AUSCULTACION DEL PULMON

Características del sonido

En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de

compresión y descompresión transmitidas por la vibración de un cuerpo, causadas por
la aplicación de una energía. Esta vibración se transmite por compresión y
descompresión de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios:
con mayor facilidad en los sólidos, disminuye en el líquido y más aún en el gaseoso,
no existiendo transmisión en el vacío. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto
en la velocidad de transmisión como en la distancia que una onda puede recorrer. Los
sonidos tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relación a los ruidos
respiratorios:

Frecuencia: corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. El oído humano

es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja
frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que

tiene el sonido. El oído humado no capta todas las longitudes de onda con igual
facilidad: la máxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta
frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto,
los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en

forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir
una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van
apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo
del umbral de audición.

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por

ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota
(frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra
independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido
que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de
frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia más
alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de
estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre
especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la
misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la
voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias,
lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes
condiciones patológicas.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, que originan las
vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas
donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geométricas que
dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las
bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas
más periféricas el área de sección va aumentando, por lo que la velocidad disminuye
rápidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por
lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios.

Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los
bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido
a través de las vías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de los
ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que
los obtenidos en la pared torácica son principalmente de baja frecuencia, con menos de
500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías aéreas normales, rodeadas de tejido
pulmonar normal, actúan como un filtro que sólo permite transmitir las frecuencias
bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiológicas.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:

A nivel de la tráquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta

frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la
inspiración y toda la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se
produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

A nivel periférico, por ejemplo en la cara lateral de la base del tórax, el ruido
percibido, denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e
intensidad, debido a la filtración del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la
inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su
primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar
lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones
en espiración, ya que viaja corriente arriba.

En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene características intermedias

entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que
este último y tiene una duración más similar al ruido traqueal. Este ruido es
denominado ruido traqueobronquial.

Transmisión de la voz

El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de

frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En
condiciones normales, la auscultación de la voz en la superficie torácica no permite
distinguir las diferentes vocales, debido a la filtración de las altas frecuencias por el
tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas
palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultación de la superficie torácica sólo
permite distinguir ruido y no las palabras.

Alteraciones de los ruidos respiratorios

Los ruidos descritos más arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido
pulmonar que afectan la transmisión del sonido.

Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por
cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las
vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por
lo que se observa una disminución del murmullo pulmonar.

Disminución de la transmisión. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por

líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la
transmisión de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el
trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con
enfisema pulmonar, en el cual también existe una menor transmisión por el aumento en
el contenido de aire en los espacios áereos distales. Una disminución de la transmisión
también ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno
similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o
rellenas de secreciones; en estos casos el pulmón condensado sin vía aérea permeable
no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes
muy obesos, la transmisión de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo
mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glándulas son muy voluminosas.

Aumento de la transmisión. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por

relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la
densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax, lo que hace
posible auscultar en la superficie del tórax un ruido similar al traquebronquial o incluso
al traqueal (respiración soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente sólo
debería haber murmullo pulmonar. En estos casos existe además una facilitación de la
trasmisión de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas
ya sea con la voz normal (broncofonía) o la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). En
los límites superiores de los derrames es posible la auscultación de una voz de tono
caprino (egofonía), probablemente resultado de la combinación de condensación por
atelectasia pasiva con el derrame.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las
crepitaciones también pueden auscultarse en individuos normales, como veremos
inmediatamente.

Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad,

similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja,
que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando
existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. Al
producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas,
aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la
obstrucción. Al continuar la inspiración, finalmente se produce una apertura de las vías
aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar,
de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al
ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades
con exudado o transudado en pulmón y vías aéreas, así como en enfermedades con
obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. También se observa en las bases
pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la pérdida de elasticidad del
pulmón disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que ellas se
colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo
permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se

producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.
Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las
pleuras están separadas por el líquido.

Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia

las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos,
respectivamente. Se producen por obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared
de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera
similar a los pitos o cornetas de juguete de los niños, que tienen una membrana flexible
que se mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos
mientras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito,
posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más
el calibre de éstas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y
sibilancias de su propio pulmón, por lo que este dato anamnéstico tiene gran valor.
Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho,
ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el párrafo anterior, es más
frecuente que los pacientes tengan esta sensación en decúbito, en las noches.

Respiración ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos

respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se
acerque mucho a ésta. En los pacientes con obstrucción bronquial aumenta la
intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de
gran sensibilidad y especificidad.

Cornaje. Es un fenómeno similar al anterior, pero que se produce por obstrucción de

las vías aéreas superiores, laringe o tráquea, por lo que el ruido producido es
generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana.

TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR

La auscultación directa, empleada originalmente por los médicos fue descartada en el

siglo XIX, desde que el médico francés René Téophile Laenec inventó el estetoscopio,
el cual originalmente consistió en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o
fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten
auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la
auscultación pulmonar esto no parece ser muy determinante, y generalmente se
ausculta con el lado de la membrana.

Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la

mayoría comprende más fácilmente cuando el médico hace una demostración.
Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado
que la hiperventilación causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al
enfermo que informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir
momentáneamente el examen.

Se debe auscultar metódicamente el tórax en sus caras posterior, anterior y laterales,

incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homólogos de
ambos lados, lo que hace posible una comparación inmediata, útil para detectar
lesiones unilaterales. La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus
músculos es más difícil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce
los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas.

En la auscultación de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torácico
no cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se
humedece el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada.
Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.