UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FILIAL TRUJILLO

UAP
EVALUACIN FSICA DEL TORAX
CURSO: Patologa del Sistema Respiratorio y Cardiovascular DOCENTE: Dr. Carlos Alexander Avalos Luis ALUMNA: Pinillos Gmez, Juliana Villegas Snchez, Patricia

AO ACADEMICO: 6to Ciclo AO:

2013
TRUJILLO - PERU

INTRODUCCION
El presente informe est basado en el Sistema Respiratorio y trax. Si bien nos centraremos en el examen fsico del trax esto no significa que no sea necesario el resto del examen fsico completo, ya que las enfermedades respiratorias tienen manifestaciones extra torcicas y afecciones de otros rganos tiene manifestaciones y complicaciones pulmonares.

EVALUACIN FSICA DEL TRAX

I. EXAMEN FISICO GENERAL

En el examen fsico general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no exclusivamente, anomalas del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo respiratorio, cianosis, pulso paradjico, dedo hipocrtico, osteoartropata hipertrfica y algunas manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales. II. GENERALIDADES estructuras especficas y sealar los datos importantes. 2. Al examinar ambos pulmones y el corazn se utilizan las mismas referencias estructurales. 3. Cuando se explora el trax es importante observar las estructuras y rganos subyacentes.

1. En la inspeccin metdica del trax es necesario establecer "referencias" para localizar

III.

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante, de acuerdo con la edad: 10 y 16 por minuto en el adulto; alrededor de 25 a los 5 aos y 40 en el recin nacido. El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y constantemente en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnstico se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el paciente se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy diversas condiciones: mayor actividad metablica (fiebre, hipertiroidismo); expresin de ansiedad; consecuencia o mecanismo de

adaptacin en enfermedades respiratorias que reducen el volumen corriente, circulatorias (shock, insuficiencia cardaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones en que el control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo paciente resulta til por su simplicidad. As, en pacientes en riesgo de presentar fatiga muscular respiratoria, un aumento progresivo de la frecuencia, en ausencia de otras causas, es un signo premonitor de importancia. Por otra parte, la disminucin marcada de la frecuencia puede indicar depresin de los centros respiratorios. El ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y por factores inespecficos, pero existen algunos patrones que orientan hacia un diagnstico

Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiracin normal. B: respiracin de Cheyne-Stokes. C: respiracin de Biot. D: respiracin de Kussmaul. 1. RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES. Su patogenia y causas se vieron en el captulo 16. Se caracteriza por la alternancia de perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta progresivamente hasta un mximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso. 2. RESPIRACIN DE BIOT. Es parecida a la anterior, pero los perodos de ventilacin empiezan y terminan abruptamente, mantenindose volmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesiones del sistema nervioso central. 3. RESPIRACIN DE KUSSMAUL. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metablicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiracin activa

IV.

TIPOS DE TECNICAS

1. PALPACION Parte importante de los hallazgos de la inspeccin pueden ser corroborados y complementados por la palpacin, que aade informacin que permite afinar la interpretacin: sensibilidad dolorosa, relacin con estructuras torcicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Adems, informa sobre el tono y contraccin de los msculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, msculos y nervios. 1.1. VIBRACIONES VOCALES Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs del rbol bronquial y parnquima pulmonar dan origen a una percepcin tctil en la superficie torcica denominada vibraciones vocales. El contenido areo del pulmn transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, caractersticas de la voz aguda de la mujer y del nio. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyeccin de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y para su produccin se instruye al paciente decir "treinta y tres" o cualquier otra locucin que tenga varias letras "r". En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con preservacin de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se transmiten mejor, ya que el medio slido es un mejor medio de conduccin que el aire. La condensacin neumnica constituye la causa ms frecuente de aumento de las vibraciones vocales. Por el contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la sobreinsuflacin pulmonar, atena las vibraciones en forma ms o menos generalizada. Igual alteracin puede producirse por falla de produccin, en la afona o en las voces agudas. La atenuacin o abolicin localizada deriva de defectos de transmisin por obstruccin de un bronquio grueso o mediano, o por la interposicin de aire, lquido o slido en la pleura. 1.2. FREMITOS Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden tambin dar origen a vibraciones palpables o frmitos, que se perciben en las mismas reas donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frmitos y, ocasionalmente, tambin se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja.

2. PERCUSION Para analizar la percusin y, ms adelante, la auscultacin es conveniente revisar sumariamente algunas propiedades fsicas del sonido. 2.1. CARACTERSTICAS FSICAS DEL SONIDO El sonido consiste en ondas de compresin y descompresin generadas por la vibracin de un cuerpo tras la aplicacin de energa. Esta vibracin se transmite con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el medio gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad de transmisin se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que la onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades: a) FRECUENCIA. Corresponde al nmero de ondas por unidad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz = 1 oscilacin por segundo). Los ruidos respiratorios normales son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible. b) INTENSIDAD. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humano no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. c) DURACIN. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, su percepcin tiende a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una cuerda de un instrumento, sta origina una nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cual se va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin. d) TIMBRE. Los sonidos en realidad son una mezcla de frecuencias. Por ejemplo, al tair una cuerda sta vibra como un todo, produciendo una nota o frecuencia en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda entra en vibracin y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, sino una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad ms alta (octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso complejo es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite

diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes condiciones patolgicas.

2.2.

PERCUSIN DEL TORAX

El trax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los rganos mediastnicos, slidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torcica se obtienen diferentes sonidos segn la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clsicamente se pensaba que lo que entraba en vibracin y produca el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el grado de tensin de sta, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusin directa sobre el pulmn mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la pared torcica. Debido a este fenmeno fsico es posible deducir la densidad fsica del contenido del trax a travs de una maniobra externa, lo que no es sino la aplicacin metdica de la tcnica casera que se usa cuando queremos saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, est lleno de lquido o vaco. El creador de este mtodo, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de un tabernero que empleaba esta maniobra para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus toneles. La percusin puede realizarse de dos formas: a) DIRECTA. Se realiza golpeando el trax con los pulpejos de la mano percutora. Es til en derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensacin de resistencia, que caracteriza lo que ms adelante describiremos como matidez hdrica. b) INDIRECTA. Es la ms usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la densidad de los rganos torcicos subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de una mano se percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el rea del trax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de preferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario los dedos pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente grado de contacto con la superficie torcica, lo que origina variaciones en el sonido obtenido al percutir.

Otro detalle tcnico importante es que hay que golpear suavemente, como para ser odo slo por quien examina. La percusin intensa hace vibrar no slo la zona bajo el dedo receptor, sino tambin zonas vecinas, enmascarndose lesiones localizadas. Con la prctica se puede percutir en forma tal que, ms que orse un ruido, se palpan las vibraciones provocadas, tcnica que resulta til en condensaciones o derrames pleurales de poco volumen. Mediante la percusin pueden obtenerse en el trax diferentes tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a travs de la descripcin escrita, podemos definir los siguientes: a) RESONANCIA O SONORIDAD NORMAL. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmn normal, sin contacto de otros rganos. Se le puede autodemostrar fcilmente percutiendo en la regin subclavicular. b) MATIDEZ O MACIDEZ. Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de golpear sobre un slido. La percusin sobre el muslo lo produce en forma tpica. c) SUBMATIDEZ. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parnquima aireado y la matidez de un slido. d) HIPERSONORIDAD. Es un ruido ms intenso, ms alto y ms largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido areo. e) TIMPANISMO. Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un carcter musical. Normalmente puede observarse sobre el estmago lleno de gas y, patolgicamente, sobre un neumotrax extenso. En el aparato respiratorio, esta tcnica semiolgica se aplica para delimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad fsica de las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparacin de zonas simtricas de ambos hemitrax facilita la deteccin de variaciones leves o moderadas. 3. AUSCULTACION El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torcica; diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.

3.1.

ORIGEN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel normalmente no se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han demostrado que los ruidos que se perciben a la auscultacin de la pared torcica durante la respiracin normal no se originan en la laringe , como se crea aos atrs, sino que nacen en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que el tejido pulmonar normal que rodea las vas areas acta como un filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas.

3.2.

AUSCULTACIN CLNICA

Los trastornos patolgicos pueden modificar estos ruidos tanto en su produccin como en su transmisin, o agregar otros nuevos. La auscultacin persigue captar estos ruidos e interpretarlos en trminos de las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden producirlos. La auscultacin es el procedimiento del examen fsico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el odo en contacto con el trax, o indirecta a travs de un estetoscopio, mtodo que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificacin de frotes pleurales dudosos. Esta tcnica instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clnico y patlogo estableci con notable acierto las correlaciones entre los signos y la morfologa alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y traductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon interpretaciones tericas sobre la gnesis de los ruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerable anarqua de terminologa y a una sobrevaloracin del mtodo. En los ltimas dcadas se han efectuado anlisis objetivos mediante estudios experimentales y registro electrnico de los fenmenos

acsticos. Esto ha permitido eliminar categoras artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de produccin y transmisin e identificar aquellas correlaciones clnico-patolgicas realmente demostradas. Adems, se ha alcanzado un consenso internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el pas.

CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS RUIDOS DE LA RESPIRACION TRASMISION DE LA VOZ Ruidos respiratorios normales Normal RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos

Ruido traqueobronquial Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiracin ruidosa Respiracin soplante y soplo tubario Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar

Broncofona Egofona

Roncus Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales

Estertores traqueales

V. 5.1.

TCNICAS DE EXPLORACIN TRAX POSTERIOR Y PULMONES

Iniciar la exploracin con el paciente sentado; examinar el trax posterior y los pulmones.

A. INSPECCIN 1. Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformacin estructural. 2. Observar la simetra del trax posterior y su posicin y movilidad durante la respiracin. (Ver si hay abltamiento o retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin o deterioro del movimiento respiratorio.) 3. Observar el dimetro anterosposterior en relacin con el lateral del trax.

B. PALPACIN 1. Palpar el trax posterior con el paciente sentado; identificar reas de hipersensibilidad, masas o inflamacin. 2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetra, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posicin de las vrtebras. 3. Para valorar la excursin respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vrtebra con las manos paralelas a la dcima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensin y ver la simetra de las manos. 4. Producir frmito bucal y tctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla). a) b) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar reas simtricas de los pulmones con la mano en copa. Observar cualquier rea de aumento o disminucin del frmito.

c)

Si el frmito es dbil, pedir al paciente que hable ms alto y con voz ms profunda.

C. PERCUSIN Igual que la palpacin, el trax posterior se percute con el paciente sentado. 1. Percutir reas simtricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escpulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las lneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusin anormal. 4. Para el movimiento diafragmtico, percutir colocando el dedo pleximtrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escpula derecha. a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiracin; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo, b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al mximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia. c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centmetros. d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del trax. Durante la respiracin normal, el borde ms bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la dcima apfisis espinosa torcica.

D. AUSCULTACIN Ayuda a valorar el flujo de aire a travs de los pulmones, la presencia de lquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones. 1. Sentar al paciente derecho.* 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco ms profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilacin.) 3. Colocar el estetoscopio en las mismas reas de la pared torcica que se percutieron, y escuchar una inspiracin y espiracin completa en cada rea. 4. Comparar reas simtricas de manera metdica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro:

*Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el trax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares.

Duracin de Ruidos Respiratorios la inspiracin y la respiracin Vesicular Bronco vesicular Bronquial o tubular Insp. > Esp. Insp. = Esp. Esp. > Insp. Bajo Medio Alta Suave Medio Suele ser intenso Cerca de los bronquios principales, es decir, debajo de las clavculas y entre las escpulas, en especial a la derecha Sobre la traquea La mayor parte de los pulmones Tono de la respiracin Intensidad de la respiracin Localizacin Normal

Normalmente, durante la percusin hay resonancia en reas simtricas del pulmn. El ruido de la percusin puede alterarse por mala percusin, exceso de tejido o ambos.

E. RUIDOS RESPIRATORIOS Durante la auscultacin, los ruidos respiratorios varan segn la proximidad de los grandes bronquios. a. Son ms intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior. b. Son ms suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvolos. La duracin de los ruidos respiratorios vara con la inspiracin y la aspiracin. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarn los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)

5.2.

TRAX ANTERIOR Y PULMONES

(El paciente debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.)

A. INSPECCIN 1. Inspeccionar el trax para observar alguna deformacin estructural. 2. Observar el ancho del ngulo costal.

a) El ngulo en la punta del esternn se mide por los bordes costales derecho e izquierdo y la apfisis xifoides. Normalmente es menor de 90. b) Normalmente el trax es simtrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiracin. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiracin, cualquier abultamiento o retraccin de los espacios intercostales en la respiracin, el uso de los msculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiracin y msculos abdominales en la espiracin). 4. Observar cualquier asimetra del movimiento de la pared del trax durante la respiracin.

B. PALPACIN (Tiene los mismos fines al examinar el trax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensin del movimiento diafragmtico, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetra y grado de expansin cuando el paciente inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frmitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazn, hgado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frmito.) 3. Comparar reas simtricas. 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario.

C. PERCUSIN 1. Con los brazos del paciente descansando cmodamente a los lados, se percute el trax anterior y lateral. 1. Comenzar abajo de las clavculas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto. 2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortige la vibracin. Continuar hacia abajo sealando el espacio intercostal en que se escucha la matidez heptica a la derecha y la cardiaca a la izquierda. 3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. a) b) En el lado izquierdo se produce un ruido timpnico sobre la cmara gstrica de aire, un poco ms abajo del punto de la matidez heptica a la derecha. La percusin sobre el corazn producir un ruido mate. En el lado derecho se percutir el borde superior del hgado, que produce una nota mate.

D. AUSCULTACIN Escuchar en la parte anterior y lateral del trax la distribucin de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio.

BIBLIOGRAFIA Y LINKOGRAFIA

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/valoracion/torax.html
http://danychoque.blogspot.com/p/auscultaciongases-arteriales.html http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/19ExamenFisico.html http://www.slideboom.com/presentations/369063/exploraci%C3%B3nf%C3%ADsica-de-t%C3%B3rax

https://www.EvaluaciondelTorax=Evaluaci.Dsica+del+T%C3%B3rax&start=20 http://rafaelinasqutesa.blogspot.com/2012/03/exploracion-fisica-toraxanterior-y.html

http://chemocare.com/es/chemotherapy/before-and-after/el-examenfiacutesico-y-la-evaluacioacuten.aspx#.Ul8wDtJyEpU