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ARTCULO DE REVISIN

Fundamentos de la Auscultacin Pulmonar


Abraham Bohadana, MD, Gabriel Izbicki, MD and Steve S. Kraman, MD
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La auscultacin pulmonar ha sido considerada por
mucho tiempo como una parte importante del examen
fsico, que se remonta a la poca de Hipcrates. Sin
embargo, no se convirti en una prctica habitual
hasta la invencin del fonendoscopio por Ren
Lannec en 1816, el cual es practico e higinico en la
prctica
1
. Durante la segunda mitad del siglo XX, los
avances tecnolgicos en ultrasonografa, tomografa
computada y resonancia magntica han desplazado el
inters desde la auscultacin al estudio de imgenes,
los cuales pueden detectar patologas pulmonares con
una exactitud nunca antes imaginada. Sin embargo,
las tcnicas modernas asistidas digitalmente han
permitido tambin un anlisis ms preciso para el
registro y anlisis de los ruidos pulmonares,
favoreciendo la correlacin entre ndices acsticos con
mediciones de mecnica pulmonar. Este enfoque
innovador aunque aun poco usado ha mejorado el
entendimiento de los mecanismos acsticos y ha
aumentado la utilidad clnica de la auscultacin. En
esta revisin presentaremos una mirada de la
auscultacin a la luz de conceptos modernos de
acstica pulmonar.



NOMENCLATURA

La nomenclatura tradicional de los ruidos respiratorios
sufre de imprecisin. Adems, en este artculo
adoptaremos la terminologa propuesta por el comit
ad hoc de la Asociacin Internacional de Sonidos
Pulmonares
2
. En esta clasificacin de los ruidos
pulmonares, el termino rale (estertor) es reemplazado
por crackle (crepitaciones), ya que los adjetivos de
uso frecuente para calificar estertor (por ejemplo
hmedo o seco) pueden inducir a error con
respecto al significado por el cual los estertores (o
crepitaciones) son producidos. La crepitacin puede
ser definida acsticamente y no sugiere algn
sifgnificado o sitio de generacin. Las caractersticas
clnicas de los ruidos normales y adventicios son
resumidos en la Tabla 1, y los ruidos respiratorios
pueden ser escuchados en una grfica interactiva,
disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM.org.




RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Ruido Traqueal
La auscultacin traqueal no es realizada de manera
frecuente, pero en ciertas situaciones puede transmitir
informacin clnica importante. Cuando se ausculta le
horquilla supraesternal o la regin lateral del cuello, los
ruidos traqueales caractersticos contienen gran
cantidad de energa sonora y son fcilmente
escuchados durante las dos fases del ciclo
respiratorio (Fig 1A). Las frecuencias de estos sonidos
estn en el rango entre los 100Hz y casi los 500Hz,
con una fuerte cada en el poder a una frecuencia de
aproximadamente los 800Hz y poca energa ms all
de los 1500 Hz.
4
Ellos son producidos por el paso de
un flujo turbulento por faringe, glotis y la regin
subgltica. La auscultacin de los ruidos traqueales
puede ser til en diversas circunstancias. En primer
lugar, la trquea lleva el sonido desde los pulmones,
permitiendo la auscultacin de otros sonidos sin la
filtracin generada por la caja torxica. En segundo
lugar, las caractersticas de los sonidos traqueales son
similares en calidad a los ruidos respiratorios
anormales escuchados en pacientes con consolidacin
pulmonar. Tercero, en pacientes con obstruccin de
va area superior (VAS), el ruido traqueal se puede
volver francamente musical, caracterizado ya sea por
un estridor tpico o una sibilancia intensa y localizada.
El reconocimiento de estas sibilancias traqueales es
clnicamente importante debido a que cuando son
auscultadas sobre los pulmones, a menudo pueden
ser confundidas con sibilancias de asma (como es
discutido en ms detalle ms adelante). Finalmente, la
monitorizacin de los ruidos traqueales es una manera
no invasiva de monitorizar a pacientes con sndrome
de apnea del sueo, aunque por razones prcticas tal
monitorizacin no puede ser realizada a travs de la
auscultacin con fonendoscopio
5
. Mientras que el
estridor en un nio con croup es fcilmente
reconocida, el estridor en adultos es ms sutil cuando
es causado por estenosis traqueal o por un tumor en la
VAS. El ruido traqueal se puede perder cuando slo se
examinan los pulmones, pero es obvio cuando se
ausculta sobre la trquea o laringe
6
.






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Murmullo Pulmonar
El sonido de la respiracin normal auscultado sobre la
superficie del trax est marcadamente influenciado
por las estructuras anatmicas entre el sitio de
generacin del sonido y el sitio de auscultacin.
Caractersticamente, los ruidos pulmonares normales
(murmullo pulmonar, MP) son claramente escuchados
durante la fase inspiratoria pero slo son percibidos en
la fase precoz de la espiracin (Fig. 1B). En el anlisis
de sonido, el rango de frecuencia del MP normal
parece ser ms estrecho que el de los ruidos
traqueales, extendindose desde bajo los 100Hz a los
1000Hz, con una fuerte cada entre los 100 y 200Hz.
7

La idea de que el murmullo vesicular es producido
por la entrada del aire en el alvolo (vesculas) es
incorrecto. De hecho, los conceptos modernos de
fisiologa indican que en la periferia del pulmn las
molculas de gas viajan por medio de difusin, y
alcanzan regiones del pulmn por medio de masas de
flujos, siendo un proceso silente, sin generacin de
sonido. Ms importante, los estudios apoyan la idea de
un origen doble, con un componente inspiratorio
generado dentro de la va area segmental o lobar y
un componente espiratorio proveniente de un origen
mas central.
8,9

Se han sugerido diversos mecanismos para
el murmullo pulmonar, incluyendo flujos turbulentos,
vrtices y otros mecanismos aun desconocidos
10-12
.
Clnicamente, la anormalidad ms comn es una
disminucin en la intensidad del sonido.
Mecnicamente, esta prdida de intensidad puede
deberse a disminucin en la cantidad de energa
sonora en el sitio de su generacin, empeoramiento de
la transmisin o ambos
3
. La generacin del sonido
puede estar disminuida cuando hay una cada del flujo
inspiratorio, la cual puede resultar de diversas
condiciones, que van desde una pobre cooperacin
(por ej. falta de voluntad por parte del paciente del
realizar una inspiracin profunda) hasta la depresin
del SNC (por ej. sobredosis de droga). Las condiciones
de la va area (VA) incluyen la oclusin de sta (por
ej. por un tumor o cuerpo extrao) y el estrechamiento
que ocurre en enfermedades obstructivas de la VA
(por ej. asma o EPOC). La disminucin en la
intensidad del MP puede ser permanente, como en
casos de enfisema pulmonar, o reversible, como en el
asma (por ej. durante un test de provocacin
bronquial
13
a crisis asmtica).
La transmisin de sonido puede verse
empeorada por factores intra y extra-pulmonares.
Estos ltimos incluyen condiciones tales como
obesidad, deformaciones torxicas (por ej.
cifoescoliosis), y distensin abdominal debido a ascitis.
Los factores intrapulmonares, los cuales pueden ser
mas difciles de reconocer, incluyen la alteracin de las
propiedades mecnicas del parnquima pulmonar (por
ej. combinacin de sobredistensin y destruccin del
parnquima en el enfisema) o por la interposicin de
un medio entre la fuente de origen del sonido y el
fonendoscopio que tiene una impedancia acstica
diferente a la del parnquima normal (por ej.
colecciones de gas o lquido en el espacio pleural
neumotrax, hemotrax y masas intra-pulmonares).
Incidentalmente, el desarrollo de consolidacin
pulmonar, como el que ocurre en casos de neumona,
genera una disminucin del MP slo si la va area
est bloqueada por secreciones viscosas o material
inflamatorio. En cambio si las va areas estn
permeables y rodeadas de consolidacin, la
transmisin del sonido estar ahora mejorado,
aumentando el componente espiratorio; este efecto es
caracterizado como respiracin bronquial (o
soplante) (Fig 1C), la cual corresponde en la
radiografa de trax a la aparicin de broncograma
areo.


RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES

RUIDOS MUSICALES

Estridor
El estridor es un ruido de alta tonalidad (agudo) y
musical, producido por el paso de un flujo turbulento a
travs de un segmento estrechado de la VAS
14
. A
menudo es intenso y claramente audible, incluso sin la
necesidad de fonendoscopio. Al anlisis el sonido ste
se caracteriza por oscilaciones sinusoidales y
regulares, con una frecuencia fundamental de
aproximadamente 500Hz, a menudo acompaadas de
diversas armonas (Fig. 1D). La evaluacin del estridor
es especialmente til en pacientes de UCI post-
extubacin, cuando su apariencia puede ser signo de
obstruccin de la VA extratorxica, lo cual requiere una
pronta intervencin. En casos de tal obstruccin, el
estridor puede ser distinguido de las sibilancias debido
a que ste es audible de manera ms clara durante la
inspiracin que en la espiracin y es ms intenso
sobre el cuello que sobre el trax
14
. Aunque el estridor
es usualmente inspiratorio, puede tambin ser
espiratorio o bifsico. Otras causas de estridor en
adultos incluyen la epiglotitis aguda, el edema de la VA
posterior a la remocin del TET, anafilaxis, disfuncin
de cuerdas vocales, cuerpo extrao en la VA, tumores
larngeos, tiroiditis y carcinoma traqueal. El sonido
estridoroso de la disfuncin de cuerdas vocales
merece una mencin especial debido a que a menudo
se confunde con asma y es responsable de numerosas
visitas al servicio de urgencia y hospitalizaciones. (La
disfuncin de cuerdas vocales (DCV), tambin llamado
movimiento paradjico de las cuerdas vocales, es una
condicin respiratoria caracterizada por una aduccin
inapropiada de las cuerdas vocales que produce
limitacin al flujo areo a nivel de la laringe,
acompaada de respiracin estridorosa). En una
revisin de 95 pacientes con DCV quienes fueron
tratados en el Centro Nacional Jewish, ms de la mitad
lleg a un diagnstico incorrecto de asma por aos y
muchos han sido tratados con dosis sustanciales de
glucocorticoides. Estos pacientes tambin tuvieron un
promedio de 6 hospitalizaciones por ao, y 28% fueron
intubados
15
. En resumen, en diversos reportes se han
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Tabla 1. Caractersticas clnicas y Correlaciones de los Ruidos Respiratorios.
Ruido Respiratorio Caracterstica clnica Correlacin clnica
Ruido Traqueal Sonido hueco y no musical, claramente
audible en ambas fases del ciclo respiratorio

Trans`porte de sonido intrapulmonar, lo que indica
permeabilidad de la va rea superior; puede estar alterado
(por ej. se convierte en ms ruidoso e incluso musical) si la
permeabilidad de la VAS est alterada; usado para
monitorizar apnea del sueo; sirve como un buen modelo
de respiracin soplante.

Murmullo pulmonar normal Suave, no musical, audible slo durante la
inspiracin y al comienzo de la espiracin.

Est disminuido por factores que afectan la generacin del
sonido (por ej. hipoventilacin, estrechamiento de la VA) o
la transmisin del sonido (por ej. destruccin pulmonar,
derrame pleural, neumotrax); evaluado como un score
agregado con los ruidos normales, descarta obstruccin de
VA clnicamente significativa*.

Respiracin soplante
(respiracin bronquial)
Sonido suave, no musical, audible en ambas
fases del ciclo respiratorio (muy similar al
ruido traqueal).

Indica bronquio permeable rodeado de tejido pulmonar
condensado (por ej. neumonia) o fibrosis
Estridor Musical, de alta tonalidad, puede ser audible
sobre la VAS o a distancia sin fonendoscopio

Indica obstruccin de la VAS; asociado a lesiones
extratorxicas (por ej. laringomalacia, lesin de cuerdas
vocales, lesin post-extubacin) cuando se ausculta en
inspiracin; asociado con lesin intratorxica (por ej.
traqueomalacia, bronquimalacia, compresin extrnseca)
cuando es audible en espiracin; asociado a lesiones fijas
(por ej. croup, parlisis de ambas cuerdas vocales, masa
larngea) cuando es aubible en ambas fases.

Sibilancias Musical, de alta tonalidad; audible en fase
inspiratoria , espiratoria o ambas.

Sugiere estrechamiento u obstruccin de la VA cuando es
localizada (por ej. cuerpo extrao o tumor); asociado a
obstruccin de la VA generalizada y limitacin al flujo areo
cuando es amplaiamente audible (por ej. asma, EPOC); el
grado de limitacin al flujo areo es proporcional al nmero
de vas areas que generan sibilancias; puede estar
ausente si el flujo areo es muy bajo (por ej. asma severa o
enfisema pulmonar).

Roncus Musical, baja tonalidad, similar al ronquido;
de menor intensidad que las sibilancias;
puede ser audible en fase inspiratoria,
espiratoria o ambas.

Asociado con ruptura de laminas de fludo y a colapsibilidad
anormal de la VA; a menudo desaparece con la tos,
sugiriendo un rol de las secreciones en la VA de mayor
calibre; no es especfica; es comn en obstruccin de la VA
causada por engrosamiento o edema de la mucosa o por
broncoespasmo (por ej. bronquitis o EPOC).

Crepitaciones finas No musical, cortos, explosivos; audibles en la
mitad final de la inspiracin y ocasionalmente
en la espiracin; no se ve afectada por la tos,
son dependientes de la gravedad y no se
transmiten a la boca.

No relacionadas a secreciones; asociadas a diversas
patologas (por ej. fibrosis intersticial, falla cardaca
congestiva, neumona); pueden ser signo precoz de
enfermedad (por ej. fibrosis pulmonar idioptica,
asbestosis); pueden estar presentes previo a detectar
cambios radiolgicos en un paciente.

Crepitaciones gruesas Ruidos no musicales, cortos y explosivos;
audibles al comienzo de la inspiracin y
durante la espiracin; se alteran con la tos y
se transmitena boca.

Indica apertura intermitente de la VA, pueden estar
relacionadas a secreciones (por ej. bronquitis crnica)

Frotes pleurales Ruidos no musicales, explosivos, usualmente
bifsicos; Audibles generalmente en las
regiones basales.

Asociadas a inflamacin pleural o tumores pleurales.

Chirrido o quejido Ruido mezclado con componentes musicales
(sibilancia corta) acompaados o precedida
por crepitaciones.

Asociada a condiciones que afectan la VA distal; pueden
sugerir neumona por hipersensibilidad u otro tipo de
enfermedad pulmonar intersticial en pacientes quienes no
se encuentran grave; puede indicar neumona en pacientes
ms crticos.

Informacin obtenida de Bohadana e al.


3





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=
documentado los costosde DCV mal diagnosticadas
para los sistemas de cuidados mdicos
16
.

Sibilancias
La sibilancia es probablemente el ruido adventicio ms
fcilmente reconocido
17
. Es de larga duracin,
generalmente mas de 100 ms, lo que permite su
calidad musical para ser discernido por el odo
humano. En el anlisis de sonido las sibilancias
aparecen como oscilaciones sinusoidales con una
energa de sonido en el rango de 100 a 1000 Hz y con
armonas que exceden en ocasiones los 100 Hz (Fig.
1E)
18
. Probablemente es incorrecto que las sibilancias
de alta tonalidad (agudas) se deban al estrechamiento
de la VA ms perifricas, y que las sibilancias de baja
tonalidad sean por estrechamiento de VA ms
centrales. Supuestamente, las sibilancias se producen
entre la segunda y sptima generaciones del rbol
traqueobronquial por la oscilacin acoplada del gas y
las paredes de la VA que estn estrechadas en el
punto de aposicin por una variedad de fuerzas
mecnicas
18
. En suma, el modelo incorpora dos
principios: primero, que aunque las sibilancias estn
siempre asociadas a limitacin del flujo areo, el flujo
areo puede estar limitado en ausencia de sibilancias
y, segundo, que el tono de una sibilancia individual no
est determinada por el dimetro de la VA sino que por
el grosor de la pared de la VA, rigidez y tensin
longitudinal
18
.
Las sibilancias pueden ser inspiratorias,
espiratorias o bifsicas. Aunque generalmente se
presentan en patologas obstructivas de la VA,
especialmente asma, ellas no son patognomnicas de
alguna enfermedad en particular. En el asma y EPOC ,
las sibilancias pueden ser auscultadas sobre todo el
trax, haciendo difcil estimar su numero o magnitud.
Las sibilancias localizadas a menudo estn
relacionadas a un fenmeno local, usualmente una
obstruccin por un cuerpo extrao, tapn mucoso o
tumor. La incapacidad de reconocer este tipo de
sibilancia puede tener consecuencias serias para los
pacientes, quienes a menudo reciben un diagnstico
equivocado de asma de difcil tratamiento
19
y no son
referidas a un especialista adecuado por meses, e
incluso aos posterior a la evaluacin inicial. Las
sibilancias pueden estar ausentes en pacientes con
obstruccin severa de la VA. En efecto, el modelo
citado ms arriba predice que la obstruccin mientras
ms severa sea la obstruccin, hay menor probabilidad
de aparicin de sibilancias. El ejemplo ms tpico es la
crisis asmtica, condicin en la cual el flujo respiratorio
es tan bajo que no puede proporcionar la energa
necesaria para generar sibilancias (o algn otro
sonido). Como consecuencia, el MP acompaante
tambin est severamente reducido o incluso ausente,
creando un cuadro clnico conocido como pulmn
silente. A medida que disminuye la obstruccin y el
flujo areo aumenta, tanto el MP como las sibilancias
reaparecen. Finalmente, una palabra debe ser dicha





Figure 1 (pgina opuesta). Acstica y ondas de los Ruidos
Pulmonares.

La columna de la izquierda muestra los valores tpicos de
frecuencia (Hz) y duracin (milisegundos) de los distintos
sonidos. La columna de al medio y la de la derecha muestran
los grficos de amplitud/tiempo en modos expandidos y no
expandidos en el tiempo , respectivamente (la amplitud es
medida en unidades arbitrarias, y el tiempo en segundos).
Los grficos no expandidos contienen capturas de pantalla
del sonido completo, con una lnea vertical que muestra
donde fueron obtenidas las secciones expandidas en el
tiempo (200 ms). Todos los trazados comienzan en
inspiracin. Las curvas no expandidas del ruido traqueal
(Panel A)tuvieron un fuerte componente inspiratorio y
espiratorio; las curvas expandidas muestran fluctuaciones
aleatorias que son caractersticas del ruido blanco (una
mezcla heterognea de curvas de sonido extendidas sobre
un rango amplio de frecuencias. Las espigas verticales y
regulares corresponden a los ruidos cardacos. Las curvas
de onda no expandidas de un MP normal (Panel B) tienen un
fuerte componente inspiratorio en relacin al componente
espiratorio; la curva expandida es similar al del ruido
traqueal, con una variacin aleatoria en amplitud. (Un filtro de
bajo-paso permite el paso fcil de frecuencias bajo un limite
de frecuencia prescrito). En la respiracin soplante (Panel C),
las curvas no expandidas se caracterizan por amplitudes
similares entre los componentes inspiratorios y espiratorios;
la onda expandida en el tiempo es similar a la observada en
el MP y el traqueal. La curva no expandida del estridor
(Panel D) tiene un fuerte componente inspiratorio que
aparece como oscilaciones sinusoidales en el trazado
expandido en el tiempo. (La curva sinusoidal representa las
oscilaciones peridicas de amplitud constante, como es
indicado por una funcin seno. La frecuencia fundamental es
la frecuencia ms baja producida). La curva no expandida de
las sibilancias (Panel E) tiene un fuerte componente
espiratorio, el cual aparece en el trazado expandido en el
tiempo como oscilaciones sinusoidales, caractersticas de los
ruidos musicales. Un roncus (Panel F) puede ser distinguido
de una sibilancia por su baja frecuencia, evidente en el ms
bajo nmero de oscilaciones por unidad de tiempo al ser
observada en el en la curva expandida en el tiempo. En la
curva no expandida, las crepitaciones finas (Panel G)
aparecen como espigas que se corresponden con las
deflexiones de la curva rpidamente amortiguadas vistas en
el trazado expandido en el tiempo. Las crepitaciones gruesas
(Panel H) no pueden ser distinguidas de las crepitaciones
finas en la curva no expandida; sin embargo, su mayor
duracin es visible en el trazado expandido. El frote pleural
(Panel I) tiene una curva no expandida caracterizada por una
serie de espigas verticales en un patrn que es indistinguible
de la producida por las crepitaciones. La frecuencia ms baja
de los frotes pleurales aparece en el trazado expandido en el
tiempo. El corto componente musical del quejido (Panel J)se
observa en la curva no expandida como una gran espiga
vertical en la mitad del componente inspiratorio del ruido
respiratorio normal. Sin embargo; slo se observan las
oscilaciones sinusoidales tpicas de los sonidos musicales en
el trazado expandido en el tiempo. Se puede observar
numerosas crepitaciones acompaando, en forma de
pequeas espigas verticales tanto en fase inspiratoria como
espiratoria. Ver la grafica interactiva en NEJM.org

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?
con respecto a los roncus. Este sonido es considerado
ser una variante de las sibilancias, diferencindose de
stas por ser de tonalidad baja generalmente cerca
de los 150 Hz lo cual es responsable de su similitud
al sonido de ronquido en la auscultacin (Fig. 1F)
17
.
Los roncus y las sibilancias probablemente comparten
el mismo mecanismo de generacin, pero los roncus, a
diferencia de las sibilancias, pueden desaparecer con
la tos, lo cual sugiere que las secreciones bronquiales
podran jugar un rol. Aunque algunos clnicos an usan
el trmino roncus, algunos prefieren referirse a la
caracterstica musical de los sonidos como sibilancias
de alta y baja tonalidad.


RUIDOS NO MUSICALES

Crepitaciones
Las crepitaciones son sonidos no musicales cortos y
explosivos, audibles durante la inspiracin y a veces
durante la espiracin
17
. Han sido descritas dos
categoras de crepitaciones: crepitaciones finas y
gruesas. A la auscultacin, las crepitaciones finas
usualmente son audibles durante la ultima mitad de la
inspiracin , son bien percibidas en las regiones
pulmonares dependientes y no son transmitidas a la
boca. Las crepitaciones finas no se modifican con la
tos, pero son alteradas por la gravedad, cambiando o
desapareciendo con los cambios de posicin (por ej.
lateralizacin o inclinacin anterior). Las crepitaciones
gruesas tienden a aparecer precozmente durante la
inspiracin y durante la espiracin y tienen una calidad
de explosivos. Ellos pueden ser auscultados sobre la
regin pulmonar y usualmente se transmiten a la boca
y pueden cambiar o desaparecer con la tos, adems
no son influenciados por los cambios de posicin. Al
anlisis del sonido, las crepitaciones aparecen como
deflexiones de onda rpidamente humedecidas con un
patrn repetitivo (Fig. 1G y 1H). Al compararlos con las
crepitaciones gruesas, las crepitaciones finas tienen
una corta duracin (5 ms vs 15 ms) y alta frecuencia
(650 Hz vs 350 Hz)
20
. El mecanismo de generacin
ms probable de las crepitaciones finas es la apertura
sbita de la VA pequea durante la inspiracin
mantenida cerrada por fuerzas de superficie durante la
fase espiratoria previa
21
. Probablemente, las
crepitaciones gruesas son producidas por bolos de gas
que pasan a travs de la VA cuando esta se abre y
cierra de manera intermitente
17
. Con la excepcin de
los ruidos crepitantes odos en pacientes moribundos o
en pacientes con secreciones abundantes, las
crepitaciones probablemente no son producidas por
secreciones.
La evaluacin de las importante ya que
puede ayudar con el diagnstico diferencial. Debido a
que las crepitaciones finas tienen un sonido distintivo,
que es similar al sonido generado al separar
suavemente un Velcro, ellos han sido tambin
llamados estertores Velcro. De manera tpica, las
crepitaciones finas son predominantes en fibrosis
pulmonar idioptica, aparecen primero en las regiones
basales de los pulmones y progresan hacia las zonas
ms superiores junto con la progresin de la
enfermedad
22
. Sin embargo, las crepitaciones finas no
son patognomnicas de fibrosis pulmonar idioptica;
ya que tambin son encontradas en otras patologas
intersticiales, tales como asbestosis, neumonitis
intersticial no especfica y fibrosis intersticial asociada
con desrdenes del tejido conectivo. Notablemente, las
crepitaciones finas tienen a ser mnimas o estar
ausentes en sarcoidosis, probablemente debido a que
la sarcoidosis afecta de manera primaria las regiones
pulmonares centrales no colindantes a la pleura. Entre
los pacientes con niveles similares de lesiones
cicatrizales a la radiografa, aquellos que tienen pocos
crepitaciones son mas propensos a tener sarcoidosis,
mientras que aquellos que tienen algunas
crepitaciones son ms propensos a tener fibrosis
pulmonar idioptica. El anlisis acstico computarizado
avanzado, el cual involucra el uso de un equipo de
deteccin de sonido multicanal, ha hecho posible el
diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica y falla
cardaca congestiva, en suma a otros desrdenes
cardiopulmonares, con buena sensibilidad y
especificidad
23
.
En la fibrosis pulmonar y la asbestosis, las
crepitaciones finas pueden ser detectadas antes de
que sean detectadas anormalidades radiolgicas, e
incluso son consideradas como un signo precoz de
empeoramiento pulmonar
24,25
. Aunque la presencia de
crepitaciones (tipo Velcro) no han sido aceptado de
manera formal como diagnstico de fibrosis pulmonar
idioptica, la auscultacin es considerada el nico
medio reala para la deteccin precoz en el curso de la
patologa
22
. En abestosis, el uso de la deteccin
computarizada de crepitaciones parece ser tan exacto
como el TAC en localizar patologa que
radiolgicamente no es aparente
25
. En un estudio de
386 trabajadores expuestos a asbesto
26
, la deteccin
de crepitaciones por medio de la auscultacin
realizada por un clnico entrenado identific de manera
correcta todos los casos de asbestosis, sugiriendo que
la auscultacin puede tener un rol como mtodo no
invasivo en el screening de esta poblacin. Las
crepitaciones gruesas son comnmente auscultadas
en pacientes con enfermedades pulmonares
obstructiva, incluyendo EPOC, bronquiectasias y
asma, y usualmente en asociacin con sibilancias.
Ellos tambin son auscultados a menudo en pacientes
con neumona y en falla cardaca congestiva. En la
neumona, las caractersticas de las crepitaciones
pueden variar marcadamente durante la enfermedad:
las crepitaciones gruesas, medio inspiratorias son
escuchadas en la fase precoz y dan paso a
crepitaciones al final de la inspiracin en la fase de
recuperacin
27
. Las crepitaciones finas y gruesas
pueden coexistir
28
. Finalmente, aunque las
crepitaciones pueden ser auscultadas en sujetos
sanos, tienden a desaparecer despus de algunas
inspiraciones profundas. La presencia de crepitaciones
persistentes en los pulmones en sujetos mayores con
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,
disnea debera promover una investigacin para
enfermedad pulmonar intersticial.

Frotes Pleurales
En sujetos sanos, la pleura parietal y visceral se
deslizan una sobre la otra de manera silente. En
personas con patologa pulmonar, la pleura visceral
puede volverse ms spera, por lo que su paso sobre
la pleura parietal puede producir sonidos crepitantes
auscultados como frotes pleurales. En nuestra
experiencia, este sonido es ms intenso al auscultar
las regiones basales y axilares que en las regiones
ms superiores. Una explicacin para esta diferencia
es el hecho de que las regiones basales se encuentran
en la porcin ms vertical de la curva presin-volumen
(por lo tanto mas cambio de volumen), mientras que
las regiones superiores se encuentran en la porcin
ms horizontal de esta curva (menor cambio de
volumen). Por lo tanto, para un mismo cambio de
presin transpulmonar, las regiones basales sufren
mayor expansin. Tpicamente, el frote pleural es
bifsico, con una secuencias espiratoria de ruidos que
imita la secuencia inspiratoria
29
. La figura 1I muestra
los componentes individuales de un frote pleural. La
onda es similar a la observada en las crepitaciones ,
excepto por su mayor duracin y menor frecuencia.
EL frote pleural probablemente es producido por la
liberacin sbita de energa tangencial desde la
superficie pulmonar que se encuentra temporalmente
impedida de deslizarse debido a una fuerza friccional
entre las dos hojas pleurales
29
. Los frotes pleural son
generalmente auscultados en enfermedades
inflamatorias (por ej. pleuritis) o en enfermedades
pleurales malignas (por ej. mesotelioma)


Ruidos mezclados El chirrido
Tambin conocido como sibilancia corta, el chirrido
es un ruido mezclado, que contiene un componente
musical y uno no musical. La figura 1J muestra el
anlisis de sonido para un chirrido grabado en un
paciente con neumonitis por hipersensibilidad. Aparece
como oscilaciones sinusoidales de menos de 200 ms
de duracin, con un frecuencia fundamental entre 200
y 300 Hz. El mecanismo de produccin del chirrido no
es completamente conocido, pero de acuerdo con una
teora, ellos son producidos por la oscilacin de la VA
perifrica (en zonas pulmonares no ventiladas) donde
las paredes quedan en aposicin lo suficiente para
oscilar bajo la accin del flujo areo inspiratorio
29
. Los
chirridos son tpicamente auscultados en la mitad y al
final de la inspiracin, en pacientes con enfermedad
intersticial, especialmente neumonitis por
hipersensibilidad
30
. Sin embargo, ellos no son
patognomnicos de esta condicin, habiendo sido
tambin documentados en patologas tales como
bronquiectasias y neumona
31
. En un paciente con
chirrido sin evidencia de enfermedad intersticial, se
debera sospechar de neumona, debido que es la
prxima causa ms probable
31
.

CONCLUSIONES
La auscultacin pulmonares una parte esencial del
examen fsico torxico. Ningn otro procedimiento
clnico iguala a la auscultacin en proporcionar
informacin clnica relevante de manera rpida y fcil
acerca del sistema respiratorio, y con medios casi
universalmente disponibles. Adems, la auscultacin
requiere mnima cooperacin por parte del paciente, es
costo-efectiva y puede ser repetida las veces que sea
necesario. El desarrollo de equipos para el uso de
cabecera ejemplificado a travs de los
fonendoscopios electrnicos combinados a
grabadores, tal vez en la forma de Smartphone con
una App podran proporcionar un medio objetivo y
porttil ampliamente esperado, para registrar, analizar
y almacenar los ruidos pulmonares de la misma forma
que otra informacin clnica es medida y almacenada.
Este desarrollo har posible el seguimiento de sonidos,
mejorando an ms la utilidad de la auscultacin.
Finalmente, se debe mantener en mente que la
auscultacin no es un test de laboratorio sino un
componente del examen fsico cuya utilidad depende
de la apropiada correlacin con la informacin clnica
disponible.


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