
✓ Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante
✓ Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional.
✓ Mantener piel lubricada e hidratada
46
COMODIDAD DETERIORADA
Definición: Falta percibida de tranquilidad,

alivio y trascendencia en las dimensiones física,
psicoespiritual, ambiental, cultural y / o social.
R/C -Control situacional inadecuado • Adopta conductas para reducir el estrés

• Verbaliza la necesidad de asistencia
⁃ Control inadecuado de la situación • Síntomas físicos de estrés
⁃ Recuerde que estos son solo ejemplos, debe Escala de Likert

registrar lo que valoro de su paciente Aumentar el afrontamiento de
1. Nunca demostrado
problemas
2. Raramente demostrado
M/P -Ansiedad 3. A veces demostrado
⁃ Expresa angustia psicológica
⁃ Llorando
⁃ Estado de ánimo irritable
⁃ Dificultad para relajarse
⁃ Expresa malestar
⁃ Expresa miedo Suspirando
⁃ Expresa sensación de frío Inquietud en
situación
⁃ Reporta hambre
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

LA DETECION, ATENCION Y CONTROL DE LA DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: SS-312-16
✓ Favorecer la tranquilidad
INTERVENCIONES
✓ Facilitar la respiración lenta, profunda e intencionadamente

✓ Proporcionar terapia afectiva
47
RIESGO DE CAÍDAS EN ADULTOS
Definición: Adulto susceptible de experimentar un evento

que resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso
u otro nivel inferior, lo que puede comprometer la salud.
R/C -Superficie de la cama elevada
₋ Dolor musculoesquelético crónico

₋ Disminución de la fuerza de las extremidades inferiores
₋ Deshidratación
₋ Diarrea • Identifica los posibles riesgos para la
₋ Confusión agitada salud
₋ Ansiedad • Sigue las estrategias de control de riesgo
₋ Disfunción cognitiva, (trastornos de la percepción seleccionadas
sensorial visual y auditiva) • Colocación de barreras para prevenir
₋ Sintomas depresivos -Controlar el riesgo caídas
₋ Movilidad física deteriorada Escala de Likert
₋ Incontinencia 1. Nunca demostrado
₋ Obesidad 2. Raramente demostrado
₋ Trastornos del sueño -Prevenir caída 3. A veces demostrado
₋ Falta de barandillas de seguridad 4. Frecuentemente demostrado.
₋ Individuos mayores de 60 años 5. Siempre demostrado
₋ Personas con antecedentes de caídas 6.
₋ Trastornos neurocognitivos 7.
₋ Enfermedades vasculares
₋ Desórdenes mentales
₋ Postoperatorio
₋ Anemia
₋ Sujeciones
₋ Cambios en la glucemia
₋ Prótesis en extremidades inferiores
₋ Tratamiento farmacológico (diuréticos, psicóticos,
antiarrítmicos, antidepresivos, laxantes,
antihipertensivos, inotrópicos, digitálicos,
antidepresivos, neuro epilépticos, sedantes, hipnóticos,
antinflamatorios no esteroides)

✓ Énfasis en la prevención de riesgo de caída en adultos mayores entre 60 y 70 años dada su vulnerabilidad
✓ Adoptar medidas de atención para prevención de caídas
✓ Valoración del riesgo de caídas incluyendo edad y estado neurológico
✓ Apego al horario de la administración de medicamentos prescrita (aunque no coincida con los horarios
institucionales)
48
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE EN FERMERIA

PARAV LA PREVENCION DE CAIDAS EN ADIULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS: CÓDIGO: SS-770-15
✓ Evaluar riesgo de caídas

✓ Para prevenir caídas es indispensable establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo
de lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y
✓ Altura
✓ Identificar algún déficit cognoscitivo y físico que pueda aumentar la posibilidad de caídas
✓ En adultos mayores con limitación de la movilidad se debe mantener la alineación corporal y
fisiológica
✓ Ministrar medicamentos bajo prescripción médica
✓ Tener presente los efectos adversos de los medicamentos durante la administración de los mismos
✓ Movilizar las articulaciones de los miembros superiores e inferiores permitiendo que el paciente inicie
el movimiento, otorgando ayuda cuando así se requiera
✓ Valorar la localización, la frecuencia y la intensidad del dolor
✓ Cambiar de posición a medida que el paciente pueda tolerarlo
✓ Realizar cambios posturales cada 2- 3 horas vigilando la alineación correcta de los segmentos y
protegiendo las zonas de presión.
✓ Proporcionar al adulto mayor, seguridad
✓ Apoyo emocional
INTERVENCIONES
✓ Identificar al paciente que precisa cuidados continuos

✓ Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
✓ Instruir al paciente para la movilización
✓ Acudir al llamado del paciente inmediatamente
✓ Se coloca señal para alertar al personal que el paciente tiene un alto riesgo de caídas (ROJO)
✓ Se observa cualquier cambio que presente el paciente relacionado a su seguridad
✓ Se determina el déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el
desarrollo
✓ Registrar el NO funcionamiento del equipo y mobiliario ejemplo (silla de ruedas en males condicione sin llanta, cama
barandal superior derecho no funciona, sin luz en cubículo etc.) NOM-019
✓ Colocar los objetos al alcance del paciente
✓ Se coloca banco de altura a la distancia que permita al paciente su uso
✓ Se coloca el banco debajo de la cama
✓ Se mantiene área del paciente libre de obstáculos
✓ Se muestra conciencia y sensibilidad del paciente ante la sujeción
✓ Rotar fijaciones, para evitar daños a la piel
✓ Se realizar cambios periódicos de posición corporal ,que facilite la comodidad del (para evitar erosiones en la piel)
✓ Registrar la posición del cambio postural (para evitar broncoaspiración del paciente)
✓ Se proporciona ambiente de seguridad
49
LA PRIVACIÓN DEL SUEÑO
Definición: Períodos prolongados de tiempo sin una

suspensión periódica y natural sostenida de la conciencia
relativa que proporcione descanso.
R/C -Cambios en la etapa del sueño relacionados con la
edad
₋ Ciclo de sueño vigilia no reparador
₋ Asincronía circadiana sostenida
₋ Perturbaciones ambientales
₋ Sobreestimulación ambiental
₋ Trastornos neurocognitivos • Tiempo de descanso
₋ Hiper somnolencia idiopática del sistema nervioso • Calidad del descanso
central • Consumo de fármacos psicotrópicos
₋ Narcolepsia
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo Escala de Likert
que valoro de su paciente Favorecer el
descanso 1.Gravemente comprometido
M/P –Atención alterada
₋ Nistagmo fugaz 3. Moderadamente comprometido
₋ Ansiedad 4. Levemente comprometido
₋ Alucinaciones 5. No comprometido
₋ Apatía
₋ Mayor sensibilidad al dolor.
₋ Combatividad
₋ Estado de ánimo irritable
₋ Confusión
₋ Letargo
₋ Disminución de la capacidad funcional
₋ Tiempo de reacción prolongado
₋ Somnolencia
₋ Agitación psicomotora
₋ Expresa angustia
₋ Paranoia transitoria
₋ Fatiga
₋ Temblores
• Calidad de sueño
• Habito de sueño
• Horas de sueño
• Dificultad para conciliar el sueño
• Sueño interrumpido
Favorecer el sueño • Nicturia
• Dolor
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
50

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA
ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
✓ Administración de psicotrópico según prescripción médica

INTERVENCIONES
✓ Colocar al paciente en una posición cómoda
51
PATRÓN DE SUEÑO PERTURBADO

Definición: Despertares limitados en el tiempo • Calidad de sueño
debido a factores externos • Habito de sueño
R/C -Perturbaciones ambientales • Horas de sueño
• Dificultad para conciliar el sueño
₋ Privacidad insuficiente
₋ Inmovilización
• Nicturia
• Dolor
M/P - Dificultad para iniciar el sueño Favorecer el sueño
₋ Dificultad para mantener el estado de sueño Escala de Likert
₋ Expresa insatisfacción con el sueño 1. Grave
₋ Expresa cansancio 2. Sustancial
₋ Ciclo de sueño 3. Moderado
₋ Vigilia no reparadora 4. Leve
₋ Despertar involuntario 5. Ninguno

DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION

INTERVENCIONES
✓ Enseñar técnicas para favorecer el sueño

✓ Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
✓ Ayudar a eliminar situaciones estresantes
✓ Ajustar el ambiente (luz, ruido)
✓ Proporcionar un enfoque sereno que le de seguridad
52
PROTECCIÓN INEFICAZ
Definición: Disminución de la capacidad de protegerse
de amenazas internas o externas, como enfermedades o
lesiones
R/C -Nutrición inadecuada
₋ Sintomas depresivos
₋ Mal uso de sustancia
₋ Edades extremas.
₋ Nutrición inadecuada
₋ Abuso de alcohol
₋ Trastornos hematológicos (anemia, leucopenia,
trombocitopenia, coagulopatía)
₋ Enfermedades del sistema inmunológico
₋ Efectos de medicamentos (antineoplásicos,
corticosteroides, inmunodepresores, anticoagulantes).
₋ Secuelas de tratamientos (cirugía, radioterapia).
₋ Cáncer • Movilidad física alterada
₋ Virus de inmunodeficiencia humana • Disconfort
Recuerde que estos son solo ejemplos debe • Intensidad de los síntomas
registrar lo que valoro de su paciente • Ansiedad
• Inquietud
M/P-Debilidad • Temor
Vigilar severidad de los
₋ Nivel de Hemoglobina bajo síntomas
Escala de Likert
₋ Sudoración alterada
1. Grave
₋ Insomnio
2. Sustancial
₋ Anorexia
3. Moderado
₋ Leucopenia
4. Leve
₋ Nivel de hemoglobina sérica bajo
5. Ninguno
₋ Tos
₋ Respuesta al estrés desadaptativo
₋ Desorientación
₋ Deterioro neurosensorial
₋ Disnea
₋ Lesión por presión
₋ Expresa prurito
₋ Fatiga
₋ Trombocitopenia
₋ Movilidad física deteriorada
₋ Dolor
₋ Desorientación
₋ Cicatrización de tejidos deteriorada
₋ Retraso de la cicatrización
₋ Inquietud
₋ Alteración en la sudoración
53
• Frecuencia del pulso apical
• Frecuencia cardiaca apical
• Frecuencia del pulso radial
• Frecuencia respiratoria Presión arterial sistólica
Mantener los signos vitales en parámetros
• Presión arterial diastólica
normales
Escala de Likert
• Disminución de la presión arterial
• Retraso del llenado capilar
• Palidez
• Disminución de la diuresis
• Piel fría y húmeda
Vigilar respuesta de la hipersensibilidad
inmunológica Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
• Estado gastrointestinal
• Estado respiratorio
• Estado genitourinario
• Integridad cutánea
• Integridad mucosa
Vigilar estado inmune • Detección de infección actual
Escala de Likert
5. No comprometido


54

LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS :
CÓDIGO: SS-769-15

INTERVENCIONES
✓ Vigilar estado neurológico

✓ Observar si hay signos y síntomas de sangrado
✓ Registrar la presencia de signos y síntomas de alguna alteración de los signos vitales
✓ Auscultación pulmonar
✓ Verificar la permeabilidad del catéter intravenoso
✓ Mantener al paciente en reposo absoluto
✓ Trasfusión de componentes sanguíneos concentrados plaquetarios
✓ Observar los signos y síntomas de infección sistémica localizada
✓ Control térmico por medios físicos
✓ Observar al paciente por si aparece indicios de exceso de fatiga física y emocional
✓ Vigilar respuesta cardio-respiratoria o a la actividad
✓ Observar la localización del dolor
55

• Cefalea
• Conjuntivitis
• Signos vitales
REACCIÓN ALÉRGICA • Manejo de líquidos
Vigilar respuesta alérgica
Definición: Susceptible a una respuesta
• Nivel de náuseas y vomito
inmune exagerada o una reacción a
• Petequias
sustancias que pueden comprometer la salud
• Eritemas
R/C Exposición a productos químicos • Ansiedad
• Shock anafiláctico
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe Mantener estado circulatorio • Náuseas
registrar lo que valoro de su paciente • Vómitos
• Diarrea
M/P -Broncoespasmo • Fiebre
• Prurito
₋ Paro respiratorio • Disnea
₋ Bradicardia • Disminución del nivel de conciencia
₋ Paro cardiaco • Edema facial
₋ Náuseas • Rash cutáneo
Mantener estado cardiovascular
₋ Vomito • Arritmia
₋ Urticaria • Calambres
₋ Prurito • Hipotensión arterial
₋ Rash cutáneo • Edema laringe
₋ Taquicardia • Edema en los labios
₋ Ansiedad
• Edema en los parpados
• Edema de lengua
• Sibilancias
Vigilar estado respiratorio Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN
LA ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Se utiliza bomba de infusión par soluciones concentradas
RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA


56
INTERVENCIONES
✓ Monitoreo de la presencia de signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco

✓ Reposición de líquidos
✓ Monitoreo del gasto urinario
✓ Vigilar si hay signos y síntomas de retención urinaria
✓ Vigilar alteraciones de la presión sanguínea
✓ Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
✓ Observar la tolerancia del paciente a la actividad
✓ Valorar la presencia de periodos de fibrilación auricular para identificar el riesgo de presentar accidente cerebro
vascular
✓ Vigilar llenado capilar
✓ Vigilar diaforesis
✓ Mantener acceso vascular permeable
57
INSOMNIO
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el
sueño, lo que afecta el funcionamiento • Calidad de sueño
• Habito de sueño
R/C –Ansiedad • Horas de sueño
₋ Temor • Dificultad para conciliar el sueño
₋ Siestas frecuentes durante el día • Sueño interrumpido
₋ Higiene del sueño inadecuada • Nicturia
₋ Baja resiliencia psicológica • Dolor
₋ Obesidad Escala de Likert
₋ Estresores 1. Grave
₋ Mal uso de sustancia Favorecer el sueño 2. Sustancial
₋ Uso de dispositivos electrónicos interactivos 3. Moderado
₋ Perturbaciones ambientales 4. Leve
₋ Sintomas depresivos 5. Ninguno
₋ Incomodidad
M/P - Afecto alterado
₋ Atención alterada
₋ Estado de ánimo alterado
₋ Expresa insatisfacción con el sueño
₋ Estado de salud deteriorado
₋ Ciclo de sueño-vigilia no reparador

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN
LA ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:

INTERVENCIONES
✓ Enseñar técnicas para favorecer el sueño

✓ Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
✓ Ajustar el ambiente (luz, ruido)
✓ Proporcionar un enfoque sereno que le de seguridad
58
➢ INTERVENCIONES EN PARO
CARDIORESPIRATORIO
➢ INTERVENCIONES POST MORTEN
➢ INTERVENCIONES CUANDO LLEGAN

CADAVER
59
INTERVENCIONES EN PARO CARDIORESPITRATORIO
✓ Monitoreo de la constantes vitales CÓDIGO: SS-769-15

✓ Se asiste en RCP
✓ Aspiración de secreciones con técnica aséptica CÓDIGO: SS-785-15
✓ Manejo de la sedación CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Evaluar la circulación
✓ Administración de medicación según prescripción medica CÓDIGO: IMSS-712-14
INTERVENCIONES POST MORTEN TODO SE REGISTRA CON HORARIO
✓ Amortajamiento
✓ Se colocan membretes de identificación: Tórax y parte exterior de la mortaja
✓ Se realiza avisos de defunción
✓ Se da aviso a Trabajo Social Admisión y Supervisión de enfermería
✓ Se traslada a patología, registrar el nombre del camillero que realiza traslado a patología
✓ Se registra defunción en libreta de Ingresos y egresos
✓ Se registra defunción en libreta de Admisión (libro azul)
✓ INTERVENCIONES EN CADAVER
✓ Debe de registras todas las constante vitales en cero

✓ En valoración Cardiopulmonar y Respiratorio ausencia de constantes vitales
✓ Color de la piel en tegumentario ejemplo : marmoleo ,piel fría ,palidez
En su plan de cuidados debe registrar:
✓ Se coloca en mortaja
✓ Se identifica cadáver
✓ Se realiza avisos de defunción
✓ Se da aviso a Trabajo Social, Admisión y Supervisión de Enfermería
✓ Se traslada a patología ,registrar nombre del camillero que realiza el traslado a patología
✓ Se registra defunción en libreta de Ingresos y egresos
✓ Se registra defunción en libreta de Admisión (libro azul)
60
PLANES DE CUIDADOS DE
PROMOCION DE LA SALUD
61
DISPOSICIÓN PARAR LA AUTOGESTIÓN

DE LA SALUD
Definición: Un patrón de manejo satisfactorio de

los síntomas, el régimen de tratamiento, las
consecuencias físicas, psicosociales y espirituales y Expresa autoestima positiva
los cambios en el estilo de vida inherentes a vivir
Escala de Likert
con una enfermedad crónica, que puede fortalecerse Orientar la aceptación:
estado de salud 1. Nunca demostrado
Recuerde debe estar el registro en la valoración 2. Raramente demostrado
M/P -Expresa deseos de mejorar loa aceptación de 4. Frecuentemente demostrado
su condición 5. Siempre demostrado
⁃ Expresa deseos de mejorar el régimen de

tratamiento
⁃ Expresa deseos de mejorar el manejo de factores
de riesgo
• Capacidad para el afrontamiento
• Capacidad para expresar
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL emociones
AUTOCUIDAD • Oportunidad para elegir
Recuerde debe estar el registro en la Escala de Likert
1. No todo satisfecho
valoración
2. Algo satisfecho
M/P -Expresa deseos de aumentar el Apoyar en la autoestima 3. Moderadamente satisfecho
conocimiento de estrategias para el autocuidado 4. Muy satisfecho
5. Completamente satisfecho
INTERVENCIONES
✓ Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad

✓ Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad
✓ Ayudar al paciente a la independencia
✓ Proporcionar técnicas que fomenten el autocuidado
62
COMPORTAMIENTOS INEFICACES DE
MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Definición: Manejo de conocimientos, actitudes y • Satisfacción de su estado de salud

prácticas de salud subyacentes alas acciones de salud • Autonomía
que no es satisfactorio para mantener o mejorar el • Satisfacción de conocimiento de sí
bienestar o prevenir enfermedades y lesiones. mismo
R/C -Disfunción cognitiva Orientar para una mejor

Escala de Likert
₋ Sintomas depresivos calidad de vida
₋ Baja autoeficacia 1. No todo satisfecho
Habilidades de comunicación ineficaces 2. Algo satisfecho
Estrategias de afrontamiento ineficaces 3. Moderadamente satisfecho
Recuerde debe estar el registro en la valoración 4. Muy satisfecho
M/P -Interés inadecuado en mejorar la 5. Completamente satisfecho
salud
₋ Conocimiento inadecuado sobre las prácticas
básicas de salud
₋ No tomar medidas que prevengan el problema
INTERVENCIONES
✓ Alentar a la independencia (si aplica)

✓ Promover actividades de autocuidado (dependiendo edad del paciente)
✓ Animar al paciente a realizar actividades ajustadas a su nivel de capacidad
63
➢ PLANES DE CUIDADOS CON

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA,
TERAPÍA TRANSFUSIONAL
➢ PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES

CON TERAPIA TRANSFUSIONAL ANTE
PRESENCIA DE REACCION
TRANSFUSIONAL
64

__
R/C- Perfil hematológico anormal

⁃ Disminución de las plaquetas
• Hemoglobina
⁃ Disminución de la hemoglobina
⁃ Registrar los parámetros de laboratorio • Presión sanguínea sistólica
⁃ Ejemplo: Hematocrito 25%
⁃ hemoglobina 8.8mg/dl • Presión sanguínea diastólica
M/P –Palidez cutánea
⁃ Debilidad • Monitorear signos vitales • Frecuencia cardiaca
⁃ Dificultad respiratoria • Frecuencia respiratoria
• Vigilar presencia de
⁃ Mareo
reacción transfusional
⁃ Piel fría ESCALA LICKER
⁃ Dolor torácico 1. Grave
⁃ Cefalea 2. Sustancial
⁃ Taquicardia 3. Moderado
⁃ 4. Leve
5. Ninguna
Los resultados de laboratorio deben

registrarse en su valoración

✓ Lavado de manos en sus 5 momentos
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LA TERAPIA TRANSFUNCIONAL : CÓDIGO: IMSS-744-15
✓ Verificar el consentimiento informado del paciente o familiar responsable

✓ Evitar transfundir un productos que hayan estado sin refrigeración controlada mas de 4 horas
✓ Se realiza doble verificación previa a la administración del elemento sanguíneo: paciente correcto,
procedimiento correcto, elemento correcto
✓ Se utilizan los correctos de la medicación
✓ Toma y registro de signos vitales antes durante y después de la transfusión
✓ Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción durante la transfusión
✓ Se administra concentrados eritrocitarios con equipo, con filtro convencional 170 a 260 micras
✓ Vigilar presencia de signos de reacción transfusional
✓ Se orienta al paciente sobre alguna reacción transfusión ( ansiedad, escalofríos, cefalea, prurito, mareo,
náuseas, vomito, taquicardia, sensación de calor , disnea, dolor lumbar y dolor torácico) para su
notificación oportuna
✓ Registrar la administración del hemo componente en el formato clínico de enfermería y formato de
transfusión sanguínea
65
REGISTRO DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL
66
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON TERAPIA TRANSFUSIONAL

ANTE PRESENCIA DE REACCION TRANSFUSIONAL
__
R/C -Transfusión sanguínea
REGISTRAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DURANTE • Disnea

Y POSTERIOR A LA TRANSFUSIÓN QUE • Taquicardia
PRESENTO EL PACIENTE EN LA • Hipotensión
VALORACIÓN • Fiebre
• Prurito
• Ansiedad
M/P –Broncoespasmo
• Malestar general
₋ Paro respiratorio Vigilar signos y síntomas de • Náuseas
₋ Bradicardia reacción transfusional • Dolor torácico
₋ Paro cardiaco • Espasmos musculares
₋ Náuseas • Presencia de Rash
₋ Vomito
₋ Prurito ESCALA LICKER
₋ Rash cutáneo 1. Grave
₋ Taquicardia 2. Sustancial
₋ Ansiedad 3. Moderado
₋ Hipertensión 4. Leve
₋ Escalofríos 5. Ninguna
₋ Fiebre
₋ Enrojecimiento de piel
₋ Dificultad respiratoria
₋ Rubor facial
₋ Dolor retroesternal y lumbar

PARA LA SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LA TERAPIA TRANSFUNCIONAL, EN REACCION ADVERSA
: CÓDIGO: IMSS-744-15
✓ Suspender transfusión sanguínea en caso de presentar alguna manifestación clínica de reacción

✓ Notificar al medico que prescribió la transfusión para determinar el tipo de reacción
✓ Una vez suspendida la transfusión, trasladar la bolsa con sangre o sus componentes junto con el equipo de transfusión
al banco de sangre
✓ Tomar muestras sanguíneas (con anticoagulante y sin anticoagulante) y de orina dependiendo del tipo de reacción y el
componente transfundido
✓ toma y registro de signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial)
✓ En caso de reacción alérgica ministrar de acuerdo a prescripción medica:
✓ Difenhidramina 25mg por vía intravenosa
✓ Hidrocortisona 100mg por vía intravenosa
✓ En casos graves usar adrenalina 0.5 ml por vía intravenosa
✓ Dejar constancia, de la transfusión y posibles reacciones, en la hoja de registros clínicos de enfermería,la cual debe
anexarse al expediente clínico
67
PLANES DE CUIDADOS
GINECO-OBSTETRICIA
68

• Sujeción areolar adecuada
• Compresión areolar adecuada
• Deglución audible
DISPOSICION PARA MEJORAR EL
• Mínimo 8 tomas al día
PROCESO DE MATERNIDAD
• Heces sueltas amarillentas y grumosa
Recuerde estos son solo ejemplos usted según la edad
debe registrar lo que valoro de su paciente • Micciones al día según la edad
• Aumento de peso según la edad
M/P -Expresa deseos para mejorar
Fortalecer la lactancia materna • Lactante satisfecho tras lactancia
el conocimiento sobre el proceso de la
maternidad
₋ Expresa deseos de mejorar la Escala Likert
preparación para el recién nacido
1. Inadecuado
2. Ligeramente inadecuado
3. Moderadamente inadecuado
5. No comprometido
• Comodidad de la posición durante la
lactancia
• Verifica el nivel de llenado del pecho
previo a la lactancia
• Verifica llenado de eyección de leche
• Reconoce la deglución en el lactante
• Interrupción de la succión antes de retirar
• Reconoce los signos de hambre del lactante
Fortalecer la lactancia materna • La madre ingiere líquidos
de la madre • Satisfacción con el proceso de la lactancia
Escala de Likert
1. Inadecuado
4. Leventemente adecuado
5. Completamente adecuado
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA:INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

DURANTE EL PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15
✓ Mantener juntos al binomio madre e hijo para favorecer la lactancia materna

✓ Proporcionar calor al recién nacido y fortalecer el vínculo afectivo
✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características
de los pechos lactantes
69
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA PROMOCION DE LA LACTANCIA MAGTERNA EN LOS TRES NIVELES DE
ATENCION:CÓDIGO: SS-823-18
✓ El personal de enfermería deberá de difundir que la lactancia materna a largo plazo podría estar
asociada con un menor riesgo de endometrio
✓ El personal d enfermería deberá hacer promoción de la lactancia materna debido que es un factor de
protección para disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama, así mismo para las enfermedades
del corazón
✓ Informar a las mujeres embarazadas y puérperas sobre el beneficio de la lactancia materna, uno de
ellos es, la retención de peso después del parto
✓ Promocionar y recomendar la lactancia materna exclusiva como un factor de protección y fortalece
la relación entre la madre y el recién n acido para aumentar la salud y la resilencia de este
✓ El personal de enfermería deberá recomendar el No uso de chupones, para mantener y prolongar la
duración de la lactancia materna exclusiva por lo menos 6 meses
✓ El personal de enfermería debe informar a las madres que la OMS recomienda que todos los
lactantes sean amantados mino dos años para una salud y desarrollo óptimos
✓ El personal de enfermería debe informar cuando no se puede amamantar la recién nacido con leche
materna, por infección de herpes en la areola del pezón
✓ El personal de enfermería debe evitar la práctica de lactancia materna en madres con VIH, NPM.
007.SSA2-2016
70
SÍNDROME DE TRAUMA POR VIOLACIÓN
Definición: Respuesta inadaptada sostenida a una

penetración sexual forzada, violenta, contra la voluntad y el
consentimiento de la víctima
R/C -Depresión • Expresión de desesperanza

• Resolución de sentimientos de culpa
₋ Comportamientos agresivos • Curación de lesiones físicas
₋ Baja autoestima •
₋ Variabilidad del estado de
₋ Ánimo Escala de Likert
₋ Comportamientos de ira Apoyar en la recuperación tras el
₋ Ansiedad abuso sexual 1. Ninguno
₋ Confusión 2. Escaso
₋ Negación 3. Moderado
₋ Pensamiento desordenado 4. Sustancial
₋ Impotencia 5. Ninguno
₋ Expresa enojo
₋ Expresa vergüenza
₋ Miedo
₋ Auto culparse
₋ Humillación
₋ Espasmo muscular
₋ Tensión muscular
₋ Trauma físico
₋ Reporta ciclo de sueño-vigilia alterado
₋ Pensamientos de venganza
• Verbalización e los detalles del abuso

• Trastorno del sueño
• Depresión
• Trastorno de la conducta alimentaria
Automutilación
• Intento suicida
Escala de Likert
• Extenso
• Sustancial
• Moderado
• Escaso
• Ninguno
• Nivel de confianza
• Voluntad para enfrentarse a los
demás
• Sentimientos sobre su propia persona
Apoyar en su autoestima Escala de Likert
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Ninguno
71

PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: CÓDIGO: SS-809-17
✓ Aplicar tratamiento farmacológico previa valoración medica

✓ Enseñar técnicas de relajación
INTERVENCIONES
Potenciación de la autoestima
Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación.

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
Animar a la paciente a que acepte nuevos desafíos
Apoyo emocional
✓ Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo

✓ Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
✓ Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones
✓ Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
72
LESIÓN DEL COMPLEJO AREOLAR-PEZÓN
Definición: Daño localizado al complejo areolar-pezón

como resultado del proceso de lactancia.
R/C –Congestión mamaria
₋ Aureola endurecida
₋ Enganche inadecuado
₋ Soporte inadecuado de la mano
₋ materna de la mama
₋ Posición inadecuada del bebé
₋ durante la lactancia
₋ Posición inadecuada de la
₋ madre durante la lactancia
₋ Reflejo de succión ineficaz del
₋ lactante
₋ Succión ineficaz no nutritiva • Sensibilidad
₋ Mastitis • Hidratación
₋ Ansiedad materna por • Textura
₋ la lactancia • Grosor
₋ La madre no espera a que el • Integridad de la piel
₋ bebé suelte • Lesiones cutáneas
₋ espontáneamente el pezón. • Eritema
₋ La madre retira al bebé del • Induración
₋ pecho sin interrumpir la Mantener integridad tisular: piel
₋ succión. Escala Likert
₋ Confusión del pezón debido al 1-Gravemente comprometido
₋ uso de un pezón artificial 2-Sustancialmente comprometido
₋ Dolor pos procedimiento 3-Moderadamente comprometido
₋ Exposición prolongada a la humedad. 4-Sustancialmente comprometido
₋ Alimentación complementaria 5-No comprometido
₋ Uso de productos que eliminan la
₋ protección natural del pezón
M/P-Color de piel alterado
₋ Espesor alterado del complejo areolar-pezón

₋ Piel con ampollas
₋ Parches cutáneos descoloridos
₋ Superficie de la piel alterada
₋ Equimosis
₋ Piel erosionada
₋ Eritema
₋ Expresa dolor
₋ Hematoma
₋ Piel macerada
₋ Piel con costras
₋ Fisura cutánea
₋ Ulceración cutánea
₋ Vesículas cutáneas
₋ Hinchazón
₋ Exposición de tejido debajo de la epidermis
₋ Presencia de sangrado en pezón
INTERVENCIONES
✓ Baño diario
✓ Lubricación del pezón con leche antes y después de lactar
✓ Corregir adople (boca-pezón-areola)
✓ Si hay lesión dejar descubiertos los pechos de 15 a 20 minuto
✓ Aplicar compresas frías
73
DISPOSICIÓN PARAR LA
AUTOGESTIÓN DE LA SALUD
• Como se produce la concepción
Definición: Un patrón de manejo
• Ventajas de tener un hijo
satisfactorio de los síntomas, el régimen de
• Influencia de los valores personales en la
tratamiento, las consecuencias físicas, elección del método anticonceptivo
psicosociales y espirituales y los cambios • Método de barrera químico
en el estilo de vida inherentes a vivir con • Métodos hormonales
una enfermedad crónica, que puede • Uso correcto del método anticonceptivo elegido
fortalecerse Orientar la prevención Escala de Likert
del embarazo 1. Ningún conocimiento
Recuerde debe estar el registro en la 2. Conocimiento escaso
valoración 3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
M/P -Expresa deseos de mejorar loa 5. Conocimiento extenso
aceptación de su condición
− Expresa deseos de mejorar el

régimen de tratamiento
− Expresa deseos de mejorar el

manejo de factores de riesgo
• Capacidad para el afrontamiento
• Capacidad para expresar emociones
• Oportunidad para elegir
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL
AUTOCUIDAD Escala de Likert
Apoyar en la autoestima
Recuerde debe estar el registro en la 1. No todo satisfecho
valoración 2. Algo satisfecho
3. Moderadamente satisfecho
M/P -Expresa deseos de aumentar el 4. Muy satisfecho
conocimiento de estrategias para el 5. Completamente satisfecho
autocuidado
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PROMOCION DE LA PALNIFICACION FAMILIAR EN

HOMBRE Y MUJERES EN EDAD FERTIL DE 12 A 49 AÑOS: CÓDIGO: SS-756-15
✓ Promover el uso de métodos de planificación familiar integral

✓ Promover métodos eficaces para la planificación familiar, para evitar embarazos y abortos inseguros,
reduciendo así la morbi-mortalidad materna y la infertilidad secundaria
✓ Se recomienda a las adolescentes el uso de los implantes subdérmicos para espaciar o prevenir los
embarazos
✓ Se recomienda el uso del doble método con condón para la prevención de VIH
✓ Se recomienda el uso del condón como método de barrera para la prevención de infecciones de
transmisión sexual
✓ El personal de enfermería deberá asesorar e informar sobre la preconcepción para todas las mujeres en
fértiles
74
RIESGO DE PRESIÓN ARTERIAL INESTABLE
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la

sangre que fluyen a través de los vasos arteriales, lo que
puede comprometer la salud.
R/C – Arritmia
⁃ Retención de líquidos • Presión arterial diastólica
⁃ Efecto adverso de preparados farmacéuticos
• Hallazgos del electrocardiograma
⁃ Arritmia cardíaca
⁃ Retención de líquidos
Escala Likert
Formato PES Vigilar perfusión tisular:
cardíaca
Hipertensión arterial
R/C Falla de los mecanismos reguladores 2. Desviación sustancial del rango normal
M/P -Aumento de las cifras de la presión arterial 4. Desviación leve del rango normal
⁃ Taquicardia 5. Sin desviación del rango normal.
⁃ Anuria
⁃ Oliguria
⁃ Edema
⁃ Náuseas
⁃ Vomito
⁃ Cefalea
⁃ Proteinuria
⁃ Fatiga
⁃ Disnea
• Arritmia
• Taquicardia
• Bradicardia
• Náuseas
• Vomito
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAPARA

LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE MUJERES CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO:
UNIDAD TOCOQUIRURGICA DEBE REGISTRAR Y COMENTAR A RECUPERACION Y A LOS SERVICIOS

DONDE TRASLADE A LA PACIENTE SI PRESENTO ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES PARA QUE SE LE DE
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
✓ Revisar variables inmersas en el parto que pueden desencadenar hemorragia en el puerperio

✓ Tipo de episiotomía
✓ Período de labor prolongado
✓ Retención de placenta
✓ Desgarros vaginales
✓ Macrosomía fetal
✓ Estas condiciones (pueden disminuir la precarga condicionando hipotensión arterial, disminución de perfusión renal
y de esta manera oliguria)
75
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍAPARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE MUJERES CON TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: CÓDIGO: IMSS-586-12
✓ Hospitalización en sala de tratamiento intensivo oscura, aislada de ruidos.

✓ La presión arterial se debe de medir posterior a cinco minutos de reposo por lo menos.
✓ Reposo absoluto.
✓ Régimen normo sódico, según tolerancia de la mujer.
✓ Administración de Sulfato de magnesio en casos de pre eclampsia severa.
✓ Inducción de madurez pulmonar fetal (uso de corticoides parenterales).
✓ Hipotensores por vía parenteral frente a falta de respuesta a los antihipertensivos orales.
✓ En la mujer con PE grave debe considerarse como objetivo lograr presiones sistólicas entre
✓ 140-155 y diastólicas entre 90 y 105 mmHg.
✓ Control de diuresis. Sonda vesical a permanencia en caso de oligoanuria, control de diuresis
horaria.
✓ Control de signos vitales, reflejos maternos y LCF cada 1 a 2 horas según condición clínica de
✓ la mujer.
✓ Medias antitrombóticas, para prevenir trombosis venosa
✓ Mantención de la sedación e hipotensores en el puerperio
✓ Se utiliza bomba de infusión continua en la administración de sulfato de magnesio
✓ Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:
1. Reflejo rotuliano presente.
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA PREVENCION DE COMPLICACIONES DE

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN ADULTOS EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN:
CÓDIGO: SS-365-16
Administración de anticoagulante según las pautas específicas de administración
76

__
• Afrontamiento de las molestias del

RIESGO DE PROCESO DE MATERNIDAD embarazo
INEFICAZ • Agudeza visual reflejos neurológicos
• Presión arterial proteinuria
R/C – Conocimientos insuficientes de la
maternidad Escala de Likert
1. Desviación grave del rango
₋ Nutrición materna inadecuada normal
₋ Visitas de salud esporádicas durante el Mejorar el estado materno
embarazo preparto
normal
₋ Edad materna mayor de 35 y menor de 17 años 3. Desviación moderada del rango
₋ Obesidad normal
₋ Dislipidemia 4. Desviación leve del rango normal
₋ Diabetes mellitus 5. Sin desviación del rango normal
₋ Hipertensión arterial
₋ Nuliparidad
₋ Embarazos múltiples
₋ Condiciones socioeconómicas deficiente
• Edema
• Cefalea
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor epigástrico
• Sangrado vaginal
Mejorar el estado materno
• Convulsiones
preparto
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ningún
• Signos y síntomas del parto
• Estadio del parto y alumbramiento
• Técnica de respiración efectiva
• Postura efectiva
• Técnica de relajación efectiva
• Técnica de empuje efectivo
Apoyar al cocimiento del parto
• Alumbramiento del bebe
o alumbramiento • Alumbramiento de la placenta
Escala de Likert
1. Ningún conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
5. Conocimiento extenso
77

LA ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15
✓ Vigilar las contracciones uterinas

✓ Vigilar la frecuencia cardiaca fetal
✓ Vigilar datos de complicaciones como: distocia de hombros, prolapso del condón, hemorragia,
eclampsia, ruptura de útero
✓ Notificar inmediatamente la presencia de complicaciones como: insuficiencia útero-placentaria, datos
de acidosis metabólica depresión fetal.
✓ Evaluar la actividad fetal
✓ Monitorear de mandra continua las contracciones, las contracciones, dilatación y la frecuencia cardiaca
fetal
✓ Monitorear nivel del dolor
✓ Monitorear fatiga materna
✓ Vigilar el bienestar a través de la valoración de la escala de EVA durante la inducción del parto
✓ Apoyar a las mujeres embarazadas en el afrontamiento para aliviar el dolor
✓ Registrar la vigilancia de la evolución del parto
✓ Registrar las intervenciones para el bienestar materno infantil
78

DISCONFORT POR EMBARAZO
R/C –Ansiedad • Bienestar físico
₋ Incapacidad par relajarse • Control de síntomas
₋ Insatisfacción • Bienestar psicológico
₋ Irritabilidad • Capacidad de comunicar las necesidades
₋ Sensación de disconfort Vigilar estado de Escala de Likert
₋ Malestar comodidad física 1. Gravemente comprometido
₋ Temor 2. Sustancialmente comprometido
5. No comprometido
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA:INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15
✓ Vigilar las contracciones uterina

✓ Vigilar datos de complicaciones como: distocia de hombros, prolapso del condón, hemorragia, eclampsia,
ruptura de útero
✓ Notificar inmediatamente la presencia de complicaciones como: insuficiencia útero-placentaria, datos de
acidosis metabólica depresión fetal.
✓ Monitorear de mandra continua las contracciones ,las contracciones ,dilatación y la frecuencia cardiaca fetal
✓ Registrar la intervenciones para el bienestar materno infantil
79
DOLOR AGUDO
Definición: Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o
descrita en términos de dicho daño (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor); aparición
repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a
grave con un final anticipado o predecible, y con una • Duración de las contracciones
duración inferior a 3 meses. • Intensidad de las contracciones
• Frecuencia de las contracciones
R/C –Trabajo de parto • Inquietud
₋ Agente de lesiones físicas • Agitación
• Nivel de dolor • Diaforesis
₋ Agente de daño biológico
₋ Procedimiento quirúrgico • Tensión muscular
• Vigilar intensidad del
₋ • Náuseas
dolor referido o
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo manifestado
• Taquicardia
• Vigilar Estado materno • Ansiedad
M/P -Escala de Eva de _____ preparto
₋ Diaforesis Escala Likert
₋ Comportamiento expresivo 1. Grave
₋ Expresión facial de dolor 2. Sustancial
₋ Conducta protectora 3. Moderado
₋ Posicionamiento para aliviar el dolor 4. Leve
₋ Comportamiento protector 5. Ninguno
₋ Dilatación de pupilar
₋ Informa las características del dolor
₋ Cambios en la frecuencia respiratoria
₋ Cambios en la frecuencia cardiaca
₋ Inquietud
₋ Irritabilidad
₋ Dilatación y Borramiento (registre el dato)
₋ Llanto

DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: CÓDIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación analgésico, según prescripción médica


LA VALORACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PACIENTES DE 3 a 6 AÑ0S: CÓDIGO: IMSS-796-16
✓ Monitorizar los efectos del medicamento analgésico
80
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

PARA LA ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15
✓ Se vigilan contracciones, frecuencia cardiaca fetal

✓ Se sugiere la deambulación (si el estado de la paciente lo permite)
✓ Evaluar la actividad fetal, características del cuello uterino, dilatación, borramiento, posición,
consistencia y presentación
✓ Analgesia según se requiera
✓ Registrar de manera oportuna la vigilancia de la evolución del parto así como las intervenciones de
bienestar materno fetal
✓ Monitorización continua las contracciones, dilatación, frecuencia cardiaca fetal
✓ Monitoreo de afrontamiento de los mecanismos del dolor y fatiga materna
✓ Vigilar el bienestar de la paciente con la escala de EVA, durante la inducción del parto
✓ Se proporciona apoyo emocional
✓ Se alienta a utilizar sus propias estrategias ante el dolor
INTERVENCIONES
✓ Realizar valoración exhaustiva del dolor
✓ Se utiliza técnica de relajación para reducir la ansiedad
✓ Monitoreo y vigilancia de la presión arterial y la frecuencia cardiaca
✓ Manejo del confort
✓ Revaloración de la escala de EVA
✓ Notificar al médico de la presencia del dolor
81
DOLOR DE PARTO
Definición: Experiencia sensorial y emocional que varía

de placentera a desagradable, asociada con el trabajo de
parto y el parto.
⁃ R/C –Trabajo de parto

⁃ Percepción del dolor del parto como una amenaza.
⁃ Posición supina
⁃ Miedo al parto
⁃ Baja autoeficacia • Duración de las contracciones
⁃ Ingesta insuficiente de líquidos • Intensidad de las contracciones
⁃ • Frecuencia de las contracciones
Recuerde que estos son solo ejemplos debe registrar lo • Inquietud
que valoro de su paciente • Agitación
• Nivel de dolor • Diaforesis
M/P -Escala de Eva de _____ • Tensión muscular
• Vigilar intensidad del
• Náuseas
dolor referido o
⁃ Diaforesis • Presión arterial
⁃ manifestado
Comportamiento expresivo • Taquicardia
⁃
Vigilar Estado materno • Ansiedad
Expresión facial de dolor
•
⁃ Conducta protectora
preparto
⁃ Posicionamiento para aliviar el dolor
⁃ Informa las características del dolor Escala Likert
⁃ Cambios en la frecuencia respiratoria 1. Grave
⁃ Cambios en la frecuencia cardiaca 2. Sustancial
⁃ Inquietud 3. Moderado
⁃ Irritabilidad 4. Leve
⁃ Dilatación y Borramiento (registre el dato) 5. Ninguno
⁃ Llanto
⁃ Presión arterial alterada
⁃ Frecuencia cardíaca alterada
⁃ Tensión muscular alterada
⁃ Náusea
⁃ Reporta ciclo de sueño-vigilia alterado
⁃ Contracción uterina
⁃ Vomito
⁃ Presión perineal
⁃ Ansiedad
⁃ Funcionamiento urinario alterado

✓ Administración de medicación analgésico, según prescripción médica


VALORACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN PACIENTES DE 3 a 6 AÑ0S: CÓDIGO: IMSS-796-16
✓ Monitorizar los efectos del medicamento analgésico
82

PARA LA ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15
✓ Se vigilan contracciones, frecuencia cardiaca fetal

✓ Se sugiere la deambulación (si el estado de la paciente lo permite)
✓ Evaluar la actividad fetal, características del cuello uterino, dilatación, borramiento, posición,
consistencia y presentación
✓ Analgesia según se requiera
✓ Registrar de manera oportuna la vigilancia de la evolución del parto así como las intervenciones de
bienestar materno fetal
✓ Monitorización continua las contracciones, dilatación, frecuencia cardiaca fetal
✓ Monitoreo de afrontamiento de los mecanismos del dolor y fatiga materna
✓ Vigilar el bienestar de la paciente con la escala de EVA, durante la inducción del parto
✓ Se proporciona apoyo emocional
✓ Se alienta a utilizar sus propias estrategias ante el dolor
INTERVENCIONES
✓ Realizar valoración exhaustiva del dolor
✓ Se utiliza técnica de relajación para reducir la ansiedad
✓ Monitoreo y vigilancia de la presión arterial y la frecuencia cardiaca
✓ Manejo del confort
✓ Revaloración de la escala de EVA
✓ Notificar al médico de la presencia del dolor
83

• Volumen sanguíneo.
• Medición de fondo uterino
• Dolor abdominal
• Contracciones
• Frecuencia
• Intensidad
• Dolor con contracciones
• Dolor de espalda
• Cefalea
RIESGO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• Descenso del producto
Definición: Susceptible a una disminución del volumen • Contracciones uterinas intensidad y frecuencia
Vigilar estado materno : • Presión arterial
sanguíneo, que puede comprometer la salud
puerperio • Frecuencia cardiaca apical
• Pulso radial
R/C -Complicación posparto
• Circulación periférica
• Complicación del embarazo • Altura de fondo uterino
• Involución.
• Loquios: color, olor, cantidad.
• Hemoglobina
• Estado de conciencia
Escala de Likert

• Características de loquios
• Sangrado transvaginal
• Disminución de presión arterial, sistólica y
diastólica
• Aumento de la Frecuencia cardiaca.
Vigilar severidad de la
• Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.
pérdida de sangrado
• Disminución de la hemoglobina y hematocrito
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
• Frecuencia cardiaca fetal (120-160).
• Frecuencia del movimiento fetal.
• Maniobras de Leopold
• Posición fetal
Estado fetal prenatal Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
84
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

✓ Valorar en la puérpera temperatura, pulso, presión arterial. involución uterina, loquios estado emocional
✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para
identificar posibles complicaciones

DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION


DE ENFERMERIA BASADA EN EVIDENCIA CIENTIFICA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA
ATENCIÓN OPORTUNA Y LIMITACIÓN DEL DAÑO POR AMENAZA DE ABORTO :CÓDIGO: SS-280-16
✓ Reposo absoluto en mujeres con antecedentes de abortos recurrentes, sangrado vaginal a mas de 2 toallas
sanitarias, pólipos cervicales o cuando se demuestra saco vacío de gestación de mas de 26mm o múltiple
✓ Se valora causas del sangrado
✓ Monitoreo de las constantes vitales
85
RIESGO DE RECUPERACIÓN
QUIRÚRGICA TARDÍA
• Supuración purulente
Definición: Susceptible a una extensión del • Secreción serosa de la herida
número de días postoperatorios necesarios para • Edema perilesional
iniciar y realizar actividades que mantengan la • Aumento de la temperatura cutánea
vida, la salud y el bienestar, que pueden • Secreción sanguinolenta de la herida
comprometer la salud. • Eritema cutáneo circundante
• Contusión cutánea circundante
R/C -Obesidad Realizar curación de la herida:
por primera intención
₋ Náuseas persistentes Escala de Likert
₋ Dolor persistente
₋ Vómitos persistentes 1. Escaso
₋ Desnutrición 2. Sustancial
₋ Respuesta emocional negativa a 3. Moderado
resultado quirúrgico 4. Escaso
₋ Individuos de ≥ 80 años 5. Ninguno
₋ Individuos que experimentan hipotermia
intraoperatoria Infección perioperatoria
de la herida quirúrgica
₋ Procedimientos quirúrgicos extensos
• Temperatura de pial
• Sensibilidad y elasticidad
• Hidratación
• Pigmentación
• Textura
• Grosor
• Perfusión tisular
• Integridad de la piel
• lesiones cutáneas lesión de la mucosa
Mantener la integridad tisular: • Descamación cutánea
piel y membranas mucosas • Eritema palidez
• Necrosis
• Induración
• Abrasión corneal
Escala de Likert
1.Escaso
2.Sustancial
3.Moderado
4.Escaso
5.Ninguno
86

ATENCION DE LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA EN LOS TRES NIVELES
DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-710-14
✓ Aplicar las medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar
complicaciones en herida quirúrgica
✓ Identificar los factores de riesgo de datos de infección de la herida quirúrgica, dolor, inflamación,
enrojecimiento, calor en herida quirúrgica
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

INTERVENCIONES
✓ Instruir al paciente del cuidado de su herida al paciente durante el baño
87

• Fiebre
• Dolor
RIESGO DE INFECCIÓN • Piuria
Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación • Signos y síntomas
de organismos patógenos, que pueden comprometer la
Detectar riesgo de
salud. Escala de Likert
infección
1. Grave
R/C -Rotura prematura de la membrana amniótica 2. Sustancial
₋ Herida perineal o quirúrgica. 3. Moderado
₋ Rotura prolongada de la membrana amniótica 4. Leve
5. Ninguno
• Estrategias control de riesgo efectiva
1. Nunca demostrado
Mantener integridad de la
piel y membranas mucosas
4. Frecuentemente demostrado.
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE

EL PUERPERIO FISIOLÓGICO: CÓDIGO: SS-753-15
✓ Valorar el estado de la episiorrafia para identificar presencia de enrojecimiento, edema, equimosis, supuración,
aproximación de los bordes
✓ Considerar presencia de infección si la temperatura se eleva por encima de 38°C después de la primeras 24 horas y se
mantiene por más de 12 horas

ATENCION DE LA MUJER CON HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA POST CESAREA EN LOS TRES NIVELES
DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-710-14
✓ Aplicar las medidas universales, técnicas avanzadas y cuidados de higienización para evitar complicaciones
en herida quirúrgica
✓ Identificar los factores de riesgo de datos de infección de la herida quirúrgica, dolor, inflamación,
enrojecimiento, calor en herida quirúrgica
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

ATENCION EN LA MUJER DURANTE LA RUPTURA UTERINA : CÓDIGO: SS-811-17
✓ Preparar a la paciente y pasar a la unidad quirúrgica para laparotomía exploradora según prescripción médica
✓ Monitorear y mantener a la paciente hemo dinámicamente estable ,ya que la rotura de uterina, es un evento de
amenaza de vida
88
PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ
Definición: Incapacidad para prepararse y / o mantener un embarazo

saludable, proceso de parto y cuidado del recién nacido para
asegurar su bienestar
R/C – Conocimientos insuficientes de la maternidad
₋ Edad materna mayor de 35 y menor de 17 años • Uso de técnicas para facilitar el parto
₋ Obesidad • Frecuencia de las contracciones uterinas
₋ Dislipidemia • Duración de las contracciones uterinas
₋ Diabetes mellitus • Intensidad de las contracciones uterinas
₋ Hipertensión arterial • Progresión de la dilatación cervical
₋ Nuliparidad • Presión arterial
₋ Embarazos múltiples • Glucemia
₋ Condiciones socioeconómicas deficientes • Diuresis
₋ Violencia doméstica • Agudeza visual
₋ Atención prenatal inadecuada • Orientación cognitiva
Promover la conducta sanitaria
₋ Apoyo social inadecuado • Reflejos neurológicos
₋ Visitas de salud prenatal inconsistentes prenatal
₋ Baja confianza materna Escala de Likert
₋ Desnutrición materna 1. Desviación grave del rango normal
₋ Angustia psicológica materna 2. Desviación sustancial del rango normal
₋ Abuso de sustancias 3. Desviación moderada del rango
₋ Entorno inseguro normal
₋ Pacientes con VIH 4. Desviación leve del rango normal
M/P- control prenatal inadecuado
₋ Estilo de vida prenatal inadecuado (eliminación, ejercicio,

nutrición, higiene personal, sueño)
₋ Manejo ineficaz de los síntomas molestos durante el embarazo,
durante el parto y alumbramiento
₋ Respuesta inapropiada para el inicio del trabajo de parto
₋ Disminución de la proactividad durante el parto y el
alumbramiento
₋ Estilo de vida inadecuado para la etapa del parto (eliminación,
ejercicio, higiene personal, sueño)

ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15

✓ Vigilar datos de complicaciones como: distocia de hombros, prolapso del condón, hemorragia, eclampsia,
ruptura de útero
✓ Notificar inmediatamente la presencia de complicaciones como: insuficiencia útero-placentaria, datos de
acidosis metabólica depresión fetal.
fetal
89
RIESGO DE LA ALITERACIÓN DE LA • Apego emocional al feto

DIADA MATERNO FETAL • Afrontamiento de las molestias del
Definición: Susceptible a una interrupción de la embarazo
relación simbiótica madre-fetal como resultado de • Labilidad emocional
condiciones comórbidas o relacionadas con el • Estado cognitivo
embarazo, que pueden comprometer la salud • Agudeza visual
• Reflejos neurológicos
R/C-Atención prenatal inadecuada • Presión arterial
₋ Abuso de sustancias • Frecuencia del pulso radical
₋ Mal uso de sustancia • Frecuencia cardiaca apical
₋ Alteración de la glucosa (especifique) • Frecuencia respiratoria
₋ Diabetes mellitus • Temperatura corporal
₋ Uso de esteroides Monitorear el estado preparto • Proteinuria
₋ Rotura temprana de las membranas • Glucosuria
₋ Placenta previa • Hemoglobina
₋ Desprendimiento de la placenta • Enzimas cardiacas
₋ Compromiso del transporte fetal de oxigeno a • Hemorragia
causa de anemia Escala de Likert
₋ Asma
1. Desviación grave del rango
₋ Enfermedad
normal
₋ Hipertensión
₋ Convulsiones 2. Desviación sustancial del rango
₋ Parto prematuro hemorragia normal
₋ Cuidados prenatales inadecuados 3. Desviación moderada del rango
₋ Presencia de buso especifique: físico, normal
psicológico, sexual 4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango norma
• Edema
• Cefalea
• Convulsiones
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Dolor epigástrico
• Leucorrea
• Pirosis
• Estreñimiento
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
90

LA ATENCION DE LA MUJER EN INDUCCION DEL TRABAJO DEL PARTO: CÓDIGO: SS-797-15

✓ Vigilar datos de complicaciones como: distocia de hombros, prolapso del condón, hemorragia,
eclampsia, ruptura de útero
✓ Notificar inmediatamente la presencia de complicaciones como: insuficiencia útero-placentaria, datos
de acidosis metabólica depresión fetal.
fetal

LA ATENCION DE LA EMERGENCIAOBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17
✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones

visuales, dolor en el epigastrio
✓ Vigilar presión arterial
✓ Administración de uterotónico: oxitocina
✓ Pinzamiento y corte del cordón umbilical
✓ Tracción controlada del cordón umbilical
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia,
registrar los cambios
✓ Toma de la presión arterial después de cinco minutos que la mujer se a sentado (si corresponde)
✓ Identificar causas de hemorragia obstétrica post parto, placenta retenida o trauma tracto genital
✓ Administración de antibiótico
✓ Monitoreo de la temperatura corporal
✓ Vigilar el trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea previa, atonía o rotura uterina
91
• Color de la orina
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS • Proteínas en la orina
• pH de la orina
R/C – Compromisos de los mecanismos • Electrolitos séricos
reguladores • Creatinina sérica
-Exceso de aporte de sodio
M/P- Alteración de la presión arterial - > 140/90 Escala de Likert

Mantener la función renal
₋ Edema 2. Sustancialmente comprometido
₋ Creatinina sérica 3. Moderadamente comprometido
₋ Proteinuria 4. Levemente comprometido
₋ Edema pulmonar 5. No comprometido
₋ Alteración en el patrón respiratorio
(especificar)
₋
• Electrolitos séricos
Escala de Likert
Mantener equilibrio hídrico 1. Gravemente comprometido
5. No comprometido

ATENCION DE LA EMERGENCI OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17
✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones visuales,
dolor en el epigastrio
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia, registrar
los cambios
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de la medicación diurético
✓ Administración de antihipertensivo
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos al cambio de casete
92

EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15

INTERVENCIONES
✓ Control estricto de líquidos

✓ Monitoreo de la presión arterial
✓ Registrar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial
✓ Evaluar la extensión y ubicación del edema
✓ Monitoreo del patrón respiratorio
✓ Valoración estado neurológico
✓ Vigilar estado hídrico
✓ Terapia dialítica manual
✓ Terapia dialítica automatizada
93
HIPERGLUCEMIA
RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA EN

SANGRE INESTABLE
Definición: Susceptible a variaciones en los

niveles séricos de glucosa del rango normal,
lo que puede comprometer la salud
R/C -Desequilibrio metabólico
₋ Autocontrol inadecuado de la glucosa en • Glucemia elevada
sangre • Cambios en el estado mental
₋ Ingesta dietética inadecuada • Hiperglucemia
₋ Conocimiento inadecuado del manejo de • Nivel de glucosa en sangre
• Disminuir nivel de glucosa
enfermedades.
Formato PES Escala de Likert
• Vigilar cifras de la glucosa
Hiperglucemia R/C Desequilibrio 1. Desviación grave del rango normal
metabólico 2. Desviación sustancial del rango normal
M/P-Aumento de las cifras de la glucosa 4. Desviación leve del rango normal
⁃ Náuseas 5. Sin desviación del rango normal
⁃ Vomito
⁃ Debilidad
⁃ Desorientación
⁃ Coma
⁃ Dolor abdominal
⁃ Polidipsia
⁃ Poliuria
⁃ Polifagia
⁃ Fatiga
⁃ Aumento de las cifras de la glucosa
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ENE

EL SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABÉTICOS TIPO 2 APLICADA AL
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.CODIGO: SS-800-17
✓ Monitoreo de la glucosa
✓ Se proporciona educación al paciente de autocuidado de la diabetes, riesgos y complicaciones
✓ Minimizar datos de hipoglucemia detectando signos de hipoglucemia
✓ Reposición de líquidos con la administración de soluciones y medicamentos prescritos
✓ Uso de bomba para soluciones con centradas
INTERVENCIONES
✓ Vigilancia del estado neurológico

✓ Vigilar alteraciones del estado de conciencia
94
HIPOGLUCEMIA
RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA EN SANGRE

INESTABLE
Definición: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de

glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud
R/C -Desequilibrio metabólico
₋ Autocontrol inadecuado de la glucosa en sangre • Somnolienta

₋ Ingesta dietética inadecuada Conocimiento inadecuado
del manejo de enfermedades • Hipoglicemia
Formato PES Hipoglucemia
• Desorientada
R/C Desequilibrio metabólico
• Controlar el nivel de glucemia • Nivel de glucosa en sangre
M/P-P-Disminución de las cifras de la glucosa
⁃ Inquietud • Vigilar cifras de la glucosa Escala Likert
⁃ Somnolencia 1.Desviación grave del rango normal
⁃ Desorientación 2.Desviación sustancial del rango normal
⁃ Diaforesis 3. Desviación moderada del rango normal
⁃ Temblores 4.Desviación leve del rango normal
⁃ Hambre 5.Sin desviación del rango normal
⁃ Irritabilidad
⁃ Palidez
⁃ Ansiedad
⁃ Perdida del conocimiento
⁃ Cefalea
⁃ Irritabilidad
⁃ Temblores
⁃ Refiere hambre
⁃ Taquicardia
⁃ Incapacidad para concentrarse
⁃ Nerviosismo
⁃ Piel fría

ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION:
CODIGO: IMSS-712-14
✓ Administración de medicación hiperglucemiante según prescripción médica


PARA LA PREVENCION Y EL CUIDADO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL ADULTO CON DIABETES TIPO 2
EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CODIGO: SS-817-17
✓ Monitorización y registro constante de la glucosa en pacientes con riesgo de hipoglucemia para lograr
nivelar oportunamente los niveles de glucosa aun nivel seguro y eliminar riesgo de lesiones
✓ Detectar oportunamente episodios de hipoglucemia con valores menores de 70gm/dl
INTERVENCIONES
✓ Vigilancia del estado neurológico

✓ Vigilar alteraciones del estado de conciencia
95
Indicadores Escalas
de__ a __
RIESGO DE SANGRADO
R/C – COMPLICACIONES DEL • Presión arterial sistólica

EMBARAZO • Presión arterial diastólica
₋ Sangrado tras vaginal.
₋ Rotura temprana de membranas
• Profundidad de la
₋ Placenta previa
inspiración
₋ Desprendimiento prematuro de placenta
Escala Likert
₋ Embarazo múltiple
1. Nunca demostrado.
₋ Embarazo molar 2. Raramente demostrado.
₋ Retención de la placenta 3. A veces demostrado.
₋ Trauma quirúrgico 4. Frecuentemente demostrado.
₋ Disminución de hemoglobina 5. Siempre demostrado.
₋ Desgarre perineal
COMLPLICACIONES POST PARTO
₋ Atonía uterina
₋ Traumatismo del canal del parto
₋ Desiditas placentaria
• Hemorragia post operatoria
• Hipotensión sistólica
• Hipotensión diastólica
• Taquicardia
• Hipotermia
• Palidez de membranas
cutáneas y mucosa
• Ansiedad
• Cognición disminuida
Controlar la severidad de la perdida de • Disminución de la
sangre hemoglobina
• Diminución del hematocrito
• Perdida estimada de sangre
mayor a 500 ml
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
96

• Circulación periférica.
• Altura del fondo uterino.
• Color de los loquios
• Repleción mamaria.
• Comodidad de las
• mamas.
• Curación perineal
Vigilar Estado materno: puerperio • Curación de la herida
• Eliminación urinaria
• Evacuación intestinal
• Cifras de hemoglobina
• Recuento leucocitario.
Escala Likert
• Infección.
• Dolor incisional.
• Fatiga.
• Hemorragia vaginal
Vigilar Estado materno: puerperio Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS: CÓDIGO:
SS-769-15


DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN LA ADMIINISTRACION

IRECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA:I NTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para
identificar posibles complicaciones
97

LA ATENCION DE LA EMERGENCI OBSTETRICA: CÓDIGO: SS-803-17
✓ Identificar signos y síntomas de predicción de complicaciones como: cefalea, vómitos, alteraciones

visuales, dolor en el epigastrio
✓ Evaluar y registrar frecuencia cardiaca, presión arterial. saturación de oxígeno y nivel de conciencia,
registrar los cambios
INTERVENCIONES
✓ Monitorizar las características de los loquios, cantidad, olor y presencia de coágulo

✓ Monitorizar la involución uterina por lo menos cada 30 minutos
✓ Monitorizar la herida de episiotomía y las características como la presencia de enrojecimiento de la zona, edema,
equimosis o algún otro dato que indique alguna alteración
✓ Orientar sobre la importancia del consumo de líquidos
✓ Monitoreo del gasto cardiaco
✓ Se mantiene acceso venoso permeable
✓ Explorar para detectar presencia de hemorragias
✓ Terapia intravenosa continua
✓ Mantener en reposo al paciente
✓ Registro preciso de ingresos y egresos
✓ Monitorización estricta de los signos vitales
✓ Vigilar la respuesta del paciente al manejo de los electrolitos prescritos
✓ Mantener el flujo de perfusión constante
✓ Monitoreo del estado respiratorio
✓ Administración de hemoderivado (realizar plan de transfusión sanguínea)
✓ Vigilar presencia de signos de shock hipovolémico
✓ Fomentar la deambulación precoz para promover la movilidad intestinal y orientar al familiar sobre la importancia
de ésta
✓ Colocar hielo local, en caso de ser necesario para disminuir el proceso inflamatorio de la episiotomía
98
RIESGO DE SHOCK
• Hipotensión
Definición: Susceptible a un flujo sanguíneo
• Bradicardia
inadecuado a los tejidos que puede conducir a
• Taquicardia
una disfunción celular, lo que puede
• Taquipnea
• Disminución del oxígeno arterial
R/C – Hemorragia obstétrica • Disminución de la diuresis
₋ Volumen de líquidos deficiente • Equilibrio de líquidos
₋ Hipotermia • Presión arterial
₋ Hipertermia • Gasto urinario
₋ Hipoxemia Favorecer la perfusión tisular celular • Llenado capilar
₋ Hipoxia
₋ Presión arterial inestable
Escala de Likert
₋ Respiración artificial
₋ Enfermedades cardiacas 1. Desviación grave del rango normal
₋ Infecciones 2. Desviación sustancial del rango
₋ Inmunosupresión normal
₋ Infecciones
3. Desviación moderada del rango
₋ Sepsis
normal
₋ Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
₋ Pérdidas de líquido no hemorrágicas
₋ Diabetes mellitus 5. Sin desviación del rango normal
• Bradicardia
• Hipotensión
• Retraso en el llenado capilar
• Taquicardia
• Pulso débil y filiforme
• Dolor torácico
• Taquipnea
• Piel fría y húmeda
• Palidez
• Tiempo de coagulación prolongado
• Confusión
Controlar la severidad de shock • Letargia
• Disminución de nivel de conciencia
• Respuesta pupilar lenta
Escala de Likert

normal
3. Desviación moderada del rango
normal
99
• Verbalización de auto concepto

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL • Aceptación del cambio de rol.
R/C –Baja autoestima • Descripción del yo
• Comunicación abierta
₋ Depresión post parta • Cumplimiento de los roles
₋ Crisis emocional situacional • Nivel de confianza
₋ Falta de apoyo y mantenimiento de la pareja o • Sentimientos positivos de su propia
familiar persona.
•
Ayudar en si autoestima
M/P- Afrontamiento ineficaz
⁃ Desempeño ineficaz del rol • Escala de Likert
⁃ Ansiedad 1. Nunca positivo
⁃ Rechazo del recién nacido 2. Raramente positivo
⁃ Aislamiento 3. A veces positivo
⁃ Somnolencia 4. Frecuentemente positivo
⁃ Periodos largos de sueño durante el día 5. Siempre positivo
⁃ Depresión
⁃
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

LA ATENCIÓN Y CONTROL DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR : CÓDIGO: : SS-312-16
INTERVENCIONES
✓ Proporcionar escucha activa y motivar la expresión de sentimientos

✓ Recomendar el apoyo de especialistas como tanatólogos, psicólogos o psiquiatras para ella, la pareja y familiar
corresponsable
✓ Informar a la paciente sobre los cambios normales del cuerpo causados por el embarazo y puerperio
100

• Sensibilidad
• Llenado capilar de dedos de, manos y
pies
RIESGO DE LESIÓN PERIOPERATORIA
• Función muscular
R/C - Obesidad • Temperatura de extremidades
₋ Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la • pulsos (carótida, radial, femoral etc.)
anestesia lesión epidural • Presión sanguínea sistólica y diastólica
Perfusión tisular:
₋ Edema periférica
₋ Inmovilización Escala de Likert
₋ Posición inadecuada Gravemente comprometido.
₋ Debilidad muscular Sustancialmente comprometido.
Moderadamente comprometido
Levemente comprometido
No comprometido
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA


PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN.

INTERVENCIONES
✓ Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, peristaltismo y capacidad deglutida.
✓ Mantener la vía aérea permeable
✓ Colocar posición de fowler, sí fuera necesario
101
RIESGO DE PRESIÓN ARTERIAL INESTABLE
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la

sangre que fluyen a través de los vasos arteriales, lo que
puede comprometer la salud.
R/C –
⁃ Arritmia • Presión sanguínea sistólica

⁃ Retención de líquidos • Presión arterial diastólica
⁃ Arritmia cardíaca • Hallazgos del electrocardiograma
⁃ Cambios fluidos
⁃ Incontinencia con el régimen de medicación
Escala Likert
Vigilar perfusión tisular:
Formato PES
cardíaca
Hipertensión arterial 1. Desviación grave del rango normal
R/C Falla de los mecanismos reguladores 3. Desviación moderada del rango normal
M/P -Aumento de las cifras de la presión arterial
5. Sin desviación del rango normal.
⁃ Taquicardia
⁃ Anuria
⁃ Oliguria
⁃ Edema
⁃ Náuseas
⁃ Vomito
⁃ Cefalea
⁃ Proteinuria
⁃ Fatiga
⁃ Disnea
• Arritmia
• Taquicardia
• Bradicardia
• Náuseas
• Vomito
Escala de Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
• Presión sanguínea sistólica y diastólica
• Llenado capilar
• Vigilar estado circulatorio • Gasto urinario
• Ulceras en extremidades pélvicas
• Temperatura de la piel disminuida
• Mantener perfusión • Edema periférico
tisular: periférica
Escala Likert
102
UNIDAD TOCOQUIRURGICA DEBE REGISTRAR Y COMENTAR A RECUPERACION Y A LOS SERVICIOS

DONDE TRASLADE A LA PACIENTE SI PRESENTO ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES PARA QUE SE LE
DE SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
✓ Revisar variables inmersas en el parto que pueden desencadenar hemorragia en el puerperio

✓ Tipo de episiotomía
✓ Período de labor prolongado
✓ Retención de placenta
✓ Desgarros vaginales
✓ Macrosomía fetal
✓ Estas condiciones (pueden disminuir la precarga condicionando hipotensión arterial, disminución de perfusión
renal y de esta manera oliguria)

En la mujer con preclamsia grave debe considerarse como objetivo lograr presiones sistólicas entre
140-155 y diastólicas entre 90 y 105 mmHg.
Control de diuresis. Sonda vesical a permanencia en caso de oligoanuria, control de diuresis horaria.
Control de signos vitales, reflejos maternos y LCF cada 1 a 2 horas según condición clínica de
la mujer.
Medias antitrombóticas, para prevenir trombosis venosa
Mantención de la sedación e hipotensores en el puerperio
Se utiliza bomba de infusión continua en la administración de sulfato de magnesio
Se realiza monitoreo clínico de la paciente con sulfato de magnesio evaluando:
1. Reflejo rotuliano presente.
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto.
3. Diuresis mayor a 100 ml/h
RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRCATICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

✓ El personal de enfermería deberá estimar la cantidad de perdida sanguínea durante el puerperio para identificar
posibles complicaciones

PARA LA ATENCION EN ADULTOS DE 65 AÑOS O MÁS CON INFECCIONES DE VIAS
RESPIRATORIAS+: CÓDIGO: SS-769-15


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASAD EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA SEGURIDADEN
LA ADMIINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: CÓDIGO: IMSS-712-14

✓ Administración de antihipertensivo según prescripción medica
103
LACTANCIA MATERNA
COLOBORACION : LE. ARELY YURIANA VERGARA SÁNCHEZ
LIDER DE LACTANCIA MATERNA
104
INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA
MATERNA
Definición: Interrumpir la continuidad de

la alimentación con leche de los senos, lo • Conocimiento del beneficio del destete gradual
que puede comprometer el éxito de la • Conocimiento de los métodos adecuados para
lactancia materna y / o el estado nutricional reducir la hipersensibilidad mamaria
• La madre se libera de la mastitis
R/C -Destete abrupto del lactante
• La madre se libera de los conductos taponados
Separación materno-infantil • Sustito de leche materna con otros líquidos
Población en riesgo • Sustitución de una de las tomas de leche materna
Madres empleadas Asegurar el destete de la por varios días
Lactante hospitalizado lactancia materna • Satisfacción con el proceso del destete
Niño hospitalizado
Bebé prematuro Escala de Likert
Condiciones asociadas
1. Inadecuado
Contraindicaciones para la lactancia
materna. 2. Ligeramente inadecuado
Enfermedad materna 3. Moderadamente inadecuado
Enfermedad infantil 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Recuerde estos son solo ejemplos usted

debe registrar lo que valoro de su paciente
M/P –Lactancia materna no exclusiva
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18
CUIDADOS DE LA MASTITIS:
✓ Aplicación de calor local con agua tibia, antes de una toma puede favorecer al flujo de leche
✓ Administración de analgésico
✓ Aplicación de hielo entre tomas
✓ Aumento de ingesta de líquidos
105

PROMOCION DE LA LACTANCIA MAGTERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-823-18
✓ El personal de enfermería deberá eliminar las barreras de la lactancia materna como son:
▪ Falta de apoyo dentro / y fuera del hospital
▪ Regreso al trabajo
▪ Asuntos relacionados con barreras sociales y culturales
✓ El personal de enfermería deberá iniciar la lactancia materna durante la primera media hora de vida, ya que
es un apoyo a la seguridad del recién nacido para la estabilización de la glucosa
✓ Se suspende la lactancia materna temporalmente en caso de administración de antibióticos como:
Cloranfenicol, Metamizolse proporciona alimentación artificial durante el tratamiento
✓ Tratamiento con quimioterapia esta Contraindicad la lactancia materna
✓ Vigilar signos o síntomas de mastitis
✓ No suspender la lactancia materna con tratamiento anticonvulsivante: valproato, fenitoína y carbamazepina
y no suspender con tratamiento con vancomicina
✓ Promocionar y recomendar la lactancia materna exclusiva como un factor de protección y fortalece la
relación entre la madre y el recién nacido para aumentar la salud y la resilencia de este
✓ El personal de enfermería debe informar a las madres que la OMS recomienda que todos los lactantes sean
amantados mino dos años para una salud y desarrollo óptimos
✓ El personal de enfermería deberá utilizar con precaución y vigilar presencia de efectos colaterales al
ministrar los siguientes antibacterianos durante la lactancia materna:
▪ Ectapenem
▪ Ciprofloxacino
▪ Levofloxacino
▪ Linezolid
▪ Moxifloxacino
▪ Vancomicina
106
Indicadores Escalas de__

a __
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ
Definición: Dificultad para proporcionar leche materna, que

puede comprometer el estado nutricional del lactante / niño
R/ C- Anomalías del seno materno
-Ansiedad materna
-Antecedentes de fracaso en la lactancia materna
-Falta de apoyo familiar
-Cirugías previas
-Conocimiento insuficiente de los padres sobre la importancia del • Satisfacción del lactante
amamantamiento • Ingestión alimentaria por sonda
- Conocimiento insuficiente de los padres sobre las técnicas de • Control del peso del lactante
amamantamiento • Asegurar el estado nutricional: • Duerme las horas necesarias
-Dolor de la madre ingestión alimentaria y líquidos
-Fatiga
• Vigilar signos de disminución de Escala de Likert
-Interrupción de la lactancia materna
aporte de leche
-Obesidad 1. Nunca demostrado
-Dificultad laborar ´para amamantar • Reconocer signos de hambre del 2. Raramente demostrado
-Prematuridad recién nacido 3. A veces demostrado
-Reflejo de succión y deglución débil del lactante 4. Frecuentemente
-Retraso de la Lactogénesis fase II demostrado
-Secreción láctea insuficiente 5. Siempre demostrado
-Congestión mamaria
-Separación madre e hijo
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe registrar lo que
valoro de su paciente
M/P –Agitación del lactante durante la lactancia
-Incapacidad del lactante para agarrar correctamente al pecho
-Alteración de la evacuación
-Resistencia
-Llanto del lactante
-Ulcera en el pezón
-Succión no mantenida
-Vaciado de las mamas insuficiente en cada toma
• Utilizan contacto visual

• Tocan y acarician al lactante
• Utilizan contacto visual
• Se sostiene la cabeza del
lactante para alimentarlo
• Mantiene al lactante seco,
• Fortalecer los lazos afectivos
limpio, y caliente
padres-hijo
• Mantener la lactancia materna Escala de Likert
1. Inadecuado
3. Moderadamente
inadecuado
5. No comprometido
107

✓ El personal de enfermería deberá recomendar el contacto piel a piel en pacientes con parto vaginal que
permita la estrategia de apego inmediato
✓ El personal de enfermería deberá de difundir que la lactancia materna
✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos alternarlos por toma
✓ El personal de enfermería deberá de informar a los nuevos padres y familiares sobre los beneficios de la
lactancia materna como:
▪ Que el menor se enferme menos
▪ Mayor crecimiento y desarrollo
▪ Beneficios psicológicos para la madre e hijo
▪ Amigable con él, medio ambiente
▪ Económico
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE


✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de los pechos lactantes
108
PRODUCCION DE LECHE MATERNA

INSUFICIENTE
Definición: Suministro inadecuado de leche

materna para apoyar el estado nutricional de un
lactante o niño.
R/C-Desnutrición
₋ Tabaquismo crónico
₋ Consumo de líquidos insuficiente
₋ Poco apego a la Lactancia Materna
₋ Reflejo de succión ineficaz
₋ Rechazo del bebé a amamantar
₋ Insuficiente tiempo de succión en el pecho
₋ Volumem insuficiente de líquido materno
Del niño: -Técnica de succión o deglución
ineficaz ₋ Reconocimiento de signos de disminución
₋ Falta de oportunidad para la succión de leche del aporte de leche
materna ₋ Hidratación
₋ Tiempo insuficiente para amamantamiento ₋ Respuesta de succión del recién nacido
₋ Rechazo del pecho materno
₋ Estreñimiento infantil Vigilar la adecuada producción Escala de Likert
₋ El bebé busca con frecuencia de leche materna 1-Inadecuado
₋ succionar del pecho 2- Ligeramente inadecuado
₋ Succión insostenida del pecho 3-Moderadamente adecuado
₋ El bebé se niega a mamar del pecho 4-Sustancialmente adecuado
R/C -De la Madre: -Consumo de alcohol 5-Completamente adecuado
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe
M/P - Ausencia de producción de leche con

estimulación del pezón
- La leche materna extraída es menor que el

volumen prescrito para bebés
- Retraso en la producción de leche
- Estreñimiento infantil
- Bebé que llora con frecuencia
- El bebé busca con frecuencia succionar del
pecho
- El bebé se niega a mamar del pecho
- El bebé evacua pequeñas cantidades de
orina concentrada.
- Prolongación del tiempo de lactancia
- Succión insostenida del pecho.
109
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

LA PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-
823-18
✓ Se recomienda la lactancia materna exclusiva por lo menos 3 meses, lleva a un menor grado de
obesidad y menos complicaciones relacionadas con el síndrome metabólico durante la infancia y la
adolescencia
✓ El personal de enfermería deberá recomendar la lactancia materna hasta los 2 años de vida y exclusiva
hasta los 6 meses, ya que favorece el adecuado crecimiento y desarrollo
✓ El personal de enfermería deberá vigilar la adecuada producción de leche materna
✓ El personal de enfermería deberá vigilar signos o síntomas de mastitis y síntomas gripales
✓ Se realiza estimulación del reflejo de eyección en sus pasos:
▪ Masajear
▪ Acariciar
▪ Sacudir
✓ Si se extrae la leche manualmente se recomienda:
▪ Lavado de manos en sus 5 momentos
▪ Comodidad y realizar ejercicios de relajación y respiración profunda
✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos en cada toma
✓ Prever que ingiera una infusión mientras realiza la extracción de leche
✓ Comodidad: realizar ejercicios de relación y respiración profunda y tranquila
✓ Se interrumpe la lactancia materna, madre portadora de VIH
✓ Si se extrae la leche manual o técnica de Marmet
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA


✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de
los pechos lactantes
INTERVENCIONES
✓ Cambio de posición del bebe

✓ Controlar la integridad de los pezones
✓ Vigilar la capacidad del bebe para mamar
✓ Proporcionar comodidad a la madre para amamantar
110
PLANES RECIEN NACIDO SANO
111
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ • Reflejo de deglución

DEL LACTANTE • Mantiene alimento en la boca
• Controla las secreciones orales Produce
R/C- Defectos orofaríngeos Mejorar el estado de deglución saliva
• Comodidad con la deglución
₋ Deterioro neurológico.
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe Escala Likert
registrar lo que valoro de su paciente 1-Gravemente comprometido
M/P Incapacidad para coordinar la succión 2-Sustancialmente comprometido
deglución, y la respiración 3-Moderadamente comprometido
4-Sustancialmente comprometido
₋ Incapacidad para iniciar una succión eficaz y
5-No comprometido
mantener una succión una succión eficaz
₋ Pérdida de peso
₋ Insatisfacción a la alimentación
• Tolerancia alimentaria
• Relación peso talla
• Hidratación
• Glucemia
Escala de Likert
Mejorar el estado de nutrición del
lactante 1. Inadecuado
4. Sustancialmente adecuado

✓ Contacto piel a piel en pacientes con parto vaginal que permita el apego inmediato
✓ Vigilar signos y síntomas de mastitis
✓ Monitorizar la ingesta del recién nacido
✓ Recomendar la lactancia materna para reducir la probabilidad de padecer enterocolitis o diarrea
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DURANTE


✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de los
pechos lactantes
112

__
RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
R/C –Conducta de alimentación parenteral -Observar coloración cutánea • Signos de Ictericia

inadecuada -consultar concentración de bilirrubina • Signos vitales
-Recién nacido cuya madre tuvo diabetes
mellitus gestacional
M/P –Piel amarilla naranja

EN EL PRIMERO Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: CÓDIGO: SS-769-15
✓ Vigilar aumento de coloración amarillenta del recién nacido
✓ Identificar los factores de riesgo del recién nacido como:
▪ Alimentación al seno materno insuficiente
▪ Edad gestacional < de 38 semanas
INTERVENCIONES
✓ Vigilar signos vitales
113

a __
PATRÓN DEL SUEÑO PERTURBADO
• Tiempo de descanso
• Dolor
R/C- Perturbaciones ambientales
• Control de la iluminación
⁃ Interrupciones causadas por equipo
• Control del ruido
multidisciplinario
• Mejorar el sueño
-M/P- Despertar involuntario
• Temperatura ambiental
⁃ Dificultad para iniciar el sueño
⁃ Dificultad para mantener el estado del sueño • Favorecer el descanso Escala Likert
• Favorecer el Sueño 1-Gravemente comprometido
3-Moderadamente comprometido
5-No comprometido
INTERVENCIONES
✓ Disminución de la ansiedad
✓ Manipulación mínima
✓ Manejo de la temperatura ambiental
Intervenciones para manejo del sueño
✓ Baño
✓ cambio de posición
✓ Técnica canguro
✓ Masaje
✓ Musicoterapia
✓ Control ambiental: confort(cuna limpia. nido de contención
✓ Luz tenue
✓ Ejercicios de relajación
✓ Manejo nutricional
✓ Relajación muscular
114
Cordón umbilical
RIESGO DE SANGRADO
Escala de Likert
Proporcionar cuidados al cordón
R/C -Cordón Umbilical
umbilical 1. Nunca demostrado
- 2. Raramente demostrado
INTERVENCIONES
✓ Vigilancia del proceso de cicatrización del cordón umbilical

• Baño del lactante
• Cuidados al cordón umbilical
Escala de Likert
DÉFICIT DE AUTO CUIDADO: BAÑO
1. Nunca demostrado
R/C –Persona recién nacida Cuidar del recién nacido 2. Raramente demostrado
M/P –Sin habilidades para el baño 4. Frecuentemente demostrado
INTERVENCIONES
✓ Baño de artesa del recién nacido
✓ Cuidados del cordón umbilical del recién nacido
✓ Enseñar a los padres la higiene del recién nacido
115
RIESGO DE
TERMORREGULACIÓN INEFICAZ
• Termorregulación
Definición: Susceptible a fluctuaciones de • Coloración cutánea
temperatura entre hipotermia e • Glucemia
hipertermia, que pueden comprometer la Escala de Likert
salud 1.Gravemente comprometido
Vigilar la adaptación del recién 2. Sustancialmente comprometido
R/C -Temperatura ambiental nacido 3. Moderadamente comprometido
₋ Ropa inadecuada para el medio
5. No comprometido
ambiente
M/P-Palidez moderada
₋ Temblores leves
₋ Hipotermia
₋ Piel fría al tacto
₋ Llenado capilar lento
• Hipertermia
• Hipotermia
• Respiraciones irregulares
• Inquietud
• Irritabilidad
Mantener la termo regulación del • Glucemia inestable
recién nacido Escala Likert
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIONES
✓ Vigilar la temperatura del recién nacido

✓ Observar color y temperatura de la piel
✓ Mantener la temperatura corporal del recién nacido
✓ Proporcionar calor al recién nacido
✓ Monitoreo de la temperatura
✓ Arropar al recién nacido
✓ Contacto piel a piel
✓ Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
116

a __
INTEGRIDAD DE LA PIEL DETERIORADA
R/C-Humedad excesiva • Sensibilidad
⁃ Hiper e hipotermia • Elasticidad
⁃ Fricción superficial • Textura

Mantener Integridad tisular: piel Escala de Likert
⁃ Ropa de cama inadecuada
y membranas mucosas 1. Grave
M/P -Color de piel alterado 2. Sustancial
3. Moderado
₋ Turgencia alterada 4. Leve
5. Ningún
⁃ Descamación superficial de la piel alterada
⁃ Prurito
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: PREVENCION, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS DEL AREA DEL PAÑAL: CÓDIGO: SS-667-15
✓ Limpieza después de orinar y defecar

✓ Mantenimiento de piel seca después de las evacuaciones y orina
✓ Mantener ropa de cama limpia y seca
INTERVENCIONES
Vigilancia de la piel
✓ Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
✓ Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
✓ Mantener lubricada la piel
117

a __
RESPUESTA INEFICAZ DE SUCCIÓN Y

DEGLUCIÓN DEL LACTANTE
Definición: Alteración de la capacidad de un bebé

para succionar o coordinar la respuesta de succión
y deglución
• Asesoramiento en la lactancia
R/C –Postura inapropiada materna
₋ Comportamiento de succión insatisfecho • Terapia de deglución

₋ Hipoglucemia • Vigilar estado de deglución Escala de Likert
₋ Hipotermia
₋ Posicionamiento inadecuado • Vigilar mantenimiento de la 1. Inadecuado
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe lactancia materna 2. Ligeramente inadecuado
registrar lo que valoro de su paciente 3. Moderadamente inadecuado
-M/P –Náuseas 4. Leventemente adecuado
₋ Hipo 5. Completamente adecuado
₋ Irritabilidad
₋ Palidez
₋ Capacidad deficiente para iniciar una succión
eficaz
₋ Flacidez
₋ Capacidad deficiente para sostener una
succión eficaz
₋ Desaturación de oxígeno

LA PROMOCION DE LA LACTANCIA MAGTERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION :CÓDIGO:SS-
823-18
✓ El personal de enfermería deberá de difundir que la lactancia materna

✓ Orientar a la madre del uso de los dos pechos alternarlos por toma
✓ Ayudar a asegurar que el lactante sujete bien la mama
INTERVENCIONES
✓ Controlar la integridad de los pezones

✓ Vigilar la capacidad del bebe para mamar
118
COMODIDAD DETERIORADA Estímulos ambientales
R/C Control inadecuado sobre el medio Escala de Likert

ambiente
Mantener nivel de comodidad 1. Inadecuado
M/P -Llanto 2. Ligeramente inadecuado
₋ Dificultad para relajarse 4. Leventemente adecuado
₋ Manifiesta hambre 5. Completamente adecuado
₋ Agitación psico motora
₋ Irritabilidad
INTERVENCIONES
✓ Mantener temperatura corporal

✓ Fomentar la comodidad
✓ Mantener un ambiente tranquilo y de apoyo
✓ Mantener seco al recién nacido

Nivel de glucosa en sangre
RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA EN Escala de Likert

SANGRE INESTABLE 1. Desviación grave del rango
normal
Definición: Susceptible a variaciones en los 2. Desviación sustancial del rango
Mantener nivel de glucosa
niveles séricos de glucosa del rango normal, lo que normal
puede comprometer la salud. Detectar el riesgo 3. Desviación moderada del
rango normal
R/C -Autocontrol inadecuado de la 4. Desviación leve del rango
glucosa en sangre normal
-Ingesta dietética inadecuada 5. Sin desviación del rango
normal
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA:INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ENE EL

SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR EN ADULTOS DIABÉTICOS TIPO 2 APLICADA AL
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.CODIGO:SS-800-17
✓ Monitoreo de la glucosa
✓ Minimizar datos de hipoglucemia detectando signos de hipoglucemia


119
Indicadores Escalas
de__ a __
INTEGRIDAD DE LA PIEL DETERIORADA

PUEDE SER REAL O DE RIESGO
• Pigmentación anormal
• Lesiones cutáneas
Definición: Epidermis y / o dermis alterada. • Tejido cicatricial
• Descamación cutánea
R/C -Humedad excesiva
• Raspado cutáneo
₋ Hipertermia • Eritema
₋ Hipotermia Mantener integridad tisular: piel y • Palidez
₋ Disminución de la movilidad física membranas mucosas Escala de Likert
₋ Edema 1. Gravemente comprometido
₋ Eritema 2. Sustancialmente comprometido
₋ Fuerza de cizalla miento 3. Moderadamente comprometido
₋ Fricción superficial 4. Levemente comprometido
₋ Ropa de cama inadecuada 5. No comprometido
₋ Uso de ropa de cama con propiedad de
absorción de humedad insuficiente

LAPREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL:
CÓDIGO: SS-767-15
✓ Se realiza aseo del área del pañal con un paño húmedo o con toallas limpiadoras
✓ Aplicación de crema lubricante después del baño
✓ Aplicación de protector cutáneo en dermatitis del área del pañal
120
PLANES DE PROMOCION DE LA SALUD PLAN DE ALTA DEL RECIÉN NACIDO

DISPONIBILIDAD PARA MEJORAR LA

CRIANZA DE LOS HIJOS Cuidado del nuevo miembro de la familia,
recién nacido
M/P -Expresa el deseo de mejorar la calidad de
atención Orientar en el Escala de Likert
⁃ Expresa mejorar el mantenimiento de la funcionamiento de la 1. Nunca demostrado
salud infantil la respuesta de las señales del familia 2. Raramente demostrado
bebe 3. A veces demostrado
INTERVENCIONES
✓ Escuchar la inquietudes, sentimientos y preguntas del familiar

✓ Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados
✓ Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del recién nacida
✓ Ayudar a los padres en los cambios de papeles y en las expectativas de la paternidad
✓ Proporcionar una retroalimentación positiva y resultados de paternidad
✓ Proporcionar la orientación necesaria en los diferentes niveles de desarrollo del recién nacido
121
RIESGO DE LESIONES
Definición: Susceptible al daño físico • Controlar el riesgo • Reconocer los signos y síntomas que indican
debido a las condiciones ambientales que el riesgo
interactúan con los recursos adaptativos y • Detectar el riesgo • Desarrolla estrategias para detectar el riesgo
defensivos del individuo, loque puede
comprometer la salud. Escala de Likert
1. Nunca demostrado
R/C:-Modo de transporte inseguro 2. Raramente demostrado
⁃ Agente nosocomial 4. Frecuentemente demostrado
⁃ Perfil sanguine anormal 5. Siempre demostrado
⁃ Hipoxia
⁃ Enfermedades del sistema
inmunológico
⁃ Dispositivos (brazalete, sensores,
equipos de infusión, incubadora,
protector ocular, fijaciones de sondas)
INTERVENCIONES
✓ Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de emergencia o durante el transporte
✓ Colocar al paciente en una posición que facilite la respiración y erosiones en la piel
✓ Asegurar que la incubadora de traslado funcione adecuadamente (en el traslado)
✓ Realizar todos los cuidados necesarios (higiene, reunir las pertenencias) antes de realizar el traslado
✓ Evitar corrientes de aire
✓ Utilizar una contención adecuada
✓ Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar ausencia de oclusión de tubos, piel dañada etc.
122
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN • Reflejo de deglución

INEFICAZ DEL LACTANTE • Mantiene alimento en la boca
• Controla las secreciones orales Produce
R/C- Defectos orofaríngeos Mejorar el estado de deglución saliva
• Comodidad con la deglución
₋ Deterioro neurológico.
Recuerde estos son solo ejemplos usted debe Escala Likert
registrar lo que valoro de su paciente 1-Gravemente comprometido
M/P Incapacidad para coordinar la succión 2-Sustancialmente comprometido
deglución, y la respiración 3-Moderadamente comprometido
₋ Incapacidad para iniciar una succión eficaz
5-No comprometido
y mantener una succión una succión eficaz
₋ Pérdida de peso
₋ Insatisfacción a la alimentación
• Tolerancia alimentaria
• Relación peso talla
• Hidratación
• Glucemia
Escala de Likert
Mejorar el estado de nutrición
del lactante 1. Inadecuado
4. Sustancialmente adecuado

LA PROMOCION DE LA LACTANCIA MAGTERNA EN LOS TRES NIVELES DE ATENCION: CÓDIGO: SS-
823-18
✓ Contacto piel a piel en pacientes con parto vaginal que permita el apego inmediato
✓ Vigilar signos y síntomas de mastitis
✓ Monitorizar la ingesta del recién nacido
✓ Recomendar la lactancia materna para reducir la probabilidad de padecer enterocolitis o diarrea
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA


✓ Capacitar a la madre a través del autoexamen de mamas para familiarizarla con las características de
los pechos lactantes
123
• Identifica los posibles riesgos para la

salud
• Sigue las estrategias de control de riesgo
RIESGO DE CAÍDAS DEL NIÑO seleccionadas
• Colocación de barreras para prevenir
Definición: Niño susceptible de experimentar un evento que
caídas
resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso u otro -Controlar el riesgo Escala de Likert
nivel inferior, lo que puede comprometer la salud 1. Nunca demostrado
R/C -Superficie de la cama elevada -Prevenir caída 3. A veces demostrado
₋ Ausencia de barandal 4. Frecuentemente demostrado.
₋ Mobiliario en malas condiciones 5. Siempre demostrado
6.
7.

✓ Adoptar medidas de atención para prevención de caídas

✓ Valoración del riesgo de caídas incluyendo edad
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE EN FERMERIA PARAV LA

PREVENCION DE CAIDAS EN ADIULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS: CÓDIGO: SS-770-15
✓ Evaluar riesgo de caídas

✓ Para prevenir caídas es indispensable establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y altura
✓ Movilizar las articulaciones de los miembros superiores e inferiores permitiendo que el paciente inicie el
movimiento
✓ Cambiar de posición a medida que el paciente pueda tolerarlo
✓ Realizar cambios posturales cada 2- 3 horas vigilando la alineación correcta de los segmentos y protegiendo
las zonas de presión.
INTERVENCIONES
✓ Registrar el NO funcionamiento del equipo y mobiliario ejemplo (barandal superior derecho no funciona, sin luz en
cubículo etc.) NOM-019
✓ Rotar fijaciones, para evitar daños a la piel
✓ Se realizar cambios periódicos de posición corporal ,que facilite la comodidad del (para evitar erosiones en la piel)
✓ Registrar la posición del cambio postural (para evitar broncoaspiración del paciente)
✓ Se proporciona ambiente de seguridad
125

Planes Integrados Gineco 22 - 1

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Secretaria de Salud de la Ciudad de México

Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias

Índice planes de cuidados integrados

MODELO DEL CUIDADO

Herramientas para sustentar y fortalecer la mejor funcionalidad, aplicabilidad e

Herramientas que sustentas el modelo del cuidado:

Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de__ a __

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ • Disnea

− Aleteo nasal 1. Grave

RECOMENDACIÓNES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

✓ Mantener vía aérea permeable

✓ Se eliminan secreciones traqueales, bucales y nasales

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA : INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

✓ Administración de anticoagulante según las pautas específicas de administración

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)

✓ Se evalúa cambios respiratorios y cardiacos

✓ Monitorear los efectos del cambio de posición en la oxigenación

✓ Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia

✓ Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxigeno

✓ Hiperoxigenar al paciente antes y durante las aspiraciones

Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de__ a __

Definición: Incapacidad para iniciar y / o

Registrar características de las secreciones

• Frecuencia ritmo y profundidad respiratoria

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

✓ Aspiración de secreciones con técnica aséptica

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

✓ Se eliminan secreciones traqueales, bucales y nasales

✓ Mantener vía aérea permeable

✓ Monitorizar los efectos de la sedación y analgesia en el aparato respiratorio

✓ Mantener soporte ventilatorio

✓ Auscultar los sonidos respiratorios

Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de__ a __

RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL

Definición: Incapacidad para adaptarse a niveles reducidos

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

✓ Administración de anticoagulante según las pautas específicas de administración

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

✓ Mantener vía aérea permeable

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se asiste en el destete de la ventilación mecánica

Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de__ a __

Definición: Susceptible a la entrada de secreciones

R/C Dificultad para deglutir Identificar factores de riesgo de aspiración

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA :INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA LA

✓ Medidas de bioseguridad (uso de cubrebocas, googlees)

✓ Lavado de manos en sus cinco momentos

✓ Elevación de la cabecera de 30 a 40°

✓ Uso del equipo de protección personal

PLAN DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASADAS EN EVIDENCIA CIENTIFICA PARA

✓ Administración de la medicación según prescripción médica

✓ Se utiliza correctos de la medicación

✓ Se utiliza bomba para ministrar soluciones concentradas

RECOMENDACIÓN ES DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA

✓ Mantener vía aérea permeable

Diagnósticos de enfermería Resultados Indicadores Escalas de a

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