CASO CLÍNICO

CAMILA CALDERON
JOHANNA BAQUERO
YURDEYLI GÓMEZ
 INDICE
• Introducción
• Justificación
• Objetivo general y objetivos específicos
• Anamnesis
• Examen cefalocaudal
• Signos vitales
• Patologia
• Medicamentos
• Cuidados de enfermeria
• Anexos
• Bibliografia
 INTRODUCCIÓN
Este caso clínico fue realizado durante la practica de
básica en el hospital San Rafael de Fusagasugá, durante
las practicas observamos, identificamos, asistimos y
obtuvimos conocimientos de los cuidados de enfermería,
necesidades de nuestro paciente.

Por medio de este caso clínico daremos a conocer las

necesidades que presenta un paciente con diagnostico de
remodelación de amputación del miembro inferior
derecho.
 JUSTIFICACIÓN
El presente caso clínico se realiza con el fin de conocer las
necesidades, cuidados de enfermería y tratamiento que se
deben realizar a un paciente con remodelación de
amputación de miembro inferior.
Y de esta forma poner en practica los conocimientos
aprendidos en el área de básica para así satisfacer las
necesidades del paciente y poder brindar una mejor calidad
de vida.
 OBJETIVO GENERAL

El principal objetivo de este caso clínico es dar a conocer,

identificar las necesidades y cuidados de enfermería de
una persona con una remodelación de amputación, con el
fin de brindar un cuidado integral para satisfacer las
necesidades básicas del paciente y poner en practica
nuestra teoría adquirida durante el proceso de formación
que llevamos a cabo.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar el diagnostico del paciente para asistir a sus
cuidados específicos y prioritarios.

2. Realizar un catalogo de actividades que estarán

enfocados al paciente, su diagnostico para ejercerlo y
dejarlo en práctica diariamente.
3. Ofrecer una mejor calidad de vida en su recuperación
dando una buena evolución durante el tiempo que se
realizo la práctica.
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 63 años de edad, remitido de
Silvania Cundinamarca por ambulancia medicalizada,
con cuadro clínico de 50 minutos de evolución de
amputación traumática por aplastamiento en miembro
inferior derecho en tercio proximal de la tibia y peroné,
avulsión de tejidos blandos, cubierta en torniquete.
Accidente con maquina compactadora, mientras se
encontraba laborando, paciente desorientado, en sus tres
esferas somnoliento, no refiere otra sintomatología
asociada. Ingreso el 15/05/2019.
 ANAMNESIS
Identificación: 11298…
Nombres y apellidos: L.G
Fecha de nacimiento: 01/12/1955
Edad: 63 años
Sexo: masculino
Escolaridad: primaria
EPS: Medimas
ARL: Positiva
Municipio de residencia: Kr 2 No.2-81
Barrio: Carlos Lleras
Acompañante y relación con el paciente: Felipe Corona – Nieto
Cama: 206
Servicio: Quirúrgica – ortopedia
RH: B+
 EXAMEN CEFALOCAUDAL
Aspectos generales: consciente, alerta y orientado en sus tres esferas,

persona tiempo y espacio.

Cabeza: simétrica sin presencia de hematomas o lesiones con presencia de

alopecia por consecuencia del accidente secundaria a estrés postraumático.

Ojos: pupilas isocoricas reactivas a la luz.

Nariz: sin deformidades sin presencia de rinorrea.

Oídos: sin presencia de secreciones ni infección, no presenta hipoacusia ni

otorragia.

Boca: Anodoncia maxilares superiores, mucosa oral seca, falta de piezas

dentales en parte superior e inferior.

Cuello: Buena movilidad no se observa masas.

Tórax: Simétrico, a la auscultación ruidos cardiacos normales.

Miembros superiores: se observa adapter en dorso de la mano, acceso

venoso con yelco numero 22 para paso de medicamento. Con presencia

de equimosis en brazo y antebrazo derecho e izquierdo por venopunción

presenta higiene deficiente uñas largas y sucias.

Abdomen: abdomen blando sin dolor a la palpación.

Genitales: Buena higiene, permeables, sin presencia de laceraciones ni

masas, con presencia de bello púbico abundante.

Miembros inferiores: pos operatoria amputación de miembro inferior

derecho, con vendaje en muñón sin presencia de fluidos corporales.

miembro inferior izquierdo con buena flexibilidad sin presencia de

hematomas, con cicatriz aproximadamente 3cm en parte distal.

 SIGNOS VITALES
Fecha: 21/06/2019 Fecha: 22/06/2019
Hora 8:00 10:00 12:00 2:00 6:00 Hora 8:00 10:00 12:00 2:00 6:00

T.A 110/64 mm 115/80 mm 120/75 mm 120/80 mm 120/75 mm T.A 120/80 mm 115/60 mm 120/70 mm 120/80 mm 110/60 mm
Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg Hg

F.C 72xmin 92xmin 85xmin 71xmin 81xmin F.C 70xmin 82xmin 88xmin 81xmin 89xmin

F.R 19xmin 20xmin 21xmin 18xmin 20xmin F.R 18xmin 21xmin 20xmin 19xmin 21xmin

T° 33,7°c 36,2°c 35°c 35,8°c 36,3°c T° 34,7°c 35,2°c 35,5°c 36,2°c 36,3°c

Saturación 92% 94% 91% 90% 94% Saturación 90% 92% 93% 90% 91%
 PATOLOGIA
Remodelación de amputación de M.I.D.
Amputaciones quirúrgicas Consisten en la extirpación
quirúrgica de una parte del cuerpo, de un miembro o
parte de él, tras un proceso de planificación de la
cirugía. Dentro de éstas se pueden incluir las
amputaciones cerradas, donde el extremo del hueso se
cubre con un colgajo de tejido muscular y cutáneo
modelado para tal fin, y las amputaciones abiertas, en
las que la piel no se cierra sobre el extremo del
muñón. La amputación puede considerarse como el
procedimiento quirúrgico más antiguo,
considerándose una operación destructiva que puede
convertirse en constructiva cuando suprime la
incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad,
funcionalidad y comodidad.
 CAMBIOS ANTOMICOS Y FISIOLOGICOS
Los pacientes con una extremidad amputada por encima de la rodilla presentan
alteración en la mecánica y adaptación anatómica y psicológica. Fémur no esta alineado.
 QUE SISTEMAS AFECTAN UNA AMPUTACION
Sistema nervioso central
Cambios psicológicos: Repercusiones emocionales :
Estilo calidad de vida .
Actitud.
5 etapas afrontar
Se siente como un problema.
Niega creer la realidad prefiere no recordar.
Presenta ira :Culpabilidad.
Depresión: No desea nada.
Aceptación : tomar decisiones de su propia vida.
 SISTEMA MUSCO-
ESQUELETICO
Perdida de masa y fuerza muscular.
Perdida de densidad mineral ósea,
proporcionales a la a la duración del
periodo de inmovilización.
Afectación en la espalda y
extremidades inferiores.
Fatiga muscular: musculo
inmovilizado. Perdida de calcio .
 Sistema endocrino

Incremento en la excreción de nitrógeno

urinario en cual produce perdida de peso, se
debe a la supresión de la hormona anti
diurética, perdida de apetito a los alimentos
ricos en proteínas.
 SISTEMA RESPIRATORIO
Restringen mecánica de la ventilación producida por
la posición
Reduce el volumen sanguíneo capilar pulmonar.
Infecciones pulmonares.

SISTEMA GENITOURINARIO
Aumento de flujo sanguíneo renal y la eliminación
real de agua.(diuresis).
Puede producir los cálculos renales.
Infecciones por bacterias al retención de líquidos.
 IMPORTANCIA DEL MUÑON PARA LA PROTESIS
Sostener y alinear una prótesis.
Mejor equilibrio del paciente el
momento de ponerse de pie.
Desarticulado en cadera: nivela el peso
del cuerpo.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Radiología: fundamentalmente utilizada para conocer el estado
de las estructuras óseas y el grado de lesión o deterioro de las
mismas.
Generalmente se efectúan distintas proyecciones que facilitan la
visualización de las estructuras desde distintas perspectivas, con
el fin de que el cirujano pueda valorar adecuadamente los daños
causados y decidir el nivel de amputación más apropiado durante
la planificación quirúrgica.
Tomografía axial computarizada (TAC): por medio de ésta se
puede tener una información más completa del estado de las
estructuras que con una radiografía simple. Esta técnica requiere
que el paciente se mantenga completamente inmóvil.
Transfusión sanguínea Banco de Sangre:
Tipo de sangre: B positivo
Aplicación de glóbulos rojos.
Unidades :6.
MEDICAMENTOS
Cefepima.; 1 g Cada 12 horas
Clase y acción: betalactámico
Antibacteriano: inhibe la sistesis de pared bacteriana.
Presentación: 1 g
Vía de aplicación: intravenosa.
Indicaciones: Se debe reconstituirse con agua inyectable estéril con inyección de
dextrosa al 5% con solución salina 0.9% se aplica en un periodo de 30 minutos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a lactamicos, diarrea dolor e inflamación. No
administran en embarazo ni lactantes.
Tramador: 50 mg cada 8 horas.
Clase y acción: analgésico
Presentación: Ampolla de 2 ml capsulas de 50 mg
Contiene tramadol clorhidrato 100 mg
Vía de aplicación :intramuscular, subcutánea y intravenosa.
Contraindicaciones: Epilepsia , lactancia. Insuficiencia renal. Embarazo
Reacciones adversas: Mareos , cefaleas, confusión, somnolencias nauseas vomito
estreñimiento sequedal bucal, sudoración y fatiga.
 
Amitriptilina: 25 mg en la noche
Clase o acción : nortriptilina que posee actividad antidepresiva
Presentación: Tableta 25mg y 50 mg.
Vía de aplicación : Vía oral.
Trastornos neupatologicos
Contraindicaciones: embarazo ,lactantes. Adulto mayor:
Hipotensión epilepsia.
Acetaminofen: 1 g cada 8 horas.
Clase de acción: analgésico , antipirético
Presentación: Tableta de 500 mg Sus.250 mg/5 ml
Vía de aplicación: Vía oral
Precauciones: la vía oral y tomas en exceso trae problemas
hepáticos (hígado).
 
 
DURANTE HOSPITALIZACIÓN PRE-ALTA Y
EN CASA
Deterioro de la movilidad física
falta de conocimientos sobre los beneficios de la
actividad física.
Disminución de la fuerza y contractura muscular
limitación de las habilidades motoras dificultad
para girarse en la cama.
Dificultad de auto cuidado alimentación.
Dificultad de auto cuidado baño/higiene
problemas de equilibrio, inestabilidad la persona
es incapaz de lavarse total o parcialmente el
cuerpo y de entrar y salir del baño.
Déficit de auto cuidado vestido/acicalamiento problemas de
equilibrio, inestabilidad y deterioro de la movilidad deterioro
de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa
necesarias dolor previo a la amputación
problema y trastornos del sueño
Deterioro de la interacción social trastorno del auto concepto
Informes familiares de cambio en el estilo de interacción,
dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual,
dejando a su esposa que se exprese por él.
Temor a la incapacidad física la falta de sistema de soporte en
el domicilio y con la inexperiencia en la provisión de cuidados
expresiones verbales de miedo e inseguridad e insomnio.
Control de signos vitales.
Curación en el muñón, para evitar infecciones y una buena
cicatrización.
 Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos de adaptación para la higiene personal,
vestirse y el aseo.
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de
dependencia.
 Animar al paciente a realizar las actividades normales de
la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
 Enseñar a los padres/familia a fomentar la
independencia, para intervenir solamente cuando el
paciente no pueda realizar la acción dada.
 Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la
cirugía.
 Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los
sentimientos de valía personal.
 Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que
ha sufrido el cambio.
 Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido
cambios de imagen corporal similares (Grupos de apoyo).
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado
con la amputación.
 Reforzar la información suministrada por los otros miembros del
equipo de cuidados, si procede.
 Describir el fundamento de las recomendaciones del control/
terapia/ tratamiento.
 Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso. Sillas, escaleras
rampas
 Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen
complicaciones.
 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto.
Favorecer la expresión de sentimientos.
 Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y
el punto de vista del equipo de enfermería acerca de la situación.
 Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.
 Establecer metas.
 
ANEXOS
 Bibliografia
Documento de investigación .Facultad de rehabilitación y desarrollo humano.
Visita al paciente en el hogar.
https://prezi.com/t3jjsdgsjr_h/proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-pacientes-amputad
os/
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000014.htm