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Autores:
Neumólogo.
Neumólogo.
Catedrático de Medicina.
Universitat de Barcelona.
ÍNDICE DE MATERIAS
o Frecuencia
o Intensidad
o Duración
o Timbre
Origen de los ruidos respiratorios
Descripción de los sonidos y clasificación
o Transmisión de la voz
Disminución de la generación
Disminución de la transmisión
Aumento de la transmisión
Ruidos respiratorios agregados o adventicios
Parénquima pulmonar
Árbol bronquial
Pleura
Vía aérea principal
Técnica de la auscultación pulmonar. Aspectos generales
EJEMPLOS PRACTICOS
2. Murmullo vesicular
Enfermedades pleurales:
Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar
mejor los ruidos de baja y alta frecuencia: la campana trasmite mejor los tonos más graves y el
diafragma lo hace con los sonidos algo más agudos. De todas formas, en la auscultación
pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el
lado de la membrana.
Presencia del ruido bronquial y del murmullo vesicular en sus campos pulmonares
habituales.
Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en
forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir
una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van
apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo
del umbral de audición.
Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por
ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota
(frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra
independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido
que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de
frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia
más alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas
de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre
especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la
misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la
voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias,
lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patológicas.
El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las vibraciones que
percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire
es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto
ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares
y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas el área de sección va aumentando, por lo
que la velocidad disminuye rápidamente, siendo muy lenta cerca de los alvéolos, en los que el
flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos
respiratorios.
Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a través de las
vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los ruidos registrados en la
boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torácica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a
que las vías aéreas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que
sólo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes
implicancias semiológicas.
DESCRIPCIÓN de los sonidos y clasificación
La entrada del aire en las vías aéreas produce lo que se conoce como sonidos respiratorios
normales. Las turbulencias aéreas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarán la
tonalidad de los ruidos respiratorios según el calibre bronquial. A nivel de la tráquea, el sonido
normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido
corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y la espiración, con una separación
neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.
La zona respiratoria de ventilación alveolar, por ejemplo en la cara lateral de la base del tórax,
el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la
filtración del mismo. En condiciones normales se conoce como murmullo vesicular. Los sonidos
normales que escuchamos en la mayor parte del pulmón se producen principalmente por el
paso del aire al entrar y salir de los alvéolos y conductos respiratorios más finos. Normalmente
se ausculta durante toda la inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe
usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del
ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores
condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba.
Transmisión de la voz
Los ruidos descritos más arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que
afectan la transmisión del sonido.
Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por
cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las
vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por lo
que se observa una disminución del murmullo pulmonar.
Disminución de la transmisión. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por líquido
(derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la transmisión de los
ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el trastorno tiene la
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en
el cual también existe una menor transmisión por el aumento en el contenido de aire en
los espacios áereos distales. Una disminución de la transmisión también ocurre en casos
de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno similar se produce en casos de
atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos
el pulmón condensado sin vía aérea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de
manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisión de los ruidos se
dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las
glándulas son muy voluminosas.
Aparte de los ruidos normales, pueden escucharse ruidos adventicios o sobreañadidos, que
corresponden a alteraciones de la respiración normal por alteraciones del tejido pulmonar o
pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada.
Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vías
aéreas, como es el caso de los roncus y sibilantes.
Árbol bronquial
Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente múltiples, que
pueden variar dependiendo del tono y la duración.
El tono de los sonidos respiratorios dependerá del grado de obstrucción de las vías aéreas
y la velocidad del flujo más allá de la obstrucción.
La producción de sibilancias requiere que exista limitación al flujo aéreo, con un colapso
parcial de la vía aérea y aumento de la velocidad del flujo por encima de un umbral crítico.
Se producen debido a que, por la obstrucción de las vías aéreas, la pared de éstas vibra al
abrirse y cerrarse rápidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los
pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar.
Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p. ej.: crisis asmática o
limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada, que se efectúa
con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes retienen aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.
El hecho de que el sibilante sea localizado indicará que existe una zona de estenosis
concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares nos
orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis.
Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos cuanto mayor es la obstrucción,
por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción
radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas.
Pleura
El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural ya que éste
separa ambas pleuras impidiéndolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular
está disminuido o desaparece (hipofonesis).
El acumulo de líquido pleural puede producir colapso del pulmón subyacente. Este
colapso, justifica el soplo pleural espiratorio.
Soplo tubárico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de
parénquima pulmonar consolidado. Diagnóstico diferencial entre neumonía bacteriana
y atelectasia
Sibilantes. Son deb idos a estenosis del árbol bronquial de pequeño calibre.
Diagnóstico diferencia entre asma bronquial, enfisema pulmonar y neumonía
Roce pleural. Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales. Diagnóstico
diferencias entre distintas causas de pleuritis.
Soplo pleural. Debido a la existencia de líquido entre las dos superficies pleurales.
Diagnóstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural.
Aspectos generales
Eliminar diversas causas que pueden provocar confusión, produciendo ruidos que se
interpreten como patológicos, como la ropa, la piel húmeda, el cabello etc. El roce con
el vello torácico en varones puede producir ruidos agregados, que disminuyen si éste
se humedece un poco el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta
delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.
Advertir al enfermo que realice las maniobras de manera pausada, para evitar que la
hiperventilación le cause alcalosis respiratoria aguda, y que si presenta mareos o
parestesias nos lo comente, para interrumpir el examen unos momentos.
La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus músculos es más difícil. El área
auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del
cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas al exterior.