Camila Valentina Mora

Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:05 a.m.
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

Versión
SANTANDER Página 1/1127
CONSULTA URGENCIAS PEDIATRICAS FOLIO: 1
HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
EMPRESA: SECRETARIA DE SANTADER
PROFESIONAL SALUD: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA CÓDIGO DE CAMA: 405A
FECHA INCIO ATENCION: 15/07/2018 11:43:42 p.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 01:05:35 a.m.
Edad: 4 Años \ 11 Meses \ 15 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA 13 PEATONAL 3 Teléfono: 3127775611
Entidad: SECRETARIA DE SANTADER Régimen: Vinculado Estrato: NIVEL UNO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
MOTIVO DE CONSULTA
MC: PACIENTE REMITIDO DEL HOSPITAL DE BARRANCA POR ATAXIA EN ESTUDIO. DATOS DE IDENTIFICACION: - NOMBRE: CAMILA
VALENTINA MORA MENDOZA- EDAD: 4 AÑOS- OCUPACION: NO HA INICIADO ESCOLARIDAD- FECHA DE NACIMIENTO: 5/11/2013-
RELIGION: CRISTIANA- NOMBRE DE LA MADRE: LUCY MENDOZA - EDAD: 29 AÑOS- OCUPACION: HOGAR - ESCOLARIDAD:
BACHILERATO- NOMBRE DEL PADRE: DICEY JOSE MORA - EDAD: 28 AÑOS - ESCOLARIDAD: BACHILER- OCUPACION: ALBAÑIL
Nombre de la madre: Nombre del padre:

LUCY MENDOZA DICEY MORA
Nivel de escolaridad SECUNDARIA Nivel de escolaridad SECUNDARIA
Nombres y apellidos del cuidador: LUCY MENDOZA Edad: 29,0000 años

Parentesco: MADRE Confiabilidad de la información: BUENA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE PRESCOLAR DE 4 AÑOS, PREVIAMENTE SANA. HACE 45 DIAS SUFRE TRAUMA CRENAEOENCEFALICO LEVE SECUNDARIO A
CAIDA DE 1.5 MTS SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, EMESIS NI MOVIMIENTOS ANORMALES. HACE 1 MES CON FIEBRE Y
SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS DE 3 DIAS DE EVOLUCION QUE LA MADRE MANEJA CON ACETAMINOFEN. A LAS 2 SEMANAS DE
ESTOS SINTOMAS PRESENTA ALTERACION DE LA MARCHA DE INICIO SUBITO CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, LA
MADRE REFIERE QUE PRESENTABA MULTIPLES CAIDAS DE SU ALTURA, ASOCIADO A DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION Y EL HABLA.
REFERIA CEFALEA FRONTAL OCASIONAL Y TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, NIEGA CONVULSIONES. 3 DIAS ANTES DEL INGRESO
PUJO, SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS, FIEBRE Y DETERIORO DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, POR LO QUE CONSULTA AL
HOSPITAL DE BARRANCA. ALLI TOMAN LABORATORIOS 8/7/2018 QUE REPORTAN: CH: HB 15.8, HTO 48.6, LEUCOS 7.2, NEUTRO 52.9,
LINFOCITOS 40.6, PLAQUETAS 262, BUN 7.6, CREATININA 0.76, SODIO 143, CLORO 108, POTASIO 4.4, UROANALISIS DENSIDAD 1015,
PH 6.0, GLUCOSA NEGATIVO, BACTERIAS NEGATIVO, NITRITOS NEGATIVO, , LCR GRAM SIN BACTERIAS, KOH SIN PRESENCIA DE
ESTRUCTURAS MICOTICAS, CITOQUIMICO PROTEINAS 85.4, GLUCOSA 53, SIN LEUCOS O HEMATIES, CULTIVO DE LCR NEGATIVO A
ALS 48H. TAC CEREBRAL DE CONTRASTADO IMPRESIONA SIGNOS DE EDEMA CEREBRAL ??. HOSPITALIZAN Y MANEJAN CON
ACICLOVIR DURANTE 7 DIAS, SIN MEJORIA, POR LO QUE REMITEN PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA. ADEMAS
RECIBIO DESPARASITACION CON ALBENDAZOL POR 3 DIAS DEBIDO A PRESENCIA DE PARASITOS A TRAVES DEL ANO.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Digestivo: ANORMAL DEPOSICIONES AUSENTES DESDE HACE 3 DIAS.
Cardíaco: NIEGA
Respiratorio: NIEGA
Osteomuscular: ANORMAL DOLOR ENN REGION LUMBAR
Endocrino: NIEGA
Neuro-Psiquiatrico: ANORMAL LO ANOTADO EN LA HISTORIA CLINICA
Urinario: ANORMAL PUJO Y TENESMO VESICAL.
Hematológico: NIEGA
Nervioso: NIEGA
Otorrinoralingología NIEGA
REVISIÓN POR OTROS SISTEMAS
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]


Versión

Médicos 15/07/2018 ASMA DESDE LOS 3 MESES, ULTIMA CRISIS HACE 3 MESES, NO RECIBE TRATAMIENTO
INTERCRISIS. ANEMIA TRANSFUNDIDA A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 QUE REQUIRIO
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION URINARIA
HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Quirúrgicos 15/07/2018 NIEGA
Transfusionales 15/07/2018 A LOS 15 DIAS DE VIDA Y A LOS 2 AÑOS GRE.
Tóxicos 15/07/2018 NIEGA
Inmunológicos 15/07/2018 PENDIENTE VACUNAS DE LOS 18 MESES
Alérgicos 15/07/2018 NIEGA
Traumáticos 15/07/2018 NIEGA
Farmacológicos 15/07/2018 NIEGA
Familiares 15/07/2018 MADRE CON INSUFICIENCIA VENOSA, ANEMIA EN ESTUDIO QUE HA REQUERIDO
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y DM,
ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
Pediátricos 16/07/2018 PERINATALES: CUARTO PRODUCTO DE MADRE DE 25 AÑOS, G5P4A1C0V4, EMBARAZO NO
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE INGESTA
DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A LAS 40 SEMANAS,
PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO REANIMACION AL NACER,
CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15 DIAS HOSPITALIZACION POR
FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION. DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN
CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES, SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS
7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES. LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS
10 MESES, PRIMER PALABRA A LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA
INICIADO ESCOLARIDAD. ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO
EXCLUSIVA. INICIO ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON
PROTEINAS 3 PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO,
FRUTAS 1 PERCION TODOS LOS DIAS.
Psicosociales 16/07/2018 CONVIVE CON LA MADRE, 3 HERMANOS Y PADRASTRO. VIVIENDA EN AREA URBANA DE
BARRANCA, TIENE TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, NO TIENE MASCOTAS.
Pediátricos 16/10/2018 MEDICOS: TERMINO 25 CICLOS DE RADIOTERAPIA-TIENE CITA CON ONCOLOGO EL 30 OCTUBRE
2018FARMACOLOGICOS OXIBUTININO CLORURO 4CC CADA 12 HORAS
EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: 102 / Diastólica: 56 Media: 86,67 Frecuencia Cardíaca: 103 Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: 21 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: 69 Suturación O2: 99 %

Peso: 16,5000 Kilos Talla: 105,0000 Cms Indice de Masa Corporal (IMC): 14,9660 Tipo de peso: Delgadez Severa
Edad en años: 4,0000 Edad en meses: 8,0000 Edad en días: 9,0000
GLASGOW
Ojos abren: 4,0000 Respuesta verbal: 5,0000 Respuesta verbal: 6,0000
CONDICIONES GENERALES O DESCRIPCIÓN GENERAL

Cabeza: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS DE 3 MM SIMETRICAS, REACTIVAS A LA LUZ, CAVIDAD NASAL
SIN LESIONES, OTOSCOPIA BILTERAL NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN LESIONES,
UVULA CENTRAL. PERIMETRO CEFALICO 50 CM.
Cuello: CUELLO SIN DOLOR, NO RIGIDEZ, NO ADENOPATIAS.


Versión

Tórax: EXPANSION SIMETRICA, NO TIRAJES, A LA AUSCULTACION NO RUIDOS SOBREAGREGADOS, MURMULLO
VESICULAR NORMAL, RSCSRS SIN SOPLOS.
Abdomen: ABDOMEN NO DISTENDIDO, RSIS POSITIVOS, A LA PALPACION NO HAY DOLOR, NO MASAS NI MEGALIAS.
SE PALPA GLOBO VESICAL.
Psiquiátrico: COLABORA CON EL EXAMINADOR.
Extremidades: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES.
Genitales: DE ASPECTO FEMENINO, HIMEN INTEGRO, ANO SIN LESIONES.
Piel y Anexos: SE OBSERVAN EXCORIACIONES POR RASCADO EN REGION GLUTEA BILATERAL.
Neurológicos: TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, DURANTE EL EXAMEN ALERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA, FUERZA
MUSCULAR SIMETRICA, TONO NORMAL, ROT +++/++++ ROTULIANO SIMETRICO, DISMETRIA, DIFICULTAD
PARA ADIADOCOCINESIA, MARCHA CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, NO NISTAGMUS,
NO REFLEJOS PENDULARES, EN LA EVALUACION DE PARES CRANEALES NO SE PUEDE TENER
FUNCIONALIDAD DE OCULOMOTORES, RESTO DE PARES SIN ALTERACIONES. BABINSKI BILATERAL
POSITIVO, SIMETRIA FACIAL.
Estado de conciencia ALERTA Observaciones del
estado de conciencia
ANÁLISIS
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA, PREVIAMENTE SANA, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION
DE LA MARCHA, DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION, EL HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR
TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON ANTECEDENTE DE 2 SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTA
AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA EN DONDE REALIZAN PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA,
FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CON AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO
HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO, TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES LESIONES OCUPANTES DE
ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN PARA
VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA. EN EL MOMENTO AL EXAMEN FISICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,
ALERTA DURANTE EL EXAMEN FISICO, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN NORMAL,
PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO CON SIGNOS CLINICOS DE COMPROMISO CEREBELOSO, SE CONSIDERA
PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, EN QUIEN NO SE PUEDE DESCARTAR OTRAS ETIOLOGIAS COMO
AUTOINMUNES TUMORALES, INFECCIOSAS O DESMIELINIZANTES, REQUIERE REALIZACION DE ESTUDIOS DE EXTENSION
INCLUIDO RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL Y VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA, SEGUN
CONCEPTO DE NEUROLOGIA SE DEFINIRA SI REQUIERE NUEVO ESTUDIO DE LCR Y CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ADICIONAL. SE
LE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR A LA MADRE, REFIERE ENTENDER.
IDX
1. SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO
- ATAXIA POSTINFECCIOSA??
- CEREBELITIS AUTOINMUNE
2. PREESCOLAR EUTROFICA
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS??
-- PUJO, TENESMO.
5. TRASNTOR DE DEGLUCION SECUNDARIO ?
6 PARASITISMO INTESTINAL (TRATADO)
VALORACION NUTRICIONAL
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
PERCENTILES DE TA (TALLA - P 24)

- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68


Versión

- P95+12 MMHG: 121/80
PLAN
1. INGRESO URGENCIAS PEDIATRICAS
2. DIETA CESA SUPERVISADA
3. SSN PARA PERMEABILIZAR VENA
4. ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
5. SS CH, PCR, VSG, BUN, CREATININA, UROANALISIS + UROCULTIVO, SODIO, POTASIO, CALCIO, CLORO, GLUCEMIA, ASAT,
ALAT, LDH.
6. SS RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA
7. VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
8. HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS
9. CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
10. CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS-ELIMINADOS - VIGILAR GASTO URINARIO.
11. VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
12. SS/ VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA
. CONTROL DE SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R268 OTRAS ANORMALIDADES DE LA MARCHA Y DE Presuntivo
LA MOVILIDAD Y LAS NO ESPECIFICADAS
Profesional: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

Registro Profesional: 1479 Especialidad(es): PEDIATRIA


Versión
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS Y/O MEDICAMENTOS FOLIO: 2

PROFESIONAL SALUD: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA CÓDIGO DE CAMA : 405A
FECHA INICIO: 16/07/2018 01:23:37 a.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 01:30:03 a.m.
PERSONAL QUE INTERVIENE
MEDICO ESPECIALISTA:
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
REGISTRO NO POS 0,0000
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC VER
1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML VER
EXÁMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBAS CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS
TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA
TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CALCIO IONICO
CLORO EN SUERO
DESHIDROGENASA LACTICA LDH
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) POR MICCION ESPONTANEA PREVIO ASEO GENITAL
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA)
CRANEO RESONANCIA(BASE DE CRANEO, ORBITAS,CEREBRO,SILLA TURCA)COLUMNA RMN CEREBRALCONTRASTADA BAJO ANESTESIA

CERVICAL,COLUMNA TORACICA,COLUMNA LUMBOSACRA,TORAX(CORAZON,GRANDES GENERAL.
VASOS,MEDIASTINO Y PULMONES)ABDOMEN Y PELVIS,SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
(INT)
EXAMENES DE RESONANCIA MAGNETICA ANESTESIA


Versión


Registro Profesional: 1479 Especialida(es): PEDIATRIA


Versión
NOTA ACLARATORIA FOLIO: 3

FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 01:33:41 a.m.
INICIO DE LA ATENCIÓN: 16/07/2018 01:30:47 a.m.
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA SOLICTAR INTERCONSULTA.
MEDICO ESPECIALISTA TAT SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

MEDICO RESIDENTE LNB BALLESTEROS CHAPARRO LEONELA NATHALY
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: NEUROLOGIA PEDIATRICA
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA, PREVIAMENTE SANA, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION DE LA MARCHA,
DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION, EL HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON
ANTECEDENTE DE 2 SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTA AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA EN DONDE REALIZAN
PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CON
AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO, TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN
PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA. EN EL MOMENTO AL EXAMEN FISICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ALERTA DURANTE EL
EXAMEN FISICO, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO
CON SIGNOS CLINICOS DE COMPROMISO CEREBELOSO, SE CONSIDERA PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, EN QUIEN NO SE PUEDE
DESCARTAR OTRAS ETIOLOGIAS COMO AUTOINMUNES TUMORALES, INFECCIOSAS O DESMIELINIZANTES, REQUIERE REALIZACION DE ESTUDIOS DE
EXTENSION INCLUIDO RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL Y VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA, SEGUN CONCEPTO DE
NEUROLOGIA SE DEFINIRA SI REQUIERE NUEVO ESTUDIO DE LCR Y CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ADICIONAL. SE LE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR A
LA MADRE, REFIERE ENTENDER.
ESPECIALIDAD SOLICITADA: TERAPIA DEL LENGUAJE O FONOAUDIOLOGIA

ESPECIALIDAD SOLICITADA: ANESTESIA


Versión


Registro Profesional: 1479 Especialidad (es): PEDIATRIA


Versión
CONTROL DE ADMINISTRACION DE INSUMOS FOLIO: 4
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
VEN3444 INGRESO: 633885
PROFESIONAL SALUD: TORRES REYES ANA VICTORIA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
FECHA Y HORA 16/07/2018
03:01:06 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) 1 JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC 2
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC 2
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC
BURETROL JERINGA DESECHABLE DE
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES
ADULTO
CANULA NASAL N KIT MONITORIA INVASIBA
CATETER DE GASTROCTOMIA N KIT NEOPUFF
CATETER INTRAVENOSO N 18 LLAVE DE TRES VIAS
CATETER INTRAVENOSO N 20 MACARA PARA OXIGENO ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 22 MASCARA PARA OXIGENO PEDIATRICA
CATETER INTRAVENOSO N 24 NUTRIFLO
CATETER INTRAVENOSO N OXIHOOD
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION
CATETER SWAN GANZ SONDA DE GASTROCTOMIA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION
CISTOFLO. ADULTOS PEDIATRIA SONDA ENTERAL NASOYEYUNAL
COLLAR DE PHYLADELFIA (THOMAS) SONDA FOLEY DE DOS VIAS
ELECTRODOS PARA ADULTOS SONDA FOLEY DE TRES VIAS
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON
EQUIPO DE INFUSION FOTOSENSIBLE SUTURA
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MACROGOTEO TUBO ENDOTRAQUEAL
EQUIPO DE MICROGOTEO TUBO NASAL
EQUIPO DE MICRONEBULIZACION UROFUNDAS
EQUIPO DE PVC VALVULA DE PEED
ESPADADRAPO ANTIALEGICO DE PAPEL VENDA ELASTICA 3X5
Nombre reporte : HCRPHistoBase


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
ESPECULO VAGINAL N VENDA ELASTICA 4X5
EQUIPO PARA PERFUSOR JERINGA CC VENDA ELASTICA 5X5
EXTENSION VENDA ELASTICA 6X5
EXTENSION DE ANESTESIA VENDA DE ALGODON 3X5
EXTENSION DE OXIGENO VENDA DE ALGODON 4X5
FILTRO HIDROBABY VENDA DE ALGODON 5X5
FILTRO HIDROBAC VENDA DE ALODON 6X5
GANCHOS DE COLOSTOMIA VENDA DE GASA 3X5
HUMIDIFICADOR VENDA DE GASA 4X5
EQUIPO BOMBA MANEJO DE DOLOR VENDA DE GASA 5X5
TUBO A TORAX: VENDA DE GASA 6X5
SISTEMA DE 2 CAMARAS (PLEUROVAC) VENTURY
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA DESECHABLE FILTRO HME
SISTEMA DE SUCCIÓN CERRADA
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO 1
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
CURACIONES
NOMBRE DEL INSUMO CANTIDAD


Versión

NOTA MEDICA
DRA. TATIANA SUAREZ (PEDIATRA) REVISA
DRA. LEONELA BALLESTEROS (RESIDENTE DE PEDIATRIA)
NAYIB MEDINA (INTERNO)
PACIENTE ESCOLAR DE 4 AÑOS HOSPITALIZADA POR SINDROME CEREBELOSO A ESTUDIO CON SIGNOS CLINICOS DE COMPROMISO
CEREBELOSO, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION DE LA MARCHA, DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION,
EL HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON ANTECEDENTE DE 2
SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTO AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA DONDE REALIZAN ESTUDIOS
PARACLINICOS, TAC SIN APARENTES LESIONES. SE CONSIDERO PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, REQUIERE
REALIZACION DE ESTUDIOS DE EXTENSION Y VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA .
EN EL MOMENTO AL EXAMEN FSICO: SIGNOS VITALES TA100/53 MMHG, FC 95 LPM, FR 22 RPM, T 36.4 SATO2 98%, PUPILAS DE
3 MMM SIMETRICAS REACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN DOLOR, SIN RIGIDEZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, PATRON
RESPIRATORIO NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, ABDOMEN SIN DOLOR, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOACTIVA.
LABORATORIOS:
CH
NEU 5.10 ml/mm3
NEU% 46.1 (35 - 60) %
LYM 4.44 ml/mm3
LYM% 40.1 (25 - 50) %
MONO 0.87 ml/mm3
MONO% 7.9 (1 - 6) %
EOS 0.59 ml/mm3
EOS% 5.3 (1 - 5) %
BASO 0.04 ml/mm3
BASO% 0.4 (0 - 2) %
RBC 4.05 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 11.8 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 33.2 (37 - 48) %
MCV 82.0 (86 - 98) fL
MCH 29.1 (27 - 32) pg
MCHC 35.5 (33 - 37) g/dl
PLT 416 (150 - 450) x 10^3/ul
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 11.0 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
DESHIDROGENASA LACTICA LDH: 240.00 (120 - 300) U/L
CLORO EN SUERO: 98.90 (98 - 107) mmol/L
CALCIO IONICO : 4.94 mg/dl
POTASIO EN SUERO: 4.57 (3.5 - 4.5) mmol/L


Versión

SODIO EN SUERO: 138.00 (135 - 148) mmol/L
TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT: 9.70 (6 - 33) U/L
TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA:25.40 (6 - 32) U/L
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS : 0.57 (0.29 - 0.47) mg/dl
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO: 14.60 (5 - 18) mg/dl
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBAS CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION: 0.80 (0 - 5) mg/l
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA): 76.30 (60 - 100) mg/dl
VSG 6.0
ANALISIS: PACIENTE CON SINDROME CEREBELOSO EN ESTUDIO, LABORATORIOS DE INGRESO DENTRO DE LIMITES NORMALES,
DESDE EL INGRESO CON GLOBO VESICAL, SIN CAPACIDAD DE DIURESIS ESPONTANEA, POSTERIOR A PASO DE SONDA VESICAL
ELIMINA 300 CC PARA UN GASTO URINARIO 3.6 CC/KG/HORA, EN EL MOMENTO ESTABLE , AFEBRIL, HIDRATADA, , SE CONSIDERA
CONTINUAR MANEJO Y EN ESPERA DE VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA.
PLAN
1. URGENCIAS OBSERVACION
2. DEMAS ORDENAS SIN CAMBIOS

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
07:32:06 a.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADAPTADOR DE MACHO MACHO JERINGA DESECHABLE DE 3CC
BARRERA DE COLOSTOMIA (GALLETA) N JERINGA DESECHABLE DE 5CC
CANULA GUEDEL PEDIATRIA JERINGA PARA GASES ARTERIALES 2
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL PEDIATRICO
CURACIONES


Versión
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 7

PROFESIONAL SALUD: CRIADO PACHECO JAIRO CÓDIGO DE CAMA : 405A
INICIO ATENCIÓN: 16/07/2018 08:18:12 a.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 08:37:15 a.m.
Informacion subjetiva del paciente
EVOLUCION MEDICA URGENCIAS DE PEDIATRIA
DR. JAIRO CRIADO - PEDIATRA
DRA. MARIA CAMILA ALARCON - RESIDENTE PEDIATRIA
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
- ATAXIA POSTINFECCIOSA?
4. INFECCION DE VIAS URINARIAS?
5. TRASNTOR DE DEGLUCION SECUNDARIO?
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1

- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
BALANCE HIDRICO DE 6 HORAS:

LA: 0 CC
LE: 300 CC
BH: - 300 CC
GU: 3.03 CC/KG/HORA
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SIN FIEBRE Y SIN VOMITO. SE
MANTIENE ASINTOMATICA DESDE SU INGRESO. REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Peso: 16,5 Kg Peso Aproximado: 0,00
Frecuencia Respiratoria: 20 Respiración/min. Temperatura: 36,5 °C Glucometría: Suturación O2: 96 %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO


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Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS,
OTOSCOPIA NORMAL, RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN
LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ, SIN MASAS SIN ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO TIRAJES
Abdominal: BLANDO, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRTACION
PERITONEAL
Genitales Externos: FEMENINOS SIMETRICOS, NO LESIONES, ANO DE BUEN TONO
Extremidades: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES MENOR DE 1.5 SEGUNDOS
Piel y Faneras: SIN LESIONES
Neuro - Psiquiatrico PACIENTE ALERTA, OBECEDE ORDENES, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES,
ROT ++/++++, BABINSKY POSITIVO BILATERAL, MARCHA ATAXICA CON AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION, IMPRSIONA ADIADOCICINESIA AUNQUE ES DIFICUL VALORAR, LENGUAJE POCO CLARO
(AFASIA?)
Analisis
CAMILA SE ENCUENTRA EN HOSPITALIZACION POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO
(INFECCIOSO VS AUTOINMUNE), POR LO QUE ESTA A LA ESPERA DE REALIACION DE RMN CEREBRAL BAJO ANESTESIA
GENERAL Y DE VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA PARA CONCEPTO. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, Y A NIVEL NEUROLOGICO EVIDENCIA BABINSKY POSITIVO BILATERAL, CON
AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, Y LENGUAJE POCO CLARO. SE MANTIENE NORMOTENSA, CON ADECUADO
GASTO URINARIO Y CON PERFUSION DISTAL CONSERVADA. DE MOMENTO SE CONSIDERA CONTINUAR VIGILANCIA
INTRAHOSPITALARIA ESTRICTA. ESTA PENDIENTE REPORTE DE UROANALISIS PARA DESCTARTAR IVU. SE EXPLICA A MADRE
CONDUCTA A SEGUIR, ENTIENDE Y ACEPTA.
Plan
1. OBSERVACION EN URGENCIAS DE PEDIATRIA
2. DIETA CESA SUPERVISADA
3. SSN PARA PERMEABILIZAR VENA
4. ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
5. HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
6. CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
7. CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
8. VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- UROANALISIS, UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERAL
- VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA
- VALORACION POR ANESTESIA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA JCP CRIADO PACHECO JAIRO

MEDICO RESIDENTE MCAO ALARCON OLAVE MARIA CAMILA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

Impresion diagnostica codigo CIE 10
Profesional: CRIADO PACHECO JAIRO



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INFORME TRABAJO SOCIAL FOLIO: 8

PROFESIONAL SALUD: PINZON CEIJA MARIA EUGENIA CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
Fecha inicio atención: 16/07/2018 08:36:44 a.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 08:39:49 a.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
EVOLUCION
INGRESA PACIENTE DE NACIONALIDAD VENEZOLANA DE 4 AÑOS DE EDAD,PROCEDENTES DEL ESTADO ZULIA,PROCEDENTES DE
BARRANCABERMEJA,VIVE CON SU PADRASTRO QUIEN TRABAJA COMO LATONERO ,MAMÀ Y HERMANOS.TRABAJA LA MAMÀ EN
OFICIOS VARIOS.TELEFONOS 04141664720/3127775611.
SE RERALZIA ESTUDIO SOCIOECONOMICO H1 Y SE ORIENTA SOBRE SU SEGURIDAD SOCIAL
ATT,
Profesional: PINZON CEIJA MARIA EUGENIA

Registro Profesional: 038093705-A Especialidad(es): TECNICOS APOYO DIAGNOSTICO
Profesional: PINZON CEIJA MARIA EUGENIA


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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
EXAMEN PARA MAGNETICO (GADOLINIO DTPA); AL VALOR DEL EXAMEN, AGREGAR: RMN CEREBRAL CONTRASTADA



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PROFESIONAL SALUD: BAYONA OVALLES YULY CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
Respuesta interconsulta neurología infantil
MEDICO ESPECIALISTA YBO BAYONA OVALLES YULY

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Subjetivo: Neurología infantil Camila, 4 años En compañía de la madreProcedente de Barrancabermeja Interconsultan por trastorno de marcha
Madre refiere que hace 15 días presentó fiebre por 3 días, que luego despareció. Desde entonces madre refiere que nota la m,irada
diferente y de forma progresiva han aparecido habla poco clara y ahora disfagia. Durante la evolución la marcha se ha deteriorrado
y retquiere apoyo. Hace un mes prsentó caída de altura de 1.5 metros, sin déficit posterior y asintomática los 15 días que siguieron
la caída. En sitio de remisión dieron manejo con aciclovir y albendazol por salida de parásitos por ano. Antecedentes- ASma, ITU
hace 6 meses- NEurodesarrollo normal - NIega antecedentes familiares de importancia
Objetivo: PC: 50 cm Normocefalo Abducción y aducción limitadas, más en ojo derecho Pupilas isocóricas normoreacticvas Voz gangosaROT
++/++++ simétricos Respuesta plantar extensora bilateral Marcha atáxica Estudios -TAC de cráneo simple: Con área de densidad
irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada de densidad mixta. - Estudio de LCR: con ligera
hiperproteinorraquia (85.4) resto normal. Cultivo de LCR negativo.
Análisis: Paciente previamente sana con historia que inició hace 15 días con fiebre, luego de lo cual predomina síndrome troncoencefálico
dado por oftalmoplejia, disartria, disfagia y además alteración en la marcha. Tiene lesión hipodensa en tallo que debe ser
caracterizada con IRM cerebral, para descartar como primera posibilidad tumor vs etiología infecciosa. Se explica a la madre.
Plan: - Pendiente IRM cerebral simple y contrastada- Terapia miofuncional - Vigilar estado neurológico
Profesional: BAYONA OVALLES YULY

Registro Profesional: 0644 Especialidad (es): NEUROLOGIA PEDIATRICA


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FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 03:10:13 p.m.
INICIO DE LA ATENCIÓN: 16/07/2018 03:06:06 p.m.
NOTA MEDICA
Nota medica de turno:
Camila se encuentra en hospitalizacion por sindrome cerebeloso a estudio, ya fue valorada por neurologia pediatrica quien consideró como
primera hipotesis una masa, seguido de causa infecciosa, por lo que tiene pendiente una RMN cerebral contrastada bajo anestesia
general, la cual se realiza en la instuticion los dias miercoles y viernes. Actualmene con SV: TA: 99/68 (79), FC: 99, FR: 21, T: 36.1, SPO2:
96% ambiente, al EF sin cambios resto al ingreso. Se considera de momento continuar igual manejo medico y se indica traslado a 10 piso
pediatria para continuar manejo.
Plan:
- Traslado a 10 piso pediatria
- Pendiente valoracion prenaestesica y realizacion de RMN cerebral el dia miercoles
- Resto igual

MEDICO RESIDENTE MCAO ALARCON OLAVE MARIA CAMILA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




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EVALUACION TERAPIA LENGUAJE Y/O FOLIO: 12
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH
FECHA INICIO ATENCION: 16/07/2018 03:41:30 p.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 04:15:04 p.m.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
REMITIDA POR EL DR. - SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA POR MOTIVO DE: - PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA, PREVIAMENTE
SANA, CON CLINICA QUE INICIA HACE 2 SEMANAS DADO POR ALTERACION DE LA MARCHA, DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION, EL
HABLA, CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA DADO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, CON ANTECEDENTE DE 2
SEMANAS PREVIAS DE INFECCION REPIRATORIA ALTA, CONSULTA AL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA EN DONDE REALIZAN
PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA, FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO CON AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO,
TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR
NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA. EN EL MOMENTO AL
EXAMEN FISICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ALERTA DURANTE EL EXAMEN FISICO, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON
RESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO CON SIGNOS CLINICOS DE
COMPROMISO CEREBELOSO, SE CONSIDERA PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, EN QUIEN NO SE PUEDE DESCARTAR
OTRAS ETIOLOGIAS COMO AUTOINMUNES TUMORALES, INFECCIOSAS O DESMIELINIZANTES, REQUIERE REALIZACION DE ESTUDIOS
DE EXTENSION INCLUIDO RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL Y VALORACION POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA, SEGUN
CONCEPTO DE NEUROLOGIA SE DEFINIRA SI REQUIERE NUEVO ESTUDIO DE LCR Y CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ADICIONAL. SE LE
EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR A LA MADRE, REFIERE ENTENDER.
NIÑOS(AS) ADULTOS
TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA
UBICACION DE LA FUENTE AUDITIVA CON
LATERALIZACION HACIA SONIDOS AGUDOS Y GRAVES /
ADECUADA CAPTACION AL LENGUAJE HABLADO.
NIVELES DEL LENGUAJE COMPRENSION

PACIENTE QUIEN EVIDENCIA COMPRENSION DEL
LENGUAJE HABLADO CON EVOCACION DE RESPUESTA
ADECUADA- SEGUIMIENTO INSTRUCCIONAL COMPLEJO -
2 ORDENES + 2 ACCIONES- ADECUADO RAZONAMIENTO
LOGICO CON CONTEO DE NUMEROS DEL 1 AL 5 Y Y
PERCEPCION DE SU EDAD CRONOLOGICA - UBICACION
DE LAS PARTES DEL CUERPO Y RECONOCIMIENTO DE SU
NUCLEO FAMILIAR.
LENGUAJE ESCRITO NOMINACION

- ITEM NO VALORADO / PACIENTE SIN ESTRUCTURA
ESCRITA.
ASPECTOS DE PENSAMIENTO REPETICION
Profesional: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH Registro Profesional: CLRC


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
PENSAMIENTO SOBRE LA ETAPA/ NO EVIDENCIA EN EL
MOMENTO DE VALORACION NINGUNA ALTERACION.
LENGUAJE NO VERBAL LENGUAJE AUTOMATICO

EXPRESIVIDAD Y GESTICULACION ANTE LA
COMUNICACION HABLADA. INTENSIONES
COMUNICATIVAS ACTIVAS Y SOBRE LA ETAPA.
ANALISIS DE RESULTADOS OTRAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

PACIENTE QUIEN EVIDENCIA CONSERVACION A NIVEL DE
LENGUAJE COMPRENSIVO CON DETERIORO A NIVEL DE
LENGUAJE HABLADO ARTICULACION Y EXPRESION DEL
MISMO - ALTERACION A NIVEL DE PUNTO Y MODO
ARTICULATORIO.
USO DEL LENGUAJE NO VERBAL
LECTURA
ESCRITURA
CALCULO MATEMATICO
ANALISIS DE RESULTADOS
HABLA
CONTROL ORAL DEL MOTOR

Tono muscular oro motor: HIPOTONIA
Dentición: COMPLETA DENTICION DESIDUA
PATRONES MASTICATORIOS: - ALTERADO APTRON MASTICATORIO NO CONTROL DEL BOLO EN BOCA - NO RAZGADO
DEL ALIMENTO- NO TRITURACION.
Realización de Praxias linguales: ascenso – descenso- lateralización – retracción – protruccion lingual CON DEBILIDAD E
HIPOTONIA.
HABLA FUNCION ORAL FARINGEA

- Reflejos intra- orales protectivos de la vía aérea:
Tusígeno (RETARDADO - DEBIL)
Deglutorio (ACTIVO)
Nauseoso (INACTIVO)


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
- Respuesta a basculación laríngea: ASCENSO Y DESCENSO CON DIFICULTAD Y MOVIMIENTO DE GANZO
- Desencadenamiento deglutorio: ACTIVO
- Ausculta cervical – ruidos o estertores a nivel laringo - faríngeo
ANTE VALORACION DE LA DEGLUCION POR FASES DE LA DEGLUCION Y VALORACION SUBJETIVA evidencia frecuencia deglutoria en
parámetros de normalidad 3 degluciones/ 1 min- control de secreciones funcional- tolerancia a estimulo deglutorio liquido claro
dosificado en 10 ml 3 tomas, en donde se logra evidencia adecuado paso del liquido de la hipo faringe en desencadenamiento
adecuado hacia la faringe sin procesos de aspiración o penetración a la vía aérea. SIN ASPIRACION A LA VIA AEREA CON LIQUIDOS.
HABLA FUNCION COMUNICATIVA

FALLAS ARTICULATORIAS - PUNTO Y MODO LINGUAL.
PLAN TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO IDX: - DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICA A SOLIDOS.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE EXPRESIVO VERBAL ( EN ESTUDIO) POSTERIOR A ALTERACIONES
A NIVEL ORO MOTOR - DISMINUCION DEL TONO MUSCULAR ORO MOTOR.
OBJETIVO GENERAL - SE DA INICIO A PROCESO TERAPEUTICO POR SERVICIO DE FONOAUDIOLOGIA TERAPIA

MIOFUNCIONAL - EN CASO DE CAMBIO DE SERVICIO REQUIERE CONTINUAR PLAN DE
REHABILITACION PRIORITARIO X 1 DIARIA HASTA EGRESO DE LA INSTITUCION.
- HABILITAR VIA ORAL CONSISTENCIA DIETICA TODO ESPESO C1 - NO SOLIDOS - PUEDE
REALIZAR INGESTA DE LIQUIDOS CLAROS.
- REALIZAR CINEDEGLUCION PARA COMPLEMENTAR ESTUDIO OBJETIVO DE LA DEGLUCION / LA
ANTERIOR DEBE SER SOLICITADA AL SERVICIO DE IMAGENEOLOGIA - AGENDAR CITA CON
ORDEN DE LA MISMA. ( EL DIA DE LA REALIZACION DEL EXAMEN FAVOR LLEVAR 1 COMPOTA -
UNA GALLETA DE LECHE - UNA CUCHARA Y UN VASO DESECHABLE).
ACTIVIDADES TERAPEUTICAS - Fortalecimiento oro motor.

- Activación muscular oro motora.
- Activación laríngea en pro a basculación laríngea.
- Ejercicios pasivos de re educación respiratoria tipo y modo abdominal sin ascenso
clavicular- tiempos de retención y coordinación fono respiratoria.
- Activación de reflejos protectivos de la vía aérea / deglutorio- tusígeno.
- EJERCICIOS EN PRO A FORTALECIMIENTO DEL PROCESO MASTICATORIO.


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
R13X DISFAGIA Presuntivo
Profesional: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH

Registro Profesional: 1302624


Versión

PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ CARDOZO CAROL LIZETH CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Subjetivo: FOLIO 12.
Objetivo: FOLIO 12.
Análisis: FOLIO 12.
Plan: FOLIO 12.

Registro Profesional: 1302624 Especialidad (es): TERAPIA DEL LENGUAJE O
FONOAUDIOLOGIA


Versión
EVOLUCION TERAPIA LENGUAJE Y/O FONOAUDIOLOGIA FOLIO: 14

MOTIVO DE CONSULTA
Evidencio paciente hemodinámicamente estable- saturación 100% - estado de conciencia -ALERTABLE-EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
MADRE QUIEN EVIDENCIA TODA LA SESION, - FAVOR ADJUNTAR TERAPIA MIOFUNCIONAL / FONOAUDIOLOGIA EN PLAN MEDICO
DIARIO - OTROS PROCEDIMIENTOS. GRACIAS. realizo intervención terapéutica enfocada a: - Fortalecimiento oro motor.-
Activación muscular oro motora.- Activación laríngea en pro a basculación laríngea.- Activación de reflejos protectivos de
la vía aérea / deglutorio- tusígeno. Evidencio adecuada tolerancia a estímulos; Dejo hemodinámicamente estable. OBSERVACIONES DEL
DIA:IDX: - DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICA A SOLIDOS. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EXPRESIVO VERBAL ( EN ESTUDIO)
POSTERIOR A ALTERACIONES A NIVEL ORO MOTOR - DISMINUCION DEL TONO MUSCULAR ORO MOTOR. - SE DA INICIO A PROCESO
TERAPEUTICO POR SERVICIO DE FONOAUDIOLOGIA TERAPIA MIOFUNCIONAL - EN CASO DE CAMBIO DE SERVICIO REQUIERE
CONTINUAR PLAN DE REHABILITACION PRIORITARIO X 1 DIARIA HASTA EGRESO DE LA INSTITUCION. - HABILITAR VIA ORAL
CONSISTENCIA DIETICA TODO ESPESO C1 - NO SOLIDOS - PUEDE REALIZAR INGESTA DE LIQUIDOS CLAROS. - REALIZAR
CINEDEGLUCION PARA COMPLEMENTAR ESTUDIO OBJETIVO DE LA DEGLUCION / LA ANTERIOR DEBE SER SOLICITADA AL SERVICIO
DE IMAGENEOLOGIA - AGENDAR CITA CON ORDEN DE LA MISMA. ( EL DIA DE LA REALIZACION DEL EXAMEN FAVOR LLEVAR 1
COMPOTA - UNA GALLETA DE LECHE - UNA CUCHARA Y UN VASO DESECHABLE).
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: °C Glucometría: Suturación O2: %
Peso: Kg Talla: cms IMC: Tipo de Peso: Tipo de peso:

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
Neurológico-Estado de Neuro-Psiquiátrico:
conciencia
Otras condiciones generales y/o descripción general:
ANÁLISIS



Versión


Registro Profesional: 1302624 Especialidad(es): TERAPIA DEL LENGUAJE O
FONOAUDIOLOGIA


Versión

PROFESIONAL SALUD: ROA ORTIZ MELISSA ANDREA CÓDIGO DE CAMA : 405A
INICIO ATENCIÓN: 16/07/2018 06:11:52 p.m. FECHA DE REGISTRO: 16/07/2018 07:00:05 p.m.
****NOTA MEDICA INGRESO A MEDICAS****
DRA. MELISSA ROA (PEDIATRA)

DR. ALEJANDRO LOZANO (MD DE PLANTA)
- ATAXIA POSTINFECCIOSA?
- CEREBELITIS AUTOINMUNE?
3. PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD- PROCEDENCIA VENEZOLANA-
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1

- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
PACIENTE PRESCOLAR DE 4 AÑOS, PREVIAMENTE SANA QUIEN INGRESA ANOCHE REMITIDA DEL HOSPITAL DE BARRANCABERMEJA,
CON ANTECEDENTE DE TRAUMA CRENAEOENCEFALICO LEVE HACE 45 DIAS SECUNDARIO A CAIDA DE 1.5 MTS SIN ALTERACION DEL
ESTADO DE CONCIENCIA, EMESIS NI MOVIMIENTOS ANORMALES. DESDE HACE 1 MES CON FIEBRE Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
ALTOS DE 3 DIAS DE EVOLUCION QUE LA MADRE MANEJA CON ACETAMINOFEN, A LAS 2 SEMANAS DE ESTOS SINTOMAS PRESENTA
ALTERACION DE LA MARCHA DE INICIO SUBITO CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, LA MADRE REFIERE QUE
PRESENTABA MULTIPLES CAIDAS DE SU ALTURA Y LATEROPULSIÒN A LA IZQUIERDA, ASOCIADO A DIFICULTAD PARA LA DEGLUCION Y
EL HABLA QUE HAN SIDO PROGRESIVOS. REFERIA CEFALEA FRONTAL OCASIONAL Y TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, NIEGA
CONVULSIONES.
TRES DIAS PREVIO DEL INGRESO PRESENTA TENESMO VESICAL, ASOCIADO A SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS, FIEBRE Y
DETERIORO DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, POR LO QUE CONSULTA AL HOSPITAL DE BARRANCA EN DONDE REALIZAN
PARACLINICOS CON HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, GLUCEMIA,FUNCION RENAL NORMAL, CITOQUMICO DE LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO CON AUMENTO DE LAS PROTEINAS COMO UNICO HALLAZGO POSITIVO, CON CULTIVO DE LCR NEGATIVO,
TOMOGRAFIA DE CRANEO SIN APARENTES LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO, RECIBE 7 DIAS DE MANEJO CON ACICLOVIR EV, POR
NO MEJORIA DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, REMITEN PARA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA, ADEMAS RECIBIO
DESPARASITACION CON ALBENDAZOL POR 3 DIAS DEBIDO A PRESENCIA DE PARASITOS A TRAVES DEL ANO.
AL INGRESO A URGENCIAS ENCUENTRAN PACIENTE CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ALERTA DURANTE EL EXAMEN FISICO,

Versión

REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO
CON SIGNOS CLINICOS DE COMPROMISO CEREBELOSO, SE CONSIDERA PACIENTE CON POSIBLE ATAXIA POSTINFECIOSA, EN QUIEN
NO SE PUEDE DESCARTAR OTRAS ETIOLOGIAS COMO AUTOINMUNES TUMORALES, INFECCIOSAS O DESMIELINIZANTES. SE REALIZAN
ESTUDIOS DE EXTENSION LOS CUALES REPORTAN HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA,
REACTANTES DE FASE AGUDA NEGATIVOS, ELECTROLITOS SERICOS, PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y PERFIL HEPATICO DENTRO DE
LIMITES NORMALES, UROANALISIS NO PATOLOGICO. VALORADO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA QUIEN EVIDENCIA EN EL TAC
CEREBRAL LESIÓN HIPODENSA EN TALLO QUE DEBE SER CARACTERIZADA CON IRM CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA
POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA, POR LO QUE SOLICITA RNM CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA Y REVALORACION
CON REPORTES. POR LO QUE ORDENAN HOSPITALIZAR PARA CONTINUAR ESTUDIOS Y SEGUIMIENTO POR EL SERVICIO DE
NEUROPEDIATRIA.
AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON SV: FC: 116` FR: 20` T: 36, T.A: 78/55, SAO2: 96% AL AMBIENTE
C/C: NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS, OTOSCOPIA NORMAL,
RINOSCOPIA ANTERIOR SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES DE CAVIDAD ORAL, CUELLO MOVIL, SIN RIGIDEZ,
SIN MASAS SIN ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO TIRAJES.
ABDOMEN: BLANDO, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES 1.5 SEGUNDOS
PIEL: SIN LESIONES
NEURO: PACIENTE ALERTA, OBECEDE ORDENES, MOVIMIENTOS OCULARES ALTERADOS, NO SIGUE ORDENES, FUERZA MUSCULAR
CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BABINSKY POSITIVO BILATERAL, MARCHA ATAXICA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, LENGUAJE POCO CLARO (AFASIA?).
REPORTE DE LABORATORIOS:
LABORATORIOS DEL SITIO DE REMISION:

CH: HB 15.8, HTO 48.6, LEUCOS 7.2, NEUTRO 52.9, LINFOCITOS 40.6, PLAQUETAS 262, BUN 7.6, CREATININA 0.76, SODIO 143, CLORO
108, POTASIO 4.4,
UROANALISIS DENSIDAD 1015, PH 6.0, GLUCOSA NEGATIVO, BACTERIAS NEGATIVO, NITRITOS NEGATIVO,
LCR GRAM SIN BACTERIAS, KOH SIN PRESENCIA DE ESTRUCTURAS MICOTICAS, CITOQUIMICO PROTEINAS 85.4, GLUCOSA 53, SIN
LEUCOS O HEMATIES, CULTIVO DE LCR NEGATIVO A ALS 48H
INSTITUCIONALES:
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA NEU 5.10 ml/mm3

NEU% 46.1 (35 - 60) %
LYM 4.44 ml/mm3
LYM% 40.1 (25 - 50) %
MONO 0.87 ml/mm3
MONO% 7.9 (1 - 6) %
EOS 0.59 ml/mm3
EOS% 5.3 (1 - 5) %
BASO 0.04 ml/mm3
BASO% 0.4 (0 - 2) %
RBC 4.05 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 11.8 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 33.2 (37 - 48) %
MCV 82.0 (86 - 98) fL
MCH 29.1 (27 - 32) pg
MCHC 35.5 (33 - 37) g/dl
PLT 416 (150 - 450) x 10^3/ul

Versión

MPV 9.2 fL
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
IPF 0.0 %
IG# 0.02 x 10^3/ul
IG% 0.2 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PCR: 0.80 (0 - 5) mg/l
VSG 9 (5 - 10) mm/hora

NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO 14.60 (5 - 18) mg/dl
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 0.57 (0.29 - 0.47) mg/dl
TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA 25.40 (6 - 32) U/L
TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT 9.70 (6 - 33) U/L
SODIO EN SUERO 138.00 (135 - 148) mmol/L
POTASIO EN SUERO 4.57 (3.5 - 4.5) mmol/L
CALCIO IONICO 4.94 mg/dl
CLORO EN SUERO 98.90 (98 - 107) mmol/L
DESHIDROGENASA LACTICA LDH 240.00 (120 - 300) U/L
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA) 76.30 (60 - 100) mg/dl
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) PH 6.0

COLOR AMARILLO
ASPECTO LIG. TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 15 mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS 25 U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : ESCASAS
CELULAS EPITELIALES : 5-10 XC
LEUCOCITOS :5-10 XC


Versión

HEMATIES :NO SE OBSERVAN
MOCO :+
A/ PACIENTE PREVIAMENTE SANA CON HISTORIA QUE INICIÓ HACE 15 DÍAS CON FIEBRE, LUEGO DE LO CUAL PREDOMINA SÍNDROME
TRONCOENCEFÁLICO DADO POR OFTALMOPLEJIA, DISARTRIA, DISFAGIA Y ADEMÁS ALTERACIÓN EN LA MARCHA. CON TAC CEREBRAL
CON EVIDENCIA DE LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA
CON IRM CEREBRAL LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA
INFECCIOSA. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, Y A NIVEL NEUROLOGICO
EVIDENCIA BABINSKY POSITIVO BILATERAL, CON AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION, DISFAGIA Y LENGUAJE POCO CLARO.
SE CONSIDERA HOSPITALIZAR EN EL SERVICIO DE MEDICAS , A LA ESPERA DE REALIZACION DE RNM CEREBRAL Y SEGUN REPORTES
DEFINIR CONDUCTA. CONTINUA BAJO VIGILANCIA MEDICA ESTRICTA.
PLAN:
- HOSPITALIZAR EN MEDICAS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA
- SSN A 5 CC/HR PARA PERMEABILIZAR VENA
- ACETAMINOFEN JARABEL 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA
- TERAPIA DE LENGUAJE MIOFUNCIONAL 1 VEZ/DIA
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS ESTRICTA
- CURVA TERMICA CADA 6 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS- ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO)
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
Examen fisico
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE

Versión

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

R270 ATAXIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Profesional: ROA ORTIZ MELISSA ANDREA

Registro Profesional: 1917/14 Especialidad (es): PEDIATRIA


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ESCALA DE MORSE FOLIO: 16

PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS
ESCALA DE MORSE
1 ANTECEDENTES CAIDAS ULTIMOS 3 VALOR 0,0000

MESES
NO
2 DIAGNOSTICO MEDICO (SI EXISTE MAS DE UN VALOR 15,0000 SIN RIESGO

DIAGNOSTICO
SI CUIDADOS BASICOS DE
EMFERMERIA
3 AYUDA PARA DEAMBULAR VALOR 30,0000

SE APOYA EN LOS MUEBLES
RIESGO BAJO
IMPLEMENTAR PROTOCOLO DE
4 PRESENTA 1 O MAS VIAS INTRAVENOSAS VALOR 20,0000 PREVENCION DE CAIDAS
SI
5 MARCHA RIESGO ALTO

VALOR 10,0000
DÉBIL CAMINA ENCORVADO; PERO LEVANTA LA CABEZA RIESGO ALTO ( MAS DE 50 )
SIN PERDER EL EQUILIBRIO
6 CONCIENCIA ESTADO MENTAL VALOR 15,0000

LA PERSONA NO ESTÁ CONSCIENTE DE SUS
LIMITACIONES
PUNTAJE TOTAL 90,0000

FECHA Y HORA DE REGISTRO
16/07/2018 10:20:09 p.m.
Profesional: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS Registro Profesional: JNV


Versión

PROFESIONAL SALUD: VERA GARCIA ANA ILCE CÓDIGO DE CAMA : 405A
INICIO ATENCIÓN: 17/07/2018 11:26:53 a.m. FECHA DE REGISTRO: 17/07/2018 01:18:47 p.m.
EVOLUCION MEDICA PEDIATRIA - SERVICIO DE MEDICAS
DRA. ANA ILCE VERA- PEDIATRA
DRA. ANGELA SARRA- MEDICO GENERAL
JUAN CAMILO LONDOÑO - MEDICO INTERNO
- SINDROME DE TALLO
5. TRASTORNO DE DEGLUCION SECUNDARIO?
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1

- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
BALANCE HIDRICO DE 6 HORAS:

LA:60 CC
LE: 200 CC
BH: - 140 CC
GU: 2.02 CC/KG/HORA
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SIN VOMITO, SIN NUEVOS
PICOS FEBRILES, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA,
REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico


Versión

Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO TIRAJES
Abdominal: BLANDO, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRTACION
PERITONEAL
Genitales Externos: FEMENINOS SIMETRICOS, NO LESIONES, ANO NORMOINSERTO
Extremidades: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES MENOR DE 1.5 SEGUNDOS
Neuro - Psiquiatrico PACIENTE ALERTA, NO SIGUE ORDENES, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES,
SUSTENTACION, AFASIA.
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE,. CON TAC CEREBRAL CON EVIDENCIA DE LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON IRM
CEREBRAL LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA
INFECCIOSA. DESDE SU INGRESO HA PERMANECIDO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, NO HA
PRESENTADO DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, EN EL MOMENTO ALERTA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO NORMAL, ABDOMEN NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, SE CONSIDERA EN EL MOMENTO CONITNUAR
IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE RLEALIZACION DE RMN CEREBRAL.
Plan
- HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
MEDICO ESPECIALISTA AIV VERA GARCIA ANA ILCE

MEDICO GENERAL


Versión

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
Profesional: VERA GARCIA ANA ILCE



Versión

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA LUZ HELENA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

R268 OTRAS ANORMALIDADES DE LA MARCHA Y DE Definitivo
Subjetivo: IDX: Sindrome cerebeloso en estudio. -Ataxia post infecciosa? -Cerebelitis autoinmune? Preescolar eutrófica.
Transtorno de deglución.QX: RNM cerebral contrastada bajo anestesia.
Objetivo: ATCD: 1. Patol: asma ocasional, última crisis hace 1 años, que reponde a manejo sintomático con salbutamol inhalador. Niega
cirugías, alergias, fármacos, tóxicos.RXS: capacidad funcional óptima.
Análisis: Gral: preescolar en aceptables condiciones generales, colaboradora, reactiva, movilizando extremidades, pero con ataxia.W: 16.5
Kg. SV: FC 91 FR 20 SATO2 98%C/C: sin malformaciones cráneo faciales.C/P:RSCSRS sin soplos, murmullo vesicular sin
agregados.Abd: no se evalúa.Extrem: eutróficas, pulsos+.LABS: 16/07: BUN 14.6 Creat 0.57 CH HB 11.8 HCTO 33.2% Plaq
416.000
Plan: 1. Apta.2. NVO 8h antes de procedimiento.3. Tener disponibles broncodilatadores inhalados en sala.4. Consentimiento informado:
se diligencia y entrega en el servicio.
Profesional: FIGUEROA LUZ HELENA

Registro Profesional: 2307 Especialidad (es): ANESTESIA


Versión

DRA. ANA ILCE VERA- PEDIATRA
DRA. LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE PEDIATRIA
LIZETH SANGUINO - MEDICO INTERNO
- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE DE LA MENOR REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NIO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
URINARIO POR NO REGISTRO DE DIURESIS POR PARTE DE ENFERMERIA. MADRE REFIERE HA PRESENTADO DIURESIS EN LA MAÑANA
DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico
Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SATURANDO BIEN CON OXIGENO
AMBIENTE.


Versión

Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, RSCSRS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS, NO TIRAJES
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, NO HAY DOLOR A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRTACION PERITONEAL
Extremidades: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES MENOR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS PERIFERICOS
NORMALES
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA
LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON
RMN CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
ACTUALMENTE PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, NO HA PRESENTADO DETERIORO DEL

DEFICIT NEUROLOGICO, EN EL MOMENTO ALERTA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO ESPONTANEO NORMAL, ABDOMEN
NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, FUE VALORADA POR ANESTESIOLOGIA QUIENES CONSIDERAN APTA PARA
PROCEDIMIENTO, FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN
NEUROGENICO A SOLIDOS, ALTERACION DEL LENGUAJE EXPRESIVO VERBAL Y DISMINUCION DEL TONO ORO-MOTOR,
INDICAN INICIO DE TERAPIA MIOFUNCIONAL Y REALIZAR CINEDEGLUCION PARA COPMPLETAR ESTUDIO OBJETIVO DE LA
DEGLUCION, SE CONSIDERA EN EL MOMENTO CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE RMN CEREBRAL.
Plan
- SS. CINEDEGLUCION
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
- RMN CEREBRAL CONTRASTADA BAJO ANESTESIA GENERA

MEDICO GENERAL

Versión

MEDICO INTERNO




Versión

PROFESIONAL SALUD: ALVAREZ CORREA DEISY LILIANA
MOTIVO DE CONSULTA
Encuentro paciente fememina de 4 años 8 meses de edad, hemodinamica y ventilatoriamente estable, en compañia de los padres durante
la sesión terapeutica en la cual se realiza estimulación neuropropioceptiva en musculatura orofacial propiciando activación y control
muscular, praxias activo/asistidas bucofonatorias de labios, lengua, mejillas, maxilar inferior, estimulación de reflejos protectivos de vía
aérea, ejercitación de báscula laringea, paciente participativa, se brindan indicaciones de ejercicios miofuncionales a los acompañantes
quienes manifiestan entender, finalizo dejando paciente en igualdad de condiciones, estable, en compañia de los padres.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:
Profesional: ALVAREZ CORREA DEISY LILIANA Registro Profesional: DLA


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

Profesional: ALVAREZ CORREA DEISY LILIANA
FONOAUDIOLOGIA


Versión
EVOLUCION TERAPIA OCUPACIONAL FOLIO: 21

PROFESIONAL SALUD: ARDILA PABON MARIA ALEJANDRA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 404C, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: SÍNDROME CEREBELELOSO A ESTUDIO: SÍNDROME DEL TALLO Y CEREBELITIS AUTOINMUNE, LA CUAL SE
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, SIN COMUNICACIÓN VERBAL, A LA VALORACIÓN DE
TERAPIA OCUPACIONAL A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES: SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA: LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y
DESTREZA. USAR GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, REALIZA AGARRES DE
OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA DESTREZA DE SOSTENIMIENTO, ACOMPAÑADO DE
DIFICULTAD EN LA INTEGRACIÓN VISO-MOTORA: COORDINAR LA INTERACCIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LOS OJOS CON EL
MOVIMIENTO DEL CUERPO DURANTE LA ACTIVIDAD; DISMINUCIÓN Y AUSENCIA DEL TONO MUSCULAR, CON DISMINUCIÓN DE LA
RESISTENCIA Y LA FUERZA A LOS MOVIMIENTOS PASIVOS Y ACTIVOS, ALTERACIONES NEUROMUSCULARES DIFICULTAD PARA: LA
AMPLITUD DE MOVIMIENTO: MOVER LAS PARTES CORPORALES A TRAVÉS DE UN ARCO, DISMINUCIÓN Y PERDIDA DE LA FUERZA
PARA EL CONTROL POSTURAL: USAR LAS REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO Y EQUILIBRIO PARA MANTENER UN BALANCE MIENTRAS
SE REALIZAN LOS MOVIMIENTOS FUNCIONALES, ALINEACIÓN POSTURAL: MANTENER LA INTEGRIDAD BIOMECÁNICA ENTRE LAS
DIFERENTES PARTES DEL CUERPO. SE DAN RECOMENDACIONES A LA PROGENITORA QUIEN LA ACOMPAÑA DE REFORZAR
ESTIMULACIÓN MUSCULAR CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE LOS SEGMENTOS CORPORALES Y MANIPULACIÓN A NIVEL
BIMANUAL, PACIENTE QUEDA ESTABLE EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

Profesional: ARDILA PABON MARIA ALEJANDRA Registro Profesional: MAAP

Versión

Profesional: ARDILA PABON MARIA ALEJANDRA

Registro Profesional: 03492 Especialidad(es): TERAPIA OCUPACIONAL


Versión

PROFESIONAL SALUD: BAREÑO NIÑO ROSA LILIANA CÓDIGO DE CAMA : 405A
FECHA INICIO: 19/07/2018 12:35:01 p.m. FECHA DE REGISTRO: 19/07/2018 12:35:49 p.m.
MEDICO ESPECIALISTA: RLBN BAREÑO NIÑO ROSA LILIANA

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: BAREÑO NIÑO ROSA LILIANA

Registro Profesional: 3153-00 Especialida(es): PEDIATRIA


Versión

DRA. LILIANA BAREÑO- PEDIATRA
DRA. LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE PEDIATRIA
NAYIB MEDINA - MEDICO INTERNO
- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NIO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
Examen fisico
AMBIENTE.


Versión

Extremidades: EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR ES MENOR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS PERIFERICOS
NORMALES
Analisis
PACIENTE PRESCOLAR HOSPITALIZADA POR CUADRO DE CLINICO COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE
TALLO, A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA
LESIÓN HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON
RMN CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
ACTUALMENTE PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIA, NO HA PRESENTADO DETERIORO DEL

DEFICIT NEUROLOGICO, EN EL MOMENTO ALERTA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO ESPONTANEO NORMAL, ABDOMEN
NORMAL, PERFUSION DISTAL NORMAL, FUE VALORADA POR ANESTESIOLOGIA QUIENES CONSIDERAN APTA PARA
PROCEDIMIENTO, FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN
NEUROGENICO A SOLIDOS, ALTERACION DEL LENGUAJE EXPRESIVO VERBAL Y DISMINUCION DEL TONO ORO-MOTOR,
INDICAN INICIO DE TERAPIA MIOFUNCIONAL Y REALIZAR CINEDEGLUCION PARA COPMPLETAR ESTUDIO OBJETIVO DE LA
DEGLUCION, SE CONSIDERA EN EL MOMENTO CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE RMN CEREBRAL.
Plan
PENDIENTE:
UROCULTIVO NEGATIVO
MEDICO ESPECIALISTA RLBN BAREÑO NIÑO ROSA LILIANA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión


Registro Profesional: 3153-00 Especialidad (es): PEDIATRIA


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Encuento paciente escolar femenina de 4 años 8 meses de edad, hemodinámica y ventilatoriamente estable, en compañia de la mamá
durante la sesión terapeutica en la cual se realiza facilitación neuromuscular propioceptiva en muscualtura orofacial mediante series de
tapping, co-contracciones y elongaciones diferenciadas, movilización activo/asistida de estructuras de la cavidad oral (labios, lengua,
mejillas, maxilar inferior) se evidencia disminución del rango de movilidad y fuerza muscular, se continua con ejercicios laringeos
propiciando movimientos de báscula, se trabaja función articulatoria mediante emisión espontánea y por repetición de sonidos bilabiales y
oclusivos, paciente participativa y colaboradora, finaliza sin complicaciones, estable, en compañia de la mamá a quien se le explica
adecuado manejo del volumen del alimento e instrumento (vaso, cuchara, pitillo) y ejercicios orofaciales para refuerzo terapeutico
refiriendo entender.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:01:36 p.m.
BISTURI JERINGA DESECHABLE DE 10 CC 4
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: NIÑO CARDENAS JOSE ULISES CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: NIÑO CARDENAS JOSE ULISES

Registro Profesional: 11284/1984 Especialida(es): NEONATOLOGIA


Versión

EVOLUCION MÉDICA - HOSPITALIZACIÓN DE PEDITRÍA
DR JOSE ULISES NIÑO - PEDIATRA
JULIANA ROJAS - MED INTERNA
PACIENTE DE 4 AÑOS CON IDX:

- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES. NO SE PUEDE DETERMINAR GASTO
Examen fisico
AMBIENTE.


Versión

Genitales Externos: EXTERNOS FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS, ANO NORMOINSERTO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL, PULSOS PERIFERICOS NORMALES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME CEREBELOSO, SINDROME DE TALLO A
DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, CON REPORTE DE TAC CEREBRAL QUE EVIDENCIA LESIÓN
HIPODENSA EN TALLO, FUE VALORADA POR NEUROPEDIATRIA QUIEN CONSIDERA DEBE SER CARACTERIZADA CON RMN
CEREBRAL, PARA DESCARTAR COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUMOR VS ETIOLOGÍA INFECCIOSA.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE Y VENTILATORIA, NO HA

PRESENTADO DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, YA TIENE EL VISTO BUENO POR ANESTESIOLOGIA PARA
REALIZARCIÓN DE PROCEDIMIENTO (RNM), FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN
NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL Y PENDIENTE
CINEDEGLUCION PARA COPMPLETAR ESTUDIOS, PACIENTE DEBE CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE
RMN CEREBRAL.
Plan
PENDIENTE:
MEDICO ESPECIALISTA JUN NIÑO CARDENAS JOSE ULISES

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO



Versión


Registro Profesional: 11284/1984 Especialidad (es): NEONATOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:16:03 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

EVOLUCION MEDICA - SERVICIO MEDICAS
DR. JOSE ULISES NIÑO - PEDIATRA
DR. ALEJANDRO LOZANO - MED GENERAL
NAYIB MEDINA - INTERNO

- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
Examen fisico
AMBIENTE.

Versión

Analisis

CINEDEGLUCION PARA COPMPLETAR ESTUDIOS, PACIENTE DEBE CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE
RMN CEREBRAL.
Plan
PENDIENTE:

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL ALU LOZANO URIBE ALEJANDRO
MEDICO INTERNO



Versión




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:44:32 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: PEREZ SUAREZ ROGER ALEXANDER CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: PEREZ SUAREZ ROGER ALEXANDER

Registro Profesional: 770/2003 Especialida(es): PEDIATRIA


Versión

DR. ROGER PEREZ - PEDIATRA
DRA DIANA LAVERDE - RESIDENTE PEDIATRIA

- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
BALANCE DE LIQUIDOS EN 24 H
LA: 1150
LE: 792
B: 356
GU: 2CC
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, SIGUE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
DE CARACTERISTICAS NORMALES, SIN EMBARGO HA TENIDO CEFALEA FRONTAL Y AYER PRESENTO DOS EPISODIOS EMETICOS.
Examen fisico


Versión

AMBIENTE.
SUSTENTACION, DISARTRICA, TENDENCIA A AFASIA.
Analisis

CINEDEGLUCION PARA COMPLETAR ESTUDIOS,SEGUN REFIER LA MADRE PRESENTA CEFALEA FRONTAL Y AYER TUVO DOS
EPISODIOS EMETICOS. PACIENTE DEBE CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE RMN CEREBRAL.
Plan
PENDIENTE:
MEDICO ESPECIALISTA RAPS PEREZ SUAREZ ROGER ALEXANDER

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:08:22 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: GARCIA CORZO JORGE RAUL CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: GARCIA CORZO JORGE RAUL



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, DURANTE LA
SESION SE REALIZA FORTALECIEMIENTO DE LOS AGARRES, ALCANCES, SEGUIMEINTO DE ORDENES SENCIILLAS, SE FINALIZA EN
POSICION SEDENTE FORTALECIEMIETO DE CONTROL POSTURAL MIENTRAS EJERCIA UNA ACTIVIDAD BIMANUAL, QUEDA EN OPTIMAS
CONDICIONES EN LA CAMA 404C CON BARANDAS ARRIBA.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión

DR. JORGE RAUL GARCIA - PEDIATRA
DRA LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE PEDIATRIA

- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
BALANCE DE LIQUIDOS EN 24 H
LA: 1100
LE: 284
B: 816
GU: 0.7 CC
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NI NUEVOS EPISODIOS EMETIFCOS, REFIRE QUE NO HA PRESENTADO CEFALEA SIGUE CON
DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA, REFIERE DIURESIS POSITIVA DE
CARACTERISTICAS NORMALES. ADEMAS HA PRESENTADO ESFUERZO MICCIONAL Y NO HA HECHO DEPOSICION DESDE HACE 5 DIAS.
Examen fisico


Versión

AMBIENTE.
Neuro - Psiquiatrico PACIENTE ALERTA, NO SIGUE OBJETOS CON LA MIRADA, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA EN LAS 4
EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BABINSKY POSITIVO BILATERAL, MARCHA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, DISARTRICA, AFASIA.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA
TUMORAL, INFECCIOSA VS INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA
CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.

CINEDEGLUCION PARA COMPLETAR ESTUDIOS. LLAMA LA ATENCION DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, DADO POR PUJO Y
DOLOR, CON DISMINUCIÓN DEL GASTO URINARIO, DE POSIBLE ETIOLOGIA NEUROLÓGICA, POR LO QUE SE ORDENA
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. PACIENTE DEBE CONITNUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE REALIZACION DE RMN
CEREBRAL.
Plan
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS
PENDIENTE:
MEDICO ESPECIALISTA JRG GARCIA CORZO JORGE RAUL

MEDICO GENERAL

Versión

MEDICO INTERNO




Versión

PROFESIONAL SALUD: LOZANO URIBE ALEJANDRO CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
DRA. HELGA RAMIREZ (PEDIATRA)

PACIENTE CON DXS CONOCIDOS, CON ORDEN DE CATETERISMO VESICAL CADA 8 HORAS POR EVIDENCIA DE DIFICULTAD MICCIONAL,
LA ,ADRE NO HA PERMITIDO DICHOS CATETERISMOS, CON EVIDENCIA DE 145 CC DE ORINA ESPONTANEA EN 9 HORAS, PARA UN
GASTO URINARIO DE 1 CC/KG/HR, POR LO QUE SE CONSIDERA PASA BOLO DE CRISTALOIDES Y REVALORAR DIURESIS POSTERIOR AL
BOLO.
PLAN:
- LEV PASAR 200 CC DE SSN EN 1 HORA Y CONTINUAR A 5 CC/HR
- REVALORAR DIURESIS POSTERIOR AL BOLO.
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
2 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML .
Profesional: LOZANO URIBE ALEJANDRO

Registro Profesional: 07141 Especialidad (es): MEDICINA GENERAL


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
encuentro paciente femenina de 4 años 8 meses de edad, hemodinamica y ventilatoriamente estable, en compañia durante la sesión
terapéutica en la cual se realiza terapia miofuncional enfocada en mejorar control oral motor y función oral faringea para lo cual se
realizan series de facilitación neuromusuclar propioceptiva mediante tapping y co-contracciones de manera diferencia a nivel muscular
orofacial, ejericios activo asistidos de praxias bucofonatorias y báscula laríngea, se realiza emisión verbal de silabas y palabras con
fonemas bilabiales y alveolares, paciente participativa y colaboradora, finaliza sin complicaciones, estable, en igualdad de condiciones, en
compañia de la mamá a quien se le explican ejercicios de paoyo terapeutico manifestando entender.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
DRA. HELGA RAMIREZ (PEDIATRA)

LA PACIENTE PRESENTA DIURESIS DE 160 CC POSTERIOR AL BOLO DE SSN, CON UNA DIURESIS TOTAL DE 305 CC EN LAS ULTIMAS 12
HORAS, CON G.U: 1,5 CC/KG/HR, POR LO QUE SE CONSIDERA SUSPENDER ORDEN DE CATETERISMOS VESICALES YA QUE LA MADRE
NO PERMITE, ADEMAS SE CONSIDERA INICIAR LEV A BASALES APARTIR DE LA MEDIA NOCHE YA QUE TIENE PROGRAMADO PARA
MAÑANA RNM BAJO ANESTESIA GENERAL.
PLAN:
- SUSPENDER ORDEN DE CATETERISMOS VESICALES
- SUSPENDER VIA ORAL APARTIR DE LA MEDIA NOCHE E INICIAR LEV CON LR A 43 CC/HR (BASALES)
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
2 SOLUCION LACTATO DE RINGER X 500ML .



Versión

PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ VELASQUEZ HELGA LINETH CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
PACIENTE EN SEGUIMIENTO DE GASTO URINARIO POR OLIGURIA PRESENTADA EN EL DIA DE HOY. EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, SIN SRIS, CON LE EN LAS ULTIMAS 5 HORAS DE 327CC, CON GASTO URINARIO ADECUADO DE
3.9CC/KG/HORA, POR LO QUE SE CONTINUA IGUAL MANEJO CON VIGILANCIA CLÍNICA.
MEDICO ESPECIALISTA HLRV RAMIREZ VELASQUEZ HELGA LINETH

MEDICO RESIDENTE OAN NAVAS VELASQUEZ ORLANDO ANDRES
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Profesional: RAMIREZ VELASQUEZ HELGA LINETH

Registro Profesional: RM 1260 Especialidad (es): PEDIATRIA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:

Registro Profesional: RM 1260 Especialida(es): PEDIATRIA


Versión

DR. JORGE RAUL GARCIA - PEDIATRA
JULIANA ROJAS - INTERNA

- SINDROME DE TALLO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
____________________________________________
PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES, NO EMESIS, NO CEFALEA, PERSISTE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION EN LA MARCHA, DURESIS PRESENTE CON MARCADO ESFUERZO DE CARACTERISTICAS NORMALES.
GASTO URINARIO 2.1 CC/KG/HORA EN 12 HORAS.
Examen fisico
AMBIENTE.


Versión

Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
POLIGONO DE SUSTENTACION, AFASIA.
Analisis
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE Y VENTILATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, TIENE PENDIENTE REALIZACIÓN DE RNM BAJO ANESTESIA (YATIENE AVAL POR
ANESTESIOLOGÍA), FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO
QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL Y PENDIENTE CINEDEGLUCION PARA COMPLETAR ESTUDIOS,
CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LÍMITE INFERIOR, CON POSIBLE ORIGEN
NEUROLÓGICO, POR LO QUE SE EL DÍA DE AYER SE INDICO CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, SIN EMBARGO LA MADRE
NO PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO, POR EL MOMENTO CONTINUA GUAL MANEJO POR TENER GASTO URINARIO ADECUADO,
EN ESPERA DE REPORTE DE RMN CEREBRAL PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY.
Plan
PENDIENTE:

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión




Versión

PROFESIONAL SALUD: MAYORGA ANAYA HENRY JAIR CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
NOTA ANESTESICA
PROCEDIMIENTO: RMN CEREBRAL + CONTRASTE + ANESTESIA

ANESTESIÓLOGO: Dr. Henry Jair Mayorga
* MONITORIZACIÓN:
1. O2 100% SOB M. Facial 3min
2. Propofol amp 200mg/20ml. Administrar 60mg IV
3. mascara laringea
*Retiro de mascara laringea

*Recuperación anestesica completa
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
1 PROPOFOL AMP 200 MG/ 20 ML PARA ANESTESIA
1 MASCARA LARINGEA DE 2 PIEZAS N. 2.5 PARA ANESTESIA
Profesional: MAYORGA ANAYA HENRY JAIR

Registro Profesional: 2965/13 Especialidad (es): ANESTESIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:01:26 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE
TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y DESTREZA. USAR
GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA LA
REALIZACION Y MANIPULACION DE AGARRES DE OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA
DESTREZA DE SOSTENIMIENTO, DURANTE LA SESION SE HACE CORRECION DE LA EQUILIBRIO A TRAVÉS DEL TRONCO, PARA EL
CONTROL POSTURAL, PACIENTE MANIFIESTA DOLOR DE CABEZA Y CANSANCIO, LO CUAL NO FINALIZA LA ACTIVIDAD.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión

EVOLUCION MEDICA - SERVICIO MEDICAS PEDIATRIA
DRA ANA ILCE VERA - PEDIATRA
JOSE ROJAS - INTERNO

--- SINDROME DE TALLO
--- CEREBELITIS AUTOINMUNE
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 24 HORAS (SEGUN REGISTRO DE ENFERIA )

PESO: 16.5 KG
LA: 1842 CC
LE: 924 CC
BH: + 918 CC
GU: 2,3 CC/KG/HR
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, LA MADRE REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO NUEVOS
PICOS FEBRILES, NO EMESIS, NO CEFALEA, PERSISTE CON DISFAGIA, LENGUAJE POCO CLARO Y AUMENTO DEL POLIGONO DE
SUSTENTACION EN LA MARCHA, DURESIS PRESENTE CON MARCADO ESFUERZO DE CARACTERISTICAS NORMALES. GASTO URINARIO
2.1 CC/KG/HORA EN 12 HORAS.
Examen fisico

Versión

AMBIENTE.
Extremidades: NO HAY EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES.
POLIGONO DE SUSTENTACION, AFASIA.
Analisis
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON
DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE
REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN TALLO COMPRIMIENDO III
VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES,
LAS ULTIMAS 12 HORAS, MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR,
POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES
COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA
VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN CEREBRAL OFICIAL.
Plan
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO
- SS// VALORACION POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
- SS// VALORACION POR NEUROCIRUGIA
PENDIENTE:
- REPORTE OFICIAL RMN CEREBRAL CONTRASTADA


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
Solicitud de interconsultas
Especialidad solicitada: ONCOLOGIA Y HEMATOLOGIA PEDIATRICA

PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS
INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN
TALLO COMPRIMIENDO III VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES, LAS ULTIMAS 12 HORAS,
MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR, POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR
MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN
CEREBRAL OFICIAL.
Especialidad solicitada: NEUROCIRUGIA

PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL, INFECCIOSA VS
INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA CARACTERIZACIÓN DE LA LESION.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN
TALLO COMPRIMIENDO III VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y ONCOLOGIA
PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES NORMALES, LAS ULTIMAS 12 HORAS,
MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A ORINAR, POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR
MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN
CEREBRAL OFICIAL.


Versión



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Encuentro paciente escolar femenina de 4 años 8 meses de edad, hemodinamica y ventilatoriamente estable, en compañia de la mamá,
realizo intervención por el servicio de fonoaudiología con enfoque miofuncional en la cual se realiza movilización de tejidos blandos y
activación muscular orofacial, series praxicas bucofonatorian activo/asistidas propiciando movilidad muscular, ejercicios de bascula
laringea, estimulación de reflejos protectivos de via aérea (tos débil-tardio, nausea-inactivo), de manera alterna se trabajan habiliades del
lenguaje expresivo mediante evocación de subcategorias semánticas, paciente participativa y colaboradora, finaliza sin
complicaciones,estable, en compañia de la mamá a quien se le brindan recomendaciones de apoyo terapeutico manifestando entender.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
RADIOGRAFIA COLUMNA CERVICAL AP Y LATERALFAVOR INCLUIR HASTA VÉRTEBRA T1



Versión

PROFESIONAL SALUD: FREIRE CARLIER IVAN DARIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
RESPUESTA DE INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA
DR IVAN FREIRE, NEUROCIRUJANO
DR PABLO LUQUE , MEDICO GENRAL
PACIENTE PREESCOLAR HOSPITALIZADA POR CLINICA COMPATIBLE CON SINDROME DE TALLO A DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL,
INFECCIOSA vs INMUNE, EN ESPERA DE REALIZACION DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA CARACTERIZACIÓN DE LA
LESION.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA,

ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO,
FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN
MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL. SE REALIZA RNM EN LA CUAL SE EVIDENCIA LESION DE CARACTERITICAS TUMORALES EN
TALLO COMPRIMIENDO III VENTRICULO (AUN SIN REPORTE OFICIAL), POR LO CUAL SE CONSIDERA VALORACION POR NEUROCIRUGIA
Y ONCOLOGIA PEDIATRICA. ACTUALMENTE CONTINUA CON DIFICULTAD PARA LA MICCIÓN, CON GASTO URINARIO EN LIMITES
NORMALES, LAS ULTIMAS 12 HORAS, MAMA DE LA PACIENTE REFIERE QUE DEBE HACER GRAN ESFUERZO SIEMPRE QUE VA A
ORINAR, POR LO SE INDICO CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA Y LAS POSIBLES
COMPLICACIONES PERMITE ESTE PROCEDIMIENTO. CONTINUAR MANEJO Y VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE SOLICITA
VALORACION POR ONCOLOGIA Y NEUROCIRUGIA. EN ESPERA DE REPORTE DE RMN CEREBRAL
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CONCIENTE ALERTA OERINTADA COLABORADORA, 15/15 , EN COMPAÑIA DE LA MADRE , PIR FIJAS, MEO AUSENTES,
COMPROMISO DE 4 Y 6 PARES CRANELES, DIISMETRIA BILATERAL , ADIADOCOCINESIA , ATAXIA TRONCULAR, MARCHA ATAXICA, NO
BRADICARDIA, DISARTRIA Y DIFICULTAD DEGLUTORIA
SIN DISNEA , SIN DOLOR ABDOMINAL
RNM CERBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA
PERMITE VISUALIZAR LESION AXIAL EN TALLO CEREBRAL SIN EXPRESION EXOFITICA , QUE SE ACOMODA CENTRAL , SIN CAUSAR
HIDROCEFALIA , SE OBSEERVA EN VENTANA SAGITAL LESION OSTEOLITICA DE CUERPOS DE C7-T1 , QUE NO COMPROMETEN EL
CANAL MEDULAR NI CAUSAN SINTMATOLOGIA CLINICA
PACIENTE CON COMPROMISO DE PARES CRANEANLES POR LESION TUMORAL AXIAL EN TALLO CEREBRAL SIN COMPONENTE
EXOFITICO QUE NO PERMITE BIOPSIARLO, POR LO TANTO NEUROCIRUGIA NO OFERTA OPCION QUIRURICA, SE SUGIERE ESTUDIAR
LESION CEICAL ASINTOMATICA, RX Y TAC DE COLUMNA SEGUN HALLAZGOZ
CX
SE CIERRA IC X NEUROCIRUGIA
MANEJO POR PEDIATRIA Y ONCOLOGIA PEDIATRICA
Examen fisico
Analisis

Versión

PROFESIONAL SALUD: FREIRE CARLIER IVAN DARIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

C729 TUMOR MALIGNO DEL SISTEMA NERVIOSO Presuntivo
CENTRAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
Respuesta de interconsulta
Subjetivo: VER RESPUESTA EN HOJA DE EVOLUCION
Objetivo: VER RESPUESTA EN HOJA DE EVOLUCION

Análisis VER RESPUESTA EN HOJA DE EVOLUCION
Plan VER RESPUESTA EN HOJA DE EVOLUCION
Profesional: FREIRE CARLIER IVAN DARIO

Registro Profesional: 6851 Especialidad (es): NEUROCIRUGIA


Versión

EVOLUCION CLINICA
DR JORGE RAUL GARCIA - PEDIATRA
LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE PEDIATRIA III AÑO

1. TUMOR DE TALLO CEREBRAL A ESTUDIO
2. SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
3. TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
4. TRASTORNO DE LA MICCION
5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------

PESO: 16.5 KG
LA: 700 CC
LE: 1029 CC
BH: -329 CC
GU: 2.59 CC/KG/HR
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MA,DRE, REFIERE TOLERANCIA A LA ALIMENTACION CON MOLIDOS, NO HA VUELTO
PRESENTAR EVENTOS DE ATORAMIENTO, MICCION CON DIFICIULTAD, DEPOSICION DURA Y DOLOROSA. REFIERE CEFALEA EN LAS
ULTIMAS 24 HORAS DE LEVE INTENSIDAD, NO EMESIS. NO HA PRESENTADO ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, NO
MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO SIN DIFICULTAD, PERFUSION DISTAL
NORMAL.
Cabeza y Cuello: PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS, SIMETRICAS, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, MUCOSA ORAL
HUMEDA, REFLEJO NAUSEOSO DISMINUIDO, CUELLO MOVIL, NO HAY DOLOR NI RIGIDEZ.
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL, RSRSCS SIN SOPLOS.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, RSIS POSITIVOS A LA PALPACION NO HAY DOLOR, SE PALPA BOLO FECAL
EN FOSA ILIACA IZQUIERDA. NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Genitales Externos: FISURAS ANALES.
Extremidades: SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS CENTRALES Y PERIFERICOS NORMALES.
Piel y Faneras: NO HAY LESIONES.
Neuro - Psiquiatrico ACTIVA, REACTIVA, OFTALMOPLEJIA, DISMETRIA, REFLEJO NAUSEOSO DISMINUIDO, FUERZA
MUSCULAR SIMETRICA, TONO NORMAL, ATAXIA TRONCULAR, ROT +++/++++, REFLEJO PLANTAR
EXTENSOR BILATERAL POSITIVO.
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENRTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. SE ENCUENTRA EN ESPERA DE REPORTE DE RESONANCIA
MAGNETICA CEREBRAL PARA SER LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA DE MAÑANA.
ACTUALMENTE PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO SIGNOS DE HTE,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA
PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA
MIOFUNCIONAL Y RECIBE DIETA CON MOLIDOS POR RIESGO DE ASPIRACION CON SOLIDOS, PERSISTE CON DEPOSICONES
DURAS Y DOLOROSAS, DIFICULTAD PARA LA MICCION, CON GASTO URINARIO DENTRO DE LIMITES NORMALES, SE INDICA
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. HOY EN RONDA SE HABLA CON LA MADRE Y SE EXPLICA POSIBILIDAD DE LESION
TUMORAL, COMO ETIOLOGIA DE SINDROME DE TALLO, REFIERE ENTENDER Y TIENE DUDAS ACERCA DEL MANEJO Y
PRONÓSTICO, LAS CUALES SE LE INDICA A LA MADRE SE COMENTARAN CON EL HEMATOONCOLOGO. REQUIERE CONTINUAR
VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA YA QUE TIENE ALTO RIESGO DE DETERIORO NEUROLOGICO Y CARDIOPULMONAR POR
LESION TUMORAL.
Plan
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA *** NUEVO
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORAS ***
- SEGUIMIENTO POR ONCOLOGIA PEDIATRICA
**PENDIENTE **
- REPORTE OFICIAL DE RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL.
PENDIENTE:
- REPORTE OFICIAL RMN CEREBRAL CONTRASTADA


Versión


MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

D439 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O Presuntivo
DESCONOCIDO DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL, SITIO NO ESPECIFICADO
Plan de tratamiento
1 BISACODILO TAB X 5 MG VER



Versión

PROFESIONAL SALUD: RUEDA ARENAS ERNESTO CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA RESPONDER INTERCONSULTA.
MEDICO ESPECIALISTA ERA RUEDA ARENAS ERNESTO

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

C717 TUMOR MALIGNO DEL PEDUNCULO CEREBRAL Presuntivo
Subjetivo: PACIENTE EVALUADA EN PISO DESDE EL PASADO 21 DE JULIO.PRE.ESCOLAR REMITIDA DE BARRANCA POR SINDROME ATÁXICO
EN ESTUDIO.- HISTORIA DE CAUDA AL SUELO 45 DÍAS ANTES DEL INGRESO, CON TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO LEVE, SIN
PÉRDIDA DE CONCIENCIA, VÓMITO NI CONVULSIONES.- A LOS 15 DÍAS PRESENTÓ SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA
ALTA MANEJADO CON ANALGÉSICOS COMUNES Y 2 SEMANAS ANTES DEL INGRESO EMPEZÓ A TENER TRASTORNOS DE LA
MARCHA, ASOCIADO A DIFICULTADES PARA LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA Y CAIDAS FRECUENTES DE SU PROPIA ALTURA, SIN
CONVULSIONES. CONSULTÓ A HOSPITAL DE BARRANCA DONDE TOMAN EXÁMENES DE LABORATORIO QUE SON NORMALES
TODOS, EXCEPTO LIGERA PROTEINORRAQUIA (85,4) Y TAC CEREBRAL SIMPLE DONDE SUGIEREN EDEMA CEREBRAL. LA
HOSPITALIZAN Y MANEJAN CON ACICLOVIR POR 7 DÍAS Y EN VISTA DE PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS
REMITEN AL HUS.
Objetivo: PRE-ESCOLAR EN MUY REGULARES CONDICIONES SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN BIEN. TENDENCIA A LA
SOMNOLENCIA, DURANTE EL EXAMEN ALERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR SIMETRICA, TONO NORMAL, ROT
+++/++++ ROTULIANO SIMETRICO, DISMETRIA, DIFICULTAD PARA ADIADOCOCINESIA, MARCHA CON AUMENTO DEL
POLIGONO DE SUSTENTACION, NO NISTAGMUS, NO REFLEJOS PENDULARES, EN LA EVALUACION DE PARES CRANEALES NO SE
PUEDE TENERFUNCIONALIDAD DE OCULOMOTORES, RESTO DE PARES SIN ALTERACIONES. BABINSKI BILATERAL POSITIVO,
SIMETRIA FACIAL.LA RNM CONFIRMA LA PRESENCIA DE MASA QUE COMPROMETE EL TALLO CEREBRAL.-
Análisis: PACIENTE CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, POSIBLERMENTE CORRESPONDIENTE A UN GLIOMA.- FUE EVALUADA POR
NEUROCIRUGÍA CON LA RNM, Y CONSIDERAN QUE NO HAY POSIBILIDADES DE REALIZAR NI SIQUIERA UNA BIOPSIA
DIAGNÓSTICA.
Plan: 1.- SE PRESENTARÁ EN JUNTA DE TUMORES CON LA PROPUESTA DE REALIZAR RADIOTERAPIA.2.- SE HABLARÁ CON LOS
PADRES MAÑANA.
Profesional: RUEDA ARENAS ERNESTO

Registro Profesional: 0895 Especialidad (es): ONCOLOGIA Y HEMATOLOGIA PEDIATRICA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:55:04 p.m.
ADULTO
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 08 1


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

NOTA MEDICA
***NOTA MEDICA DE TURNO ***
PREESCOLAR DE 4 AÑOS 8 MESES QUIEN PRESENTA SINDROME DE TALLO CON SOSPECHA DE ORIGEN TUMORAL. EN VIGILANCIA
NEUROLOGICA. LA MADRE REFIERE HA ESTADO ASINTOMATICA, SIN EPISODIOS EMETICOS.
AL EXAMEN FC: 84 LPM FR: 24 RPM PA: 85/61/65 MMHG T: 36°C SPO2: 98% AL AMBIENTE, DORMIDA, REACTIVA, TORX CON
EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS,SIN AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO 1.5 SG.
PREESCOLARCON SINDROME DE TALLO, EN ESTUDIO DE POSBLE ORIGEN TUMORAL, EN EL MOMENTO SIN DETERIORO
NEUROLOGICO, CONTINÚA VIGILANCIA. ATENTOS A EVOLUCIÓN.
MEDICO ESPECIALISTA MARO ROA ORTIZ MELISSA ANDREA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión

EVOLUCION CLINICA - MEDICAS PEDIATRIA
DRA ANA ILCE VERA - PEDIATRA
DRA ANGELA SARRIA - MD GENERAL

5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------

PESO: 16.5 KG
LA: 900 CC
LE: 831 CC
BH: + 69 CC
GU: 2.09 CC/KG/HR
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE NO HA TOLERADO ADECUADAMENTE LA ALIMENTACION CON MOLIDOS,
HA VUELTO PRESENTAR EVENTOS DE ATORAMIENTO EN OCASIONES, MICCION CON DIFICIULTAD, DEPOSICION DURA Y DOLOROSA,
NO EMESIS. NO HA PRESENTADO ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, NO MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO SIN DIFICULTAD, PERFUSION DISTAL
NORMAL.
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL, RSRSCS SIN SOPLOS.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, RSIS POSITIVOS A LA PALPACION NO HAY DOLOR, SE PALPA BOLO FECAL
EN FOSA ILIACA IZQUIERDA. NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Genitales Externos: FISURAS ANALES.
Extremidades: SIMETRICOS, EUTROFICOS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR 1 SEGUNDO, PULSOS CENTRALES Y
PERIFERICOS NORMALES.
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN PALIDEZ NI CIANOSIS.
Analisis
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE
AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA
LESIÓN. PROGRAMADA PARA SER COMENTADA EN JUNTA DE TUMORES EL DIA DE HOY.
ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, NO SIGNOS DE HTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SIN DETERIORO DEL DEFICIT NEUROLOGICO, FONOAUDIOLOGIA CONSIDERA PACIENTE CON DISFAGIA DE ORIGEN
NEUROGENICO A SOLIDOS POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON TERAPIA MIOFUNCIONAL Y RECIBE DIETA CON
MOLIDOS POR RIESGO DE ASPIRACION CON SOLIDOS, PERSISTE CON DEPOSICONES DURAS Y DOLOROSAS (DESDE EL
MIERCOLES NO HACE DEPOSICIONES), DIFICULTAD PARA LA MICCION, CON GASTO URINARIO DENTRO DE LIMITES NORMALES,
CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. A LA ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA JUNTA DE TUMORES PARA
DECIDIR CONDUCTA A SEGUIR. REQUIERE CONTINUAR VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA YA QUE TIENE ALTO RIESGO DE
DETERIORO NEUROLOGICO Y CARDIOPULMONAR POR LESION TUMORAL.
Plan
- BISACODILO 5 MG VO CADA DIA
**PENDIENTE **
- RESPUESTA POR PARTE DE JUNTA DE TUMORES
RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA BAJO ANESTESIA


Versión

RESULTADOS:
Se corrobora la presencia de una lesión focal edematosa hipointensa en secuencias T1 que compromete básicamente el bulbo raquídeo la unión
mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2, mide en su eje antero posterior 3.4 cm, en su
eje transverso 4.2 cm y en su eje vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de contraste endovenoso esta lesión no muestra un realce significativo,
salvo un sutil realce perilesional pseudo capsular de la lesión por la zona de transición de los límites de la lesión del tejido relativamente sano
perilesional.
Hay parcial colapso del cuarto ventrículo y de parte de la transición de los agujeros de Luschka y Magendie.
Tras la aplicación del medio de contraste endovenoso no se identifican tampoco otros focos de híper o hipocaptación con el gadolinio.
No hay alteraciones del cuerpo calloso ni de la hipófisis.
Se alcanza a identificar descenso de las amígdalas cerebelosas a nivel del forman magno probablemente por la ocupación de espacio de esta lesión, este
descenso es en casi 9 mm a través del foramen magno.
La lesión mencionada no muestra signos de restricción de la difusión del agua, tampoco imágenes que sugieran la presencia de hemoderivados.
CONCLUSIÓN:
1. LOS HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA
PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE.
2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN.

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Plan de tratamiento


Versión



Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA HEMATOONCOLOGIA :
PACIENTE CON DX TUMOR DE TALLO, EN RONDA MEDICA DE ONCOLOGIA SE INFORMA QUE EL CASO DE LA PACIENTE FUE EVALUADO
EN JUNTA DE TUMORES EL DIA DE HOY, SE REVISARON IMAGENES DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, CUYO REPORTE REZA : "
CONCLUSIÓN: 1. LOS HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA
LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. 2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS
CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN."
EL CASO YA HABIA SIDO VISTO POR NEUROCIRUGIA Y HABIA INFORMADO QUE LA UBICACION DE LA LESION NO PERMITIA ACCESO
PARA TOMA DE BIOPSIA DE MANERA INOCUA. SE DECIDIÒ QUE POR TRATARSE DE LESION TUMORAL MUY PROBABLEMENTE
GLIOMATOSA, QUE POR SER DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD Y CRECIMIENTO LENTO SE INTENTARIA MANEJO CON RADIOTERAPIA,
SE SOLICITA ENTONCES VALORACION POR RADIOTERAPIA Y SE INICIARIAN CORTICOIDES SISTEMICOS.
PLAN :
DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HR (FI 27/07/2018)
SS/ VAL POR RADIOTERAPIA.
RESTO DE OM IGUALES

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL AYS SARRIA TORO ANGELA YOLANDA
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
4 DEXAMETASONA AMP X 8 MG/2ML ,,
ESPECIALIDAD SOLICITADA: RADIOTERAPIA
PACIENTE CON DX TUMOR DE TALLO, EN RONDA MEDICA DE ONCOLOGIA SE INFORMA QUE EL CASO DE LA PACIENTE FUE EVALUADO EN JUNTA DE
TUMORES EL DIA DE HOY, SE REVISARON IMAGENES DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, CUYO REPORTE REZA : " CONCLUSIÓN: 1. LOS
HALLAZGOS ANTERIORES SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL
PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE
CLÍNICAMENTE. 2. DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN."EL CASO YA HABIA SIDO VISTO POR NEUROCIRUGIA Y HABIA INFORMADO QUE LA UBICACION DE LA LESION NO
PERMITIA ACCESO PARA TOMA DE BIOPSIA DE MANERA INOCUA. SE DECIDIÒ QUE POR TRATARSE DE LESION TUMORAL MUY PROBABLEMENTE
GLIOMATOSA, QUE POR SER DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD Y CRECIMIENTO LENTO SE INTENTARIA MANEJO CON RADIOTERAPIA, SE SOLICITA
ENTONCES VALORACION POR RADIOTERAPIA Y SE INICIARIAN CORTICOIDES SISTEMICOS.


Versión

SS VAL POR RADIOTERAPIA



Versión

PROFESIONAL SALUD: SARRIA TORO ANGELA YOLANDA CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML ,,
Profesional: SARRIA TORO ANGELA YOLANDA

Registro Profesional: 500635 Especialida(es): MEDICINA GENERAL


Versión

NOTA MEDICA
EN EL DÍA DE HOY SE PRESENTÓ EN JUNTA DE TUMORES (DRES OBREGÓN, ESTUPIÑÁN, ZABLETH, GARCÍA, ORDOÑEZ, RUEDA,
CAMILA VALENCIA, PSICÓLOGA, TRABAJADORA SOCIAL, ENFERMERA) EN DONDE LUEGO DE ANALIZADO EL CASO Y ANTE LA
IMPOSIBILIDAD DE TENER ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO, SEGÚN EL CONCEPTO DE NEUROCIRUGÍA, Y ANTE LA SOSPECHA DE UN
GLIOMA DE TALLO DE BAJO GRADO, LA ÚNICA OPCIÓN QUE QUEDA ES LA POSIBILIDAD DE OFRECERLE RADIOTERAPIA PALIATIVA,
CON LA CUAL POSIBLEMENTE MEJORE ALGO, AL MENOS EN FORMA TRANSITORIA.
P/
1.- FAVOR SOLICITAR INTERCONSULTA CON RADIOTERAPIA.
2.- DEXAMETASONA: 2,5 MG IV CADA 8 HORAS.
3.- DEMÁS ÓRDENES IGUAL.

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Encuentro paciente de 4 años 8 meses, hemodinamica y ventilatoriamente estable, alerta, en compañia de la mamá durante la
intervención terapeutica por el servicio de fonoaudiología, en la cual se trabaja control oral motor y habla funcion oral faringea por medio
de mioterapia, movilización activo/asistida de organos fonoarticuladores, ejercicios promoviendo bascula laringea, se estila reflejo
tusígeno el cual se encuentra tardio y reflejo nauseoso-inactivo, se trabajan dimensiones del lenguaje a traves de adivinanzas, paciente
participativa y colaboradora, finaliza estable, en igualdad de condiciones, en cuna con barandas elevadas.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:47:12 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
06:13:31 a.m.
BURETROL 1 JERINGA DESECHABLE DE
ADULTO
CATETER INTRAVENOSO N 24 2 NUTRIFLO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION CLINICA
DR. ERNESTO RUEDA - HEMATOONCOLOGO PEDIATRA
LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE PEDIATRIA III AÑO

5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------

PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 1160 CC
LE: 446 CC
BH: +714 CC
GU: 1.14 CC/KG/HR
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE CEFALEA Y 1 EPISODIO EMETICO, NO FIEBRE, NO MOVIMIENTOS
ANORMALES. TIENE MICCION ESPONTANEA CON DIFICULTAD Y PRESENTA 1 DEPOSICION BLANDA.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, ACTIVA, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, PERFUSION DISTAL
NORMAL.
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL, RSCSRS SIN SOPLOS.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, A LA PALPACION CON DOLOR EN EPIGASTRIO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.
Genitales Externos: NO LESIONES.
Piel y Faneras: NO LESIONES.
Analisis
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO A INTEGRARSE CLÍNICAMENTE. ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE
AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA
LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA DE AYER CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y SE INICIA ESTEROIDE SISTEMICO.
EN LAS ULTIMAS 24 HORAS CON AUMENTO DE LA CEFALEA, DOLOR ABDOMINAL Y 1 EPISODIO EMETICO, VALORADO EN
RONDA MEDICA EN DONDE SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO, EN ESPERA DE VALORACION POR RADIOTERAPIA E INICIO
DE LA MISMA.
ACTUALMENTE PACIENTE ALERTA, REACTIVA, SIN SIGNOS DE HTE, ADECUADO GASTO URINARIO, PATRON RESPIRATORIO
SINN DIFICULTAD, EXAMEN NEUROLOGICO SIN AUMENTO DEL DEFICIT, CONTINUA IGUAL MANEJO EN ESPERA DE INICIO DE
RADIOTERAPIA, CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA NEUROLOGICA, ANTE RIESGO INMINENTE DE HERNIACION CEREBRAL, SE
LE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR Y ESTADO DE SALUD DE LA PACIENTE A LA MADRE.
Plan
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS
**PENDIENTE **
- RESPUESTA POR PARTE DE JUNTA DE TUMORES


Versión


MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
2 OMEPRAZOL AMP X 40 MG VER



Versión

PROFESIONAL SALUD: SARRIA TORO ANGELA YOLANDA CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: SARRIA TORO ANGELA YOLANDA



Versión

PROFESIONAL SALUD: GARCIA DIAZ RUBEN DARIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
EVOLUCION MEDICA - PEDIATRIA MEDICAS
DR RUBEN DARIO GARCIA - PEDIATRA
DR ORLANDO - RESIDENTE PEDIATRIA
DRA ANGELA SARRIA - MD GENERAL

5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------

PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 1270 CC
LE: 399 CC
BH: + 871 CC
GU: 1.01 CC/KG/HR
____________________________________________
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE CEFALEA, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS , NO FIEBRE. TIENE
MICCION ESPONTANEA CON DIFICULTAD.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, ACTIVA, REACTIVA, HIDRATADA, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, PERFUSION DISTAL
NORMAL.
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL, RSCSRS SIN SOPLOS.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, A LA PALPACION CON DOLOR EN EPIGASTRIO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.
Genitales Externos: NO LESIONES
Piel y Faneras: NO LESIONES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBTAL A ESTUDIO, CON
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y SE INICIA
ESTEROIDE SISTEMICO.
ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA , EXAMEN NEUROLOGICO SIN AUMENTO
DEL DEFICIT, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, VALORADO EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA DEJAR EN MONITOREO
CONTINUO, Y MEDIDAS GENERALES PARA EVITAR HIPERTENSION ENDOCRANEANA, VIGILANCIA CLINICA NEUROLOGICA
ANTE RIESGO INMINENTE DE HERNIACION CEREBRAL. POR LO DEMAS SE INDICA CONTINUAR IGUAL MANEJO, VIGILANCIA
CLINICA NEUROLOGICA, EN ESPERA DE VALORACION POR RADIOTERAPIA E INICIO DE LA MISMA. SE LE EXPLICA A LA MADRE
CONDICION ACTUAL, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CABECERA 30 GRADOS
- MONITOREO SIGNOS VITALES CONTINUO
**PENDIENTE **
- VAL RADIOTERAPIA


Versión

MEDICO ESPECIALISTA RDG GARCIA DIAZ RUBEN DARIO

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
Profesional: GARCIA DIAZ RUBEN DARIO



Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA ADICIONAR AL PLAN DE MANEJO CORTICOIDE SISTEMICO
* DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HR (FI: 27/07/2018 - D2)
RESTODE OM IGUALES
MEDICO ESPECIALISTA RDG GARCIA DIAZ RUBEN DARIO

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO




Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: VIVIESCAS QUINTERO JOSE NICODEMOS CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
05:01:57 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
EXTENSION DE ANESTESIA 1 VENDA DE ALGODON 3X5
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR CÓDIGO DE CAMA : 405A
Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Adulto Causa Externa: Evento_Catastrofico
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

D437 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O Definitivo
DESCONOCIDO DE OTRAS PARTES
ESPECIFICADAS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Subjetivo: 30/JULIO/2018 RADIOTERAPIA DR. HERNANDEZ - DRA. TRIANA // RESPUESTA DE INTERCONSULTA NATURAL: Calima - Estado
Zulia / VenezuelaRESIDENTE Y PROCEDENTE: BarrancabermejaACOMPAÑANTE: Lucy MendozaINFORMANTE: La madre
CONFIABILIDAD: BuenaMC y EA: Paciente de 4 años con cuadro clínico que inicia el 05/Junio/2018 con cuadro febril de 3 días, con
posterior remisión, posterior a esto cambios en la mirada, decaimiento, disminución del habla e inestabilidad para la marcha.Se le
realizó TAC de cráneo simple: Con área de densidad irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada
de densidad mixta. Ingreso el 16/07/2018 remitida del Hospital Regional de Magdalena Medio. Fue valorada por Neurología
pediátrica quien solicitó RMN cerebral la cual se realizó el 24/07/2018 con hallazgo de una lesión focal edematosa hipointensa en
secuencias T1 que compromete básicamente el bulbo raquídeo la unión mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta
lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2, mide en su eje antero posterior 3.4 cm, en su eje transverso 4.2 cm y en su eje
vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de contraste endovenoso esta lesión no muestra un realce significativo, salvo un sutil
realce perilesional pseudo capsular de la lesión por la zona de transición de los límites de la lesión del tejido relativamente sano
perilesional. Hay parcial colapso del cuarto ventrículo y de parte de la transición de los agujeros de Luschka y Magendie. Se
alcanza a identificar descenso de las amígdalas cerebelosas a nivel del forman magno probablemente por la ocupación de espacio
de esta lesión, este descenso es en casi 9 mm a través del foramen magno. Conclusión: 1. Los hallazgos anteriores sugieren
considerar como posibilidad diagnostica en primera instancia la presencia de una lesión focal primaria del tipo glioma de tallo
especialmente por la topografía de la localización de la lesión y el grupo etario a integrarse clínicamente. 2. Discreto descenso de
amígdalas cerebelosas probablemente relacionado a la ocupación de espacio de la topografía de la lesión. Fue vista en Junta de
oncología pediátrica del 27/07/2018 en donde luego de analizado el caso, ante la imposibilidad de tener estudio histopatológico,
según el concepto de neurocirugía, y ante la sospecha de un glioma de tallo de bajo grado, la única opción que queda es la
posibilidad de ofrecerle radioterapia paliativa; por lo que se solicita valoración.
Objetivo: .
Análisis: Análisis: Estamos de acuerdo en brindar manejo con Radioterapia a pesar del mal pronóstico que implican este tipo de tumores del
tallo cerebral. Dado que el acelerador lineal del HUS está fuera de servicio desde el 26/07/2018 y no sabemos para cuando se
repare el daño y se reestablezca su servicio solicitamos a su entidad aseguradora enviar la paciente a otra institución en la ciudad
que preste este servicio. HIC y FOSCAL. Se le explica conducta a seguir al paciente y a su familiar. Estaremos atentos a cualquier
cambio
Plan: CTA:1. Favor remitir paciente para tratamiento con Radioterapia extrainstitucional2. Igual manejo por pediatría.3. Se cierra
interconsulta por Radioterapia.NOTA: Estaremos atentos al caso.


Versión

Profesional: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR

Registro Profesional: 0300 Especialidad (es): RADIOTERAPIA


Versión

PROFESIONAL SALUD: ESTUPIÑAN PERICO DIEGO IVAN CÓDIGO DE CAMA : 405A
EVOLUCION MEDICA - HEMATO ONCOLOGIA PEDIATRICA
DR DIEGO ESTUPIÑAN - ONCOHEMATOLOGO PEDIATRA
DRA LILIANA BAREÑO - PEDIATRA
DRA NATHALIA BARAJAS - RESIDENTE PEDIATRIA
DR ALEJANDRO LOZANO - MD GENERAL

5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 465 CC
LE: 579 CC
BH:- 114 CC
GU: 1.48 CC/KG/HR
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE LA PACIENTE PASA BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO NUEVOS
EPISODIOS DE CEFALEA NI EMESIS, DIURESIS NORMAL, DEPOSICIONES AUSENTES DESDE HACE 5 DIAS
Examen fisico
Estado general: PACIENTE ALERTA, REACTIVA, NO LUCE TOXICA, NO NECESIDAD DE SUPLENCIA DE OXIGENO

Versión

Cabeza y Cuello: CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitales Externos: DIFERIDO
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, ACTIVA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 5/5, TONO MUSCULAR CONSERVADO, ROT ++/++++,
DIFICULTAD PARA LA SEDESTACION, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR
MARCHA
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESIONC CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO. DURANTE EL FIN DE SEMANA PRESENTA CEFALEA Y EPISODIO EMETICO, SIN SIGNOS DE HTE
EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SRIS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, ADECUADA PERFUSION DISTAL,
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN CEFALEA NI VOMITO, AL EXAMEN FISICO SIN BRADICARDIA, NO HIPERTENSION ARTERIAL,
CON EXAMEN NEUROLOGICO SIN DETERIORO A DIAS PREVIOS. HOY NOS INFORMAN LA IMPOSIBILIDAD PARA ACCEDER A
RADIOTERAPIA PALIATICA EN ESTA INSTITUCION, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA INICIAR TRAMITE PARA
REALIZACION DE PROCEDIMIENTO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA EXTRAINSTITUCIONAL. SE LE EXPLICA A LOS PADRES
CONDICION ACTUAL, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
- SS// TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
TECNICA CONFORMACIONAL [3D - CRT] 922443
**PENDIENTE **
- SE INICIA TRAMITE EXTRAINSTITUCIONAL

Versión

MEDICO ESPECIALISTA DIEP ESTUPIÑAN PERICO DIEGO IVAN

MEDICO RESIDENTE NABR BARAJAS RAMIREZ NATHALIA ANDREA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Profesional: ESTUPIÑAN PERICO DIEGO IVAN

Registro Profesional: 1599-01 Especialidad (es): ONCOLOGIA Y HEMATOLOGIA PEDIATRICA


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MOTIVO DE CONSULTA
Encuentro paciente escolar femenina de 4 años 8 meses de edad, hemodinamica y ventilatoriamente estable, alerta, en compañia de la
mamá, realizo intervención por el servicio de fonoaudiología enfocada en favorecer control oral motor para lo cual se realizan series de
facilitación neuromuacular propioceptiva mediante tapping y co-contracciones de manera diferenciada en musculatura orofacial, series
praxias bucofonatorias activo/asistias, estimulación de reflejos protectivos de vía aérea (nauseoso-inactivo, tusigeno-tardio), paciente
participativa y colaboradora, finaliza sin complicaciones, en igualdad de condiciones, en compañia de la mamá.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


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EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



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FONOAUDIOLOGIA


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MOTIVO DE CONSULTA
Encuentro paciente escolar femenina de 4 años 8 meses de edad, hemodinamica y ventilatoriamente estable, alerta, en compañia de la
mamá, realizo intervención por el servicio de fonoaudiología enfocada en favorecer función orall faríngea para lo cual se ejecuta masaje
laringeo y ejercicios promoviendo báscula laringea, se trabaja musculatura extrinseca de la larínge y cervical mediante movimientos de
flexión, extensión, rotación e inclinación; de manera altera se ejercitan habilidades del lenguaje mediante identificación, nominación y
asociación de categorias semánticas presentadas en ensarte, paciente participativa y colaboradora, finaliza sin complicaciones, en igualdad
de condiciones, en compañia de la mamá a quien se le explican ejercicios de apoyo terapeutico manifestando entender.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



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FONOAUDIOLOGIA


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EVOLUCION MEDICA - HEMATO ONCOLOGIA PEDIATRICA
DR DIEGO ESTUPIÑAN - ONCOHEMATOLOGO PEDIATRA
DRA LILIANA BAREÑO - PEDIATRA
DRA NATHALIA BARAJAS - RESIDENTE PEDIATRIA
DR ALEJANDRO LOZANO - MD GENERAL

1. TUMOR DE TALLO CEREBRAL
- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 24 HORAS (SEGUN REGISTRO DE ENFERMERIA )
PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 495 CC
LE: 803 CC
BH: - 308 CC
GU: 2.05 CC/KG/HR
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, COMENTA QUE SOLO TOLERA DIETA LIQUIDA, NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS DE
FIEBRE O VOMITO, DIURESIS PRESENTE Y DEPOSICIONES AUSENTES DESDE HACE 4 DIAS.
Examen fisico


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Estado general: PACIENTE ALERTA, REACTIVA, NO LUCE TOXICA, NO NECESIDAD DE SUPLENCIA DE OXIGENO
Piel y Faneras: NO CIANOSIS
LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESIONC CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
SISTEMICO. DURANTE EL FIN DE SEMANA PRESENTA CEFALEA Y EPISODIO EMETICO, SIN SIGNOS DE HTE
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN DETERIORO, CON LIMITACION PARA LA INGESTA
DE SOLIDOS, SOLO TOLERA LIQUIDOS, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA INICIAR SUPLEMENTO NUTRICIONAL, SE
INICIA TRAMITE DE REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. SE EXPLICA A LOS PADRES PROCESO
Y CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60
FRASCOS
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
- SS// TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
**PENDIENTE **
- TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)

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MEDICO RESIDENTE NABR BARAJAS RAMIREZ NATHALIA ANDREA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

R633 DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA Presuntivo
ALIMENTACION
Plan de tratamiento



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NOTA MEDICA
SE ABRE NOTA MEDICA PARA LLENAR FORMULARIO NO POS DE FORMULA NUTRICIONAL
PLAN
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30 DIAS - TOTAL 60 FRASCOS

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ALIMENTACION
PLAN DE TRATAMIENTO
2 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA FRASCO X 237 ML 2 AL DIA POR 30
DIAS - TOTAL 60 FRASCOS



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PROFESIONAL SALUD: ORTEGA PAVA YOMARA CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
Fecha inicio atención: 31/07/2018 12:51:16 p.m. FECHA DE REGISTRO: 31/07/2018 12:51:32 p.m.
EVOLUCION
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>
HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE TRASLADO A
MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 31 de julio de 2018, 12:51
Para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE
SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>, luis
secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano@fcv.org, Admisiones de Urgencias
<admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES
URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de
Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA
<referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, Patricia Silva Suarez
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, Referencia
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN Y ANEXO 9 DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE
TRASLADO PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
EN ESPERA DE UNA PRONTA RESPUESTA.
GRACIAS.
ATTE,
JAVIER GUERRERO
REFERENCIA
ESE HUS
--
"CONFIDENCIAL – HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER (ESEHUS), La información contenida en este mensaje es confidencial
y sólo puede ser utilizada por la persona u organización a la cual está dirigido. Si usted no es el receptor autorizado, cualquier
retención, difusión, distribución o copia de este mensaje está prohibido y será sancionado por la Ley. Si por error recibe este mensaje,
favor reenvíelo de vuelta y borre el mensaje recibido inmediatamente".
2 archivos adjuntos
CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA A3.pdf
193K
Profesional: ORTEGA PAVA YOMARA


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CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA EV.pdf
164K

Registro Profesional: NA Especialidad(es): TRABAJO SOCIAL
TRABAJO SOCIAL


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FECHA Y HORA
EVOLUCION
DIAGNOSTICAS: TUMOR DEL TALLO CEREBRAL, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA,
TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, DIFICULTAD PARA EL CONTROL POSTURAL, AL MOMENTO DE TERAPIA
OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL DEL COMPONENTE COGNITIVO LO CUAL LE PERMITE FORTALECER LA
HABILIDAD PARA USAR LAS FUNCIONES SUPERIORES, SE FINALIZA CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE MIEMBROS
SUPERIORES.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



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PROFESIONAL SALUD: GUALDRON GUALDRON ERIKA YURLEY CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
EVOLUCION
*****SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION DE MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE IPS ****

Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 31 de julio de 2018, 21:18
CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO PARA
IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
Profesional: GUALDRON GUALDRON ERIKA YURLEY


Versión

CAMILA.pdf
190K

Registro Profesional: FALTA Especialidad(es): ENFERMERIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:47:26 p.m.
ADULTO
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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EVOLUCION MEDICA - HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
DR DIEGO ESTUPIÑAN - HEMATOONCOLOGO PEDIATRA
DRA. STEFANIA ROCA - RESIDENTE PEDIATRIA
DR. ANGELA ZARDIA- MD GENERAL

- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 1445 CC
LE: 555 + 240 CC
BH: + 650 CC
GU: 1.4 CC/KG/HR
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA BUENA NOCHE, NIEGA EPISODIOS FEBRILES O EMESIS, TOLERA VIA ORAL LIQUIDA Y
BLANDA, DIURESIS ESPONTANEA ESCASA Y ELIMINACION POR CATETERISMOS, DEPOSICIONEA AUSENTES HACE 4 DIAS.
Examen fisico


Versión

Estado general: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION ADECUADA AL AMBIENTE
Genitales Externos: NO EVALUADOS
LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION CON RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL QUE REPORTA LOS
SISTEMICO.
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, CON LIMITACION
PARA LA INGESTA DE SOLIDOS, PERO TOLERA ALIMENTOS BLANDO Y LIQUIDOS, REFIERE LA MADRE ORINA CONCENTRADA
POR LO QUE SE AJUSTA APORTE DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS, SE SOLICITA CONTROL PARA MAÑANA DE UROANALISIS, SE
INDICA SUSPENDER POR EL MOMENTO DEXAMETASONA POR RIESGO/BENEFICIO YA QUE NO SE ENCUENTRA RECIBIENDO
RADIOTERAPIA; Y SE AUMENTA DOSIS DE BISACODILO POR AUSENCIA DE DEPOSICIONES. SE INICIÓ TRAMITE DE REMISION A
UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL, EN ESPERA DE RESPUESTA. SE EXPLICA A LOS PADRES PROCESO,
CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALODAD,
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
FRASCOS
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS
- SSN A 40 CC/HR ******AJUSTE*****
- DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS********SUSPENDER*****
- PEND// TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA

Versión

- SS/ UROANALISIS TOMAR MAÑANA****
**PENDIENTE **

MEDICO RESIDENTE SRL ROCA LOPEZ STEFANIA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento
Procedimientos no Quirurgicos
TERAPIA DEL LENGUAJE, SESION



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) TOMAR MAÑANA 6 AM

Registro Profesional: 1599-01 Especialida(es): ONCOLOGIA Y HEMATOLOGIA
PEDIATRICA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIATRICA LATA X 237 ml (PEDIASURE LIQUIDO X
8 ONZAS), DAR 1 LATA CADA 12 HR, TOTAL 60
FRASCOS PARA 30 DIAS

PEDIATRICA


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Evidencio paciente hemodinámicamente estable- saturación 100% - estado de conciencia --, realizo intervención terapéutica enfocada a: -
Fortalecimiento oro motor.- Activación muscular oro motora.- Activación laríngea en pro a basculación
laríngea.Evidencio adecuada tolerancia a estímulos; Dejo hemodinámicamente estable. OBSERVACIONES DEL DIA: - PACIENTE A QUIEN
EVIDENCIO EN CAMA / ALERTABLE - SIN FAMILIAR ACOMPAÑANTE - APCIENTE EN POSICION FOWLER BAJO - SE LE REVISA LA
CAVIDAD ORAL A NIVEL DE HIPOFARINGE SE EVIDENCIA RESTOS DE COMIDA COMO REGURGITACION ( SECUNDARIO AL
POSICIONAMIENTO) - SE UBICA A LA MENOR DE MANERA SEMI FOWLER - SE LE REALIZAN ESTIMULOS PASIVOS. - CONTINUAR
ESPESOS Y TODO PURE ( ASISTIDO- FOWLER ALTO).
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO

PEDIATRICA


Versión

PROFESIONAL SALUD: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
EVOLUCION
de: Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

para: mariasolano@fcv.org,
Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>,
ADMISIONES URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>,
CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusantander@gmail.com>,
CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS <urgencias@cub.com.co>,
CLINICA CHICAMOCHA <admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>,
CLINICA VALLEDUPAR <admisiones@clinicavalledupar.com.co>,
EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>,
FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>,
FOSCAL Tramite de Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>,
FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>,
GESTIONAR BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>,
GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>,
MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>,
Patricia Silva Suarez <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>,
Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>,
Referencia Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>,
remisiones FOSUNAB <remisiones.fi.old@foscal.com.co>,
Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>,
serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
fecha: 2 de agosto de 2018, 1:02
asunto: Fwd: HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y
REQUIERE TRASLADO A MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
enviado por: hus.gov.co
Urgencias CUB
Cordial Saludo: De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la r...
31 jul. (hace 2 días)
ADMISIONESURGENCIAS
Profesional: FLOREZ USCATEGUI BRENDA KARINE


Versión

Buen Dia; La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA , debido ...
Referencia Comuneros
Buena Noche Me permito informar que en estos momentos no contamos con el serv...
Referencia y Contrareferencia
para mí
Cordial Saludo
Remisión de paciente es NEGADA , ya que en el momento no contamos con cupo hospitalario.
Muchas gracias
SI ESTE PACIENTE ES ACEPTADO FAVOR ENVIAR AUTORIZACIONES.

Recuerde una vez aceptada la remisión la disponibilidad del cupo se mantendrá por un término de 12 Horas.
Referencia y Contrarreferencia
referencia@clinicasanluis.com.co
Tel: 6430026 - Ext. 123 (lunes a viernes 7:00 AM a 12:00 PM / 2:00 PM a 6:00 PM)
Tel 6430026 – Ext 128 - 129 (Horario No hábil)
Gracias por confiar en nuestros servicios..! Clínica San Luis comprometidos en la Salud de la Mujer y el Niño
El 31 de julio de 2018, 21:18, Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> escribió:

Archivos adjuntos1:02 (hace 0 minutos)
para CLINICA, remisiones, mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,

Versión

BRENDA KARINE FLOREZ

REFERENCIA
ESE HUS

Registro Profesional: 014377 Especialidad(es): ENFERMERIA


Versión

PROFESIONAL SALUD: SAAVEDRA MEJIA MARCELA DEL PILAR CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: SAAVEDRA MEJIA MARCELA DEL PILAR



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EVOLUCION MEDICA - HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
DRERNESTO RUEDA - HEMATOONCOLOGO PEDIATRA
DR. ANA ILCE VERA - PEDIATRA
DR. ANGELA SARRIA - MD GENERAL

- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
PESO: 16.3 KG (PESO 28/7/18)
LA: 600 CC
LE: 448 CC
BH: + 152 CC
GU: 2.2 CC/KG/HR
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA BUENA NOCHE, NIEGA EPISODIOS FEBRILES O EMESIS, TOLERA VIA ORAL LIQUIDA Y
BLANDA, DIURESIS ESPONTANEA ABUNDANTE QUE NO HA REQUERIDO REFUERZO DE LA ELIMINACION POR CATETERISMOS
VESICALES EN EL DIA DE HOY, PERSITE SIN DEPOSICION DESDE HACE VARISO DIAS
Examen fisico


Versión

Estado general: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A
LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA
Analisis
INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS
SISTEMICO.
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, CON LIMITACION
PARA LA INGESTA DE SOLIDOS, PERO TOLERA ALIMENTOS BLANDOS Y LIQUIDOS,POR ORINA CONCENTRADA SE SOLICITÒ
UROANALISIS CUYO REPORTE NO SUGIERE INFECCION , HOY MEJORIA DE LA DIURESIS POR LO QUE SE CONSIDERA
CONTINAUR CON IGUAL APORTE DE LIQUIDOS , CONTINUA SUSPENDIDO EL CORTICOIDE POR RIESGO/BENEFICIO YA QUE NO
SE ENCUENTRA RECIBIENDO RADIOTERAPIA POR DAÑO EN EL EQUIPO DE ESTA INSTITUCION, POR LO QUE CONTINUA
TRAMITE DE REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL, AUN EN ESPERA DE RESPUESTA. SE EXPLICA
A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN
MORBIMORTALODAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
FRASCOS
- SSN A 40 CC/HR
- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA

Versión

**PENDIENTE **
- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
LABORATORIOS 02/07/2018
* UROANALISIS: PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO mg/dl
LEUCOCITOS NEGATIVO U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +++
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :0-2 XC

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento


Versión




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Evidencio paciente hemodinámicamente estable- saturación 100% - estado de conciencia -ALERTABLE-, realizo intervención terapéutica
enfocada a: - Activación muscular oro motora.- Activación laríngea en pro a basculación laríngea.- Activación de reflejos
protectivos de la vía aérea / deglutorio- tusígeno. Evidencio adecuada tolerancia a estímulos; Dejo hemodinámicamente estable.
OBSERVACIONES DEL DIA: - PACIENTE QUIEN EVIDENCIA ADECUADA TOLERANCIA A ESPESOS / CON ADECUADA DEGLUCION DE
ALIMENTOS DE DICHA CONSISTENCIA - AUN PERSISTEN ALTERACIONES A NIVEL DE MASTICACION - HIPOTONIA MUSCULAR ORO
MOTORA.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


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EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



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FONOAUDIOLOGIA


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NOTA MEDICA
NOTA MEDICA:
SE ATIENDE LLAMDO DE ENFERMERIA, POR PERDIDA DE ACCESO VENOSO. SE COMENTA CON DR RUEDA QUIEN AUTORIZA
SUSPENDER LEV Y PASAR GASTROPROTECCION A VIA ORAL. QUEDAN ORDENES MEDIACAS ASÌ:
- SUSPENDER LEV
- OMEPRAZOL AMP X 40 MG, ADMINSITRAR 10 MG IV CAD A12 HORS ***SUSPENDER***
- OMEPRAZOL CAP X 20 MG , DAR 10 MG VO CADA 12 HR ***NUEVO***
- RESTO DE OM SIN CAMBIOS
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE
TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA A NIVEL LA COORDINACIÓN MOTORA FINA Y DESTREZA. USAR
GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS, PARTICULARMENTE EN LA MANIPULACIÓN DE OBJETOS, SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA LA
REALIZACION Y MANIPULACION DE AGARRES DE OBJETOS EN TAMAÑOS MEDIANOS Y GRANDES CON DIFICULTAD PARA LA DESTREZA
DE SOSTENIMIENTO, DURANTE LA SESION SE HACE CORRECION DE LA EQUILIBRIO A TRAVÉS DEL TRONCO, PARA EL CONTROL
POSTURAL, SEDAN RECOEMDACIONES A LA PROGENITORA PARA REFORZAR CONTROL POSATURAL Y MOVILIZACIONES ACTIVAS.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
07:49:03 p.m.
ADULTO


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BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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EVOLUCION

Urgencias CUB
Cordial Saludo: De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la r...
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Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ LUIS ARMANDO RODRIGUEZ S. FACTURA...
1:11 (hace 21 horas)


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para mí
Buen Día
Me permito informar que la remisión No es aceptada, en estos momentos no contamos con camas disponibles para la atención
integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
YANETH ARCHILA
Asistente Administrativo
Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga S.A.
Cra 27 # 30-15 Bucaramanga. Santander. Colombia.
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153
E-mail Principal:referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com
De: "Referencia Contrareferencia ESEHUS" <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

Para: mariasolano@fcv.org, "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, "ADMISIONES URG FCV"
<admisionesurgfcv@gmail.com>, "CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER"
<crusantander@gmail.com>, "CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS" <urgencias@cub.com.co>, "CLINICA CHICAMOCHA"
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA VALLEDUPAR" <admisiones@clinicavalledupar.com.co>, "EnfermerA Clinica
La Riviera" <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, "FCV" <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, "FOSCAL Tramite de Remisiones"
<tramite.remisiones@foscal.com.co>, "FOSUNAB remisiones" <remisiones.internacional@foscal.com.co>, "GESTIONAR BIENESTAR"
<referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, "GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA" <referencia.clinicagb@gmail.com>,
"MANUELA BELTRAN REFERENCIA" <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, "Patricia Silva Suarez"
<patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, "Referencia Barrancabermeja" <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, "Referencia
Comuneros" <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, "remisiones FOSUNAB" <remisiones.fi.old@foscal.com.co>,
"Secretaria Salud Departamental Santander" <reguladorescruesantander@gmail.com>, "serviclinicos dromedica"
<referencia02serviclinicos@gmail.com>
Enviados: Jueves, 2 de Agosto 2018 1:02:55
Asunto: Fwd: HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y

para mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO


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GRACIAS.
ATTE,

REFERENCIA
ESE HUS



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EVALUACIÓN Y PLANEACIÓN DE LA TERAPIA FOLIO: 92
NUTRICIONAL PEDIATRICA
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: CHACON DELGADO PATRICIA
FECHA 03/08/2018 10:18:45 a.m. P / E: -2 DS P / T: -3 DS T / E: MEDIANA
EDAD 4A 8M 28D
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 14,6000 TALLA(METROS) 107,5000 IMC 12,6339 P. CEFÁLICO: 0,0000
CB(CM) 15,3000 PCT(MM) 6,0000 CMB 151,1160
AB(MM) 1863,7739 AGB 45,6174 AMB(MM) 1818,1565
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL RIESGO NUTRICIONAL
PLANEACION NUTRICIONAL
KCAL/KG(REQUERIMIENTO) 70,0000 KCAL BASALES/DIA 1022,0000 FACTOR DE INJURIA 1,2000
KCAL/DIA 0,0000 KCAL/KG 0,0000
MACRONUTRIENTES %VCT KCAL GRAMOS KCAL/KG RELACION KCAL/N
PROTEINAS 7,0000 85,8000 21,4000 1,5000 NG
CARBOHIDRATOS 61,0000 747,0000 186,7000 12,7000 0,0000
LIPIDOS 32,0000 392,4000 43,6000 2,9000 0,0000
MICRONUTRIENTES VIT A (UI/DIA) 1332,0000
SODIO(MEQ/Kg) 2,0000 FOSFORO(MG/DIA) 500,0000 CROMO(MG/DIA) 15,0000
POTASIO(MEQ/Kg) 2,0000 ZING(MG/DIA) 5,0000 VIT E(MG/DIA) 7,0000
Profesional: CHACON DELGADO PATRICIA Registro Profesional: MND04574


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HISTORIA CLINICA :
MAGNESIO(MG/DIA) 130,0000 HIERRO(MG/DIA) 10,0000 VIT D(UI/DIA) 200,0000
CALCIO(MG/DIA) 800,0000 YODO(MG/DIA) 90,0000 VIT C (MG/DIA) 25,0000
FOLATO(MCG/DIA) 200,0000 B1(MG/DIA) 0,6000 B12(MCG/DIA) 1,2000
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
ACTUALEMENTE DIETA BLANDA LICUADO COMPLETO
CONTROL DE PESO DIARIO
CONTROL DE INGESTA DIARIA

Z724 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y Presuntivo
HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS
Profesional: CHACON DELGADO PATRICIA

Registro Profesional: MND04574 Especialidad(es): NUTRICION PEDIATRICA


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EVOLUCION MEDICA - MEDICAS HEMATOONCOLOGIA
DR. ANA ILCE VERA - PEDIATRA
DRA. STEFANIA ROCA-RESIDENTE
DR. ANGELA SARRIA - MD GENERAL
MELISSA PUPO - MD INTERNO

- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
-----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
-----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
---------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
LA: 2200CC
LE: 1813 CC + 240 CC PI
BH: + 147 CC
GU: 5.1 CC/KG/HR
---------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA BUENA NOCHE, NIEGA EPISODIOS FEBRILES O EMESIS, TOLERA VIA ORAL LIQUIDA,
BLANDA Y ESPESA, DIURESIS ESPONTANEA Y POR CATETERISMOS VESICALES POR HORARIO, REALIZO UNA DEPOSICION DURA EL
DIA DE HOY.
Examen fisico


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Estado general: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI
Genitales Externos: NO EVALUADO
Analisis
SISTEMICO.
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, RECIBE VIA
ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA TOLERANCIA, SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION PARA AJUSTAR
APORTE CALORICO Y CONDUCTAS ADICIONALES. SE INDICA EL DIA DE HOY SUSPENDER LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y
OMEPRAZOL POR ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y DIURESIS. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS
RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA****CAMBIAR A ESPESA SI AUTORIZA FONOAUDIOLOGIA Y NUTRICION*****
FRASCOS
- SSN A 40 CC/HR ***SUSPENDER***
- OMEPRAZOL 10 MG IV CADA 12 HORAS ****SUSPENDER****
-SS VALORACION POR NUTRICIONISTA PEDIATRICA

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**PENDIENTE **
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
Especialidad solicitada: NUTRICION PEDIATRICA

PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL A ESTUDIO, CON SINDROME DE TALLO
SECUNDARIO, VALORADA POR NEUROCIRUGIA QUIENES CONSIDERAN PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION
DE LA LESION . RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL REPORTA LOS HALLAZGOS QUE SUGIEREN CONSIDERAR COMO POSIBILIDAD DIAGNOSTICA EN
PRIMERA INSTANCIA LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE SE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18
CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA, MEJORIA
DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, RECIBE VIA ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA
TOLERANCIA, SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION PARA AJUSTAR APORTE CALORICO Y CONDUCTAS ADICIONALES. SE INDICA EL DIA DE HOY
SUSPENDER LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y OMEPRAZOL POR ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y DIURESIS. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION
PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN
ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE
SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.


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OBSERVACIONES NUTRICION FOLIO: 94

EVOLUCION NUTRICION Y DIETETICA

E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, Presuntivo
NO ESPECIFICADA




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HISTORIA CLINICA :
FECHA 03/08/2018 04:31:59 p.m. P / E: -2 DS P / T: -3 DS T / E: MEDIANA
EDAD 4A 8M 27D
CB(CM) 15,3000 PCT(MM) 6,0000 CMB 151,1160
AB(MM) 1863,7739 AGB 0,0000 AMB(MM) 1818,1565
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DESNUTRICION AGUDA SEVERA
KCAL/DIA 1226,4000 KCAL/KG 84,0000
PROTEINAS 7,0000 85,8000 21,4000 1,5000 NG
CARBOHIDRATOS 61,0000 747,0000 186,7000 12,7000 0,0000
LIPIDOS 32,0000 392,4000 43,6000 2,9000 0,0000


Versión
HISTORIA CLINICA :
PERDIDA DE PESO 12 % EN POCO TIEMPO (15 DIAS)
ACTUALMENTE LICUADO COMPLETO POR DIFICULTAD EN LA DEGLUCION
CONTROL DE PESO DIARIO
CONTROL DE INGESTA DIARIO

NO ESPECIFICADA



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MOTIVO DE CONSULTA
REGISTRO TERAPEUTICO SERVICIO FONOAUDIOLOGIA URGENCIAS / UCIA / MONITORES: - Evidencio paciente hemodinamciamente
estable, postracion en cama, alertable, saturacion -94%-; Doy inicio a intervencion terapeutica enfocada a: Fortalecimiento oro motor.
Activacion muscular facial. Evidencio adecuada tolerancia a estimulos. Dejo hemodinamicamente estable. OBSERVACIONES
TERAPEUTICAS DEL DIA: - CONTINUAR VIA ORAL - consistencia dietica TODO ESPESO - TODO PURE ( ASISTIDO- FOWLER ALTO) -
RESTRICCION DE LIQUIDOS / NO LIQUIDOS / RIESGO DE BRONCOASPIRACION *** / NO ALIMENTOS GRUMOSOS ( PAN - TOSTADO -
GALLETAS- PONQUES) - NO FRUTA EN TROZOS- SI FRUTA EN PURE - NO BEBIDAS GASIFICADAS - NO PROTEINA EN TROZOS - SI
PROTEINA EN LICUADOS.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

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EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



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FONOAUDIOLOGIA


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BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:49:08 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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EVOLUCION

Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 3 de agosto de 2018, 23:02
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


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CAMILA.pdf
168K



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EVOLUCIÓN MÉDICA
SERVICIO DE PEDIATRIAS
DRA HELGA RAMIREZ MD PEDIATRA
DRA STEFANIA ROCA - RESIDENTE
DR. ALEJANDRO LOZANO- MD DE PLANTA

- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
--------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
LA: 1050 CC
LE: 652 CC
BH: + 398 CC
GU: 1.6 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA REGULAR NOCHE, PRESENTO UN PICO FEBRIL DE 38,4, Y MULTIPLES FEBRICULAS,
REFIERE DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A ESTREÑIMIENTO, ADEMAS REFIERE ASTENIA Y ADINAMICA, SIN EMESIS, DIURESIS
ESPONTANEA Y POR CATETERISMOS VESICALES POR HORARIO.
Examen fisico


Versión

Estado general: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
Analisis
SISTEMICO.
ENDOCRANEANA, MEJORIA DE CEFALEA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO, EXAMEN NEUROLOGICO SIN CAMBIOS, PERO DESDE EL
DIA DE AYER HA PRESENTADO MULTIPLES FEBRICULAS, Y UN PICO FEBRIL REGISTRADO AYER EN LA TARDE DE 38.5, SIN OTRO
SINTOMA ASOCIADO, RECIBE VIA ORAL Y LIQUIDA Y BLANDA CON ADECUADA TOLERANCIA, POR LO QUE EL DIA DE HOY SE
CONSIDERA SOLICITAR LABORATORIOS DE CONTROL PARA DEFINIR SI REQUIERE INICIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA. ESTAMOS
EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL AUN SIN RESPUESTA
POSITIVA, POR LO QUE SE MANTIENE SIN ADMINISTRAR CORTICOIDE. CONTINUA VIGILANCIA Y SE EXPLICA A LA MADRE
CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON
PRONOSTICO RESERVADO - REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
Plan
CONTINUAR HOSPITALIZACION SERVICIO DE MEDICAS
- DIETA BLANDA CESA SUPERVISADA****CAMBIAR A ESPESA SI AUTORIZA FONOAUDIOLOGIA Y NUTRICION*****
FRASCOS
- OMEPRAZOL 10 MG VIA ORAL AL DIA EN AYUNAS
- SS/ CH, PLAQ, PCR, UROANALISIS + UROCULTIVO.

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**PENDIENTE **

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
1 OMEPRAZOL CAP X 20 MG .
Examenes solicitados
PLAQUETAS, RECUENTO
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) TOMAR POR CATETERISMO VESICAL
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS TOMAR POR CATETERISMO VESICAL


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Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) FAVOR TOMAR POR SONDA
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS FAVOR TOMAR POR SONDA
ANTIBIOGRAMA (MIC) METODO AUTOMATICO DEL UROCULTIVO



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NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
PACIENTE QUIE PRESENTA UN EPISODIO EMETICO ABUNDANTE, AL EXAMEN FISICO PACIENTE FEBRIL, HIPOACTIVA, CON SV:T: 38,6,
FR: 30´FC: 160´ T.A: 103/78, SAO2: 99%, SE AUSCULTAN SIBILANCIAS BILATERALES, POR LO QUE SE CONSIDERA POR EL MOMENTO
SUSPENDER LA VIA ORAL, REINICIAR LEV, MNB Y TOMAR RX DE TORAX PORTATIL PARA DESCARTAR BRONCOASPIRACION.
PLAN:
- LEV LR A 48 CC/HR
- NADA VIA ORAL
- O2 POR CN A 0,5 LT/MIN
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 20 MIN X 3, LUEGO CONTINUAR CON 1 MNB CADA HORA X 3 Y
REVALORAR
- DIPIRONA 300 MG EV AHORA DOSIS UNICA
- MONITOREO CONTINUO
- SS/ RX DE TORAX***PORTATIL***
- R.O.M IGUAL

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
3 SOLUCION LACTATO DE RINGER X 500ML .
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC .
1 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML .
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O P A Y LATERAL)
PORTATIL RADIOGRAFICO


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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 SALBUTAMOL SOLUCION FCO X 15 ML .



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EVOLUCION
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--
CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA 04.pdf

166K


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TRABAJO SOCIAL


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HOJA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE OXIGENO FOLIO: 104

PROFESIONAL SALUD: RODRIGUEZ MUÑOZ ELIZABETH
CANULA NASAL MASCARA DE OXIGENO SIMPLE

(L/M) %FI02 H.A. TOTAL (L/M) %FI02 H.A. TOTAL
1 24 8 240
MASCARA VENTURY OXIHOOD CON MASCARA

OXIHOOD CON CAMARA CEFALICA VENTILACION MECANICA

CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
FRECUENCIA HORA LITROS OBSERVACIONES
Profesional: RODRIGUEZ MUÑOZ ELIZABETH



Versión




CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 20 MINUTOS 11:20,11:40,12:10 300 SOLUCION SALINA 4 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL



Versión




CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA HORA 13:40, 14:40,15:40 300 SOLUCION SALINA 4 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL



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NOTA MEDICA
****NOTA MEDICA TARDE****
DRA. MARCELA SAAVEDRA (PEDIATRA)


- GLIOMA DE TALLO
5. ESTREÑIMIENTO
CONTROL DE LABORATORIOS:
HEMOGRAMA:
NEU 11.57 ml/mm3
NEU% 74.7 (35 - 60) %
LYM 2.33 ml/mm3
LYM% 15.0 (25 - 50) %
MONO 1.51 ml/mm3
MONO% 9.7 (1 - 6) %
EOS 0.02 ml/mm3
EOS% 0.1 (1 - 5) %
BASO 0.03 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.46 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 36.4 (37 - 48) %
MCV 81.6 (86 - 98) fL
MCH 29.4 (27 - 32) pg
MCHC 36.0 (33 - 37) g/dl
MPV 9.1 fL
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
IPF ---- %
IG# 0.05 x 10^3/ul
IG% 0.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PLT 360 (150 - 450) x 10^3/ul.


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PCR: 12.40 (0 - 5) mg/l
UROANALISIS:
PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 15 mg/dl
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :6-8 XC
MOCO :ESCASO
CRISTALES DE URATOS AMORFOS : +++
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI NUEVOS
PICOS FEBRILES, HA ESTADO SOMNOLIENTA PERO REACTIVA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. POR EL MOMENTO CON LA VIA ORAL
SUSPENDIDA
O/ PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO
DORMIDA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, CON SV: FC: 109`FR: 22` T: 36, T.A: 87/59, SAO2: 98% AL AMBIENTE.
C/C: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA,
NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS,
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE BUENA
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO
PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES
NEURO:ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA DORMIDA PERO REACTIVA, SIN DETERIORO
NEUROLOGICO SIN SIGNOS DE HTEC.
A/ PACIENTE CON DXS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES,
NI EPISODIOS EMETICOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LABORATORIOS DE CONTROL QUE REPORTAN
HEMOGRAMA CON LEVE LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN
RANGO DE BACTEREMIA, UROANALISIS NO PATOLOGICO Y RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, NI
INFILTRADOS NEUMONICOS, CON GLUCOMETRIA NORMAL (89 MG/DL), POR LO QUE SE CONSIDERA SUSPENDER EL O2
SUPLEMENTARIO Y LAS MNB, ADEMAS CONTINUA BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE LA CURVA TERMICA, CONTINUA CON LA VIA ORAL
SUSPENDIDA Y SEGUN EVOLUCION SE REVALORARA EL REINICIO DE LA VIA ORAL.

Versión

PLAN:
- SUSPENDER MNB CON SALBUTAMOL
- SUSPENDER O2 SUPLEMENTARIO
- SS/ GLUCOMETRIA ***YA REALIZADA***
- VIGILAR PATRON RESPIRATORIO Y SIGNOS DE HTEC
- R.O.M IGUAL
MEDICO ESPECIALISTA MDP SAAVEDRA MEJIA MARCELA DEL PILAR

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO




Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 OMEPRAZOL CAP X 20 MG .



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:34:35 p.m.
ADULTO
CANULA NASAL N 1 KIT MONITORIA INVASIBA
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 8
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 8


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
NOMBRE DEL INSUMO CARACTERISTICA CANTIDAD
SET DE NEBULIZACION PEDIATRICA 1
TUBO SILICONADO PARA SUCCION 1
SISTEMA CERRADO SUCCION PADIATRICA 1
CURACIONES


Versión

NOTA MEDICA
NOTA MÉDICA TURNO NOCHE HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA
RETROSPECTIVA DE 21:00
DRA MELISSA ROA PEDIATRA
DRA ANDREA VARGAS RESIDENTE DE PEDIATRÍA
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS + 8 MESES CON DIAGNÓSTICOS:

- GLIOMA DE TALLO
4. TRASTORNO DE LA MICCIÓN
5. ESTREÑIMIENTO
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, PERSONAL DE ENFERMERIA REPORTE

TEMPERATURA DE 38ºC ASOCIADA A SOMNOLENCIA PROGRESIVA, DIURESIS +, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS
PH 8.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 15 mg/dl
LEUCOCITOS :5-10 XC
HEMATIES :6-8 XC
MOCO :ESCASO
CRISTALES DE URATOS AMORFOS : +++
PCR: 12.40 (0 - 5) mg/l


Versión

PLAQUETAS: PLT 360 (150 - 450) x 10^3/ul
HEMOGRAMA: NEU 11.57 ml/mm3

NEU% 74.7 (35 - 60) %
LYM 2.33 ml/mm3
LYM% 15.0 (25 - 50) %
MONO 1.51 ml/mm3
MONO% 9.7 (1 - 6) %
EOS 0.02 ml/mm3
EOS% 0.1 (1 - 5) %
BASO 0.03 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.46 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 36.4 (37 - 48) %
MCV 81.6 (86 - 98) fL
MCH 29.4 (27 - 32) pg
MCHC 36.0 (33 - 37) g/dl
MPV 9.1 fL
RDW_SD 35.8 fL
RDW_CV 12.0 %
IPF ---- %
IG# 0.05 x 10^3/ul
IG% 0.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES:
TA: 98/64MM/HG FC: 105 FR: 24 T: 37.7ºC SAT: 98% OXIGENO AMBIENTE
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, HIDRATADA, CON FEBRICULA AL
TACTO
NORMOCEFALA, PUPILAS DE 3MM REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL SIMÉTRICO SIN ADENOPATIAS
TORAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS, NO APARENTA DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL
LLENADO CAPILAR 1,5 SEG, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES SIMÉTRICOS DE BUENA INTENSIDAD
PACIENTE SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, RESPUESTA VERBAL DESORIENTADA Y
CONFUSA, OBEDECE ORDENES MOTORAS GLASGOW 13/15, PUPILAS SIMÈTRICAS 3 MM CON REFLEJO FOTOMOTOR DIRECTO Y
CONSENSUAL CONSERVADO, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES, ROT ++/++++, BUEN TONO
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS + 8 MESES HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO EN QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA, NO CANDIDATA A INTERVENCIÓN QUIRURGICA, FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/2018 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO PALIATIVO RADIOTERAPIA Y ESTEROIDE SISTÈMICO SIN
EMBARGO POR NO DISPONIBILIDAD DE RADIOTERAPIA EN LA INSTITUCIÓN SE ENCUENTRA EN PLAN DE REMISIÓN, PERSONAL DE
ENFERMERIA MANIFIESTA OBSERVARLA SOMNOLIENTA Y CON TEMPERATURA DE 38ºC, DESDE AYER LA PACIENTE HA PRESENTADO
PICOS FEBRILES NO ALTOS, TIENE LABORATORIOS CON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE
ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, CON URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y LEUCOESTERASA, POR LO
QUE SE ESPERARÁ UROCULTIVO, SE INICIA MANEJO CON MEDIOS FÍSICOS ANTIPIRETICOS Y MANEJO CON DIPIRONA DOSIS ÚNICA,

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CON POSTERIOR TEMPERATURA EN 37.7ºC MADRE REFIERE QUE DESDE HACE 2 HORAS SE TORNA SOMNOLIENTA, PERO RESPONDE
AL LLAMADO Y REALIZA APERTURA OCULAR AL LLAMADO SIN EMBARGO LAS RESPUESTAS SON CONFUSAS, AL MOMENTO DE VALORAR
A LA PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON FEBRICULA, SIN SRIS, CON GLASGOW 13/15 DESCRITO EN
EXAMEN FISICO, SE CONSIDERA PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO CON COMPROMISO DE TALLO Y EVIDENCIA DE DESCENSO
DE AMIGDALAS CEREBELOSAS, SE EXPLICA A LA MADRE EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE Y LA INMINENTE POSIBILIDAD DE
DETERIORO SUBITO DE LA MISMA, SE SOLICITA SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA, CONTINUAR HOJA NEUROLÓGICA Y CURVA
TÉRMICA, ESTAMOS ATENTOS A LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE.
PLAN
SS/ SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA
DIPIRONA 300MG IV AHORA (20MG/KG AHORA)
SE EXPLICA A LA MADRE EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE Y LA INMINENTE POSIBILIDAD DE DETERIORO SUBITO DE LA MISMA
CONTINUA CON HOJA NEUROLÓGICA CADA 6 HORAS
CURVA TÉRMICA CADA 4 HORAS

MEDICO RESIDENTE APV VARGAS SANABRIA ANDREA PATRICIA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

PLAN DE TRATAMIENTO
ESPECIALIDAD SOLICITADA: PSICOLOGIA
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS + 8 MESES HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL CON SINDROME DE TALLO
SECUNDARIO EN QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA, NO CANDIDATA A INTERVENCIÓN QUIRURGICA, FUE LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA
27/07/2018 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO PALIATIVO RADIOTERAPIA Y ESTEROIDE SISTÈMICO SIN EMBARGO POR NO
DISPONIBILIDAD DE RADIOTERAPIA EN LA INSTITUCIÓN SE ENCUENTRA EN PLAN DE REMISIÓN, PERSONAL DE ENFERMERIA MANIFIESTA
OBSERVARLA SOMNOLIENTA Y CON TEMPERATURA DE 38ºC, DESDE AYER LA PACIENTE HA PRESENTADO PICOS FEBRILES NO ALTOS, TIENE
LABORATORIOS CON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, CON
URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y LEUCOESTERASA, POR LO QUE SE ESPERARÁ UROCULTIVO, SE INICIA MANEJO CON
MEDIOS FÍSICOS ANTIPIRETICOS Y MANEJO CON DIPIRONA DOSIS ÚNICA, CON POSTERIOR TEMPERATURA EN 37.7ºC MADRE REFIERE QUE DESDE
HACE 2 HORAS SE TORNA SOMNOLIENTA, PERO RESPONDE AL LLAMADO Y REALIZA APERTURA OCULAR AL LLAMADO SIN EMBARGO LAS RESPUESTAS
SON CONFUSAS, AL MOMENTO DE VALORAR A LA PACIENTE SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON FEBRICULA, SIN SRIS, CON
GLASGOW 13/15 DESCRITO EN EXAMEN FISICO, SE CONSIDERA PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO CON COMPROMISO DE TALLO Y EVIDENCIA
DE DESCENSO DE AMIGDALAS CEREBELOSAS, SE EXPLICA A LA MADRE EL PRONOSTICO DE LA PACIENTE Y LA INMINENTE POSIBILIDAD DE
DETERIORO SUBITO DE LA MISMA, SE SOLICITA SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA, CONTINUAR HOJA NEUROLÓGICA Y CURVA TÉRMICA, ESTAMOS
ATENTOS A LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE.


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EVOLUCION

para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>,
crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>,
CRUE SANTANDER <referencia@cruesantander.com>,
libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>,
luis secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>,
mariasolano@fcv.org,
Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>,
"CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)" <camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>,
CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
asunto: Re: HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y


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para mí
Buen Día,
Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se encuentra Negada, lamentablemente en estos momentos no
contamos con camas disponibles para la atención integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
SANDRA RUEDA
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153 Fax 1113
E-mail Principal: referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com

Para: "CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER" <crusander@hotmail.com>, "crue" <reguladorescruesantnader@gmail.com>,
"CRUE SANTANDER" <referencia@cruesantander.com>, "libia maria baustisa secretaria de salud santander" <libia650@gmail.com>,
"luis secretraia de salud" <lujogusa@hotmail.com>, "Secretaria Salud Departamental Santander"
<reguladorescruesantander@gmail.com>, "Victor Guillermo Taboada Acuña" <coordinador@cruesantander.com>,
mariasolano@fcv.org, "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, "Admisiones EPS Y PREPAGADA"
<admisiones@clinicasanluis.com.co>, "ADMISIONES URG FCV" <admisionesurgfcv@gmail.com>, "CENTRO REGULADOR DE
URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER" <crusantander@gmail.com>, "CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS"
<urgencias@cub.com.co>, "CLINICA CHICAMOCHA" <admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "SAN LUIS"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, "CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia" <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
"EnfermerA Clinica La Riviera" <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, "FCV" <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, "FOSCAL
Tramite de Remisiones" <tramite.remisiones@foscal.com.co>, "FOSUNAB remisiones" <remisiones.internacional@foscal.com.co>,
"GESTIONAR BIENESTAR" <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, "GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA"
<referencia.clinicagb@gmail.com>, "MANUELA BELTRAN REFERENCIA" <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, "Patricia Silva
Suarez" <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, "Referencia Barrancabermeja" <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>,
"Referencia Comuneros" <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, "serviclinicos dromedica"
Enviados: Sábado, 4 de Agosto 2018 12:26:50
para mí
Buenas Tardes.
La remision se encuentra NEGADA, en el momento no contamos con disponibilidad de cupo hospitalario.
Gracias por contar con nuestros servicios.
Tramite de Remisiones

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para mí
Buen Día
Se informa que en el momento NO contamos con disponibilidad de cupo hospitalario en la institución para la atención del paciente en
mención, indica medico de Urgencias FOSCAL
Cordialmente
Johanna Ordoñez
El 4 de agosto de 2018, 12:26, Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> escribió:
--
Logo FOSCAL
(57)(7)6386000, ext 5056
tramite.remisiones@foscal.com.co
Clínica FOSCAL
Ave. El Bosque No 23-60 Torre CAL P 5
Floridablanca, Colombia
www.foscal.com.co
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para CRU, crue, CRUE, libia, luis, Secretaria, Victor, mariasolano, Admisiones, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA,

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CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
REFERENCIA
ESE HUS



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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) TOMADO POR SONDA
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA TOMADO POR SONDA



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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
4 CEFRADINA AMP X 1 GR .



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EVOLUCIÓN MÉDICA
SERVICIO DE PEDIATRIAS
DRA MARCELA SAAVEDRA - MD PEDIATRA
DRA JOHANA MENDOZA - RESIDENTE PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
--------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
LA: 586 CC
LE: 416 CC
BH: + 170 CC
GU: 2,3 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA REGULAR NOCHE, PERSISTE FEBRIL, SONMOLIENTA, CON ORINAS COLURICA POR
CATETERISMOS VESICALES, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, DEPOSICIONES (-) DESDE HACE 2 DIAS, SIN NUEVOS EPISODIOS
EMETICOS.
Examen fisico

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Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, SOMNOLIENTA, PERO REACTIVA CON EL LLAMADO,
HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA
Analisis
SISTEMICO.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTA PICOS FEBRILES, ASOCIADOS A ORINAS COLURICAS, ADEMAS HA ESTADO SOMNOLIENTA
POR LO QUE NO TOLERA LA VIA ORAL, SE REALIZARON LABORATORIOS DE CONTROL LOS CUALES REPORTARON LEVE
LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, RX DE
TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, CON URONALISIS TRAUMATICO CON AUSENCIA DE NITRITOS Y
LEUCOESTERASA, PENDIENTE EL UROCULTIVO, SE DECIDIO NO INICIAR AUN ESQUEMA ANTIBIOTICO ANTE NO TENER
IDENTIFICADO UN FOCO INFECCIOSO.
ACTUALMENTE PACIENTE PERSISTE FEBRIL, SOMNOLIENTA, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON ORINAS COLURICAS, POR
LO QUE SE DECIDE REPETIR UROANALISIS EL CUAL REPORTA BACTERIURIA ASOCIADO A LEUCOESTERASA (+), LEUCOS
MAYOR A 30 XC, COMOPATIBLE CON IVU, POR LO QUE SE INDICA INICIAR CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, ADEMAS
SE DECIDE PASO DE SNG PARA REINICIAR LA NUTRICION ENTERAL. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
Y ACEPTAR.
Plan
- SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA Y HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR****SUSPENDER CUANDO TOLEREN LA NET POR SNG***NUEVO***
- PASAR SNG PERMANENTE PARA NUTRICION ENTERAL Y PASO DE MEDICAMENTOS
- FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA FRASCO X 237 ML, PASAR EN INFUSION CONTINUA A 50
CC/HR POR 18 HORAS POR SNG
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18 D0***NUEVO***
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS***NUEVO***
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS SEGUN FIEBRE (20MG/KG AHORA)***NUEVO***

Versión

- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML ADMINISTRAR 8 CC VO CADA 6 HORAS SI PRESENTA CEFALEA***SUSPENDER****
- SS/ UROANALISIS + GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR***YA TOMADO***
**PENDIENTE **
- REPORTE DE UROCULTIVO
UROANALISIS:
PH 6.5
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS 150 mg/dl
LEUCOCITOS 25 U/L
LEUCOCITOS : Mayor 30 XC
HEMATIES :NO SE OBSERVAN
MOCO :++

MEDICO RESIDENTE JPMP MENDOZA PEDROZO JOHANNA PATRICIA
MEDICO INTERNO



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Plan de tratamiento
2 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML .
2 POTASIO CLORURO AMP X 2 mEQ/ml X 10 ml .



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EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


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CAMILA.pdf
171K



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NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
DRA. MARCELA SAAVEDRA ( PEDIATRA)


- GLIOMA DE TALLO
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE LA VE MEJOR, ULTIMO PICO FEBRIL AL MEDIO DIA DE 38.3, LA VE MAS
DESPIERTA, SI EMESIS, TOLERANDO LA NET POR SNG.
O/ PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, ALERTA, HIPOACTIVA, CON SV: FC: 140` FR: 22` T: 36,6, T.A: 114/71, SAO2:
97% AL AMBIENTE.
C/C: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA,
NO NISTAGMUS, FOSAS NASALES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO.
PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
NEURO: ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO
A/ PACIENTE CON DXS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON ULTIMO PICO FEBRIL
REGISTRADO AL MEDIO DIA, SIN EMESIS, SE OBSERVA MAS DESPIERTA, TOLERANDO LA NET POR SNG, NORMOGLUCEMICA, POR LO
QUE SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, CON VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA.
PLAN:
- SS/ GLUCOMETRIA (138 MG/DL)***YA TOMADA***
- R.O.M IGUAL

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



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PEDIATRIA NOCHE
DR ROGER PEREZ SUAREZ - PEDIATRA
PACIENTE DE 4 AÑOS
DIAGSNOSTICOS
- GLIOMA DE TALLO
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
SUBJETIVO: MADRE REFIERE BUEN ESTADO GENERAL, MEJORIA EN ESTADO DE ALERTAMIENTO, NO NUEVOS VOMITOS, FIEBRE EN
ESTE MOMENTO 38.2 GRADOS C.
OBJETIVO: TA: 113/62 MM HG, FC: 143/MIN, FR: 22/MIN, SAO2: 98%, FIO2: 0.21. TEMPERATURA: 38.2 GRADOS C.
ALERTA, TRANQUILA, OBEDECE ORDENES DE LA MADRE, SE RELACIONA CON EXAMINADOR. PUPILAS ISOCORICAS , REACTIVAS.
MUCOSA ORAL HUMEDA. TORAX SIMETRICO, NO AGREGADOS PULMONARES. ABDOMEN : BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA
COMO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES HIPOTROFICAS, PULSOS ++, LLENADO CAPILAR EN 1 SEGUNDO. NEUROLOGICO:
ALERTA, NO TEMBLOR, POBRE COORDINACION DE MOVIMIENTOS. NO MARCHA DESDE HACE 2 DIAS.
ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS APUNTADOS, EVOLUCION CLINICA SIN DETERIORO, EN EL MOMENTO FEBRIL,
TAQUICARDICA, NO LUCE SEPTICA, HOY DIA 0 DE CEFRADINA. GLUCOMETRIAS ADECUADAS, RECIBE PEDIASURE , PROXIMA DOSIS
150 CC 9 PM + LIQUIDOS DEXTROSADOS.
SE DIALOGA CON LA MADRE , REFIERE ESTAR ENTERADA DE PATOLOGIA DE LA NIÑA, SABER QUE LA MASA NO ES RESECABLE. SE
CONTIUNUA MANEJO INSTAURADO. PERMANEZCO ATENTO A SU EVOLUCION. SE APLICA DOSIS DE DIPIRONA IV.
FUE LLEVADA A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA
Y ESTEROIDE SISTEMICO.
PLAN
- ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS.
Examen fisico
Analisis
Plan


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MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




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EVOLUCION

para: CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>,
crue <reguladorescruesantnader@gmail.com>,
CRUE SANTANDER <referencia@cruesantander.com>,
libia maria baustisa secretaria de salud santander <libia650@gmail.com>,
luis secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>,
Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>,
mariasolano@fcv.org,
Admisiones EPS Y PREPAGADA <admisiones@clinicasanluis.com.co>,
"CLINICA MATERNO INFANTIL SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)" <camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>,
CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
ADMISIONESURGENCIAS


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Buena Tarde, La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debid...
Buen dia ANA MILENA SUAREZ > > ________________________________ La informació...
Urgencias CUB
La información de este mensaje es legalmente privilegiada y para uso exclusiv...
para mí
Buena Tarde
Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se encuentra Negada, lamentablemente en estos momentos no
contamos con camas disponibles para la atención integral del paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
RAFAEL VELANDIA
Teléfono fijo Institucional: 6 34 3536 Ext. 1153 Fax 1113

Para: "CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER" <crusander@hotmail.com>, "crue" <reguladorescruesantnader@gmail.com>,
"CRUE SANTANDER" <referencia@cruesantander.com>, "libia maria baustisa secretaria de salud santander" <libia650@gmail.com>,
"luis secretraia de salud" <lujogusa@hotmail.com>, "Secretaria Salud Departamental Santander"
<reguladorescruesantander@gmail.com>, "Victor Guillermo Taboada Acuña" <coordinador@cruesantander.com>,
mariasolano@fcv.org, "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, "Admisiones EPS Y PREPAGADA"
<admisiones@clinicasanluis.com.co>, "ADMISIONES URG FCV" <admisionesurgfcv@gmail.com>, "CENTRO REGULADOR DE
URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER" <crusantander@gmail.com>, "CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS"
<urgencias@cub.com.co>, "CLINICA CHICAMOCHA" <admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "SAN LUIS"
<camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, "CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia" <REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>,
"EnfermerA Clinica La Riviera" <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, "FCV" <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, "FOSCAL
Tramite de Remisiones" <tramite.remisiones@foscal.com.co>, "FOSUNAB remisiones" <remisiones.internacional@foscal.com.co>,
<referencia.clinicagb@gmail.com>, "MANUELA BELTRAN REFERENCIA" <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, "Patricia Silva
"Referencia Comuneros" <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, "serviclinicos dromedica"
Enviados: Domingo, 5 de Agosto 2018 14:51:22
Asunto: Re: HUS - CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA ( VEN3444 ) - PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA ESE HUS Y REQUIERE
TRASLADO A MAYOR NIVEL - SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER

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para CRU, crue, CRUE, libia, luis, Secretaria, Victor, mariasolano, Admisiones, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA,
CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
REFERENCIA
ESE HUS



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MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



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BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
01:47:04 a.m.
ADULTO
ELECTRODOS PEDIATRICOS SONDA LEVIN GASONASTRICA DUODENAL 12 1
EQUIPO BOMBA DE INFUSION NUT ENTE 1 TERMOMETRO PARA PERSONAL EN AISLAMIENTO
EQUIPO DE MICROGOTEO 1 TUBO NASAL


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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PROFESIONAL SALUD: LOPEZ RUEDA ELCY TATIANA
PACIENTE PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO- SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU, ESTREÑIMIENTO.
PACIENTE QUIEN A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL SE ENCUENTRA EN DESNUTRICION AGUDA SEVERA. ACTUALMENTE EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PÉRDIDA DE PESO DEL 12% EN LOS ULTIMOS 18
DIAS Y PATOLOGIA DE ALTO ESTRÉS METABOLICO, POR LO CUAL SE INDICA NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION
CON LA FORMULA NUTRICIONAL PEDIASURE CLINICAL PARA CUBRIR SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. EL DÌA DE AYER SE
INICIÒ EL 50% DE LA NUTRICION ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, POR LO CUAL SE DECIDE AUMENTAR A 40 CC/HORA.
PLAN
1.AUMENTAR NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA
USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 40
CC/HORA POR 18 HORAS.
2.METAS NUTRICIONALES: 50 CC/HORA.
3.VIGILAR TOLERANCIA.
4.CONTROL DE PESO.
5.ATENTOS EVOLUCION MÉDICA.
DATOS PROTOCOLO:
FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML
(PEDIASURE CLINICAL).
DOSIS: 4 FRASCOS/DÌA.
TOTAL: 120 FRASCOS.
DIAS DE TRATAMIENTO: 30.
E631 DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN Presuntivo
LA DIETA
Profesional: LOPEZ RUEDA ELCY TATIANA Registro Profesional: 07279



Versión

Profesional: LOPEZ RUEDA ELCY TATIANA
Registro Profesional: 07279 Especialidad(es): NUTRICION Y DIETETICA



Versión

EVOLUCIÓN MÉDICA HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
DRA STEFANIA ROCA - RESIDENTE PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
----------------------------------------------------------------------
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51
- P90: 105/64
- P95: 109/68
- P95+12 MMHG: 121/80
--------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
LA: 486 CC
LE: 253 CC
BH: + 233 CC
GU: 1,4 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
EN COMPAÑIA DE LA MADRE REFIERE PASA MEJOR NOCHE, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, PERSISTE SOMNOLIENTA, PERO MAS
ACTIVA QUE AYER, TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG, SIN EMESIS, CON ORINAS COLURICA POR CATETERISMOS VESICALES,
DEPOSICIONES (-) DESDE HACE 2 DIAS.
Examen fisico


Versión

Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, SOMNOLIENTA, PERO REACTIVA CON EL LLAMADO,
HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURACION ADECUADA CON O2 AMBIENTE
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA
Analisis
SISTEMICO.
DESDE HACE 2 DIAS CON PICOS FEBRILES, ASOCIADOS A ORINAS COLURICAS, ADEMAS HA ESTADO SOMNOLIENTA
POR LO QUE NO TOLERA LA VIA ORAL, SE REALIZARON LABORATORIOS DE CONTROL LOS CUALES REPORTARON LEVE
LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, CON PCR LIGERAMENTE ELEVADA NO EN RANGO DE BACTEREMIA, RX DE
TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NEUMONICAS, CON URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON IVU, POR LO
QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA MORGANII
MULTISENSIBLE. ADEMAS ANTE LA NO TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIO
INUICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE.
ACTUALMENTE PACIENTE HA ESTADO MEJOR, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, PERSISTE SOMNOLIENTA PERO MAS ACTIVA QUE
AYER, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL ESQUEMA
ANTIBIOTICO, SE REALIZA AJUSTE NUTRICIONAL. ESTAMOS EN ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION
Y ACEPTAR.
Plan
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR****SUSPENDER CUANDO TOLERE LA NET POR SNG Y DEJAR CON SSN
A 5 CC/HR****
- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR EN INFUSION CONTINUA A
40 CC/HORA POR 18 HORAS ****SE REALIZA PROTOCOLO NO POS
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18 D1
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS***NUEVO***

Versión

- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS SEGUN FIEBRE (20MG/KG AHORA)
- BISACODILO 5 MG VO CADA 12 HORAS****SUSPENDER****
**PENDIENTE **
UROCULTIVO:
POSITIVO ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO: Morganella morganii ANTIBIÓTICO RESULTADO CMI
ANTIBIÓTICO Amikacina Sensible Menor =8 Ciprofloxacino Sensible Menor =0,125
Cefepima Sensible Menor =1 Gentamicina Sensible Menor =2 Meropenem
Sensible Menor =0,5 Piperacilina-Tazobactam Sensible Menor =4/4
Trimetoprim-Sulfametoxazol Sensible Menor =0,5/9,5
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR:

Al examen directo de una gota de orina sin centrifugar coloreado con Gram, se observa:
PMN: 0 XC
Bacilos Gram negativos: mayor de 10 xc

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión



Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
HISTORIA CLINICA - CONSULTA Y/O VALORACION PSICOLOGIA FOLIO: 124
NOMBRE PACIENTE: CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA FECHA INGRESO: 15/07/2018
DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS
SITUACION CLINICA ACTUAL\ MOTIVO DE CONSULTA
EVOLUCION DEL PROBLEMA Y ATRIBUCION DE LA QUEJA ACTUAL

REVISION AREAS DE AJUSTE
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES PSICOLOGICOS
EXAMEN MENTAL \ OBSERVACIONES
IMPRESION DIAGNOSTICA
PLAN
EVOLUCION
RESPUESTA A IC POR PSICOLOGIA: SE ASISTE A UNIDAD DE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DEL PADRE, CON
QUIEN SE REALIZA ENTREVISTA. EN LA REVISION POR AREAS DE AJUSTE, EN EL AREA FAMILIAR PADRES DE PACIENTE
SEPARADOS, LA MADRE RESIDE EN BUCARAMANGA DESDE HACE 6 MESES CON 3 HIJOS, PROCEDENTES DE VENEZUELA, EL
PADRE VIVE EN VENEZUELA CON PAREJA ACTUAL Y HERMANO DE LA MENOR. DESCRIBE BUENOS RELACIONAMIENTOS.
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, SE EVIDENCIA CONOCIMIENTO PERO INTROSPECCION PARCIAL DEL PADRE,
AFECTO DE PREDOMINIO TRISTE, PRESENCIA DE LLANTO FACIL, REFIERE SINTOMAS AFECTIVOS RELACIONADOS A
PERCEPCION DE DESMEJORIA CLINICA Y CONDICION MEDICA ACTUAL. EL PADRE MANIFIESTA MEDICOS TRATANTES LES HAN
EXPLICADO CON CLARIDAD EL PRONOSTICO Y LOS RIESGOS DE LA PACIENTE, ENTRE ELLOS DE MORBIMORTALIDAD. SE
EVIDENCIAN REACCIONES EMOCIONALES NORMALES ANTE SITUACION CLINICA ACTUAL DE LA MENOR.
PLAN
SE BRINDA PSICOTERAPIA DE APOYO FAMILIAR, SE FAVORECE VENTILACION Y VALIDACION EMOCIONAL. SE BRINDA
INFORMACIÓN Y HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVAS A LA FAMILIA FRENTE SITUACION ACTUAL. SE DAN
INDICACIONES GENERALES RESPECTO AL PROCESO A SEGUIR. SE INDICA DISPONIBILIDAD POR PARTE DEL SERVICIO.
TRANSFUSION DE GREOTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA HACE 9 MESESINFECCION
URINARIA HACE 6 MESES, REQUIRIO HOSPITALIZACION POR 7 DIAS.
Profesional: GOMEZ FLOREZ YENNY PAOLA Registro Profesional: 11792

Código:
TRANSFUSIONES EN 4 OPORTUNIDADES. NO CONSANGUINEA. ABEULO MATERNO HTA Y
DM, ABUELA MATERNA CON ARTRITIS.
PLANEADO, ACEPTADO, INICIO DE CONTROLES DESDE LOS 5 MESES, MADRE REFIERE
INGESTA DE ACIDO FOLICO Y HIERRO EN EL EMBARAZO, REFIERE PARACLINICOS DENTRO
DE LIMITES NORMALES, ECOGRAFIAS NUMERO 4 NORMALES. NACE POR PARTO VAGINAL A
LAS 40 SEMANAS, PESO AL NACER 3800 GRAMOS, TALLA 53 CM, NO REQUIRIO
REANIMACION AL NACER, CONTACTO MATERNO A LOS 30 MINUTOS, ORINO Y DEPOSICION
EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. EGRESO BINOMIO MADRE E HIJA A LAS 12 HORAS, A LOS 15
DIAS HOSPITALIZACION POR FIEBRE Y ANEMIA SEVERA QUE REQUIRIO TRANSFUSION.
DESARROLLO PSICOMOTOR: SOSTEN CEFALICO A LOS 3 MESES, ROLOS A LOS 4 MESES,
SEDESTACION A LOS 6 MESES, GATEO A LOS 7 MESES, CAMINO A LOS 12 MESES.
LENGUAJE: BALBUCEO A LOS 6 MESES, MONOSILABOS A LOS 10 MESES, PRIMER PALABRA A
LOS 18 MESES, A LOS 2 AÑOS FRASES DE 2 PALABRAS. NO HA INICIADO ESCOLARIDAD.
ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA HASTA LOS 5 MESES, NO EXCLUSIVA. INICIO
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES, DIETA ACTUAL CON PROTEINAS 3
PORCIONES AL DIA, VERDURAS 2 VECES POR SEMANA, COME GRANO DIARIO, FRUTAS 1
PERCION TODOS LOS DIAS.
Pediátricos 16/10/2018 MEDICOS: TERMINO 25 CICLOS DE RADIOTERAPIA-TIENE CITA CON ONCOLOGO EL 30
OCTUBRE 2018FARMACOLOGICOS OXIBUTININO CLORURO 4CC CADA 12 HORAS
EVOLUCION
RESPUESTA A IC POR PSICOLOGIA: SE ASISTE A UNIDAD DE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DEL PADRE, CON
QUIEN SE REALIZA ENTREVISTA. EN LA REVISION POR AREAS DE AJUSTE, EN EL AREA FAMILIAR PADRES DE PACIENTE
SEPARADOS, LA MADRE RESIDE EN BUCARAMANGA DESDE HACE 6 MESES CON 3 HIJOS, PROCEDENTES DE VENEZUELA, EL
PADRE VIVE EN VENEZUELA CON PAREJA ACTUAL Y HERMANO DE LA MENOR. DESCRIBE BUENOS RELACIONAMIENTOS.
PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, SE EVIDENCIA CONOCIMIENTO PERO INTROSPECCION PARCIAL DEL PADRE, AFECTO
DE PREDOMINIO TRISTE, PRESENCIA DE LLANTO FACIL, REFIERE SINTOMAS AFECTIVOS RELACIONADOS A PERCEPCION DE
DESMEJORIA CLINICA Y CONDICION MEDICA ACTUAL. EL PADRE MANIFIESTA MEDICOS TRATANTES LES HAN EXPLICADO CON
CLARIDAD EL PRONOSTICO Y LOS RIESGOS DE LA PACIENTE, ENTRE ELLOS DE MORBIMORTALIDAD. SE EVIDENCIAN
REACCIONES EMOCIONALES NORMALES ANTE SITUACION CLINICA ACTUAL DE LA MENOR.
PLAN
SE BRINDA PSICOTERAPIA DE APOYO FAMILIAR, SE FAVORECE VENTILACION Y VALIDACION EMOCIONAL. SE BRINDA
INFORMACIÓN Y HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVAS A LA FAMILIA FRENTE SITUACION ACTUAL. SE DAN
INDICACIONES GENERALES RESPECTO AL PROCESO A SEGUIR. SE INDICA DISPONIBILIDAD POR PARTE DEL SERVICIO.
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE 10
Z504 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA Presuntivo
PARTE
ESPECIALIDAD SOLICITADA:
Subjetivo:
Objetivo:

Código:
Análisis:
Plan:
Profesional: GOMEZ FLOREZ YENNY PAOLA

Registro Profesional: 11792 Especialidad(es): PSICOLOGIA


Versión

PROFESIONAL SALUD: GOMEZ FLOREZ YENNY PAOLA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Z504 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA Presuntivo
PARTE
Subjetivo: NA
Objetivo: NA
Análisis: RESPUESTA A IC POR PSICOLOGIA VER FOLIO 124. GRACIAS
Plan: IDEM.
Profesional: GOMEZ FLOREZ YENNY PAOLA

Registro Profesional: 11792 Especialidad (es): PSICOLOGIA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
4 FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y
NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL) CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13
AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE
CLINICAL), 4 AL DIA POR 30 DIAS, TOTAL 120
FRASCOS

Registro Profesional: 0895 Especialida(es): ONCOLOGIA Y HEMATOLOGIA
PEDIATRICA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS

PEDIATRICA


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MOTIVO DE CONSULTA
Evidencio paciente hemodinámicamente estable- saturación 100% - estado de conciencia -ALERTABLE-, realizo intervención terapéutica
enfocada a: - Fortalecimiento oro motor.- Activación de reflejos protectivos de la vía aérea / deglutorio- tusígeno.
Evidencio adecuada tolerancia a estímulos; Dejo hemodinámicamente estable. OBSERVACIONES DEL DIA: - REQUIERE CONTINUAR
NADA VIA ORAL / RIESGO DE BRONCOASPIRACION ALTO *** / CONTINUAR SONDA TIPO NET (Concepto soporte nutricional) – TERAPIA
RESPIRATORIA PRIORITARIA- MAL MANEJO DE SECRECIONES – ESTERTORES LARINGO FARINGEOS Y BRONQUIALES. o FAVOR
REALIZAR HIGIENE BUCAL ( BASE DE LENGUA- ENCIA- MEJILLAS).
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE


- GLIOMA DE TALLO
5. IVU
6. ESTREÑIMIENTO
S/ PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE EL DIA DE HOY LA VE MEJOR, SIN FIEBRE, SIN EMESIS, TOLERANDO LA
VIA ORAL POR SNG, HA ESTADO MAS ACTIVA, MENOS SOMNOLIENTA.
O/ PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIPOACTIVA, CON SV: FC: 114`FR: 22` T: 37.5, T.A: 111/74, SAO2: 96% AL
AMBIENTE, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE. NO DISTENDIDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
CONSERVADOS DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO GRADIENTE TERMICO. PIEL: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
NEURO: ALERTA, REACTIVA, FUERZA MUSCULAR 4/5, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA POR SOMNOLENCIA.
A/ PACIENTE CON DXS CONOCIDOS, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, TOLERANDO
ADECUADAMENTE LA VIA ORAL POR SNG, SIN SIRS, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, QUIEN
SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, CON VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA.
PLAN:
- IGUALES ORDENES MEDICAS

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO



Versión




Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
SE ENVÍA ULTIMA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, QUIEN SE ENCUENTRA EN NUESTRA INSTITUCIÓN Y REQUIERE TRASLADO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL.)
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
204K



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 LIDOCAINA JALEA AL 2% TUB X 30 ML .
FRASCOS



Versión

Evolución Ronda Médica - Hospitalización Médicas Pediatría
Dr. Jose Ulices Niño - Pediatra.
Dra. Andrea Vargas - Residente Pediatría.
Lisseth Mogollón - Interna.
PACIENTE DE 4 AÑOS CON IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:

- GLIOMA DE TALLO
- SINDROME DE TALLO SECUNDARIO
- TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO
2. RINOFARINGITIS AGUDA
4. IVU
5. ESTREÑIMIENTO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 480 CC
LE: 421CC
BH: +59 CC
GU: 2,40 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CUNA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE, QUEIN REFIERE PASÓ BUENA NOCHE, EL DÍA DE
AYER APROXIMADAMENTE A LAS 20 HORAS PRESENTÓ PICO FEBRIL (38,6°C) CON ADECUADA RESPUESTA AL MANEJO ANTIPIRÉTICO
INSTAURADO, MADRE REFIERE QUE LA PACIENTE PERSISTE SOMNOLIENTA, SIN EMBARGO EL DÍA DE HOY MUCHO MÁS ACTIVA QUE
EN DÍAS ANTERIORES. DESDE EL DÍA DE AYER CON TOS, EXPECTORACIÓN BLANQUECINA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG, SIN EMESIS, CON ORINAS COLURICA, NO FÉTIDAS, EL DÍA DE AYER DEPOSICIONES PRESENTES
DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
Examen fisico

Versión

Estado general: PACIENTE EN CUNA DE HOSPITALIZACIÓN, EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, SOMNOLIENTA,
PERO REACTIVA AL LLAMADO, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
EPIGASTRIO, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: NO ICTERICIA, NO CIANOSIS, NO LESIONES.
Neuro - Psiquiatrico SOMNOLIENTA, RESPONDE AL LLAMADO, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, NO ES POSIBLE VALORAR MARCHA.
Analisis
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION
QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA
PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS
CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO DE LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. LLEVADA A
JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 CON CONCEPTO DE UNICA OPCION DE MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO.
DESDE HACE 3 DIAS HA PRESENTADO PICOS FEBRILES (ÚLTIMO PICO FEBRIL AYER A LAS 20 HORAS), ASOCIADO A ORINAS
COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR LIGERAMENTE
ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON IVU, POR LO
QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA MORGANII
MULTISENSIBLE. DADO SOMNOLENCIA Y NO TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE
BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO
ADECUADAMENTE. DESDE AYER CON TOS Y ESCASA EXPECTORACIÓN BLANQUECINA, SIN EMBARGO AUSCULTACIÓN
PULMONAR NORMAL, CON AGREGADOS DE TRANSMISIÓN, SE CONSIDERA ESTÁ CURSANDO CON RINOFARINGITIS AGUDA.
ACTUALMENTE FAMILIAR ACOMPAÑANTE REFIERE LAPACIENTE HA ESTADO MEJOR, MÁS ACTIVA QUE LOS DÍAS PREVIOS, SIN
PROGRESIÓN DEL DETERIORO NEUROLOGICO. CONTINUA EN OBSERVACIÓN HOSPITALARIA, A LA ESPERA DE REMISION PARA
INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA Y MANEJO INTEGRAL. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION
ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO
RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- CABECERA 30 GRADOS.
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR**SUSPENDER CUANDO TOLERE LA NET POR SNG Y DEJAR CON SSN A
5 CC/HR**


Versión

40 CC/HORA POR 18 HORAS **SE REALIZA PROTOCOLO NO POS
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18. D2
- OMEPRAZOL 10 MG EV CADA 12 HORAS
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS SEGUN FIEBRE
**PENDIENTE **

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
164K



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: WADNIPAR CONTRERAS YINIS PAOLA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
02:37:40 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
APOSITO TRANSPARENTE PARA CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO 1
CURACIONES


Versión

EVOLUCION MEDICA - SERVICIO DE HEMATOONCOLOGIA
DRA STEFANIA ROCA - RESIDENTE DE PEDIATRIA
ANGELA SARRIA - MED GRAL

- GLIOMA DE TALLO
2. RINOFARINGITIS AGUDA
4. IVU
5. ESTREÑIMIENTO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 235 CC
LE: 50CC ***SUBREGISTRO***
BH: +185 CC
GU: 0.5CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LOS PADRES, LA MADRE REFIERE PASÓ BUENA NOCHE,SIN NUEVOS
PICOS FEBRILES, MAS ACTIVA, TOLERA LA VAI ORAL POR SNG Y SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS, DEPOSICION (+)
Examen fisico


Versión

Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Abdominal: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
Extremidades: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, SIN GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO SE VALORA MARCHA.
NO IMPRESIONA FOCALIZACION
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE
UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE
LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÒ PICOS FEBRILES POR 3 DIAS DESDE HACE 4 DIAS, CON ULTIMO PICO FEBRIL HACE 2 DIAS,
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR
LIGERAMENTE ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON
IVU, POR LO QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA
MORGANII MULTISENSIBLE POR LOQ UE SE INICIÒ CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO HOY DIA 3. PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA
E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON
SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. DESDE HACE 2 DIAS TOS Y ESCASA
EXPECTORACIÓN BLANQUECINA,YA EN MEJORIA Y CON AUSCULTACIÓN PULMONAR NORMAL, SE CONSIDERÒ CURSANDO
CON RINOFARINGITIS AGUDA, YA EN MEJORIA
EL DIA DE HOY LA MADRE REFIERE HA ESTADO MEJOR, MÁS ACTIVA QUE LOS DÍAS PREVIOS, SIN DETERIORO NEUROLOGICO.
ADICIONAL, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA POR RECOEMNDCION DE NUTRICION REALIZAR AJUSTE DE INFUSUIN DE NET
PORADECUADA TOELRANCIA Y AJUSTAR LEV, CONTINUAR MANEJO MEDICO ANTIOBIOTICO HOY DIA 3 Y A LA ESPERA DE
REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/OP RESOLUCION DE
SDIFICULTADES TECNICAS EN ESTA INSTITUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO,
Plan
- LEV DSSN 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, PASAR A 48 CC/HR**SUSPENDER POR ADECUADA TOLERANCIA DE NET***
- LEV SSN A 5 CC/HR**NUEVO***
50 CC/HORA POR 18 HORAS **AJUSTE VOL DE INFUSION ***

Versión

**PENDIENTE **

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión



Versión

PACIENTE PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO- SINDROME DE
TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU, ESTREÑIMIENTO.
PACIENTE QUIEN A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL SE ENCUENTRA EN DESNUTRICION AGUDA SEVERA. ACTUALMENTE SOMNOLIENTA,
SIN TOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PÉRDIDA DE PESO DEL 12% EN LOS ULTIMOS 18 DIAS Y PATOLOGIA DE ALTO ESTRÉS
METABOLICO, POR LO CUAL SE INDICA NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA NUTRICIONAL
PEDIASURE CLINICAL PARA CUBRIR SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. ADECUADA TOLERANCIA A LA NUTRICION ENTERAL. SE
CONTINUA IGUAL MANEJO NUTRICIONAL.
PLAN
1.NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX PARA USO
ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 50 CC/HORA
POR 18 HORAS.
2.POSICION SEMIFOWLER.
4.CONTROL DE PESO.
LA DIETA




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:17:38 p.m.
ADULTO
CATETER PERCUTANEO N SONDA PARA ALIMENTACION 10 1


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BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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EVOLUCION

serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>,
CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>
ADMISIONESURGENCIAS
BUENAS NOCHES La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debi...
7 ago. (hace 1 día)
Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ La información de este mensaje es...


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Buena Noche, Me permito informar que la remisión anteriormente relacionada se...
para mí
Buenas Noches:
Cordialmente
ROGGER BADILLO
El 7 de agosto de 2018, 23:15, Referencia Contrareferencia ESEHUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> escribió:
--
Logo FOSCAL
(57)(7)6386000, ext 5056
Clínica FOSCAL
www.foscal.com.co

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para mariasolano, Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB,
GESTIONAR, GESTIONAR, MANUELA, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos, CRU
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
REFERENCIA
ESE HUS



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BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
03:44:54 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


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- GLIOMA DE TALLO
2. RINOFARINGITIS AGUDA EN MEJORIA
4. IVU POR MORGANELLA MORGANI EN TRATAMIENTO
5. ESTREÑIMIENTO EN MANEJO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 450 CC
LE: 145 CC
BH: +305 CC
GU: 0.8 CC/KG/HR ***SUBREGISTRO***
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DEL PADRE, QUIEN REFIERE VERLA EMJOR, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES,
MAS ALERTA, TOLERA ALIMENTACION POR SNG Y SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOS OCSIONAL, SIN EMESIS, DIURESIS (+)
DEPOSICION (+)
Examen fisico

Versión

Estado general: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS SIN CAMBIOS, CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL
HUMEDA SIN LESIONES APARENTES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG
PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO GLOBO VESICAL
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, SIN GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA SEDESTACION SIN APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, NO SE VALORA MARCHA.
NO IMPRESIONA FOCALIZACION
Analisis
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÒ PICOS FEBRILES POR 3 DIAS DESDE HACE 4 DIAS, CON ULTIMO PICO FEBRIL HACE 2 DIAS,
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS; LABORATORIOS REPORTARON LEVE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PCR
LIGERAMENTE ELEVADA, RX DE TORAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES, URONALISIS PATOLOGICO COMPATIBLE CON
IVU, POR LO QUE SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO DE 1RA LINEA, CON REPORTE DE UROCULTIVO (+) PARA MORGANELLA
MORGANII MULTISENSIBLE POR LOQ UE SE INICIÒ CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO HOY DIA 3. PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA
E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON
SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS
RESPIRATORIOS ALTOS QUE HAN IDO MEJORANDO
EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, EN RONDA
MEDICA SE CONSIDERA CONTINAUR ALIMENTACION POR SNG YA EN METAS, SEGUIR MANEJO ANTIOBIOTICO HOY DIA 4, EN
ESPERA DE REMISION PARA INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O RESOLUCION DE
DIFICULTADES TECNICAS EN ESTA INSTITUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ***IMPORTANTE***
**PENDIENTE **

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, CON
POCA COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA, DURANTE LA
SESION SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPUTICA A NIVEL DE ALINEACIÓN POSTURAL: MANTENER LA INTEGRIDAD BIOMECÁNICA ENTRE
LAS DIFERENTES PARTES DEL CUERPO, SE FINALIZA CON MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL MIEMBROS SUPERIORES, SE DAN
RECOMENDACIONES AL FAMILIAR DE PERMITIRLE A LA NIÑA MANTENER LA INDEPENDENCIA PARA LAS ACTIVIDADES DEL AUTO
CUIDADO Y SENTARSE. SE CONSIDERA QUE LA NIÑA TIENE LAS HABILIDADES PARA EJECUTAR LAS ACCIONES, EL OBJETIVO ES
MANTENER LAS DESTREZAS, NO AYUDARLE POR LASTIMA. QUEDA EN COMPAÑÍA DEL PAPÀ.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
02:05:43 a.m.
BOLSA DE COLOSTOMIA N JERINGA DESECHABLE DE 20 CC 6
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION

para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>,
mariasolano <mariasolano@fcv.org>,
Buenas noches Marisela Villalobos > > ________________________________
8 ago. (hace 2 días)
Urgencias CUB
______________________________ RAUL ENRIQUE MARTINEZ CHAPARRO _______________...


Versión

Para: mariasolano@fcv.org, "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@cl...
ADMISIONESURGENCIAS
para mí
Buen día,
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con la
CAPACIDAD TECNICO CIENTIFICA, requerida para la aceptación de este paciente.
Agradecemos de antemano el confiar a sus pacientes para ser atendidos en nuestra institución.
Cordialmente,
Paola Andrea Diaz

Clínica Chicamocha S.A.
Tel: 6929991 Ext. 8112 – Cel: 3123514060 – FAX: 6328252

para Admisiones, ADMISIONES, CENTRO, CLINICA, CLINICA, CLINICA, EnfermerA, FCV, FOSCAL, FOSUNAB, GESTIONAR,
GESTIONAR, MANUELA, mariasolano, Patricia, Referencia, Referencia, remisiones, Secretaria, serviclinicos
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
REFERENCIA
ESE HUS

Versión




Versión


- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 330 CC
LE: 470 CC
BH: -140 CC
GU: 2.6 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LOS PADRES, EL PADRE REFIERE VERLA MAS ALERTA, MEJOR
RELACIONADA CON LAS COSAS , INFORMA REALIZA MOVIMIENTOS DE LA LENGUA E INTENTA PONERSE EN PIE, SIN NUEVOS PICOS
FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, ACUSAN TOS Y MOVILIZACION DE SECRESIONES, PERO SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, IN EMESIS, DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+)
Examen fisico

Versión

Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION,
TOS HUMEDA OCASIONAL
PARA ALIMENTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS.
Genitales Externos: DE CIONFIGURACION FEMENINA, SIN ALTERACIONES
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN LATERACIONES, NO ICTERICIA ,NO CIANOSIS
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5,
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL,
Analisis
PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA DE
TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR
MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS QUE IBAN
MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
EN DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2

SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO
ANTIOBIOTICO Y SOLICITA R VALORACION POR FISIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA, INICIAR TERAPIA RESPIRATORIA Y FISICA,
REALIZAR CONTROL PARACLINICO (HEMOGRAMA, UROANALIAS Y UROCULTIVO). DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE
REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O EN ESPERA DE RESOLUCION DE
DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO
PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU
PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- SS VAL POR FISIATRIA,
- SS VAL POR FONOAUDIOLOGIA
- SS TERAPIA FISICA DIARIA
- SS TERAPIA RESPIRATORIA DIARIA
**PENDIENTE **

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA FAVOR TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) CON SONDA - FAVOR TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS CON SONDA - FAVOR TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
ANTIBIOGRAMA (MIC) METODO AUTOMATICO PARA UROCULTIVO TOMADO CON SONDA- FAVOR
TOMAR MAÑANA 4AM - GRACIAS
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). TERAPIA FISICA DIARIA
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION, TERAPIA RESPIRATORIA DIARIA
DRENAJE Y EJERCICIOS RESPIRATORIOS), SESION
Especialidad solicitada: MEDICINA FISICA Y REHABILITACION ( FISIATRIA )

PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO.
NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA
MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO
ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO
DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA
DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ;
PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE BRONCOASPIRACION, SE DECIDIÓ INICIAR
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS
QUE IBAN MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
EN DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO Y SOLICITA R VALORACION POR
FISIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA, INICIAR TERAPIA RESPIRATORIA Y FISICA, REALIZAR CONTROL PARACLINICO (HEMOGRAMA, UROANALIAS Y
UROCULTIVO). DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O
EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO
MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU PATOLOGIA CON
GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SS VAL Y MANEJO - REAHBILITACION / MANEJO PALIATIVO/ EVITAR DESACONDICIONAMIENTO
Especialidad solicitada: TERAPIA DEL LENGUAJE O FONOAUDIOLOGIA

PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO.
NEUROCIRUGIA CONSIDERA QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA
MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE TALLO
ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO
DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. FUE LLEVADA A JUNTA
DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRS DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA - DIA 5, CON MEJORIA CLINICA ;
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS
QUE IBAN MEJORANDO PERO HOY S EXACERBA LA MOVILIZACION DE SECRESIONES POR LO QUE SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA.
EN DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO Y SOLICITA R VALORACION POR
FISIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA, INICIAR TERAPIA RESPIRATORIA Y FISICA, REALIZAR CONTROL PARACLINICO (HEMOGRAMA, UROANALIAS Y
UROCULTIVO). DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O
EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO

Versión

SS VAL Y MANEJO - REAHBILITACION / MANEJO PALIATIVO/ EVITAR DESACONDICIONAMIENTO



Versión
EVOLUCION TERAPIA FISICA FOLIO: 145

PROFESIONAL SALUD: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ
FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LOS PADRES EN EL MOMENTO DE
LA TERAPIA FISICA, SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. CON SNG. SIN SDR. SE
REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, ESTABILIZACION Y TOMAS DE
PESO ARTICULARES EN LAS POSTURAS DE DESARROLLO: DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y RODILLAS. PROMOVER ADOPCION DE
LAS MISMAS POSTURAS. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ Registro Profesional: ILQ

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

R620 RETARDO EN DESARROLLO ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Definitivo
Profesional: QUINTERO ARIZA ILBA LUZ

Registro Profesional: 0192 Especialidad(es): MEDICINA FISICA Y REHABILITACION ( FISIATRIA )


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

EVOLUCION

Victor Guillermo Taboada Acuña <coordinador@cruesantander.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Admisiones de Urgencias
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
179K



Versión

DR. ALEJANDRO LOZANO - MED GRAL

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 180 CC
LE: 351 CC
BH: -171 CC
GU: 1,7 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, ACUSAN TOS Y MOVILIZACION DE SECRESIONES, PERO SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN EMESIS, DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+)
Examen fisico

Versión

TOS HUMEDA OCASIONAL
PARA ALIMENTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA ,NO CIANOSIS
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION , PRESENTÒ PICO FEBRIL Y SE DOCUIMENTÒ IVU
POR
MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA - DIA 6, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON LABORATORIOS DE
CONTROL DEL DIA DE HOY CON EVIDENCIA DE UROANALISIS DENTRO DE LIMITES NORMALES, PENDIENTE UROCULTIVO DE
CONTROL Y HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO ANTIOBIOTICO, DE OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE
REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL Y/O EN ESPERA DE RESOLUCION DE
DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO
PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA PACIENTE Y LOS RIESGOS DERIVADOS DE SU
PATOLOGIA CON GRAN MORBIMORTALIDAD, CON PRONOSTICO RESERVADO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- TERAPIA FISICA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y RESPIRATORIA 1 VEZ AL DIA
**PENDIENTE **
- VAL POR FISIATRIA,
- VAL POR FONOAUDIOLOGIA
HEMOGRAMA:
NEU 4.26 ml/mm3
NEU% 59.7 (35 - 60) %
LYM 1.99 ml/mm3
LYM% 27.9 (25 - 50) %
MONO 0.42 ml/mm3
MONO% 5.9 (1 - 6) %
EOS 0.39 ml/mm3
EOS% 5.5 (1 - 5) %
BASO 0.04 ml/mm3
BASO% 0.6 (0 - 2) %
RBC 4.72 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.8 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 38.7 (37 - 48) %
MCV 82.0 (86 - 98) fL
MCH 29.2 (27 - 32) pg
MCHC 35.7 (33 - 37) g/dl
PLT 352 (150 - 450) x 10^3/ul
MPV 8.8 fL
RDW_SD 35.3 fL
RDW_CV 11.9 %
IPF 1.5 %
IG# 0.03 x 10^3/ul
IG% 0.4 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
UROANALISIS:
PH 5.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS NEGATIVO

Versión

BILIRRUBINAS 1 mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA 1 mg/dl
PROTEINAS 25 mg/dl
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : +
LEUCOCITOS :0-4 XC
HEMATIES :2-4 XC
MOCO :ESCASO

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión



Versión
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA FOLIO: 149

PROFESIONAL SALUD: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
09: 00 AM PACIENTE MASCULINO EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR,, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS
EN HISTORIA CLINICA, DESPIERTO, ACTIVO, TRANQUILO, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE
OXIGENACION SUPERIORES A 90%, PRESENTA TOS HUMEDA OCASIONAL MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, MAL
MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA
AUSCULTACION SIN RUIDOS NI AGREGADOS PULMONARES. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL
FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y
EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA Y NARIZ. FINALIZA ESTABLE SIN
COMPLICACIONES
OXIGENOTERÁPIA
Oxihood: 0,0000 % Ventury 0,0000 % Cánula Nasal 0,0000 Litros /Min Ventilación Mecánica 0,0000 %
Ambú 0,0000 Litros /Min Circuito Jackson 0,0000
Estado de conciencia ALERTA

Mascara de no reinhalación 0,0000
Sin soporte oxígeno: SINSOPORTEOXIGENO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria 0,0000 Frecuencia cardiáca 0,0000 Saturación de oxígeno 95,0000
Tirajes NO Cianosis NO Usos músculos accesorios NO
AUSCULTACIÓN PULMONAR Observaciones:

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
Tipo de tos: Mecanismo de tos Productiva
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA Registro Profesional: MMGO

Versión

PLAN
REHABILITACIÓN PULMONARTECNICAS DE HIGIENE
BRONQUIALMNB
OBSERVACIONES: RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES
TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE
SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA Y NARIZ. FINALIZA
ESTABLE SIN COMPLICACIONES
SESIONES DEL DIA: 1,0000
Profesional: GONZALEZ ORDUZ MARCELA MARIA

Registro Profesional: 3610 Especialidad(es): TERAPIA RESPIRATORIA


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EVOLUCION
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--

178K


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TRABAJO SOCIAL


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EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


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CAMILA.pdf
178K



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:23:25 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION MEDICA PEDIATRIA
DRA. HELGA RAMIREZ - PEDIATRA
DRA. YURANI SUSPENS - RESIDENTE DE PEDIATRIA
ALEJANDRO LOZANO - MED GRAL

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 285 CC
LE: 401 CC
BH: - 116 CC
GU: 3,05 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS, DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR
CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (-) DESDE HACE 3 DIAS
Examen fisico

Versión

PARA ALIMENTACION
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Analisis
SISTEMICO.
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
CON
CEFRADINA - DIA 7, CON REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES,
PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO, CON MEJORIA CLINICA ; PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA
ORAL,
SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE. HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON ULTIMO CONTROL DE
LABORATORIOS DEL 11/08/18 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SUSPENDER MANEJO ANTIOBIOTICO EL DIA DE HOY DESPUES DE LA ULTIMA DOSIS AL
COMPLETAR LOS 7 DIAS DE TRATAMIENTO, SE ADICIONA POLIETILENGLICOL PARA EL MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO, DE
OTRO LADO CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A INSTITUCION QUE CUENTE CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL
Y/O EN ESPERA DE RESOLUCION DE DIFICULTADES TECNICAS EN EQUIPOS EN ESTA INSTITUCION Y DAR INICIO A LA
RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION ACTUAL DE LA
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

50 CC/HORA POR 18 HORAS
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 8 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 05/08/18. D7***HOY ULTIMA DOSIS Y SUSPENDER***
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG***LO TRAE LA MADRE***
**PENDIENTE **
- VAL POR FISIATRIA,
- VAL POR FONOAUDIOLOGIA

MEDICO RESIDENTE JYSC SUSPES CRUZ JEIMY YURANI
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión




Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA ACLARATORIA
SE SOLICITA ECOGRAFIA RENAL DEBIDO AL CUADRO DE IVU ACTUAL
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ECOGRAFIA VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANSBDOMINAL)



Versión

PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ LARROTA SOLANGEL CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
NOTA 9.45 AMPACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL
EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO ADECUADO, EXPANSION TORAX
SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR.FC
RESPIRATORIA 20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%, INTERACTUA CON EL ENTORNOAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION
SALINA, TECNICAS DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:
Profesional: SANCHEZ LARROTA SOLANGEL Registro Profesional: SSL


Versión

PLAN
MNBTECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL
OBSERVACIONES:
Profesional: SANCHEZ LARROTA SOLANGEL



Versión

PROFESIONAL SALUD: GUERRERO DURAN JAVIER FERNANDO CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
EVOLUCION
CORDIAL SALUDO
PARA IV NIVEL ( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--
Profesional: GUERRERO DURAN JAVIER FERNANDO


Versión

PROFESIONAL SALUD: GUERRERO DURAN JAVIER FERNANDO CÓDIGO DE LA CAMA: 405A
CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA.pdf
167K



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA CÓDIGO DE 405A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:01:34 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
RADIOGRAFIA ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO (VIAS DIGESTIVAS ALTAS) SE SOLICITA CON VIDEOCINEDEGLUCION

PEDIATRICA


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO
FECHA INICIO ATENCION: 13/08/2018 10:31:16 a.m. FECHA DE REGISTRO: 13/08/2018 11:22:27 a.m.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Paciente femenina menor de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (07:30 am) en cama, en posición semifowler,
decúbito supino, orientada en las tres esferas, sin familiar en el momento, disartria, nutrición enteral por sonda nasogástrica, disartria,
Spo2: 94%, FC: 117 lpm, diagnostico clínico anotado y en condiciones hemodinámica estable. Se inicia valoración por el servicio de
Fonoaudiología por medio de la observación y palpación de: 1. Control Oral Motor, 2. Procesos Motores Básicos, 3. Función Oral Faríngea.
NIÑOS(AS) ADULTOS
TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA TAMIZAJE DE LA FUNCION AUDITIVA
Detecta y discrimina umbral auditivo a + 3 metros,
(acumetría vocal)
NIVELES DEL LENGUAJE COMPRENSION

Dificulta en su lenguaje en el control neuromuscular oral
para manejo de lenguaje expresivo.
LENGUAJE ESCRITO NOMINACION

Rayas, trazos.
ASPECTOS DE PENSAMIENTO REPETICION

Presenta buena: Atención, percepción, comprensión,
memoria, lenguaje comprensivo, orientación, Praxias,
funciones ejecutivas, razonamiento, responde a órdenes
sencillas, periodo pre-operacional.
LENGUAJE NO VERBAL LENGUAJE AUTOMATICO

SI
ANALISIS DE RESULTADOS OTRAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Paciente menor de 4 años de edad cronologica quien
presenta a nivel comunicativo trastono del lenguaje
expresivo.
USO DEL LENGUAJE NO VERBAL
Profesional: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO Registro Profesional: DGT


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
LECTURA
ESCRITURA
CALCULO MATEMATICO
ANALISIS DE RESULTADOS
HABLA
CONTROL ORAL DEL MOTOR

Control Oral Motor: Órganos Fonoarticuladores: (labios): Posición habitual en reposo: Semiabiertos, Proporcionalidad: Normal,
Hipotono, íntegros, simetría: existe, movilidad pasiva/activa: Presente-Disminuida. (Lengua): Posición habitual en reposo:
Descendido, tamaño: adecuada, forma normal, frenillo normal, Hipotono, simetría: existe, movilidad activa/pasiva: Presente-
disminuida, (Dientes): Grosor de encías: Normal, Integridad de arcada superior/Inferior: Normal, Tipo de dentición: decidua, de
oclusión: Tipo l (angle). (Maxilar): Posición de maxilar inferior en reposo: Normal, Proporcionalidad existe, tamaño: adecuado, ruidos:
ausentes. (Paladar óseo): Integridad existe, tamaño normal, forma normal, simetría existe. (Paladar blando): Posición habitual en
reposo: Descendido, Integridad existe, Movilidad: Presente-Disminuido. Patrón de tono orofacial: Hipotono, Movilidad oral: Presente-
Disminuida, Coordinación neuromuscular oral: Disminuida, Simetría orofacial: Conservada. (Pares Craneales): V par: Disminuido,
Contracción de musculatura masticatoria: Disminuida, sensibilidad oro-faríngea: presente-disminuida, contracción de pared faríngea:
Presente-disminuida, Vll Par: Disminuido, mímica facial: Disminuida, Praxias orofaciales: Disminuida, Hipotono, movilidad orofacial:
Presente-disminuida, mucosa oral hidratada, fuerza de contracción muscular masticatoria: Disminuida, Vlll par: Presente. lX Par:
función velofaríngea: Presente-Disminuida, reflejo de nauseoso: Presente-disminuido, sensibilidad nasofaríngea: presente-disminuida,
Peristalsis faríngea: Presente-Disminuida. X par: Ascenso laríngeo y anteriorización del hioides: Presente-Disminuido, reflejo de tos:
Disminuido, No Efectiva, latencias de presentación del reflejo a +5 seg, Sensibilidad Hipofaríngea: Presente, Fuerza lingual en
protrusión y retropulsión lingual: Presente-Disminuida, Basculación epiglótica: Presente-disminuida, resonancia laringe (auscultación
cervical): Conservado, coordinación respiración-deglución: Presente-Disminuida, Sonoridad vocal: Disminuida. Xl Par: Control cefálico:
Presente, elevación de hombros Presente-disminuido, flexión y hiperextensión cervical: Presente-disminuido, Fuerza a
contraresistencia: Presente-disminuida. Xll par: Praxias linguales: Praxias en extensión y retrusión lingual.
HABLA FUNCION ORAL FARINGEA

Función Oral Faríngea: Reflejo de tos: disminuido, con latencias de presentación a +5 seg, No efectivo, R. palatal: Presente-
disminuido, R: nauseoso: Presente, R. de deglución: Presente-Disminuido, disparo deglutorio: Presente-disminuido. Fase anticipatoria:
Selle labial: disminuido, con buen adosamiento en fase anticipatoria, reflejo masetero: Presente-disminuido, simetría perioral: existe.
Fase Preparatoria: Mucosa oral: Hidratada, contracción muscular oral (Buccinadores, pterigoides externos e internos, Masetero y
Temporal): Disminuida, Praxias linguales: Disminuida, sinergismo oral: Disminuida, transito deglutorio: +4seg, frecuencia deglutoria:
presente-disminuida. Fase Faríngea: Perístasis Faríngea: Presente-Disminuida, ascenso laríngeo y interiorización del hioides: Presente-
Disminuido, Cierre de esfínter velofaríngeo: Presente- Disminuido, Resonancia laríngea: conservada no lago faríngeo. Fase esofágica:
conservada, SE REALIZA PRUEBA DE DEGLUCION CRONOMETRADA CONSISTENCIA ESPESA; TECNICA TEXTURA-VISCOSIDAD,
MONITOREO SPO2, CONTROL POSTURAL Y CERVICAL, VOLUMENES DE 5 ML, EVIDENCIANDO; NEGATIVO PARA ASPIRACION. SE
SUGIERE CINEVIDEODEGLUCION, PARA ESTUDIO DE AUTOMATISMO DEGLUTORIO CON CONSISTENCIA LIQUIDA, ESPESA Y
BLANDA, MANEJO DE VOLUMEN Y SINERGIA ORAL. SE SUGIERE ESTIMULO VIA ORAL TIPO COMPOTA DIARIA PARA MANEJO
TERAPUEUTICO. Se realiza educación familiar quien refiere entender


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
HABLA FUNCION COMUNICATIVA
Procesos motores básicos: Sonoridad vocal: Disminuida, Fluidez: Disminuida (Fatigable), Ritmo oral: Disminuida, Articulación oral:
habla Hipoactiva, disartria, Timbre: Disminuido, Coordinación Fonorespiratoria: Presente-Disminuida, duración vocal: Corta, Tipo
respiratorio: Abdominal, Modo: nasal-nasal en reposo, auscultación torácica: Conservada.
PLAN TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO Paciente femenina, menor de 4 años de edad cronológica quien presenta a nivel deglutorio;
Disfagia Neurogenica, Grado: moderado, Fase: Oral-faríngea. A nivel comunicativo Presenta;
Disartria Flácida.
OBJETIVO GENERAL Rehabilitar control oral motor, por medio de terapia del lenguaje con el fin de favorecer fases de la
deglución.
ACTIVIDADES TERAPEUTICAS Plan de manejo:
1. Cinevideodeglución.
2. Estimulo vida oral, tipo compota para manejo terapéutico.
3. Terapia del lenguaje #2.
4. Se realiza educación a familiar quien refiere entender.
5. Disartria Flácida.


Versión
FONOAUDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA :
R13X DISFAGIA 1. Cinevideodeglución.2. Estimulo vida oral, tipo compota para Presuntivo
manejo terapéutico.3. Terapia del lenguaje #2.4. Se realiza
educación a familiar quien refiere entender. 5. Disartria Flácida.
Profesional: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO

Registro Profesional: 011237-2010


Versión

PROFESIONAL SALUD: GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
***Respuesta a Interconsulta***
MEDICO ESPECIALISTA DGT GOMEZ TORREJANO IVAN DARIO

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

R13X DISFAGIA No registra. Presuntivo
Subjetivo: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoaudiologia.
Objetivo: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau
Análisis: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau
Plan: Respuesta a Interconsulta registrada en el folio numero 159. Se cierra Interconsulta por el servicio de Fonoau

Registro Profesional: 011237-2010 Especialidad (es): TERAPIA DEL LENGUAJE O
FONOAUDIOLOGIA


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenina menor de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (08:06 am) en cama, en posición semifowler,
decúbito supino, orientada en las tres esferas, sin familiar en el momento, disartria, nutrición enteral por sonda nasogástrica, disartria,
Spo2: 94%, FC: 117 lpm, diagnostico clínico anotado y en condiciones hemodinámica estable. Se realiza intervención por el servicio de
Fonoaudiología por medio de ejercicios Isotónicos e hidratación oral, ejercicios de extensión y movilización oral, ejercicios de Miopercusión
orofacial, ejercicios de tensión lingual, ejercicios mioterapia lingual, ejercicios Práxicos orales. Se observa buena tolerancia durante la
sesión e inclusión terapéutica, evidenciando; fuerza masticatoria: Activa, Praxias orofaciales: Presente-disminuida, fuerza oral: Disminuida,
selle labial: Disminuido, motilidad lingual: Disminuida. Nota: Por orden de oncología, se suspender CINEVIDEODEGLUCION. SE SUGIERE
SEGUIR CON VIA ALTERNA DEGLUCION. Se deja paciente estable.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

R13X DISFAGIA No registra. Presuntivo


Versión


Registro Profesional: 011237-2010 Especialidad(es): TERAPIA DEL LENGUAJE O
FONOAUDIOLOGIA


Versión

EVOLUCION MEDICA HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
DR. DIEGO ESTUPIÑAN - HEMATOONCOLOGO PEDIATRA
ALEJANDRO LOZANO - MED GRAL

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 330 CC
LE: 180 CC
BH: + 150 CC
GU: 2,05 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS, DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR
CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+) DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

PARA ALIMENTACION
GRADIENTE TERMICO
Analisis
SISTEMICO.
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL
NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO
INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
PRESENTÒ ADEMAS SOMNOLENCIA E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CONSIDERANDO EL ALTO RIESGO DE

ADECUADAMENTE, EL DIA DE HOY FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE
VIDEOCINEDELGUCION, LA CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA POSTERIORMENTE DIFERIR ORDEN MEDICA CUANDO
TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.
EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2

SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON ULTIMO CONTROL DE LABORATORIOS DEL 11/08/18 CON
EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EL DIA DE HOY INFORMAN QUE EL EQUIPO DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL YA SE ENCUENTRA EN SERVICIO, POR LO QUE
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA PARA DAR INICIO A LAS
SESIONES DE RADIOTERAPIA INDICADA COMO MANEJO PALIATIVO. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE CONDICION
ACTUAL DE LA
Plan

Versión

- LEV SSN A 5 CC/HR
- SS/ VALORACION POR RADIOTERAPIA
-**** SE CANCELA ORDEN DE RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION****
***IMPORTANTE***
**PENDIENTE **
-- REMISION Y TRASLADO A INSTITUCION CON UNIDAD DE RADIOTERAPIA
UROCULTIVO (10/08/18): NEGATIVO
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
Ambos riñones muestran adecuada ecotextura morfología y tamaño. Su diferenciación seno corteza es adecuada. Riñón derecho mide 7.8x2.9x3.6
cm en sus ejes LxAPxT y su grosor cortical es de 0.6 cm. El riñón izquierdo mide 8.1x3.2x3.5 cm en los mismos ejes y su grosor cortical es de
0.6 cm.
En el parénquima renal bilateralmente no se evidencian lesiones focales ni calcificaciones prominentes. Tampoco dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
No hay líquido libre ni colecciones perirenales.
La vejiga parcialmente llena con contornos regulares sin lesiones endoluminales. Hay escasa cantidad de sedimento urinario. No se observa dilatación
de los uréteres distalmente.
OPINION:
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA
POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO



Versión

Plan de tratamiento
FRASCOS
Especialidad solicitada: RADIOTERAPIA

SISTEMICO.
POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL DEL DIA DE AYER DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO
POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.
NET CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL POR SNG, LA CUAL LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, EL DIA DE HOY FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA
QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE VIDEOCINEDELGUCION, LA CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA POSTERIORMENTE DIFERIR ORDEN
MEDICA CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.
EL DIA DE HOY ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO,
TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG, CON ULTIMO CONTROL DE LABORATORIOS DEL 11/08/18 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA,
SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA.
EL DIA DE HOY INFORMAN QUE EL EQUIPO DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL YA SE ENCUENTRA EN SERVICIO, POR LO QUE EN RONDA MEDICA SE
CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA PARA DAR INICIO A LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA INDICADA COMO



Versión



Versión

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR DE 4 AÑOS / 8 MESES CON DIAGNOSTICO DE TUMOR DE TALLO CEREBRAL -GLIOMA DE TALLO-
SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA DEGLUCION SECUNDARIO, TRASTORNO DE LA MICCION, IVU,
ESTREÑIMIENTO.
ACTUALMENTE CON SOPORTE DE NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FÓRMULA DENSAMENTE CALORICA
CON FIBRA Y FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑO DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), A 50CC/HR.
ADECUADA TOLERANCIA, SE CONTINUA IGUAL MANEJO NUTRICIONAL.
PLAN
1.CONTINUAR NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION CON LA FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON FIBRA Y FOX
PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO POR 220ML 1.5KCAL/ ML (PEDIASURE CLINICAL), INFUSION CONTINUA A 50
CC/HORA POR 18 HORAS.
3.CONTROL DE PESO.
APORTE NUTRICIONAL "PEDIASURE CLINICAL" (DE 05/08/18 A 13/08/18)
FECHA 05/08 06/08 07/08 08/08 09/08 10/08 11/08 12/18 13/08
VOLUMEN 450 720 900 900 900 900 900 900 900
Energía (Kcal) 675 1080 1350 1350 1350 1350 1350 1350 1350
Proteínas (g) 18,9 30,24 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8
Kcal totales 675 1080 1350 1350 1350 1350 1350 1350 1350
CHO (g) 73,755 118,008 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51 147,51
Grasa (g) 33,615 53,784 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23 67,23
Na (mg) 270 432 540 540 540 540 540 540 540
K (mg) 607,5 972 1215 1215 1215 1215 1215 1215 1215
Ca (mg) 373,5 597,6 747 747 747 747 747 747 747
P (mg) 360 576 720 720 720 720 720 720 720
Mg (mg) 108 172,8 216 216 216 216 216 216 216
Cu (μg) 742,5 1188 1485 1485 1485 1485 1485 1485 1485
Zn (mg) 6,75 10,8 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5
Fe (mg) 6,75 10,8 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5 13,5
Se (μg) 18,9 30,24 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8 37,8


Versión

Cr (μg) 17,1 27,36 34,2 34,2 34,2 34,2 34,2 34,2 34,2
Mn (mg) 0,675 1,08 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35
Mo (μg) 26,55 42,48 53,1 53,1 53,1 53,1 53,1 53,1 53,1
Vit. A (UI) 1485 2376 2970 2970 2970 2970 2970 2970 2970
Vit. D 3(UI) 202,5 324 405 405 405 405 405 405 405
Vit. E (UI) 10,35 16,56 20,7 20,7 20,7 20,7 20,7 20,7 20,7
Vit. C (mcg) 33,75 54 67,5 67,5 67,5 67,5 67,5 67,5 67,5
Acido Fólico (mg) 103,5 165,6 207 207 207 207 207 207 207
Tiamina B1 (mg) 0,9 1,44 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8
Niacina B3 (mg) 8,1 12,96 16,2 16,2 16,2 16,2 16,2 16,2 16,2
Piridoxina B6 (mg) 0,675 1,08 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35 1,35

LA DIETA




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FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DELA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO, HIPOACTIVO, POCO REACTIVO A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR. ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO
MOTOR: SENTADO, CUADRUPEDO, BIPEDO. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES. PROMOVER ADOPCION DE POSICION
SENTADA. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

PROFESIONAL SALUD: LINARES MARIN FERNANDO CÓDIGO DE CAMA : 405A
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO
ESPECIFICADA
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). IDX 1.TUMOR UBICADO EN TALLO CEREBRALSE SUGIERE
INICIAR TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA
DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA INICIAR
REHABILITACION INTEGRAL.
TERAPIA OCUPACIONAL, SESION IDX 1.TUMOR UBICADO EN TALLO CEREBRALSE SUGIERE
INICIAR TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA
DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA INICIAR
Subjetivo: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE.

Versión

PROFESIONAL SALUD: LINARES MARIN FERNANDO CÓDIGO DE CAMA : 405A
Objetivo: PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, UBICADO EN TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE
UBICACION DE LA LESION. RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE UNA
LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS
SISTEMICO. AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON ALTERACION NEUROLOGICA NOTORIA.
Análisis IDX 1.TUMOR UBICADO EN TALLO CEREBRAL

SE SUGIERE INICIAR TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA ACOMPAÑADA DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA INICIAR
Plan -TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
-TERAPIA OCUPACIONAL 2 VECES AL DIA
Profesional: LINARES MARIN FERNANDO

Registro Profesional: 1038 Especialidad (es): MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
( FISIATRIA )


Versión

EVALUACIÓN
SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE
REGULAR.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 92%, IRRITABLEAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

PROFESIONAL SALUD: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA
MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía de la madre en condiciones hemo dinámicamente estables a las 3:00 pm, en posición semiflowler,
decúbito supino. Se aplica escala de Glasgow en el paciente y se observa que presenta 12/15 lo cual indica un estado de conciencia
estable. Se inicia valoración fonoaudiológica aplicando el consentimiento informado y anamnesis infantil en la cual la madre refiere que fue
un embarazo no deseado, parto natural, atendido en Hospital con médico y enfermera, asistió a controles prenatales, presentó amenaza
de aborto al quinto mes de embarazo, la madre refiere como dato relevante que a las 39 semanas recibió 4 trasfusiones de sangre por
tratamiento de neumonía que presentó durante el embarazo. En antecedentes perinatales la madre refiere que fue un embarazo a término
a las 40 semanas con un peso al nacer de 3600 gramos, presentó llanto al nacer. A los 18 días de nacida estuvo internada en el hospital
en proceso de incubadora por presentar neumonitis. Recibió lactancia materna hasta los 5 meses, recibió alimentación artificial con tetero
desde el nacimiento hasta los 2 años; inicio alimentación complementaria a los 5 meses. Actualmente la paciente presenta una dentición
decidua, cuenta con poca higiene oral. Se evidencia sonda nasogástrica desde hace 1 mes, presentó otitis a los 3 años la cual fue tratada
con antibióticos en el Hospital. Actualmente sufre de asma, la cual es tratada con salbutamol. Se realiza evaluación de los reflejos orales
protectores de la paciente en el cual se observa reflejo tusígeno, deglutorio presentes disminuidos. Se evalúan pares craneales trigémino,
facial, glosofaríngea, vago, espinal e hipoglosos en lo cual se observa que presentan una función débil. Se realiza valoración de otoscopia
y se evidencia en el oído derecho vascularización y enrojecimiento alrededor de la membrana timpánica, en el oído izquierdo se observa
cerumen parcial. Se observa musculatura orofacial hipotónica, se evalúan las estructuras orales, donde se observa labios en posición
semiabiertos, cierre labial incompleto, tamaño adecuado, la lengua se encontraba fuera de la boca, frenillo lingual normal, mandíbula
descendida, amígdalas presentes. Se deja paciente en compañía de la madre en posición semiflowler y hemo dinámicamente estable.
Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:
Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA Registro Profesional: AMOL

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia


Versión

ANÁLISIS

Profesional: ORTIZ LEAL ANGELICA MARIA

FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:49:12 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION
Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> 14 de agosto de 2018, 0:06
Para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, ADMISIONES URG FCV
<admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER
<admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, CLINICA VALLEDUPAR <admisiones@clinicavalledupar.com.co>, EnfermerA Clinica La
Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de Remisiones
<tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones <remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR
<referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>,
MANUELA BELTRAN REFERENCIA <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Patricia Silva
Suarez <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, Referencia Barrancabermeja <referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>,
Referencia Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, remisiones FOSUNAB
<remisiones.fi.old@foscal.com.co>, Secretaria Salud Departamental Santander <reguladorescruesantander@gmail.com>, serviclinicos
dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>, CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusander@hotmail.com>, crue
<reguladorescruesantnader@gmail.com>, CRUE SANTANDER <referencia@cruesantander.com>, libia maria baustisa secretaria de
salud santander <libia650@gmail.com>, luis secretraia de salud <lujogusa@hotmail.com>, Victor Guillermo Taboada Acuña
<coordinador@cruesantander.com>
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


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CAMILA.pdf
207K



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NOTA MEDICA
Se solicita LAMINA TERMOPLASITICA 22,29 CM X 30,48 CM X 1.6 MM para elaboración de mascara personalizada para tratamiento de
radioterapia
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

C717 TUMOR MALIGNO DEL PEDUNCULO CEREBRAL Definitivo
PLAN DE TRATAMIENTO
1 MEDIO DE CONTRASTE X 320MG/ML YODO X 50 ML .
1 EQUIPO EXTENSION DE ANESTESIA .
1 CATETER INTRAVENOSO 20 .
1 JERINGA DESECHABLE 10 ML .
Subjetivo: 14/AGOSTO/2018 RADIOTERAPIA DR. HERNANDEZ- DRA. TRIANA //RESPUESTA DE INTERCONSULTAPaciente de 4 años con
cuadro clínico que inicia el 05/Junio/2018 con cuadro febril de 3 días, con posterior remisión, posterior a esto cambios en la
mirada, decaimiento, disminución del habla e inestabilidad para la marcha.Se le realizó TAC de cráneo simple: Con área de
densidad irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada de densidad mixta. Ingreso el 16/07/2018
remitida del Hospital Regional de Magdalena Medio. Fue valorada por Neurología pediátrica quien solicitó RMN cerebral la cual se
realizó el 24/07/2018 con hallazgo de una lesión focal edematosa hipointensa en secuencias T1 que compromete básicamente el
bulbo raquídeo la unión mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2,
mide en su eje antero posterior 3.4 cm, en su eje transverso 4.2 cm y en su eje vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de
contraste endovenoso esta lesión no muestra un realce significativo, salvo un sutil realce perilesional pseudo capsular de la lesión
por la zona de transición de los límites de la lesión del tejido relativamente sano perilesional. Hay parcial colapso del cuarto
ventrículo y de parte de la transición de los agujeros de Luschka y Magendie. Se alcanza a identificar descenso de las amígdalas
cerebelosas a nivel del forman magno probablemente por la ocupación de espacio de esta lesión, este descenso es en casi 9 mm a
través del foramen magno. Conclusión: 1. Los hallazgos anteriores sugieren considerar como posibilidad diagnostica en primera
instancia la presencia de una lesión focal primaria del tipo glioma de tallo especialmente por la topografía de la localización de la
lesión y el grupo etario a integrarse clínicamente. 2. Discreto descenso de amígdalas cerebelosas probablemente relacionado a la
ocupación de espacio de la topografía de la lesión. Fue vista en Junta de oncología pediátrica del 27/07/2018 en donde luego de
analizado el caso, ante la imposibilidad de tener estudio histopatológico, según el concepto de neurocirugía, y ante la sospecha de
un glioma de tallo de bajo grado, la única opción que queda es la posibilidad de ofrecerle radioterapia paliativa.En interconsulta del
30/Julio/2018 se decidió a pesar del mal pronóstico que implica este tipo de tumores del tallo cerebral remitir a la paciente a otra
institución para recibir tratamiento con Radioterapia ya que el acelerador lineal del HUS se encontraba en reparación. A la fecha no
ha recibido el tratamiento propuesto. Solicitan nueva valoración por Radioterapia para manejo.


Versión

Objetivo: .
Análisis: ANÁLISIS: Estamos de acuerdo en brindar manejo con Radioterapia paliativa al tumor primario de tallo cerebral. Se le explica a la
madre nuevamente acerca del pronóstico de la paciente, la indicación del tratamiento con radioterapia, efecto esperado, su
duración y los efectos secundarios. La madre acepta el tratamiento y firma el consentimiento informado.
Plan: CTA: 1. Instrucciones2. Se hará tratamiento con radioterapia a tumor primario de tallo cerebral.3. Pasa a simulación, TAC R3D con
contraste y programación de radioterapia4. Consentimiento informado y firmado5. Igual manejo en piso6. Se cierra Interconsulta
por Radioterapia NOTA: Por Radioterapia el manejo puede ser ambulatorio cuando el servicio tratante lo considere pertinente,
posterior a iniciar el tratamiento y posterior a iniciar el tratamiento con Radioterapia; siempre y cuando se le garantice su asistencia
diaria a la unidad de oncología de lunes a viernes excepto festivos.

Registro Profesional: 0300 Especialidad (es): RADIOTERAPIA


Versión

EVOLUCION MEDICA - SERVICIO DE HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
DRA. STEFANIA ROCA - RESIDENTE DE PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 12 HORAS / SEGUN REGISTRO DE ENFERMERIA
LA: 390 CC
LE: 100 CC ***SUBREGISTRO***
BH: +290 CC
GU: 0.57 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
RELACIONADA CON EL MEDIO, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
EMESIS, DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+) DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

PARA ALIMENTACION
Genitales Externos: DIFERIDO - USUARIA DE PAÑAL
GRADIENTE TERMICO
Analisis
SISTEMICO. DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU

ADECUADAMENTE, EL DIA DE HOY FUE VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE
VIDEOCINEDELGUCION, LA CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA POSTERIORMENTE DIFERIR ORDEN DE ESTUDIO HASTA
CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.

EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA. FUE VALORADA POR FISIATRIA QUIEN
RECOMIENDA INICIO DE TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA Y TERAPIA OCUPACIONAL PARA REHABILITACION INTEGRAL. EL
DIA DE HOY ES LLEVADA A NUEVA VALORCION POR RADIOTERAPIA E INDICAN SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO,
CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA AMBULATORIA DE LUNES A VIERNES SIEMPRE QUE SE
GARANTICE SU ASISTENCIA. PROR AHORA Y EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA DAR INICIO A RADIOTERAPIA EN ESTA
INSTITUCION COMO MEDIDA PALIATIIVA DE SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE SE SUSPENDE TRAMITE DE REMISION.
CONTINUAMOS ATENTOS A SU EVOLUCION CLINICA.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE
- TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA
- TERAPIA OCUPACIONAL DIARIA
- TERAPIA DEL LENGUAJE DIARIA
- TERAPIA RESPIRATORIA 1 VEZ AL DIA
*** SUSPENDER TRAMITE DE REMISION Y TRASLADO A UNIDAD DE RADIOTERAPIA ***IMPORTANTE***
***IMPORTANTE***
**PENDIENTE **
* RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION- SEGUN RESPUESTA CLINIC Y EVOLUCION LUEGO DE
RADIOTERAPIA
* TELETERAPIA CON ACELERADOR LINEAL (PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENSIONAL Y SIMULACION VIRTUAL)
* ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
Ambos riñones muestran adecuada ecotextura morfología y tamaño. Su diferenciación seno corteza es adecuada. Riñón derecho mide 7.8x2.9x3.6
cm en sus ejes LxAPxT y su grosor cortical es de 0.6 cm. El riñón izquierdo mide 8.1x3.2x3.5 cm en los mismos ejes y su grosor cortical es de
0.6 cm.
En el parénquima renal bilateralmente no se evidencian lesiones focales ni calcificaciones prominentes. Tampoco dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
No hay líquido libre ni colecciones perirenales.
La vejiga parcialmente llena con contornos regulares sin lesiones endoluminales. Hay escasa cantidad de sedimento urinario. No se observa dilatación
de los uréteres distalmente.
OPINION:
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA
POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO.

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO


Versión

CENTRAL
Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión

Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desarrollo Causa Externa: Evento_Catastrofico
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 DISPOSABLE UNI-FRAME (25.4CM) RADIOTERAPIA

Registro Profesional: 0300 Especialida(es): RADIOTERAPIA


Versión
REGISTRO HOJA PROCEDIMIENTO DE RADIOTERAPIA FOLIO: 173

PROFESIONAL SALUD: ZABLEH SOLANO ADRIANA
Finalidad Consulta: Deteccion_Enfermedad_Profesional Causa Externa: Evento_Catastrofico
HOJA DE PROCEDIMIENTO RADIOTERAPIA
DIAGNOSTICO C717 TUMOR MALIGNO DEL PEDUNCULO CEREBRAL FECHA 14/08/2018 12:00:00 a.m.
ACELERADOR LINEAL FOTONES 3D - 922442 TELETERAPIA -PLANEACION COMPUTARIZADA TRIDIMENCIONAL -
SIMULACION VIRTUAL - 21647H
ACELERADOR LINEAL ELECTRONES 2D - 922504
ACELERADOR LINEAL ELECTRONES 3D - 922505
CLASE C.1 HOSPITALARIO

TAC R-3D
CLASE C.1
SIMULADOR
CLASE C.1
CLASE C.1
BRAQUITERAPIA INTRA. ALTA TASA DOSIS
CLASE C.1
LUGAR DE TRATAMIENTO UNIDAD DE ONCOLOGIA Y RADIOTERAPIA DEL HUS.
EQUIPOS UTILIZADOS EQUIPO UTILIZADO: ACELERADOR LINEAL DE

PARTICULAS EQUIPO UTILIZADO: TAC AQUILION-64
EQUIPO UTILIZADO: TPS ECLIPSE
DESCRIPCION DE LA ATENCION Previa simulación -TAC con medio de contraste se programa tratamiento con intensión paliaativa, en
acelerador lineal con energía de 6 MV, por campos multiples al tumor de tallo cerebral, planificado
en computador con el sistema de planeación tridimensional, en fraccionamiento de 200 cGy/día hasta
completar 5000 cGy cuando se dará por terminado el tratamiento.El campo fue conformado con
bloques de protección personalizadosPasa el cuadro a Física Médica y puede iniciar el
tratamiento.Nota: A la paciente se le solicitará CH cada 15 días mientras reciba el tratamiento con
Radioterapia.
OBSERVACIONES Paciente con tumor de tallo cerebral inoperable

Profesional: ZABLEH SOLANO ADRIANA Registro Profesional: AZS

Versión
REGISTRO HOJA PROCEDIMIENTO DE RADIOTERAPIA FOLIO: 173

PROFESIONAL SALUD: ZABLEH SOLANO ADRIANA
Profesional: ZABLEH SOLANO ADRIANA

Registro Profesional: 1114/11
Profesional: ZABLEH SOLANO ADRIANA Registro Profesional: AZS


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía de la madre en condiciones hemo-dinámicamente estables a las 2:10 pm, en posición semiflowler,
decúbito supino, se aplica escala de Glasgow obteniendo una puntuación de 12/15 lo cual indica un estado de conciencia estable. Se
toman signos vitales encontrando FC 108/82 mm Hg, saturación 95% pulso cardiaco 125 latidos por minuto. Se continua con valoración
fonoaudiológica de los procesos motores básicos (respiración y resonancia) encontrando que la paciente presenta tipo respiratorio
abdominal y modo mixto, indicando 18 respiraciones por minuto, ante valoración de Glatzer se observa asimetría en permeabilidad nasal.
Se evalúa la función deglutoria en consistencia de pudin, observo poco adosamiento de los labios, dificultad para deglutir, dejando
residuos en cavidad oral, desciende saturación al 92%. Se evalúa lenguaje comprensivo y expresivo (semántica) encontrando que la
paciente identifica, domina y reconoce; partes del cuerpos y frutas, presentando dificultad en reconocimiento de colores, azul, verde y
negro. Se inicia proceso de intervención fonoaudiológica realizando instigación de los reflejos orales para activar protección de vía área. Se
deja paciente en compañía de la madre en posición semiflowler y hemo dinámicamente estable. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.
2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:43:04 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
177K



Versión


- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 360 CC
LE: 214 CC
BH: + 146 CC
GU: 2,4 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE VERLA MAS ALERTA, MEJOR RELACIONADA
CON EL MEDIO, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS,
DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+) DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
GRADIENTE TERMICO
Analisis

ADECUADAMENTE, VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE VIDEOCINEDELGUCION, LA
CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE ESTUDIO HASTA CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.
EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR RADIOTERAPIA E INDICAN SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO EL CUAL SE
REALIZO EL DIA DE AYER SIN COMPLICACIONES, ADEMAS CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA
AMBULATORIA DE LUNES A VIERNES SIEMPRE QUE SE GARANTICE SU ASISTENCIA

EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN ANEMIA, NI TROMBOCITOPENIA. FUE VALORADA POR FISIATRIA QUIEN
RECOMIENDA INICIO DE TERAPIA FISICA 2 VECES AL DIA Y TERAPIA OCUPACIONAL PARA REHABILITACION INTEGRAL. HOY
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO CON RADIOTERAPIA EN ESTA INSTITUCION COMO MEDIDA
PALIATIIVA DE SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE SE SUSPENDE TRAMITE DE REMISION., ADEMAS SE CONSIDERA INICIAR
PROFILAXIS CON NITROFURANTOINA, DEBIDO A LOS HALLAZGOS IDENTIFICADOS EN LA ECO RENAL. CONTINUAMOS
ATENTOS A SU EVOLUCION CLINICA.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS**** OJO SE MODIFICO LA DOSIS****
- DIPIRONA 300 MG EV CADA 8 HORAS *** SEGUN FIEBRE O DOLOR***
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE****NUEVO****
***IMPORTANTE***
**PENDIENTE **
* RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION- SEGUN RESPUESTA CLINIC Y EVOLUCION LUEGO DE
RADIOTERAPIA

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión

2 NITROFURANTOINA TAB X 100 MG .



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO M OTOR Y CONTROL CEFALICO. MEDIANTE
TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO,
TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE Y SENTADA. ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES.
FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Definitivo
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO M OTOR Y CONTROL CEFALICO. MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, ESTABILIZACION
EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA, CUADRUPEDO, BIPEDO. TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN
INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente menor de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (11:05 am) en cama, en posición semifowler, decúbito
supino, Anartrica, orientada en las tres esferas, en compañía de familiar “madre”, Spo2: 95%, nutrición enteral por sonda nasogástrica,
diagnostico clínico anotado y en condiciones hemodinámica estable. Se realiza intervención por el servicio de Fonoaudiología dirigido a
mejorar su control oral motor, por medio de ejercicios Isotónicos e hidratación oral, ejercicios de extensión y movilización orofacial,
ejercicios de Miopercusión oral, ejercicios de incremento de rango orla, ejercicios de tensión lingual, ejercicios de mioterapia. Se observa
buena tolerancia durante la sesión e inclusión terapéutica, evidenciando; mayor tensión lingual, motilidad orofacial: Disminuida, control
neuromuscular oral: Disminuido, fuerza oral disminuido, praxias orofacial: Alteradas, mímica facial: disminuida, reflejo de tos: disminuido,
no efectivo, con latencias de presentación a +9 seg (Tardío), se realiza estimulación endo bucal, evidenciando; microaspiración, spo2: 92-
90%, no se activa reflejo proyectivo. Se deja paciente estable. No via oral.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

R13X DISFAGIA 1. Anartria. Presuntivo


Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

EVALUACIÓN
10: 00 AM PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 8 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR,, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS
EN HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL
ESTABLE, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA,
INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, CONGESTION NASAL Y BRONQUIAL. PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA
MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE
DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION ESTERTORES DISEMINADOS EN CAMPOS PULMONARES.
RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL (INTENSO), ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES
TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE
OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOIDES POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA
LIMPIA Y PERMEABLE
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
MNBTECNICAS DE HIGIENE BRONQUIALREHABILITACIÓN
PULMONAR
OBSERVACIONES: RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL (INTENSO), ACELERACION DEL FLUJO
ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER
MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOIDES
POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:16:05 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:19:37 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION
de: Referencia y Contrareferencia HUS <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>,
mariasolano <mariasolano@fcv.org>,
para mí


Versión

Buena noche
Cordialmente,
RAFAEL VELANDIA
De: "Referencia y Contrareferencia HUS" <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

Para: "Admisiones de Urgencias" <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, "ADMISIONES URG FCV"
"MANUELA BELTRAN REFERENCIA" <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, "mariasolano" <mariasolano@fcv.org>, "Patricia Silva
"Referencia Comuneros" <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, "remisiones FOSUNAB"
<remisiones.fi.old@foscal.com.co>, "Secretaria Salud Departamental Santander" <reguladorescruesantander@gmail.com>,
"serviclinicos dromedica" <referencia02serviclinicos@gmail.com>, "CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER"
<crusander@hotmail.com>, "crue" <reguladorescruesantnader@gmail.com>, "CRUE SANTANDER"
<referencia@cruesantander.com>, "libia maria baustisa secretaria de salud santander" <libia650@gmail.com>, "luis secretraia de
salud" <lujogusa@hotmail.com>, "Victor Guillermo Taboada Acuña" <coordinador@cruesantander.com>
Enviados: Martes, 14 de Agosto 2018 23:06:22
Urgencias CUB
para mí
Cordial Saludo:
De acuerdo a la solicitud hecha por su institución sobre la remisión del Paciente CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA (, me permito
informar que dicha remisión se encuentra NEGADA en nuestra institución debido a:
NO DISPONIBILIDAD DE CUPO HOSPITALARIO


Versión

Gracias por su comprensión y confiarnos el manejo de su paciente. Esperamos poder servirles en una próxima oportunidad.
Atentamente,
_____________________________
VIVIANA RIVERA REYES
Clinica de Urgencias Bucaramanga S.A.S
Carrera 33 N° 53 - 27 Cabecera del Llano
Tel: 7 - 6436131 ext. 140-101
Celular 3167435632
Bucaramanga - Santander
La información de este mensaje es legalmente privilegiada y para uso exclusivo del destinatario. Por lo tanto, su reproducción, uso,
Si sus datos personales están incluidos en este mensaje y desea conocer el tratamiento, finalidad y canales establecidos por la
organización para ejercer sus derechos como Titular conforme la normativa vigente, puede consultar la Política de Tratamiento de la
Información que para el efecto hemos dispuesto en nuestra página web.
De: "ReferenciaHUS 23-08-2017" <referenciaycontrareferencia@hus.gov.co>

Para: "ADMISIONESURGENCIAS" <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, "ADMISIONES URG FCV"
<crusantander@gmail.com>, "Urgencias CUB" <urgencias@cub.com.co>, "CLINICA CHICAMOCHA"
La Riviera" <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, "Referencia y Contrareferencias" <referenciaycontrareferencia@fcv.org>, "Tramite
de Remisiones" <tramite.remisiones@foscal.com.co>, "REMISIONES INTERNACIONAL" <remisiones.internacional@foscal.com.co>,
<referencia.clinicagb@gmail.com>, "MANUELA BELTRAN REFERENCIA" <hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, "mariasolano"
<mariasolano@fcv.org>, "Patricia Silva Suarez" <patriciasilvasuarez2013@gmail.com>, "Referencia Barrancabermeja"
<referencia.barranca@saludvitaldecolombia.com>, "Referencia Comuneros" <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>,
"remisiones FOSUNAB" <remisiones.fi.old@foscal.com.co>, "reguladorescruesantander" <reguladorescruesantander@gmail.com>,
"referencia02serviclinicos" <referencia02serviclinicos@gmail.com>, "CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER"
<crusander@hotmail.com>, "crue" <reguladorescruesantnader@gmail.com>, "referencia" <referencia@cruesantander.com>, "libia
maria baustisa secretaria de salud santander" <libia650@gmail.com>, "luis secretraia de salud" <lujogusa@hotmail.com>, "Victor
Guillermo Taboada Acuña" <coordinador@cruesantander.com>
Enviados: Martes, 14 de Agosto 2018 23:06:22
para mí
Buenas Noches:

Versión

Cordialmente
ROGGER BADILLO
--
Logo FOSCAL
(57)(7)6386000, ext 5056
Clínica FOSCAL
www.foscal.com.co
ADMISIONESURGENCIAS
para mí
Buen día,
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con
disponibilidad de cupo hospitalario.
Cordialmente,

Versión

Yamile Chacon Arevalo

Tel: 6929991 Ext. 8112 – Cel: 3123514060 – FAX: 6328252
El 14 de agosto de 2018, 23:06, Referencia y Contrareferencia HUS<referenciaycontrareferencia@hus.gov.co> escribió:

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
REFERENCIA
ESE HUS



Versión


- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 380 CC
LE: 115 CC
BH: + 265 CC
GU: 0,6 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE VERLA MAS ALERTA, MEJOR RELACIONADA
CON EL MEDIO, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS,
DIURESIS (+) ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, DEPOSICION (+) DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

PARA ALIMENTACION
GRADIENTE TERMICO
Analisis
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A
CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO, POR LO QUE SE INDICO
PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON NNITROFURANTOINA.

ADECUADAMENTE, VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN SUGIERE SOLICITAR ESTUDIO DE VIDEOCINEDELGUCION, LA
CUAL SE SOLICITO, PERO SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE ESTUDIO HASTA CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA.
FUE VALORADA POR RADIOTERAPIA E INDICAN SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO EL CUAL SE REALIZO SIN
COMPLICACIONES, ADEMAS CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA AMBULATORIA DE LUNES A
VIERNES SIEMPRE QUE SE GARANTICE SU ASISTENCIA, PEDIENTE INICIO DE SESIONES.

SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG.
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO INTRAHOSPITALARIO, A LA ESPERA DE INICIO DE SESIONES DE

RADIOTERAPIA EN ESTA INSTITUCION COMO MEDIDA PALIATIIVA DE SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE SE SUSPENDE
TRAMITE DE REMISION., ADEMAS SE CONSIDERA SOLICITAR LA VIDEOCINEDEGLUCION PARA DEFINIR INICIO DE LA VIA ORAL
SIN SNG, SEGUN CONCEPTO DE FONOAUDIOLOGIA. CONTINUAMOS ATENTOS A SU EVOLUCION CLINICA.
Plan

Versión

- LEV SSN A 5 CC/HR
- OMEPRAZOL 14 MG EV CADA 12 HORAS**** OJO SE MODIFICO LA DOSIS****
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE
- SS/ RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION
***IMPORTANTE***

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión

RADIOGRAFIA ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO (VIAS DIGESTIVAS ALTAS) CON VIDEOCINEDEGLUCION



Versión

EVALUACIÓN
NOTA 9.35 AMPACIENTE DE 4 AÑOS, CON ACOMPAÑANTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA
ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON
RESPIRATORIO ADECUADO, EXPANSION TORAX SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO
TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR.FREC CARDIACA 99/ MIN, SATURA 94%, DESPIERTAAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA,
TECNICAS DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, LAVADOS NASALES.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DE VENEZUELA, HOSPITALIZADA EN LA CAMA 405A, CON IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, SIN
COMUNICACIÓN VERBAL, DURANTE LA SESIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA ACTIVIDAD TERAPÉUTICA ABDUCCIÓN,
ADUCCIÓN, ROTACIÓN EXTERNA DE MIEMBROS SUPERIORES, FORTALECIMIENTO PATRONES INTEGRALES, FORTALECIMIENTO DE LA
FUERZA, FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE CODO, SE REALIZA FORTALECIMIENTO DE CONTROL POSTURAL DONDE SE EVIDENCIA QUE HA
PERDIDO ESTABILIDAD, NO LOGRA MANTENERSE SENTADA NO COLABORA EN HACER CONTROL CEFÁLICO Y AYUDARSE A SOSTENER
CON LAS MANOS, MOSTRÁNDOSE HIPOACTIVA. PROGENITORA REFIERE QUE EN LA JORNADA DE LA TARDE ESTÁ MÁS ACTIVA, SE
DEJA PLASTILINA CON EL FIN DE ESTIMULAR LAS HABILIDADES MOTORAS FINAS PARA CONTINUAR FORTALECIENDO LA FUERZA, LA
AGILIDAD Y DESTREZA EN SUS DEDOS, QUEDA EN COMPAÑÍA DE LA MAMÀ.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE CONTINUA SESION
DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. FORTALECIMIENTO MUSCULAR Y
ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, SE DAN
INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO Definitivo



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA, REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA TERAPIA
FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. PROMOVER ESTABILIZACION EN LAS POSTURAS
DEL DESARROLLO: PUENTE, SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES
EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN
COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
FARINGOGRAFÍA O ESOFAGOGRAMA (ESTUDIO DE LA DEGLUCIÓN) CON VIDEOCINEDEGLUCIONIDX: TUMOR DE TALLO

CEREBRAL



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
2 MEGLUMINA DIATRIZOATO Y SODIO DIATRIZOATO AMPOLLA X 30 ML AL 37% DE .
YODO.



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía de la madre en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:10 pm, en posición semiflowler,
decúbito supino, se aplica escala de Glasgow obteniendo una puntuación de 13/15 lo cual indica un estado de conciencia estable. Se
toman signos vitales FC 113/75 mm Hg, saturación 97%, pulso cardiaco 123 latidos por minuto. Se inicia intervención fonoaudiológica,
realizando incremento de la integración sensorial, bajo el método Ayres en el primer estadido y aumento de la sensibilidad oral.
Evidenciando durante la intervención que la paciente tolera las texturas de alverjas y harina en los miembros inferiores, pero no tolera las
consistencias de alverjas, harina y arroz en la cara. Durante la aumento de la sensibilidad oral se realizan masajes endo y exobucal, con
terapia miofuncional (presión y vibración en surco nasolabial, presión, vibración y estiramiento en labio superior e inferior, vibración
musculatura mentoniano y carrillos) observando un aumento de la musculatura facial leve. Durante la intervención se le indica a la mamá
la importancia de realizar la estimulación sensorial con el uso de bombas con diferentes texturas, mínimo tres veces en el día. Se finaliza la
sesión a las 3:40 pm, y se deja paciente sin acompañante en posición semiflowler decúbito supino, con barandas arribas, hemo
dinámicamente estable. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:54:56 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: OSORIO MARR CLAUDIA ROCIO CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
NOTA RETROSPECTIVA 09:30 AM USUARIO CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN
SOPORTE DE OXIGENO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, SIN APNEAS, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIO, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON MONITOREO
PERMANENTE CON SATURACCION DE 99%, MOVILIZANDO SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN MODERADA CANTIDAD ,
MECANISMO DE TOS ALTERADO, ESPECTORACION ESPONTANEA DEBIL E INEFICAZ, MECANISMO DE TOS INEFICAZ, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES
Tirajes Cianosis Usos músculos accesorios

NORMALMURMULLO VESICULAR
MECANISMOS DE TOS
REGULAR
ANTECEDENTES:
Profesional: OSORIO MARR CLAUDIA ROCIO Registro Profesional: CRO


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA (MNB), DRENAJE
POSTURAL, MOVILIZACIONES TORACICAS, COMPRESIONES TORACICAS, SE CONTINUA HIGIENE
BRONQUIAL CON LAVADO NASAL Y ESTIMULO DE TOS SE OBTIENE SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS
EN ESCASA CANTIDAD, SE FINALIZA PROCEDIMIENTO, QUEDA USUARIO ESTABLE, SIN SOPORTE DE
OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
Profesional: OSORIO MARR CLAUDIA ROCIO



Versión


* TUMOR DE TALLO CEREBRAL
- GLIOMA DE TALLO
* RINOFARINGITIS AGUDA EN MEJORIA
* TRASTORNO DE LA MICCION
* ESTREÑIMIENTO EN MANEJO
* PREESCOLAR EUTROFICA
* IVU POR MORGANELLA MORGANI TRATADA
* PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
PESO 14.6KG
LA: 530 CC
LE: 200 CC
BH: + 300 CC
GU: 1.14 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN PASÒ BUENA NOCHE, MEJOR RELACIONADA CON EL
MEDIO, SIN PICOS FEBRILES, TOLERA ALIMENTACION POR SNG, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EMESIS, DIURESIS (+)
ESPONTANEA Y POR CATETERISMO INTERMITENTE, ORINA CLARA Y DEPOSICION (+) DURA EN Nª DE 2.
Examen fisico

Versión

OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES . CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. SNG PARA ALIMENTACION
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN - USUARIA DE PAÑAL
GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA,SOSTEN CEFALICO CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5, NO SE VALORA MARCHA.
OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, PINRAL
Analisis
TALLO SECUNDARIO. NEUROCIRUGIA CONSIDERÒ QUE LA PACIENTE NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR
LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE EL RIESGO /BENEFICIO. EL REPORTE DE RESONANCIA MAGNETICA
CEREBRAL SUGIERE COMO PRIMERA POSIBILIDAD LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN FOCAL PRIMARIA DEL TIPO GLIOMA DE
TALLO ESPECIALMENTE POR LA TOPOGRAFÍA DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Y EL GRUPO ETARIO, ADICIONALMENTE
EVIDENCIA DISCRETO DESCENSO DE AMÍGDALAS CEREBELOSAS PROBABLEMENTE RELACIONADO A LA OCUPACIÓN DE
ESPACIO Y LA TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN. EL CASO FUE LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE
CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO.
DURANTE SU ESTANCIA HA PRESENTADO DIFICULTADES PARA LA MICCION,SE DOCUIMENTÒ IVU POR MORGANELA MORGANI
MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS DE
CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL
CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO INTRAVESICAL A CORRELACIONAR CON EL CONTEXTO
CLÍNICO POR LA POSIBILIDAD DE CAMBIOS INFLAMATORIO, POR LO QUE SE INDICO PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON
NITROFURANTOINA.

ADECUADAMENTE, VALORADA POR FONOAUDIOLOGIA QUIEN SUGIERE REALIZAR ESTUDIO DE VIDEOCINEDELGUCION, LA
CUAL FUE DIFERIDA HASTA CUANDO TERMINE EL CICLO DE RADIOTERAPIA, PERO ANTE DIFICULTADES EN LA RALIZACION DE
LA READIOTERAPIA POR MANTENIMIENTO DEL EQUIPO, SE CONSIDERA REALIZAR ESTUDIO PARA PODER DEFINIR INICIO DE
VIA ORAL.
FUE VALORADA POR RADIOTERAPIA QUIENES INDICARON SIMULACION CON TAC 3D CONTRASTADO EL CUAL SE REALIZO SIN
COMPLICACIONES, ADEMAS CONSIDERAN LAS RADIOTERAPIA PUEDE HACERSE DE MANERA AMBULATORIA DE LUNES A
VIERNES SIEMPRE QUE SE GARANTICE SU ASISTENCIA, PEDIENTE INICIO DE SESIONES POR ENCONTRARSE EL EQUIPO
ACTUALMENTE EN MANTENIMIENTO.
EN DIA DE HOY LA PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINANICA Y NEUROLOGICAMENTE, SIN DIFICULTAD

RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO, TOLERANDO DIETA ENTERAL POR SNG. EN RONDA MEDICA SE
CONSIDERA CONTIINUAR MANEJO CON PROBABILIDAD DE MANÑANA DAR INICIO A RADIOTERAPIA UNA VEZ SE TERMINE EL
MANTENIMIENTO DEL EQUIPO DE RADIOTERAPIA. DE MOMENTO CONTINUA MANEJO INTRAHOSPITALARIO - REHABILITACION
INTEGRAL, A LA ESPERA DE REPORTE DE CINEVIDEODEGLUCION PARA REINICIAR LA VIA ORAL ASI COMO DAR INICIO DE
SESIONES DE RADIOTERAPIA EN ESTA INSTITUCION COMO MEDIDA PALIATIIVA DE SU PATOLOGIA DE BASE, CONTINUAMOS
ATENTOS A SU EVOLUCION CLINICA.


Versión

Plan
PLAN
- LEV SSN A 5 CC/HR
***IMPORTANTE***
PENDIENTE
REPORTE DE RX DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS CON VIDEOCINEDEGLUCION - 17/08/2018
INICIAR RADIOTERAPIA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento

Versión

NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML 1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL)
FRASCOS



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
decúbito supino, se aplica escala de Glasgow obteniendo una puntuación de 11/15 lo cual indica un estado de conciencia somnoliento. Se
toman signos vitales FC 107/76 mm Hg, saturación 94%, pulso cardiaco 127 LPM. Se continua con el proceso de intervención
fonoaudiológica realizando hidratación oral mediante humedecimiento de las estructuras orales, integración sensorial por medio de
texturas (rugosas, ásperas, lisas y frías), estimulación del reflejo deglutorio mediante terapia miofuncional, y fortalecimiento del músculo
orbicular de los labios mediante ejercicios de castillo morales. Durante el proceso de intervención se observa un aumento en la integración
sensorial a las diferentes texturas trabajadas y un aumento en el tono muscular leve. Durante la instigación del reflejo deglutorio con
ácido no se observa activación. Se le entregan recomendaciones a la madre sobre la estimulación sensorial, la cual debe realizar 3 veces al
días. Se finaliza la sesión a las 3:50pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante y barandas arriba en posición
semiflowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

EVOLUCION
Para: Admisiones de Urgencias <admisiones.urgencias@clinicachicamocha.com>, Admisiones EPS Y PREPAGADA
<admisiones@clinicasanluis.com.co>, ADMISIONES URG FCV <admisionesurgfcv@gmail.com>, CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS
SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER <crusantander@gmail.com>, CLINICA BUCARAMANGA-URGENCIAS
<urgencias@cub.com.co>, CLINICA CHICAMOCHA <admisiones.urgenc@clinicachicamocha.com>, "CLINICA MATERNO INFANTIL
SAN LUIS S.A (AUTORIZACIONES)" <camilo.jaramillo@clinicasanluis.com.co>, CLINICA SAN LUIS Referencia y Contrareferencia
<REFERENCIA@clinicasanluis.com.co>, EnfermerA Clinica La Riviera <jefeenfermeria@clinicalariviera.com>, FCV
<referenciaycontrareferencia@fcv.org>, FOSCAL Tramite de Remisiones <tramite.remisiones@foscal.com.co>, FOSUNAB remisiones
<remisiones.internacional@foscal.com.co>, GESTIONAR BIENESTAR <referenciaclinica.bga@grupogestionar.com.co>, GESTIONAR
BIENESTAR AURA MARIA <referencia.clinicagb@gmail.com>, MANUELA BELTRAN REFERENCIA
<hmbreferenciahospitalaria@gmail.com>, mariasolano <mariasolano@fcv.org>, Patricia Silva Suarez
Comuneros <referencia.contrarreferencia@loscomuneroshub.com>, Secretaria Salud Departamental Santander
<reguladorescruesantander@gmail.com>, serviclinicos dromedica <referencia02serviclinicos@gmail.com>
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS

169K


Versión


TRABAJO SOCIAL


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:52:30 p.m.
ADULTO
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS 1 SONDA NASOGASTRICA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
169K



Versión


- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
PESO 14.6KG
LA: 205 CC
LE: 225 CC
BH: - 25 CC
GU: 2.2 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN PASÒ BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO FIEBRE,
DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIURESIS POSITIVA POR CATETERISMOS, DEPOSICIONES
BRISTOL 1-2.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES ORALES
Genitales Externos: NO SE EXPLORAN - USUARIA DE PAÑAL
Piel y Faneras: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico SIN ALTERACIONES, NO ICTERICIA , NO CIANOSIS
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA, NO ES CANDIDATA DE
INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE EL RIESGO /BENEFICIO. EL CASO FUE
LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO. EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA
REALIZADO SIMULACION INICIAL, EN ESPERA DE PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO).
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE
RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE
LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE
ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A SU VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA EN PROFILAXIS
ANTIBIOTICA.
SE REALIZO EL DIA DE AYER VIDEOCINEDEGLUCION INDICADA POR PARTE DE FONOAUDIOLOGIA CON EL FIN DE DEFINIR VIA
DE ALIMENTACION, YA QUE SE ENCUENTRA CON ALIMENTACION POR SNG, REPORTE INFORMA SIN ASPIRACIONES, CON
DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO QUE
SE ESPERA NUEVA VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR.
EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO HAY SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATOTIA, PERO CON DIFICIL
MANEJO DE SECRECIONES ORALES Y DE VIA AEREA POR LO QUE SE INSISTE EN LA NECESIDAD DE TERAPIA RESPIRTORIA POR
LO MENOS 2 VECES DIA. NO HAY CAMBIOS EN ESTADO NEUROLOGICO CON RELACION AL PREVIO. SE MANTIENE IGUAL
MANEJO, VIGILANCIA, EN ESPERA DE REALIZACION DE RADIOTERAPIA. SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
Plan
PLAN
- SEGUIMIENTO HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA
- LEV SSN A 5 CC/HR
- TERAPIA RESPIRATORIA 2 VEZ AL DIA*-*************

Versión

***IMPORTANTE***
PENDIENTE:
INICIAR RADIOTERAPIA
RX VIAS DIGESTIVAS ALTAS – CINEVIDEODEGLUCION
El estudio bajo control fluoroscópico con varias asas de cine y utilización de medio de contraste en forma semi-liquida y liquida presentó alteración en
la fase inicial de llenado oral en adecuada coordinación para obtener volúmenes significativos y retención oral previo a la deglución.
La retropulsión del bolo ocurre en muy pequeña cantidades.
Se realiza repetidamente entre 2 y 6 veces antes de lograr el paso por la hipofaringe, el cual por lo demás es normal, con adecuada elevación de la
laringe y vaciamiento hipofaringeo y esofágico satisfactorios.
No se encontró aspiración hacia la vía aérea principal ni a las fosas nasales.
El control fluoroscópico y radiografía final AP del tórax, no evidenció aspiración del contraste a la vía aérea.

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento



Versión

EVALUACIÓN
11: 30 AM PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS
EN HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO. EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE,
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE EN AMBOS HEMITORAX, VENTILATORIO Y MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE
PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, CONGESTION BRONQUIAL, PRESENTA TOS HUMEDA
PRODUCTIVA CON ABUNDANTE MOVILIZACION DE SECRECIONES SIN MANEJO DE LAS MISMAS, MAL MECANISMO DE TOS,
EXPECTORACION FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS Y
ESTERTORES DIFUSOS EN SEGMENTOS MEDIALES Y APICALES. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, VIBROPERCUSION,
ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER
MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE
SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOIDES DENSAS. FINALIZA
ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUSESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión


PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, VIBROPERCUSION, ACELERACION DEL FLUJO
ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER
MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES.



Versión

EVALUACIÓN
EN HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO. EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE EN AMBOS HEMITORAX, VENTILATORIO Y MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE
PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, CONGESTION BRONQUIAL, PRESENTA TOS HUMEDA
PRODUCTIVA CON ABUNDANTE MOVILIZACION DE SECRECIONES SIN MANEJO DE LAS MISMAS, MAL MECANISMO DE TOS,
EXPECTORACION FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS Y
ESTERTORES DIFUSOS EN SEGMENTOS MEDIALES Y APICALES. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, VIBROPERCUSION,
MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE
SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOIDES DENSAS. FINALIZA
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORESRONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión


PLAN
ASPIRACIÓN DE SECRECIONESREHABILITACIÓN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE SECRECIONES CON SUCCION
ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOIDES DENSAS. FINALIZA



Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
175K



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:41:33 p.m.
ADULTO
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 8 4


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

19/08/2018 04:12:38 a.m.
Profesional: RUEDA NINI JOHANNA Registro Profesional: NJR


Versión

PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ JOSE MAURICO CÓDIGO DE CAMA : 405A
DR. JOSE MAURICIO RAMIREZ- PEDIATRA
DRA. ANDREA VARGAS - RESIDENTE DE PEDIATRIA
ELIANA ARANGO - INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
PESO 14.6KG
LA: 195 CC
LE: 115 CC
BH: 80 CC
GU: 1,3 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN PASÒ BUENA NOCHE, NO HA PRESENTADO FIEBRE,
AUN CON PERSISTENCIA DE ABUNDANTES SECRECIONES POR VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, DIURESIS POSITIVA POR
CATETERISMOS, DEPOSICIONES BRISTOL 1-2.
Examen fisico

Versión

SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES DE VIAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
IRRITACION PERITONEAL, NO GLOBO VESICAL.
Genitales Externos: DIFERIDOS, CON SONDA VESICAL.
Extremidades: MOVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1,5 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES NORMALES, SIN
GRADIENTE TERMICO
NO SE VALORA MARCHA. OFTALMOPLEJIA SIN CAMBIOS, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SEGÚN CONCEPTO DE
NEUROCIRUGIA NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION TENIENDO EN CUENTE
EL RIESGO /BENEFICIO. EL CASO FUE LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA
OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO. EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN
ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA REALIZADO SIMULACION INICIAL, SE ESPERA DE PRIMERA SESION (EQUIPO EN
MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO, TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A SU VEJIGA
NEUROGENICA. SE ENCUENTRA EN PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, SIN REQUERIMIENTO
DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON GASTO URINARIO DENTRO DE RANGOS ESPERADOS, VALORADA POR FONOADIOLOGIA
POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE
REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO
IMPRESIONA PROCESO LENTO, DADA EVOLUCION CLINICA, NULO MANEJO DE SECRECIONES, SE CONSIDERA PACIENTE
REQUIERE VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, SE CONTINUA CON
IGUAL MANEJO MEDICO, TERAPIAS RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, POR EL MOMENTO SIN CAMBIOS EN EL ESTADO
NEUROLOGICO, CONTINUAMOS A LA ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
Plan
PLAN
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- TERAPIA RESPIRATORIA 2 VEZ AL DIA*-*************
***IMPORTANTE***
- SE SOLICITA VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE GASTROSTOMIA.
PENDIENTE:
**INICIAR RADIOTERAPIA
MEDICO ESPECIALISTA MAU RAMIREZ JOSE MAURICO

MEDICO RESIDENTE APV VARGAS SANABRIA ANDREA PATRICIA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO ELIANA ARANGO

NO ESPECIFICADA
CENTRAL
Plan de tratamiento
Especialidad solicitada: CIRUGIA PEDIATRICA

PACIENTE PREESCOLAR CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA DE TALLO CEREBRAL,
CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA, NO ES CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE
LA LESION TENIENDO EN CUENTE EL RIESGO /BENEFICIO. EL CASO FUE LLEVADO A JUNTA DE TUMORES EL DIA 27/07/18 DONDE CONCEPTUAN COMO
UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO. EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE
RADIOTERAPIA, YA REALIZADO SIMULACION INICIAL, EN ESPERA DE PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE SU
ESTANCIA PRESENTO INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI MULTISENSIBLE POR LO QUE RECIBIO MANEJO ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL DENTRO DE LIMITES NORMALES, Y UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO,
TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A SU VEJIGA NEUROGENICA.

Versión

SE ENCUENTRA EN PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, CON GASTO URINARIO DENTRO DE RANGOS, VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO
DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO,
LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, DADA EVOLUCION CLINICA, NULO MANEJO DE SECRECIONES, SE CONSIDERA
PACIENTE REQUIERE VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA PARA POSIBILIDAD DE RELIAZACION DE GASTROSTOMIA, SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO, TERAPIAS RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, POR EL MOMENTO SIN CAMBIOS EN EL ESTADO NEUROLOGICO, CONTINUAMOS A LA
ESPERA DE REMISION PARA REALIZACION DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A LA MADRE LA CONDUCTA A SEGUIR.
Profesional: RAMIREZ JOSE MAURICO



Versión

PROFESIONAL SALUD: FUENTES GONZALEZ RICARDO LEON CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
SEA RE FOLIO PARA RESPONDER INTERCONSULTA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Subjetivo: PACIENTE EN CAMA EN COMPAÑIA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE ANTE LA OPCIÓN DE GASTROSTOMÍA DEBE PRIMERO
CONSULTARLO CON EL PADRE DE LA MENOR, POR LO CUAL NO FIRMA CONSENTIMIENTO NI DESENTIMIENTO
Objetivo: PACIENTE CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA DE TALLO
CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN CONCEPTO
DE NEUROCIRUGIA.PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS,
SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON SONDA NASOGASTRICA EN BUEN ESTADO, VALORADA POR
FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO
ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL INTERCONSULTAN CON LA PROPUESTA DE GASTROSOTMIA
Análisis: PACIENTE QUIEN REQUIERE GASTROSTOMIA PARA ASEGURAR VÍA DE ALIMENTACIÓN A LARGO PLAZO, SE EXPLICA A LA MADRE
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO SIN EMBARGO MANIFIESTA DEBE PRIMERO CONSULTARLO CON EL PADRE DE LA
MENOR, POR LO CUAL NO FIRMA CONSENTIMIENTO NI DESENTIMIENTO
Plan: GASTROSTOMÍA*** PENDIENTE CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO (MADRE CONSULTARA CON EL PADRE DE LA MENOR)
****
Profesional: FUENTES GONZALEZ RICARDO LEON

Registro Profesional: 16598 Especialidad (es): CIRUGIA PEDIATRICA


Versión

EVOLUCION
CORDIAL SALUDO
IV NIVEL .
( REMISION A UNIDAD CON RADIOTERAPIA PARA MANEJO INTEGRAL. ).
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión


170K

TRABAJO SOCIAL


Versión

PROFESIONAL SALUD: RODRIGUEZ PINZON DIANA KATERINE CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN CAMA EN DECUBITO SUPINO CON ACOMPAÑANTE, EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES. CON DIAGNOSTICOS MEDICOS DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA. SIN SOPORTE DE
OXIGENO. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. CON PATRON RESPIRATORIO COSTAL. REGULAR MECANISMO DE TOS. TOS
HUMEDA NO PRODUCTIVA. SE AUSCULTA RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES. SECRECION BRONQUIAL MUCOIDE ABUNDANTE
CANTIDAD.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA, COLABORADORA

SIGNOS VITALES

RONCUS RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES
MECANISMOS DE TOS
NO PRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:
Profesional: RODRIGUEZ PINZON DIANA KATERINE Registro Profesional: DKR


Versión

PLAN
MNBTECNICAS DE HIGIENE BRONQUIALASPIRACIÓN DE
SECRECIONES
OBSERVACIONES: SE CONTINUA TRATAMIENTO DE TERAPIA RESPIRATORIA
ASPIRACION SECRECIONES POR BOCA Y NARIZ MUCOIDES ABUDNANTE CANTIDAD
QUEDA ESTABLE EN UNIDAD CON ACOMPAÑANTE

Profesional: RODRIGUEZ PINZON DIANA KATERINE

Registro Profesional: 5715-05 Especialidad(es): TERAPIA RESPIRATORIA


Versión

EVALUACIÓN
HUMEDA NO PRODUCTIVA. SE AUSCULTA RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES. SECRECION BRONQUIAL MUCOIDE ABUNDANTE
CANTIDAD.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
SECRECIONES
OBSERVACIONES: NEBULIZACION ( BRONCODILATACION Y HUMIDIFICACION VIA AEREA)
DRENAJE POSTURAL (CAMBIOS DE POSICION PARA FAVORECER LA MOVILIZACION DE LAS SECRECIONES
HACIA LA VIA AEREA SUPERIOR)
MOVILIZACIONES TORACCICAS (MEJORAR Y MANTENER LA MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD DEL TORAX)
TECNICAS DE ACELERACION DE FLUJO (DESPRENDIMIENTO Y MOVILIZACION DE SECRECIONES)
LAVADO NASAL



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:59:14 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
199K



Versión

PROFESIONAL SALUD: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
RECIBO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, EN REPOSO PROLONGADO, EN POSICION SUPINO, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES, PATRON VENTILATORIO RESTRICTIVO,
PATRON TUSIGENO ALTERADO, BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, TRANQUILA, SOMNOLIENTA, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN SDR,
SIN SOPORTE DE O2
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia SOMNOLIENTA

SIGNOS VITALES

MOVILIZACION DE SECRECIONES OCASIONAL EN ASCSPS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA Registro Profesional: MMC

Versión

PLAN
SECRECIONESREHABILITACIÓN PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS BROMURO DE IPRATROPIO, SE APLICAN TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL
Y PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
Profesional: CASTILLO MONTAÑA MARGARITA MARIA



Versión

EVALUACIÓN
RECIBO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, EN REPOSO PROLONGADO, EN POSICION SUPINO, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES, PATRON VENTILATORIO RESTRICTIVO,
PATRON TUSIGENO ALTERADO, BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, TRANQUILA, SOMNOLIENTA, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN SDR,
SIN SOPORTE DE O2, SE CONTINUA SESION DE TERAPIA RESPIRATORIA
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONARASPIRACIÓN DE SECRECIONES
OBSERVACIONES: SE REALIZA LAVADO NASAL Y ASPIRACION DE SECRECIONES, SE OBTIENE MODERADA SECRECION
MUCOIDE,SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SOPORTE DE
O2, EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
02:34:24 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

NOTA MEDICA
NOTA DE SEGUIMINETO CIRUGIA PEDIATRICA.
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN
CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA.PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON SONDA NASOGASTRICA EN BUEN ESTADO, VALORADA POR
FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO
ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, CON PROPUESTA DE GASTROSOTMI. EL DIA DE AYER FUE VALORADA POR NUESTRO
SERVICIO PERO LA MADRE PIDIO CONSULTAR CON EL PADRE DEL PACIENTE PARA ACEPTACION DE REALIZACION DEL
PROCEDIMINETO. EL DIA DE HOY CUANDO SE REALIZO LA REVALORACION MADRE REFIERE QUE TANTO ELLA COMO EL PADRE ESTAN
DE ACUERDO POR LO QUE SE REAIZO CONSENTIMINETO INFORMADO Y SE LE EXPLICO LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL
PROCEDIMIENTO AL IGUAL QUE LOS RIESGOS DE REALIZARLO. POR LO CUAL SE PROGRAMA PAIENTE PARA EL MIERCOLES PARA
REALIZACION DE GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA Y SE SOLICITA VALORACION PREANESTESICA Y PARACLINIOS DE CONTROL PARA
EL MIEROLES EN LA MADRUGADA. SE HABLA CON LA MADRE PLAN Y DIAGNOSTICOQUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN.
SEGUIMINETO POR CIRUGIA PEDIATRICA.
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO **YA DILIGENCIADO**
TURNO QUIRURGICO *UNA VEZ SE TENGA LA VALORACION PREANESTESICA**
VALORACION PREANESTESICA.
CUADRO HEMATICO, TIEMPOS DE COAGULACION ***PARA EL MIERCOLES 22 DE AGOSTO***
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA DE TALLO
CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN CONCEPTO DE
NEUROCIRUGIA.PACIENTE EN EL MOMENTO ESTBLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, SIN REQUERIMIENTO DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON SONDA NASOGASTRICA EN BUEN ESTADO, VALORADA PORFONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y
DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICA TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO SIN ASPIRACIONES, CON DEMORAS EN FASE
INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTOESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, CON PROPUESTA DE GASTROSOTMI. EL DIA DE AYER


Versión

FUE VALORADA POR NUESTRO SERVICIO PERO LA MADRE PIDIO CONSULTAR CON EL PADRE DEL PACIENTE PARA ACEPTACION DE REALIZACION DEL
PROCEDIMINETO. EL DIA DE HOY CUANDO SE REALIZO LA REVALORACION MADRE REFIERE QUE TANTO ELLA COMO EL PADRE ESTAN DE ACUERDO
POR LO QUE SE REAIZO CONSENTIMINETO INFORMADO Y SE LE EXPLICO LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO AL IGUAL QUE LOS
RIESGOS DE REALIZARLO. POR LO CUAL SE PROGRAMA PAIENTE PARA EL MIERCOLES PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA Y SE
SOLICITA VALORACION PREANESTESICA Y PARACLINIOS DE CONTROL PARA EL MIEROLES EN LA MADRUGADA. SE HABLA CON LA MADRE PLAN Y
DIAGNOSTICOQUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
VALORACION PREANESTESICA.



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA).
TERAPIA OCUPACIONAL, SESION
TERAPIA DEL LENGUAJE, SESION
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION,




Versión

EVOLUCIÓN RONDA MÉDICA
DR. JOSE MAURICIO RAMIREZ - PEDIATRA
DRA. BRIGHETH MISHELL PARRA - RESIDENTE DE PEDIATRÍA
LISSETH MOGOLLÓN - MEDICA INTERNA

* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO
- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 9 HORAS / SEGUN REGISTRO DE ENFERMERIA (00:00 - 09:00 HORAS)
LA: 360 CC
LE: 339 CC
BH: + 21 CC
GU: 2,57 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, TRANQUILA EN SU UNIDAD, EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE LA
PACIENTE PASÓ BUENA NOCHE, SIN PICOS FEBRILES, PERSISTE CON ABUNDANTES SECRECIONES POR VIAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES, DIURESIS POSITIVA POR CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CON ORINA CLARA, DEPOSICIONES BRISTOL 2
Examen fisico


Versión

Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES,
MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
PALPABLES. SNG PARA ALIMENTACION
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSION SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES,
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO GLOBO
VESICAL.
Genitales Externos: NO REVALORADOS.
GRADIENTE TERMICO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO EVALUABLE, SOSTEN CEFALICO
CONSERVADO, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE EN ESPERA DE INICIO DE RADIOTERAPIA, YA
SE HA REALIZADO SIMULACION INICIAL, SE ESPERA PRIMERA SESION (EQUIPO EN MANTENIMIENTO PREVENTIVO). DURANTE
SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7
DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE REPORTE DE
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ
TOMA DE VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO
PERO IMPRESIONA PROCESO LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA. EN EL MOMENTO FAMILIAR ACOMPAÑANTE ACEPTA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO, EN ENCUENTRA PENDIENTE NUEVA VALORACIÓN POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA.
PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO. CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO, TERAPIAS
RESPIRATORIAS DOS VECES AL DIA, PENDIENTE INICIO DE RADIOTERAPIA, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE***

Versión

- TERAPIA RESPIRATORIA 2 AL DÍA
- HOJA NEUROLOGICA CADA 6 HORAS *****ESTRICTA*****
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS Y GASTO URINARIO ****IMPORTANTE****
- VIGILAR SIGNOS DE HTE (BRADICARDIA, HTA, ALTERACION DEL PATRÓN RESPIRATORIO)
SE SOLICITA:
-REVALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE GASTROSTOMIA.
PENDIENTE:
-INICIO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA
MEDICO ESPECIALISTA MAU RAMIREZ JOSE MAURICO

MEDICO RESIDENTE BMP PARRA VERA BRIGHETH MISHELL
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL



Versión

EVALUACIÓN
REGULAR.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 92%, DESPIERTAAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

EVALUACIÓN
NOTA MAÑANAPACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS.SIN PICO FEBRIL
SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR, FC RESPIRATORIA
20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%.INTERACTUA CON EL ENTORNOAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS
DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, CUIDADOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

EVOLUCION
CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
YOMARA ORTEGA
REFERENCIA
ESE HUS
--

164K


Versión


TRABAJO SOCIAL


Versión

PROFESIONAL SALUD: GOMEZ VELANDIA ANGELICA MARIA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Subjetivo: PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE
GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO(TRASTORNO DE DEGLUCION Y MICCION). NO ES
CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA POR LOCALIZACION SEGÚN CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA. PROCEDIMIENTO:
GASTROSTOMIA. ANTECEDENTES: PATOLOG(-), QX (-) , ALERG(-), TOX (-), CF , TERAPIA ACTUAL OMEPRAZOL,
DIPIRONA, NITROFURANTOINA. , , EXAMEN FISICO: CONCIENTE, ACTIVA, CONTESTA INTERROGATORIO, PESO 14 KIG. ,
TA 90/60, FC 108, FR 28, SONDA DE ALIMENTACION, VA NO PREDICTORES VAD, C/P RSCSRS SIN SOPLOS, BUENA
VENTILACION PULMONAR, ABD NORMAL OMA FUERZA 4/5, NEUROLOGICO ATAXIA, OFTALMOPLEJIA. , LABORATORIOS
HB 13,8 , HTO 38 , LEUC 7100 , PLAQ 352000 , PT, PTT NORMALES, BUN 10, CREAT 0.42, ELECTROLITOS ,
TRANSAMINASAS NORMALES. GLIC 70 . ,
Objetivo: .
Análisis: ASA 3-4, QX INTERMEDIA, SE PUEDE PROGRAMAR .
Plan: AYUNO MAYOR DE 8H SE EXPLICAN RIESGOS Y ALTERNATIVAS ANESTESICAS , , SE DEJA FIRMADO CONSENTIMIENTO
INFORMADO DE ANESTESIA .
Profesional: GOMEZ VELANDIA ANGELICA MARIA



Versión

PROFESIONAL SALUD: GOMEZ VELANDIA ANGELICA MARIA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
ANESTESIA: SE ACLARA QUE LA PTE TIENE ANTEC4EDENTE DE ASMA, DESDE LOS 4MESES,. ULTIMA CRISIS HACE 3MESES.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Profesional: GOMEZ VELANDIA ANGELICA MARIA



Versión

EVOLUCION
ADMISIONESURGENCIAS
Buena Tarde; La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debid...
Urgencias CUB
Atentamente, _________________________ Clínica de Urgencias Bucaramanga S.A.S
Buenas tardes Marisela Villalobos
para mí
Buena noche
Cordialmente,
ARLIN MEDINA


Versión

"serviclinicos dromedica" <referencia02serviclinicos@gmail.com>, "CRU SECRETARIA DE SALUD DE SANTANDER"
<crusander@hotmail.com>, "crue" <reguladorescruesantnader@gmail.com>, "CRUE SANTANDER"
<referencia@cruesantander.com>, "libia maria baustisa secretaria de salud santander" <libia650@gmail.com>, "luis secretraia de
salud" <lujogusa@hotmail.com>, "Victor Guillermo Taboada Acuña" <coordinador@cruesantander.com>
Enviados: Lunes, 20 de Agosto 2018 18:49:53
--

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA AKRINE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS


Versión




Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

REPOSO EN CAMA/SILLA RUEDAS/NO USA DISPOSITIVOS
DE AYUDA RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000
ALTERADA, REQUIERE ASISTENCIA; REALIZA VARIOS RIESGO ALTO ( MAS DE 50 )
INTENTOS PARA INCORPORARSE

LIMITACIONES

21/08/2018 07:41:37 a.m.


Versión

PROFESIONAL SALUD: ZARATE SUAREZ LUIS AUGUSTO CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
NOTA DE SEGUIMINETO CIRUGIA PEDIATRICA.
PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD, CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS DE GLIOMA
DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO. NO ES CANDIDATA PARA INTERVENCIÓN QUIRURGICA SEGÚN
CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA.SE ENCUENTR EN SEGUIMINETO POR NUESTRO SERVICIO PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA, EL
DIA DE AYER FUE VALORADA POR ANESTESIOLOGIA QUIENES LA ENCUENTRAN APTA PARA REALIZACION DE PROCEDIMINETO, POR LO
CUAL SE PROGRAMA EL DIA DE MAÑANA. SE HABLA CON LAMADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR PLAN Y DIAGNOSTICO.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Profesional: ZARATE SUAREZ LUIS AUGUSTO



Versión

NOTA MEDICA
PACIENTE PROGRAMADA PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA ABIERTA PROGRAMADA PARA MAÑANA A LAS 08:00 AM.
POR LO CUAL SE SUSPENDE ALIMETACION DESDE LAS 08:00 PM
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión

DRA. STEFANIA ROCA - RESIDENTE DE PEDIATRÍA
DR. ALEJANDRO LOZANO - MD DE PLANTA

- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 620 CC
LE: 99 CC
BH: + 521 CC
GU: 0,5 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
PACIENTE PASÓ BUENA NOCHE, SIN PICOS FEBRILES, AUNQUE REFIERE PRESENTAR LESIONES COSTROSAS EN CUERO CABELLUDO Y
LESIONES PRURIGINOSAS EN PIEL, PERSISTE CON ABUNDANTES SECRECIONES POR VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, DIURESIS
POSITIVA POR CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CON ORINA CLARA, DEPOSICIONES BRISTOL 2
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION, ABUNDANTES SECRECIONES DE VIASRESPIRATORIAS
SUPERIORES
VESICAL.
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SE EVIDENCIAN LESIONES COSTROSAS EN CUERO CABELLUDO Y LESIONES PRURIGINOSAS TIPO
AMPOLLA EN EXTREMIDADES.
Analisis
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, CON EVIDENCIA DE LESIONES EN PIEL Y CUERO
CABELLUDO, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SOLICITAR VALORACION POR DERMATOLOGIA PARA
DEFINIR MANEJO. ADEMAS SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA Y SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA
RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO. EL DIA DE HOY INICIARA LAS SESIONES DE
RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL, POR LO QUE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A
FAMILIAR ACOMPAÑANTE
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- ****SUSPENDER ORDEN DE GASTROSTOMIA POR EL MOMENTO****
- SS/ VALORACION POR DERMATOLOGIA
PENDIENTE:
-INICIO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA***INICIA HOY 21/08/18****
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

L010 IMPETIGO [CUALQUIER SITIO ANATOMICO] Presuntivo

[CUALQUIER ORGANISMO]
Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión

Especialidad solicitada: DERMATOLOGIA

DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA,
SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, CON EVIDENCIA DE LESIONES EN PIEL Y CUERO CABELLUDO, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA
SOLICITAR VALORACION POR DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO. ADEMAS SE CONSIDERA DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA Y SEGUN LA
RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO. EL DIA DE HOY INICIARA LAS SESIONES
DE RADIOTERAPIA INSTITUCIONAL, POR LO QUE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE



Versión

EVALUACIÓN
REGULAR.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 95%, DESPIERTOAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVO Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR, REFORZAR ENDEREZAMIENTOS CORPORALES, MEJORAR Y
MANTENER FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LA POSICION DE SENTADO. MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOPCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE
PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVO Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE
CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR, REFORZAR ENDEREZAMIENTOS
CORPORALES, MEJORAR Y MANTENER FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LA POSICION DE SENTADO.
MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOPCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE
MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA
ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
toman signos vitales FC 115/84 mm Hg, saturación 96%, pulso cardiaco 135 LPM. Se continua intervención fonoaudiológica realizando
hidratación oral mediante humedecimiento de las estructuras orales, incremento de la sensibilidad oral mediante estimulación intra y extra
oral, estimulación del reflejo velo-faríngeo, mediante instigación y estimulación de la discriminación auditiva bajo el método bimodal.
Durante el procesos de intervención se observa un aumento leve a nivel de sensibilidad oral intra y extra oral. Se observa una leve
activación del reflejo velo-faríngeo. Durante la discriminación auditiva se observa que la paciente reconoce los sonidos de los animales. Se
finaliza la sesión a las 3:30pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante y barandas arriba en posición
semiflowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA, POCO
ACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTÍMULOS, NO RESPONDE A INSTRUCCIONES SENCILLAS, SE EVIDENCIA DETERIORO DE LAS AÉREAS
COGNITIVAS Y MOTORAS, MODERADA HIPOTONÍA GENERALIZADA DURANTE LA SESIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZA
ACTIVIDAD TERAPEUTITA ABDUCCIÓN, ADUCCIÓN, ROTACIÓN EXTERNA DE MIEMBRO SUPERIORES, PATRONES INTEGRALES,
FORTALECIMIENTO DE LA FUERZA, FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE CODO, FORTALECIMIENTO DE CONTROL DE TRONCO, CONTROL
CEFÁLICO, QUEDA ESTABLE, EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, DONDE SE LE DAN INDICACIONES DE EJERCICIOS TERAPÉUTICOS PARA
REFORZAR LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA Y MUSCULAR.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
2 MIDAZOLAM 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE .



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
04:53:31 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

22/08/2018 06:00:14 a.m.


Versión

NOTA MEDICA
NOTA - CIRUGIA PEDIATRICA.
PACIENTE QUE SE ENCONTRABA EN SEGUIMINETO POR NUESTRO SERVICIO PARA REALIZACION DE GASTROSTOMIA ABIERTAPARA EL
DIA DE HOY. NOS COMENTARON QUE LA PACIENTE FUE VALORADA POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA EN LA QUE CONSIDERA QUE LA
PACIENTE SE BENEFICIA DE RADIOTERAPIA POR LO QUE NO REQUIERE GASTROSTOMIA POR EL MOMENTO. POR LO CUL DAMOS LTA E
INTERCONSULTAR NUEVAMENTE CUANDO EL SERVICIO TRATANTE LO CONSIDERE PERTINENETE.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión


- GLIOMA DE TALLO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 380 CC
LE: 180 CC
BH: + 200 CC
GU: 1.02 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
PACIENTE PASÓ BUENA NOCHE, SIN PICOS FEBRILES, DIURESIS POSITIVA POR CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CON ORINA
CLARA, DEPOSICIONES BRISTOL 2
Examen fisico


Versión

VESICAL.
GRADIENTE TERMICO
AMPOLLA EN EXTREMIDADES
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE EL DIA DE AYER INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTEERAPIA CON ADECUADA RESPUESTA.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA
POR 7 DIAS, CON REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE
REPORTE DE
DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA
CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO PROCEDIMIENTO.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Y EN PIEL DE EXTREMIDADES.
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, BUEN GASTO URINARIO, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR
IGUAL MANEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO
QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A 5 CC/HR

Versión

- P/ VALORACION POR DERMATOLOGIA
- CONTINUAR SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18)

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS
2 MIDAZOLAM 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE .


Versión




Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA ACLARATORIA
SE VALORA EN CONJUNTO CON NUTRICION PEDIATRICA Y SE CONSIDERA CONTINUAR CON NUTRICION ENTERAL POR SNG CADA 3
HORAS Y SUSPENDER INFUSION CONTINUA ASI:
PLAN: - FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN 6
TOMAS AL DIA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA . MEDIANTE TECNICAS DE
FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO,
TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE. NO TOLERO HOY LA POSICION SENTADA. SE DAN INDICACIONES A LA
MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

EVALUACIÓN
10: 45 AM PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS EN
HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
OXIGENACION SUPERIORES A 90%, PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL, MAL
AUSCULTACION ESTERTORES EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO,
COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE
SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. PACIENTE CON VOMITOS ACTIVOS. FINALIZA ESTABLE SIN
COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
BRONQUIALMNB
SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. PACIENTE CON VOMITOS
ACTIVOS. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA TARDE
SE ATIENDE LLAMADO DE LA MADRE QUIEN REFIERE QUE LA PACIENTE PRESENTA PICO FEBRIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS
COLURICAS, POR LO QUE SE CONSIDERA SOLICITAR LABORATORIOS DE EXTENSION Y SEGUN REPORTES DEFINIR INICIO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA.
PLAN
- DIPIRONA 300 MG EV AHORA
- SS/ UROANALISIS, UROCULTIVO, GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR****FAVOR TOMAR POR SONDA****
- REVALORAR CON REPORTES

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) FAVOR TOMAR POR SONDA
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS FAVOR TOMAR POR SONDA
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA SS/ GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR



Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
246K



Versión

NOTA MEDICA
REPORTE DE LABORATORIOS ASI:
PH 5.0
COLOR AMA. OSCURO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.030
SANGRE NEGATIVO uL
NITRITOS POSITIVO
PROTEINAS 25 mg/dl
LEUCOCITOS 25 U/L
EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS :+++
CELULAS EPITELIALES :0-4 XC
LEUCOCITOS : 5-10 XC
HEMATIES : 0-2 XC
MOCO : ESCASO
CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO : +++
BLASTOCONIDIAS : PRESENCIA
PENDIENTE GRAM DE ORINA
PACIENTE CURSANDO CON UNA IVU NUEVAMENTE , HA PRESENTADO 2 VOMITOS EN LAS ULTIMAS 6 HORAS SE INDICA REINICIO DE
MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFRADINA A DOSIS DE 100 MG KG DIA CVADA 6 HORAS
SE DEJARAN LEV A MANTENIMIENTO
PLAN:
DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 500 CC + 5 CC CLORURO DE POTASIO PASAR A 68 CC HORA
CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS DIA 0 FI: 23 DE AGOSTO DE 2018
PENDIENTE GRAM DE ORINA Y UROCULTIVO

MEDICO RESIDENTE JPMP MENDOZA PEDROZO JOHANNA PATRICIA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

CENTRAL
PLAN DE TRATAMIENTO
4 CEFRADINA AMP X 1 GR ,



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
04:48:35 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
SONDA LEVIN NASOGASTRICA DUODENAL 8FR 1
CURACIONES


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
04:49:35 a.m.
ADULTO
CATETER VENOSO CENTRAL .VIAS FR SONDE DE ASPIRACION 8FR 6
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS SONDA NELATON 6 FR 6


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

23/08/2018 04:50:30 a.m.
Profesional: CASTILLO HERNANDEZ JENNIFER TATIANA Registro Profesional: JTC


Versión


- GLIOMA DE TALLO
* IVU 2DO EPISODIO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 450 CC
LE: 100 CC
BH: + 350 CC
GU: 1.1 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
PACIENTE PASÓ REGULAR NOCHE, CON UN PICO FEBRIL AYER EN LA TARDE ASOCIADO ORINAS COLURICAS POR CATETERISMO
VESICAL INTERMITENTE, ADEMAS REFIERE EPISODIOS EMETICOS EN 2 OPORTUNIDADES POSPRANDIALES, DEPOSICIONES BRISTOL 2
Examen fisico


Versión

VESICAL
GRADIENTE TERMICO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTEERAPIA.
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA
NEUROGENICA.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO
Y EN PIEL DE EXTREMIDADES.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTO UN PICO FEBIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS COLURICAS POR CATETERISMO VESICAL, CON
REPORTE DE UROANALISIS DE CONTROL PATOLOGICO, POR LO QUE SE INICIO NUEVAMENTEN ESQUEMA ANTIBIOTICO CON
CEFRADINA, PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO Y GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR.
RANGOS DE NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS LIMITROFE, QUIEN HA
PRESENTADO 2 EPISODIOS EMETICOS POSPRANDIALES, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN
DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR
IGUAL ESQUEMA ANTIBIOTICO, CONTINUA CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA, SE SOLICITARAN LABORATORIOS DE
CONTROL PARA MAÑANA Y VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA ANTE 2DO EPISODIO DE IVU EN ESTA
HOSPITALIZACION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan

Versión

- LEV SSN A 30 CC/HR (MITAD DE BASALES)
-- FORMULA DENSAMENTE CALORICA , CON FIBRA Y CON FOX PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS FRASCO X 220 ML
1.5 KCAL/ML ( PEDIASURE CLINICAL), 4 FRASCOS AL DIA PARA 30 DIAS, TOTAL: 120 FRASCOS PASAR 5 ONZAS CADA 3 HORAS EN
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS DIA 0 FI: 23 DE AGOSTO DE 2018
- NITROFURANTOINA TABLETAS X 100 MG, DAR 30 MG VIA ORAL POR SNG CADA NOCHE****SUSPENDER***
- SS/ VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA
- SS/ HEMOGRAMA, PLAQ, PCR, BUN, CREATININA ****FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM****
PENDIENTES:
- VALORACION POR DERMATOLOGIA
- REPORTE DE UROCULTIVO, GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR

MEDICO INTERNO

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO Presuntivo

ESPECIFICADO
Plan de tratamiento


Versión

FRASCOS
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
PLAQUETAS, RECUENTO FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBAS CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
Especialidad solicitada: NEFROLOGIA PEDIATRICA

PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO
CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO DE NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA
POR LA UBICACION DE LA LESION. SU CASO FUE ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE
MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTEERAPIA.
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTÓ INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON
REPORTE DE UROANALISIS CONTROL NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; ADICIONALMENTE TIENE REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA
DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA.
FUE VALORADA POR FONOADIOLOGIA POR TRANSTORNO DEGLUTORIO Y DIFICIL MANEJO DE SECRECIONES QUIEN INDICÓ TOMA DE
VIDEOCINEDEGLUCION QUE REPORTO DEMORAS EN FASE INICIAL DE LLENADO, LOGRA VACIAMIENTO ESOFAGICO PERO IMPRESIONA PROCESO
LENTO, POR LO CUAL FUE VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA CON PROPUESTA DE REALIZACION DE GASTROSTOMIA, PERO SE
CONSIDERO DIFERIR ORDEN DE GASTROSTOMIA SEGUN LA RESPUESTA CLINICA A LA RADIOTERAPIA SE RECONSIDERARA LA REALIZACION DE DICHO
PROCEDIMIENTO.
TIENE ADEMAS PENDIENTE VALORACION POR DERMATOLOGIA DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE
EXTREMIDADES.
DESDE EL DIA DE AYER PRESENTO UN PICO FEBIL DE 38,5 ASOCIADO A ORINAS COLURICAS POR CATETERISMO VESICAL, CON REPORTE DE
UROANALISIS DE CONTROL PATOLOGICO, POR LO QUE SE INICIO NUEVAMENTEN ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFRADINA, PENDIENTE REPORTE DE
UROCULTIVO Y GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS LIMITROFE, QUIEN HA PRESENTADO 2 EPISODIOS EMETICOS
POSPRANDIALES, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA
CONTINUAR
IGUAL ESQUEMA ANTIBIOTICO, CONTINUA CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA, SE SOLICITARAN LABORATORIOS DE CONTROL PARA MAÑANA Y
VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA ANTE 2DO EPISODIO DE IVU EN ESTA HOSPITALIZACION. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE


Versión




Versión

PROFESIONAL SALUD: BALLESTEROS ZARATE ZULLY JOHANNA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA RESPUESTA DE INTERCONSULTA POR DERMATOLOGÍA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

L131 DERMATITIS PUSTULOSA SUBCORNEAL Presuntivo
ESPECIALIDAD SOLICITADA: CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES EN PIEL
DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE
INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS,
MIENTRAS TANTO MANEJAR CON EMOLIENTES Y EVITAR RASCADO.
Subjetivo: PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN
QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA
QUIENES CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO
PALIATIVO CON RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE
APARICION DE LESIONES EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO QUE INICIAN COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
RASCADO O CON LA EVOLUCION EVOLUCIONAN A COSTAS, NO PRESENTA CALOR, EDEMA U OTROS SIGNOS LOCALES
Objetivo: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, POBRE INTERACCION CON EL MEDIO, ALERTA, CON NISTAGMUS HORIZONTAL,
AFEBRIL, SIN SIRSLESIONES EN DIVERSOS ESTADOS DE EVOLUCION, ALGUNAS VESICULAS, OTRAS PUSTULAS OTRAS
NODULTAS Y COSTRAS EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO, SIN CALOR, NI EDEMA LOCAL
Análisis: PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE APARICION
DE LESIONES EN PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS
DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y
REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, MIENTRAS TANTO MANEJAR CON EMOLIENTES Y EVITAR
RASCADO.
Plan: SS/ VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA PARA TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE IZQUIERDOMANEJO CON
VASELINA TOPICA 2 VECES AL DIAREVALORACION POR DERMATOLOGIA CON RESULTADOS DE PATOLOGIA
Profesional: BALLESTEROS ZARATE ZULLY JOHANNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: BALLESTEROS ZARATE ZULLY JOHANNA CÓDIGO DE CAMA : 405A
Registro Profesional: 7339-01 Especialidad (es): DERMATOLOGIA


Versión

PROFESIONAL SALUD: ALBARRACIN FERREIRA EDUARDO ANTONIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA PLASTICA
DR. ALBARRACIN (ESPECIALISTA)

DRA. CAMACHO (RESIDENTE)
DR. SANCHEZ (MD. PLANTA)
MC: "SOLICITUD DE BIOPSIA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN QUIEN
SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA QUIENES
CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO PALIATIVO CON
RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE APARICION DE LESIONES
EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y CUERO CABELLUDO QUE INICIAN
COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS,CON CLINICA DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES EN
PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS
PUSTULOSIS A ESTUDIO, VALORADA POR DERMATOLOGIA QUIENES INDICAN TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE POR LO
QUE SOLICITAN REALIZACION POR NUESTRO SERVICIO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SEGUN DISPONIBILIDAD, SE INDICA POR EL
MOMENTO CONTINUAR MANEJO INSTAURADO. RESTO DE MANEJO POR SERVICIO TRATANTE.
PLAN:
SE PROGRAMARA TOMA DE BIOPSIA SEGUN DISPONIBILIDAD EN EL SERVIO
SS// SOLICITAN INSUMOS PARA TOMA DE BIOPSIA
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

PROFESIONAL SALUD: ALBARRACIN FERREIRA EDUARDO ANTONIO CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

L131 DERMATITIS PUSTULOSA SUBCORNEAL Presuntivo
Subjetivo: RESPUESTA A INTERCONSULTA
Objetivo: CIRUGIA PLASTICA.
Análisis RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA PLASTICA
DR. ALBARRACIN (ESPECIALISTA)

DRA. CAMACHO (RESIDENTE)
DR. SANCHEZ (MD. PLANTA)
MC: "SOLICITUD DE BIOPSIA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR HOSPITALIZADA DENTRO DEL CONTEXTO DE TUMOR DE SISTEMA NERVICIO CENTRAL EN
QUIEN SE SOSPECHA GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, VALORADA OPR NEUROCIRUGIA
QUIENES CONSIDERAN NO ES CANDIDATA A MANEJO QUIRURGICO, EN JUNTA DE TUMORES DECIDEN REALIZAR MANEJO
PALIATIVO CON RADIOTERAPIA Y CORTICOIDES AUN NO INICIADOS, PRESENTA CUADRO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE
APARICION DE LESIONES EN DORSO DE PIE IZQUIERDO, TERCIO DISTAL DE PIERNA DERECHA, REGION AXILAR DERECHA Y
CUERO CABELLUDO QUE INICIAN COMO VESICULAS, EVOLUCIONAN A PUSTULAS, SON PRURIGINOSAS Y POSTERIOR AL
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR CON ANTECEDENTES DESCRITOS,CON CLINICA DE 2 SEMANAS DE APARICION DE LESIONES
EN PIEL DESCRITAS EN DIVERSOS ESTADIOS DE EVOLUCION EN QUIEN SE REQUIERE DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA
VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, VALORADA POR DERMATOLOGIA QUIENES INDICAN TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE
PIE POR LO QUE SOLICITAN REALIZACION POR NUESTRO SERVICIO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO SEGUN DISPONIBILIDAD, SE
INDICA POR EL MOMENTO CONTINUAR MANEJO INSTAURADO. RESTO DE MANEJO POR SERVICIO TRATANTE.
PLAN:
SE PROGRAMARA TOMA DE BIOPSIA SEGUN DISPONIBILIDAD EN EL SERVIO
SS// SOLICITAN INSUMOS PARA TOMA DE BIOPSIA
Plan .
Profesional: ALBARRACIN FERREIRA EDUARDO ANTONIO

Registro Profesional: 11736/84 Especialidad (es): CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTA, HIPOACTIVO Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A ESTIMULACION DEL DESARROLLO MOTOR Y CONTROL CEFALICO. PROMOVER POSICION SENTADA.
MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE
MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE, SENTADO. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO
SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

EVALUACIÓN
HUMEDA NO PRODUCTIVA. SE AUSCULTA RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES. SECRECION BRONQUIAL MUCOHIALINA MODERADA
CANTIDAD.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS RONCUS AMBOS CAMPOS PULMONARES.
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: NEBULIZACION ( BRONCODILATACION Y HUMIDIFICACION VIA AEREA)
DRENAJE POSTURAL (CAMBIOS DE POSICION PARA FAVORECER LA MOVILIZACION DE LAS SECRECIONES
HACIA LA VIA AEREA SUPERIOR)
MOVILIZACIONES TORACCICAS (MEJORAR Y MANTENER LA MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD DEL TORAX)
TECNICAS DE ACELERACION DE FLUJO (DESPRENDIMIENTO Y MOVILIZACION DE SECRECIONES)
LAVADO Y LIMPIEZA NASAL, SECRECION MUCOIDE ESCASA CANTIDAD
LIMPIEZA BRONQUIAL, SECRECION MUCOHIALINA MODERADA CANTIDAD
QUEDA ESTABLE EN UNIDAD CON ACOMPAÑANTE



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
toman signos vitales FC 115/84 mm Hg, saturación 96%, pulso cardiaco 135 LPM. Se continua intervención Fonoaudiológica realizando
aumento de la sensibilidad oral, estimulación de los reflejos protectores orales y maniobra compensatoria. Durante el proceso de
intervención no se observa respuesta favorable por parte de la usuaria; sin embargo, se habla con la fisioterapeuta para trabajar en
conjunto movimientos posturales para el control cefálico; de igual forma se le recomienda a la mamá que mantenga a la usuaria en
posición sedente en la camilla y que este cambiando constante la posición de la cabeza, realizando contra - resistencia para evitar una
tensión muscular a nivel del cuello, de igual forma se le recomienda que siempre debe ayudar a la paciente a mantener la cabeza en una
posición media (centrada). Se finaliza la sesión a las 3:30pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante y
barandas arriba en posición semiflowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:35:49 p.m.
ADULTO
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 08 6


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

BASTÓN/MULETAS/CAMINADOR
RIESGO BAJO
SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

24/08/2018 12:04:26 a.m.
Profesional: SANCHEZ RODRIGUEZ CAMILO ANDRES Registro Profesional: CASS


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
234K



Versión

EVALUACIÓN
NOTA RETROSPECTIVA 08:00 AM USUARIA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN
SOPORTE DE OXIGENO , TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIO, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON MONITOREO
PERMANENTE CON SATURACCION DE 99%, PRESENTA TOS HUMEDA, MOVILIZANDO SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN
MODERADA CANTIDAD ,MAL MECANISMO DE TOS, ESPECTORACION ESPONTANEA DEBIL E INEFICAZ, MECANISMO DE TOS INEFICAZ,
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
REGULAR
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
POSTURAL, MOVILIZACIONES TORACICAS, COMPRESIONES TORACICAS, ACELERACION DE FLUJO
ESPIRATORIO, SE CONTINUA HIGIENE BRONQUIAL CON LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO, SE
OBTIENE SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN MODERADA CANTIDAD, SE FINALIZA PROCEDIMIENTO,
QUEDA USUARIO ESTABLE, SIN SOPORTE DE OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.



Versión


- GLIOMA DE TALLO
* IVU 2DO EPISODIO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 870 CC
LE: 360 CC
BH: + 510 CC
GU: 3,08 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, QUIEN PASA REGULAR NOCHE, HA PRESENTADO MULTIPLES EPISODIOS
EMETICOS CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL POR SNG, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, DEPOSICIONES POSITIVAS DE
CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico


Versión

VESICAL
GRADIENTE TERMICO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, EN EL MOMENTO NO RECIBE CORTICOIDE, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES
DE RADIOTERAPIA.
REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA
NEUROGENICA.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR
DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR
TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA QUIENES PROGRAMARAN PACIENTE PARA LA
REALIZACION DE BX DE PIEL.
DESDE HACE 2 DIAS PRESENTA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE
SE REINICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR
NEFROLOGIA PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. TIENE
CONTROL DE LABORATORIOS DEL DIA DE HOY CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA,
ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION
RENAL NORMALES.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CON MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS, POR LO QUE HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA SUSPENDER LA VIA ORAL E


Versión

INICIAR LEV DEXTROSADOS, ADEMAS SE CONSIDERA REINICIAR ESTEROIDE SISTEMICO EV, SE EXPLICA A FAMILIAR
ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV PASAR BOLO DE SSN 150 CC EN 1 HORA Y CONTINUAR CON DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 5% 500 ML + POTASIO 5 CC,
A 60 CC/HR***NUEVO***
6 TOMAS AL DIA****SUSPENDER****
- DEXAMETASONA 2,5 MG EV CADA 8 HORAS***NUEVO***
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA****NUEVO****
PENDIENTES:
- TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA
- REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA
- VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRIXCA
HEMOGRAMA:
NEU 3.61 ml/mm3
NEU% 51.8 (35 - 60) %
LYM 1.93 ml/mm3
LYM% 27.7 (25 - 50) %
MONO 0.70 ml/mm3
MONO% 10.1 (1 - 6) %
EOS 0.64 ml/mm3
EOS% 9.2 (1 - 5) %
BASO 0.06 ml/mm3
BASO% 0.9 (0 - 2) %
RBC 3.90 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 11.6 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 33.8 (37 - 48) %
MCV 86.7 (86 - 98) fL
MCH 29.7 (27 - 32) pg
MCHC 34.3 (33 - 37) g/dl
MPV 9.5 fL


Versión

RDW_SD 41.6 fL
RDW_CV 13.4 %
IPF 0.0 %
IG# 0.02 x 10^3/ul
IG% 0.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PLT 401 (150 - 450) x 10^3/ul.
PCR: 6.50 (0 - 5) mg/l
BUN: 8.70 (5 - 18) mg/dl

CREATININA: 0.37 (0.29 - 0.47) mg/dl
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR:

AL EXAMEN DIRECTO COLOREADO CON GRAM DE UNA GOTA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR (10uL) SE OBSERVA
5-10 BACILOS GRAM NEGATIVOS /CM 100X
1-5 BLASTONIDIAS /CM 100X

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión




Versión

SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
PACIENTE CON PERDIDA DE LA DEGLUCION ACTUALMENTE CON SONDA NASOENTERICA PARA ALIMENTACION, TOLERA FORMULA
NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA (PEDIASURE LIQUIDO) CON BUENA TOLERANCIA Y ACEPTACION. ACTAULEMTE
EN RADIOTRERAPIA.
24/08/2018 HA PRESENTADO VARIOS EPISODIOS DE EMESIS EN ABUNDANTE CANTIDAD, EN REVISTA MEDICA SE INDICA
SUSPENDERLA POR EL DIA DE HOY
FECHA 14 AL 23/08/2018
VOLUMEN 900
Energía (Kcal) 900

Proteínas (g) 12% 26,7
Kcal totales 900,0
CHO (g)53% 119,8
Grasa (g) 35% 35,3
Na (mg) 432,0
K (mg) 963,0
Ca (mg) 801,0
P (mg) 531,0
Mg (mg) 99,0
Cu (mg) 0,7
Zn (mg) 9,0
Fe (mg) 9,0
Se (μg) 22,5
Cr (μg) 22,5
Mn (mg) 441,0
Mo (μg) 31,5
Vit. A (UI) 1350,0
Vit. D (UI) 360,0
Vit. E (UI) 13,5
Vit. C (mg) 72,0
Acido Fólico (μg) 180,0
Tiamina B1 (mg) 0,5
Niacina B3 (mg) 5,4
Piridoxina B6 (mg) 0,72



Versión

ALIMENTACION




Versión

NOTA MEDICA
**NOTA MEDICA DE TURNO PEDIATRÍA**
EDAD: 4 AÑOS 9 MESES
DIAGNÓSTICOS:
- GLIOMA DE TALLO
* IVU 2DO EPISODIO
PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA
DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS MULTIPLES DE CONTENIDO SALIVAL
Y ALIMENTICIO, SIN FIEBRE DESDE HACE MAS DE 24 HORAS. DEPOSICIONES NO. 2 LIQUIDAS SIN MOCO NI SANGRE.
EN EL MOMENTO ALERTA, ACTIVO, SIN SDR, SIN SIRS, FC: 83 RPM FR: 27 RPM PA: 122/72/95 MMHG T: 36.6°C SPO2: 97%.
GLUCOMETRIA: 85 MG/DL. NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL. TORAX CON
EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS. ABDOMEN RSIS PRESENTES,
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN
EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.
SE CONSDIERA PREESCOLAR CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, EN MANEJO CON RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS, MOMENTO
DESDE EL CUAL HA PRESENTADO EPISODIOS EMETICOS EN MULTIPLES OCASIONES, ADEMÁS DEPOSICIONES LIQUIDAS, AHORA CON
NUEVOS EPISODIOS DE VOMITO. AL EXAMEN ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA.HA PERSISTIDO CON EMESIS, SE
INDICA INICIO DE DEXAMETASONA, ADEMÁS DOSIS DE ONDANSETRÓN QUE SE DEJARÁ SEGUN EPISODIOS EMÉTICOS PERSISTENTES
Y POR DEPOSICIONES DIARREICAS SE REALIZA CPC. ADEMÁS SE SOLICICTAN ELECTROLITOS POR EPISODIOS EMETICOS PARA
DESCARTAR ALTERACION ELECTROLITICA Y SE DEJA REPOSICION DE PERDIDAS POR SOG A DRENAJE.
PLAN:
-SONDA NASOGASTRICA A DRENAJE
-REPONER 1:1 CON SSN PERDIDAS POR SNG CADA 6 HORAS EN INFUSION
-ONDANSETRON 2 MG IV AHORA Y CONTINUAR CADA 8 HORAS SI PERSISTENCIA DE EMESIS A PESAR DE DEXAMETASONA
-DEXAMETASONA 2.5 MG IV CADA 8 HORAS
-SS CALCIO,CLORO, POTASIO, SODIO, CPC
-RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Versión

PLAN DE TRATAMIENTO
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 500 ML -
1 ONDANSETRON AMP X 8MG/4ML -PACIENTE CON TUMOR EN SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
COPROSCOPICO (INCLUYE:PH, SANGRE AZUCARES REDUCTORES Y PARASITOS)
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CLORO EN SUERO
CALCIO IONICO



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
fortalecimiento de la musculatura del cuello y maniobra de compensatoria para la alimentación. Durante el proceso de intervención se
observa un aumento en tono muscular a nivel del musculo esternocleidomastoideo. Se observa durante el procesos de intervención
debilidad generalizada y con alimentación suspendida a causa del vomito que ha venido presentado en el transcurso del día, por lo cual se
le enseña a la mamá la maniobra compensatoria a trabajar y los ejercicios de aumento muscular y control cefálico para que ella le realice
durante el día. Se finaliza la sesión a las 3:35pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante y barandas arriba
en posición semiflowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:58:25 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
213K



Versión

Examen fisico
Analisis
NOTA MEDICA NOCHE
DR. RUBEN GARCIA - PEDIATRA
DRA DIANA LAVERDE - RESIDENTE DE PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
* IVU 2DO EPISODIO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 24 HORAS
LA: 1440 CC
LE: 740 CC
BH: + 700 CC
GU: 2.1 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE DURANTE EL DIA PRESENTO VARIOS EPISODIOS DE


Versión

VOMITO, EN LA NOCHE SIN NUEVOS EPISODIOS, AFEBRIL, HIDRATADA, ADECUADA DIURESIS.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: ALERTA, ACTIVA, REACTOVA, AFEBRIL.
-SIGNOS VITALES: FC: 90LPM, TA:92/610MMHG, TAM: 72MMHG, FR: 25RPM, SAT02: 96%, T: 36.3°C.
-CABEZA Y CUELLO:NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL.
-TORAX CON EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS.
- ABDOMEN RSIS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
- EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.
-NEUROLOGICO: ALERTA, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO
CON RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS
MULTIPLES DE CONTENIDO SALIVAL Y ALIMENTICI, POR LO CUAL SE SUSPENDIO VIA ORAL Y SE DEJO LIQUIDOS
ENDOVENOSOS.
EN EL MOMENTO ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS EN LA NOCHE, AFEBRIL, ADECUADA DIURESIS. REPORTE DE ELECTROLITOS
SERICOS DENTRO DE RANGO NORMAL. ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS. CONTINUA VIGILANCIA EN HOSPITALIZACION DE
PEDIATRIA.
CALCIO IONICO:5.09 mg/dl
CLORO EN SUERO102.10 (98 - 107) mmol/L
POTASIO EN SUERO:4.13 (3.5 - 4.5) mmol/L
SODIO EN SUERO:140.00 (135 - 148) mmol/L
PLAN:
ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

CENTRAL



Versión

NOTA MEDICA NOCHE
DR. RUBEN GARCIA - PEDIATRA

- GLIOMA DE TALLO
* IVU 2DO EPISODIO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 24 HORAS
LA: 1440 CC
LE: 740 CC
BH: + 700 CC
GU: 2.1 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE DURANTE EL DIA PRESENTO VARIOS EPISODIOS DE VOMITO, EN
LA NOCHE SIN NUEVOS EPISODIOS, AFEBRIL, HIDRATADA, ADECUADA DIURESIS.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: ALERTA, ACTIVA, REACTOVA, AFEBRIL.
-SIGNOS VITALES: FC: 90LPM, TA:92/610MMHG, TAM: 72MMHG, FR: 25RPM, SAT02: 96%, T: 36.3°C.
-CABEZA Y CUELLO:NORMOCEFALA, ISOCORIA REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL.
-TORAX CON EXPANSIÓN SIMETRICA, SIN RETRACCIONES, RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS.
- ABDOMEN RSIS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
- EXTREMIDADES PULSOS SIMETRICOS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SG. GENITALES FEMENINOS ANO SIN LESIONES.

Versión

-NEUROLOGICO: ALERTA, ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS 9 MESES CON TUMOR EN TALLO CEREBRAL QUIEN SE ENCUENTRA RECIBIENDO MANEJO CON
RADIOTERAPIA DESDE HACE 3 DIAS (DESDE EL 21 DE AGOSTO). DESDE EL DIA DE HOY CON EVENTOS EMETICOS MULTIPLES DE
CONTENIDO SALIVAL Y ALIMENTICI, POR LO CUAL SE SUSPENDIO VIA ORAL Y SE DEJO LIQUIDOS ENDOVENOSOS.
EN EL MOMENTO ALERTA, HIPOACTIVA, HIDRATADA, BIEN PERFUNDIDA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS EN LA NOCHE, AFEBRIL, ADECUADA DIURESIS. REPORTE DE ELECTROLITOS
SERICOS DENTRO DE RANGO NORMAL. ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS. CONTINUA VIGILANCIA EN HOSPITALIZACION DE
PEDIATRIA.
CALCIO IONICO:5.09 mg/dl
CLORO EN SUERO102.10 (98 - 107) mmol/L
POTASIO EN SUERO:4.13 (3.5 - 4.5) mmol/L
SODIO EN SUERO:140.00 (135 - 148) mmol/L
PLAN:
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO



Versión

CENTRAL



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

25/08/2018 06:58:08 a.m.


Versión

EVOLUCIÓN MÉDICA SERVICIO DE HEMATOONCOLOGIA
ANGELA SARRIA - MD DE PLANTA

- GLIOMA DE TALLO
- IVU EN TRATAMIENTO - 2do EPISODIO
* IVU 2DO EPISODIO
----------------------------------------------------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
----------------------------------------------------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
--------------------------------------------------------------------
LA: 870 CC
LE: 360 CC
BH: + 510 CC
GU: 3,08 CC/KG/HR
--------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, QUIEN PASA MEJOR NOCHE, NO HA VUELTO A PRESENTAR EPISODIOS EMETICOS, SIN
NUEVOS PICOS FEBRILES, CON ESCASO DRENAJE POR SNG, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, DEPOSICIONES POSITIVAS AYER EN Nª
DE DOS
Examen fisico

Versión

Estado general: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON SNG A SIFON , ESCASO
DRENAJE, MODERADAS SECRECIONES EN VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON
SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADENOMEGALIAS PALPABLES.
RUIDOS RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECREIONES ALTAS
PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON GLOBO
VESICAL - SE INDICA A ENFERMERIA REALIZACION DE CATETERISMO VESICAL
Genitales Externos: NO S EEXPLORAN . USUARIA DE PAÑAL
GRADIENTE TERMICO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL
Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 3 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL HACE 2 DIAS PRESENTA CUADRO FEBRIL
ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ NUEVO EPISODIO DE IVU Y SE
INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR NEFROLOGIA
PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. LABORATORIOS DE
24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON MEJORIA LOS EPISODIOS
EMETICOS, HOY SIN FIEBRE, HOY EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA REINICIAR LA VIA ORAL Y CONTINUAR LEV HASTA
GARANTIZAR TOLERANCIA DE LA NUTRICION ENTERAL, SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO Y SE REINICIÒ
ESTEROIDE SISTEMICO EV, SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan

Versión

- LEV PASAR BOLO DE SSN 150 CC EN 1 HORA Y CONTINUAR CON DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 5% 500 ML + POTASIO 5 CC,
A 60 CC/HR
6 TOMAS AL DIA****REINICIAR ***
- DEXAMETASONA 2,5 MG EV CADA 8 HORAS (FI 24/08/2018 - D2)
- NISTATINA SUSPENSION ORAL, REALIZAR ENJUAGUES ORALES 4 VECES AL DIA
PENDIENTES:
LABORATORIOS 24/08/2018
* SODIO 140.00 (135 - 148) mmol/L
* POTASIO 4.13 (3.5 - 4.5) mmol/L
* CLORO 102.10 (98 - 107) mmol/L
* CALCIO 5.09 mg/dl

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO



Versión

CENTRAL
Plan de tratamiento
1 ONDANSETRON AMP X 8MG/4ML -PACIENTE CON TUMOR EN SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL



Versión

EVALUACIÓN
OXIGENO ADICIONAL A BAJO FLUJO DADO POR CANULA NASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO,
PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION
DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA,
DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION ESTERTORES PULMONARES DIFUSOS EN APICES. RECIBE
MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y
ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES
MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA MALO HIALINAMUCOIDE
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA
ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:25:42 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) 1 JERINGA DESECHABLE DE 1CC
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION
******SEGUIMIENTO A TRAMITE DE REMISION PARA CONSECUSION A MAYOR NIVEL AUN SIN ACEPTACION, SE ENVIA ULTIMA
EVOLUCION, CONTINUAMOS EN ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS Y ACEPTACION DE SU IPS*****
Urgencias CUB
Atentamente, _________________________ ________________________________ De: "...
> ________________________________ La información contenida en este mensaje e...
Buena Noche Me permito informar que en estos momentos no contamos con el serv...
ADMISIONESURGENCIAS
para mí
Buenas noches
La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a que en el momento nuestra institución no cuenta con
disponibilidad de cupo hospitalario.
Cordialmente,
ADRIANA FLOREZ
Tel: 6929991 Ext. 8112 – Cel: 3123514060 – FAX: 6328252



Versión

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KAIRNE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS
Zona de los archivos adjuntos



Versión

PROFESIONAL SALUD: RUEDA NINI JOHANNA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

26/08/2018 04:03:24 a.m.
Profesional: RUEDA NINI JOHANNA Registro Profesional: NJR


Versión

EVOLUCION MEDICA PEDIATRIA
DRA. MELISSA ROA - PEDIATRA
DRA. GINA GONZALEZ - RESIDENTE DE PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
- IVU EN TRATAMIENTO - 2do EPISODIO
* IVU 2DO EPISODIO
------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 870 CC
LE: 150 CC ***SUBREGISTRO***
BH: + 720 CC
GU: 0.89 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA D ELA MADRE, REFIERE QUIE LA PACIENTE PASA MEJOR NOCHE, NO HA
VUELTO A PRESENTAR EPISODIOS EMETICOS, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, DEPOSICIONES (-) DESDE HACE 2 DIAS, DIURESIS
OPOR REBOSAMIENTO Y CON CATETERISMO VESICAL - ORINA CLARA
Examen fisico

Versión

TOS OCASIONAL CON MOVILIZACION DE SECRESIONES
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO , NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MOVILIZACION DE SECRECIONES ALTAS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON
GLOBO VESICAL SUPRAPUBICO, SE INDICA A ENFERMERIA REALIZACION DE CATETERISMO VESICAL
Genitales Externos: DE CONFIGURACION FEMENINA DE ASPECTO NORMAL
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIROES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO S EOBSERVAN EN CUERO CABELLUDO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE
SOSTEN CEFALICO , ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, DESDE ESTA SEMANA INICIO LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA.
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ NUEVO EPISODIO DE IVU Y SE INICIO ESQUEMA ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION Y SE SOLICITO VALORACION POR NEFROLOGIA PEDIATRICA LA CUAL SE ENCUENTRA
PENDIENTE, ADEMAS TIENE PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO. LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE
HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN
RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS,
YA SIN FIEBRE, AYE R SE REINICIÒ LA VIA ORAL, LA MADRE NO PERMITIÒ ADMINISTRAR LA NUTRICION EN LA NOCHE, HOY
EN RONDA MEDICA SE CONSIDERA CONTINUAR LEV ALA MITAD DE BASALES, SE AHBLA CONL A MADRE PARA GARANTIZAR
ADMINISTRACION DE LA NUTRICION ENTERAL Y PODER EVALUAR TOLERANCIA , ACTUALMENTE RECIBE CORTICIOIDE IV. SE
EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.

Versión

EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV DEXTROSA EN SOLUCION SALINA 5% 500 ML + POTASIO 5 CC, A 30 CC/HR ***AJUSTE***
6 TOMAS AL DIA ***VIGILAR TOLERANCIA***
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D3)
- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 6 HORAS ***AJUSTE***
- CUIDADOS DE SNG - CAMBIO CADA 5 DIAS ALTERNANDO FOSA NASAL ***
PENDIENTES:

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento

Versión




Versión

PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ RIVERO CARLOS ENRIQUE CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 LIDOCAINA AL 2 SIN EPINEFRINA AMP X 10 ML .
Profesional: RAMIREZ RIVERO CARLOS ENRIQUE

Registro Profesional: 0585 Especialida(es): CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA


Versión

EVALUACIÓN
09: 45 AM PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS
OXIGENO ADICIONAL NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA LEVEMENTE RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, TOS
HUMEDA MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA
FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS LEVES DISEMINADOS EN
APICES. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS,
LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN
MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión


PLAN
BRONQUIALMNB
SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. FINALIZA ESTABLE SIN



Versión

EVOLUCION
Urgencias CUB
Atentamente, ______________________________ JAVIER OTAVO CARDONA FACTURACION ...
ADMISIONESURGENCIAS
Buen día, La remisión relacionada anteriormente se encuentra NEGADA, debido a...
Buenas Noches: ROGGER BADILLO > ________________________________ La informaci...
para mí
Buena Noche,
Me permito informar que en estos momentos no contamos con el servicio habilitado de RADIOTERAPIA para la atención integral del
paciente, con gusto en otra oportunidad.
Cordialmente,
YANETH ARCHILA



Versión

"serviclinicos dromedica" <referencia02serviclinicos@gmail.com>
Enviados: Sábado, 25 de Agosto 2018 22:47:54

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
BRENDA KAIRNE FLOREZ
REFERENCIA
ESE HUS



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:14:06 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

27/08/2018 05:30:45 a.m.
Profesional: ESPARZA GOMEZ MARIA FERNANDA Registro Profesional: MFE


Versión

PROFESIONAL SALUD: RAMIREZ RIVERO CARLOS ENRIQUE CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
previa asepsia y antisepsia, firma de consentimiento informado, se realiza infiltraciòn con lidocaina al 2%, se toma de biopsia iniciional de
piel de 4mm de longitudi en dorso de pie izquierdo, se colcoa en formol se entrega a jefe del servicio apra envio a patologia, se realiza
curaciòn, se deja cierre por segunda intension. se finaliza procedimiento sin complicaciones
plan
- alta por cirugia plastica
- se entrega muestra a jefe del servicio
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

PATOLOGÍA
ESTUDIO CON TINCIONES ESPECIALES E INMUNOFLUORESCENCIA (UNA SOLA MUESTRA)
Profesional: RAMIREZ RIVERO CARLOS ENRIQUE

Registro Profesional: 0585 Especialidad (es): CIRUGIA PLASTICA Y ESTETICA


Versión

PROFESIONAL SALUD: AMADO NIÑO PILAR MARITZA CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
respuesta IC nefrologia pediatrica
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

N310 VEJIGA NEUROPATICA NO INHIBIDA, NO Definitivo
CLASIFICADA EN OTRA PARTE
C729 TUMOR MALIGNO DEL SISTEMA NERVIOSO Definitivo
Subjetivo: TUMOR TALLO CEREBRAL - MANEJO PALIATIVOGLIOMA DE TALLO TTNO DE DEGLUCION 2oVEJIGA NEUROGENICA ITU 2a EN
TTO CON CEFRADINA ESTREÑIMIENTO CONTROLADO Paciente con vejiga neurogenica 2o a compromiso neurologico por
glioma de tallo. Inicia sondajes intermitentes hace 2 semanas por globo vesical, con inicio de ITU (morganella- Klebsiella)
sintomaticos con fiebre y vomito (asociado con radioterapia)
Objetivo: Azoados normales. 22 ago: uroanalisis EL 25 L 5-10/c Uroc Klebsiella Pneum eco renal 13 ago : Ambos riñones
muestran adecuada ecotextura morfología y tamaño. Su diferenciación seno corteza es adecuada. Riñón derecho mide
7.8x2.9x3.6 cm en sus ejes LxAPxT y su grosor cortical es de 0.6 cm. El riñón izquierdo mide 8.1x3.2x3.5 cm en los mismos
ejes y su grosor cortical es de 0.6 cm. En el parénquima renal bilateralmente no se evidencian lesiones focales ni
calcificaciones prominentes. Tampoco dilatación de los sistemas pielocaliciales. La vejiga parcialmente llena con contornos
regulares sin lesiones endoluminales. Hay escasa cantidad de sedimento urinario. No se observa dilatación de los uréteres
distalmente.creaitina 0.37 BUN 8.7
Análisis: Paciente con vejiga neurogenica 2a a tumor de SNC. Azoados normales. Ecografia renal unica alteracion residuo vesical. Se
indica mantener sondajes intermitentes y no dejar profilaxis al no haber otros factores de riesgo diferentes a la vejiga
neurogenica, a menos que fuera a recibir inmunosupersion. Siempre que presente fiebre descartar otros focos de infeccion
antes de considerar ITU ya que opr la vejiga neurogenica puede persistir bacteriuria,
Plan: 1. Continuar sondajes intermitentes, con lavado previo no con jabon quirurgico, 2. vigilar presencia de estreñimiento . 3.
valoracion de manejo de vejiga neurogenica con urologia pediatrica . 4. Completar tto antibiotico 8 dias y no dejar profilaxis a
menos que vaya a recibir inmunosupresion com medicamentos. 5. En caso de fiebre valorar foco extrarena siempre por
poder estar con urocultivo + por vejiga neurogenica. y valorar reactantes de fase aguda sistemicos y en el uroanalisis. ç6.
avisar cambios -
Profesional: AMADO NIÑO PILAR MARITZA

Registro Profesional: 1915 Especialidad (es): NEFROLOGIA PEDIATRICA


Versión

EVOLUCION MEDICA SERVICIO DE HEMATOONCOLOGIA

* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RDIOTERAPIA 5 / 25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- IVU EN TRATAMIENTO - 2do EPISODIO - CULTIVO POSITO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
------------------------
PESO: 14.6KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 360 CC
LE: 968 CC
BH: -608 CC
GU: 5.5 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LOS PADRES, REFIEREN QUE LA PACIENTE PASA BUENA NOCHE, SIN
NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI FEBRILES, DEPOSICIONES (+) DESDE HACE 2 DIAS, DIURESIS POR REBOSAMIENTO Y CON
CATETERISMO VESICAL - ORINA CLARA
Examen fisico


Versión

HOY SIN TOS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, HOY SIN
GLOBO VESICAL
Genitales Externos: FEMENINOS DE ASPECTO NORMAL
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: SIN ICTERICIA, SIN CIANOSIS, LESIONES EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES EN PROCESO DE
CICATRIZACION, NO SE OBSERVAN EN CUERO CABELLUDO, SITIO DE BIOPSIA DE PIEL EN DORSO DE PIE
IZQUIERDO CUBIERTO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 5 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA EVALUAR
VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE
TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON
QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN
TROMBOCITOPENIA, PCR LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE.


Versión

EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE
REINICIÒ LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A
PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL
REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA
A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A PERMEABILIDAD ***AJUSTE***
6 TOMAS AL DIA
Y EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA (INICIO EL 21/08/18 -5/25)
- SS/ VAL POR INFECTOPEDIATRIA
- SS/ VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA
PENDIENTES:
- RESULTADO DE BIOPSIA DE LESION DE PIEL TOMADA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA 27/08/2018

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO



Versión

CENTRAL
ESPECIFICADO
Plan de tratamiento
Especialidad solicitada: INFECTOLOGIA PEDIATRICA

MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 5 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR DERMATOLOGIA QUIENES
CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE
DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA
PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS
INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA
EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE TENGA
MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE
REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE REINICIÒ LA VIA ORAL
POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO,
CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO
A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR.
Especialidad solicitada: UROLOGIA PEDIATRICA


Versión

MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 5 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROCEDIMIENTO.
DEBIDO A LA APARICION DE LESIONES EN CUERO CABELLUDO Y EN PIEL DE EXTREMIDADES, FUE VALORADO POR DERMATOLOGIA QUIENES
CONSIDERAN DESCARTAR DERMATITIS DESHIDRÓTICA VS PUSTULOSIS A ESTUDIO, SE INDICA POR TAL MOTIVO TOMA DE BIOPSIA DE LESION DE
DORSO DE PIE Y REVALORACION POR DERMATOLOGIA CON REPORTE DE RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA
PLASTICA QUIENES REALIZAN HOY BIOPSIA DE PIEL.
DURANTE SU ESTANCIA POR TRANSTORNO EN LA MICCION PRESENTÓ PRIMER EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR MORGANELA
MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y UROCULTIVO NEGATIVO; CON
ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 4 DIAS
INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE SE CONSIDERÒ 2DO EPISODIO DE IVU EN
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, VALORADA HOY POR NEFROLOGIA PEDIATRICA EL DIA DE HOY CONSIDERA
EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON UROLOGIA, CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS AMENOS QUE TENGA
MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO.
LABORATORIOS DE 24/08/2018 CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, SIN NEUTROPENIA, ANEMIA LEVE, SIN TROMBOCITOPENIA, PCR
LEVEMENTE POSITIVA NO EN RANGO DE BACTEREMIA Y PRUEBAS DE FUNCION RENAL NORMALES. SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.TIENE
REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE MULTIRRESISTENTE.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SE REINICIÒ LA VIA ORAL
POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA DEJAR LEV A PERMEABILIDAD , CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO,
CORTICIOIDE IV, SOLICITAR VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA DADO EL REPORTE DE UROCULTIVO Y VALORACION POR UROLOGIA DE ACUERDO
A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR.



Versión

PROFESIONAL SALUD: CALDERON ORTIZ ANA JULIA CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO ESPECIALISTA: CER RAMIREZ BLANCO CARLOS ENRIQUE

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PATOLOGÍA
ESTUDIO CON TINCIONES ESPECIALES (UNA SOLA MUESTRA) DORSO DE PIE IZQUIERDO
Profesional: CALDERON ORTIZ ANA JULIA

Registro Profesional: 00268 Especialida(es): TECNICOS APOYO DIAGNOSTICO


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EVALUACIÓN
NOTA 9.30 AMPACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO
FEBRIL EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO ADECUADO, EXPANSION
TORAX SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR.FC
RESPIRATORIA 20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%, DESPIERTAAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

EVALUACIÓN
NOTA AMPACIENTE CON ACOMPAÑANTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45
GRADOS.SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO
ADECUADO, EXPANSION TORAX SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MECANISMO TUSIGENO
FUNCIONALMENTE REGULAR, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 92%.AEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, CUIDADOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES ANOTADOS. EN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE LA TERAPIA FISICA.
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE REALIZA TERAPIA FISICA
DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEJORAR ESTABILIDAD EN LAS POSTURAS DE
DESARROLLO MOTOR: PUENTE Y SENTADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, EJERCICIOS LIBRES DE ESTIRAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES Y DE
FORTALECIMIENTO MUSCULAR, TOMAS DE PESO ARTICULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía de la madre en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición semifowler,
fortalecimiento del músculo esternocleidomastoideo y trapecio mediante ejercicios de tapping, estimulación del reflejo tusígeno, y
reforzamiento de la maniobra compensatoria inclinando la cabeza hacia adelante para favorecer el paso del bolo alimenticio. Durante el
procesos de intervención se observa un aumento leve en la musculatura y una leve activación del reflejo tusígeno. Se le dan indicaciones a
la madre que durante la alimentación enteral humedezca un poco el chupo del tetero y le dé la usuaria para ejercitar el proceso de
sorbición y humidificación de la cavidad oral. De igual forma se le recomienda continuar con los masajes (acortamiento del músculo) que
hemos venido realizando durante la terapia 3 veces al día. Se finaliza la sesión a las 3:35pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente
estable con acompañante y barandas arriba en posición semifowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
181K



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:36:34 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 NISTATINA SUSP X 10.000 UI .



Versión

PROFESIONAL SALUD: ROMERO GONZALEZ CLAUDIA MILENA CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
RECIBO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN REPOSO PROLONGADO, EN POSICION
SUPINO, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, SIN SDR, PATRON TUSIGENO ALTERADO Y VENTILATORIO RESTRICTIVOS, ACEPTABLE
MECANICA VENTILATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL, EXPANSIBILIDAD TOTACICA CONSERVADA, SIN SOPORTE DE O2,
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, MOVILIZANDO ABUNDANTES SECRECIONES, TOS PRODUCTIVA INEFICAZ, SE CONTINUA SESION DE
TERAPIA RESPIRATORIA
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS RONCUS EN ASCSPS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:
Profesional: ROMERO GONZALEZ CLAUDIA MILENA Registro Profesional: CMRG


Versión

PLAN
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS BROMURO DE IPRATROPIOL, SE APLICAN TECNICAS DE HIGIENE
BRONQUIAL, SE PROMUEVE PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA, MOVILIZACIONES TORACICAS,
ASISTENCIA DE REJA COSTAL, TFNP DE TORAX, DRENAJE POSTURAL
Profesional: ROMERO GONZALEZ CLAUDIA MILENA



Versión

EVALUACIÓN
SUPINO, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, SIN SDR, PATRON TUSIGENO ALTERADO Y VENTILATORIO RESTRICTIVOS, ACEPTABLE
MECANICA VENTILATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL, EXPANSIBILIDAD TOTACICA CONSERVADA, TORAX SIMETRICO, SIN
SOPORTE DE O2, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, MOVILIZANDO ABUNDANTES SECRECIONES, TOS PRODUCTIVA INEFICAZ, SE
CONTINUA SESION DE TERAPIA RESPIRATORIA
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES: SE ASPIRAN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA. TERAPIA TERMINA SIN
COMPLICACIONES Y COMO LO DESCRITO. DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SDR Y EN COMPAÑIA DE FAMILIAR



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

28/08/2018 03:02:13 a.m.


Versión

EVALUACIÓN
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES
DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, OCASIONALMENTE ESFUERZO RESPIRATORIO, PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA,
DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS PULMONARES DIFUSOS EN ASCSPS. RECIBE
ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE
BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS
SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
SECRECIONES.



Versión

EVALUACIÓN
DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, OCASIONALMENTE ESFUERZO RESPIRATORIO, PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA,
DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS PULMONARES DIFUSOS EN ASCSPS. RECIBE
ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE
BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS
SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y
BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión

RONDA MEDICA HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 200 CC
LE: 520 CC
BH: - 320 CC
GU: 2.9 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI FEBRILES, DEPOSICIONES (+) DESDE HACE 3 DIAS, DIURESIS POR REBOSAMIENTO Y CON
CATETERISMO VESICAL - ORINA CLARA
Examen fisico


Versión

HOY SIN TOS
ADENOMEGALIAS PALPABLES
GLOBO VESICAL
GRADIENTE TERMICO
IZQUIERDO CUBIERTO
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 6 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
RESULTADOS, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA QUIENES REALIZARON BIOPSIA DE PIEL,
PENDIENTE EL REPORTE.
POR MORGANELA MORGANI, MANEJADA CON CEFRADINA POR 7 DIAS, CON REPORTES DE CONTROL UROANALISIS NORMAL Y
UROCULTIVO NEGATIVO; CON ECOGRAFIA RENAL CON EVIDENCIA DE ESCASA CANTIDAD DE SEDIMENTO URINARIO EN
RELACION A VEJIGA NEUROGENICA. DESDE HACE 1 SEMANA INICIA CUADRO FEBRIL ASOCIADO A ORINAS COLURICAS Y
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTIRRESISTENTE. VALORADA POR NEFROLOGIA PEDIATRICA CONSIDERA EVALUAR VEJIGA NEUROGENICA CON
UROLOGIA VALORACION QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8
DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR
CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.


Versión

TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, EN RONDA MEDICA DE HOY SE CONSIDERA CONTINUAR TTO
ANTIBIOTICO, SE REALIZA DESCENSO DEL CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA Y UROLOGIA DE
ACUERDO A LO RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE
MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- LEV SSN A PERMEABILIDAD
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D6)***OJO DISMINUYO DOSIS***
PENDIENTES:
- VALPOR INFECTOPEDIATRIA
- VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA

MEDICO INTERNO



Versión

Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
DIAGNOSTICAS: GLIOMA DEL TALLO, LA CUAL SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA, PACIENTE DESPIERTA, TRANQUILA,
AFEBRIL AL TACTO, SIN COMUNICACIÓN VERBAL, AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE REALIZAN EJERCICIOS DE
MOVILIZACIONES ACTIVAS A NIVEL DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, COMO: REALIZAR ALCANCES Y AGARRES, DONDE SE EVIDENCIA
QUE LA PACIENTE HA AUMENTADO LA MOVILIDAD, SE FINALIZA ACTIVIDAD CON FORTALECIMIENTO DE LA FUERZA MUSCULAR LA
COORDINACIÓN EN LA ESTABILIDAD POSTURAL, SE DAN RECOMENDACIONES A LA PROGENITORA DE CONTINUAR REFORZADO LAS
TERAPIAS, PACIENTE QUEDA ESTABLE.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía de la madre en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición semifowler,
fortalecimiento muscular de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, estimulación del reflejo velo – faríngeo y deglutorio, manejo
de técnica compensatoria y estimulación del lenguaje. Durante el proceso de intervención se observa leve aumento del tono muscular,
leve activación de los reflejo protectores orales. Durante el manejo de la técnica compensatoria se le da a la paciente la consistencia
néctar preparada con espesante, y se observa degluciones débiles, presente derrame por comisura labial derecha. Para finalizar se realiza
estimulación del lenguaje mediante reconocimiento de las categorías semánticas (animales domésticos, salvajes y de la granja). Se finaliza
la sesión a las 3:35pm, y se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante, barandas arriba en posición semifowler
decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:38:59 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVALUACIÓN
SUPINO, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, SIN SDR, PATRON TUSIGENO ALTERADO Y VENTILATORIO RESTRICTIVO, ACEPTABLE
MECANICA VENTILATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL, EXPANSIBILIDAD TOTACICA DISMINUIDA LEVEMENTE, SIN SOPORTE DE
O2, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, MOVILIZANDO ESCASAS SECRECIONES, TOS PRODUCTIVA INEFICAZ
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDEHIALINA
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS BROMURO DE IPRATROPIOL, SE APLICAN TECNICAS DE HIGIENE
BRONQUIAL, SE PROMUEVE PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA, MOVILIZACIONES TORACICAS,
ASISTENCIA DE REJA COSTAL, TFNP DE TORAX, DRENAJE POSTURAL



Versión

EVALUACIÓN
SUPINO, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, SIN SDR, PATRON TUSIGENO ALTERADO Y VENTILATORIO RESTRICTIVO, ACEPTABLE
MECANICA VENTILATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL, EXPANSIBILIDAD TOTACICA DISMINUIDA LEVEMENTE, SIN SOPORTE DE
O2, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, MOVILIZANDO ESCASAS SECRECIONES, TOS PRODUCTIVA INEFICAZ, SE CONTINUA SESION DE
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES: SE ASPIRAN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA. TERAPIA TERMINA SIN COMPLICACIONES
Y COMO LO DESCRITO. DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SDR Y EN COMPAÑIA DE FAMILIAR



Versión

EVOLUCION

CORDIAL SALUDO
GRACIAS.
ATTE,
ERIKA GUALDRON
REFERENCIA
ESE HUS
--


Versión

CAMILA.pdf
171K



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

29/08/2018 06:59:13 a.m.


Versión


- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 210 CC
LE: 380 CC
BH: - 170 CC
GU: 3.2 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI FEBRILES, DEPOSICIONES (+), DIURESIS POR REBOSAMIENTO Y CON CATETERISMO VESICAL -
ORINA CLARA
Examen fisico


Versión

HOY SIN TOS
GLOBO VESICAL
GRADIENTE TERMICO
IZQUIERDO CUBIERTO
Analisis
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION, CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
UROLOGIA VALORACION QUE SE ENCUENTRA PENDIENTE, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8
DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES, CONTINUAR
CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA.
SE DESCARTÒ TRASTORNO ELECTROLITICO.


Versión

ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA Y UROLOGIA DE ACUERDO A LO
RECOMENDADO POR NEFROLOGIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN
MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- ****SUSPENDER TRAMITE DE REMISION****
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D7)
PENDIENTES:
- VAL POR UROLOGIA PEDIATRICA

MEDICO INTERNO



Versión

Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA ARENAS VICTOR HUGO CÓDIGO DE CAMA : 405A
UROLOGIA PEDIATRICA
PACIENTE DE 4 AÑOSCONHISTORIA DE GLIOMA DE TALLO Y VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA

HOSPITALIZADA POR INFECCION URINARIA EN MANEJO MEDICO.
SE ESTA REALIZANDO CATETIRMOS INTERMITENTES CADA 6 HORAS CON VOLUMES DE 95-215CC. INCONTINENCIA URINARIA A
PAÑAL ENTRE LOS CATETERISMOS INTERMITENTES. NO SE ENCUENTRA CON MANEJO ANTICOLINERGICO.
AL EXAMEN HIDRATADO, AFEBRIL, CONCIENTE
ABDOMEN BLANDO, SIN DOLOR APARENTE A LA PALPACION, NO SE PALPAN MASAS. GENITALES NORMOCONFIGURADOS, SIN
SINEQUIAS. ANO Y COLUMNA LUMBOSACRA NROMALES.
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON RIÑONES NORMALES, SIN HIDRONEROSIS O CALCULOS. VEJIGA SIN ALTERACIONES, CON
DETRITOS EN SU INTERIOR.
ANALISIS: HISTORIA DE VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON CATETERISMO INTERMITENTE
SIN ANTICOLINIERGICO. SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS VOLUMES, LOS CUALES
POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESCIAL ESPERADA PARA SU EDAD). ADICIONALMENTE RECOMIENDO INICIAR
OXIBUITININA A DOSIS DE 0.2MG/KG CADA 8 HORAS. SEGUN EL APOYO FAMILIAR SE DEBE CONSIDERAR NECESIDAD DE
PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
CITA CON UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSUTLA EXTERNA PARA SEGUIMIENTO.
Examen fisico
Analisis
HISTORIA DE VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON CATETERISMO INTERMITENTE SIN
ANTICOLINIERGICO. SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS VOLUMES, LOS CUALES
POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESCIAL ESPERADA PARA SU EDAD). ADICIONALMENTE RECOMIENDO INICIAR
OXIBUITININA A DOSIS DE 0.2MG/KG CADA 8 HORAS. SEGUN EL APOYO FAMILIAR SE DEBE CONSIDERAR NECESIDAD DE
PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Versión

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA ARENAS VICTOR HUGO CÓDIGO DE CAMA : 405A

N310 VEJIGA NEUROPATICA NO INHIBIDA, NO Presuntivo
CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA CITA CON UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSULTA
EXTERNA
Subjetivo: UROLOGIA PEDIATRICA
PACIENTE DE 4 AÑOSCONHISTORIA DE GLIOMA DE TALLO Y VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. ACTUALMENTE SE

ENCUENTRA HOSPITALIZADA POR INFECCION URINARIA EN MANEJO MEDICO.
SE ESTA REALIZANDO CATETIRMOS INTERMITENTES CADA 6 HORAS CON VOLUMES DE 95-215CC. INCONTINENCIA URINARIA
A PAÑAL ENTRE LOS CATETERISMOS INTERMITENTES. NO SE ENCUENTRA CON MANEJO ANTICOLINERGICO.
Objetivo: AL EXAMEN HIDRATADO, AFEBRIL, CONCIENTE
ABDOMEN BLANDO, SIN DOLOR APARENTE A LA PALPACION, NO SE PALPAN MASAS. GENITALES NORMOCONFIGURADOS, SIN
SINEQUIAS. ANO Y COLUMNA LUMBOSACRA NROMALES.
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON RIÑONES NORMALES, SIN HIDRONEROSIS O CALCULOS. VEJIGA SIN ALTERACIONES, CON
DETRITOS EN SU INTERIOR.
Análisis ANALISIS: HISTORIA DE VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON CATETERISMO
INTERMITENTE SIN ANTICOLINIERGICO. SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS
VOLUMES, LOS CUALES POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESCIAL ESPERADA PARA SU EDAD). ADICIONALMENTE
RECOMIENDO INICIAR OXIBUITININA A DOSIS DE 0.2MG/KG CADA 8 HORAS. SEGUN EL APOYO FAMILIAR SE DEBE
CONSIDERAR NECESIDAD DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
Plan CITA CON UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSUTLA EXTERNA PARA SEGUIMIENTO.
Profesional: FIGUEROA ARENAS VICTOR HUGO

Registro Profesional: 2189 Especialidad (es): UROLOGIA PEDIATRICA


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. CON SNG. DEBILIDAD
MUSCULAR GENERALIZADA . SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
GENERALIZADA. PROMOVER SEDESTACION Y ESTIMULAR ESTABILIDAD EN ESTA POSICION. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES
EN POSICION DE PUENTE Y SENTADA. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

EVALUACIÓN
DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, OCASIONALMENTE ESFUERZO RESPIRATORIO,
PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA, MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS,
EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION
ESTERTORES PULMONARES DIFUSOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO
ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION
DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA
POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión


PLAN
PULMONAR
SECRECIONES.



Versión

EVALUACIÓN
DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, OCASIONALMENTE ESFUERZO RESPIRATORIO,
PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA, MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS,
EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION
ESTERTORES PULMONARES DIFUSOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO
DE SECRECIONES. SE CONTINUA TERAPIA E HIGIENE BRONQUIAL MEDIANTE ASPIRACION DE SECRECIONES CON SUCCION ABIERTA
POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión


PLAN
PULMONAR
ABIERTA POR BOCA Y NARIZ, SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y
BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:15:37 p.m.
ADULTO
CIRCUITO DE VENTILADOR SONDA SUCCION 8 6


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

EVOLUCION
**** SEGUIMIENTO DE REFERENCIA ****
*** SE REVISA HISTORIA CLINICA FOLIO 303, LA CUAL SUSPENDEN TRAMITE DE REFERENCIA ****
**** SE CIERRA PROCESO DE REFERENCIA ****



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

30/08/2018 06:53:13 a.m.


Versión

PROFESIONAL SALUD: SOSA AVILA LUIS MIGUEL CÓDIGO DE CAMA : 405A
NOTA MEDICA
RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA
MEDICO ESPECIALISTA LMS SOSA AVILA LUIS MIGUEL

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADO
Subjetivo: PREESCOLAR FEMENINA DE 4 AÑOS, CON DX DE GLIOMA DEL TALLO CEREBRAL, EN MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA,
SEGUN CONCEPTO DE JUNTA DE TUMORES, HOY 7 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE ENCUENTRA CURSANDO SEGUNDO
EPISODIO DE INFECCION URINARIA, CON UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIE MULTIRESISTENTE POR LO
QUE SE SOLICTA VALORACION POR INFECTOLOGIA PRA DEFINIR MANEJO ANTIBIOTICO, SE ENCUENTRA RECIBIENDO
CEFRADINA D7.
Objetivo: ALERTA, REACTIVA, HIDRATADA, AFEBRIL, PATRON RESPIRATORIO NORMAL, HIDRATADA, ABDOMEN A LA PALPACION SIN
IMPRESIONAR DOLOR, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERFUSION DISTAL NORMAL, EXAMEN NEUROLOGICO CON
PRESENCIA DE OFTALMOPLEJIA, LOGRA BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE SOSTEN CEFALICO ,
ATAXIA, FUERZA 4/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. ACUDIMOS AL SERVICIO DE MICROBIOLOGIA DEL HUS PARA AMPLIAR
REPORTE DE UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA CON REPORTE DE KLEBSIELLA PNEUMONIE BLEE, PRODUCTORA DE
CARBAPENEMASAS, SENSIBLE A TIGECICLINA CIM 2, FOSFAMICINA CIM <16.
Análisis: PACIENTE CON TUMOR DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, GLIOMA DEL TALLO CEREBRAL EN MANEJO CON RADIOTERAPIA
PALIATIVA, CURSA ACTUALMENTE CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS, EPISODIO ACTUAL POR
KLEBSIELLA PNEUMONIE BLEE, PRODUCTORA DE CARBAPENEMASAS, SE INDICA INICIO DE FOSFAMICINA VO SALES DE
TROMETOL OBRE CON GRANULOS X 2 GR Ó SALES CALCICA CAPSULA POR 500 MG 1 CAPSULA VO CADA 8 HORAS. SE LE
ENTREGA FORMULA A LA MADRE QUIEN REFIERE LO COMPRARA DE FORMA PARTICULAR. EN ESPERA DE INICIO DEL MISMO SE
INDICA CONTINUAR CEFRADINA SEGUN LO ORDENADO POR UROLOGIA.
Plan: 1. FOSFAMICINA ASI: - SAL CALCICA CAP X 500 MG TOMAR 1 CAP VO CADA 8 HORAS Ó SAL TROMETAMOL SOBRE POR 2
GRAMOS, TOMAR 1 SOBRE VO DOSIS UNICA. 2. CONTINUAR CEFRADINA HASTA CONSECUCION DE FOSFAMICINA3. CONTINUAR
RESTO DE ORDENES POR HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA4. SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
Profesional: SOSA AVILA LUIS MIGUEL

Registro Profesional: 1147 Especialidad (es): INFECTOLOGIA PEDIATRICA


Versión


- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 335 CC
LE: 420 CC
BH: - 85 CC
GU: 3.5 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI FEBRILES, DEPOSICIONES (+), DIURESIS POR REBOSAMIENTO Y CON CATETERISMO VESICAL -
ORINA CLARA
Examen fisico
Tensión Arterial: Sistólica: 95 / Diastólica: 51 Media: 65,67 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.


Versión

HOY SIN TOS
GLOBO VESICAL
GRADIENTE TERMICO
IZQUIERDO CUBIERTO
Analisis
CEFALOSPORINA DE 1RA GENERACION (HOY DIA 7), CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE
UROLOGIA PEDIATRICA, CONSIDERA ADEMAS CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO POR 8 DIAS, NO DEJAR PROFILAXIS A MENOS
QUE TENGA MANJEJO CON MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES Y CONTINUAR CATETERISMOS LIMPIANDO NO CON JABON
QUIRUGICO, ADEMAS TIENE PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA PARA DEFINIR CONTINUIDAD DE ESQUEMA
ANTIBIOTICO.
EL DIA DE AYER ES VALORADA POR UROLOGIA PEDIATRICA QUIENES CONSIDERAN SE DEBE OPTIMIZAR FRECUENCIA DE LOS
CATETERISMOS DEPENDIENTE DE SUS VOLUMES, LOS CUALES POR SU EDAD DEBE SER 120CC (CAPACIDAD VESICAL ESPERADA
PARA SU EDAD), ADICIONALMENTE RECOMIENDA INICIAR OXIBUTININA A DOSIS DE 0.2 MG/KG/DIA CADA 8 HORAS, SEGUN EL


Versión

APOYO FAMILIAR SE DEBE CONSIDERAR NECESIDAD DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA, DA DE ALTA Y CITA CONTROL CON
UROLOGIA PEDIATRICA POR CONSULTA EXTERNA PARA SEGUIMIENTO.
ANTIBIOTICO, CORTICIOIDE IV, PENDIENTE CONCEPTO DE INFECTOPEDIATRIA, SE REALIZA CARTA DE URGENCIA MEDICA
PARA LA CONSECUCION DE LA OXIBUTININA, Y CONTINUAR CON LAS SESIONES DE RADIOTERAPIA SEGUN INDICACION DE
HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN
MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D7/8)
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018 - D8)
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)****SE PASA CARTA DE URGENCIA
MEDICA****
PENDIENTES:
- AL EGRESO CITA CONTROL CON UROLOGIA PEDIATRICA

MEDICO INTERNO

Versión


Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión

EVALUACIÓN
NOTA 9 AMPACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL
SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR.FC
RESPIRATORIA 20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%.AEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE DRENAJE
POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

EVALUACIÓN
NOTA AMPACIENTE CON ACOMPAÑANTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45
GRADOS.SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO
ADECUADO, EXPANSION TORAX SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MECANISMO TUSIGENO
FUNCIONALMENTE REGULAR, FC RESPIRATORIA 20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%.AEROSOLTERAPIA CON SOLUCION
SALINA, TECNICAS DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, CUIDADOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente en compañía del padre en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición decúbito supino,
se aplica escala de Glasgow obteniendo una puntuación de 11/15 lo cual indica un estado de conciencia somnoliento. Se toman signos
vitales PA 98/69 mm Hg, saturación 97%, pulso cardiaco 103 LPM. Se continua intervención Fonoaudiológica realizando fortalecimiento
muscular a nivel del cuello, estimulación de reflejos protectores velo-faríngeo y palatal y discriminación visual. Durante el proceso de
intervención se observa un leve aumento en el musculo esternocleidomastoideo y trapecio, de igual forma se denota una leve activación
de los reflejos protectores. Durante la estimulación de la discriminación visual, se observa que la paciente comprende la actividad pero no
reconoce la totalidad de los colores, ni categorías semánticas (frutas). Para finalizar se entregan recomendaciones al papá de realizar
estimulación de las categorías semánticas de las frutas trabajadas el día de hoy y se le deja material para trabajar; de igual forma se le
recomienda mantener a la paciente en una posición semifowler, durante y después de la alimentación. Se finaliza la sesión a las 3:35pm,
se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante, barandas arriba en posición semifowler decúbito supino. Silvia Juliana
Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:57:19 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

31/08/2018 06:16:54 a.m.


Versión


- GLIOMA DE TALLO
* VEJIGA NEUROGENICA
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1100 CC
LE: 663 CC
BH: + 443 CC
GU: 1.8 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LOS PADRES, REFIEREN QUE LA PACIENTE PASA BUENA NOCHE PERO
CON EPISODIO DE AGITACION, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, NI FEBRILES, DEPOSICIONES (+), DIURESIS POR REBOSAMIENTO
Y CON CATETERISMO VESICAL - ORINA CLARA
Examen fisico


Versión

HOY SIN TOS
Abdominal: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO EVALUADOS EN EL MOMENTO
GRADIENTE TERMICO
IZQUIERDO CUBIERTO
Analisis
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO
RADIOTERAPIAPALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HOY 7 DE 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA.
CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA.
VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR
UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS
URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE
FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, POR EL MOMENTO CONTINUA CON
CEFRADINA.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, DEBE CONTINUAR CON LAS SESIONES DE
RADIOTERAPIA SEGUN INDICACION DE HEMATOONCOLOGIA PEDIATRICA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
Plan
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D8/8)
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018)

Versión

MEDICA****
PENDIENTES:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

EVALUACIÓN
SOPORTE DE OXIGENO , TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIO, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON MONITOREO
PERMANENTE CON SATURACCION DE 99%, PRESENTA TOS HUMEDA, MOVILIZANDO SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN
MODERADA CANTIDAD ,MAL MECANISMO DE TOS, ESPECTORACION ESPONTANEA DEBIL E INEFICAZ, MECANISMO DE TOS INEFICAZ,
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
ESPIRATORIO, SE CONTINUA HIGIENE BRONQUIAL CON LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO, SE
OBTIENE SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN MODERADA CANTIDAD, SE FINALIZA PROCEDIMIENTO,
QUEDA USUARIA ESTABLE, SIN SOPORTE DE OXIGENO, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
TERAPIA FISICA . SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y POCO REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG.
CON MARCADA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR . SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER
MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES ACTIVO ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES, EJERCICIOS
LIBRES DE FORTALECIMIENTO Y ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES A LA MADRE. FINALIZO SIN

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 4 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE TUMOR TALLO CEREBRAL. EEN COMPAÑIA DE LA MADRE EN EL MOMENTO DE
LA TERAPIA FISICA . SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. CON
MARCADA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR . SE CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER
MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA,
MOVILIZACIONES ACTIVO ASISTIDAS EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE
PUENTE Y SENTADA, EJERCICIOS LIBRES DE FORTALECIMIENTO Y ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. SE DAN INDICACIONES A LA
MADRE. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
vitales PA 106/77 mm Hg, saturación 97%, pulso cardiaco 119 LPM. Se continua intervención fonoaudiológica realizando aumento del
tono muscular de los músculos orbicular de los labios, de los ojos, M. nasal y M frontal, fortalecimiento de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio y estimulación de los reflejos velo-faríngeo. Durante el proceso de intervención se observa un aumento
del tono muscular orofacial al igual que de la musculatura del cuello. Durante la instigación del reflejo se observa una leve activación. Para
finalizar se entrega material para que el familiar le realice los masaje orofaciales 2 veces al días para aumentar el tono muscular de igual
forma se le enseña al familiar como realizar los ejercicios adecuadamente. Se finaliza la sesión a las 3:35pm, se deja paciente hemo-
dinámicamente estable con acompañante, barandas arriba en posición semifowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano,
Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:24:07 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: VANEGAS PARRA EDITH
ESCALA DE MORSE

MESES
SI

DIAGNOSTICO
NO
RIESGO BAJO
SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

01/09/2018 12:49:26 a.m.
Profesional: VANEGAS PARRA EDITH Registro Profesional: EVP


Versión


- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1035 CC
LE: 980 CC
BH: + 443 CC
GU: 2.7 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, NIEGA EPISODIOS
FEBRILES, NO EMESIS, TOLERA VIA ORAL POR SONDA, DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORMALES.
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION
VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
IZQUIERDO SIN SIGNOS INFECCIOSOS
Analisis
ANALIZADO EN LA JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO
RADIOTERAPIAPALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS.
CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA.
VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR
UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO
INFORMA QUE NO HA SIDO POSIBLE, AYER TERMINA MANEJO PROPUESTO DE 8 DIAS DE CEFRADINA, POR LO QUE SE
CONSIDERA CONTROL DE UROANALISIS Y UROCULTIVO EL DIA DE HOY.

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, SE SOLICITA CONTROL DE LABORATORIOS
PROPUESTOS, CONTINUA RESTO DE MANEJO IGUAL Y SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
Plan
6 TOMAS AL DIA
- CEFRADINA 500 MG EV CADA 6 HORAS ( FI: 23/08/2018 - D8/8)***SUSPENDER***

Versión

MEDICA****
- SS/ UROANALISIS Y UROCULTIVO
PENDIENTES:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADO
ALIMENTACION
Plan de tratamiento
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS)


Versión

UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS



Versión
NOTA ACLARATORIA LABORATORIO CLINICO FOLIO: 327

PROFESIONAL SALUD: CARRIZALES SARMIENTO ALBA ELIDE
NOTA ACLARATORIA LABORATORIO
Favor solicitar el antibiograma y en observacion que diga que es para urocultivo para que pueda ser reportado
Profesional: CARRIZALES SARMIENTO ALBA ELIDE Registro Profesional: AEC


Versión

EVALUACIÓN
OXIGENO ADICIONAL TOLERANDO DESTETE DEL MISMO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON
RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, RESPIRACION DE
PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA,
MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E
INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION RONCUS EN APICE DERECHO. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE
POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA
FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y
BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
SECRECIONES. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:29:48 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

01/09/2018 10:31:05 p.m.


Versión

EVOLUCION MEDICA PEDIATRIA - SERVICIO DE HEMATOONCOLOGIA
DR ROGER ALEXANDER PEREZ - PEDIATRA
DRA BRIGHETH PARRA - RESIDENTE DE PEDIATRIA
ELIANA ARANGO - INTERNA

* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 5 / 25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- IVU EN TRATAMIENTO - 2do EPISODIO - CULTIVO POSITIVO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 235 CC
LE: 248 CC
BH: 13 CC
GU: 1,4 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. CURSA CON TRASTORNO SE
SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA
NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA
DE FOSFOMICINA POR LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PENDIENTE UROCULTIVO.

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, POR EL MOMENTO SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO Y SESIONES DE RADIOTERAPIA, TIENE CONTROL DE CPC NORMAL. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE
Plan
6 TOMAS AL DIA
-Nombre
reporte 2 AL DÍA
: HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

Versión

MEDICA****
PENDIENTES:
- UROCULTIVO
FÍSICO
COLOR: Marrón
CONSISTENCIA: Blanda
MOCO MACROSCÓPICO: Presente
QUÍMICO
pH: 7,0
AZÚCARES REDUCTORES: Negativos
MICROSCÓPICO
PARÁSITOS INTESTINALES: No se observan
MICROBIOTA BACTERIANA: Normal
RESTOS ALIMENTICIOS: No se observan
MOCO: ++
ALMIDONES: +++
CÉLULAS VEGETALES: No se observan
GRASAS: +
FIBRAS MUSCULARES: No se observan
BLASTOCONIDIAS: No se observan
PSEUDOMICELIOS: No se observan
CÉLULAS
LEUCOCITOS: 0-5 XC
HEMATÍES: 0 XC
MEDICO ESPECIALISTA RAPS PEREZ SUAREZ ROGER ALEXANDER

MEDICO RESIDENTE BMP PARRA VERA BRIGHETH MISHELL
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO ELIANA ARANGO



Versión

ALIMENTACION
Plan de tratamiento



Versión

EVALUACIÓN
PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS EN
HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE OXIGENO
ADICIONAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA, MOVILIZANDO SECRECION BRONQUIAL, MAL
MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA
AUSCULTACION ESCASOS ESTERTORES EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO
DE SECRECIONES.. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
SECRECIONES.. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:46:03 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LA PERSONA ESTÁ CONSCIENTE DE SUS CAPACIDADES Y
LIMITACIONES

03/09/2018 06:32:38 a.m.


Versión

DR DIEGO ESTUPIÑAN ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 340 CC
LE: 300 CC
BH: + 40 CC
GU: 3,4 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Analisis
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE COMENTARA CON INFECTOPEDIATRIA.

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, POR EL MOMENTO SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO Y SESIONES DE RADIOTERAPIA, SE SOLICITARAN LABORATORIOS DE CONTROL PARA MAÑANA. SE EXPLICA
A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

MEDICA***PENDIENTE INCIAR***
- SS/ CH + PLAQ****FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM****
PENDIENTES:
- SEGUIMIENTO POR INFECTOPEDIATRIA
UROCULTIVO:
POSITIVO ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO: Pseudomonas aeruginosa ANTIBIÓTICO RESULTADO CMI
ANTIBIÓTICO Amikacina Sensible Menor =8 Ciprofloxacino Sensible 0,25 Gentamicina
Sensible Menor =2 Meropenem Sensible Menor =0,5 Piperacilina-Tazobactam Sensible Menor
=4/4

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM
PLAQUETAS, RECUENTO FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4 AM


Versión




Versión

EVALUACIÓN
REGULAR.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 95%, DESPIERTOAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
vitales PA 106/77 mm Hg, saturación 97%, pulso cardiaco 119 LPM. Se continua intervención fonoaudiológica realizando fortalecimiento
de la musculatura del cuello en los músculos trapecio, escaleno posterior, esternocleidomastoideo, esplenio y angular, de igual forma se
realizó estimulación de los reflejos protectores orales mediante instigación y maniobra postural. Durante el proceso de intervención se
observa un leve fortalecimiento de la musculatura del cuello mientras se realizaban los ejercicios de estiramiento lateral y girando el
cuello. Adicional a esto se trabaja maniobra compensatoria con la ayuda del papá. Para finalizar se realiza instigación de los reflejos orales
protectores observando leve activación de estos, se entregan recomendaciones al padre de realizar 2 veces al día los ejercicios de
aumento del tono muscular en el cuello y que durante el día le hagan preguntas que la inciten a realizar respuestas orales. Se finaliza la
sesión a las 3:35pm, se deja paciente hemo- dinámicamente estable con acompañante, barandas arriba en posición semifowler decúbito
supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:50:58 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ESTANDAR 1
EQUIPO BOMBA CON BOLSA NUTRICION ENTERAL 500 ML 1
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

04/09/2018 06:21:31 a.m.


Versión

DR DIEGO ESTUPIÑAN ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 490 CC
LE: 270 CC
BH: + 220 CC
GU: 2.3 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Analisis
SIDO POSIBLE, YA TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO
POSITIVO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVA VALORACION POR
INFECTOPEDIATRIA.

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, CON REPORTE DE LABORATORIOS DE CONTROL DEL
DIA DE HOY HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA, POR EL MOMENTO SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO Y SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

- SS/ VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA
PENDIENTES:
HEMOGRAMA:
MPV 9.8 fL
RDW_SD 40.4 fL
RDW_CV 13.1 %
IPF 4.3 %
IG# 0.23 x 10^3/ul
IG% 1.7 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
NEU 11.20 ml/mm3
NEU% 82.1 (35 - 60) %
LYM 1.04 ml/mm3
LYM% 7.6 (25 - 50) %
MONO 1.13 ml/mm3
MONO% 8.3 (1 - 6) %
EOS 0.02 ml/mm3
EOS% 0.1 (1 - 5) %
BASO 0.03 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.37 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 13.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 37.2 (37 - 48) %
MCV 85.1 (86 - 98) fL
MCH 30.0 (27 - 32) pg
MCHC 35.2 (33 - 37) g/dl
PLT 414 (150 - 450) x 10^3/ul

MEDICO RESIDENTE

Versión

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento



Versión

EVALUACIÓN
DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA, MOVILIZANDO MODERADA SECRECION BRONQUIAL,
MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A
LA AUSCULTACION SIN RUIDOS NI SOBREAGREGADOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL
FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y
EVACUACION DE SECRECIONES.. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE
SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
BRONQUIALMNB
SECRECIONES.. SE OBTIENEN MODERADAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE REALIZA TERAPIA FISICA
DIRIGIDA A MEJORAR MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS Y APROXIMACIONES ARTICULARES. SE
DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA, HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON SNG. SE CONTINUA SESION DE
TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
EN POSICION SENTADA Y DE PIE. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
en estado de conciencia somnoliento. Se toman signos vitales TA 103/67 mm Hg, saturación 99%, pulso 104 LPM. Se continua
intervención fonoaudiológica realizando fortalecimiento de los músculos trapecio, escaleno posterior, esternocleidomastoideo, esplenio y
angular, maniobra compensatoria, estimulación de reflejo orales y estimulación de categorías semánticas (colores). Durante el proceso de
intervención se observa control cefálico menor a 5 seg. Se refuerza postura corporal para el proceso de alimentación, suministrando zumo
de naranja, observando que realiza dos degluciones, se observa salida del liquido por la comisura labial, manteniendo un nivel de
saturación estable. Para finalizar se realiza instigación en los reflejos orales, obteniendo leve aumento; de igual forma se estimula el nivel
semántico, observando que la paciente realiza reconocimiento de los colores, primarios. Se finaliza la sesión a las 3:35pm, se deja
paciente hemo- dinámicamente estable sin acompañante, barandas arriba en posición semifowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez
Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:13:19 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

05/09/2018 06:34:11 a.m.


Versión

DR RUEDA ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)
DRA. LAURA HERRERA (MD DE PLANTA)

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 120 CC
LE: 371 CC
BH: + 251 CC
GU: 2.11 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE LA MADRE, REFIERE QUE PASA BUENA NOCHE, SIN SINTOMAS
URINARIOS, NIEGA EPISODIOS
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA AUN MENDIENTE REPORTE CON LO CUAL SE INTERCONSULTARA
NUEVAMENTE A DERMATOLOGIA PARA DEFINIR MANEJO ADICIONAL, CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION,
SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA
CARTA DE URGENCIA MEDICA PENDIENTE CONSECUSION. PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA POR
LO QUE SE SOLICITA A LA MADRE SI ES POSIBLE SU CONSECUSION, DE MOMENTO INFORMA QUE NO HA SIDO POSIBLE, YA
TERMINO CICLO DE CEFRADINA, CON CONTROL DE PDO NORMAL, PERO CON REPORTE DE UROCULTIVO POSITIVO PARA
PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTISENSIBLE, POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVA VALORACION POR INFECTOPEDIATRIA AUN
PENDIENTE RESPUESTA.

EMETICOS,TOLERANDO LA VIA ORAL POR SNG CON BUENA TOLERANCIA, ULTIMOS LABORATORIOS DE CONTROL CON
HEMOGRAMA SIN LEUCOPENIA, ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA, POR EL MOMENTO SE CONTINUA CON IGUAL
MANEJO MEDICO Y SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE EXPLICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE DIAGNÓSTICO Y PLAN DE MANEJO
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:
- VALORACION POR INFECTOLOGIA PEDIATRICA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL LMHH HERRERA HERRERA LAURA MILENA
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión



Versión
EVALUACION TERAPIA OCUPACIONAL FOLIO: 349

PROFESIONAL SALUD: BALASNOA FERNANDEZ LUZ ANGELA CÓDIGO CAMA: 405A
EVOLUCION
HABILIDAD MOTORA BASICA

MENOR QUE DURANTE LA OBSERVACION SE EVIDENCIA NO CONTROL CEFALICO, A NIVEL DE TONO PRESENTA HIPOTONIA
GENERALIZADA OBSERVADO ATRAVES DE LA EVALUACION DE TONO, A NIVEL DE FUERZA MUSCULAR SE OBSERVA DISMINUCION PARA
LA EDAD, REALIZA MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS DE ABDUCCION, ROTACION DE TRONCO, REALIZA RESISTENCIA DE ALGUNOS
MOVIMIENTOS PERO DE FORMA INVOLUNTARIO, SE ENCUENTRAN PRESENTES ALGUNOS REFLEJOS PRIMARIOS TALES COMO TONICOS
NUCALES.
HABILIDAD MOTORA GRUESA

MENOR QUE PRESENTA INVOLUCION ATRAVES DE MARCHA, DESPLAZAMIENTOS Y TRASLADOS, SE OBSERVA PERDIDA DE EQUILIBRIO
Y ESTABILIDAD EN POSICION BIPEDA, PRESENTA RETRASO ATRAVES DE LA SECUENCIA MOTORA DEL DESARROLLO
HABILIDAD MOTORA FISICA

PRESENTA DIFICULTAD EN PATRONES INTEGRALES Y FUNCIONALES YA QUE NO TIENE LA FUERZA POR LO TANTO NO LOGRA
REALIZARLO, ESPECIFICAMENTE EN LOS DIFERENTES AGARRES COMO PINZA FINA, PINZA TRIPODE Y AL REALIZAR AGARRE A MANO
LLENA SE LE DIFICULTA Y NO SOSTIENE
HABILIDAD COGNICTIVA PERCEPTUAL

PRESENTA RETRASO A NIVEL COGNITIVO, DEBIDO A SU PATOLOGIA NO RECONOCE TAMAÑOS Y FORMAS,SU NIVEL COGNITIVO EN
CUANTO A SU LENGUAJE NO SE EXPRESA,SOLO RESPONDE CON MOVIMIENTOS PARA LA COMUNICACION,MANTIENE SEGUIMIENTO DE
ORDENES.
COMPONENTE SENSORIAL
MENOR QUE RESPONDE A ESTIMULOS TACTILES POR MEDIO DE MOVIMIENTOS CON LAS MANOS , VISUALES Y EN LO AUDITIVO UBICA
DONDE SE LE ESTA HACIENDO EL SONIDO, LOCALIZA ESTIMULOS APLICADOS, A NIVEL VISUAL UBICA LOS DIFERENTES PLANOS,
DISCRIMINA Y LOCALIZA FUENTE SONORA.
Profesional: BALASNOA FERNANDEZ LUZ ANGELA Registro Profesional: 06501-09


Versión

ACTIVIDADES VIDA DIARIA

MENOR QUE ES DEPENDIENTE EN TODAS LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
HABILIDADES JUEGO TERAPEUTICO

LA MENOR REFIERE QUE REALIZA EN EL TIEMPO LIBRE VER TELEVISION,DORMIR Y COMER
AREA LABORAL
NO APLICA
OBJETIVO GENERAL
ESTIMULAR COMPONENTE MOTOR A TRAVES DE ACTIVIDAD SPICOMOTORA MEJORANDO EL DESEMPEÑO EN LAS ACTIVDADES DE LA
VIDA DARIA.OBJETIVO ESPECIFICO:*INCREMENTAR RANGOS DE MOVILIDAD,A TRAVES DE MOVIMIENTOS EN LOS DISTINTOS
PLANOS,MEJORANDO LA EJECUCION DEL VESTIDO.*FORTALECER TRONCO PARA FAVORECER LAS ACTIVIDADES DE VESTIDO.
PLAN DE TRATAMIENTO
ENFOQUE NEUROMUSCULAR Y ENFOQUE DE INTEGRACION SENSORIALSESIONES:SE REALIZARA SESIONES TERAPEUTICAS UNA VEZ
POR DIA DURACION 30 MINUTOS

C710 TUMOR MALIGNO DEL CEREBRO, EXCEPTO Presuntivo
LOBULOS Y VENTRICULOS


Versión

Profesional: BALASNOA FERNANDEZ LUZ ANGELA

Registro Profesional: 06501-09 Especialidad(es): TERAPIA OCUPACIONAL


Versión

EVALUACIÓN
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
11:06:55 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 0,0000
NORMAL-INMOVILIZADO-REPOSO EN CAMA RIESGO ALTO ( MAS DE 50 )

LIMITACIONES

06/09/2018 12:21:20 a.m.


Versión

DR RUEDA ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)
DRA. STEFANIA ROCA - RESIDENTE

- GLIOMA DE TALLO
- IVU TRATADA - 2do EPISODIO - CULTIVO POSITIVO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 230 CC
LE: 850 CC
BH: - 620 CC
GU:4.7 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
URINARIOS, NIEGA EPISODIOS
FEBRILES, NO EMESIS, TOLERA VIA ORAL POR SONDA, DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORMALES. EN HORAS DE LA
MAÑANA POSTERIOR A RADIOTERAPIA PRESENTA CEFALEA.
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN CUERO CABELLUDO Y EXTREMIDADES
Analisis
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA.
ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA
NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON REFERENCIA DE CEFALEA EN HORAS DE LA MAÑANA POR LO QUE SE DEJA
AHORA ANALGESIA, PERO DE PERSISTIR CEFALEA SE CONSIDERA AUMENTAR DOSIS DE CORTICOIDE. REVALORACION POR
PARTE E DERMTOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA QUE INDICA DERMATITIS DISHIDROTICA, CONSIDERAN CONTINUAR
MANEJO CON EMOLIENTES, SIN OTROS CAMBIOS. POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL MANEJO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR, ADMINISTRAR AHORA UNA DOSIS

Versión

- VASELINA EN LESIONES DE PIEL ***INDICACION DE DERMATOLOGIA***
PENDIENTES:
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Dr. J. Sierra
En frasco rotulado con el nombre de la paciente, se recibe en formol fragmento de tejido ovalado de color pardo oscuro en la cara epídérmica y
blanquecino en las porciones restantes, mide 0.3 x 0.2 x 0.2 cms. de diámetros mayores cruzados.
Se procesa todo el material.
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA. Dr. C. García, Dr. J. Sierra.
Los cortes microscópicos (#3877-18) muestran piel delgada representada por epidermis y dermis. La epidermis presenta un epitelio plano estratificado
con paraqueratosis y espongiosis, adicionalmente se observa escasa exocitosis linfocitaria en las áreas espongióticas, sin hallazgos de malignidad. En la
dermis superficial se observa leve infiltrado inflamatorio perivascular de tipo mononuclear con depósito focal de tejido fibroconectivo.
En la muestra evaluada no se reconocen microorganismos patógenos, granulomas ni malignidad.
DIAGNÓSTICO:
PIEL DEL DORSO DE PIE IZQUIERDO; BIOPSIA:

- DERMATITIS ESPONGIÓTICA DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDRÓTICA.
- VER DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA.
OBSERVACIÓN: El resultado de este estudio está basado en la representación e interpretación de la lesión (muestra), por lo que el informe debe
considerarse como una IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. El diagnóstico debe realizarse en correlación con la historia clínica y demás estudios
diagnósticos.
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

CENTRAL
Z724 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y Presuntivo
HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS



Versión

PROFESIONAL SALUD: TARAZONA MARTHA YANETH CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
PACIENTE EN POSICION SUPINO, EN SU CAMA ,CON DIAGNOSTICO MEDICO DESCRITO EN HISTORIA CLINICA , SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA , REPOSO PROLONGADO, ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SOPORTE DE OXIGENO,ADECUADA
SATURACION, TORAX SIMETRICO , PATRON RESPIRATORIO RESTRINGIDO, NO MOVILIZA SECRECIONES POR BOCA, BUEN
MECANISMO DE TOS. EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

CREPITOS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:
Profesional: TARAZONA MARTHA YANETH Registro Profesional: MYT


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA HUMIDIFICACION MAS TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CON TECNICAS DE DRENAJE
POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA, EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS. PROMOVIENDO HIGIENE
BRONQUIAL Y PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA, NO COMPLICACION
Profesional: TARAZONA MARTHA YANETH



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MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente sin acompañante en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición decúbito supino, en
estado de conciencia somnoliento. Se toman signos vitales TA 103/67 mm Hg, saturación 99%, pulso 104 LPM. Se continua intervención
fonoaudiológica realizando maniobra postural de cabeza inclinada hacia adelante, estimulación de reflejos protectores orales y
estimulación de la conciencia auditiva. Durante la realización de la maniobra compensatoria se le suministra zumo de naranja observando
que la paciente mantiene un nivel de saturación estable, sin embargo, continua la salida del alimento por comisura labial. Se observa
activación de los reflejos orales ante instigación. Se finaliza realizando estimulación de la conciencia auditiva mediante la ejecución de
acciones por medio de una canción, acción que la paciente realiza adecuadamente, pero con insistencia. Se finaliza la sesión a las 3:35pm,
se deja paciente sin acompáñate en condiciones hemo – dinámicamente estable, barandas arriba en posición semifowler decúbito supino.
Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


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PROFESIONAL SALUD: REINA TORRES DIANA CAROLINA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
06/09/18 Hora: 08:00 a.m
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y
síntomas respiratorios altos de 3 días de evolución (16/06/2018), alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra
hospitalizada en pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con
glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y habitos alimentarios inapropiados, vejiga
neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrotica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de
vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril
del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018).
Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25
propuestas (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base
(alimetación por sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo
farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media, MMSS
en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 130/80 lpm, TA: 107/77 mmHg, TAM: 80 mmHg SATO2: 96, Fr: 26
rpm, patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en
dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada. A la palpación
se encuentra sin aumento de tono. Se realiza inspección de pares craneales, Olfatorio no valorado (I), encontrando agudeza visual normal
(II), reacciones pupilares normales con tendencia a midriasis, parpado superior normal, movimientos extraoculares regulares (III), rotación
inferior e interna del ojo normal (IV), Sensibilidad de nervio oftálmico, nervio maxilar y nervio mandibular normales (V), desviación externa
del ojo normal (VI), músculos faciales malo (VII), audición normal, equilibrio no valorado (VIII), deglución ausente (IX), articulación de
palabras ausente, reflejo nauseoso no valorado, reflejo neumogástrico normal (X), músculos de cuello malo, músculos de hombro regular
(XI), movimientos de la lengua regulares (XII); Sensibilidad superficial sin alteraciones, alcances funcionales regulares, rodamientos los
realiza con ayuda, paciente que adopta posición a sedente con ayuda, no mantiene cabeza frontal en línea media.
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se realizan
ejercicios de alcance sobre MMSS de flexo-extensión de hombro y codo, ejercicios funcionales sobre MMII con flexo-extensión de cadera y
rodilla, Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de su madre y con signos vitales
finales de FC: 92 lpm, TA: 99/72 mmHg, TAM: 76 mmHg SATO2: 98, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar matener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.
Profesional: REINA TORRES DIANA CAROLINA Registro Profesional: DCRT

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS


Versión

CENTRAL
Profesional: REINA TORRES DIANA CAROLINA

Registro Profesional: 16525 Especialidad(es): TERAPIA FISICA


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
06/09/18 Hora: 2:00 p.m
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra
hospitalizada en pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con
glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y habitos alimentarios inapropiados, vejiga
neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrotica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de
vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril
del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018).
Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25
propuestas (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base
(alimetación por sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo
farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 94 lpm, TA: 106/65 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 98, Fr: 26 rpm.
Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en dorso
de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada. A la palpación se
encuentra sin aumento de tono. Se realiza evaluación de reflejos patológicos babinski ausente, con ausencia de clonus, reflejos
osteotendinosos bicipital normal, tricipital normal, rotuliano normal; restricciones a nivel de músculos gastrocnemios.
ejercicios de interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de pelota, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos
flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de flexo-
extensión de cadera y rodilla, Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de su madre y
con signos vitales finales de 107 lpm, TA: 100/69 mmHg, TAM: 92 mmHg SATO2: 80, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar matener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
12:59:09 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
07/09/18 Hora: 8:00 a.m
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra hospitalizada en
pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con glioma de tallo
cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática
positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrótica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de vida, asma a los
tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió
trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente,
manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 7 sesiones de 25 propuestas
(21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis deshidrótica, trastorno de succión-deglución secundario a su patología de base (alimetación por
sonda), presenta segundo episodia de infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con
dexametasona, omeprazol, acetaminofén jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 96 lpm, TA: 106/65 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 98, Fr: 24 rpm.
Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclísis en dorso
de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada.
ejercicios de interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de pelota, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos
flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de flexo-
extensión de cadera y rodilla, rodamientos laterales en interacción con pelota, movilizaciones pasivas sobre MMII de flexo-extensión de
cadera y rodilla, rotaciones pasivas de tronco inferior. Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en
compañía de su padre y con signos vitales finales de 101 lpm, TA: 100/69 mmHg, TAM: 92 mmHg SATO2: 82, Fr: 25 rpm. Se finaliza
sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una altura de 30° de flexión.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS


Versión

CENTRAL



Versión

DR ERNESTO RUEDA ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 580 CC
LE: 660 CC
BH: - 80 CC
GU: 5,6 CC/KG/HR
------------------------------
SUBJETIVO:
URINARIOS, NIEGA EPISODIOS FEBRILES, NO EMESIS, TOLERA VIA ORAL POR SONDA, DEPOSICIONES POSITIVAS DE
CARACTERISTICAS NORMALES. EN HORAS DE LA MAÑANA, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA.
Examen fisico


Versión

VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
Analisis
POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA. REVALORACION POR PARTE DE
DERMATOLOGIA CON REPORTE DE BIOPSIA QUE INDICA DERMATITIS DISHIDROTICA, CONSIDERAN CONTINUAR MANEJO CON
EMOLIENTES, SIN OTROS CAMBIOS. POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL MANEJO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión



Versión

PROFESIONAL SALUD: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO CÓDIGO CAMA: 405A
EVALUACIÓN
PACIENTE EN CUNA EN COMPAÑIA DE LOS PADRES, CON DIAGNOSTICOS MEDICOS DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA. CON PATRON
RESPIRATORIO ESPONTANEO SIN SUPLENCIA DE OXIGENO , SATURACION 94% SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,TORAX
SIMETRICO.NO TOS , NO SECRECIONES.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA, POCA INTERACCION CON EL MEDIIO,

SIGNOS VITALES
MECANISMOS DE TOS
MALO
ANTECEDENTES:
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO Registro Profesional: ARMH

Versión

PLAN
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN.MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL, HIGIENE NASAL, PRESENTA SECRECIONES
MUCIODES ESCASAS, QUEDA ESTABLE.
Profesional: MARTINEZ HERRERA ALBA ROCIO



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
07/09/18 Hora: 02:00 p.m
sustentación (30/06/2018), la madre refiere múltiples caídas de su altura, dificultad para deglutir y el habla. Se encuentra hospitalizada en
pediatría, es diagnosticada con tumor de compartimiento incierto especificada del sistema nervioso central, compatible con glioma de tallo
cerebral, con síndrome de tallo secundario, problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática
positiva para P. aeuroginosa multirresistente, dermatitis deshidrótica. Antecedentes, Anemia transfundida a los 15 días de vida, asma a los
tres meses de edad, a los dos años de edad requirió transfusión de greotitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió
trauma cráneoencefálico leve secundario a caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente,
manejo de radioterapia paliativa y esteroide sistémico, tratamiento de radioterapia (21/08/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, trastorno de succión-deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodia de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae. Manejo farmacéutico con dexametasona, omeprazol, acetaminofén
jarabe, dipirona, polientilenglicol, nistatina oral.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media y 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 98 lpm, TA: 109/75 mmHg, TAM: 86 mmHg SATO2:
99, Fr: 25 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta
venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada.
ejercicios interactivos de fuerza y coordinación con ayuda de oso de peluche, con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre
músculos flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos de fuerza y coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de
flexo-extensión de cadera y rodilla, rodamientos laterales en interacción con pelota, movilizaciones pasivas sobre MMII de flexo-extensión
de cadera y rodilla, rotaciones pasivas de tronco inferior, se realizan ejercicios de alcance funcional para MMSS con ayuda de globo,
ejercicios ojo mano con ayuda de oso de peluche y pelota, haciendo seguimiento de objeto con la mirada y posteriormente lo alcanza con la
mano. Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de enfermera de sala y con signos
vitales finales de 98 lpm, TA: 115/79 mmHg, TAM: 91 mmHg SATO2: 88, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS


Versión

CENTRAL



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS

PEDIATRICA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS

PEDIATRICA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:39:23 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

08/09/2018 02:43:32 a.m.


Versión

DR. ERNESTO RUEDA ( HEMATOONCOLOGO PEDIATRA)
DRA. JENNY COHA - MEDICO GENERAL
ASHLEY PLATA - INTERNA
---------------------------
* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 7/ 25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO LIFONCITITO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 390 CC
LE: 340 CC
BH: 50 CC
GU: 1.49 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO:
URINARIOS, NIEGA EPISODIOS FEBRILES, NO EMESIS, TOLERA VIA ORAL POR SONDA, DEPOSICIONES POSITIVAS DE
CARACTERISTICAS NORMALES. EN HORAS DE LA MAÑANA, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA.
Examen fisico

Versión

Abdominal: LEVEMENTE DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
GRADIENTE TERMICO
SOSTEN CEFALICO , FUERZA 4/5,
Analisis
PALIATIVA Y ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 7 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON
LESION EN PIE IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIEN INDICO
CONTINUAR EMOLIENTES. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA,
PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN
MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, BIEN
PERFUNDIDA, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION
POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO ASPECTO TOXICO, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y
SEGUIMIENTO CLINICO, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL JPCD COHA DIAZ JENNY PAOLA
MEDICO INTERNO ASHLEY PLATA - INTERNA

Plan de tratamiento
FRASCOS

Versión




Versión

EVALUACIÓN
SOPORTE DE OXIGENO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIO, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURACCION DE 95%,
PRESENTA TOS HUMEDA, MOVILIZANDO SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS EN MODERADA CANTIDAD ,MAL MECANISMO DE TOS,
ESPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
REGULAR
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
ESPIRATORIO, SE CONTINUA HIGIENE BRONQUIAL CON LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO SE
OBTIENE MODERADA SECRECIONES MUCOIDES POR NARIZ Y BOCA, SE FINALIZA PROCEDIMIENTO, QUEDA
USUARIA ESTABLE, SIN SOPORTE DE OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:43:51 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

09/09/2018 01:23:14 a.m.


Versión

EVOLUCIÓN MÉDICA DE INFECTOLOGIA
DR. JOSE ULISES NIÑO-PEDIATRA
ANDRÉS VARGAS VALERO-ESTUDIANTE DE INTERNADO

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1105 CC
LE: 700 CC
BH: 405 CC
GU: 2.3 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: MADRE REFIERE QUE HA PRESENTADO 4 DEPOSICIONES DIARREICAS ABUNDANTES DESDE LA MADRUGADA. NIEGA
FIEBRE, CEFALEA, MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION.
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
Abdominal: BLANDO, RUIDOS INTESTINALES (+), DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Genitales Externos: NO REVALORADOS
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, DELTA DEL TERCIO INFERIOR DE LA EXTREMIDADES, LLENADO CAPILAR
DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES.
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA.
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADDUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA NO ES POSIBLE, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA
GENERALIZADA, NO FONACIÓN. FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES.
Analisis
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA.VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA,
PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN
MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
DE VEJIGA NEUROGENICA, Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
FRIALDAD DE PIES, SIN EMBARGO CON LLENADO CAPILAR NORMAL, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN NUEVOS EPISODIOS DE
CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO ASPECTO TOXICO,
DEPOSICIONES DIARREICAS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, NO SIGNOS DE HTE, POR LO CUAL SE SUSPENDE DOSIS DE
POLIETILENGLICOL POR HOY. SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y SEGUIMIENTO CLINICO,
CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE*** NO ADMINISTRAR HOY
*****

Versión

PENDIENTES:
-CONSECUCUÓN DE OXIBUTININA (CARTA DE URGENCIA MEDICA)

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

NO ESPECIFICADA


Plan de tratamiento

Versión

FRASCOS
FRASCOS



Versión

EVALUACIÓN
HISTORIA CLINICA, DESPIERTO, ACTIVO, TRANQUILO, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES SIN SOPORTE DE OXIGENO
ADICIONAL, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE,
DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA OCASIONAL MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, MAL
AUSCULTACION SIN RUIDOS NI AGREGADOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL,
MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA. FINALIZA
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO MALO MUCOIDEHIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO,
COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y
EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA.
FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
11:07:09 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 0,0000
NORMAL-INMOVILIZADO-REPOSO EN CAMA

LIMITACIONES

10/09/2018 03:35:36 a.m.


Versión

PROFESIONAL SALUD: BALASNOA FERNANDEZ LUZ ANGELA
FECHA Y HORA
EVOLUCION
se realizo actividad terapeutica a la paciente con supervision de la madre en el lugar de la cama,en el cual se intervino iniciando
integracion sensorial con diferentes texturas,la cual la paciente responde con actitud positiva,se le dieron indicaciones de mover sus
manos de arriba.abajo y de abajo arriba,de un lado a otro,demostrando esfuerzo por realizar donde se visualizo mas en la mano izquierda
ya que en la mano derecha no tiene la suficiente fuerza y agarre para lograr lo indicado por la terapeuta. en cuanto al contol cefalico la
paciente intenta mantener la cabeza, pero se va hacia los lados,demuestra interes en participar en las actividades terapeuticas,se trabajo
con la paciente de lograr insertar aros en el cono donde se evidencia el diferente tipo de agarre donde muestra mayor presicion en su
hemicuerpo izquierdo,se trato de realizar movilidad de un lado al otro en la cama la cual la paciente no tiene el control para girar por lo
tanto se seguira estimulando dichos cambios de posicion.se termina actividad terapeutica dejando la paciente en compañia de la mama
sin ningun evento adverso.Karen Montañez estudiante de terapia ocupacional de la UDES
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

Profesional: BALASNOA FERNANDEZ LUZ ANGELA Registro Profesional: LABF


Versión

CENTRAL



Versión

DR. DIEGO ESTUPIÑAN - PEDIATRIA
SHEYLA PARDO - INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 525 CC
LE: 270 CC
BH: 250 CC
GU: 1 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE OBSERVACION, REFIERE PASO BUENA NOCHE, CON MEJORIA DE DEPOSICIONES DIARREICAS,
NIEGA FIEBRE, CEFALEA, NO REFIERE OTRAS ALTERACIONES.
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO, CON SNG PARA ALIMENTACION.
Genitales Externos: NO REVALORADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS COMO NORMOCONFIGURADOS
DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES.
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA.
Analisis
PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON
REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA,
CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
PERSITENCIA DE PRURITO EN REGION AXILAR Y ESPALDA POR LO QUE SE SOLICITARA NUEVO CONCEPTO POR
DERMATOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTAS DE MANEJO ADICIONALES, ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN
NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO
ASPECTO TOXICO, NO SIGNOS DE HTE, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCUA Y SEGUIMIENTO
CLINICO, Y SESIONES PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE COMENTA CON FAMILIARES
DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG*** LO TRAE LA MADRE*** NO ADMINISTRAR HOY

Versión

*****
PENDIENTES:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento


Versión




Versión

EVALUACIÓN
HORA 9.30 AMPACIENTE DE 4 AÑOS, SIN SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN
POSICION SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, CON ESCASOS RONCUS EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE ADECUADO.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 92%, IRRITABLE
A LA MANIPULACIONAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, LAVADOS NASALES, CUIDADOS DE
LA VIA AEREA SUPERIOR.ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
04:15:14 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
eliminador de adhesivo no irritante-spray x 50ml 1
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

11/09/2018 04:38:35 a.m.


Versión

DR. DIEGO ESTUPIÑAN - PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 405 CC
LE: 303 CC
BH: + 102 CC
GU: 2,5 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA, REFIERE PASO BUENA NOCHE, CON MEJORIA DE DEPOSICIONES DIARREICAS, NIEGA FIEBRE,
CEFALEA, NO REFIERE OTRAS ALTERACIONES.
Examen fisico


Versión

DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES NORMALES
Piel y Faneras: LESIONES VESICULARES EN PLACA LOCALIZADAS EN DORSO, REGIÓN AXILAR DERECHA
Analisis
PEDIATRICA, SE PASA CARTA DE URGENCIA MEDICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE
INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA,
CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y DADO QUE PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD VENTILATORIA, CON
PERSITENCIA DE PRURITO EN REGION AXILAR Y ESPALDA POR LO QUE TIENE PENDIENTE NUEVO CONCEPTO POR
DERMATOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTAS DE MANEJO ADICIONALES, ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN
NUEVOS EPISODIOS DE CEFALEA, CON ADECUADA TOLERANCIA A NUTRICION POR SONDA, BUEN GASTO URINARIO, NO
ASPECTO TOXICO, NO SIGNOS DE HTE, SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN DEBE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
CLINICO, Y SESIONES PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE COMENTA CON FAMILIARES
DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- POLIETILENGLICOL FRASCO, DAR 14 GR AL DIA VIA ORAL POR LA SNG INTERDIARIO***

Versión

PENDIENTES:

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión




Versión

EVALUACIÓN
HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA LEVEMENTE RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA,
INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, PRESENTA TOS HUMEDA OCASIONAL, MOVILIZANDO ESCASA SECRECION
BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE. A LA AUSCULTACION SIN SOBREAGREGADOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION
DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y
EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES
CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO MALO MUCOIDEHIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
BRONQUIALMNB
SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS. FINALIZA ESTABLE SIN



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente con acompañante en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición decúbito supino, en
fonoaudiológica realizando estimulación del nivel semántico de animales de la granja y de la selva, fortalecimiento de la musculatura del
cuello y estimulación de los reflejos protectores orales. Durante el proceso de intervención la paciente se encuentra irritada, intranquila y
molesta lo cual no permitió llevar a cabo la actividad de estimulación del lenguaje. Se logra realiza fortalecimiento de la musculatura del
cuello observando un leve aumento en los músculos trapecio, escaleno posterior, esternocleidomastoideo, esplenio y angular. Para
finalizar se observa activación de los reflejo protectores orales, excepto tusigeno. Se finaliza la sesión a las 3:35 pm, se deja paciente con
acompañante en condiciones hemo – dinámicamente estable, barandas arriba en posición semifowler decúbito supino. Silvia Juliana
Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
EVOLUCION TERAPIA FOLIO: 385

PROFESIONAL SALUD: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA
INTERVENCION TERAPEUTICA:
Se inicia intervención fisioterapéutica con posicionamiento (alineación de los segmentos corporales); con paciente en decúbito, se
realizan ejercicios interactivos con objetivos funcionales de fuerza y coordinación con ayuda de oso de peluche, con enfoque a MMSS con
agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de hombro y codo, ejercicios interactivos con objetivo funcional de fuerza y
coordinación en cadena cinética abierta sobre MMII de flexo-extensión de cadera y rodilla, cambios de decubito laterales en interacción
con globo, movilizaciones pasivas sobre MMII de flexo-extensión de cadera, rodilla y tobillo, rotaciones pasivas de tronco inferior, se
realizan ejercicios de alcance funcional para MMSS con ayuda de globo, ejercicios ojo mano con ayuda de oso de peluche y pelota,
haciendo seguimiento de objeto con la mirada y posteriormente lo alcanza con la mano, ejercicios de cadena cinética frenada en MMII.
Se deja paciente en decúbito con cabeza a 30° de flexión, con barandas arriba, en compañía de la madre y con signos vitales finales de
98 lpm, TA: 115/79 mmHg, TAM: 91 mmHg SATO2: 88, Fr: 24 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
11/09/18 Hora: 02:00 p.m.
Paciente prescolar de género femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela, remitida de Hospital de menor complejidad de
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018);
reportado en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre
refiere múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
especificada del sistema nervioso central (27/07/2018), compatible con glioma de tallo cerebral, con síndrome de tallo secundario,
problemas relacionados con la dieta y hábitos alimentarios inapropiados, vejiga neuropática positiva para P. aeuroginosa multirresistente,
dermatitis deshidrotica. Antecedentes. Anemia, es transfundida a los 15 días de vida, asma a los tres meses de edad, a los dos años de
edad requirió transfusión, otitis media aguda supurativa, crisis asmática (abril del 2018), sufrió trauma cráneoencefálico leve secundario a
caída de 1.5 m. de altura sin alteración del estado de conciencia (10/06/2018). Actualmente, manejo de radioterapia paliativa y esteroide
sistémico, tratamiento de radioterapia hasta el momento lleva 16 sesiones de 25 propuestas (11/09/2018), lesión en el pie por dermatitis
deshidrótica, transtorno de succión deglución secundario a su patología de base (alimetación por sonda), presenta segundo episodio de
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en posición decúbito, con la cabeza en línea media y 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 98 lpm, TA: 109/75 mmHg, TAM: 86 mmHg
SATO2: 99, Fr: 25 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo
presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria,
hidratada.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA Registro Profesional: CLL

Versión

ANÁLISIS

CENTRAL
Profesional: AGUIRRE AGUIRRRE CLARA LILIANA



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:28:26 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

12/09/2018 05:56:10 a.m.


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS

PEDIATRICA


Versión

Finalidad Consulta: Deteccion_Enfermedad_Profesional Causa Externa: Enfermedad_General
DR. ERNESTO RUEDA- PEDIATRIA
MARIA GONZALEZ INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 985 CC
LE: 978 CC
BH: 7 CC
GU: 2,4 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR (MADRE), REFIERE PASO BUENA NOCHE, CON MEJORIA DE
DEPOSICIONES DIARREICAS, NIEGA FIEBRE, TOLERA VIA ENTERAL POR SONDA, REFIERE ORINA COLURICA.
Examen fisico


Versión

Pulmonar y Cardiológico: NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOSPRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES (+), BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE
Analisis
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO
DENEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION.
VALORADA EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR
GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA
DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO, TOLERANDO NUTRICION POR SONDA, NO SIGNOS DE HTE, ,CON ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONSIDERA
PACIENTE CON EVOLUCION ESTABLE, CON INDICACION DE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO CLINICO
INTRAHOSPITALARIO CON PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, CONTINUA CON PLAN DE MANEJO INSTAURADO, Y SE AJUSTA
APORTE DE LIQUIDOS IV, SE COMENTA CONDUCTA CON PACIENTE MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA ***
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
1 DEXTROSA BOLSA AD AL 5% X 500 CC .



Versión

Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales adaptados al coche); se realizan
movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) sobre MMSS y movilizaciones pasivas en flexo-extensión de hombro, flexo-
extensión de codo, flexo-extensión de muñeca, flexo-extensión de falanges proximales y distales de forma bilateral; se realizan
movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) en MMII y movilizaciones pasivas de flexo-extensión de cadera, rodilla y
tobillo, movilizaciones de tronco inferior en rotación, alcances funcionales activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal, con
felxion y extensión de codo con ayuda de galleta con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de
hombro, codo y mano; ejercicio de puente en decúbito supino en tronco inferior (2 series de 3 repeticiones); estimulación orofacial
( movimientos de la lengua) con dulce sobre labios. Se deja paciente en sedente con cabeza a 30° de flexión, en coche, con compañía de
la madre y con signos vitales finales de 113 lpm, TA: 104/71 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 97, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin
complicaciones.
EVOLUCION:
12/09/18 Hora: 11:00 a.m.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en coche a 15 ° de flexión de tronco, con la cabeza en
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en semiflexión. Con signos vitales iniciales de FC: 110 lpm, TA: 107/73 mmHg,
TAM: 84 mmHg SATO2: 98, Fr: 22 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como
aditamento externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la
integridad tegumentaria, hidratada.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS

CENTRAL


Versión

EVALUACIÓN
HORA 9 AMPACIENTE SIN SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION
SUPINO Y CABECERA ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, CON ESCASOS RONCUS EN AMBOS CAMPOS
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

estiramientos pasivos de tobillo en flexo-extensión, se realizan movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) sobre MMSS y
movilizaciones pasivas en flexo-extensión de hombro, flexo-extensión de codo, flexo-extensión de muñeca, flexo-extensión de falanges
proximales y distales de forma bilateral, estimulación orofacial (movimientos de boca y la lengua) la niña intenta cantar con ayuda de
música. Se deja paciente en sedente con cabeza a 30° de flexión, en coche, con compañía de la madre y con signos vitales finales de
112 lpm, TA: 104/69 mmHg, TAM: 79 mmHg SATO2: 98, Fr: 23 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
12/09/18 Hora: 03:00 p.m.
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en semiflexión. Con signos vitales iniciales de FC: 110 lpm, TA: 104/71 mmHg,
integridad tegumentaria, hidratada.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:50:37 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

13/09/2018 06:15:37 a.m.


Versión

MARIA GONZALEZ INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1240 CC
LE: 960 CC
BH: 280 CC
GU: 2,7 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR (MADRE), REFIERE VERLA BIEN, CON ADECUADO PATRON DE SUEÑO,
TOLERANDO VIA ENTERAL POR SONDA,NO PICO FEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES.
Examen fisico


Versión

RESPIRATORIOSPRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS.
Analisis
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, QUIEN SERVICIO
DENEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION.
VALORADA EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
LIFONCITITO COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO SE SUCCION DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION.
ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
PNEUMONIAE, POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO
UROCULTIVO POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA
Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, AFEBRIL,SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
DE BAJO GASTO, TOLERANDO NUTRICION POR SONDA, NO SIGNOS DE HTE, CON ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONSIDERA
PACIENTE CON EVOLUCION ESTABLE, CON INDICACION DE CONTINUAR VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO CLINICO
INTRAHOSPITALARIO CON PROPUESTAS DE RADIOTERAPIA, SE COMENTA CONDUCTA CON PACIENTE MANFIESTA ENTENDER Y
ACEPTAR
Plan
- DSSN 5% 500 CC + POTASIO 5 CC PASAR A 60 CC/HORA
6 TOMAS AL DIA
- IVERMECTINA GOTAS, DAR 15 GOTAS VIA ORAL AHORA Y REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***

Versión

- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)
PENDIENTES:

MEDICO INTERNO




Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS



Versión

tobillo, movilizaciones de tronco inferior en rotación, alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal, con flexión y
extensión de codo con ayuda de juguete con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de hombro,
codo y mano. Se deja paciente en sedente con cabeza a 30° de flexión, en coche, con compañía de la madre y con signos vitales finales
de 106 lpm, TA: 97/53 mmHg, TAM: 75 mmHg SATO2: 96, Fr: 20 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
13/09/18 Hora: 10:00 a.m.
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 106 lpm, TA: 105/75 mmHg,
integridad tegumentaria, hidratada. La madre refiere que la paciente comió yogurt sin complicaciones glosofaríngeas ni alteraciones sobre
signos vitales.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una INCLINACION de 30° de flexión.
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS



Versión



Versión

EVALUACIÓN
PACIENTE EN POSICION SUPINO, EN SU CAMA ,CON DIAGNOSTICO MEDICO DESCRITO EN HISTORIA CLINICA , SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA ,. REPOSO PROLONGADO, ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SOPORTE DE OXIGENO,TORAX
SIMETRICO , PATRON RESPIRATORIO RESTRINGIDO, NO MOVILIZA SECRECIONES POR BOCA, BUEN MECANISMO DE TOS. SIN
COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

CREPITOS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIALMNBREHABILITACIÓN
PULMONAR



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
13/09/18 Hora: 03:00 p.m.
Barrancabermeja, ingresa al HUS el 15/07/2018 por fiebre y síntomas respiratorios altos con 30 días de evolución (16/06/2018); reportado
en historia clínica, alteración de la marcha de inicio súbito con aumento del polígono de sustentación (30/06/2018), la madre refiere
múltiples caídas de su altura, asociado a la dificultad para deglutir y el habla. Se diagnostica con tumor de compartimiento incierto
línea media a 20° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 106 lpm, TA: 105/75 mmHg, TAM:
82 mmHg SATO2: 96, Fr: 22 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento
externo presenta venoclísis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad
tegumentaria, hidratada.
movilizaciones pasivas en patrón de movimiento (D1 y D2) en MMII y movilizaciones pasivas de flexo-extensión de cadera, rodilla y tobillo,
movilizaciones de tronco inferior en rotación, alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal, con flexión y extensión de
codo con ayuda de juguete con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de hombro, codo y mano. Se
deja paciente en sedente con cabeza a 30° de flexión, en coche, con compañía de la madre y con signos vitales finales de 106 lpm, TA:
97/53 mmHg, TAM: 75 mmHg SATO2: 96, Fr: 20 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
Se recomienda al familiar mantener adecuado posicionamiento de cuello y cabeza a una inclinación de 30° de flexión.


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

Versión





Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente con acompañante en condiciones hemo - dinámicamente estables a las 3:20 pm, en posición decúbito supino, en
fonoaudiológica realizando fortalecer la musculatura del cuello mediante ejercicios simultáneos de brazo y mano, estimular el reflejo
tusígeno, fortalecimiento de la movilidad lingual y estimulación del lenguaje. Durante el proceso de intervención se observa leve aumento
en el control cefálico, debilidad a nivel motor del brazo derecho cuando se realizó los ejercicios de contra resistencia, de igual forma se
observa una leve activación del reflejo tusígeno y aumento leve en la movilidad lingual. Para finalizar se realiza estimulación del lenguaje,
donde la paciente realiza un aumento en el reconocimiento de los sonidos onomatopéyicos de la campana y el teléfono. Se finaliza la
sesión a las 3:35 pm, se deja paciente con acompañante en condiciones hemo – dinámicamente estable, barandas arriba en posición
semifowler decúbito supino. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
12:10:08 a.m.
ADULTO
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 08 4


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

14/09/2018 06:33:19 a.m.


Versión

Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales) se realizan juegos interactivos de
coordinación y alcance con ayuda de juguete, se realiza juego de mímica orofaciales con la lengua, ejercicios glosofaríngeos
mencionando figuras y colores y la paciente intenta repetir, ejercicios isocinéticos lanzando juguetes (arcos pequeños) hacia sus pies,
tobillo, movilizaciones de tronco inferior en rotación, alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal (con juguete),
con flexión y extensión de codo con enfoque a MMSS con agarre palmar y fuerza sobre músculos flexo-extensores de hombro, codo y
mano. Se deja paciente en decubito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, sin compañía de familiar. Con signos
vitales finales de 104 lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
14/09/18 Hora: 10:00 a.m.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30°
de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de FC: 107 lpm, TA: 96/62 mmHg, TAM: 72 mmHg
SATO2: 97, Fr: 21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo
presenta venoclisis en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria,
hidratada, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS

CENTRAL


Versión



Versión

EVALUACIÓN
TERAPIA REALIZADA A LAS 9:00 AM --PACIENTE EN POSICION SUPINO EN SU CUNA ,EN COMPAÑIA DE LA MAMA, ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES , CON DIAGNOSTICO MEDICO DESCRITO EN HISTORIA CLINICA ,CON PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO SIN SUPLENCIA DE OXIGENO , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.ESCASAS SECRECIONES-.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA.

SIGNOS VITALES

MURMULLO VESICULARNORMAL
MECANISMOS DE TOS
REGULAR
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: MNB CON SSN, MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL , SE PERMEABILIZA VIA AEREA PRESENTA SECRECION
MUCOIDES POR NARIZ, QUEDA ESTABLE.



Versión

EVALUACIÓN
TERAPIA REALIZADA A LAS 10:00 AM --PACIENTE EN POSICION SUPINO EN SU CUNA ,EN COMPAÑIA DE LA MAMA, ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES , CON DIAGNOSTICO MEDICO DESCRITO EN HISTORIA CLINICA ,CON PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO SIN SUPLENCIA DE OXIGENO , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.NO TOS ,NO SECRECIONES.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA.-

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: MNB CON SSN, MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL ,DRENAJE POSTURAL , EJERCICIOS PASIVOS. QUEDA
ESTABLE,.



Versión

DR. EDWARD RANGEL - MD DE PLANTA
PAULA MARTINEZ - INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1760 CC
LE: 1509 CC
BH: 251 CC
GU: 4.3 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, PACIENTE RESPONDE MEDIANTE SEÑAS ELSALUDO, DEAMBULACIÓN
ASISTIDA, TOLERANDO VIA ENTERAL POR SONDA , NO SE HA DOCUMENTADO PICO FEBRIL, DIURESIS POSITIVA NORMAL.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA
SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS PALPABLES
RESPIRATORIOSPRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Genitales Externos: DIFERIDO EL DÍA DE HOY
BIPEDESTACION CON APOYO, MARCHA ASISTIDA, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA
GENERALIZADA, NO FONACIÓN. FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
NEUROCIRUGIA NO CONSIDERA CANDIDATA DE INTERVENCION QUIRURGICA POR LA UBICACION DE LA LESION. VALORADA
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION.
ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
EN RONDA MEDICA SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE, RESPONDE EL SALUDO, DEAMBULACIÓN POCA ASISTIDA, CON SONDA
PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, CON
ADECUADO GASTO URINARIO, SE CONTINUA HOSPITALIZADA PARA GARANTIZAR MANEJO CON RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS
DE HTE, SE COMENTA CONDUCTA CON FAMILIAR QUIEN MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
6 TOMAS AL DIA
- IVERMECTINA GOTAS, DAR 15 GOTAS VIA ORAL AHORA Y REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***

Versión

PENDIENTES:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión




Versión

PROFESIONAL SALUD: RANGEL MIRANDA EDWARD FERNEY CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAQUETAS, RECUENTO
Profesional: RANGEL MIRANDA EDWARD FERNEY



Versión

PROFESIONAL SALUD: RANGEL MIRANDA EDWARD FERNEY CÓDIGO DE CAMA : 405A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: RANGEL MIRANDA EDWARD FERNEY



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
14/09/18 Hora: 03:00 p.m.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de
flexión, MMSS en extensión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis en
dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales) se realizan juegos interactivos de
coordinación y alcance con ayuda de juguete, ejercicios glosofaríngeos mencionando figuras y colores y la paciente intenta repetir. Se deja
paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, sin compañía de familiar. Con signos vitales finales de 104
lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS


Versión




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Usuaria de 4 años de edad cronológica, atendida por servicio de Fonoaudiología a las 2:40 p.m. Se encuentra en posición semifowler en el
coche, hemodinamicamente estable, en compañía de los padres. Se inicia intervención realizando fortalecimiento de musculatura extra
oral, con mioterapia aplicando ejercicios de deslizamiento, presión y tapping. Luego, se realizó estimulación intra oral con vibración (e
hisopo) en musculatura lingual, carrillos y paladar. Se continúa con ejercicios de imitación de praxias activas, la usuaria logra realizar
movimientos linguales, apertura oral y cierre labial de forma restringida y débil, sin embargo, se evidencia esfuerzo en la realización de
los ejercicios, aumento leve de tono a nivel orofacial, adicional la risa y emisiones de canciones o repeticiones ante la estimulación del
lenguaje es notoria, con mayor intensidad y fuerza vocal. Se termina sesión dejando usuaria estable, en compañía de sus padres.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:22:37 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC 4
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

DR ALEJANDRO LOZANO - MEDICO DE PLANTA

* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 19/25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1760 CC
LE: 1509 CC
BH: 251 CC
GU: 4.3 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN EN COMPAÑIA DE LA MADRE, RESPONDE AL SALUDO MEDIANTE SEÑAS, SIN
PICOS FEBRILES, TOLERANDO NUTRICIÓN ENTERAL, SIN EMESIS, SIN DISTENSIÓN ABDOMINAL.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA A LA LUZ,
OFTALMOPLEJIA, SIN NISTAGMUS CAVIDAD NASAL SIN LESIONES CON SNG , MUCOSA ORAL HUMEDA
SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS PALPABLES
RESPIRATORIOSPRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
BIPEDESTACION CON APOYO, POBRE SOSTEN CEFALICO, HIPOTONIA GENERALIZADA, NO FONACIÓN.
FUERZA 3/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
Analisis
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA.
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE
LA MISMA. ADEMAS, PRESENTA SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K.
EN RONDA MEDICA SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE, RESPONDE EL SALUDO, DEAMBULACIÓN POCA ASISTIDA, CON SONDA
PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL CON ADECUADA TOLERANCIA, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, CON
ADECUADO GASTO URINARIO, CON REPORTE DE HEMOGRAMA DE CONTROL DEL DIA DE HOY DENTRO DE LIMITES NORMALES,
SIN LEUCOPEMNIA, ANEMIA O TROMBOCITOPENIA, SE CONTINUA HOSPITALIZADA PARA GARANTIZAR MANEJO CON
RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS DE HTE, SE COMENTA CONDUCTA CON FAMILIAR QUIEN MANFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR ***
HEMOGRAMA:
NEU 8.79 ml/mm3
NEU% 79.1 (35 - 60) %
LYM 0.98 ml/mm3
LYM% 8.8 (25 - 50) %
MONO 1.15 ml/mm3
MONO% 10.3 (1 - 6) %
EOS 0.04 ml/mm3
EOS% 0.4 (1 - 5) %
BASO 0.01 ml/mm3
BASO% 0.1 (0 - 2) %
RBC 4.16 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 12.6 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 36.0 (37 - 48) %
MCV 86.5 (86 - 98) fL
MCH 30.3 (27 - 32) pg
MCHC 35.0 (33 - 37) g/dl
MPV 8.9 fL
RDW_SD 40.5 fL
RDW_CV 13.1 %
IPF 0.0 %
IG# 0.15 x 10^3/ul
IG% 1.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PLT 331 (150 - 450) x 10^3/ul


Versión

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS



Versión

EVALUACIÓN
DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA PRODUCTIVA, MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, SIN
MANEJO DE LAS MISMAS, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION SIN ESTERTORES DE PREDOMINO APICAL EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON
MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO
TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS
POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR NARIZ Y BOCA. FINALIZA



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:49:22 p.m.
ADAPTADOR DE CATETER (SALINIZADO) JERINGA DESECHABLE DE 1CC 3
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
FRASCOS



Versión

DR. JOSE ULISES NIÑO - PEDIATRIA

- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1310 CC
LE: 1985 CC
BH: -675 CC
GU: 5.4 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, EN SEDESTACIÓN, TOLERANDO
ALIMENTACIÓN ENTERAL, NO REFIERE PICOS FEBRILE, MADRE NO REFIERE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS BLANCAS ANICTERICAS, ISOCORIA DE 3 MM
SNG, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES. CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Abdominal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO,
PULSOS DISTALES NORMALES
Analisis
CUADRO COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA.
PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE
VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE
LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS POR GERMEN MULTIRRESISTENTE K. PNEUMONIAE,
POR LO QUE TIENE INDICACION POR INFECTOLOGIA DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018)
POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE
ESTA ASINTOMATICA.
EN EL MOMENTO, PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN PICOS FEBRILES, ALERTA, CON INTERACCIÓN CON EL
EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA GENERALIZADA, TOLERANDO VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO
URINARIO, CONTINUA HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR SESIONES DE RADIOTERAPIA, SIN SIGNOS DE HTE. ULTIMOS
LABORATORIOS CON HB NORMAL, PLT NORMALES, SIN LEUCOPENIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA A LA
MADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:

MEDICO RESIDENTE DCLA LAVERDE AMAYA DIANA CAROLINA
MEDICO INTERNO




Versión

EVALUACIÓN
RECIBO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, EN CUNA, EN POSICION SUPINO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON
DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES, PATRON VENTILATORIO Y TUSIGENO ADECUADOS, BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, TRANQUILA, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN SDR, SIN SOPORTE DE O2
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS B2, SE APLICAN TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL Y PERMEABILIDAD DE
LA VIA AEREA, SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, DEJO PACIENTE ESTABLE, EN
COMPAÑÍA DE FAMILIARES



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
02:34:17 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

17/09/2018 06:13:26 a.m.


Versión

DR. DIEGO IVAN ESTUPIÑAN PERICO - PEDIATRIA ONCOLOGO
DRA. STEFANIA ROCA – RESIDENTE
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1310 CC
LE: 1263 CC
BH: +57 CC
GU: 3.6 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DEPADRE , POSICION DECUBITO SUPINO , TOLERANDO
ALIMENTACIÓN ENTERAL, NO REFIERE PICOS FEBRILE, PADRE NO REFIERE DIFICULTAD RESPIRATORIA. MANIFIESTAN MEJORIA
CLINICA DE LA PACIENTE , DIURESIS Y DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES
Examen fisico


Versión

Estado general: ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
Pulmonar y Cardiológico: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUSCULTABLES, RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS NI
HIPOVENTILACIONES.
Extremidades: HIPOTROFICAS, SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO,
PULSOS DISTALES NORMALES
Analisis
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON LESION EN PIE
IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO LIFONCITITO
COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN CUADRO
COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE
DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE
PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE
OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018) POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE
COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN PICOS FEBRILES, ALERTA, CONPOBRE
INTERACCIÓN CON EL EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE HTE, TOLERANDO
VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO URINARIO, CONTINUA HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR SESIONES DE
RADIOTERAPIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA AL PADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR
QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión

FRASCOS



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

EVALUACIÓN
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
17/09/18 Hora: 11:00 a.m.
dorso de la mano derecha y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejoramiento de control cefálico, de MMSS e MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales), movilizaciones pasivas en patrón de
movimiento (D1 y D2) sobre MMSS y movilizaciones pasivas en flexo-extensión de hombro, flexo-extensión de codo, flexo-extensión de
muñeca, flexo-extensión de falanges proximales y distales de forma bilateral; se realizan movilizaciones pasivas en patrón de movimiento
(D1 y D2) en MMII y movilizaciones pasivas de flexo-extensión de cadera, rodilla y tobillo, movilizaciones de tronco inferior en rotación,
alcances activo-funcional interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación y alcance
con ayuda de juguete, se realiza puente (3 series de 3 repeticiones). Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a
30° de flexión, en compañía de los padres. Con signos vitales finales de 104 lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg SATO2: 98, Fr: 21
rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

Versión


CENTRAL



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
17/09/18 Hora: 03:00 p.m.
dorso de la mano derecha y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se observa
ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejoramiento de control cefálico, de MMSS e MMII.
Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en sedente y con alineación de los segmentos corporales, se realizan alcances
activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación y alcance con
ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota). Se deja paciente en decúbito supino
con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, en compañía de los padres. Con signos vitales finales de 103 lpm, TA: 92/63 mmHg, TAM:
73 mmHg SATO2: 99, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente con acompañante en condiciones estables a las 3:30 pm, en posición semifowler a 45°, signos vitales TA 92/63 mm
Hg, Spo2 98%, pulso 97 LPM. Se trabaja fortalecimiento del cuello, observando un control cefálico adecuado por lo cual se trabaja en
posición sedente movimientos linguales, encontrándose disminuidos. Para finalizar se realiza instigación del reflejo tusígeno obteniendo
activación. Durante estimulación del lenguaje se encuentra paciente alerta, activa, alegre, ejecutando semicomplejas con risa constante,
contacto visual y risueña. Se finaliza sesión, con barandas arriba en posición semifowler a 45°. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod.
2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:25:58 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

18/09/2018 05:16:43 a.m.


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD QUIEN AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE ENCUENTRA ALERTA Y SIN CUIDADOR; AL
MOMENTO DE LA ACTIVIDAD TERAPEUTICA QUE CONSISTE EN QUE LA PACIENTE REALICE MOVIEMIENTOS CON ABDUCCION QUE LO
REALIZA SIN DIFICULTAD.AL MOMENTO DE REALIZAR LOS AGARRES LA PACIENTE QUE TIENE DIFICULTAD EN EL HEMICUERPO
DERECHO REALIZA EL AGARRE CON MENOS PRECISION , LA MENOR REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL SIN DIFICULTAD, SE FINALIZA
ACTIVIDAD SIN EVENTO ADVERSO Y SE DEJA SIN CUIDADOR.KAREN MONTAÑEZ TERAPEUTA OCUPACIONAL EN FORMACION.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL
CENTRAL



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD QUIEN AL MOMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL SE ENCUENTRA ALERTA Y SIN CUIDADOR,AL MOMENTO
DE REALIZAR ACTIVIDAD TERAPEUTICA LA PACIENTE IDENTIFICA LOS PERSONAJES DEL CUENTO,LOS COLORES PRIMARIOS,Y UBICA
ARRIBA -ABAJO-ABAJO -ARRIBA,LOGRA NOMINAR POR CATEGORIA LOS PERSONAJES DEL CUENTO PRESENTADA DURANTE LA
EJECUCION DE LA ACTIVIDAD,IDENTIFICA TAMAÑO GRANDE,MEDIANO,Y PEQUEÑO,EL EL SISTEMA AUDITIVO LA PACIENTE LOGRA
LAS INDICACIONES VERBALES DADAS POR LA TERAPEUTA OCUPACIONAL,SE FINALIZA ACTIVIDAD TERAPEUTICA DEJANDO LA
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE SIN NINGUN EVENTO ADVERSOKAREN MONTAÑEZ DIAZTERAPEUTA OCUPACIONAL EN
FORMACION
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión

__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 2250 CC
LE: 2196 CC
BH: +58 CC
GU: 6.2 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN DECUBITO SUPINO EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE MADRE, TOLERANDO NUTRICION
ENTERAL POR SONDA,NO REFIERE PICOS FEBRILE, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA. MANIFIESTAN MEJORIA CLINICA DE LA
PACIENTE , DIURESIS Y DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES, REFIERE PRURITO EN REGION AXILAR DERECHA
Examen fisico


Versión

Estado general: PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, SIN CIANOSIS, SIN TRABAJO RESPIRATORIO, SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SONDA NASOGASTRICA NORMOPOSICIONADA
Pulmonar y Cardiológico: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, BLANDO, DEPRESIBLE,
Extremidades: SIN EDEMAS, SIN DELTA DE TEMPERATURA , LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDO, PULSOS DISTALES
NORMALES, HIPOTROFICAS
Neuro - Psiquiatrico LERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
Analisis
REESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS IMAGENEOLOGICAS
EN JUNTA DE TUMORES (27/07/18) DONDE CONCEPTUAN COMO UNICA OPCION DE MANEJO RADIOTERAPIA PALIATIVA Y
ESTEROIDE SISTEMICO, HASTA EL MOMENTO LLEVA 19 SESIONES DE 25 PROPUESTAS. ADICIONALMENTE, CON LESION EN PIE
IZQUIERDO CON REALIZACION DE BIOPSIA CON REPORTE DE DERMATITIS ESPONGIOTICA DE PREDOMINIO LIFONCITITO
COMPATIBLE CON DERMATITIS DISHIDROTICA, POR LO QUE REVALORO DERMATOLOGIA QUIENES CONSIDERAN CUADRO
COMPATIBLE CON ESCABIOSIS POR LO CUAL INICIAN MANEJO CON IVERMECTINA. PACIENTE CURSA CON TRASTORNO DE
DEGLUCION, SECUNDARIO A SU PATOLOGIA DE BASE, POR LO QUE RECIBE ALIMENTACION POR SONDA. ADICIONALMENTE
PRESENTA VEJIGA NEUROGENICA, CON REQUERIMIENTO DE CATETERISMOS VESICALES INTERMITENTES, CON INDICACION DE
OXIBUTININA POR UROLOGIA PEDIATRICA, PENDIENTE CONSECUCION DE LA MISMA. CON SEGUNDO EPISODIO DE INFECCION
DE FOSFOMICINA, YA ADMINISTRADA. ULTIMO UROCULTIVO (01/09/2018) POSITIVO PARA P. AERUGINOSA, CONSIDERANDOSE
COLONIZACION POR PRESENCIA DE VEJIGA NEUROGENICA Y PACIENTE ESTA ASINTOMATICA.
ACTUALMENTE PACIENTE EN COMPAÑIA DE MADRE, AFEBRIL, SIN TAQUICARDIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN
PICOS FEBRILES, ALERTA, CON POBRE INTERACCIÓN CON EL EXAMINADOR, POCA DE AMBULACIÓN, HIPOTONIA
GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE HTE, TOLERANDO VIA ORAL POR SNG, CON ADECUADO GASTO URINARIO, CON PRURITO EN
REGION AXILAR, SE CONSIDERA EN RONDA MEDICA DEL DIA DE HOY CONTINUAR HOSPITALIZACIÓN PARA GARANTIZAR
SESIONES DE RADIOTERAPIA. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO Y PLAN DE
MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:
- IVERMECTINA GOTAS DAR 15 GOTAS VIA ORAL*** REPETIR EN 15 DIAS ***TRAIDO POR FAMILIAR *** PRIMERA DOSIS
17/9/2018
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión

FRASCOS



Versión

EVALUACIÓN
PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 4 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS EN
HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, SIN SOPORTE DE OXIGENO
ADICIONAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX
OXIGENACION SUPERIORES A 90%. PRESENTA TOS HUMEDA OCASIONAL, MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, SIN
MANEJO DE LAS MISMAS, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION SIN SOBREAGREGADOS EN ASCSPS. RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE
POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA
FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES HIALINAS POR NARIZ. FINALIZA
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO MALO HIALINA
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
BRONQUIALMNB
OBSERVACIONES:
RECIBE MANEJO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO, COMPRESIONES
SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES HIALINAS POR NARIZ. FINALIZA ESTABLE SIN



Versión

Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en sedente y con alineación de los segmentos corporales (adaptado a
coche), se realizan alcances activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de
coordinación y alcance con ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota), se
realizan ejercicios de motricidad fina sobre MMSS donde se observa dismetría de mayor predominio en MSD, se realizan ejercicios activos
de MMII de musculos flexores de cadera y extensores de rodilla, se coloca a la menor en posición de pie con objetivo de estimulación de
carga de peso sobre MMII, en donde se observa mayor carga de peso en extremidad inferior izquierda control cefálico lo manitiene por
rpoco tiempo ante la retroalimentacion verbal, mejora el mismo. Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a
30° de flexión, en compañía de estudiante de fonoaudiologia. Con signos vitales finales de 104 lpm, TA: 101/60 mmHg, TAM: 87 mmHg
SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
17/09/18 Hora: 03:00 p.m.
A la evaluación fisioterapéutica al ingresar a la habitación se observa el paciente en sedente (adaptada a coche), con la cabeza en línea
media, MMSS en flexión y MMII en flexión. Con signos vitales iniciales de FC: 69 lpm, TA: 94/63 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr:
21 rpm.Patrón respiratorio diafragmático simétrico; orientado en tiempo, lugar y persona. Como aditamento externo presenta venoclisis
en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, hidratada, se
observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control cefálico de tronco y extremidades de
hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:


Versión

ANÁLISIS

CENTRAL


Versión




Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente sin acompañante en condiciones estables a las 3:40 pm, en posición sedente en el coche, signos vitales TA 92/65
mm Hg, Spo2 98%, pulso 97 LPM. Se trabaja fortalecimiento de la movilidad lingual, mímica facial, y estimulación de la conciencia
auditiva. Durante el proceso de intervención se observa leve aumento de la movilidad lingual, con mayor independencia y expresión facial,
durante la discriminación auditiva realiza reconocimiento de los sonidos onomatopéyicos y ante la repetición realiza su mayor esfuerzo con
intensidad vocal baja y habla inteligible para algunas palabras aisladas. Para finalizar se le suministra a la paciente zumo de naranja en
dos tomas cada una de 10 ml, las cuales se le suministraron en cuchara y pitillo. Observándose que realiza buen adosamiento labial, en
dos deglución; de igual forma se suministra solido (galleta) observando toma del alimento con la mano, dirigido a boca, adecuado
adosamiento labial, lateralización lingual y mayor propiocepción del bolo alimenticio, con niveles de saturación estables. Se finaliza sesión,
con barandas arriba en posición semifowler a 45°. Silvia Juliana Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
12:03:32 a.m.
ADULTO
EQUIPO BOMBA DE INFUSION ADULTOS SONDA NASOGASTRICA 12 1


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

19/09/2018 01:03:21 a.m.


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

DR. ERNESTO RUEDA - PEDIATRIA ONCOLOGO
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 400 CC
LE: 749 CC
BH:-349 CC
GU: 6 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN DECUBITO SUPINO EN CAMA DE HOSPITALIZACIÓN, EN COMPAÑIA DE MADRE, TOLERANDO NUTRICION
ENTERAL POR SONDA,NO REFIERE PICOS FEBRILE, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA. MANIFIESTAN MEJORIA CLINICA DE LA
PACIENTE , DIURESIS Y DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES
Examen fisico


Versión

Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO
Neuro - Psiquiatrico ALERTA, NO REALIZA ABDUCICIÓN NI ADUCCIÓN BILATERAL, PTOSIS LEVE BILATERAL, LOGRA
Analisis
COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO RESECABLE, CON
COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA RECIBIENDO
MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 22/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN MOVILIDAD DE
EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES DE
RADIOTERAPIA.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN EMESIS,
SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, CONTINUAMOS MANEJO INSTAURADO, VIGILANCIA DE EVOLUCION. SE
EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN
MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)**NO SE HA PODIDO INICIAR POR NO
DISPONIBILIDAD EN LA INSTITUCION***

Versión

PENDIENTES:
17/9/2018

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

CENTRAL
Plan de tratamiento



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
menor de 4 años quien al momento de terapia ocupacional se encuentra alerta y en compañia de la madre,al momento de realizar
actividad terapeutica, se realiza intervención de estimulación auditiva y visual, habilidades motoras gruesas la cual con ayuda de la madre
logramos que estuviera de pie por varios segundos,y luego se le da la orden de sentarse por si sola manteniendo un jueguete con una
mano por 5 segundos y luego pasarla a la otra mano con un tiempo de 5 segundos, y finalizando se le dan indicaciones de la posición
correcta que la menor debe optar, dándole indicaciones a la madre sobre el uso y la importancia de la almohada de los lados
estabilizando su cuerpo por varios minutos;durante la intervencion la menor se muestra tranquila finalizando con entrega de la menor
en perfectas condiciones a la madre sin nigun evento adeverso.KAREN MARGARITA MONTAÑEZ DIAZTERAPEUTA OCUPACIONAL EN
FORMACION
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión

Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento (alineación de los segmentos corporales), madre asiste el sedente, se
mantiene la postura por 5 minutos se retroalimenta el control de la cabeza, se trabaja ejercicios de coordinación y alcance ojo-mano por
medio del juego. ejercicios activos en patrón de movimiento D2 flexión de miembro superior por medio del juego (2 series de 5
repeticiones), rotación activo asistida de tronco inferior de arco largo a arco corto (2 series de 5 repeticiones), elevación de tronco
inferior (2 series de 4 repeticiones), rotación de tronco superior por medio del juego (1 serie de 4 repeticiones) La niña se encuentra
irritable durante la sesión. se deja menor en compañía de familiar, en posición supina con cabeza en línea media a 30° de flexión, con
barandas arriba. Con signos vitales de 99 lpm, SATO2: 93, Fr: 21. rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
19/09/2018 11:00 am
paciente preescolar femenino de 4 años de edad procedente de Venezuela remitida de Hospital de menor complejidad de
infección de vías urinarias por germen multirresistente K. Pneumoniae.
A la evaluación fisioterapéutica se encuentra la paciente en mejores condiciones, atenta , e interactúa con el medio, se encuentra en
decúbito supino, con la cabeza en línea media a 30° de flexión, MMSS en extensión y MMII en extensión. Con signos vitales iniciales de
FC: 118 lpm, TA: 99/72 mmHg, TAM: 72 mmHg SATO2: 98, Fr: 21 rpm. Patrón respiratorio diafragmático de predominio costal; Como
aditamento externo presenta venoclisis en dorso de la mano derecha, sonda en la fosa nasal izquierda y pañal. en compañía de familiar.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS

CENTRAL



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO

PEDIATRICA


Versión

__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 400 CC
LE: 749 CC
BH:-349 CC
GU: 6 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA DE HOSPITALIZACION, DECUBITO SUPINO, EN COMPAÑIA DE MADRE, QUIEN REFIERE ADECUADA
TOLERANCIA A NUTRICION ENTERAL POR SONDA, NO REFIERE DISTERMIA, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA. MANIFIESTAN
MEJORIA CLINICA DE LA PACIENTE , DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 36,6 °C Glucometría: Suturación O2: 98 %


Versión

Analisis
PACIENTE PREESCOLAR FEMENINA CURSANDO CON TUMOR DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE CARACTERISTICAS
IMAGENEOLOGICAS COMPATIBLES CON GLIOMA DE TALLO CEREBRAL, CON SINDROME DE TALLO SECUNDARIO, LESION NO
RESECABLE, CON COMPROMISO DE OFTALMOPLEJIA, TRASTORNO DE DEGLUCION Y VEJIGA NEUROGENICA. SE ENCUENTRA
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 23/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES
DE RADIOTERAPIA REALIZAR NUEVOS ESTUDIOS EN BUSCA DE RECUPERACION DE LA VIA ORAL.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINCAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A VIGILANCIA DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJO DE FORMA
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO,
COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA

Versión

PENDIENTES:
17/9/2018

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO




Versión

EVALUACIÓN
PULMONARES, CON MECANISMO TUSIGENO FUNCIONALMENTE ADECUADO.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SATURA 94%, SENTADA
EN EL COCHE, CON LA MAMAAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, DRENAJE POSTURAL, VIBRACION.ESTABLE Y SIN
COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente escolar de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (08:03 am) en silla, orientada en las tres esferas, disartria,
nutrición enteral por sonda de alimentación, recibiendo aportes por vía oral; con buena tolerancia, en compañía de familiar "madre", Spo2:
97%, diagnostico clínico anotado y en condiciones hemodinámica estable. Se realiza intervención por el servicio de Fonoaudiología dirigido
a mejorar su control oral motor, por medio de ejercicios de extensión y movilización endo - exo bucal, ejercicios práxicos orales, ejercicios
de mímica facial, ejercicios de activación refleja oral, ejercicios de Miopercusión orofacial. Se observa buena tolerancia durante la sesión e
inclusión terapéutica, evidenciando; Patrón de tono y motilidad orofacial: Presente-disminuida, sinergia oral: Disminuida, control
neuromuscular oral: Presente-disminuida, mucosa oral hidratada, frecuencia y transito deglutorio activa, disparo deglutorio fuerte. Se
sugiere iniciar vía oral dieta espesa (néctar) a 120 ml, asistida, control postural y cervical antes, durante y después de la deglución.
Control de ingesta por nutrición. Nota: Si se presenta recaída en sus condiciones hemodinámica, se sugiere suspender vía oral. Se realiza
educación a familiar. Se deja paciente estable.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

R13X DISFAGIA 1. Disartria. Presuntivo


Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

Se inicia intervención fisioterapéutica con el posicionamiento en decúbito supino y con alineación de los segmentos corporales, se
realizan alcances activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación
y alcance con ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota), se realizan ejercicios
de motricidad fina sobre MMSS donde se observa dismetría de mayor predominio en MSD, se realizan ejercicios activos de MMII de
músculos flexores de cadera y extensores de rodilla. Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de
flexión, en compañía de estudiante de fonoaudiología. Con signos vitales finales de 80 lpm, TA: 97/60 mmHg, TAM: 77 mmHg SATO2:
98, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
19/09/18 Hora: 03:00 p.m.
en dorso de la mano izquierda y sonda en la fosa nasal izquierda. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se
observa resequedad en zona de medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y
MMII; se observa mejor control cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:


Versión

ANÁLISIS

CENTRAL


Versión




Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
05:24:14 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

20/09/2018 05:24:50 a.m.


Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenina, menor de 4 años de edad cronológica quien se encontró el día de hoy (07:10 am) en cama, en posición sedente,
orientada en espacio y persona, en compañía de familiar "madre", Spo2: 98%, disartria, nutrición enteral por sonda de alimentación,
recibiendo vía oral, con buena tolerancia, diagnostico clínico anotado, y en condiciones hemodinámica estable. Se realiza intervención por
el servicio de Fonoaudiología dirigido a mejorar su control oral motor, por medio de ejercicios de extensión y movilización oral, ejercicios
Práxicos orales, ejercicios de Isocineticos, ejercicios de Miopercusión endo bucal, ejercicios de activación y tensión lingual. Se observa
buena tolerancia durante la sesión e inclusión terapéutica, evidenciando; mayor control neuromuscular oral (Perioral), facilitando su
expresión perioral, extensión del cinturón labioyugal, contracción de musculatura masticatoria: Disminuida, tensión lingual: Presente-
disminuido. Se deja paciente estable.
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS

R13X DISFAGIA 1. Disartria.2. Dieta espesa (Miel), a volumen normal.3. Control de Presuntivo
Ingesta por nutrición.


Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
paciente de 4 años de edad que se encuentra en compañía de la madre, en buenas condiciones generales. Se realiza actividad
terapeutica para estimular procesamiento táctil mediante las diferentes texturas fortaleciendo la exploración en el juego y asi mismo
lograr fortalecer el hemicuerpo derecho con diferentes movimientos y pesos dados ; La paciente responde adecuadamente a la actividad
mostrando interés. Se finaliza la intervención con recomendaciones a la madre en hacer repetitivamente la actividad ; y se deja a la
paciente en compañia de la madre sin ningun evento adverso.
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión

realizan ejercicios de motricidad fina sobre MMSS (con anillo) donde se observa dismetría de mayor predominio derecho, se coloca a la
menor en posición sedente sobre piernas de la madre con objetivo de estimulación de carga de peso y retroalimentación del control
cefálica, tronco y MMSS y MMII, en donde se observa buen control y reacción a la retroalimentación verbal en el cual mejora el mismo.
Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, en compañía de la madre. Con signos vitales
finales de 89 lpm, TA: 89/60 mmHg, TAM: 62 mmHg SATO2: 98, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
20/09/18 Hora: 11:00 a.m.
en dorso de la mano derecha. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se observa resequedad en zona de
medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control
cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:

Versión

ANÁLISIS

CENTRAL



Versión

__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- IVU TRATADA - 2DO EPISODIO - CULTIVO POSITIVO PARA KLBSIELLA MULTIRRESISTENTE
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1140 CC
LE: 1335 CC
BH:-349 CC
GU: 6.22 CC/KG/H
------------------------------
Examen fisico


Versión

Genitales Externos: NO EVALUADOS, PREVIAMENTE DESCRITOS
Analisis
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY SESION 24/25, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, NO SE HA EVALUADO DEGLUCION POR LO QUE SE CONSIDERARA AL FINALIZAR LA SESIONES
DE RADIOTERAPIA REALIZAR NUEVOS ESTUDIOS EN BUSCA DE RECUPERACION DE LA VIA ORAL.
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN
INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA DE DESTETE A
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS PUNTUALES PARA
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA
MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA 2 MG EV CADA 12 HORAS (FI 24/08/2018), APLICAR HOY A ESTA DOSIS, DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018
CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS; DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS, DESDE EL
25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA 27/09/2018

Versión

PENDIENTES:
17/9/2018

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento


Versión



Versión

PROFESIONAL SALUD: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY
realizan alcances activo-funcionales interactivos de coordinación en diagonal (con juguete) se realizan juegos interactivos de coordinación
y alcance con ayuda de juguete, se realiza ejercicios isocinéticos en extremidades de MMSS (lanzando una pelota), se realizan ejercicios
de motricidad fina sobre MMSS donde se observa dismetría de mayor predominio en MSD, se realizan ejercicios activos de MMII de
musculos flexores de cadera y extensores de rodilla, se coloca a la menor en posición de pie con objetivo de estimulación de carga de
peso sobre MMII . Se deja paciente en decúbito supino con barandas arriba, con cabeza a 30° de flexión, en compañía de la madre. Con
signos vitales finales de 89 lpm, TA: 89/60 mmHg, TAM: 62 mmHg SATO2: 98, Fr: 22 rpm. Se finaliza sesión sin complicaciones.
EVOLUCION:
20/09/18 CAMILA VALENTINA MORA MENDOZA
Hora: 03:00 p.m.
en dorso de la mano derecha. Se realiza inspección de la integridad tegumentaria, deshidratada, se observa resequedad en zona de
medio pie en cara dorso medial, se observa ataxia a movimientos oculares, y extremidades de MMSS y MMII; se observa mejor control
cefálico de tronco y extremidades de hemicuerpo izquierdo.
RECOMENDACIONES:
ANTECEDENTES:
Profesional: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY Registro Profesional: VMN

Versión

PROFESIONAL SALUD: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY

ANÁLISIS

CENTRAL
Profesional: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY

Profesional: NOVA GALLO VIVIANA MAYERLY Registro Profesional: VMN


Versión

EVALUACIÓN
PACIENTE EN SU CAMA ,CON DIAGNOSTICO MEDICO DESCRITO EN HISTORIA CLINICA , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ,.
REPOSO PROLONGADO, ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SOPORTE DE OXIGENO,TORAX SIMETRICO , PATRON
RESPIRATORIO RESTRINGIDO, NO MOVILIZA SECRECIONES POR BOCA, BUEN MECANISMO DE TOS. SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

CREPITOS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDANO REGULAR
PRODUCTIVA
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente sin acompañante en condiciones estables a las 3:00 pm, en posición semifowler decúbito supino, sin sonda naso
gástrica, con signos vitales TA 92/65 mm Hg, Spo2 98%, pulso 97 LPM. Se trabajan praxias activas linguales, labiales, del velo del
paladar y mandibulares, discriminación auditiva realizando reconocimiento de los sonidos onomatopéyicos. Durante el proceso de
intervención se observa que la paciente realiza de manera activa las praxias, observando una movilidad con mayor independencia y
expresión facial. Para finalizar se realiza imitación de sonidos onomatopéyicos, observando una adecuada repetición de los sonido de la
vaca y el fantasma, adicional a esto se le pide a la paciente que realiza la repetición de palabras encontrando, una intensidad vocal baja,
habla inteligible, para algunas palabras aislada. Se finaliza sesión, con barandas arriba en posición semifowler a 45°. Silvia Juliana
Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:23:50 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

21/09/2018 05:27:17 a.m.


Versión

SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA PARA NUTRICION ENTERAL, EL 24/08/2018 SE SUSPENDE NUTRICION ENTERAL POR
PRESENTAR EPISODIOS DE EMESOS, SE REINICIA EL 25/08.
ACTUALMENTE ENTTO CON TERAPIA DEL LENGUAJE. TOLERA NUTRICION ENTERAL CON FORMULA DENSAMENTE CALORICA CON
FIBRA Y CON FOS PARA USO ESPECIAL EN NIÑOS DE 2 A 13 AÑOS (PEDIASSURE CLINICAL). PACIENTE CON BUENA EVOLUCION, EL
19/09/2018 TERAPISTA DE LENGUAJE INDICA PROBAR VIA ORAL CON LICUADOS ESPESOS, VIGILAR TOLERANCIA.
21/09/2018 SE INDICA RETIRAR SONDA Y PASAR ALIMENTACION VIA ORAL, VIGILAR TOLERANCIA
FECHA 25/08 AL 21/09/2018
VOLUMEN 900
Energía (Kcal) 1350

Proteínas (g) 12% 37,8
Kcal totales 1350
CHO (g)53% 147,51
Grasa (g) 35% 67,23
Na (mg) 540
K (mg) 1215
Ca (mg) 747
P (mg) 720
Mg (mg) 216
Cu (μg) 1485
Zn (mg) 13,5
Fe (mg) 13,5
Se (μg) 37,8
Cr (μg) 34,2
Mn (mg) 1,35
Mo (μg) 53,1
Vit. A (UI) 2970
Vit. D 3(UI) 405
Vit. E (UI) 20,7
Vit. C (mcg) 67,5
Acido Fólico (mg) 207
Tiamina B1 (mg) 1,8
Niacina B3 (mg) 16,2
Piridoxina B6 (mg) 1,35



Versión

ALIMENTACION




Versión

DRA. STEFANIA ROCA - RESIDENTE PEDIATRIA
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1510 CC
LE: 830 CC
BH + 680 CC
GU: 6.3 CC/KG/H
------------------------------
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO
PALPABLES
Pulmonar y Cardiológico: TORAX SIMETRICO CON MOVILIZACION DE SECRECIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Analisis
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY PENULTIMA SESION, OBSERVANDOSE ALGUN GRADO DE MEJORIA
EN
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
FONOAUDIOLOGIA QUIEN LA HA TOLERADO ADECUADAMENTE, POR LO QUE SE RETIRO LA SNG.
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA
MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR****NUEVO****
6 TOMAS AL DIA
- DEXAMETASONA, INICIAR DESCENSO PROGRESIVO ASI:
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS;
DESDE EL 23/09/2018 AL 24/09/2018 CONTINUAR A 1 MG EV CADA 12 HORAS,
DESDE EL 25/09/2018 AL 26/09/2018 CONTINUAR A 0.5 MG EV CADA 12 HORAS Y POSTERIORMENTE SUSPENDER EL DIA
27/09/2018

Versión

PENDIENTES:
17/9/2018

MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
FRASCOS


Versión




Versión

EVALUACIÓN
NOTA 9 AMPACIENTE DE 4 AÑOS, CON ACOMPAÑANTE, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POSICION SUPINO Y CABECERA
ELEVADA 45 GRADOS, SIN PICO FEBRIL EN EL MOMENTO, NI SIGNOS QUE DENOTEN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON
RESPIRATORIO ADECUADO, EXPANSION TORAX SIMETRICACON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON MECANISMO
TUSIGENO FUNCIONALMENTE REGULAR.FC RESPIRATORIA 20/MIN, FREC CARDIACA 89/ MIN, SATURA 92%, INTERACTUA CON EL
ENTORNOAEROSOLTERAPIA CON SOLUCION SALINA, TECNICAS DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA.ESTABLE Y SIN
COMPLICACIONES.
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

MOTIVO DE CONSULTA
Se encuentra paciente sin acompañante en condiciones estables a las 3:00 pm, en posición semifowler decúbito supino, sin sonda naso
gástrica, con signos vitales TA 92/65 mm Hg, Spo2 98%, pulso 97 LPM. Se trabajan movilidad lingual mediante terapia miofuncional,
praxias faciales activas, maniobra de compensación y fortalecimiento de la conciencia auditiva. Durante el proceso de intervención se
observa que la paciente realiza movilidad lingual y praxias linguales, labiales, del velo del paladar y mandibular con mayor independencia,
durante la realización la maniobra compensatoria se observan buen adosamiento de la cuchara, con poca salida de alimento por comisura
labial. Para finalizar se realiza imitación de sonidos onomatopéyicos observando una adecuada repetición de los sonido (campana,
fantasma, tren y reloj), con una intensidad vocal baja. Se finaliza sesión, con barandas arriba en posición semifowler a 45°. Silvia Juliana
Rodríguez Cano, Cod. 2132006B
ENFERMEDAD ACTUAL

Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión


FONOAUDIOLOGIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:43:20 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
NO

VALOR 0,0000
RIESGO ALTO ( MAS DE 50 )

LIMITACIONES

22/09/2018 12:54:48 a.m.


Versión

EVALUACIÓN
NOTA RETROSPECTIVA 09:00 AM USUARIA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS,EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN
SOPORTE DE OXIGENO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, SIN APNEAS, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIO, MECANICA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON MONITOREO
PERMANENTE CON SATURACCION DE 99%, PRESENTA TOS HUMEDA OCASIONAL, MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL,
MECANISMO DE TOS ALTERADO, ESPECTORACION ESPONTANEA DEBIL E INEFICAZ, MECANISMO DE TOS INEFICAZ, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
REGULAR
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
POSTURAL, MOVILIZACIONES TORACICAS, COMPRESIONES TORACICAS, SE CONTINUA HIGIENE
BRONQUIAL CON LAVADO NASAL Y ESTIMULO DE TOS SE OBTIENE SECRECIONES MUCOIDES Y HIALINAS
EN ESCASA CANTIDAD, SE FINALIZA PROCEDIMIENTO, QUEDA USUARIA ESTABLE, SIN SOPORTE DE
OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.



Versión

DR. ERNESTO RUEDA ARENAS - PEDIATRIA ONCOLOGO
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 1510 CC
LE: 830 CC
BH + 680 CC
GU: 6.3 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA , QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DE LA MADRE , MANIFIESTA QUE PASA NOCHE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALE S, NIEGA FIEBRE , DISNEA U OTROS SINTOMAS , SIN EMBARGO MANIFIESTA PRESENTACION DE LESIONES
EN REGION DE CUERO CABELLUDO EN EL OCCIPUCIO , TOLERA ADECUADAMENTE LA DIETA , DIURESIS Y DEPOSICIONES DE
CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

SUPLEMENTARIO
PALPABLES
Piel y Faneras: LESIONES PAPULARES EN AXILA DERECHA Y DORSO , ADICIONALMENTE , LEVES ULCERACIONES EN
RECION OCCIPITAL , LAS CUALES EN RONDA SE CONSIDERAN COMPATIBLES CON DERMATITIS
Analisis
EN MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJOCON RADIOTERAPIA DE FORMA
COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA ,ADIONALMENTE LESIONES EN OCCIPUCIO LAS CUALES SE CONSIDERAN LESIONES
COMPATIBLES CON RADIODERMATITITS , EN QUIEN SE DETERMINA APLICAR VASELINA Y ADEMAS BETAMETASONA , DE
MOMENTO PENDIENTE ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA PARA EL DIA LUNES. SE EXPLICA A LA MADRE DIAGNOSTICO,
COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR****NUEVO****
6 TOMAS AL DIA
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5MG EV CADA 12 HORAS;
27/09/2018

Versión

- BETAMETASONA APLICAR EN REGION DE CUERO CABELLUDO CADA 12 HORAS
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Plan de tratamiento
1 BETAMETASONA 0.1% CREMA TOPICA TUBO X 40G .
FRASCOS


Versión




Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

23/09/2018 06:08:50 a.m.


Versión

EVALUACIÓN
RECIBO PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN CUNA, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, EN
POSICION SUPINO, SIN SDR, PATRON TUSIGENO Y VENTILATORIO ADECUADOS, BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, MUCOSA
ORAL HUMEDA, SIN SOPORTE DE O2, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON MONITOREO PERMANENTE
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

NORMAL
MECANISMOS DE TOS
HUMEDA REGULAR MUCOAMARILLA
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS BERODUAL, SE PROMUEVE HIGIENE BRONQUIAL Y PERMEABILIDAD DE LA
VIA AEREA, SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SOPORTE
DE O2, EN COMPAÑIA DE FAMILIARES



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 BETAMETASONA 0.1% CREMA TOPICA TUBO X 40G .



Versión

EVOLUCION MEDICA – SERVICIO DE LACTANTES – NOTA RETROSPECTIVA (9:00 AM)
DRA. MARCELA DELPILAR SAAVEDRA MEJIA – PEDIATRA DE TURNO
DRA. LEONELA BALLESTEROS - RESIDENTE DE PEDIATRIA
DR. EDWARD RANGEL - MEDICO GENERAL
FRANCISCO NAZAR – INTERNO
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 480 CC
LE: 645 CC
BH - 165 CC
GU: 4.88 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE SENTADA EN COMPAÑIA DE SU MADRE, QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑIA DE LA MADRE , MANIFIESTA QUE
PASA NOCHE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, NIEGA FIEBRE , DISNEA U OTROS SINTOMAS , REFIERE MEJORIA DE LESIONES
EN REGION DE CUERO CABELLUDO EN EL OCCIPUCIO, TOLERA ADECUADAMENTE LA DIETA , DIURESIS Y DEPOSICIONES DE
CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico

Versión

SUPLEMENTARIO
PALPABLES
Analisis
EN MOVILIDAD DE EXTREMIDADES, PACIENTE QUIEN DESDE HACE 3 DIAS SE REINICIO LA VIA ORAL SIN SNG, POR ORDEN DE
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA PACIENTE SIN INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
AFEBRIL, SIN EMESIS, SIN SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEADA, SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO, A
VIGILANCIA DE EVOLUCION DADA LA CONDICIONES DE LA PACIENTE SE CONSIDERA DEBE CUMPLIR MANEJOCON
RADIOTERAPIA DE FORMA INTRAHOSPITALARIA PARA GARANTIZAR ADECUADA ADHERENCIA DEL MISMO, EN PROPUESTA
DE DESTETE A CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS, CON DESCENSO PROGRESIVO CADA 2 DIAS, SE ESPECIFICAN FECHAS
PUNTUALES PARA COMPLETAR DESTETE DE FORMA EXITOSA, ADIONALMENTE LESIONES EN OCCIPUCIO LAS CUALES SE
CONSIDERAN LESIONES COMPATIBLES CON RADIODERMATITITS , EN QUIEN SE DETERMINA APLICAR VASELINA Y ADEMAS
BETAMETASONA , DE MOMENTO PENDIENTE ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA PARA EL DIA DE MAÑANA. SE EXPLICA A LA
MADRE DIAGNOSTICO, COMORBILIDADES Y RIESGOS DE LA MISMA, Y PLAN DE MANEJO A SEGUIR QUIEN MANIFIESTA
ENTEDER Y ACEPTAR.
Plan
- SSN 0.9 % A 5 CC/HR
6 TOMAS AL DIA
DESDE EL 21/09/2018 AL 22/09/2018 CONTINUAR A 1.5 MG EV CADA 12 HORAS;
27/09/2018

Versión

- BETAMETASONA APLICAR EN REGION DE CUERO CABELLUDO CADA 12 HORAS

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

NO ESPECIFICADA



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

23/09/2018 10:23:46 p.m.


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:25:41 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
------------------------
PESO: 14.6 KG
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LA: 225 CC
LE: 472 CC
BH - 247 CC
GU: 2.69 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE SENTADA EN COMPAÑIA DE SU MADRE, MANIFIESTA QUE PASA NOCHE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,
NIEGA FIEBRE , DISNEA U OTROS SINTOMAS , REFIERE MEJORIA DE LESIONES EN REGION DE CUERO CABELLUDO , TOLERA
ADECUADAMENTE LA DIETA , DIURESIS Y DEPOSICIONES DE CARACTERISTICAS NORMALES
Examen fisico


Versión

SUPLEMENTARIO
PALPABLES
Analisis
RECIBIENDO MANEJO CON RADIOTERAPIA PALIATIVA HOY ULTIMA SESION, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA PACIENTE SIN
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SIN EMESIS, SIN SIGNOS DE
HIPERTENSION ENDOCRANEADA, EL DIA DE HOY ULTIMA DOSIS DE RADIOTERAPIA , POR LO CUAL SE DECIDE DAR AGRESO ,
PARA CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO , Y CONTINUAR DESTETE PROGRESIVO DE CORTICOSTEROIDES AMBULATORIO , SE
DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES A LA MADRE DE LA PACIENTE , ADEMAS SIGNOS DE ALARMA PARA HIPERTENSION
ENDOCRANENAN PARA RECONSULTAR EN CASO DE SER NECESARIO
Plan
SALIDA
- ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI FIEBRE O DOLOR
- GAMABENCENO X 3 DIAS DESDE EL CUELLO HACIA LOS PIES
- PREDNISONA TAB 5 MG CADA 12 HORAS POR 3 DAIS Y CONTINUAR CADA DIA POR 3 DIAS
CONSULTA CONTROL HEMATONCOLOGIA PEDIATRICA
CONTROL PEDIATRIA
CONTROL RADIOTERAPIA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

Plan de tratamiento
1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML ACETAMINOFEN JARABE 7.5 CC CADA 6 HORAS SI
FIEBRE O DOLOR
2 OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML OXIBUTININA 5MG/5CC JAB 120ML, DAR 1 CC VIA
ORAL CADA 8 HORAS (0,2 MG/KG/DIA)
9 PREDNISOLONA TAB X 5 MG - PREDNISONA TAB 5 MG CADA 12 HORAS POR 3
DAIS Y CONTINUAR CADA DIA POR 3 DIAS
CONSULTA ESPECIALIZADA HEMATONCOLOGIA PEDIATRICA EL 30/10/2018
CONSULTA ESPECIALIZADA PEDIATRIA EN 1 MES



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
Se asiste a la habitacion donde se encuentra la paciente en compañía de la madre, en buenas condiciones generales en la cual se inicio
actividad terapeutica donde se integro mejor agarre y presicion en la actividad con diferentes objetos de la hemicuerpo derecha donde
hubo Mejor desarrollo para el proceso de movimientos de dedos y muñeca. La paciente responde adecuadamente a la actividad
mostrando interés. Se finaliza la intervención con recomendaciones a la madre y se deja a la paciente en buenas condiciones sin nigun
evento adverso.Karen Montañez Diazestudiante de terapia ocupacional de la UDES
EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS



Versión

CENTRAL



Versión

EVALUACIÓN
OXIGENOTERÁPIA
SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
OBSERVACIONES:



Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
SE OBSERVA PACIENTE HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. CON MODERADA DISMINUCION DE LA FUERZA
MUSCULAR GEGNERALIZADA. SE REALIZA TERAPIA FISICA DIRIGIDA A MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR
GENERALIZADA. MEJORAR CONTROL CEFALICO. ESTIMULAR ESTABILIDAD EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO MOTOR: SENTADO,
CUADRUPEDO, BIPEDA. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, MOVILIZACIONES EN PATRONES
FUNCIONALES DE MOVIMIENTO, TOMAS DE PESO ARTICULARES EN POSICION DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y BIPEDO. SE
DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión

FECHA Y HORA
EVOLUCION
SE OBSERVA PACIENTE HIPOACTIVA Y REACTIVA A LOS ESTIMULOS. SIN SDR. SE CONTINUA SESION DE TERAPIA FISICA DIRIGIDA A
MEJORAR Y MANTENER MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR GENERALIZADA. MEJORAR CONTROL CEFALICO. ESTIMULAR ESTABILIDAD
Y HABILIDAD EN LAS POSTURAS DEL DESARROLLO MOTOR: SENTADO, CUADRUPEDO. MEDIANTE TECNICAS DE FACILITACION
EN POSICION DE PUENTE, SENTADO, CUADRUPEDO Y BIPEDO. SE DAN INDICACIONES. FINALIZO SIN COMPLICACIONES. QUEDA
ESTABLE.

Versión

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Piel:
Osteomuscular:
Genitales:
conciencia
ANÁLISIS




Versión
EVOLUCION DE ONCOLOGIA Y RADIOTERAPIA FOLIO: 477
RADIOTERAPIA
PROFESIONAL SALUD: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR
HISTORIA CLINICA
27/SEPTIEMBRE/2018 RADIOTERAPIA DR. HERNANDEZ - DRA. TRIANA
Paciente de 4 años con cuadro clínico que inicia el 05/Junio/2018 con cuadro febril de 3 días, con posterior remisión, posterior a esto
cambios en la mirada, decaimiento, disminución del habla e inestabilidad para la marcha.Se le realizó TAC de cráneo simple: Con área de
densidad irregular en tallo, zona hipodensa nodular en aspecto lateral derecho, rodeada de densidad mixta. Ingreso el 16/07/2018
remitida del Hospital Regional de Magdalena Medio. Fue valorada por Neurología pediátrica quien solicitó RMN cerebral la cual se realizó el
24/07/2018 con hallazgo de una lesión focal edematosa hipointensa en secuencias T1 que compromete básicamente el bulbo raquídeo la
unión mesencéfalo-protuberancial y bulbo-protuberancial, esta lesión es hiperintensa en secuencias FLAIR y T2, mide en su eje antero
posterior 3.4 cm, en su eje transverso 4.2 cm y en su eje vertical 4.8 cm. Tras la aplicación del medio de contraste endovenoso esta
lesión no muestra un realce significativo, salvo un sutil realce perilesional pseudo capsular de la lesión por la zona de transición de los
límites de la lesión del tejido relativamente sano perilesional. Hay parcial colapso del cuarto ventrículo y de parte de la transición de los
agujeros de Luschka y Magendie. Se alcanza a identificar descenso de las amígdalas cerebelosas a nivel del forman magno probablemente
por la ocupación de espacio de esta lesión, este descenso es en casi 9 mm a través del foramen magno. Conclusión: 1. Los hallazgos
anteriores sugieren considerar como posibilidad diagnostica en primera instancia la presencia de una lesión focal primaria del tipo glioma
de tallo especialmente por la topografía de la localización de la lesión y el grupo etario a integrarse clínicamente. 2. Discreto descenso de
amígdalas cerebelosas probablemente relacionado a la ocupación de espacio de la topografía de la lesión. Fue vista en Junta de oncología
pediátrica del 27/07/2018 en donde luego de analizado el caso, ante la imposibilidad de tener estudio histopatológico, según el concepto
de neurocirugía, y ante la sospecha de un glioma de tallo de bajo grado, la única opción que queda es la posibilidad de ofrecerle
radioterapia paliativa.
Completó tratamiento con Radioterapia 5000 cGy en fracciones de 200 cGy/día el 24/09/2018
Es traída para valoración, en compañía de madre, refiere verla bien, no ha presentado episodios convulsivos, recibe corticoterapia oral.
Tiene pendiente control por hemato oncología pediátrica Dr. Rueda (30/10/2018). Clínicamente está conciente, obedece órdenes, moviliza
las 4 extremidades y camina con apoyo.
CTA:
1. Instrucciones
2. Se da por terminado el tratamiento con Radioterapia
3. SS. Valoración por Oncología pediátrica
4. SS. Cita control Radioterapia en 1 mes con resultado de resonancia magnética cerebral
5. SS. RMN Cerebral contrastada.
CRANEO (RESONANCIA) (BASE DE CRANEO, ORBITAS, CEREBRO, SILLA TURCA), COLUMNA, CON GADOLINIO
CERVICAL, COLUMNA TORACICA, COLUMNA LUMBOSACRA, TORAX (CORAZON, GRANDES
VASOS, MEDIASTINO Y PULMONES), ABDOMEN Y PELVIS, SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
Profesional: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR Registro Profesional: LHH


Versión
EVOLUCION DE ONCOLOGIA Y RADIOTERAPIA FOLIO: 477
RADIOTERAPIA
PROFESIONAL SALUD: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR
CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA CITA CONTROL RADIOTERAPIA CON RESULTADOS DE
RMN CEREBRAL EN 1 MES
CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA SS. VALORACIÓN HEMATO ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Registro Profesional: 0300 Especialidad(es): RADIOTERAPIA
Profesional: HERNANDEZ ACEVEDO LUIS HECTOR Registro Profesional: LHH


Versión

PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

16/10/2018 09:15:11 p.m.
Profesional: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA Registro Profesional: DPA


Versión

PROFESIONAL SALUD: PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO CÓDIGO DE CAMA: 401A
FECHA INCIO ATENCION: 16/10/2018 08:43:17 p.m. FECHA DE REGISTRO: 16/10/2018 09:46:58 p.m.
MOTIVO DE CONSULTA
"ESTA CON MUCHA FIEBRE Y LE ARDE AL ORINAR"DIRECCION BARRIO BETANIA COMUNA 9 CASA NUMERO 13-PEATONAL 3TELEFONO
CONTACTO 3127775611
Nombre de la madre: Nombre del padre:

LUCY MENDOZA-29 AÑOS-AMA DE CASA DISEY MORA-29 AÑOS-ALBAÑIL
Nivel de escolaridad PRIMARIA Nivel de escolaridad PRIMARIA
Nombres y apellidos del cuidador: LUCY MENDOZA Edad: 29,0000 años

Parentesco: MADRE Confiabilidad de la información: BUENA
ENFERMEDAD ACTUAL
DIAGNOSTICO DE EPENDIMOMA JULIO 2018, INICIO SINTOMAS UNA SEMANA ANTES DE LA CONSULTADIAGNOSTICO GLIOMA EN
TALLO CEREBRAL MANEJO PALIATIVO DIAGNOSTICO DE VEJIGA NEUROGENICA COINCIDENTE - 2 OCASIONES HA PRESENTA IVU
SECUNDARIA CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE CADA 8 HORASHACE TRES DIAS INICIA DISURIA Y PUJO CON MICCION- ORINAS
ESPESAS CON GRUMOSHOY FIEBRE DESDE 6AM HASTA 39,5 GRADOS- ULTIMO VALOR FIEBRE 3PM EN 39 GRADOS CENTIGRADOSHA
RECIBIDO DOS DOSIS DE ACETAMINOFEN 7CC CADA 12 HORASRECIBIO CICLO RADIOTERAPIA 24 SEPTIEMBRE 2018HIPOREXIA CON
ENFERMEDAD ACTUAL
Digestivo: NIEGA
Cardíaco: NIEGA
Respiratorio: NIEGA
Osteomuscular: NIEGA
Endocrino: NIEGA
Neuro-Psiquiatrico: NIEGA
Urinario: NIEGA
Hematológico: NIEGA
Nervioso: NIEGA
Otorrinoralingología NIEGA
ANTECEDENTES:


Versión

EXÁMEN FÍSICO
Frecuencia Respiratoria: 23 Respiración/min. Temperatura: 36,4 °C Glucometría: 88 Suturación O2: 98 %

Peso: 14,6000 Kilos Talla: 115,0000 Cms Indice de Masa Corporal (IMC): 11,0397 Tipo de peso: Delgadez Severa
Edad en años: 4,0000 Edad en meses: 11,0000 Edad en días: 10,0000
GLASGOW
Ojos abren: 4,0000 Respuesta verbal: 5,0000 Respuesta verbal: 6,0000

Cabeza: MUCOSA ORAL HUMEDA- PUPILAS 3MM BILATERAL REACTIVAS A LUZOTOSCOPIA IZQUIERDA
NORMALOTOSOCOPIA DERECHA TIMPANO ABOMBADO PALIDO Y SIN OTORREA
Cuello: NO MASAS
Tórax: RSCSRS SIN SOPLOS BUENA VENTILACION PULMONAR CON TIEMPOS RESPIRATORIOS ACORTADOS
Abdomen: RSIS+ BLANDO Y SIN MASAS NO PALPO VISCEROMEGALIAS
Psiquiátrico: NO APLICA
Extremidades: HIPOTROFICAS
Genitales: FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS INTROITO VAGINAL NORMAL-HIMEN INTEGRO- NO LEUCORREA-ANO
NORMAL
Piel y Anexos: PALIDEZ MUCOCUTANEA-HIPERTRICOSIS
Neurológicos: HIPOTONIA MUSCULAR GENERALIZADA-PTOSIS BILATERAL-SOSTEN CEFALICO INCOMPLETO-NO
INTERACCIONA CON ENTORNO


Versión

Estado de conciencia ESTUPOROSO Observaciones del
estado de conciencia
ANÁLISIS
PREESCOLAR CON DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE GLIOMA TALLO CEREBRAL EN MANEJO PALIATIVO CON MULTIPLES
SECUELAS NEUROLOGICAS- COMPLETO 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA Y TIENE PENDIENTE VALORACION POR ONCOLOGIA
PEDIATRICA EL 30 OCTUBRE DE 2018
ANTECDENTE IVU POR KLEBSIELLA MULTIRESISTENTE
VEJIGA NEUROGENICA SECUNDARIA-CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE Y EMPEORAMIENTO DEL ESTADO GENERAL
HACE 3 DIAS CON DISURIA ,TENESMO VESICAL, ORINA FETIDAS Y CON SEDIMENTO-DESDE HOY FIEBRE OBJETIVIZADA
MAYOR A39 GRADOS-HIPOREXIA ACOMPAÑA ENFERMEDAD ACTUAL
SE INGRESA PARA TOMA DE LABORATORIOS EXTENSION ,DOCUMENTAR INFECCION VIAS URINARIAS , APORTAR LEV
DX 1 TUMOR TALLO CEREBRAL-GLIOMA -MANEJO PALIATIVO

2-SINDROME DE TALLO
3-TRASTORNO DEGLUCION
4-VEJIGA NEUROGENICA
5-IVU RECURRENTE
6-ESTREÑIMIENTO
7-ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
ANTROPOMETRIA PESO/EDAD ZSCORE 0 A-1

P/T ASCORE 0 A+1
T/E ZSCORE 0A-1
PERCENTILES TA P50 91/51MMHG

P90 105/64
P95 109/68
P95+12MMHG 121/80
PLAN
1- HOSPITALIZAR URGENCIAS PEDIATRICAS
2-NVO
3-DEXTROSA5% EN SSN +5CC DE POTASIO A 60CC IV XHORA
4-RANITIDINA 15 MG IV CADA 8 HORAS
5-DIPIRONA 300MG IV CADA 6 HORAS DILUIDA Y LENTA SI TEMPERATURA ES MAYOR O IGUAL A38 GRADOS
6-CATETERISMO VESICAL CADA 8 HORAS
7-SS UROANALISIS-UROCULTIVO MAS ANTIBIOGRAMA -MUESTRA TOMADA POR SONDAJE VESICAL--SS HEMOGRAMA PCR BUN
CREATININA SODIO POTASIO CALCIO
8-CONTROL ESTRICTO LA-LE
9-CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO Definitivo
ESPECIFICADO
PLAN DE TRATAMIENTO
3 DEXTROSA S.S.N. BOLSA AL 5% X 500ML USO INDICADO
3 POTASIO CLORURO AMP X 2 mEQ/ml X 10 ml USO INDICADO
3 RANITIDINA AMP X 50 MG / 2 ML USO INDICADO
4 DIPIRONA AMP X 1 GR/2ML USO INDICADO


Versión

PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) SONDAJE VESICAL
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS SONDAJE VESICAL
ANTIBIOGRAMA (MIC) METODO AUTOMATICO PARA UROCULTIVO
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA URGENCIAS PEDIATRIA
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CALCIO IONICO
Profesional: PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO

Registro Profesional: 260995 Especialidad(es): PEDIATRIA


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
10:22:57 p.m.
ADULTO
EQUIPO DE INFUSION PEDIATRICOS 1 SONDA NELATON 8 3


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA CÓDIGO DE 401A
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO CÓDIGO DE CAMA : 401A
NOTA MEDICA
NOTA DE REVALORACIÓN
DR. GERMAN PRADILLA (PEDIATRA DE TURNO)
DRA. ANDREA AGUILAR (RESIDENTE DE PEDIATRIA)
SANTIAGO RAMIREZ - NATHALIA PARADA (INTERNOS DE TURNO)
PACIENTE CON IDX:

1- TUMOR TALLO CEREBRAL-GLIOMA -MANEJO PALIATIVO
2-SINDROME DE TALLO
3-TRASTORNO DEGLUCION
4-VEJIGA NEUROGENICA
5-IVU RECURRENTE
6-ESTREÑIMIENTO
7-ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
LABORATORIOS
16/10/2018
**PARCIAL DE ORINA: PH 6.0 COLOR AMBAR ASPECTO TURBIO DENSIDAD 1.025 SANGRE 10 uL NITRITOS POSITIVO CETONAS 150
mg/dl BILIRRUBINAS 1 mg/dl UROBILINOGENO EN ORINA 1 mg/dl PROTEINAS 25 mg/dl GLUCOSA NORMAL mg/dl LEUCOCITOS
100 U/L EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS: +++ CELULAS EPITELIALES: 0-4 XC LEUCOCITOS: 5-10XC
HEMATIES: 0-2 XC MOCO: +++
**HEMOGRAMA NEU% 76.1 (35 - 60) % LYM% 9.5 (25 - 50) % MONO% 9.3 (1 - 6) % EOS% 4.1 (1 - 5) % BASO% 0.6 (0 - 2) %
RBC 4.14 (4 - 4.5) x10^6/ul HGB_CH 12.5 (12 - 16) g/dl HCT_CH 36.0 (37 - 48) % PLT 586 (150 - 450) x 10^3/ul GLOBULOS
BLANCOS 8.04 (5 - 10) x 10^3/ul
** CALCIO IONICO 5.09 mg/dl - POTASIO EN SUERO 4.44 (3.5 - 4.5) mmol/L -SODIO EN SUERO 141.00 (135 - 148)
mmol/L
** BUN:11.80 (5 - 18) mg/dl - CREATININA: 0.33 (0.29 - 0.47) mg/dl
** PCR: 9.50 (0 - 5) mg/l
SE TRATA DE CAMILA VALENTINA MORA, PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON
SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO POR TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA
DE CATETERISMO CADA 8 HORAS POR MADRE, RECIBIÓ 25 DOSIS DE RADIOTERAPIA FINALIZADAS EN SEPTIEMBRE DEL PRESENTE
AÑO. INGRESA POR CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, ADEMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DOCUMENTADA AL
INGRESO. DE MOMENTO PACIENTE ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES: TA: 110/81 FC: 109 FR: 30
SATO2: 96% T: 36°C SE REALIZÓ CATETERISMO VESICAL A LAS 22+00 HRS PARA TOMA DE PARCIAL DE ORINA CON DRENAJE DE 20
CC, EXAMEN FÍSICO SIN CAMBIOS COMPARADO CON EL DE INGRESO. CON PARACLÍNICOS QUE MUESTRAN PARCIAL DE ORINA
CONTAMINADO, HEMOGRAMA CON SIN ANEMIA, NO LEUCOCITOSIS, CON ELECTROLITOS EN RANGOS DE NORMALIDAD, FUNCIÓN
RENAL NORMAL Y PCR LIGERAMENTE ELEVADA. DURANTE OBSERVACIÓN AFEBRIL, SE CONSIDERA PACIENTE CON PARACLÍNICOS NO
SUGESTIVOS DE INFECCIÓN, SIN EMBARGO EN QUIEN POR ANTECEDENTES NO SE DESCARTA IVU, POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA. CONTINÚA EN MANEJO EXPECTANTE, CON VIGILANCIA DE TENSIONES ARTERIALES.
PLAN:
SS/ VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUALES


Versión

PROFESIONAL SALUD: PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO CÓDIGO DE CAMA : 401A
MEDICO ESPECIALISTA GLP PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO
MEDICO RESIDENTE LAAL AGUILAR LOPEZ LUZ ANDREA
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO NATHALIA PARADA

ESPECIFICADO
ESPECIALIDAD SOLICITADA: NEFROLOGIA PEDIATRICA
SE TRATA DE CAMILA VALENTINA MORA, PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON SECUELAS
NEUROLÓGICAS DADO POR TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA DE CATETERISMO CADA 8
HORAS POR MADRE, RECIBIÓ 25 DOSIS DE RADIOTERAPIA FINALIZADAS EN SEPTIEMBRE DEL PRESENTE AÑO. INGRESA POR CLINICA SUGESTIVA DE
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, ADEMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DOCUMENTADA AL INGRESO. DE MOMENTO PACIENTE ESTABLE CLINICA Y
HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES: TA: 110/81 FC: 109 FR: 30 SATO2: 96% T: 36°C SE REALIZÓ CATETERISMO VESICAL A LAS 22+00 HRS
PARA TOMA DE PARCIAL DE ORINA CON DRENAJE DE 20 CC, EXAMEN FÍSICO SIN CAMBIOS COMPARADO CON EL DE INGRESO. CON PARACLÍNICOS
QUE MUESTRAN PARCIAL DE ORINA CONTAMINADO, HEMOGRAMA CON SIN ANEMIA, NO LEUCOCITOSIS, CON ELECTROLITOS EN RANGOS DE
NORMALIDAD, FUNCIÓN RENAL NORMAL Y PCR LIGERAMENTE ELEVADA. DURANTE OBSERVACIÓN AFEBRIL, SE CONSIDERA PACIENTE CON
PARACLÍNICOS NO SUGESTIVOS DE INFECCIÓN, SIN EMBARGO EN QUIEN POR ANTECEDENTES NO SE DESCARTA IVU, POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA.
Profesional: PRADILLA ARENAS GERMAN LAURO



Versión

PROFESIONAL SALUD: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA
ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

17/10/2018 06:48:21 a.m.
Profesional: ABREO JAIMES DAYANA PAOLA Registro Profesional: DPA


Versión

INGRESO URGENCIAS PEDIÁTRICAS
DRA. TATIANA SUÁREZ - PEDIATRA DE TURNO
CAROLINA GARCÍA - MÉDICA INTERNA (REALIZA)
----------------------------------------------------------------------
* DIAGNÓSTICOS:
- TUMOR TALLO CEREBRAL-GLIOMA -MANEJO PALIATIVO
- SINDROME DE TALLO
- TRASTORNO DEGLUCION
- VEJIGA NEUROGENICA
- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE
- ESTREÑIMIENTO
- ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
* DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
- PESO: 16.5 KG
- TALLA: 105 CM
- P/E: DS 0-1
- P/T: DS 0+1
- T/E: DS 0-1
- PC/E: DS 0+1
* PERCENTILES DE TENSIÓN ARTERIAL (TALLA - P 24):

- P50: 91/51 mmHg
- P90: 105/64 mmHg
- P95: 109/68 mmHg
- P95+12 mmHg: 121/80 mmHg
* SUBJETIVO:
PACIENTE EN CUNA DEL SERVICIO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE PACIENTE SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES
CONDICIONES, REFIERE PASÓ BUENA NOCHE, SIN EPISODIOS EMÉTICOS NI FEBRILES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. DIURESIS
POSITIVA CON ÚLTIMO CATETERISMO HOY A LAS 06:00 AM. PERSISTE CON HIPOREXIA.
* CONTROL DE LÍQUIDOS EN 8 HORAS SEGÚN REGISTRO DE ENFERMERÍA:

- ADMINISTRADOS: 660 ML
- ELIMINADOS: 113 ML
- BALANCE: 547 ML
- GASTO URINARIO: 0.8ML/KG/HORA
Examen fisico


Versión

Estado general: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, REACTIVA,
HIDRATADA, AFEBRIL.
Cabeza y Cuello: NORMOCÉFALA, SIN LESIONES EN CUERO CABELLUDO, ISOCORIA NORMOREACTIVA, NARINAS
PERMEABLES SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO SIMÉTRICO, NO
IMPRESIONA DOLOROSO, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS.
Pulmonar y Cardiológico: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, SIN TIRAJES, MURMULLO VESICULAR NORMAL EN CAMPOS PULMONARES SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
Abdominal: SIN DISTENSIÓN, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, SIN GLOBO VESICAL.
Genitales Externos: REVISADOS AL INGRESO AL SERVICIO.
Extremidades: SIMÉTRICAS, HIPOTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS
PALPABLES, SIN DELTA TÉRMICO.
Piel y Faneras: EXCORIACIONES POR RASCADO EN REGIÓN GLÚTEA BILATERAL.
Neuro - Psiquiatrico REACTIVA A ESTÍMULOS, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, FUERZA MUSCULAR SIMETRICA, TONO
DISMINUIDO, SIN NISTAGMUS, NO REFLEJOS PENDULARES, EN LA EVALUACION DE PARES CRANEALES
NO SE PUEDE TENER FUNCIONALIDAD DE OCULOMOTORES, IMPRESIONA ALTERACIÓN DEL
GLOSOFARINGEO, SIMETRÍA FACIAL, BABINSKI BILATERAL PRESENTE.
Analisis
PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO
POR TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA DE CATETERISMO CADA 8
HORAS POR MADRE, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS
URINARIAS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL DOCUMENTADA AL INGRESO.
PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES NO SUGESTIVOS DE INFECCIÓN, SIN EMBARGO, DADOS LOS ANTECEDENTES NO SE

DESCARTA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, POR LO QUE SE SOLICITÓ VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA, LA CUAL
SE ENCUENTRA PENDIENTE. EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINÁMICA Y
VENTILATORIAMENTE, CON CIFRAS TENSIONALES EN P95, RECTIVA A ESTÍMULOS CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,
HIDRATADA, ÚLTIMO PICO FEBRIL AYER EN LA TARDE, POR LO QUE SE CONSIDERA CONTINUAR CON PLAN DE MANEJO
INSTAURADO BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA A LA ESPERA DE VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA. SE
EXPLICA A LA MADRE EL ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE Y EL PLAN DE MANEJO Y REFIERE ENTENDER.
Plan
- OBSERVACIÓN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
- ACOMPAÑANTE PERMANENTE
- DIETA CESA PARA LA EDAD, *** ESPESA Y SUPERVISADA**
- DEXTROSA 5% EN SSN + 5CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 60CC IV CADA HORA
- RANITIDINA AMP, ADMINISTRAR 15 MG IV CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 ML VÍA ORAL SI TEMPERATURA MAYOR O IGUAL A 38°C *** NUEVO
- SUSPENDER DIPIRONA
- CATETERISMO VESICAL CADA 8 HORAS
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS-ELIMINADOS - VIGILAR GASTO URINARIO.
- CONTROL DE SIGNOS VITALES - AVISAR CAMBIOS.
* PENDIENTE:
- VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA


Versión

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO CAROLINA GARCÍA

ESPECIFICADO
Plan de tratamiento



Versión

NOTA MEDICA
NOTA ACLARATORIA
DRA TATIANA SUAREZ
SE REALIZO AL EXAMEN FISICO INSPECCION ADICIONAL DE LA CAVIDAD ORAL, CON DIFICULTAD PARA LA OBSERVACION POR POCA
COLABORACION, IMPRESIONA LEVE ERITEMA, ADEMAS DE ABUNDANTE SECRECION MUICOIDE.
ASCULTACION CARDIOPULMONAR NORMAL
SE REVISAN NUEVAMENTE GENITALES, NO SE OBSERVAN LESIONES NI ERITEMA A NIVEL DEL INTROITO NI DE LA URETRA
AL REINTERROGAR LA MADRE REFIERE DISMINUCION DEL VOLUMEN URINARIO EN LOS DIAS PREVIOS, ASOCIADOS A DISMINUCION
EN LA INGESTA. (REFIERE RECHAZA EL ALIMENTO). EL GASTO URINARIO PERSISTE EN RANGO DE OLIGURIA, POR LO QUE SE
CONSIDERA PASO DE BOLO DE SOLUCION SALINA E INCREMENTO DE LOS LIQUIDOS BASALES.
PLAN
SOLUCION SALINA 250 CC BOLO EN UNA HORA LUEGO CONTINUAR DEXTROSA 5% EN SOLUCION SALINA + 5 CC DE POTASIO A 70
CC/HORA
CONTROL ESTRICTO DE LA- LE

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo
ESPECIFICADA
PLAN DE TRATAMIENTO
1 SOLUCION SALINA NORMAL FRASCO X 250 ML VOM



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
11:06:31 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
11:25:18 a.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: MARTINEZ CACERES. LIDA ESPERANZA CÓDIGO DE CAMA : 401A
NOTA MEDICA
Se abre folio para responder IC
MEDICO ESPECIALISTA LIE MARTINEZ CACERES. LIDA ESPERANZA

MEDICO RESIDENTE OAN NAVAS VELASQUEZ ORLANDO ANDRES
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADO
Subjetivo: Paciente de 4 años con diagnóstico de ependimoma julio 2018, glioma en tallo cerebral en manejo paliativo con múltiples secuelas
neurológicas, vejiga neurogénica, realiza cateterismo intermitente cada 8 horas y antecedente de IVU secundaria a cateterismo
(Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae multirresistente, Pseudomonas aeruginosa?) y estreñimiento. Egresa de esta
institución el 24 de septiembre sin profilaxis. Ingresa por cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por disuria, pujo, orina
fétida y espesa con grumos, fiebre de 39.5°C, adicional hiporexia.
Objetivo: Peso 14.6 Talla 115 cmTA: 108/78 mmHg (p95)GU: 0.6 cc/kg/hr para 12 horasPaciente alerta, aceptables condiciones generales,
afebril, hidratada, rscs ritmicos sin soplos, pulmones normoventilados, abdomen blando, depresible, no impresiona doloroso a la
palpacion, extremidades eutroficas sin edemas. Percentiles TAp50 91/51p90 105/64p95 109/68p95+12 121/80LaboratoriosPDO: pH
6, densidad 1025, nitritos +, cetonas 150mg/dl, proteina 25mg/dl, leucocitos 100U/l, bacterias 3+, leucocitos 5-10xc, moco 3+.
Hemograma: Leucocitos 8040, N 76.1, L 9.5, Hb 12.5, Hto 36, plaq 586000. PCR 9.5BUN 11.8, Creatinina 0.33Na 141, K 4.44, Ca
5.09
Análisis: Paciente con antecedentes anotados con ivu recurrente, factores de riesgo vejiga neurogénica, estreñimiento, cursando con clinica
de infeccion urinaria, se sugiere medica con cefalosporina de primera generación en espera de urocultivo. Sondaje cada 6 horas y a
su egreso debe recibir profilaxis con nitrofurantoina. Si una vez medicada clínicamente no hay mejoria de sintomas, hacer ecografía
renal y de vías urinarias.
Plan: - Se sugiere iniciar manejo antibiotico con cefalosporina de primera generacion- Cateterismo intermitente cada 6 horas- Al egreso
dar profilaxis con nitrofurantoina. - Realizar ecografia renal y vias urinarias si no mejoria en 72 horas.
Profesional: MARTINEZ CACERES. LIDA ESPERANZA

Registro Profesional: 625 - 95 Especialidad (es): NEFROLOGIA PEDIATRICA


Versión

NOTA MEDICA
NOTA REVALORACIÓN TURNO TARDE
DR. JAIRO CRIADO - PEDIATRA DE TURNO
DRA. ROSARIO CARVAJAL - MÉDICA GENERAL
CAROLINA GARCÍA - MÉDICA INTERNA
* DIAGNÓSTICO:
- TUMOR TALLO CEREBRAL - GLIOMA - MANEJO PALIATIVO
- SINDROME DE TALLO
- TRASTORNO DEGLUCION
- VEJIGA NEUROGENICA
- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE
- ESTREÑIMIENTO
- INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
- ESQUEMA VACUNACION BASICO AL DIA
* SUBJETIVO:
PACIENTE EN CUNA DEL SERVICIO EN COMPAÑÍA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES,
TOLERANDO VÍA ORAL, SIN EPISODIOS EMÉTICOS NI FEBRILES, CON RINORREA HIALINA. DIURESIS POSITIVA CON ÚLTIMO
CATETERISMO HOY A LAS 02:30 PM.
* CONTROL DE LÍQUIDOS EN 12 HORAS SEGÚN REGISTRO DE ENFERMERÍA:

- ADMINISTRADOS: 910 CC
- ELIMINADOS: 523 CC
- BALANCE: 387 CC
- GASTO URINARIO: 2.6 CC/KG/HORA
* OBJETIVO:
- SIGNOS VITALES: TA: 107/78 mmHg, FC: 101 lpm, FR: 26 rpm, T: 36.8°C, SatO2: 98%
- EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, REACTIVA A ESTÍMULOS, HIDRATADA, AFEBRIL. ISOCORIA
NORMOREACTIVA, RINORREA HIALINA, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. EXPANSIÓN
SIMÉTRICA DEL TÓRAX, MURMULLO VESICULAR NORMAL SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. SIN
DISTENSIÓN, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, SE PALPA GLOBO VESICAL. EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS
PALPABLES, SIN DELTA TÉRMICO. NEUROLÓGICO CON FUERZA MUSCULAR SIMETRICA, TONO DISMINUIDO, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN.
* ANÁLISIS:
PACIENTE ESCOLAR CON ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLIOMA EN TALLO CEREBRAL, CON SECUELAS NEUROLÓGICAS DADO POR
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN, SECUELAS PSICOMOTORAS, VEJIGA NEUROGÉNICA USUARIA DE CATETERISMO VESICAL, QUIEN SE
ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE CLINICA SUGESTIVA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS. VALORADA POR NEFROLOGÍA
PEDIÁTRICA QUIENES SUGIEREN DADO EL ANTECEDENTE DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS A REPETICIÓN Y LOS MÚLTIPLES
FACTORES DE RIESGO INICIAR MANEJO ANTIBIÓTICO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN CON PROPUESTA DE
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL EGRESO CON NITROFURANTOINA. EN EL MOMENTO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES

Versión

GENERALES, ESTABLE HEMODINÁMICA Y VENTILATORIAMENTE, REACTIVA A ESTÍMULOS HIDRATADA, AFEBRIL, CON RINORREA
HIALINA SECUNDARIO A INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA, POR LO QUE INDICA TRASLADO A PIDO DE PEDIATRÍA SEGÚN
DIPONIBILIDAD PARA CONTINUAR CON PLAN DE MANEJO INSTAURADO. SE EXPLICA A LA MADRE EL ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
Y EL PLAN DE MANEJO Y REFIERE ENTENDER.
* PLAN:
- TRASLADO A PISO DE PEDIATRÍA SEGÚN DISPONIBILIDAD
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 410 MG IV CADA 6 HORAS (100MG/KG/DIA) (FI:17/10/2018)
- RESTO DE ÓRDENES MÉDICAS IGUALES

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL RCG CARVAJAL GOMEZ ROSARIO
MEDICO INTERNO CAROLINA GARCÍA

ESPECIFICADA
ESPECIFICADO
PLAN DE TRATAMIENTO
4 CEFRADINA AMP X 1 GR -



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O P A Y LATERAL)



Versión

********* INGRESO AL SERVICIO DE MEDICAS *********
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS Y 11 MESES CONOCIDA EN EL SERVICIO, CON DIAGNÓSTICO DE EPENDIMOMA EN JULIO DE 2018,
GLIOMA DE TALLO CEREBRAL EN MANEJO PALIATIVO CON MÚLTIPLES SECUELAS NEUROLÓGICAS. CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y
VEJIGA NEUROGÉNICA, AMERITA CATETERISMO INTERMITENTE CADA 8 HORAS Y ANTECEDENTE DE IVU RECURRENTE. EGRESA DE
ESTA INSTITUCIÓN EL 24 DE SEPTIEMBRE SIN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. INGRESA AL HUS ANOCHE (16 DE OCTUBRE) POR CLÍNICA
DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADA POR DISURIA, PUJO, ORINA FÉTIDA Y ESPESA CON GRUMOS, DISMINUCIÓN SUBJETIVA DE
LA DIURESIS, INAPETENCIA Y FIEBRE DE 39.5°C.
INGRESA A URGENCIAS CON PESO: 14.6 KG, TAQUICARDICA, CON DEMÁS SIGNOS VITALES NORMALES. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI DE MALA PERFUSIÓN. ANTE ALTA SOSPECHA DE NUEVO EPISODIO DE IVU DEJAR EN OBSERVACIÓN E INICIAN LEV,
RANITIDINA Y DIPIRONA. SOLICITAN LABORATORIOS CON UROCULTIVO Y VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA.
VALORADA POR NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA (DRA. MARTÍNEZ) CONSIDERA PACIENTE CON IVU RECURRENTE, FACTORES DE RIESGO
VEJIGA NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO, CURSANDO CON CLINICA DE INFECCION URINARIA, SE SUGIERE MEDICAR CON
CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN EN ESPERA DE UROCULTIVO Y SONDAJE CADA 6 HORAS. A SU EGRESO DEBE RECIBIR
PROFILAXIS CON NITROFURANTOINA. SI UNA VEZ MEDICADA CLÍNICAMENTE NO HAY MEJORIA DE SINTOMAS EN 72 HORAS, HACER
ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS.
POR ESTABILIDAD CLÍNICA TRASLADAN A PISO PARA CONTINUAR MANEJO.
*** REPORTE DE LABORATORIOS:

- HEMOGRAMA: HB 12.5, HTO 36%, GB 8000, SEG 76%, LINF 9.5%, MON 9.3%, PLAQ 586.000
- PCR: 9.50 (0 - 5) mg/l
- CREATININA: 0.33 (0.29 - 0.47) mg/dl
- BUN: 11.80 (5 - 18) mg/dl
- SODIO: 141.00 (135 - 148) mmol/L
- POTASIO: 4.44 (3.5 - 4.5) mmol/L
- CALCIO IÓNICO: 5.09 mg/dl
- UROANALISIS: PH 6.0
COLOR AMBAR
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.025
SANGRE 10 uL
NITRITOS POSITIVO
CETONAS 150 mg/dl
BILIRRUBINAS 1 mg/dl

Versión

UROBILINOGENO EN ORINA 1 mg/dl
PROTEINAS 25 mg/dl
LEUCOCITOS 100 U/L
LEUCOCITOS :5-10XC
HEMATIES :0-2 XC
MOCO :+++
SUBJETIVO: LA MADRE REFIERE VARIAS SEMANAS DE EVOLUCIÓN DE DIFICULTAD PARA LA ALIMENTACIÓN PORQUE NO DEGLUTE,
ESTO HA SIDO MUCHO PEOR EN LOS ÚLTIMOS DÍAS, YA QUE NO DEGLUTE NI LA SALIVA. ADEMÁS DE LOS SINTOMAS URINARIOS YA
REFERIDOS EN LA ENFERMEDAD ACTUAL, MANIFIESTA DESDE AYER "LE SUENA MUCHO EL PECHO Y A VECES LA VEO CON
DIFICULTAD PARA RESPIRAR".
OBJETIVO: ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADA, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, SIN O2 SUPLEMENTARIO. CON
SIGNOS VITALES: TA 119/92 MEDIA 97, FC 116, FR 34, SaO2 94%, TEMPERATURA 36 GRADOS. PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO
VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES,
SIALORREA. RS CS RS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR ADECUADO EN ACP CON RONCUS GENERALIZADOS, EN ESTE MOMENTO
SIN TIRAJES. ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO, NO SE PALPAN
FECALOMAS, NO SE PALPA GLOBO VESICAL. PULSOS ADECUADOS Y SIMÉTRICOS. PIEL CON LESIONES CICATRIZALES. NO EDEMAS.
HIPOTROFIA MUSCULAR MARCADA.
ANÁLISIS: PTE DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS POR
ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. ADEMÁS DESDE
AYER PRESENCIA DE AGREGADOS PULMONARES SEGÚN LA MADRE. EN ESTE MOMENTO CON LEVE TAQUIPNEA, SIN DESATURACIÓN,
CON RONCUS GENERALIZADOS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE INDICA TOMA DE RX DE TÓRAX Y
SE INICIAN MNB. SS TERAPIA RESPIRATORIA, FISICA Y DE LENGUAJE, NO DEGLUTE LA SALIVA. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE.
SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.

* TUMOR DE TALLO CEREBRAL - PLAN DE MANEJO PALIATIVO CON RADIOTERAPIA 25 SESIONES
- GLIOMA DE TALLO
- IVU RECURRENTE (TERCER EPISODIO)
* SBO
- MICROASPIRACIONES?
* ESTREÑIMIENTO CONTROLADO
* PAI INCOMPLETO PARA LA EDAD?
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51 mm/hg

Versión

- P90: 105/64 mm/hg
- P95: 109/68 mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80 mm/hg
PLAN:
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MEDICAS
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD *** ESPESA Y SUPERVISADA ***
- DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 380 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI:17/10/2018) DIA 0
- ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML, ADMINISTRAR 8 CC VÍA ORAL CADA 6 HRS EN CASO DE FIEBRE O MALESTAR
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN CADA 20 MIN # 3, LUEGO 1 MNB CADA 4 HORAS
- LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
- SS TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
- SS TERAPIA FISICA Y DE LENGUAJE TODOS LOS DIAS
- CATETERISMO VESICAL CADA 6 HORAS CON TÉCNICA ESTERIL
- CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS - ELIMINADOS - VIGILAR GASTO URINARIO.
- SS RX DE TÓRAX PA Y LATERAL
- SS VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
- SS VALORACIÓN POR CX PEDIATRICA
- PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO
- SEGÚN EVOLUCIÓN TOMAR ECO RENAL EN 72 HORAS
- AL EGRESO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO


Versión

ESPECIFICADA
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION, URGENTE, 2 VECES AL DIA
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). TODOS LOS DIAS
TERAPIA DEL LENGUAJE, SESION TODOS LOS DIAS
Especialidad solicitada: NUTRICION PEDIATRICA

PTE DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A
LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE
MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE AGREGADOS PULMONARES SEGÚN LA MADRE. EN
ESTE MOMENTO CON LEVE TAQUIPNEA, SIN DESATURACIÓN, CON RONCUS GENERALIZADOS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. PREOCUPA QUE LA
DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITA VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE
INDICA TOMA DE RX DE TÓRAX Y SE INICIAN MNB. SS TERAPIA RESPIRATORIA, FISICA Y DE LENGUAJE, NO DEGLUTE LA SALIVA. SE LE DA
INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
Especialidad solicitada: CIRUGIA PEDIATRICA

PTE DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A
LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE
MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE AGREGADOS PULMONARES SEGÚN LA MADRE. EN
ESTE MOMENTO CON LEVE TAQUIPNEA, SIN DESATURACIÓN, CON RONCUS GENERALIZADOS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. PREOCUPA QUE LA
DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITA VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE
INDICA TOMA DE RX DE TÓRAX Y SE INICIAN MNB. SS TERAPIA RESPIRATORIA, FISICA Y DE LENGUAJE, NO DEGLUTE LA SALIVA. SE LE DA
INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML ------
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC ------
1 SALBUTAMOL SOLUCION FCO X 15 ML -----



Versión




CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 20 MINUTOS 18:45 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTS DE
SALBUTAMOL



Versión

NOTA MEDICA NOCHE
DR RUBEN GARCIA - PEDIATRIA
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
-CRISIS ASMATICA MODERADA
- ESCABIOSIS
}
---------------------------
PESO: 14.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 970CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 523CC
BALANCE HIDRICO: +447CC
GU: 2CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DEL PADRE, REFIERE PRESENTO EPISODIO EMETICO DE CONTENIDO DE FLEMAS DE COLOR
TRASPARENTE, AFEBRIL, CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, SIN O2 SUPLEMENTARIO.
- SIGNOS VITALES: FC: 112LPM, TA: 115/86MMHG, TAM: 92MMHG, FR: 27RPM, SAT02: 98%, T: 36°C
-CABEZA Y CUELLO: PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA
NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES, SIALORREA.
-TORAX: RSCS RS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS EN APICES PULMONAES, CON RETRACCION SUPRAESTERNAL Y SUBCOSTAL LEVE

Versión

-ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO.
-EXTREMIDADES: FRIALDAD DISTAL, PULSOS LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS.
- PIEL: MACULAS HIPERCROMICAS EN EXTREMIDADES Y ABDOMEN.
-NEUROLOGICO: SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, HIPERREFEXIA EN
MIEMBROS INFERIORES, TONO MUSCULA DISMINUIDO.
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA
NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE.
CURSA EN ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE TAQUIPNEA, SE INICIO CICLO DE MNB CON B2, ADEMAS
TERAPIA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES EN PERCENTIL 95, LLENADO
CAPILAR ADECUADO, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE DADA POR RETRACCIONES SUPRAESTERNALES Y SUBCOSTALES LEVES,
LUEGO DE CICLO DE MNB CON SALBUTAMOL SE AUSCULTA CON ESCASOS RONCUS Y CON SIBILANCIAS RESPIRATORIAS EN APICES
PULMONARES, SE CONTINUARA MNB CADA 4 HORAS, ADEMAS LA TERAPIA RESPIRATORIA Y SE DEJARA CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO, DADO PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ASMA (ULTIMA CRISIS EN MAYO) SE CONSIDERA SE PUEDE BENEFICIAR DE
MANEJO CON CORTICOIDE SISTEMICO POR LO CUAL SE DEJA METILPREDNISOLONA. EN EL MOMENTO FRIALDAD DISTAL, PULSOS
LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS, SE INDICA BOLO DE CRISTALOIDES 20CC/KG Y
LUEGO CONTINUAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS BASALES, PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITO
VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO. SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE
TORAX PORTATIL. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
PLAN:
-OXIGENO POR CANULA NASAL CONVENCIONAL
-SOLUCION SALINA 0.9%: 300CC EN UNA HORA***REVALORACION POSTERIR A BOLO***
-DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN: 1 MNB CADA 4 HORAS
- TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG: ADMINISTRAR 30MG IV AHORA Y CONTINUAR 15MG IV CADA 6 HORAS
-SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX POSTATIL***
*RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS ****
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
4 METILPREDNISOLONA AMPX 500MG .
PORTATIL RADIOGRAFICO AHORA



Versión

NOTA MEDICA NOCHE
DR RUBEN GARCIA - PEDIATRIA
__________________________________________________________
- GLIOMA DE TALLO
- ESCABIOSIS
---------------------------
PESO: 14.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 970CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 523CC
BALANCE HIDRICO: +447CC
GU: 2CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DEL PADRE, REFIERE PRESENTO EPISODIO EMETICO DE CONTENIDO DE FLEMAS DE COLOR
TRASPARENTE, AFEBRIL, CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE.
EXAMEN FISICO:
-GENERAL: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, SIN O2 SUPLEMENTARIO.
- SIGNOS VITALES: FC: 112LPM, TA: 115/86MMHG, TAM: 92MMHG, FR: 27RPM, SAT02: 98%, T: 36°C
-CABEZA Y CUELLO: PINRAL, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA
NI ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES, SIALORREA.
-TORAX: RSCS RS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS EN APICES PULMONAES, CON RETRACCION SUPRAESTERNAL Y SUBCOSTAL LEVE
-ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO.
-EXTREMIDADES: FRIALDAD DISTAL, PULSOS LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS.

Versión

- PIEL: MACULAS HIPERCROMICAS EN EXTREMIDADES Y ABDOMEN.
-NEUROLOGICO: SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, HIPERREFEXIA EN
MIEMBROS INFERIORES, TONO MUSCULA DISMINUIDO.
ANALISIS: PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA
PROPUESTAS POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA
NEUROGÉNICA, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE.
CURSA EN ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADEMÁS DESDE AYER PRESENCIA DE TAQUIPNEA, SE INICIO CICLO DE MNB CON B2, ADEMAS
TERAPIA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES EN PERCENTIL 95, EN EL
MOMENTO FRIALDAD DISTAL, PULSOS LEVEMENTE DISMINUDOS DE INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2.5 SEGUNDOS, SE INDICA
BOLO DE CRISTALOIDES 20CC/KG Y LUEGO CONTINUAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS BASALES. CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE
DADA POR RETRACCIONES SUPRAESTERNALES Y SUBCOSTALES LEVES, LUEGO DE CICLO DE MNB CON SALBUTAMOL SE AUSCULTA
CON ESCASOS RONCUS Y CON SIBILANCIAS RESPIRATORIAS EN APICES PULMONARES, SE CONTINUARA MNB CADA 4 HORAS CON
SALBULTAMOL Y SE INICIA MNB CON V}BROMURO DE IPRATROPIO CADA 8 HORAS, ADEMAS LA TERAPIA RESPIRATORIA Y SE DEJARA
CON OXIGENO SUPLEMENTARIO, DADO PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ASMA (ULTIMA CRISIS EN MAYO) SE CONSIDERA SE PUEDE
BENEFICIAR DE MANEJO CON CORTICOIDE SISTEMICO POR LO CUAL SE DEJA METILPREDNISOLONA. PREOCUPA QUE LA DEGLUCIÓN
ESTÁ PEOR POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO.
SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL. SE LE DA INFORMACIÓN A LA MADRE. SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
PLAN:
-OXIGENO POR CANULA NASAL CONVENCIONAL
-SOLUCION SALINA 0.9%: 300CC EN UNA HORA***REVALORACION POSTERIR A BOLO***
-DEXTROSA 5% EN SSN + 5 CC DE POTASIO, ADMINISTRAR A 50 CC/HORA EV
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN: 1 MNB CADA 4 HORAS***
-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 2 PUFF CADA 8 HORAS ***
-LAVADO NASAL CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
-TERAPIA RESPIRATORIA CADA 12 HORAS *** IMPORTANTE ***
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG: ADMINISTRAR 30MG IV AHORA Y CONTINUAR 15MG IV CADA 6 HORAS
-SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TORAX POSTATIL***
-RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS ****
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
1 BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/ X 200 DOSIS AEROSOL .



Versión

EVALUACIÓN
ATIENDO LLAMDO DE MEDICO DE TURNO CON USUARIA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN CAMA, EN ACEPTABLES CONDICIONES
GENERALES, CON SOPORTE DE OXIGENO POR SISTEMA DE BAJO FLUJO,TRANQUILA, ACEPTABLE MECANICA VENTILATORIA, TORAX
SIMETRICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXPANSION DE TORAX ACEPTABLE, PATRON RESPIRATORIO RESTRICTIVO,
CON REGULAR MECANISMO DE TOS, MOVILIZANDO ABUNDANTES SECRECCIONES, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, SE CONTINUA SESION
DE TERAPIA RESPIRATORIA
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA

SIGNOS VITALES

RONCUS EN ASCSPS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDAPRODUCTIVA REGULAR MUCOIDE
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN MAS SALBUTAMOL, SE APLICAN TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL, SE
PROMUEVE PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA, VIBROPERCUCIONES Y MOVILIZACIONES TORACICAS
SUAVES, ACELERACION DE FLUJOS, TFNP DE TORAX, DRENAJE POSTURAL, SE REALIZA LAVADO NASAL E
HIGIENE BRONQUIAL CON ESTIMULO DE TOS CON MOVILIZACION DE ABUNDANTES SECRECIONES
MUCOIDES. TERAPIA TERMINA SIN COMPLICACIONES. DEJO PACIENTE ESTABLE, SIN SDR, EN COMPAÑIA DE
FAMILIARES.



Versión

NOTA MEDICA
NOTA MEDICA
SE REVALORA PACIENTE POSTERIOR A PASO DE BOLO DE CRISTALOIDES,ENCONTRANDOLA TRNAQUILA, CON SIGNOS VITALES: FC:
94LPM, TA: 113/79MMHG, TAM: 87MMHG, T: 36°C, FR: 30RPM, SAT02: 98%, T: 36°C, TRNAQUILA, CON RUIDOS RESPIRATORIOS CON
RONCUS EN AMBOS CAMPOSPULMONARES, SIN SIBILANCIAS EN EL MOMENTO, TAQUIPNEA Y RETRACCION SUBCOSTAL LEVE,
SIALORREA, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, LLENADO CAPILAR DE2 SEGUNDOS, TIBIA. SE REVISA RADIOGRAFIA DE
TORAX DONDE NO SE OBSERVA CONSOLIDACION NI FUGA DE AIRE, EN ABDOMEN IMPRESIONA ABUNDANTE MATERIA FECAL EN
MARCO COLICO. SE DECIDE CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO.
PLAN:
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
SI

DIAGNOSTICO
SI

NO

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

18/10/2018 02:22:48 a.m.


Versión

PROFESIONAL SALUD: HERNANDEZ BERNAL ROSA ELVIA

1 24 12 360


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 20 MINUTOS 20---20:30 200 SALBUTAMOL
Profesional: HERNANDEZ BERNAL ROSA ELVIA



Versión

EVALUACIÓN
08: 45 AM PACIENTE FEMENINA EN CAMA DE 5 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR,, DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS
EN HISTORIA CLINICA, DESPIERTA, ACTIVA, TRANQUILA, AFEBRIL AL TACTO, EN ACEPTABLES CONDICIONES, CON SOPORTE DE
OXIGENO ADICIONAL A BAJO FLUJO, DADO MEDIANTE CANULA NASAL, NO SE OBSERVAN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN
EL MOMENTO, PATRON RESPIRATORIO COSTAL ESTABLE, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MECANICA RESPIRATORIA LEVEMNETE
RESTRICTIVA, RESPIRACION DE PREDOMINIO DIAFRAGMATICA, INDICES DE OXIGENACION SUPERIORES A 90%, PRESENTA TOS
HUMEDA PRODUCTIVA MOVILIZANDO ESCASA SECRECION BRONQUIAL, MAL MECANISMO DE TOS, EXPECTORACION ESPONTANEA
FUNCIONALMENTE DEBIL E INEFICAZ. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. A LA AUSCULTACION ESCASOS ESTERTORES DISEMINADOS
EN ASCSPS. RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO,
COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y EVACUACION DE
SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA Y NARIZ. FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES
CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

ESTERTORES
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:


Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: RECIBE MANEJO RESPIRATORIO CON MNB, DRENAJE POSTURAL, ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATORIO,
COMPRESIONES TORACICAS, LAVADO NASAL Y ESTIMULO TUSIGENO PARA FAVORECER MOVILIZACION Y
EVACUACION DE SECRECIONES. SE OBTIENEN ESCASAS SECRECIONES MUCOHIALINAS POR BOCA Y NARIZ.
FINALIZA ESTABLE SIN COMPLICACIONES CON VIA AEREA LIMPIA Y PERMEABLE.



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 100 CC ------



Versión

PROFESIONAL SALUD: DUARTE VARGARA MAURICIO CÓDIGO DE CAMA : 401A
NOTA MEDICA
Se abre folio para responder interconsulta:
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral, en manejo con radioterapia (25 sesiones ya finalizadas) con
lesión neurológica secundaria. Presenta trastorno deglutorio, con alto riesgo de broncoaspiración. Se considera paciente que se
beneficiaría de gastrostomía + cirugía antirreflujo por abordaje laparoscópico. Se solicita valoración preanestésica y paraclínicos
prequirúrgicos para posterior programación del procedimiento.
Plan:
- Hospitalización por Pediatría
- SS//Valoración por Anestesiología
- SS//Hemograma, BUN, creatinina, PT, PTT
- Revaloración con resultados
MEDICO ESPECIALISTA MDV DUARTE VARGARA MAURICIO

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS En suero
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT)
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral, en manejo con radioterapia (25 sesiones ya finalizadas) con lesión neurológica
secundaria. Presenta trastorno deglutorio, con alto riesgo de broncoaspiración. Se considera paciente que se beneficiaría de gastrostomía + cirugía
antirreflujo por abordaje laparoscópico. Se solicita valoración preanestésica y paraclínicos prequirúrgicos para posterior programación del procedimiento.
Subjetivo: .
Objetivo: .

Versión

PROFESIONAL SALUD: DUARTE VARGARA MAURICIO CÓDIGO DE CAMA : 401A
Análisis: .
Plan: .
Profesional: DUARTE VARGARA MAURICIO



Versión

EVOLUCIÓN – SERVICIO MÉDICAS (NOTA RETROSPECTIVA RONDA 9AM)
DR. JORGE RAÚL GARCÍA – PEDIATRA
DR. ALEJANDRO LOZANO – MD GENERAL
NATHALIA PARADA – INTERNA

- GLIOMA DE TALLO
* SÍNDROME BRONCOOBSTRUCTIVO
* ESTREÑIMIENTO CONTROLADO
---------------------------
PESO: 14.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
BALANCE HIDRICO EN 6 HORAS / SEGÚN REGISTRO DE ENFERMERIA
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 380 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 425 CC
BALANCE HIDRICO: (-) 45 CC
GU: 4.8 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, QUIEN EL DÍA DE AYER PRESENTÓ AUMENTO DEL ESFUERZO RESPIRATORIO POR
LO QUE INICIARON MANEJO CON SUPLENCIA DE O2, AFEBRIL, CON CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE, TOLERANDO VÍA ORAL,
SIN DISTERMIAS.
Examen fisico
Estado general: REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON
SUPLENCIA DE O2 SUPLEMENTARIO A 0.5LT/MIN


Versión

Cabeza y Cuello: ISOCORIA BILATERAL REACTIVA, REALIZA SEGUIMIENTO VISUAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL,
NARINAS PERMEABLES, CÁNULA NASAL NORMOPOSICIONADA, OROFARINGE NORMAL, SIN ERITEMA NI
ESCURRIMIENTO POSTERIOR, MOH SIN LESIONES, SIALORREA.
Pulmonar y Cardiológico: TÓRAX SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RONCUS Y
SIBILANCIAS ESPIRATORIAS OCASIONALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Abdominal: ABDOMEN NO DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO ES DOLOROSO.
Extremidades: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES NORMALES, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS, LEVE FRIALDAD DISTAL EN MIEMBROS INFERIORES.
Piel y Faneras: MACULAS HIPERCROMICAS EN EXTREMIDADES Y ABDOMEN.
Neuro - Psiquiatrico SOMNOLIENTA, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS,
HIPERREFEXIA EN MIEMBROS INFERIORES, TONO MUSCULAR DISMINUIDO, ALTERACIÓN EN REFLEJO
DEGLUTORIO.
Analisis
PREESCOLAR DE 4 AÑOS CON TUMOR DE TALLO CEREBRAL, YA TERMINÓ LAS 25 SESIONES DE RADIOTERAPIA PROPUESTAS
POR ONCOLOGÍA. ASOCIADO A LESIÓN DE TALLO PRESENTA TRASTORNO SEVERO DE DEGLUCIÓN, VEJIGA NEUROGÉNICA,
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO CONTROLADO EN ESTE MOMENTO, USUARIA DE CATETERISMOS E IVU RECURRENTE. CURSA EN
ESTE MOMENTO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN
INDICACION DE NEFROLOGIA. ADICIONALMENTE, EN MANEJO CON MNB CON B2 Y TERAPIA RESPIRATORIA. CON DETERIORO
DEL PATRÓN RESPIRATORIO EL DÍA DE AYER, CON RONCUS Y SIBILANCIAS, POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON BROMURO DE
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS.
EL DÍA DE HOY, PACIENTE ESTABLE, SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON TENSIONES ARTERIALES
>P95, CON LIGERA FRIALDAD DISTAL EN MIEMBROS INFERIORES, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SATURACIONES EN METAS, A LA AUSCULTACIÓN CON SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS OCASIONALES. ADICIONALMENTE CON TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA,
POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, LA
CUAL CONTINÚA PENDIENTE Y SE CONSIDERA INICIO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA CON
FÓRMULA. SE DEJAN LÍQUIDOS A PERMEABILIDAD. POR MEJORÍA DEL PATRÓN RESPIRATORIO, SE DISMINUYE FRECUENCIA DE
MNB. ADICIONALMENTE, PACIENTE EN QUIEN DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA SE HAN DOCUMENTADO CIFRAS
TENSIONALES ELEVADAS (≥P95), SE COMENTARÁ CON NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA PARA DETERMINAR NECESIDAD DE MANEJO
ANTIHIPERTENSIVO. CONTINÚA CON RESTO DE MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA
MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE MÉDICAS
- COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA PARA NUTRICION ENTERAL ** NUEVO***
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD ** SUSPENDER **
- FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML, 6 FRASCOS AL DÍA
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS ** NUEVO**
- LEV SSN 0.9% X 500 ML, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV ** MODIFICAR**
- CEFRADINA AMP, ADMINISTRAR 380 MG IV CADA 6 HORAS (100 MG/KG/DIA) (FI: 17/10/2018) DIA 1
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS ** MODIFICAR **
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG, ADMINISTRAR 15MG IV CADA 6 HORAS D2
- TERAPIA FISICA Y DE LENGUAJE TODOS LOS DIAS

Versión

PENDIENTE
- VALORACIÓN POR CIRUGÍA PEDIÁTRICA

MEDICO RESIDENTE
MEDICO INTERNO


ESPECIFICADO
ESPECIFICADA



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
6 FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA LATA X 237 ml FÓRMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
(PEDIASURE LIQUIDO X 8 ONZAS) PEDIÁTRICA (PEDIASURE LIQ) FRASCO DE 237 ML,
6 FRASCOS AL DÍA POR 20 DÍAS TOTAL 120
FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR
SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS



Versión
HISTORIA CLINICA :
FECHA 18/10/2018 10:56:16 a.m. P / E: -1 DS P / T: -3 DS T / E: MEDIANA
EDAD 2 - 5 AÑOS
CB(CM) 15,5000 PCT(MM) 7,0000 CMB 152,8020
AB(MM) 1912,8185 AGB 53,8654 AMB(MM) 1858,9531
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DESNUTRICIÓN PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
KCAL/DIA 1600,0000 KCAL/KG 104,0000
PROTEINAS 8,0000 128,0000 32,0000 2,0000 NG
CARBOHIDRATOS 62,0000 992,0000 248,0000 15,8000 0,0000
LIPIDOS 30,0000 480,0000 53,0000 3,4000 0,0000


Versión
HISTORIA CLINICA :
EN REVISTA MEDICA SE INDICA INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL, CON FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA
PEDIATRICA (PEDIASURE LIQUIDO) 6 FRASCOS DIA, CADA TRES HORAS.
CONTROL DE PESO INTERDIARIO
CONTROL DE INGESTA Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL DIARIO
ATENTOS A EVOLUCIÓN MEDICA
ESPECIFICADA



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión
HISTORIA CLINICA :
FECHA 18/10/2018 04:50:53 p.m. P / E: -1 DS P / T: -3 DS T / E: MEDIANA
EDAD 2 - 5 AÑOS
CB(CM) 15,5000 PCT(MM) 7,0000 CMB 152,8020
AB(MM) 1912,8185 AGB 0,0000 AMB(MM) 1858,9531
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DESNUTRICIÓN PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
KCAL/DIA 1600,0000 KCAL/KG 102,0000
PROTEINAS 8,0000 128,0000 32,0000 2,0000 NG
CARBOHIDRATOS 62,0000 992,0000 248,0000 15,8000 0,0000
LIPIDOS 30,0000 480,0000 53,0000 3,4000 0,0000


Versión
HISTORIA CLINICA :
SE INDICA EN RONDA MEDICA INICIAR PROTOCOLO DE FORMULA NUTRICIONAL COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA (PEDIASURE
LIQUIDO) 6 FRASCOS DIA, CADA TRES HORAS.
CONTROL DE PESO INTERDIARIO
CONTROL DE INGESTA Y TOLERANCIA A LA VIA ORAL DIARIO
ATENTOS A EVOLUCIÓN MÉDICA
NO ESPECIFICADA
ESPECIFICADA



Versión

PROFESIONAL SALUD: PEREZ HERNANDEZ FERNANDO ALEXIS

1 24 12 760


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 4HRS 300 SALBUTAMOL
Profesional: PEREZ HERNANDEZ FERNANDO ALEXIS



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
09:09:04 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión




CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 6 HORAS 00;00 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

19/10/2018 02:54:32 a.m.


Versión


1 28 7 420


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES



Versión




CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 6 HORAS 6:00 100 SOLUCION SALINA 3 CC
MAS 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL



Versión

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA LUZ HELENA CÓDIGO DE CAMA : 401A
NOTA MEDICA
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO Definitivo
ESPECIFICADA
Subjetivo: Paciente quien ya tiene valoraciòn preanestèsica para realizaciòn de gastrostomìa: VER valoraciòn Dra Angèlica Gòmez.
Objetivo: -
Análisis: -
Plan: -
Profesional: FIGUEROA LUZ HELENA



Versión

NOTA MEDICA
NOTA MÉDICA-CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Dr. Ricardo Fuentes - Cirujano pediatra
Carlos Moreno - Interno UIS
Paciente femenino, preescolar, con diagnóstico de glioma de tallo cerebral en manejo con radioterapia (25 sesiones finalizadas), cursando
con alteración de la deglución con alto riesgo de broncoaspiración. En el momento, con propuesta de gastrostomía + cirugía antirreflujo
por parte de nuestro servicio; solicitamos estudio radiológico de vías digestivas para evaluar anatomía gastrointestinal. Pendiente
valoración por Anestesiología, demás órdenes por servicio tratante.
P//
- Se solicita radiografía de vías digestivas altas
- Resto de órdenes médicas por servicio tratante
MEDICO ESPECIALISTA RLF FUENTES GONZALEZ RICARDO LEON

MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

RADIOGRAFIA ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO (VIAS DIGESTIVAS ALTAS) Diagnóstico: - Glioma de tallo cerebral- Trastorno de la
degluciónSe busca: - Evaluar anatomía gastrointestinal alta
- Evaluar competencia de esfínter esofágico interno para
necesidad de funduplicatura



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO



Versión

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA MANTILLA CARLOS MIGUEL CÓDIGO DE CAMA : 401A
MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
Profesional: FIGUEROA MANTILLA CARLOS MIGUEL



Versión

EVOLUCIÓN – SERVICIO MÉDICAS (NOTA RETROSPECTIVA RONDA 9:30 AM)
DRA. ANA ILCE VEGA – PEDIATRA
DRA. YURANI SUSPES - RESIDENTE PEDIATRÍA

- GLIOMA DE TALLO
* ESTREÑIMIENTO
---------------------------
PESO: 14.6 KG
18/10/18 15.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
GU: 3.7 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE EL DÍA DE AYER BASTANTE IRRITABLE (LLORANDO) SECUNDARIO
A DIFICULTAD PARA REALIZAR DEPOSICIÓN. REFIERE DEPOSICIONES NEGATIVAS DESDE HACE 4 DÍAS. ADICIONALMENTE REFIERE
PACIENTE DESDE EL DÍA DE AYER PRESENTA MOVIMIENTOS TÓNICO-CLÓNICOS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, REFIERE
INTENTA DETENERLOS Y CESAN MOMENTÁNEAMENTE CON POSTERIOR CONTINUACIÓN DE LOS MISMOS. NIEGA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NIEGA FIEBRE, NIEGA OTROS SÍNTOMAS ADICIONALES.
Examen fisico


Versión

Pulmonar y Cardiológico: TÓRAX SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON
HIPOVENTILACIÓN BIBASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Extremidades: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES NORMALES, LLENADO CAPILAR DE 1.5
SEGUNDOS, NO GRADIENTE TÉRMICO
HIPERREFEXIA EN MIEMBROS INFERIORES, S. DE BABINSKY POSITIVO, TONO MUSCULAR DISMINUIDO,
ALTERACIÓN EN REFLEJO DEGLUTORIO.
Analisis
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS.
PACIENTE QUIEN EL DÍA DE AYER APARENTEMENTE PRESENTÓ MOVIMIENTOS CLÓNICOS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
AL PARECER CEDEN A LA RESISTENCIA MANUAL APLICADA POR LA MADRE. DE MOMENTO, PACIENTE SIN ALTERACIÓN
HEMODINÁMICA, SOMNOLIENTA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, REACTIVIDAD PUPILAR, SIN MOVIMIENTOS
ANORMALES, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SNG POSICIONADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON SATURACIONES EN METAS, A LA AUSCULTACIÓN CON LEVE HIPOVENTILACIÓN BIBASAL. CON
TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA, POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR CX
PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, QUIENES CONSIDERAN PACIENTE SE BENEFICIA DE
PROCEDIMIENTO CON PROPUESTA DE ABORDAJE LAPAROSCÓPICO Y SOLICITAN VALORACIÓN PREANESTÉSICA +
PARACLÍNICOS PREQUIRÚRGICOS, CON EVIDENCIA DE FUNCIÓN RENAL Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN EN RANGOS DE
NORMALIDAD, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA Y ANEMIA MICROCÍTICA NORMOCRÓMICA HOMOGÉNEA
LEVE. PACIENTE EN QUIEN DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA SE HAN DOCUMENTADO CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS
(≥P95) NO EN RANGOS DE SEVERIDAD. ADICIONALMENTE CON ESTREÑIMIENTO CON DIFICULTAD PARA EVACUACIÓN DE
HECES, POR LO QUE SE CONSIDERA INICIAR MANEJO CON LAXANTE ORAL Y REALIZAR ENEMA CON TRAVAT DOSIS ÚNICA. SE
REALIZARÁ SEGUIMIENTO Y OBSERVACIÓN DE NUEVOS EPISODIOS DE MOVIMIENTOS ANORMALES. SE INDICA DESTETE
PROGRESIVO DE OXÍGENO. SE OBSERVARÁ PATRÓN RESPITARIO Y EN CASO DE MEJORÍA SE REALIZARÁ EL DÍA DE MAÑANA
SWITCH A MEDICAMENTOS CON MICRODOSIS INHALADAS. CONTINÚA CON RESTO DE MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE
EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan
- SONDA NASOGÁSTRICA
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
- SSN 0.9%, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV
- MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS

Versión

-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG, ADMINISTRAR 15MG IV CADA 6 HORAS ( D2)
- FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91 gr + FOSFATO DE SODIO DIBASICO ANHIDRO 3.17 GR (ENEMA RECTAL
FOSFATOS DE SODIO) BOLSA x133 ml, ADMINISTRAR DOSIS ÚNICA. SE REALIZA PROTOCOLO NO POS TOTAL DE MEDICAMENTOS
#1
- POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER 15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS.
SE REALIZA PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15
- HOJA NEUROLOGICA CADA 4 HORAS ** NUEVO**
PENDIENTE

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADO
K590 CONSTIPACION Presuntivo
C719 TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, PARTE NO Definitivo

ESPECIFICADA



Versión

PROFESIONAL SALUD: PEÑA BAYONA GINA GLADYS CÓDIGO CAMA: 401A
EVALUACIÓN
REPOSO PROLONGADO, ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CON SOPORTE DE OXIGENO CANULA NASAL A 1 LITRO POR
MINUTO ,TORAX SIMETRICO , PATRON RESPIRATORIO RESTRINGIDO, NO MOVILIZA SECRECIONES POR BOCA, BUEN MECANISMO DE
TOS. SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
HUMEDA MALO MUCOIDE
ANTECEDENTES:
Profesional: PEÑA BAYONA GINA GLADYS Registro Profesional: GGP

Versión

PLAN
PULMONAR
Profesional: PEÑA BAYONA GINA GLADYS



Versión

EVALUACIÓN
REPOSO PROLONGADO, ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SOPORTE DE OXIGENO,TORAX SIMETRICO , PATRON
RESPIRATORIO RESTRINGIDO, NO MOVILIZA SECRECIONES POR BOCA, BUEN MECANISMO DE TOS. SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
OXIGENOTERÁPIA

SIGNOS VITALES

RONCUS
MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA HUMIDIFICACION MAS SEGUNDA SESION DE TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CON
TECNICAS DE DRENAJE POSTURAL, VIBRACION, TOS ASISTIDA, EJERCICIOS DIAFRAGMATICOS.
PROMOVIENDO HIGIENE BRONQUIAL Y PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA, NO COMPLICACION
Profesional: PEÑA BAYONA GINA GLADYS



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91 gr + FOSFATO DE SODIO FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91
DIBASICO ANHIDRO 3.17 GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA x133 ml gr + FOSFATO DE SODIO DIBASICO ANHIDRO 3.17
GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA
x133 ml, ADMINISTRAR DOSIS ÚNICA. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS TOTAL DE MEDICAMENTOS #
1



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr - POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER
15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA
ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15



Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91 gr + FOSFATO DE SODIO FOSFATO DE SODIO MONOBASICO ANHIDRO 13.91
DIBASICO ANHIDRO 3.17 GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA x133 ml gr + FOSFATO DE SODIO DIBASICO ANHIDRO 3.17
GR (ENEMA RECTAL FOSFATOS DE SODIO) BOLSA
x133 ml, ADMINISTRAR DOSIS ÚNICA. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS TOTAL DE MEDICAMENTOS #
1



Versión

PROFESIONAL SALUD: MENDIVELSO MENDIVELSO SURDY

1 12 360


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 12 HRAS 12/18 200 4CCSSN+5GTAS
SALBUTAMOL
Profesional: MENDIVELSO MENDIVELSO SURDY



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:49:01 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
CURACIONES


Versión

PROFESIONAL SALUD: PEREZ CALDERON DAISY MAYERLY



CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 6 HORAS 24:00-: 6:00 200 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL MAS
SOLUCION SALINA 4 CM
Profesional: PEREZ CALDERON DAISY MAYERLY

Registro Profesional: FALTA


Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

SI

VALOR 10,0000

LIMITACIONES

20/10/2018 07:44:59 a.m.


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr - POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER
15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA
ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS. SE REALIZA
PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15



Versión

EVALUACIÓN
NOTA RETROSPECTIVA 8:20 AM.PACIENTE EN CAMA EN POSICION SUPINO,CON ACOMPAÑANTE ,CON DIAGNOSTICOS MEDICOS
DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA.DESPIERTA, SIN CONEXION CON EL AMBIENTE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SUPLENCIA
DE OXIGENO,NO TOS.MECANISMO DE TOS NORMAL. EXPANSION TORACICA ADECUADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CAMPOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS.
OXIGENOTERÁPIA
Estado de conciencia DESPIERTA.

SIGNOS VITALES

MECANISMOS DE TOS
ANTECEDENTES:

Versión

PLAN
PULMONAR
OBSERVACIONES: SE REALIZA MNB CON SSN, MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL,DRENAJE POSTURAL, HIGIENE
NASAL,PRESENTA SECRECIONES MUCOIDES MODERADAS POR NARIZ, QUEDA ESTABLE.



Versión

EVOLUCIÓN – SERVICIO MÉDICAS (NOTA RETROSPECTIVA RONDA 9:30AM)
DRA. HELGA RAMÍREZ – PEDIATRA
DRA. YURANI SUSPES – RESIDENTE PEDIATRÍA

- GLIOMA DE TALLO
- TRASTORNO DEL SUEÑO
* ESTREÑIMIENTO
---------------------------
PESO: 14.6 KG
18/10/18 15.6 KG
---------------------------
PERCENTILES DE TA
- P50: 91/51mm/hg
- P90: 105/64mm/hg
- P95: 109/68mm/hg
- P95+12 MMHG: 121/80mm/hg
------------------------------
GU: 4.4 CC/KG/H
------------------------------
SUBJETIVO: PACIENTE EN CAMA COMPAÑIA DE LA MADRE, QUIEN REFIERE EL DÍA DE AYER IRRITABLE PERO CONSOLABLE, REFIERE
SIN CONCILIACIÓN DEL SUEÑO DURANTE HORAS DE LA NOCHE, CON DEPOSICIONES POSITIVAS POSTERIOR A ENEMA, DIURESIS POR
SONDA POR HORARIO, SIN NUEVOS EPISODIOS DE FIEBRE, NO MOVIMIENTOS ANORMALES.
Examen fisico


Versión

Pulmonar y Cardiológico: TÓRAX SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON
HIPOVENTILACIÓN BIBASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Extremidades: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES NORMALES, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS, LEVE FRIALDAD DISTAL EN MIEMBROS INFERIORES.
HIPERREFEXIA EN MIEMBROS INFERIORES, S. DE BABINSKY POSITIVO, TONO MUSCULAR DISMINUIDO,
ALTERACIÓN EN REFLEJO DEGLUTORIO.
Analisis
IPATROPIO Y CORTICOIDE ENDOVENOSO. TOMAN RX DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIONES NI ATELECTASIAS. CON
TRASTORNO DEGLUTORIO ASOCIADO, SECUNDARIO A SU PATOLOGÍA, VALORADA POR CX PEDIÁTRICA PARA REALIZACIÓN
DE GASTROSTOMIA + CX ANTIRREFLUJO, CON PROPUESTA DE ABORDAJE LAPAROSCÓPICO. VALORADA POR ANESTESIOLOGÍA
DESDE HOSPITALIZACIÓN PREVIA CONSIDERAN ASA 3-4 E INDICAN SE PUEDE PROGRAMAR.
PACIENTE A QUIEN EL DÍA DE AYER SE LE REALIZÓ ENEMA RECTAL POR IMPACTACIÓN FECAL, CON POSTERIOR DEPOSICIÓN
ABUNDANTE. ACTUALMENTE, PACIENTE ESTABLE, CON TENSIONES CONTROLADAS NO EN RANGOS DE SEVERIDAD, CON
EXAMEN NEUROLÓGICO ESTACIONARIO, SIN NUEVOS MOVIMIENTOS ANORMALES OBSERVADOS NI REFERIDOS POR LA
MADRE, AFEBRIL, CON SUPLENCIA DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TOLERANDO NUTRICIÓN ENTERAL. CONTINÚA EN HOSPITALIZACIÓN CON MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO. SE REALIZA
CAMBIO DE MNB A INHALADOR CON INHALOCÁMARA. SE INICIA DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE CORTICOIDE. ANTE
INSOMNIO, SE INICIA MANEJO Y SE SOLICITA VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA INFANTIL. PENDIENTE PROGRAMACIÓN DE
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA MÉDICA A MADRE, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
Plan
- O2 POR CÁNULA NASAL A 0.5LT/MIN ** INTENTAR DESTETE PROGRESIVO **
POR 20 DÍAS TOTAL 120 FRASCOS CÓDIGO R633. ADMINISTRAR 237ML POR SNG CADA 3 HORAS POR 6 TOMAS
- SSN 0.9%, ADMINISTRAR A 5 CC/HORA EV
-MNB CON SALBUTAMOL 10 GOTAS + 4 CC DE SSN, 1 MNB CADA 6 HORAS ** SUSPENDER**
-SALBUTAMOL AEROSOL, ADMINISTRAR 2 PUFF CADA 8 HORAS ** NUEVO **
-METILPREDNISOLONA AMPOLLA 500MG, ADMINISTRAR 3.75 MG IV CADA 6 HORAS (DOSIS DE 1MG/KG/DÍA) (FI 17/10/18 D3/3)
- TRAZODONA 7.5 MG VO CADA NOCHE, 0.5 MG/K/DOSIS
- POLIETILENGLICOL 3350 SOBRE 17gr, DISOLVER 15GR CON 6-7 OZ DE AGUA Y ADMINISTRAR VÍA ORAL CADA DÍA POR 15 DÍAS.
SE REALIZA PROTOCOLO NO POS, TOTAL MEDICAMENTOS #15
-Nombre
LAVADO NASAL
reporte CON SSN, 5 CC EN CADA FOSA SEGÚN CONGESTIÓN
: HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

Versión

- HOJA NEUROLOGICA CADA 4 HORAS
SS/ VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA INFANTIL
PENDIENTE

MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADO
G470 TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL Presuntivo
MANTENIMIENTO DEL SUEÑO [INSOMNIOS]
Especialidad solicitada: PSIQUIATRIA

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE GLIOMA A NIVEL DEL SNC, MANEJADA CON RADIOTERAPIA, CON PRESENCIA DE INSOMNIO DURANTE
HOSPITALIZACIÓN POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON TRAZODONA Y SE SOLICITA CONCEPTO POR PSIQUIATRÍA INFANTIL PARA DEFINIR MANEJO
ADICIONAL.
PSIQUIATRÍA INFANTIL



Versión

PROFESIONAL SALUD: ALVAREZ PALACIOS MARIA YESNEIDA

1 24 12 360


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
CADA 6 HORAS 200 12 :00 18:00 NEBULIZACION POR
ORDEN MEDICA
Profesional: ALVAREZ PALACIOS MARIA YESNEIDA



Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
INSUMO BIOMEDICO
08:06:09 p.m.
ADULTO


Versión
BIOMEDICOS
HISTORIA CLINICA :
CAMA :
OTROS INSUMOS
SET DE NEBULIZACION PEDIATRICA 1
CANULA NASAL OXIGENO PEDIATRICA 1
CURACIONES


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
1 TRAZODONA TAB X 50 MG .



Versión

ESCALA DE MORSE

MESES
NO

DIAGNOSTICO
EMFERMERIA

RIESGO BAJO
SI

VALOR 20,0000

LIMITACIONES

21/10/2018 05:47:28 a.m.


Versión

PROFESIONAL SALUD: ORTIZ LEAL GEIDY YASMIN

1 24 12 720


CPAP NEOPUFF
SUBTOTAL
TOTAL
NEBULIZACIONES
Profesional: ORTIZ LEAL GEIDY YASMIN



Versión

MEDICO ESPECIALISTA: LAZ ZARATE SUAREZ LUIS AUGUSTO

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PLAN DE TRATAMIENTO
2 MEGLUMINA DIATRIZOATO Y SODIO DIATRIZOATO AMPOLLA X 30 ML AL 37% DE .
YODO.

Registro Profesional: 3578 Especialida(es): CIRUGIA PEDIATRICA


Versión

MEDICO RESIDENTE:
MEDICO GENERAL:
MEDICO INTERNO:
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO (UROANALISIS) POR SONDA


Camila Valentina Mora

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Fecha y Hora de Impresión : domingo, 21 de octubre de 2018 11:05 a.m.

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

Nombre de la madre: Nombre del padre:

Nombres y apellidos del cuidador: LUCY MENDOZA Edad: 29,0000 años

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

Frecuencia Respiratoria: 21 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: 69 Suturación O2: 99 %

Edad en años: 4,0000 Edad en meses: 8,0000 Edad en días: 9,0000

CONDICIONES GENERALES O DESCRIPCIÓN GENERAL

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

PERCENTILES DE TA (TALLA - P 24)

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

Profesional: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

REGISTRO NO POS 0,0000

1 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/ML FCO X 60 ML VER

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA

PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBAS CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG

NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO

CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS

TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA

TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT

DESHIDROGENASA LACTICA LDH

UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS

GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) (GLICEMIA)

CRANEO RESONANCIA(BASE DE CRANEO, ORBITAS,CEREBRO,SILLA TURCA)COLUMNA RMN CEREBRALCONTRASTADA BAJO ANESTESIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

Profesional: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

MEDICO ESPECIALISTA TAT SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10

ESPECIALIDAD SOLICITADA: TERAPIA DEL LENGUAJE O FONOAUDIOLOGIA

ESPECIALIDAD SOLICITADA: ANESTESIA

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

Profesional: SUAREZ PINTO TATIANA ALEXANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: JMP

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : VEN3444 INGRESO: 633885

DESHIDROGENASA LACTICA LDH: 240.00 (120 - 300) U/L

CLORO EN SUERO: 98.90 (98 - 107) mmol/L