UCI

50 AÑOS

PROCESO DEL CUIDADO

DE ENFERMERIA

LIC.ESP. LEDA PEÑA HERNÁNDEZ

Servicio de Cuidados Intensivos
HNDAC – Callao
Docente de Pos Grado de Enfermería
UNAC
ENFERMERÍA
Es "la ciencia" y "el arte" de
proporcionar cuidados de
"predicción, prevención y
tratamiento" de las "respuestas
humanas" del "individuo, familia y
comunidad a procesos
vitales/problemas de salud reales o
potenciales(...)"; así como la
colaboración con los demás
integrantes del equipo sanitario en la
solución de las respuestas
fisiopatológicas.
EL RAZONAMIENTO CRÍTICO Y EL
PROCESO DE NEFERMERÍA
El pensamiento crítico se relaciona con el
proceso porque "es una parte esencial en el
método de solución de problemas y de la
toma de decisiones y por consiguiente, es una
habilidad (...) "; indispensable para aplicar
cada una de las etapas del proceso enfermero.
 Son componentes indispensables del
pensamiento crítico: los conocimientos,
la experiencia práctica, "el empleo del
método científico, la aplicación del
proceso enfermero y la toma de
decisiones clínicas (...).
Alfaro 1999
Características que distinguen a un pensador crítico
1. Actitud inquisitiva en la que formula preguntas y solicita
aclaraciones.
2. Aplica conocimientos y experiencias previas. (transferencia)
3. Valora una situación desde varias perspectivas.
4. Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
5. Prioriza.
6. Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es
necesario.
7. Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
8. Es creativo y flexible.
9. Emplea lógica al: validar, distinguir hechos de falacias, hacer
inferencias y cuando apoya sus opiniones en evidencias.
HISTORIA

Se definió como un proceso por primera

vez.

Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961)

y Wiedenbach (1963)

Se consideró un proceso de tres etapas

(valoración , planeación y ejecución )
HISTORIA

Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro

Valoración, planificación, realización y
evaluación.

Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y

algunos autores más, establecieron las cinco
actuales al añadir la etapa: Valoración,
Diagnostico, Planeamiento del cuidado,
Ejecución y Evaluación.
 DEFINICION.

Es un método sistemático
de brindar cuidados
humanistas eficientes
centrados en el logro de
resultados esperados,
apoyándose en el
METODO CIENTÍFICO
realizado por un profesional
de enfermería
 ANALISIS COMPARATIVO

METODO CIENTIFICO METODO DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA
1. Fase de Percepción.- Toma
Caract. través de los sentidos.
2. Fase de Descripción:- VALORACION
Codifica, clasifica y relaciona

3. Fase de Interpretación.- DIAGNOSTICO

Problemas, hipótesis

4. Fase de Experimentación:_ PLANIFICACION

Contrastacion de la hipótesis

5. Fase de Aplicación.- Teoría, EJECUCION

Tecnología y conclusiones EVALUACION
 CARACTERISTICAS DEL PAE

METODO INTENSIONADO

SISTEMATICO CARACTERISTICAS DINAMICO

DEL PAE

HUMANISTA INTERACTIVO

FLEXIBLE
 INDIVIDUAL

A
NUMERO DE FAMILIAR
M PERSONAS
B
I
P COMUNITARIO
T
A
O
E

D
E PRIMER
NIVEL
L
NIVELES
DE SEGUNDO
ATENCION NIVEL

TERCER
NIVEL
 REALIDAD EN NUESTRO PAÍS

En el Perú, la aplicación del proceso de

enfermería, es considerado :

Instrumento de evaluación de la
eficiencia, eficacia y efectividad del
trabajo de la enfermera.
 PAE

Obligatoriedad
De su aplicación
responde

Exigencias

Carácter legal

Carácter Carácter
institucional profesional.
 Carácter Legal

La exigencia legal está establecida en la “Ley del trabajo de la

enfermera (o)”, Ley Nº 27669
El reglamento de la ley aprobado por Decreto supremo Nº 004-
2002-S.A.

Capitulo II: De la responsabilidad y funciones del enfermero.

Art 9: Establece que corresponde a la Enfermera (o) siguiente:

a) Brindar cuidado integral de Enfer. basado en el PAE que incluye

la 5 etapas, el cual será registrado con el SOAPIE obligatoriamente en
la H.C.
 CARÁCTER
INSTITUCIONAL

La exigencia institucional responde a los

indicadores publicados en el manual de indicadores
hospitalarios PERÚ/ MINSA/ OGE/ 01/ 004&2001
MINSA (Ministerio de Salud), en el que se
considera al porcentaje de Diagnósticos de
Enfermería registrado y a la calidad de registros de
enfermería como indicadores del cuidado de
enfermería.
 CARÁCTER
PROFESIONAL.

La obligatoriedad profesional se sustenta por

el hecho de que el PAE se enseña en toda la
formación profesional de las Enfermeras
convirtiéndose en un eje transversal e
integrador del plan curricular
 ETAPAS DEL PAE

VALORACION

EVALUACION DIAGNOSTICO

PLANIFICACION
EJECUCION DEL
CUIDADO
Recojo de datos de manera sistemática para determinar
el estado de salud actual de un paciente, los patrones de
adaptación, las respuestas a las alteraciones actuales, la
respuesta al tratamiento de enfermería y médico.

La elección del modelo que se adopte como guía

debe tener las sgtes. características:
Integral y globalizador.
Personal.
Operativo
ETAPAS:
RECOLECCION DE DATOS:
- Objetivos .- Es lo que se percibe se puede medir.
- Subjetivos.-Son datos relevantes, persona refiere
TIPOS DE VALORACION:
- Valoración general o de datos básicos
- Valoración focalizada
METODOS:
- Observación
- Entrevista
- Examen físico
Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración de Enfermería.

Los diagnósticos con frecuencia se llaman

respuestas humanas y se buscan las respuestas
a los cambios en su salud o circunstancias
vitales.
TIPOS
1.Diagnostico real: Si el problema esta presente.
Se enuncia con etiqueta, factor relacionado y evidenciado

2.Diagnostico de riesgo: Si el problema no esta aun

presente. Se enuncia “Riesgo de” y no va evidenciado.

3.Diagnostico de bienestar: Describe un aspecto del

cliente que está a un nivel más avanzado de bienestar.
Se formula solo con la etiqueta
“Lactancia Materna Eficaz”
TAXONOMÍA DE DIAGNÓSTICOS
1. Alfabetizada (1973) Sor Calista Roy
2. Patrones funcionales de salud (NANDA, 1982)
3. Patrón de Respuestas Humanas (NANDA, 1984)
Taxonomía I
4. 1993 se publica un sistema de clasificación de
diagnósticos así mismo de Intervenciones (NIC) y
Resultados Esperados de Enfermería (NOC)
5. Taxonomía II, Dominios (NANDA, 2003-2004) tiene 3
niveles: 13 Dominios, 47 clases y 172 Dx de enfermería.
6. 2007-2008:NANDA publica VERSIÓN 208 DX.
7. 2010-2011: NANDA publica 214 (6)
8. 2012 – 2014 : NANDA publica 216 Diagnostico (10) y (4
no asignados)
TAXONOMÍA DE DIAGNÓSTICOS
9. 2015-2017 : NANDA publica 235 Diagnostico, 7 retirados y
5 revisados.
10. 2018-2020: NANDA publica 244 Diagnostico, 17
ingresados, 8 retirados y 72 revisados.
•ETIQUETA: Nombre, enunciado del problema y describe la
respuesta del paciente. Se acompaña de descriptores.
Por ejm. Deteriorado, Inefectivo, Disminuido, etc.

•FACTORES RELACIONADOS: Elementos que tienen una

relación directa o indirecta a él, factores etiológicos.

•CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Signos y síntomas

observables y verificables identificados durante la valoración
FORMATO PES
P: PROBLEMA Etiqueta Diagnostica. DX

E: ETIOLOGÍA Factor Relacionado. R/C

S: SIGNOS Y SÍNTOMAS: Evidenciado E/P

PROBLEMA R/C ETIOLOGIA E/P SIGNOS Y SINTOMAS

Deterioro de la integridad cutánea
Etiqueta

r/c inmovilización física

Factor relacionado

e/p destrucción de las capas de la piel

Evidenciado
 NANDA: MODELO DE
CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS

Dominio, clase, subclase

1.-Dominio PROMOCIÓN DE LA SALUD
2.-Dominio NUTRICION
Clase I. Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales

3.-Dominio ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

4.-Dominio ACTIVIDAD / REPOSO
5.-Dominio PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
6.-Dominio AUTOPERCEPCION
NANDA: MODELO DE CLASIFICACIÓN
DE DOMINIOS

7.-Dominio ROL / RELACIONES

8.-Dominio SEXUALIDAD
9.-Dominio AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRESS
10.-Dominio PRINCIPIO VITALES
11.-Dominio SEGURIDAD / PROTECCIÓN
12.-Dominio CONFORT
13.-Dominio CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
 PLANIFICACION DEL CUIDADO

Se desarrollan estrategias para

prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para
promocionar la Salud
 TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS

INDIVIDUALIZADO
- Plan y acciones de Enf. para un ESTANDARIZADO
paciente concreto.
-Es un protocolo específico de
- Tarda tiempo en elaborar. cuidados

ESTANDARIZADO CON
MODIFICACIONES COMPUTARIZADO
Mayers (1983) Hannah (1988)
-Este tipo permite la Serrano Sastre, M.R. (1994),
individualización. -Requiere la informatización previa
-Deja abierta las opciones en los de los diferentes tipos de planes de
problemas del pac. cuidados estandarizados.
DIAGNÓSTICO
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 4: Función Respiratoria.
0030:Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la ventilo perfusión. E/P
Taquipnea, hipercapnea, disnea, hipocapnea.

RESULTADOS ESPERADOS
0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. (Resultado NOC)
Indicadores
040202 Facilidad de la respiración
Scala: Ninguno( 1), Escaso (2),Moderado (3), Austancial (4) Extenso (5)

INTERVENCIONES
1913-Manejo del equilibrio acido básico: acidosis respiratoria(Intervención NIC)

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
• Obtener muestra para aga y electrólitos.
•Ob si hay síntomas de insuficiencia respiratoria.
•Colocar al paciente en una posición que optimice el equilibrio ventilo perfusion.
 PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA

CRITERIOS DE
DIAGNÓSTICO RESULTADO INTERVENCIÓN EVALUACION
DE ENFERMERÍA ESPERADO DE ENFERMERÍA INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO

NOC - Scala.
 NIC: CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓN
DE ENFERMERÍA 2018
Se han organizado en 7 campos , 30 clases y 565 intervenciones y
13,000 actividades. (NIC Séptima edición)
 15 nuevas intervenciones
 4 intervenciones revisadas

1. Campo 1 : Fisiológico básico.- Cuidados que apoyan el

funcionamiento físico.
2. Campo 2: Fisiológico complejo.-Cuidados que apoyan la
regulación homeostática.
3. Campo 3: Conductual.-Funcionamiento psicosocial facilitan
los cambios de estilo de vida.
4. Campo 4:Seguridad.-Apoyan protección contra el peligro.
5. Campo 5:Familia.-Apoyan la unidad familiar.
6. Campo 6: Sistema sanitario.-sistema prestación de asistencia
sanitaria.
7. Campo 7: Comunidad.- salud de la comunidad.
NIC

Campo 2: Fisiológico complejo

K Control respiratorio (CLASE)

2K3160 Aspiración de las vías aéreas (Interv)

Actividades:
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despues
de aspirar.
Proporcionar sedación si procede.
NOC: CLASIFICACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE ENFERMERÍA

Consta de 7 dominios, 31 clases, 540 resultados

Indicadores y 17 escala de medida.

1. Dominio I.- Salud funcional.

2. Dominio II.-Salud fisiológico.
3. Dominio III.-Salud psicosocial.
4. Dominio IV.-Conocimiento y conducta en
salud.
5. Dominio V.- Salud percibida.
6. Dominio VI Salud familiar.
7. Dominio VII .-Salud comunitaria
NOC

Dominio II.-Salud fisiológico.

E cardiopulmonar (Clase)
II E 0400.- Efectividad de la bomba cardiaca
(Indicador)
Extremadamente comprometida 1
Sustancialmente comprometida 2
Moderadamente comprometida 3
Levemente comprometida. 4
No comprometida. 5
 EJECUCION

La ejecución se lleva a acabo en tres etapas:

1. Preparación
Revisión de las intervenciones.
Análisis del conocimiento y habilidades
Reconocimiento de las complicaciones
potenciales
Proporcionar los recursos necesarios

2. Intervención

3. Documentación
 EVALUACION

La eficacia del plan de cuidados de enfermería a

través de indicadores e instrumentos de
evaluación.

Si las intervenciones de enfermería deben

suspenderse, cambiarse o continuarse.
 COMO SE EVALUA

SE COMPARA

ESTADO DE SALUD
RESULTADOS
DEL
ESPERADOS
PACIENTE
INTERROGANTES

SE LOGRO EL
RESULTADO
ESPERADO

Escaso (2)
MODERADO 3

INTERVENCIONES
ERAN ADECUADAS
 RESULTADO
DIAGNOSTICO ESPERADO EVALUACION

0410 Estado Se logro

0031 Respiratorio: parcialment
Limpieza permeabilidad de se consiguió
las vías respiratorias. una escala
inefectiva de
Indicadores de 3.
la 041006 Movilización
vía aérea de esputo hacia
fuera de la vía aérea.
R/C:
041007 Ausencia de
mucosidad ruidos respiratorios
Excesiva. patológicos.
Scala 1,2,3,4,5
E/P: Sonidos
Extremadamente
Respiratorios comprometido (1)
adventicios
 CARACTERISTICAS DEL PAE EN
AREA CRITICA

SE APLICA
ES APLICADO

SE BRINDA IMPLICA
ENFERMERA Es
A QUIENES SIEMPRE OFRECEN SU
COMOCIMIENTO
Y UNA MANO TENDIDA SIN PREGUNTAR
A QUIEN…….

DIOS LAS GUARDE Y BENDIGA

 MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

IYER afirma que existen diversas

formas de presentación de las
anotaciones de enfermería. Entre estas
tenemos:
a) Anotaciones narrativas.
La documentación narrativa es el
método tradicional de registros de los
cuidados de enfermaría
 MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

b) Anotaciones orientadas al problema

(SOAPIE).
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al
proceso de enfermería.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos.
O: Datos objetivos:
A: Interpretaciones y análisis de los datos:
P: Plan de atención:
I: Intervención o ejecución.
E: Evaluación de los resultados esperados:
 MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la

cabeza”.

O: Temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos,

administración de antipiréticos prescritos e incremento de
líquidos por vía oral. Luego se informo al medico tratante.

E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº

37.2 ºC.
 MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

c) Anotaciones focus: d) Anotaciones por excepción.

Es un método de organizar la Se registra en hoja de recurso

información segundas notas de la
enfermera y están estructuradas en
tres categorías:
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: acción es la intervención de
enfermería que se ha ejecutado.
clínico para enfermería y medico, se
usa las 24 horas, se registrar la
valoración y las intervenciones de
enfermería. Este grafico no es
completo.

R: respuesta, es la reevaluación de
la eficacia de las intervenciones.
 MODELO BIFOCAL
DE PRACTICA CLINICA

LINDA CARPENITO
1983

SITUACIONES CLINICAS
DONDE
INTERVIENE
ENFERMERA

COLABORACION
DE OTRAS
ASISTENTE
DISCIPLINAS
PRIMARIO
 MODELO BIFOCAL
DE PRACTICA CLINICA

• Los problemas interdisciplinarios, son diagnostico médico.

• El actuar del Enfer. Se centra en vigilar las complicaciones.
• Cuando la enfermera diagnostica un problema
interdisciplinario, consulta con el médico respecto al
tratamiento.
• Las C.P. cuando las intervenciones son prescritas por el
médico
• Los Dx. estan divididos en 9 problemas de colaboración
con un total de 52 C.P
 PROBLEMAS
INTERDISIPLINARIO

1. C.P. cardiaco/vascular.
2. C.P respiratoria.
3. C.P.metabólica/inmunitaria/hematopoyétic
4. C.P.renal/urinaria.
5. C.p.Neurologico/sensorial.
6. C.P. gastrointestinal/hepatica/biliar.
7. C.P.muscular/esqueletica.
8. C.p Sistema reproductor.
9. C.p Reacciones adversas del Tx.farmacologico
COMPLICACIONES POTENCIAL

COMPLICACION POTENCIAL INTERVENCIONES DE

O PROBLEMA ENEFERMERIA
INTERDISIPLINARIO

C.P. Neumotorax 6680 Monitorización de

signos vitales.
2930 Preparación
quirúrgica.
1872 Cuidado del
drenaje toraxico.
 TERMINOS ADMINISTRATIVOS
RO F
Reglamento de Organización y
Funciones-ROF es el documento
técnico normativo de gestión
institucional que formaliza su
organización y orienta el esfuerzo
institucional para el logro de su
misión, visión y objetivos.
Contiene las funciones generales,
las funciones específicas de sus
órganos y unidades orgánicas,
estableciendo sus relaciones y
responsabilidades.
MOF
El Manual de Organización y
Funciones es un documento
normativo que describe las
funciones específicas a nivel de
cargo o puesto de trabajo,
desarrollándolas a partir de la
estructura orgánica y las funciones
generales establecidas en el
Reglamento de Organización y
Funciones-ROF, así como en base a
los requerimientos de cargos
considerados en el Cuadro de
Asignación de Personal - CAP.
 TERMINOS ADMINSTRATIVOS

CAP
Es el Cuadro para Asignación de
Personal-CAP , es el documento
técnico normativo de gestión
institucional que contiene los
cargos clasificados que necesita
para el funcionamiento de su
estructura orgánica, establecida
en el ROF vigente