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MDULO IV: SONIDOS DEL PULMN.

Fundamentos tcnicos y ejemplos prcticos de


auscultacin pulmonar

Autores:

Dr. Miquel Ferrer Monreal

Neumlogo.

Mdico Consultor Senior. Servei de Pneumologia.

Institut Clnic del Trax.

Hospital Clnic, IDIBAPS. Barcelona.

Dr. Antoni Torres Mart

Neumlogo.

Jefe de Seccin. Servei de Pneumologia.

Institut Clnic del Trax.

Hospital Clnic, IDIBAPS. Barcelona.

Catedrtico de Medicina.

Universitat de Barcelona.
NDICE DE MATERIAS

Introduccin a los ruidos respiratorios

Caractersticas del sonido

o Frecuencia
o Intensidad
o Duracin
o Timbre
Origen de los ruidos respiratorios
Descripcin de los sonidos y clasificacin

Sonidos respiratorios normales

o Transmisin de la voz

o Alteraciones de los ruidos respiratorios

Disminucin de la generacin
Disminucin de la transmisin
Aumento de la transmisin
Ruidos respiratorios agregados o adventicios

o Clasificacin por tipo de sonido

o Clasificacin por origen de la patologa

Parnquima pulmonar
rbol bronquial
Pleura
Va area principal
Tcnica de la auscultacin pulmonar. Aspectos generales

EJEMPLOS PRACTICOS

Ruidos respiratorios normales:

1. Auscultacin traqueal y bronquial

2. Murmullo vesicular

3. Ruido respiratorio broncovesicular

Enfermedades predominantemente Del parnquima pulmonar:

4. Crepitantes finos con sonido bronquial. Atelectasia o neumona


5. Ruido bronquial o soplo tubrico. Neumona lobar

6. Estertores crepitantes finos localizados: Neumona

7. Estertores crepitantes finos difusos: Sndrome de distress respiratorio agudo

8. Estertores crepitantes gruesos o hmedos. Edema agudo de pulmn

9. Chillidos y crepitantes inspiratorios. Fibrosis pulmonar intersticial

10. Estertores crepitantes finos difusos. Fibrosis pulmonar idioptica

11. Estertores crepitantes restallantes. Fibrosis pulmonar avanzada

12. Estertores crepitantes finos teleinspiratorios. Enfermedad pulmonar intersticial


asociada a artritis reumatoide

13. Estertores crepitantes tele-inspiratorios

Enfermedades predominantemente del rbol bronquial

14. Roncus. Bronquitis crnica

15. Estertores crepitantes al inicio de la inspiracin. EPOC

16. Roncus y estertores gruesos que se modifican con la tos. Bronquiectasias

17. Roncus y sibilantes. Asma bronquial estable

18. Sibilantes diseminados. Agudizacin del asma bronquial y la EPOC.

Enfermedades pleurales:

19. Roce pleural. Pleuritis seca

20. Hipofonesis. Derrame pleural o neumotrax

Trastornos de la va area principal:

21. Ronquidos en paciente afecto de Sndrome de apneas obstructivas del sueo

22. Estridor. Obstruccin de la va area principal.


INTRODUCCIN A LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

Antiguamente, la auscultacin respiratoria se practicaba aplicando directamente el odo al


trax del paciente. Ren Tophile Laennec (1881-1826) un mdico enfermo de tuberculosis,
tuvo la idea de realizar la auscultacin a distancia, primero mediante un cuaderno de papel
enrollado y posteriormente mediante trozo recto de madera hueca, al que llam estetoscopio,
y que es el precursor de los fonendoscopios actuales.

Generalmente, el fonendoscopio tiene una campana y una membrana, para permitir auscultar
mejor los ruidos de baja y alta frecuencia: la campana trasmite mejor los tonos ms graves y el
diafragma lo hace con los sonidos algo ms agudos. De todas formas, en la auscultacin
pulmonar esto no parece ser muy determinante, por lo que generalmente se ausculta con el
lado de la membrana.

Es importante aprender a distinguir los ruidos respiratorios normales de los patolgicos y


saber relacionar estos ltimos con posibles patologas. Para ello hay que prestar atencin a dos
aspectos bsicos:

Presencia del ruido bronquial y del murmullo vesicular en sus campos pulmonares
habituales.

Tipificacin de los ruidos anormales, buscando el predominio inspiratorio o


espiratorio de los mismos, as como su tono, timbre, etc., lo que nos informar del
probable mecanismo fisiopatolgico productor del ruido.

Caractersticas del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin y


descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de una
energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que
transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los slidos,
disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta
mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la
distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que
analizaremos en relacin a los ruidos respiratorios:

Frecuencia. Corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano


es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja
frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que


tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual
facilidad; la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta
frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto,
los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en
forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair
una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van
apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo
del umbral de audicin.

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por
ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota
(frecuencia) en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra
independientemente, y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido
que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de
frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia
ms alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas
de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre
especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la
misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la
voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias,
lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patolgicas.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que
percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire
es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto
ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares
y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin va aumentando, por lo
que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alvolos, en los que el
flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos
respiratorios.

Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las
vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la
boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a
que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que
slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes
implicancias semiolgicas.
DESCRIPCIN de los sonidos y clasificacin

SONIDOS respiratorios normales

La entrada del aire en las vas areas produce lo que se conoce como sonidos respiratorios
normales. Las turbulencias areas que se producen en las bifurcaciones bronquiales variarn la
tonalidad de los ruidos respiratorios segn el calibre bronquial. A nivel de la trquea, el sonido
normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido
corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin, con una separacin
neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

La zona respiratoria de ventilacin alveolar, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax,
el ruido percibido es suave y sin turbulencias, de baja frecuencia e intensidad, debido a la
filtracin del mismo. En condiciones normales se conoce como murmullo vesicular. Los sonidos
normales que escuchamos en la mayor parte del pulmn se producen principalmente por el
paso del aire al entrar y salir de los alvolos y conductos respiratorios ms finos. Normalmente
se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin, que se percibe
usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la intensidad del
ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores
condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre el


ruido traqueal y el murmullo vesicular: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y
tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido se denomina traqueobronquial.

Transmisin de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias,


diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la
auscultacin de la voz en la superficie torcica no permite distinguir las diferentes vocales,
debido a la filtracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un
individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultacin
de la superficie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que
afectan la transmisin del sonido.

Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por
cualquier mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las
vas areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo
que se observa una disminucin del murmullo pulmonar.
Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los
ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en
el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en
los espacios ereos distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos
de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos de
atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos
el pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de
manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se
dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las
glndulas son muy voluminosas.

Aumento de la transmisin. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de


los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la
transmisin del sonido hacia la superficie del trax, lo que hace posible auscultar en la
superficie del trax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiracin
soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo
pulmonar. En estos casos existe adems una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo
que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal
(broncofona) o la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). En los lmites superiores de los
derrames es posible la auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemente
resultado de la combinacin de condensacin por atelectasia pasiva con el derrame.

RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

Aparte de los ruidos normales, pueden escucharse ruidos adventicios o sobreaadidos, que
corresponden a alteraciones de la respiracin normal por alteraciones del tejido pulmonar o
pleural. Pueden ser de varias clases, dependiendo de la zona implicada.

Clasificacin por tipo de sonido

Sonidos discontinuos, intermitentes o de corta duracin, como los estertores o


crepitantes, que corresponden a las enfermedades del parnquima pulmonar.

Sonidos continuos, que corresponden a las enfermedades que afectan las vas
areas, como es el caso de los roncus y sibilantes.

Los roces pleurales y el estridor no entran en ninguna de estas dos categoras.

Clasificacin por origen de la patologa


Parnquima pulmonar

Los ruidos ms caractersticos son las crepitaciones.

Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad.

Predominan en la fase inspiratoria, que es cuando pueden escucharse mejor. No


suelen desaparecer con la tos.

Se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeas


vas areas, al entrar el aire en las vas areas abriendo los alvolos colapsados o
cuando el aire se abre camino entre las secreciones acumuladas: edema, exudado,
pus o sangre.

Al producirse la inspiracin en zonas con obstruccin completa de las vas areas,


aumenta exageradamente la presin negativa del territorio alveolar distal a la
obstruccin. Al continuar la inspiracin, finalmente se produce Una apertura de las
vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido
pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas
de un bote al ser azotadas por un golpe de viento.

Se dan en enfermedades que producen inflamacin del espacio alveolar y tejido


intersticial circundante: neumopatas intersticiales, fibrosis pulmonar.

Tambin se observan en enfermedades en que se forma un exudado o trasudado


en alvolos y vas areas, as como en enfermedades con obstruccin bronquial
por diferentes mecanismos.

Las crepitaciones tambin se observan en las bases pulmonares de individuos


normales de edad avanzada, en los cuales la prdida de elasticidad pulmonar
disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que stas se colapsan
en las zonas ms bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece
en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

El carcter de la crepitacin en los cuadros consolidativos (crepitantes


consonantes o crepitantes hmedos) es diferente al de las neumopatas
intersticiales.

Se escuchan sobre todo al final de la inspiracin y no desaparecen con la tos.

En funcin de la patologa sern difusos o localizados.

rbol bronquial
Se trata de ruidos continuos, inspiratorios y espiratorios, generalmente mltiples, que
pueden variar dependiendo del tono y la duracin.

El tono de los sonidos respiratorios depender del grado de obstruccin de las vas areas
y la velocidad del flujo ms all de la obstruccin.

Cuando el tono es de alta frecuencia y musical es lo que conocemos como sibilancias y si el


tono es de baja frecuencia o grave es lo que conocemos como roncus.

La produccin de sibilancias requiere que exista limitacin al flujo areo, con un colapso
parcial de la va area y aumento de la velocidad del flujo por encima de un umbral crtico.

Se producen debido a que, por la obstruccin de las vas areas, la pared de stas vibra al
abrirse y cerrarse rpidamente a consecuencia del flujo de aire, de manera similar a los
pitos o instrumentos de viento, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar.

Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p. ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada, que se efecta
con un esfuerzo muscular para expulsar el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes retienen aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.

En obstrucciones ligeras se puede provocar la aparicin de sibilantes con una espiracin


forzada, cuyo tono aumenta a medida que empeora la obstruccin. No obstante, en
asmticos se puede producir el silencio a la auscultacin, que es un signo de extrema
gravedad indicativo de que el paciente se fatiga y reduce los flujos respiratorios.

El hecho de que el sibilante sea localizado indicar que existe una zona de estenosis
concreta, mientras que las sibilancias dispersas en ambos campos pulmonares nos
orientan hacia alteraciones difusas, como asma o bronquitis.

Los roncus y sibilancias son generalmente ms intensos cuanto mayor es la obstruccin,


por lo que su produccin se favorece en decbito, posicin en que disminuye la traccin
radial sobre las vas areas que reduce an ms el calibre de stas.

Pleura

En los individuos normales la pleura visceral y parietal permanecen en contacto


silencioso durante la respiracin.

Si se produce una inflamacin, puede auscultarse el roce de ambas superficies


pleurales cubiertas de exudado. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos
cueros.
Los roces pleurales se deben al rozamiento entre las dos superficies pleurales
prximas, cubiertas de fibrina y exudado.

El roce pleural tiende a desaparecer cuando hay derrame pleural ya que ste
separa ambas pleuras impidindolo. En estas situaciones, el murmullo vesicular
est disminuido o desaparece (hipofonesis).

El acumulo de lquido pleural puede producir colapso del pulmn subyacente. Este
colapso, justifica el soplo pleural espiratorio.

Completa la semiologa de derrame pleural la matidez a la percusin del trax y la


disminucin de las vibraciones vocales.

Si la cavidad pleural est ocupada por aire (neumotrax) la percusin del


hemitrax afecto ser de carcter timpnico.

Va area principal

Bsicamente son las apneas obstructivas del sueo y los estridores.

El sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) se produce por la oclusin


intermitente y repetitiva de la va area superior durante el sueo, lo que origina una
interrupcin completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo.

El estridor es el ruido respiratorio que se produce ante la existencia de una obstruccin de


la va area superior, tanto larngea (epiglotitis, laringitis, edema larngeo, tumores,
cuerpos extraos.) como traqueal (tumores, estenosis traqueales post-intubacin, cuerpos
extraos). El ruido producido es generalmente de alta frecuencia y ms musical, similar a
la voz humana.

Diagnstico diferencial de los principales ruidos respiratorios:

Existe una gran variabilidad en la interpretacin entre observadores y su utilidad clnica.


Ningn ruido respiratorio es patognomnico de una entidad clnica concreta. Un mismo ruido
patolgico puede encontrarse en diferentes enfermedades y en una misma enfermedad
pueden encontrarse diferentes ruidos patolgicos. Asimismo, una auscultacin pulmonar
normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. De hecho, muchas enfermedades
pulmonares, como la EPOC en estados iniciales, pueden cursar con auscultacin pulmonar
normal.

La auscultacin pulmonar no permite confirmar ni rechazar de manera absoluta ninguna


enfermedad. En su interpretacin ha de tenerse muy en cuenta el contexto clnico del
paciente, la sintomatologa y en resto de la exploracin. La auscultacin pulmonar aporta
informacin muy valiosa para la orientacin diagnstica del paciente y la actitud a seguir. Los
hallazgos en la auscultacin pueden aumentar la informacin sobre posibles diagnsticos y
orientar la indicacin de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden tener mucho valor
cuando son congruentes con la sospecha diagnstica.

Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad crnica (EPOC, asma


bronquial, insuficiencia cardaca), la comparacin de la auscultacin pulmonar actual con la
que presenta en situacin estable aporta informacin de mucho inters. Auscultaciones
posteriores a un agravamiento de una enfermedad crnica pueden ser muy tiles para valorar
la respuesta al tratamiento y la evolucin del paciente. El contexto clnico de cada paciente
junto a la valoracin conjunta de sntomas, signos y otros hallazgos exploratorios es
fundamental para la adecuada interpretacin de la auscultacin pulmonar y para establecer el
plan de actuacin ms correcto.

Ruidos respiratorios originados en el parnquima pulmonar:

Crepitantes secos. Suelen ser debidos al depsito de colgeno intersticial. El


diagnstico diferencial debe establecerse entre las enfermedades intersticiales y la
EPOC

Crepitantes hmedos. Suelen ser debidos a la existencia de lquido alveolar. El


diagnstico diferencial debe establecerse entre naumona, hemorragia pulmonar,
edema pulmonar cardiognico y sndrome de distrs respiratorio agudo.

Soplo tubrico. Es debido al sonido de aire que circula por bronquios rodeados de
parnquima pulmonar consolidado. Diagnstico diferencial entre neumona bacteriana
y atelectasia

Ruidos respiratorios originados en el rbol bronquial:

Roncus. Son debidos a la existencia de secrecin abundante en bronquios de gran


calibre. Diagnstico diferencial entre bronquitis aguda y crnica, neumona, enfisema
pulmonar, asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis qustica y neoplasia
broncopulmonar

Sibilantes. Son deb idos a estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre.
Diagnstico diferencia entre asma bronquial, enfisema pulmonar y neumona

Ruidos respiratorios originados en la pleura:

Roce pleural. Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales. Diagnstico
diferencias entre distintas causas de pleuritis.

Soplo pleural. Debido a la existencia de lquido entre las dos superficies pleurales.
Diagnstico diferencial entre las distintas causas de derrame pleural.

Ruidos respiratorios originados en la va area principal:


Estridor: Debido a la compresin y/o estenosis de la va area superior. Diagnstico
diferencial entre enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales post-
intubacin y bocio endotorcico.

TCNICA DE LA AUSCULTACIN PULMONAR

Aspectos generales

Diferenciar los diversos tipos de sonidos requiere emplear el tiempo necesario en la


auscultacin, as como cuidar al mximo una serie de detalles ambientales y personales:

Realizar la auscultacin en un lugar lo ms tranquilo posible, que permita concentrarse


en la maniobra exploratoria.

Eliminar diversas causas que pueden provocar confusin, produciendo ruidos que se
interpreten como patolgicos, como la ropa, la piel hmeda, el cabello etc. El roce con
el vello torcico en varones puede producir ruidos agregados, que disminuyen si ste
se humedece un poco el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta
delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

Solicitar al paciente que realice respiraciones profundas, como suspirando, lo que la


mayora comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin. Suele
ser ms fcil si la respiracin se realiza por la boca.

Advertir al enfermo que realice las maniobras de manera pausada, para evitar que la
hiperventilacin le cause alcalosis respiratoria aguda, y que si presenta mareos o
parestesias nos lo comente, para interrumpir el examen unos momentos.

Durante la maniobra de auscultacin, los principales aspectos a tener en cuenta son:

El trax debe auscultarse metdicamente por su cara posterior, anterior y lateral,


incluyendo el hueco axilar.

Es recomendable realizar la maniobra de auscultacin de manera simtrica a ambos


lados. Esto permitir comparar y detectar lesiones unilaterales.

La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. El rea


auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del
cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas al exterior.

En la auscultacin pulmonar, el examinador debe escuchar la calidad y la intensidad del sonido


respiratorio, as como la presencia de ruidos adicionales o accesorios.