Ruidos respiratorios - caractersticas auscultatorias

Auscultacin del trax

Sistema respiratorio

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Relacin inspiracin:espiracin:

Duracin fisiolgica de cada fase:

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Ruidos respiratorios normales (auscultacin). Los ruidos respiratorios se auscultan

principalmente durante la inspiracin ya que es la fase activa de la respiracin, cuando hay
contraccin de los msculos respiratorios y el aire alcanza mayor velocidad y turbulencia.
La espiracin, al ser una fase pasiva, donde el aire fluye lentamente y con poca turbulencia casi no
se oye. Por este motivo la duracin de los ruidos respiratorios auscultable es mayor para la
inspiracin que para la espiracin:

Ruidos bronquiales, tambin conocidos como respiracin bronquial o soplo tubrico.

En este caso la espiracin tambin se oye (aunque con una duracin ligeramente inferior a la
inspiracin), lo cual es patolgico en cualquier zona perifrica del trax, pero puede ser normal
cuando se ausculta en la zona que corresponde a la divisin de los bronquios principales
(regin central de ambos hemitrax).

Ruidos traqueales:

En este caso la espiracin se oye con la misma duracin que la inspiracin (a diferencia de los
ruidos bronquiales, donde la inspiracin sigue siendo un poco ms larga que la espiracin). Los
ruidos traqueales son patolgicos en cualquier zona perifrica del trax, pero puede ser normal
cuando se ausculta en la zona que corresponde a la traquea (tercio superior del esternn y cuello).

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Aumento de la intensidad de los RsRs:

Consolidacin pulmonar.

Bronquitis.

Crisis de broncoespasmo (excepto si es severo).

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Respiracin bronquial (soplo tubrico) se encuentra en:

Consolidacin: Neumona.

Atelectasia no obstructiva (por ej 2ia a derrame).

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Disminucin de ruidos respiratorios, se encuentra en:

Neumotrax.

Acumulacin de lquido o pus en pleura.

Obstruccin de un bronquio (masa, secreciones, cuerpos extraos, etc).

Hiperinsuflacin pulmonar (enfisema).

Respiracin superficial para evitar dolor.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS

Ausencia de ruidos respiratorios:

Neumotrax a tensin.

Derrame pleural masivo (acumulacin de gran cantidad de lquido pus en pleura).

Obstruccin completa de un bronquio (masa, secreciones, cuerpos extraos, etc).

Broncoespasmo severo.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS AGREGADOS

Ruidos Discontinuos (insp):

Crepitaciones (estertores o crepitantes):

Finas.

Gruesas.

Ruidos Continuos, > 250ms (espiracin o inspiracin y espiracin):

Sibilancias, de tono alto.

 Roncus, de tono bajo.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS AGREGADOS

Estertores o crepitaciones:

Pueden ser inspiratorios tempranos en los siguientes casos: apertura de vas areas, si desaparecen con
la tos pueden ser por secreciones. En enf. obstructivas son gruesos.

En ancianos o en quienes han estado acostados por largo tiempo desaparecen con varias
respiraciones profundas.

Pueden ser inspiratorios tardos en los siguientes casos: enfermedad intersticial (finos), edema
pulmonar, neumona (gruesos).

Excepcionalmente pueden ser espiratorios como en: bronquiectasias.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS AGREGADOS

Ruidos Continuos o de larga duracin (se auscultan durante toda la espiracin o durante
la inspiracin y la espiracin):

Sibilancias: se encuentran en asma, broncoespasmo o edema de mucosa bronquial.

Roncus: origen en bronquios grandes o traquea, por broncoespasmo o por secreciones.

Soplo anfrico (soplar por pico de botella).

Caverna TBC.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS AGREGADOS

Frote o roce pleural:

Similar al roce de pulpejo de dedo contra el nudillo de otro dedo.

Continuo, durante la inspiracin y durante la espiracin.

Desaparece al detener la respiracin.

Se presenta en pleuritis, puede desaparecer si el derrame es muy grande.

AUSCULTACION PULMONAR RUIDOS AGREGADOS

Frote o roce pericrdico:

Continuo.

No desaparece al detener la respiracin.

Sincrnico con la FC y se ausculta en rea precordial.

Puede no encontrarse en derrames grandes

AUSCULTACION DEL PULMON

Dr. Rodrigo Moreno Bolton
Departamento de Enfermedades Respiratorias

Caractersticas del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin

y descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin
de una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la
materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en
los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin
en el vaco. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de
transmisin como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las
siguientes cualidades que analizaremos en relacin a los ruidos respiratorios:

Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano

es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja
frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que

tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual
facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta
frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto,
los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en
forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una
campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van
apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del
umbral de audicin.

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por
ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia)
en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra
independientemente, y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido
que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de
frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia ms
alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de
estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre
especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la
misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la
voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias,
lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patolgicas.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las
vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas
donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que
dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las
bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas
ms perifricas el rea de seccin va aumentando, por lo que la velocidad disminuye
rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por
lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios.

Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los
bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido
a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los
ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que
los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de
500 Hz. Lo anterior se debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar
normal, actan como un filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que,
como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:

A nivel de la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta

frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la
inspiracin y toda la espiracin, con una separacin neta entre ambas fases, que se
produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

A nivel perifrico, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido,
denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a
la filtracin del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi
sin pausa a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al
caer el flujo tambin cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior adems se ha
propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja
corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias

entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que
este ltimo y tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado
ruido traqueobronquial.

Transmisin de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de

frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En
condiciones normales, la auscultacin de la voz en la superficie torcica no permite
distinguir las diferentes vocales, debido a la filtracin de las altas frecuencias por el
tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas
palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultacin de la superficie torcica slo
permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido
pulmonar que afectan la transmisin del sonido.
Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por
cualquier mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las
vas areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por
lo que se observa una disminucin del murmullo pulmonar.

Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido

(derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los
ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la
suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en
el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en
los espacios ereos distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos
de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos
de atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos
casos el pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos,
actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de
los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria
cuando las glndulas son muy voluminosas.

Aumento de la transmisin. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno

de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad
facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax, lo que hace posible
auscultar en la superficie del trax un ruido similar al traquebronquial o incluso al
traqueal (respiracin soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente slo debera
haber murmullo pulmonar. En estos casos existe adems una facilitacin de la
trasmisin de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas
ya sea con la voz normal (broncofona) o la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). En
los lmites superiores de los derrames es posible la auscultacin de una voz de tono
caprino (egofona), probablemente resultado de la combinacin de condensacin por
atelectasia pasiva con el derrame.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las
crepitaciones tambin pueden auscultarse en individuos normales, como veremos
inmediatamente.

Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad,

similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que
ocurren generalmente durante la inspiracin. Estos ruidos se producen cuando existen
condiciones que favorecen el colapso de las pequeas vas areas. Al producirse la
inspiracin en zonas con obstruccin completa de las vas areas, aumenta
exageradamente la presin negativa del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al
continuar la inspiracin, finalmente se produce una apertura de las vas areas, lo que
determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera
que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por
un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades con exudado o
transudado en pulmn y vas areas, as como en enfermedades con obstruccin
bronquial por diferentes mecanismos. Tambin se observa en las bases pulmonares de
individuos normales de edad, en los cuales la prdida de elasticidad del pulmn
disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que ellas se colapsan en
las zonas ms bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo,
sin inspiraciones profundas que las distiendan.

Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se
producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.
Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las
pleuras estn separadas por el lquido.

Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente mltiples, de alta frecuencia

las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos,
respectivamente. Se producen por obstruccin de las vas areas, debido a que la pared
de stas vibra al abrirse y cerrarse rpidamente debido al flujo de aire, de manera similar
a los pitos o cornetas de juguete de los nios, que tienen una membrana flexible que se
mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente ms intensos mientras
mayor es la obstruccin, por lo que su produccin se favorece en decbito, posicin en
que disminuye la traccin radial sobre las vas areas que reduce an ms el calibre de
stas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y sibilancias de su
propio pulmn, por lo que este dato anamnstico tiene gran valor. Generalmente los
pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u
otras expresiones. Por lo explicado en el prrafo anterior, es ms frecuente que los
pacientes tengan esta sensacin en decbito, en las noches.

Respiracin ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios

de una persona durante la respiracin tranquila, a menos que el mdico se acerque
mucho a sta. En los pacientes con obstruccin bronquial aumenta la intensidad de estos
ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y
especificidad.

Cornaje. Es un fenmeno similar al anterior, pero que se produce por obstruccin de

las vas areas superiores, laringe o trquea, por lo que el ruido producido es
generalmente de alta frecuencia y ms musical, similar a la voz humana.

TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR

La auscultacin directa, empleada originalmente por los mdicos fue descartada en el

siglo XIX, desde que el mdico francs Ren Tophile Laenec invent el estetoscopio,
el cual originalmente consisti en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o
fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten
auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la auscultacin
pulmonar esto no parece ser muy determinante, y generalmente se ausculta con el lado
de la membrana.

Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la

mayora comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin.
Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que
la hiperventilacin causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo
que informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir momentneamente el
examen.

Se debe auscultar metdicamente el trax en sus caras posterior, anterior y laterales,

incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homlogos de
ambos lados, lo que hace posible una comparacin inmediata, til para detectar lesiones
unilaterales. La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms
difcil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por
delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas.

En la auscultacin de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torcico no
cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el
vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe
auscultarse a travs de ropa ms gruesa.