AUSCULTACIÓN PULMONAR

La auscultación se puede hacer de forma inmediata o mediata. El fonendoscopio tiene una campana y un
diafragma:

 Campana: sirve para auscultar sonidos de tono bajo:

o Ritmo de galope
o Retumbo diastólico mitral
o Frotes: pleural, pericárdico, hepático
 Diafragma: sirve para auscultar sonidos de tono alto.
o Soplos de la base
o Desdoblamientos

Técnica auscultatoria:

La presión fuerte sobre el tórax mejora la percepción de tonos agudos y enmascara los graves.

Se deben contemplar además cuatro aspectos importantes:

1. Sitios de auscultación
2. Posición del paciente
3. Maniobras
4. Características para evaluar

AUSCULTACIÓN PULMONAR NORMAL

El área pulmonar se divide en zonas, exactamente en tres:

 Zona de conducción aérea: nariz, laringe y tráquea.

 Zona de transición: se encuentran los bronquios fuentes y las primeras ramificaciones de los bronquios
primarios y secundarios. Aquí se encuentran sonidos propios del pulmón mezclados con el sonido
propio que está bajando desde la tráquea.
 Zona de respiración: es la zona que corresponde el parénquima pulmonar que se encuentra disperso
en todo el tórax, y se le debe prestar especial atención a los sonidos de las bases pulmonares y los
laterales.

Se deben auscultar tres cosas:

RESPIRACIÓN
Técnica:

 Puede ser directa o indirecta

 El tórax debe estar desnudo para evitar ruidos accesorios de la ropa
 Se debe buscar un sitio con el menor ruido ambiental posible.
 El paciente debe respirar con la boca entreabierta para tener una mejor percepción de las zonas de
transición del aire
 Evitar los ruidos producidos en la boca o la nariz, por ejemplo, el paciente con secreciones mucosas en
la nariz que pueden transmitir su sonido a través de la tráquea.
  Amplitud más o menos profunda, cuando se le dice al paciente que respire con la boca entreabierta,
inmediatamente se hace voluntaria la respiración, por lo que se le debe pedir al paciente una
respiración que sea normal para él.
 Las respiraciones deben ser regulares e iguales en amplitud.
 Evaluación comparativa de zonas simétricas.
 Auscultación metódica

Ruidos o sonidos normales

Las tres respiraciones normales corresponden a las divisiones anatómicas del sistema respiratorio:

 Respiración laringotraqueal: zona de conducción

 Respiración broncovesicular: zona de transición
 Murmullo vesicular: corresponde al resto del sistema respiratorio y es donde se encuentran la mayoría
de anormalidades.

Respiración laringotraqueal

 Se localiza en la laringe y la tráquea

 Se ausculta perfectamente en la inspiración y la espiración
 Más prolongado en la espiración (la espiración es más prolongada que la inspiración, debido a que este
último proceso es pasivo).
 Es de tono alto
  Es de gran intensidad
 Es un sonido áspero o raspante, similar a cuando se trata de soplar a través un tubo de PVC.
 Se encuentra una pequeña pausa entre la inspiración y la espiración, fisiológicamente no se sabe su
razón, pero debe de estar, incluso al final de la espiración y antes de la inspiración siguiente hay una
pequeña pausa.

La utilidad clínica es que es la única zona respiratoria donde se hayan estas características, es decir, que, si en
cualquier parte del tórax se auscultan sonidos de las características de la respiración laringotraqueal, se debe
pensar en una consolidación pulmonar, como la que se produce en una neumonía en fase de hepatización.

Respiración broncovesicular

 Se origina por la superposición del murmullo vesicular (parénquima pulmonar) donde están incluidos
los bronquios fuentes y la respiración brónquica. En este caso es más fuerte el ruido de los bronquios.
 Se caracteriza porque es semejante al murmullo vesicular.
 Es de mayor intensidad.
 Prolongación en fase espiratoria, al igual que el sonido traqueal.

Este sonido se ausculta:

 Esencialmente en la zona infraclavicular derecha

 2ª articulación condroesternal.
 Articulación esternoclavicular
 Espacio escapulovertebral.

La razón de esto es que a la altura de la región infraclavicular derecha como en la región escapulovertebral es
donde se proyectan los dos bronquios fuentes, es el derecho, puesto que es más largo que el izquierdo.

Murmullo vesicular

 Se origina cuando el aire pasa por las paredes alveolares y las hace vibrar, los alvéolos son bolsas con
un espacio virtual, el cual genera el sonido cuando el aire hace vibrar sus paredes.
 El murmullo vesicular tiene un componente espiratorio que es un vestigio del ruido de los tubos
aéreos, es decir, que entre más alto se ausculte, hay mayor proximidad a los bronquios primarios con
mucho más calibre, por lo que entre más cercano a las bases pulmonares se ausculte, se hace al
murmullo vesicular mucho más puro y libre de sonidos de tubos aéreos.
 Es un sonido mucho más suave que los dos sonidos anteriores.
 Tono bajo
 Es audible en ambas fases de la respiración, pero se escucha mejor en la inspiración, y la espiración se
hace más corta y disminuye de intensidad debido a que la espiración es un proceso pasivo, por lo que
al final de la espiración, es imperceptible (en su último tercio).
 Breve pausa entre la inspiración y la espiración, debido a que el último tercio no es audible.
 Relación inspiración/espiración de 3:1 o 4:1.

En la HC se debe describir del murmullo vesicular.

 Intensidad: claramente audible.

  Tono y timbre: es de tono bajo y su timbre se describe en la alteraciones.
 Relación inspiración – espiración: es más prolongada la inspiración con una pequeña interrupción entre
espiración y la inspiración siguiente y un último tercio no audible.
 Continuidad: el murmullo vesicular debe ser continuo tanto en la inspiración como en la espiración.

Localización:

 Zonas de proyección del parénquima pulmonar

 Excepción de las áreas de respiración broncovesicular

Se comienza a auscultar muy cerca del cuello, en las fosas supraclaviculares. En la región posterior, se debe
buscar en las regiones supraclaviculares en la región escapulovertebral y por último en las bases pulmonares
inferiores a las escápulas.

El murmullo vesicular tiene una serie de variaciones normales de acuerdo con las zonas topográficas:

 Por ejemplo, si se ausculta la zona de transición, se encuentra un sonido bronquial.

 Por las características del biotipo del tórax hacen variar levemente las características, excepto cuando
la persona es obesa mórbida.
 Amplitud de los movimientos respiratorios, por lo que se le debe decir al paciente que respire normal,
no exagerando ni haciendo la respiración muy superficial.
 Edad: en los niños, la respiración pueril en los niños, la pared del tórax es más delgada y por ello, el
sonido es más intenso que en el adulto.
 Sexo: las mujeres tiene menos masa muscular y por lo tanto el grosor de su pared torácica es menor y
su intensidad es un poco mayor.
 Constitución del tórax: tórax con deformidades como el tonel o la cifoescoliosis cambian la audibilidad
del murmullo vesicular.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Técnica

 Se debe auscultar en todo el tórax.

 Comparación en áreas simétricas.
 Se le debe pedir al paciente que pronuncie su voz de manera natural.

Características normales

 Es un rumor indistinto, es decir, es un sonido muy confuso, por lo que cuando se ausculta, no se deben
percibir ni las vocales ni las consonantes.
 No se percibe la articulación de la palabra.

Variaciones

 Sexo: más intensa en el hombre, puesto que el pulmón normal transmite mejor los sonidos graves (de
baja frecuencia).
 Zonas topográficas: entre más cerca esté al origen de la voz, es decir, el cuello, el sonido será mejor.
  Espesor de la pared torácica: paredes muy delgadas como la del niño y la mujer, el sonido de la voz es
mejor.
 Edad: la auscultación de la voz es menos intensa en el anciano puesto que hay una rigidez ósea que
hace que se pierda expansibilidad.

AUSCULTACIÓN DE LA TOS
Sirve para hacer aparecer sonidos que son anormales y para diferenciar ruidos que son producidos por
secreciones. Es decir, cuando se ausculta a un paciente y se perciben secreciones, se le pide al paciente que
tosa, cuando lo hace, este desplaza los sonidos a otras áreas.

Técnica

Cuando se le diga al paciente que tosa, el médico se debe concentrar en la espiración que genera el paciente
en el golpe de tos y en las inspiraciones profundas que siguen.

Factores de error

 Auscultar por encima de la ropa.

 Ruidos musculares por falta de relajación del paciente o porque el ambiente está muy frío, puesto que
las contracciones musculares se escuchan.
 Respiración superficial o desigual, si el paciente es aparentemente sano, se le debe pedir que respire
como siempre lo ha hecho.
 Se deben omitir los ruidos transmitidos dese la boca o la nariz.
 Se deben evitar los sonidos de la deglución.
 Ruidos hidroaéreos abdominales cuando se auscultan las bases pulmonares.
 Enfisema subcutáneo debido a fístulas o por rotura de una bulla enfisematosa, también se presenta en
pacientes con traumas del tórax, se caracteriza porque se perciben burbujas en la piel similares a papel
de burbujas.
 Ruidos ambientales, deben ser descartados.
 Se deben descartar los espacios intercostales deprimidos como los que ocurren en las fracturas, esto
hace que aumente la intensidad de los ruidos.
 Plificación en el tórax, si es muy abundante y altera la auscultación, se debe humedecer el vello del
paciente.
 Roce del fonendoscopio y los dedos o la ropa y el cabello del paciente o del médico.

ANORMALIDADES AUSCULTATORIAS
En los ruidos respiratorios

 Alteraciones del murmullo vesicular

 Ruidos agregados: es un sonido que no hace parte del murmullo vesicular, pero es audible, es decir, se
percibe murmullo vesicular, más otro sonido.

En la voz

 Aumento de intensidad
 Disminución de la intensidad
ALTERACIONES DEL MURMULLO VESICULAR
En la intensidad

 Aumento: es típico que se presente por pulmón supletorio o VICARIANTE, es decir, que cuando una
porción del pulmón se hace inefectiva como sucede en la atelectasia, neumonía, o por extirpación de
pulmón, el resto del pulmón sano, se hipertrofia, lo cual hace que su murmullo vesicular aumente de
intensidad. También ocurre con el ejercicio, la acidosis metabólica (respiración de Kussmaul).
 Diminución o abolición: se disminuye en dos condiciones: porque no se produce, o porque haya un
elemento entre el murmullo vesicular y la superficie donde se ausculta, como masas, derrames
pleurales, tumores u obesidad, es decir anormalidad en su producción o transmisión.
 Reemplazo por otro ruido.

Disminución en la intensidad por anormalidades en la producción

 Alteraciones del parénquima pulmonar: en la fibrosis no se genera sonido.

 Obstáculo en la vía aérea que puede generar atelectasia y por ende un silencio auscultatorio.
 Dificultad en los movimientos respiratorios; por ejemplo, pacientes con dolor torácico intenso, lo que
genera una respiración muy superficial.

Disminución por alteraciones en la transmisión

 Grosor de los tejidos superficiales muy alto, por ejemplo, en los pacientes obesos, o pacientes con
masas como lipomas.
 Interposición de líquido o aire entre el parénquima pulmonar y la superficie como en neumotórax,
hemorragias, etc.

Tono y timbre

Normalmente el tono es bajo, por lo que el tono y el timbre del murmullo vesicular puede cambiar y se
transforma en un murmullo vesicular rudo o raspante similar a la respiración laringotraqueal o
broncovesicular.

En la relación inspiración-espiración

Normalmente se escucha en ambas fases de la respiración, pero se ausculta mejor en la inspiración, por lo que
la alteración consiste en encontrar una auscultación de mejor calidad en la espiración. La espiración es
prolongada por la pérdida de la elasticidad del pulmón, puesto que esta garantiza la retracción del pulmón en
su espiración, como sucede en el enfisema pulmonar.

En la continuidad

Normalmente es continuo, cuando se encuentra entrecortado, es decir, que, por ejemplo, en la inspiración se
escucha el murmullo y de un momento a otro este para y se reanuda, se denomina entrecortado, puede
encontrarse en ambas fases de la respiración o en una sola de ellas.

El murmullo entrecortado puede ser de dos formas:

 Generalizada: estos son voluntarios propios de pacientes psiquiátricos manipuladores.

  Localizado: es más importante puesto que habla de las patologías respiratorias propiamente dichas.

Ruidos respiratorios anormales (reemplazos del murmullo vesicular)

Todas estas son formas de reemplazo del murmullo vesicular, por ejemplo, cuando existen condiciones que
mejoran la conducción de la respiración laringotraqueal hacia la superficie. Se debe tener en cuenta que los
sonidos se transmiten mejor en los sólidos, luego en el agua, y por último en el aire, por lo que, siguiendo esta
lógica, estos fenómenos de mejor transmisión suceden cuando se reemplaza el tejido pulmonar por un tejido
más sólido como sucede en las consolidaciones.

Soplo brónquico

 Se debe a un tejido pulmonar compacto

 El tejido compacto debe estar superficial y ser voluminoso, aproximadamente no debe estar a más de 2
cm de profundidad y debe tener un diámetro de 2 a 3 cm, lesiones más pequeñas y profundas no
serían auscultables.
 Para que sea audible debe estar además comunicado con un bronquio de más de 3 mm, que sea
permeable y que haya una expansión pulmonar adecuada.
 El espacio pleural debe estar libre.
 Se caracteriza porque tiene las mismas características de la respiración laringotraqueal, es decir, tiene
un tono intenso, es áspero y está presente en inspiración y espiración y es más largo en espiración, por
lo que encontrar estas características en una base pulmonar, no sería normal.

El soplo brónquico se debe a neumonía en fase de hepatización, en derrames pleurales medianos (por encima
del límite del derrame), es raro que se presente en tumores puesto que estos generalmente ocluyen la vía
aérea.

Respiración cavernosa

 Consiste en una cavidad superficial cercana a la pleura visceral vacía de secreciones y rodeada de un
halo de parénquima consolidado.
 Mayores a 4 cm.
 De paredes lisas porque las paredes rugosas atenúan los sonidos.
 Comunicado con un bronquio de más de 3 mm.
 La vía aérea debe estar permeable.
 Expansión pulmonar suficiente
 Espacio pleural libre.
 Es un sonido de tono bajo, está presente en inspiración y espiración, es más largo en la espiración y en
algunos textos se define como un timbre de oquedad (parecido a un eco).

Respiración anfórica

Es un soplo brónquico modificado en tono y timbre y se modifica porque hay una cámara aérea cercana, es
decir, es un área de consolidación cercana a una cavidad aérea.

 Cavidades mayores a 6 cm.

 Condensación pulmonar vecina a la cámara gástrica.
  También se puede encontrar en pacientes con neumotórax más una condensación pulmonar.
 También se encuentra en condensaciones con fístulas pleuropulmonares.
 Se caracteriza por tener un timbre metálico debido a que hay una cavidad grande llena de aire con
líquido, además se ausculta en la inspiración y la espiración, es más largo en la inspiración y tiene poca
intensidad.

Ruidos agregados

Ruidos agregados de vías grandes (laringe, tráquea y bronquios fuente)

 Cornaje: se presenta por estenosis de la laringe, la tráquea o los bronquios primarios. Se caracteriza
por ser un sonido muy intenso y es perceptible a distancia, es de tono bajo y es similar a los roncos, la
única diferencia de estos dos sonidos es su localización.
 Ral traqueal: presencia de secreciones no eliminadas en estos sitos. Se caracteriza por ser de tono bajo,
tiene un carácter de humedad por las secreciones, está presente en inspiración y espiración.
 Estridor laríngeo: cierre anatómico de la laringe y hay paso forzado de aire. Es un sonido silbante,
propio de la región del cuello, que se presenta esencialmente en la inspiración y es de tono alto, similar
a un silbido.

Bronquios de pequeño y mediano calibre (zona de transición)

 Roncos: se debe a una estenosis de la vía aérea por secreciones, espasmo bronquial o por edema de la
pared. Se caracteriza por ser de tono bajo, intenso, en ocasiones se puede oír a distancia, está presente
en las dos fases respiratorias y se caracteriza por generar un frémito brónquico inmediatamente por
debajo de la clavícula o en la zona interescapular espacialmente del lado derecho. Se escucha mejor en
la inspiración
 Sibilancias: corresponde a una estenosis de la vía aérea, espasmo bronquial o edema. El sonido es
tanto inspiratorio como espiratorio, pero es más presente en la espiración, es de un tono alto y
silbante similar al estridor, diferenciados únicamente por su localización.
o Sibilancias polifónicas: son sibilancias diseminadas por ambos campos pulmonares,
características de las crisis de asma.
o Sibilancia monofónica o fija: es una sibilancia aislada que puede indicar una obstrucción parcial
de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño.

Bronquios de pequeño calibre (parénquima pulmonar propiamente dicho)

 Estertores a burbuja: secreciones en bronquios pequeños o cavidades anormales. Son de carácter

húmedo presente en las dos fases respiratorias, puede tener tonos diferentes que dependen de si las
burbujas que se formas de aire y secreciones son grandes (estertores gruesos), medianas o pequeñas.
 Estertores subcrepitantes: presencia de líquido en los bronquiolos. Son una variedad de los estertores
húmedos que se presentan básicamente al final de la inspiración, son más gruesos y de tono más bajo
que los crepitantes.

Alvéolos
  Estertores crepitantes: Despegamiento de las paredes alveolares. Son muy finos, homogéneos, solo al
final de la inspiración, además se caracterizan por ser fijos, es decir, que no se modifican con la tos ni
con la respiración. Puesto que es difícil desplazar secreciones de los alvéolos. Se presenta en fibrosis
pulmonar.

Pleura

 Frote pleural: es un sonido seco producto del roce de las dos hojas de la pleura. Es muy superficial, es
de tono bajo, puede ser suave y breve o muy intenso y prolongado dependido de qué tan inflamadas
estén las pleuras y de que tanta fuerza se haga con el fonendoscopio. Se escucha tanto en inspiración y
espiración, pero se escucha mejor en la inspiración puesto acerca las hojas pleurales, se aumenta con
mayor presión sobre el fonendoscopio y con la inspiración forzada, no cambia con la tos porque no
depende de la presencia de secreciones, se escucha muy bien en las regiones infraaxilares, genera
frémito y puede confundirse con estertores gruesos y con roncos puesto que también es de tono bajo,
la diferenciación se hace con la tos del paciente, si se modifica su localización, es un ronco, si no, es un
frote.

TRANSMISIÓN VOCAL ANORMAL

Aumento en la transmisión

El aumento de la transmisión se presenta cuando se mejoran las condiciones de conducción, es decir, cuando
el medio es más sólido

 Broncofonía: puede ser simple, cuando solo hay un leve aumento de la transmisión vocal. Indica un
fenómeno de condensación o cavidad comunicad con bronquios de 3 mm.
 Pectoriloquia (pecho que habla): transmisión vocal muy pronunciada. Se puede percibir la articulación
de la palabra, indica cavidad o condensación comunicada con bronquios de 6 mm.
 Pectoriloquia áfona: se sigue escuchando la voz del paciente aun cuando este habla a modo de
cuchicheo. Es igual a la pectoriloquia, pero la voz es audible y entendible cuando el pacientes
cuchichea. Esto indica proximidad de una consolidación con bronquios gruesos en el vértice derecho,
en derrames pleurales serosos o serofibrinosos (fenómeno de Baccelli).

Variaciones en la sonoridad de la transmisión vocal

 Anforofonía: son características vocales presentes en pacientes con neumotórax. La voz se percibe
como un eco metálico brillante en la transmisión de a voz.
 Egofonía: voz entrecortada o temblorosa, que parece ser más aguda que la voz normal del paciente, se
percibe en el límite superior de un derrame pleural, se da en el sitio en que la capa líquida tiene muy
poco espesor. Más audible en las zonas escapulovertebrales e infraescapulares. Son sonidos de
frecuencias altas en la voz y son reflejados por el escaso líquido pleural que existe.

Disminución o abolición de la transmisión vocal

Si estoy cerca del sitio de producción de la voz, la transmisión es mejor, pero si el paciente no puede hablar
bien o está disfónico, la transmisión disminuye, al igual que si hay cosas que se interpongan entre el origen de
la voz y la superficie como tumores, masas, líquido, aire y obesidad.
Razón fisiopatológica

El pulmón normal se comporta como un filtro que transmite bien los sonidos de frecuencias bajas (100 a 200
Hz) pero filtra los de alta frecuencia (> 300 Hz).

El pulmón consolidado transmite todos los sonidos muy bien, los de baja y alta frecuencia. Los derrames
pleurales voluminosos reducen la transmisión de frecuencias por debajo de 200 a 300 Hz pero aumentan
aquellas por encima de 400 Hz.

Estas modificaciones explican por qué tanto la neumonía como el derrame producen una resonancia anormal
de la voz y alteran también las vibraciones vocales, aumentándolas la primera y disminuyéndolas el segundo.

La mayor parte del lenguaje normal consiste en frecuencias menores de 300 Hz pero el lenguaje en secreto
tiene frecuencias mayores de 400 Hz y por eso la pectoriloquia áfona se ausculta en la neumonía y el derrame
que aumentan la transmisión de las frecuencias altas.

El hallazgo de egofonía en un paciente con tos y fiebre sugiere diagnóstico de neumonía.