HISTORIA CLINICA

¿Por qué es importante la Historia

clínica para el Enfermero?

Propósito
Comprender el
manejo y la
importancia de la
historia clínica en
la atención del
Nnnnn paciente
Es un documento obligatorio,
confidencial y legal en el cual
se registran cronológicamente
las condiciones de salud del
usuario, los actos médicos y
demás procedimientos
realizados durante su estadía
en el hospital por parte
equipo de salud.
 TIPOS DE
HISTORIA
Según la situación en la que se recoge la información del historial
encontramos tres tipos de historia:
• De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una
emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; es breve por ejemplo, para agilizar la atención
se obvian algunos datos que no sean necesarios por el momento.
Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que
a veces sea imposible extraer determinada información.
• De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza
en la consulta del médico.
• De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en
el hospital del paciente.
• Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia
como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
TIPO DE HISTORIA por SOPORTE
- DE PAPEL
- ELECTRONICA
SEGÚN TIPO
DE PACIENTE
 FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
• Clínica
• Docente
• Investigación
• Epidemiológica
• Mejora continua de la calidad
• Gestión y administración
• Medico legal
• Comunicación
Características de la Historia Clínica
Confidencialidad

Legible

Seguridad

Única
Disponibilidad
Importancia de la historia clínica

- Contiene datos importantes del estado del

paciente.
- Es un documento que nos sirve para fines
administrativos, docencia, investigación,
epidemiologia y legales.
- Nos sirve como un medio de comunicación con
el paciente y personal de salud a su cargo.
- Nos facilita a establecer el proceso de
enfermería en el paciente.
 MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
1. Es de responsabilidad del Enfermero.
2. Los registros se hacen de forma secuencial, por
orden cronológico, según la fecha y hora de atención.
3. Cada hoja debe de enumerarse consecutivamente.
4. Su registro es función de todo el equipo de salud que
le brinda atención.
5. Se registra la atención, cuidados, tratamiento,
exámenes, procedimientos realizados con el
paciente.
6. Los registros se hacen de forma inmediata, clara, no
dejar espacios en blanco y debe tener la firma del
profesional.
ORDEN DE LAS HOJAS DE LA HISTORIA CLINICA
1. Papeleta de hospitalización
2. Hoja grafica de signos vitales
3. Anamnesis
4. Examen físico
5. Notas de evolución
6. Ordenes Médicas
7. Informe preoperatorio o riesgo quirúrgico
8. Consentimiento informado
9. Informe quirúrgico
10. Exámenes complementarios
11. Hoja de interconsulta
12. Notas de enfermería
13. Epicrisis
14. Formato de retiro voluntario
15. Kardex
16. Balance hídrico.
Papeleta de Hospitalización
Datos de identificación del paciente.
Datos de la persona responsable que solicita el ingreso.
Firma del paciente o representante,.
Nombre, apellidos,,nro. de colegiatura, ,sello y firma del medico
que indica la hospitalización.
Dxco presuntivo
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Hoja Grafica
Es el registro numérico y grafico de los signos
vitales del paciente; y se considera la
temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y presión arterial.
Es responsabilidad de la enfermera su llenado
correcto.

Ordenes médicas
Documento donde el medico
prescribe la dieta, exámenes,
servicios, y el tratamiento
farmacológico del paciente

Exámenes Complementarios
Son un conjunto de estudios
que aportan valiosa
información al análisis medico
ya sea para confirmar o dar
mayor certeza al diagnóstico
del paciente y son exámenes de
laboratorio, radiológicos, etc.
Riesgo Quirúrgico o Valoración
preoperatoria
Conjunto de exámenes que
valoran la función cardiaca,
respiratoria, renal y factores de
riesgo, antecedentes de anestesia,
que puedan afectar el proceso
operatorio
Consentimiento informado
Información
procedimiento, decisión del
paciente o familiar y firma de
conformidad
Formato de Interconsulta
Información que se pide a un
medico por escrito a fin de
obtener una segunda opinión
sobre el diagnostico, pronostico o
tratamiento relacionado con el
estado de salud del paciente.
Notas o Registro de Enfermería
Documento en el que se registran
problemas y necesidades del paciente
a partir de la valoración de su estado,
mediante la observación, exploración
y entrevista, debe tener fecha,
planificación, diagnostico, ejecución y
evaluación del cuidado y la firma del
enfermero a su cargo
Kardex
Es otro registro de enfermería
donde se anota, la
administración de la
medicación, exámenes
del auxiliares, cuidados de
enfermería, dieta de cada
paciente.
REGISTROS DE ENFERMERIA
Es la documentación escrita,
completa y exacta de los
acontecimientos,

Finalida
procedimientos y cuidados al
paciente y los resultados de las
intervenciones de enfermería.

d
Hojas que rellena el Enfermero
- Hoja Grafica de Signos vitales.
- Hoja de Balance Hídrico.
- Hojas de Notas de Enfermería.
- Hoja de Kardex
REGISTROS DE ENFERMERIA
 CONCEPTO

Registros de Tipos de historia

enfermería

Funciones

Importancia HISTORIA
CLINICA

Características
Vayamos a la
practica
aprendamos a
ordenar o
rellenar la
historia, el Kardex
y las notas de
Enfermería