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RECETARIO
Formato No: 653775
Edad: 15 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO ACETAMINOFEN TAB 500MG # 20
USO TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 5 DIAS
NAPROXENO 250 MG # 20
USO TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 5 DIAS
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente
Registro No: 1129575097
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE
MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/2/2016
HORA 11+56pm
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON
TRAUMA EN MUÑECA DERECHA SECUNDARIO A SER ARROLADO POR
MOTOCICLETA POR LO CUAL ES TRAIDO A URGENCIA
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES NIEGA ALERGIA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA NORMAL
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX PULMONES VENTILADOS SIN AGREGADOS RSCSRSS
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES DEFORMIDAD EDEMA LIMITACION EN MUÑECA Y MANO DERECHA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO A NIVEL DEL MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO Y PIERNA DERECHA
SIGNOS VITALES
TA 100/60 MMHG
FC 80 LAT POR MINUTOS
FR 20 RESP POR MINUTOS
T (ºC) 36.5
PESO (KG) 45
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS LEONARDO FERNANDEZ LOPEZ Paciente
Registro No: 1081796822
ORDENES MEDICAS
Formato No: 642430
Edad: 15 AÑOS
ORDEN MEDICA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/2/2016
HORA 11+58PM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1-OBSERVACION
2-SSN 500 CC AHORA CONTIUAR 70 CC/H
3-ACETMINOFEN 500 MG V.O
4-DICLOFENAC AMP 45 MG EN LEV
5-DEXAMETASONA AMP 4 MG IV
6-RX ÑUÑECA DERECHA
VALORACION POR ORTOPEDIA
CSV-AC
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS LEONARDO FERNANDEZ LOPEZ Paciente
Registro No: 1081796822
NOTAS DE ENFERMERIA
Formato No: 642483
Edad: 15 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/02/16
HORA 11+56PM
DETALLE NOTA INGRESA PCTE AL SERVICIO CONCIENT INTRANQUILO ORIENTADO EN
COMPAÑIA DEL FAMILIAR EL CUAL REFIERE TRAUMA EN MUÑECA
DERECHA ECUNDARIOA SER ARROLADO POR MOTOCICLETA POR LO CUAL
ES TRAIDO A URGENCIA ES VX POR EL EMDICO EN TURNO EL CUAL
ORDENA -SSN 500 CC AHORA CONTIUAR 70 CC/H
3-ACETMINOFEN 500 MG V.O
4-DICLOFENAC AMP 45 MG EN LEV
5-DEXAMETASONA AMP 4 MG IV
6-RX MANO Y ÑUÑECA DERECHA
VALORACION POR ORTOPEDIA SE CUMPLE LO ORDENADO SE ESPERA
EVOLUCION ASEGUIR
12:00AM SE TOMAN SV Y SE REPORTAN
2:00AM RONDA MEDICA Y DE ENFERMERIA
4:00AM PCTE RECIBE BAÑO EN DUCHA
7:00AM QUEDA PCTE EN EL SERVICIO CONCIENTE TRANQUILO EN
COMPAÑIA DEL FAMILIAR CON DX CONOCIDO CANALIZADO CON LEV EN
ESPERA DE VX POR ORTOPEDIA CON RX ORDENADO
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
OTRO : SUJEIDIS MILAGROS MARENCO ORTIZ Paciente
Registro No: 57449576
Formato No: 642632
Edad: 15 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21-02-2016
HORA 7:0AM
Firma:
OTRO : LINA MARINA NARVAEZ PALMERA Paciente
Registro No: 57272689
Formato No: 657063
Edad: 15 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21/11/16
HORA 7AM
DETALLE NOTA PTE ES VALORADO POR EL ORTOPEDISTA QUIEN ORDENA PREPARAR
PARA CIRUGIA
SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE PASA PTE A SALA DE CIRUGIA
RECIBO PTE PROCEDENTE DE CIRUGIA BAJO EL EFECTO DE ANASTECIA
CON VENA CANALIZADA+LEV EN COMPAÑÍA DEL AUXILIAR CON ORDEN DE
SALIDA AL RECUPERARSE
PTE SE RECUPERA SALE DEL SERVICIO CONCIENTE DESCANALIZADA CON
FORMULA MEDICA EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
EVOLUCION MEDICA
Formato No: 651968
Edad: 15 AÑOS
EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21---2---2016
HORA 7 AM
DETALLE VALORO PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD QUIEN SUFRE ACCIDENTE
DE TRANSITO CON TRAUMA EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO
CON TRAUMA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON TRAUMA DE
MUÑECA DERECHA CON DOLOR EDEMA DEFORMIDDA OSEA CON
HERIDAS POR QUEMADURAS POR FRICCION EN ANTEBRAZO Y BRAZO
DERECHO
CABEZA NORMAL
EXTREMIDADES SUPERIORES DOLOR EDEMA DE MUÑECA
DERECHA CON HERIDAS POR QUEMADURAS POR FRICCION EN
BRAZO Y ANTEBRAZO DERECHO
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
EXTREMIDDAES INFERIORES LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO
RX DE MUÑECA DERECHA SE EVIDENCIA PERDIDDA DE LA RELACION
ANATOMICA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
IDX
FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
POLITRAUMATISMO
PLAN
PREPARAR PARA PROCEDIMIENTO
21/2/2016
5PM
PACIENTE QUIEN CURSA CON POP DE REDUCCION CERRDA DE
FRACTURA E RADIO Y CUBITO DERECHO + DESBRIDAMIENTO DE
HERIDAS CON EVOLUCION SATISFACTORIA SIN QUEJAS CON
INMOVILIZACION ADECUADA
PLAN
ALTA
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927
HOJA DE TRATAMIENTOS
Formato No: 642486
Edad: 15 AÑOS
MEDICAMENTO1
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/02/16
HORA DE APLICACIÓN
DROGA ACETAMINOFEN TAB
DOSIS 500MG
VIA VO
MEDICAMENTO2
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/02/16
HORA DE APLICACIÓN
DROGA DICLOFENACO 75 MG
DOSIS 45 MG
VIA IV
MEDICAMENTO3
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/02/16
HORA DE APLICACIÓN
DROGA DEXAMETAZONA 4 MG
DOSIS 4 MG
VIA IV
MEDICAMENTO4
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO5
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO6
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO7
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO8
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO9
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO10
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO11
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO12
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO13
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO14
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO15
HORA DE APLICACIÓN
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
OTRO : SUJEIDIS MILAGROS MARENCO ORTIZ Paciente
Registro No: 57449576
Firma:
OTRO : SUJEIDIS MILAGROS MARENCO ORTIZ Paciente
Registro No: 57449576
Formato No: 642633
Edad: 15 AÑOS
Firma:
HOJA DE GASTOS
Formato No: 654277
Edad: 15 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 SSN 0.9% 500 CC 2
ACETMINOFEN 500 MG 2
DICLOFENACO AMP 45 MG 1
DEXAMETASONA AMP 4 MG 1
EQUIPO MICRO 1
ANGIOCAT 22 1
JERINGA DE 10 CC 2
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
OTRO : JUANA BEATRIZ FIGUEROA CASTRO Paciente
Registro No: 1085106841
INFORME QUIRURGICO
Formato No: 651983
Edad: 15 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21--2--2016
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
1ER.AYUDANTE DR LUIS FERNANDEZ
ANESTESIOLOGO DR GERMAN OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO REDUCCION CERRDA DE FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS MULTIPLES
PRE-OPERATORIO FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
HERIDAS MULTIPLES
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON
TRAUMA EN MUÑECA DERECHA SECUNDARIO A SER ARROLADO POR
MOTOCICLETA POR LO CUAL ES TRAIDO A URGENCIA
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN ADTOS DE IMPORTANCIA
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO S524
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1-OBSERVACION
2-SSN 500 CC AHORA CONTIUAR 70 CC/H
3-ACETMINOFEN 500 MG V.O
4-DICLOFENAC AMP 45 MG EN LEV
5-DEXAMETASONA AMP 4 MG IV
6-RX ÑUÑECA DERECHA
VALORACION POR ORTOPEDIA
CSV-AC
IDX
FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
POLITRAUMATISMO
PLAN
PREPARAR PARA PROCEDIMIENTO
IDX
FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA MANEJO POR ORTOPEDIA
NAPROXENO 250 MG # 20
USO TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 5 DIAS
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente
Registro No: 1129575097
RECOMENDACIONES
FECHA. (DD/MM/AAAA) 20/2/2016
HORA 111+59PM
RECOMENDACIONES RX MANO Y ÑUÑECA DERECHA
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS LEONARDO FERNANDEZ LOPEZ Paciente
Registro No: 1081796822
Formato No: 642854
Edad: 15 AÑOS
RECOMENDACIONES
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21/02/16
HORA 12+35PM
RECOMENDACIONES 1. ACETAMINOFEN TAB 500MG # 30
USO TOMAR 2 TAB C/6H POR DOLOR
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente
Registro No: 1129575097
Formato No: 642855
Edad: 15 AÑOS
RECOMENDACIONES
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21/02/16
HORA 12+36PM
RECOMENDACIONES CITA CONTROL POR ORTOPEDIA 1 MES
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente
Registro No: 1129575097
Formato No: 642856
Edad: 15 AÑOS
RECOMENDACIONES
FECHA. (DD/MM/AAAA) 21/02/16
HORA 12+37PM
RECOMENDACIONES CABESTRILLO # 1
Finalidad de la Consulta: DETECCION DE ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENOR D
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente
Registro No: 1129575097