Martha Niño

CLINICA JUAN N.
CORPAS
CORPAS - OSPEDALE Pag: 1 de 20
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
RESUMEN DE HISTORIA
NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ TIPO DE DOC: CC Nº DOC: 23582716
EDAD: 44 AÑOS SEXO F FECHA DE NACIMIENTO 29/07/1975
FECHA DE INGRESO: 14/01/2020 17:06:2 FECHA DE EGRESO: / / 00:00:00

SERVICIO INGRESO: URGENCIAS SERVICIO EGRESO: URGENCIAS
PABELLON EVOLUCIÓN: 160 SALA DE ESPERA ADULTO
INGRESO DEL PACIENTE

FECHA: 14/01/2020 HORA: 17:06: SERVICIO: URGENCIAS CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDO DE CENTRO DE SALD DE GUASCA
MARTA CONSULEO NIÑO RODRIGUEZ
C.C: 23582716
EDAD: 44 AÑOS.
EPS: MEDIMAS
AMBULANCIA BASICA MOVIL 5126
AUX PAOLA MORALES
M.C: "NEUMONIA-VALORACION POR MEDICINA INTERNA“
ENFERMEDAD ACTUAL
PACINETE DE 44 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN AMBULANCIA BASICA INGRESA REMITIDO DE CLINICA COILSUBSIDIO
GIRARDOT POR CUADRO DE 8 DIAS DE EVOLUCION COSINTENTE EN MALESTAR GENERAL PICOS FEBRILES NO CUANTIFOCADOS
SINTOMAS REPSIRATORIS DADOS POR TOS SECA NO CIANOZANTE NO MERTIZANTE ACUSA QUE ACUADOR DESE INTENFICA EL DIA
DE AYER ASOCIADOSE DIFUVCLTAD RESPIRATORIA POR LO CUL CONSULTA A ISTITUCON MENCIONADA DENCUENGRAN DESATURADA
INICIAN MANEJO CON OXIGENO POR CANULA NASAL, TIMAN HEMOGRAMA SIN ALETARCIONEN TRES LINEAS CELULARES RADOGRAFIA
DE TORAX QUE EVIDENCIA INFILTRADS CON TENDENCIA A LA CONSOLIDAIOCN EN MAS BASE PULMONARES, INICIAN MANENJO
MEDICO CON AMPCILINA SULBACTAMNN CLARITROMCINA HIDRCORTISONA REMIETEN PARA VALLRAIOCN POR MEDICONA INTERNA,
EN EL MOMENTO SINTOMTICO.
REVIOSIION POR SISTEMAS

URINARIOS: HABITO URINARIO 4X0 INTOMAS IRRTITATIVOS URONARIOS ORINA CLARA NO FETDA
DIGENSTIVOS HABITO INTESTINAL 1X0 DEPOSOCIONES DE CONSISTENCIA NORMAL
ANTECEDENTE
PERSONALES: NIEGA
PATOLÓGICOS: LUPUS EMBOLIA PULMOMAR HACE 18 MESES HIPOTIROIDISMO
FARMAOCOLOGICOS: PREDNSOLONA CLOQROQUINA LEVOTIROXINA LOSARTAN
QUIRÚRGICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA.
FAMILIARES: NIEGA.
TOXICOLÓGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONES: NIEGA
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORAL: -Organos de los Sentidos (Sin Patología) -Piel y Faneras (Sin Patología) -Psiquismo (Sin
Patología) -Sangre (Sin Patología) -Sistema Articular (Sin Patología) -Sistema Circulatorio (Sin Patología)
-Sistema Colágeno (Sin Patología) -Sistema Digestivo (Sin Patología) -Sistema Endocrino (Sin Patología)
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

CLINICA JUAN N. CORPAS
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
-Sistema Genital (Sin Patología) -Sistema Linfático (Sin Patología) -Sistema Muscular (Sin Patología) -Sistema
Nervioso (Sin Patología) -Sistema Óseo (Sin Patología) -Sistema Respiratorio (Sin Patología) -Sistema Urinario
(Sin Patología) NIEGA
EXAMEN FISICO
CABEZA Y ORAL: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, CON SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON SIGNOS VITALES DE:
FC: 80 XMIN, FR: 21/XMIN, T°: 36,8, SAT: 98% FIO2 28%.TA 120/77 MMHG
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,
OTOSCOPIA NORMAL, OROFARINGE NORMAL. MUCOSA ORAL HÚMEDA. NO SE EVIDENCIA LESIONES EN MUCOSA.
CUELLO: NO MASAS, NO MEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, NO ADENOPATÍAS NO DOLOR A LA PALPACIÓN NI
MOVILIZACIÓN.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS NI REFORZAMIENTOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
PULMONARES NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. BASES HIPOVENTILADAS
ABDOMEN: RI IS PRESENTES. BLANDO, DEPRESIBLE, IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACION EN FLANCO DERECHO, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.PUÑOPRESUCIN DERECHA POSITIVA
GENITAL NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
NEUROLÓGICO: ALERTA, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, REFLEJOS NORMALES, NO SIGNOS DE NEUROINFECCION. GLASGOW
15/15
DIAGNOSTICOS
Principal J159 NEUMONIA BACTERIANA NO ESPECIFICADA
ANALISIS
DIAGNOSTICO
1. NEUMONIA MULTILOBAR
2. ANTECEDENTE DE TEP HACE 18 MESES
3. ANTECEDETE DE LUPUS
ANALIIS: PACIENTE DE 44 AÑOS DE EADA QUIEN INGRESA EN AMBULANCIA BASICA REMITODO DE HOSPITAL DE SUBA POR
CUADRO DESCRITO EN ENFEMRERDA ACTUAL, CON DIAGNOSTICO ANOTADOS PACIENTE ESTABLE ALGICA CON ADECUADAS
SATURAICNES OXIGENO PR CANULA NASAL A BAJO FLUJO INGRESA CPN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO SE SOCLCTA LABRATORIS SE
NICIAN MANEJO MEIDOC VALORAIOCN POR MEDICINA FAMILIAR SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN
PLAN
- OBSERVACION URGENCIAS
- OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURAIOVCNES MAYORES A 90%
- SSN PASAR A 60 CC HORA
- AMICILINA + SULBACTAM 3 GR IOV CADA 6 HORAS
- CLAROTROMICINA 500 MG IV CADA 12 HORAS
- BROMURO DE IPRATROPIO ACER TRES INHAOACINES CADA 8 HORAS
- ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS
- SE OCLITA HEMOGRAMA GASES ARTERIALES
- SE SOLCICTA VALORACION POR MEDICINA INTERNA
- CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
MEDICO : LILIAN MERY PERCY GUZMAN RM: 1032356866

ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
NOTA MEDICA
FECHA: 14/01/2020 HORA: 22:00:36

************INGRESO URGENCIAS 14/ ENERO /2020 *************
MEDICINA FAMILIAR
MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ

C.C: 23582716
EDAD: 44 AÑOS.
FEMENINO
EPS: MEDIMAS
NATURAL : SOGAMOSO BOYACA
RESIDENTE: GUASCA CUNDINAMARCA
DIRECCIÓN : BARRIO VILLAFACIFLORES
TELEFONO: 3125636778
ALERGIAS: NIEGA
CAMA: PASILLO
MC: “REMISIÓN CENTRO DE SALUD DE GUASCA - CUNDINAMARCA”

EA: PACIENTE FEMENINA DE 44 AÑOS PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, TOS CON EXPECTORACION BLANQUECINA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, DOLOR PLEURÍTICO Y
MALESTAR GENERAL, EL DÍA DE AYER SE INTENSIFICA Y SE ACOMPAÑA DE CIANOSIS Y DISNEA, POR LO CUAL CONSULTA, LA
ENCUENTRAN DESATURADA, EXTRAINSTITUCIONAL REALIZAN HEMOGRAMA EL CUAL ES REPORTADO NORMAL Y RX DE TÓRAX LA CUAL
REPORTA INFILTRADOS CONSOLIDADOS EN BASE PULMONAR, SIN EMABRGO SIN IMAGENES, INICIAN MANEJO MÉDICO CON
OXÍGENO POR CÁNULA, AMPICILINA SULBACTAM, CLARITROMICINA E HIDROCORTISONA. ACTUALMENTE SINTOMATICA.
ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES, LES DESCUBIERTO DESPUÉS DE TEP, HIPOTIROIDISMO
FARMACOLÓGICOS: PREDNISONA 10 MG CADA 24 H - CLOROQUINA 250MG CADA 24 HORAS - MICOFENOLATO 1GR CADA 12 HORAS
- ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 100 MG CADA 24 H - LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS - ATORVASTATINA 20 MG - CALCIO +
VITAMINA D - LEVOTIROXINA 50 mg CADA 24 HORAS
QUIRÚRGICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA.
FAMILIARES: MADRE HTA
TOXICOLÓGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONES: NIEGA
EXAMEN FÍSICO:
FC:84 XMIN, FR: 22/XMIN, T°: 36.8 SAT: 96 % FIO2 28 %.TA 126/80 MMHG
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,

OROFARINGE NORMAL. MUCOSA ORAL HÚMEDA. NO SE EVIDENCIA LESIONES EN MUCOSA.
MOVILIZACIÓN.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS NI REFORZAMIENTOS, RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN
BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
IRRITACIÓN PERITONEAL.PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA
15/15
PARACLÍNICOS:
IMPRESION DIAGNOSTICA:
1. NEUMONÍA MULTILOBAR
2. ANTECEDENTE DE TEP HACE 18 MESES
3. ANTECEDENTE DE LES
ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD, LA CUAL ES REMITIDA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN LUGAR DE
REMISIÓN SE REALIZAN PARACLÍNICOS EN LOS CUALES SE ENCUENTRA RX DE TÓRAX CON MÚLTIPLES INFILTRADOS CON
TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN SIN EMBARGO SIN IMAGEN, POR LO CUAL INSTAURAN MANEJO ANTIBIÓTICO Y REMISIÓN, AL
LLEGAR A LA INSTITUCIÓN PACIENTE SINTOMATICA, CON LEVE MEJORÍA CLÍNICA, PRESENTA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA,
CONSTANTES VITALES DENTRO DE LÍMITES NORMALES, NO PRESENTA SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SIRS,
PRESENTA SATURACIÓN DE 96% CON FIO2 28% (OXÍGENO CÁNULA), Y A LA AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA SE ENCUENTRAN
RUIDOS DISMINUIDOS A NIVEL BASAL, SE DECIDE CONTINÚAR MANEJO ANTIBIÓTICO, SE TOMA RAIDOGRAFIA DE TORAX DADO
PAICENTE LLEGA SIN IMAGEN A LA INSTITUCION, SS PARACLINICOS DE CONTROL, SE DECIDE HOSPITALIZAR POR MEDICINA
INTERNA CON MEDIDA DE PROTECCIÓN POR INMUNOSUPRESIÓN Y CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, CONTROL DE SIGNOS VITALES.
SE INFORMA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR Y ESTÁ REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN:
HOSPITALIZACION POR MEDICINA INTERNA - MEDIDA DE PROTECCIÓN POR INMUNOSUPRESION.
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL PARA SATURACIONES MAYORES A 90%
SSN PASAR A 60 CC HORA
AMPICILINA + SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS FI 13/01/2020
CLARITROMICINA 500 MG IV CADA 12 HORAS FI 13/01/2020
SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 4 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS
ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS
SS RX DE TORAX, HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, FUNCION RENAL
PENDIENTE GASES ARTERIALES
CSV-AC
MEDICO : LUIS ARTURO LOPEZ ENCISO RM: 79148148

ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR (890463)
INGRESO DEL PACIENTE

FECHA: 15/01/2020 HORA: 03:15: SERVICIO: HOSPITALIZACION CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 15/01/20 Hora:03:15
MEDICO : LUIS GUILLERMOS ESCOVAR BARRETO RM: 80197389

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA (890466)

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
NOTA MEDICA
FECHA: 15/01/2020 HORA: 11:44:28

****** MEDICINA INTENA / URGENCIAS - CAMA 11 - 15/01/2020 ******
EVOLUCION CLINICA MAÑANA.
NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ

C.C: 23582716
EDAD: 44 AÑOS.
EPS: MEDIMAS.
PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 0 PUNTOS PSI A CALCULAR.
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES.
3. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.
4. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA.
5. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA HETEROGENEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSION.
SUBJEIVO.
PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE REGULAR CON PERSISTENCIA DE LA TOS, NO NUASEAS, NO EMESIS, NO FIEBRE, CON
SENSACION DE DISNEA, NO DOLOR TORACCI, DIURESIS PRESENTES, DEPOSICIONES NEGATIVAS.
OBJETIVO.
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADA AFEBRIL EN REGULARES CONDICOINES GENERALES.
SIGNOS VITALES.
TA: 145/70 MMHG, FC: 95 LPOM, FR: 22 RPM T°: 36.7 °c SA92: 92 % CON OXIGENO A 2 LITROS.
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS,

MOVILIZACIÓN. CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS NI REFORZAMIENTOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
DISMINUIDOS EN BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL.PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA
15/15.
PARACLINICOS.
15/01/2020
BUN: 12.3
CREATININA: 0.62
SODIO: 145
POTASIO: 3.74
CLORO: 107.2

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
HEMOGRAMA
LEU: 4.87
NEU: 85 %
HB: 10.90
PLAQUETAS: 450.000
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Infiltrados en resolución basales bilaterales de predominio derecho a un proceso inflamatorio de tipo
bronconeumónico.
ANALISIS.
ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTES ANOTADOS, ACTUALMENTE CON CUADRO COMPATIBLE CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD CURB 65 PSI. EN EL MOMENTO EN REGULAR ESTADO GENERAL, ESTABLE HEMODINAMICMAMENTE, NO SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOS DE DIFICULAD RESPIRATORIA CON AGREGADOS CON REQUERIMIENTOS DE
OXIGENO, NO SIGNOS DE DESHIDRTACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE RECIBE REPORTE DE PARACLINICOS CON
HEMOGRAMA SIN ALTERACION DE LAS TRES LINEAS CELULARES, IONOGRAMA NORMAL, FUNCION RENAL CONSERVADA Y
RADIOGRAFIA DE TORAX Infiltrados en resolución basales bilaterales de predominio derecho a un proceso
inflamatorio de tipo bronconeumónico, POR LO ANTERIOR SE INDICA AJUSTE DE ANTIBIOTICO ESCALONAMIENTO CLINICO
DEBIDO AL CONTEXTO DE INMUNOSUPRESION, SE REALIZA CONCILIACION MEDICAMENTOSA, SE SOLICITA PARACLINICOS (
PERFIL DE TUBERCULOSIS ) , ECOGRAFIA DE TORAX Y TACAR DE TORAX DE ALTA RESOLUCION, SE EXPLICA A LA PACIENTE
CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y COMPRENDER.
PLAN TERAPUETICO.
- MEDICINA INTERNA / OBSERVACION URGENCIAS.
- AISLAMIENTO DE CONTACTO.
- DIETA HIPOSODICA.
- OXIGENO POR CANULA PARA SATURACION MAYOR A 90 %.
- LACTATO RINGER 120 CC / HORA
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS ( 15/01/2020).
- PREDNISONA 10 MG CADA 24 H.
- CLOROQUINA 250MG CADA 24 HORAS ( PACIENTE )
- MICOFENOLATO 1GR CADA 12 HORAS ( PACIENTE ).
- ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 100 MG CADA 24 H.
- LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS.
- ATORVASTATINA 20 MG VO CADA DIA.
- CALCIO + VITAMINA D 1 TAB CADA DIA
- LEVOTIROXINA 50 mcg CADA 24 HORAS.
- ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS.
- BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS.
- SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 8 HORAS.
- SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TORAX, TACAR DE TORAX.
- PENDIENTE PARACLINICOS NO SE DISPONE DE MAQUINA DE GASES ARTERIALES.
MD LUIS ESCOBAR INTERNISTA.

MD WILLIAM ARREGOCES RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR.


Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
NOTA MEDICA
FECHA: 15/01/2020 HORA: 16:47:29

se abre folio para solicitar gases arteriales
MEDICO : RICARDO ALEJANDRO VARGAS CRUZ RM: 80096734

NOTA MEDICA
FECHA: 15/01/2020 HORA: 16:56:06

***NOTA MEDICA***
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL CON DX ANOTADOS EL DIA DE HOY CON ESCALONAMIENTO ANTIBITICO TAQUIPNEICA
SENSACION DE DISNEA, DESATURADA SAO2 74%, TA 90/60 MMHG, FR 20 XMIN, ESTERTORES Y RONCUS BIBASALES, SE AUMENTA
APORTE DE OXIGENO, SS ECOCARDIOGRAMA, GASES ARTERIALES, Y TRASLADAR A SALA DE REANIMACION POR ALTO RIESGO DE
DETERIORO VENTILATORIO.

NOTA MEDICA
FECHA: 15/01/2020 HORA: 17:45:12

CC 23582716 -- MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ
44 AÑOS
MEDIMAS
C.C: 23582716
EDAD: 44 AÑOS.
EPS: MEDIMAS.
PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 0 PUNTOS PSI A CALCULAR.
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES.
3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
4. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA.
5. ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA HETEROGÉNEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN.

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
6. DOLOR TORACICO.
PACIENTE QUIEN REFIERE QUE PRESENTA DOLOR EN TÓRAX DE INICIO HACIA LAS 8 AM,
TIPO PICADA QUE SE IRRADIA A REGIÓN DORSAL IZQUIERDA
EKG RITMO SINUSAL FC 100 LPM, SIN MOVILIZACIÓN DEL PUNTO J, SIN BLOQUEOS
GASES ARTERIALES CON ALCALOSIS RESPIRATORIA , SIN TRASTORNO DE OXIGENACIÓN
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, DADO POR TAQUIPNEA DISNEA , ORTOPNEA, CF III, PROGRESIVA,
QUIEN CON MANEJO MÉDICO, SE INICIÓ VENTURY 32% PRESENTA MEJORÍA DE SU CUADRO RESPIRATORIO,
SATURACIÓN ACTUAL DE 91%, TA 95/70 FC 100 LPM FR 25 RPM , AFEBRIL PERSISTE CON
ESTERTORES BIBASALES, SE DECIDE INICIAR FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 1 2 HORAS, SE CONTINÚA
OXÍGENO ALTO FLUJO. SE CONSIDERA POR MEJORÍA DEJAR EN OBSERVACIÓN, SE SOLICITA TROPONINA,
ECOCARDIOGRAMA, CONTINÚA RESTO DE MANEJO INSTAURADO.

NOTA MEDICA
FECHA: 16/01/2020 HORA: 16:03:57

EVOLUCION MEDICINA FAMILIAR
CAMA 11 16/01/2020
MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

CC 23582716
EDAD 44 AÑOS
EPS: MEDIMAS
DIAGNÓSTICOS DE
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 1 PUNTO PSI 74 CLASE III RIESGO BAJO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES
LES CON AGUDIZACION ARTICULAR
HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA
ANEMIA NORMOCÍTICA. HETEROGÉNEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
DOLOR TORÁCICO EN ESTUDIO
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIR DOLOR EN LAS PIERNAS, LIMITACIÓN PARA CAMINAR, CON MEJORÍA DE DOLOR EN EL TORACICO,
SE SIENTE MUY CANSADA, DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVAS.
OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA AFEBRIL HIDRATADA CON SIGNOS VITALES DE: TA: 124/90 FC:114
LPM FR:20 SATO2: 93% CON VENTURY T°: 37.3
MOVILIZACIÓN.
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EDEMAS ARTICULARES, PULSOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS, LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO
ARTICULAR, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
15/15.
ANÁLISIS
PACIENTE FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS ANTERIORMENTE MENCIONADOS QUIEN ACTUALMENTE CURSA CON
MEJORÍA DEL DOLOR TORÁCICO, USO DE OXIGENO ALTO FLUJO POR VENTURY AL 35%, PERSISTENCIA DE ESTERTORES BIBASALES
DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, RESULTADOS DE LABORATORIOS GLUCOSA EN SUERO Y
TRIPONIMA T DENTRO DE LIMITES NORMALES DESCARTANDO SINDROME CORONRIO, PENDIENTE LABORATORIOS DE MYCOBACTERIUM
LEPRAE, MYCOBACTERYUM TUBERCULOSIS, BACILOSCOPIAS, SE SOLICITA CONTROL DE GASES ARTERIALES, SE DEJA ANALGESIA
PARA MODULACIÓN DEL DOLOR CON MORFINA 3MG C/6 HRS Y DOSIS UNICA DICLOFENACO IV 75MG + DEXAMETASONA 8MG AHORA.
PLAN
- DIETA HIPOSODICA.
- PREDNISONA 10 MG CADA 24 H
- MORFINA 3 MG C/6 HRS IV
- CALCIO + VITAMINA D 1 TAB CADA DÍA
- FUROSEMIDA 10 MG CADA 12 HORAS
- LEVOTIROXINA 50 MG CADA 24 H
DICLOFENACO IV 75 MG IV D.U
DEXAMETASONA 8 MG D.U
GASES ARTERIALES.
PENDIENTE REPORTES DE CULTIVO Y BACILOSCOPIA

NOTA MEDICA
FECHA: 17/01/2020 HORA: 12:27:50

****** MEDICINA INTERNA / URGENCIAS - CAMA 11 - 17/01/2020 ******
EVOLUCIÓN CLÍNICA MAÑANA.
NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

CC 23582716
EDAD 44 AÑOS
EPS: MEDIMAS

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
1.NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 1 PUNTO PSI 74 CLASE III RIESGO BAJO.
1.1 DERRAME PLEURAL BILATERAL A ESTUDIO.
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES
3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICA CON AGUDIZACIÓN ARTICULAR ?
4. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA
5. ANEMIA NORMOCÍTICA. HETEROGÉNEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE REGULAR CON MENOR PERO PERSISTE DOLOR EN LAS PIERNAS Y CODOS, PARCIAL
LIMITACIÓN PARA CAMINAR, SIN DOLOR TORÁCICO, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DIURESIS Y DEPOSICIÓN POSITIVAS.
OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA AFEBRIL HIDRATADA.
SIGNOS VITALES.
TA: 130/70 MMHG, FC: 110 LPM, FR: 20 RPM T°: 37 °c SA02: 91 CON VENTURY AL 35 %.

OROFARINGE
NORMAL. MUCOSA ORAL HÚMEDA. NO SE EVIDENCIA LESIONES EN MUCOSA.
MOVILIZACIÓN.
BASES, CON
ESTERTORES FINOS BIBASALES
ARTICULAR, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
15/15.
PARACLÍNICOS .
15/01/2020.
BUN: 12.3
CREATININA: 0.62
SODIO: 145
POTASIO: 3.74
CLORO: 107.2
HEMOGRAMA
LEU: 4.87
NEU: 85 %
HB: 10.90
PLAQUETAS: 450.000
bronconeumónico.

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
TACAR.
EXISTEN MÚLTIPLES INFILTRADOS CON BRONCOGRAMA AÉREO BASALES BILATERALES DE ASPECTO SIMÉTRICO CON MÍNIMA
REACCIÓN PLEURAL QUE POR SUS CARACTERÍSTICAS PUEDEN CORRESPONDER A FOCOS DE ORIGEN NEUMÓNICO. EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL POR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE ES DE UNA NEUMONÍA LÚPICA.
Se cree conveniente obtención del líquido pleural mediante ecografía para estudio de Gram, cultivo y
antibiograma.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO.
Ventrículo izquierdo: Diámetros y volúmenes normales, espesor normal de sus paredes. Índice de masa normal,
contractilidad segmentaria normal, Función sistólica global normal. Disfunción diastólica posible. FE65 %.
Raíz aórtica: Normal. Aorta ascendente normal.
Aurícula izquierda: Tamaño y forma normal, sin evidencia de trombos o masas en su interior.
Ventrículo derecho: Tamaño levemente aumentado, forma normal. Motilidad de la pared libre conservada.
Función sistólica normal FE 40% No trombos, ni masas. TAPSE 21mm
Aurícula derecha: Tamaño y forma normal. No evidencia de trombos o masas.
Válvula Aórtica: Apariencia trivalva, valvas normales con adecuada apertura y cierre. GP 7.8 mmHg.
Válvula mitral: Valvas normales, apertura normal, Anillo y aparato subvalvular normal, Traza de insuficiencia
Válvula tricúspide: Anillo normal. Valvas normales. No vegetaciones. se registra regurgitacion leve,
Vmax 2.7 m/s, gradiente de 30 mmHg que permita estimar PSAP.
Válvula pulmonar: Insuficiencia mínima con gradiente al final de la diástole de 5 mmHg
Arteria pulmonar: Normal.
Drenajes venosos: Normal.
Pericardio: Normal.
Septo inter ventricular: Íntegro.
Septo inter auricular: Íntegro.
CONCLUSIONES.
1. BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA BIVENTRICULAR . FEVI 65%
2. DISFUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO TIPO I.
3. LEVE DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO.
4. INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPÍDEA LEVE CON PSAP ESTIMADA EN 36 mmHg.
ECOGRAFÍA DE TÓRAX
SE OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO IZQUIERDO CON IMAGEN QUE SUGIERE
PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES. PERICARDIO LIBRE.
CONCLUSIÓN
DERRAMES PLEURALES LAMINARES EN FORMA BILATERAL CON PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR SUBYACENTE
ANÁLISIS.
ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTES ANOTADOS, ACTUALMENTE CON CUADRO COMPATIBLE CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD CURB 1 65 PSI. 74 PUNTOS CLASE III, EN EL MOMENTO EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON DOLOR
POLIARTICULAR, SIN EMBARGO ESTABLE HEMODINAMICMAMENTE, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON AGREGADOS CON REQUERIMIENTOS DE OXÍGENO, NO SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SE RECIBE REPORTE DE PARACLÍNICOS CON ECOCARDIOGRAMA CON BUENA FUNCIÓN
SISTÓLICA BIVENTRICULAR . FEVI 65%, DISFUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO TIPO I, LEVE DILATACIÓN DEL
VENTRÍCULO DERECHO Y INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPÍDEA LEVE CON PSAP ESTIMADA EN 36 mmHg Y TACAR DE TÓRAX
CON EXISTEN MÚLTIPLES INFILTRADOS CON BRONCOGRAMA AÉREO BASALES BILATERALES DE ASPECTO SIMÉTRICO CON MÍNIMA
DIFERENCIAL POR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE ES DE UNA NEUMONÍA LÚPICA CON ECOGRAFÍA DE TÓRAX SE
OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO IZQUIERDO CON IMAGEN QUE SUGIERE
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES. PERICARDIO LIBRE, POR LO ANTERIOR
SE SOLICITA PARACLÍNICOS PARA CALCULAR SLEDAI, ADEMÁS COMPLEMENTOS Y TORACOCENTESIS PARA ESTUDIO DEL LÍQUIDOS
PLEURAL, SE CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO, SE EXPLICA AL PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y
COMPRENDER.
PLAN TERAPÉUTICO.
- DIETA HIPOSODICA.
- DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS.
- ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 6 HORAS.
- SE SOLICITA PARACLÍNICOS Y PARACENTESIS DIAGNÓSTICA.
MD LUIS ESCOBAR INTERNISTA

MD WILLIAM ARREGOCES RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR.

NOTA MEDICA
FECHA: 18/01/2020 HORA: 10:11:32

*** EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA *** 18/01/2020.
NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

CC 23582716
EDAD 44 AÑOS
EPS: MEDIMAS

1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 1 PUNTO PSI 74 CLASE III RIESGO BAJO.
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE UN POCO MEJOR, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO FIEBRE, TOLERA VÍA ORAL,
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
DIURESIS Y DEPOSICIONES +.
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA AFEBRIL HIDRATADA. SIGNOS VITALES DE:
TA: 130/70 MMHG, FC: 70 LPM, FR: 20 RPM, T°: 36.5°c, SA02: 91% CON VENTURY AL 35%.
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCRÓMICAS,
MOVILIZACIÓN.
BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES.
ARTICULAR, LLENADO CAPILAR 2 SEG. NEUROLÓGICO: ALERTA, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, REFLEJOS NORMALES, NO
SIGNOS DE NEUROINFECCION. GLASGOW 15/15.
PARACLÍNICOS
** 15/01/2020. BUN: 12.3 CREATININA: 0.62 SODIO: 145 POTASIO: 3.74 CLORO: 107.2 HEMOGRAMA LEU: 4.87 NEU: 85 %
HB: 10.90 PLAQUETAS: 450.000
*** RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Infiltrados en resolución basales bilaterales de predominio derecho a un proceso
inflamatorio de tipo bronconeumónico.
*** TACAR. EXISTEN MÚLTIPLES INFILTRADOS CON BRONCOGRAMA AÉREO BASALES BILATERALES DE ASPECTO SIMÉTRICO CON
MÍNIMA REACCIÓN PLEURAL QUE POR SUS CARACTERÍSTICAS PUEDEN CORRESPONDER A FOCOS DE ORIGEN NEUMÓNICO. EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE ES DE UNA NEUMONÍA LÚPICA. Se cree
conveniente obtención del líquido pleural mediante ecografía para estudio de Gram, cultivo y antibiograma.
**** ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO: 1. BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA BIVENTRICULAR . FEVI 65% 2. DISFUNCION
DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO TIPO I. 3. LEVE DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO. 4. INSUFICIENCIA
VALVULAR TRICUSPÍDEA LEVE CON PSAP ESTIMADA EN 36 mmHg.
*** ECOGRAFÍA DE TÓRAX SE OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO IZQUIERDO
CON IMAGEN QUE SUGIERE PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES. PERICARDIO
LIBRE. CONCLUSIÓN DERRAMES PLEURALES LAMINARES EN FORMA BILATERAL CON PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR SUBYACENTE.
*** 17/01/2020: ALBUMINA: 2.5, DHL: 197, PT: 17.5, PTT: 23, INR: 1.31.
P/ C3, C4 Y ANTI DNA.
ANALISIS
PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO ANOTADOS, EN EL MOMENTO ESTABLE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE ENCUENTRA EN MANEJO CON PIPERACILINA/TAZOBACTAM HOY DÍA 3, CON MEJORÍA CLÍNICA.
TIENE PENDIENTE TORACENTESIS DIAGNOSTICA Y PARACLÍNICOS PARA CALCULAR CRITERIOS DE LIGHT Y SLEDAI. POR EL
MOMENTO SE CONSIDERA AJUSTAR LEV Y SUSPENDER DIPIRONA. RESTO DE ÓRDENES MÉDICAS CONTINUAR IGUAL. SEGUN
RESULTADOS Y EVOLUCION CLINICA SE DEFINIRAN NUEVAS CONDUCTAS. SE EXPLICA A PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
PLAN
- DIETA HIPOSODICA.
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI: 15/01/2020), DIA 3.
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
- FUROSEMIDA 10MG IV CADA 12 H.
- ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 6 HORAS.
- P/ PARACLÍNICOS Y PARACENTESIS DIAGNÓSTICA.
- CSV - AC.
MEDICO : JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS RM: 79592659

NOTA MEDICA
FECHA: 19/01/2020 HORA: 11:47:00

************** SE ABRE FOLIO PARA FORMULAR ****************
MEDICO : DARIO AGATON SANTANDER RM: 79299271

NOTA MEDICA
FECHA: 19/01/2020 HORA: 13:46:05

MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ
CC 23582716
EDAD 44 AÑOS
EPS: MEDIMAS
CAMA: 11 OBSERVACIÓN URGENCIAS
SUBJETIVO:
PACIENTE EN MEDIDA DE PROTECCION POR TRANSMISION POR AEROSOLES , REFIERE EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE ,
PERSISTE, TOLERA VIA ORAL, REFIERE DIURESIS Y DEPOSICIONES
OBJETIVO: PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATAD , AFEBRIL, EN CONDICIONES GENERALES

CON SIGNOS VITALES DE: TA: 126/68 MMHG, FC: 73 LPM, FR: 19 RPM, T°: 36.5°c, SA02: 94% CON VENTURY AL 35%.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMODACIÓN, ESCLERAS ANICTÉRICAS ,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS ,MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA,NO CIANOSIS PERIBUCAL.
CUELLO MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, NO MASAS NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS
RESPIRATORIOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON DISMINUCION EN BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SIGNOS
DE IRRITACIÓN
PERITONEAL. NO MASAS NI MEGALIAS, PUÑO PERCUSIÓN
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS,EUTRÓFICAS, LLENADO DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ALERTA ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO
ALTERACIÓN DE PARES CRANEALES. ROT ++/++++.FUERZA MSI 5/5 MSD 5/5 MII 5/5 MID 5/5. GLASGOW. 15/15
PARACLÍNICOS:
** 15/01/2020. BUN: 12.3 CREATININA: 0.62 SODIO: 145 POTASIO: 3.74 CLORO: 107.2 HEMOGRAMA LEU: 4.87 NEU: 85 %
HB: 10.90
PLAQUETAS: 450.000
*** RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Infiltrados en resolución basales bilaterales de predominio derecho a un proceso
inflamatorio
de tipo bronconeumónico.
*** TACAR. EXISTEN MÚLTIPLES INFILTRADOS CON BRONCOGRAMA AÉREO BASALES BILATERALES DE ASPECTO SIMÉTRICO CON
MÍNIMA
DIFERENCIAL
POR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE ES DE UNA NEUMONÍA LÚPICA. Se cree conveniente obtención del
líquido pleural
mediante ecografía para estudio de Gram, cultivo y antibiograma.
**** ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO: 1. BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA BIVENTRICULAR . FEVI 65% 2. DISFUNCION
DIASTOLICA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO TIPO I. 3. LEVE DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO. 4. INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPÍDEA
LEVE CON
PSAP ESTIMADA EN 36 mmHg.
*** ECOGRAFÍA DE TÓRAX SE OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO IZQUIERDO
CON IMAGEN
QUE SUGIERE PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES. PERICARDIO LIBRE.
CONCLUSIÓN
*** 17/01/2020: ALBUMINA: 2.5, DHL: 197, PT: 17.5, PTT: 23, INR: 1.31.
P/ C3, C4 Y ANTI DNA.
ANÁLISIS: PACIENTE DE 44 AÑOS QUIEN PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON DIAGNÓSTICOS DE
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 1 PUNTO PSI 74 CLASE III RIESGO BAJO.1.1.DERRAME PLEURAL BILATERAL
A ESTUDIO. 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES 3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICA CON AGUDIZACIÓN ARTICULAR
? 4. HIPOTIROIDISMO EN SUPLENCIA 5. ANEMIA NORMOCÍTICA. HETEROGÉNEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN, QUE EN EL
MOMENTO REFIERE ESTABILIDAD Y MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS , AL EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES
NORMALES,ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SIRS,NO PRESENTA DÉFICIT
NEUROLÓGICO GENERALIZADO, NI FOCAL, NO ALTERACIONES SENSITIVAS NI MOTORAS, CON SATURACIÓN ADECUADA (94% CON
VENTURY AL 35%) SIN SIGNOS DE ESFUERZO RESPIRATORIO, POR LO QUE SE DECIDE MANTENER EN LA MEDIDA DE PROTECCIÓN
POR TRANSMISIÓN POR AEROSOLES Y OBSERVACIÓN EN URGENCIAS, MANTENER ALIMENTACIÓN HIPOSÓDICA, MANTENER LÍQUIDOS
ENDOVENOSOS, ANALGESIA, PENDIENTE REPORTE DE BK SERIADO . SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR Y ESTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS:
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
PLAN:
OBSERVACIÓN URGENCIAS.
MEDIDA DE PROTECCIÓN DE POR TRANSMISIÓN CONTACTO.
DIETA HIPOSÓDICA.
OXIGENO POR CANULA 3 LITROS MINUTO PARA MANTENER SATURACIÓN MAYOR A 90 %.
SOLUCIÓN HARTMANN-RINGER 70 CC / HORA
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI: 15/01/2020), DIA 3.
PREDNISONA 10 MG CADA 24 H.
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 12 H.
CLOROQUINA 250 MG CADA 24 HORAS ( PACIENTE )
MICOFENOLATO 1GR CADA 12 HORAS ( PACIENTE ).
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 100 MG CADA 24 H.
LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS.
ATORVASTATINA 20 MG VO CADA DIA.
CALCIO + VITAMINA D 1 TAB CADA DIA
LEVOTIROXINA 50 mcg CADA 24 HORAS.
ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 6 HORAS.
BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS.
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 8 HORAS.
PENDIENTE REPORTE BK
CSV - AC.
MEDICO : DARIO AGATON SANTANDER RM: 79299271

NOTA MEDICA
FECHA: 20/01/2020 HORA: 00:56:24

Refiere marcada odinofagia y dolor en boca urente. Se realiza exploracion y se observan algunas aftas. Ante
paciente inmunosuprimida y con uso antibiotico que predispone a micosis se deja formula magistral
lidocaina-nistatina-sucralfate.
MEDICO : JOSE VICENTE BOHORQUEZ REYES RM: 79505455

NOTA MEDICA
FECHA: 20/01/2020 HORA: 11:58:59

SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR ECOGRAFIA

NOTA MEDICA
FECHA: 20/01/2020 HORA: 14:12:13

****** MEDICINA INTERNA / URGENCIAS - CAMA 11 - 20/01/2020 ******

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
EVOLUCIÓN MAÑANA.

CC 23582716
EDAD 44 AÑOS
EPS: MEDIMAS

1.1 DERRAME PLEURAL BILATERAL?
3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICA CON AGUDIZACIÓN ARTICULAR .
6. CANDIDIASIS ORAL SECUNDARIA A MEDICAMENTOS.
SUBJETIVO:
PACIENTE EN MEDIDA DE PROTECCIÓN POR TRANSMISION POR AEROSOLES , REFIERE EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE, REFIERE
ODINOFAGIA, TOLERA VIA ORAL, REFIERE DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS.
OBJETIVO:
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADO , AFEBRIL, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES.
SIGNOS VITALES.
TA: 126/68 MMHG, FC: 85 LPM, FR: 19 RPM, T°: 36.5°c, SA02: 95% CON VENTURY AL 35%.
EXAMEN FÍSICO.
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMODACIÓN, ESCLERAS ANICTÉRICAS ,
CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS ,MUCOSA ORAL HÚMEDA, AFTAS EN CAVIDAD ORAL, OROFARINGE NO CONGESTIVA,NO CIANOSIS PERIBUCAL.
CUELLO MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, NO MASAS NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS
RESPIRATORIOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CON DISMINUCION EN BASES, CON ESTERTORES FINOS BIBASALES.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SIGNOS
DEIRRITACIÓN PERITONEAL. NO MASAS NI MEGALIAS, PUÑO PERCUSIÓN.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS,EUTRÓFICAS, LLENADO DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, FLOGOSIS EN MANO DERECHA, DOLOR A LA
PALPACIÓN EN FALANGES DISTALES DE 3 Y 4 DEDO DE MANO DERECHA Y LEVE LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO ARTICULAR.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ALERTA ORIENTADA, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO
ALTERACIÓN DE
PARES CRANEALES. ROT ++/++++.FUERZA MSI 5/5 MSD 5/5 MII 5/5 MID 5/5. GLASGOW. 15/15
PARACLÍNICOS:
15/01/2020.
BUN: 12.3
CREATININA: 0.62
SODIO: 145
POTASIO: 3.74
CLORO: 107.2
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
HEMOGRAMA
LEU: 4.87
NEU: 85 %
HB: 10.90
PLAQUETAS: 450.000
bronconeumónico.
TACAR.
EXISTEN MÚLTIPLES INFILTRADOS CON BRONCOGRAMA AÉREO BASALES BILATERALES DE ASPECTO SIMÉTRICO CON MÍNIMA
DIFERENCIAL POR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE ES DE UNA NEUMONÍA LÚPICA. Se cree conveniente
obtención del líquido pleuralmediante ecografía para estudio de Gram, cultivo y antibiograma.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
1. BUENA FUNCIÓN SISTÓLICA BIVENTRICULAR . FEVI 65%
2. DISFUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO TIPO I.
3. LEVE DILATACIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO.
4. INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPÍDEA LEVE CON PSAP ESTIMADA EN 36 mmHg.
ECOGRAFÍA DE TÓRAX
SE OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO IZQUIERDO CON IMAGEN QUE SUGIERE
PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES. PERICARDIO LIBRE. CONCLUSIÓN
16/01/2020
BACILOSCOPIA NEGATIVA
17/01/2020
ALBÚMINA 2.5 G/DL
DHL: 197.0 U/L
C3 74 MG/DL
C4 3.0MG/DL
ANAS PENDIENTE RESULTADO

PT: 17.5 PTT: 23 INR1.31
BACILOSCOPIA NEGATIVO
19/01/2020
BACILOSCOPIA NEGATIVO
ANÁLISIS:
ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTES ANOTADOS, ACTUALMENTE CON CUADRO COMPATIBLE CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD CURB 65 1 PUNTO PSI. 74 PUNTOS CLASE III, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON
POLIALTRALGIA SIN EMBARGO ESTABLE HEMODINAMICMAMENTE, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SATURACIÓN DE OXIGENO ADECUADA (95% CON VENTURI AL 35%)
CON AGREGADOS, NO SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SE RECIBE REPORTE DE
Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
PARACLÍNICOS, BACILOSCOPIA NEGATIVA, C3 74 MG/DL C4 3.0MG/DL QUE SUGIERE ACTIVIDAD LUPICA POR CONSUMO DE
COMPLEMENTO, CON ECOGRAFÍA DE TÓRAX SE OBSERVA DERRAME PLEURAL BILATERAL DE DISTRIBUCIÓN LAMINAR DE PREDOMINIO
IZQUIERDO CON IMAGEN QUE SUGIERE PROCESO CONSOLIDATIVO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE AMBOS LÓBULOS INFERIORES.
POR LO ANTERIOR SE CONTINÚA A LA ESPERA DE TORACOCENTESIS Y PROCALCITONINA. SE DECIDE INCIAR PULSOS DE
METILPREDNISOLONA.SE SOLICITAN GASES ARTERIALES DE CONTROL. SE INFORMA A PACIENTE CONDUCTA, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
PLAN
MEDICINA INTERNA/OBSERVACIÓN URGENCIAS.
MEDIDA DE PROTECCIÓN DE POR TRANSMISIÓN CONTACTO.
DIETA HIPOSÓDICA.
OXÍGENO POR VENTURI AL 35% PARA MANTENER SATURACIÓN MAYOR A 90%.
SOLUCIÓN HARTMANN-RINGER 70 CC / HORA
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI: 15/01/2020), DIA 5.
PREDNISONA 10 MG CADA 24 H.
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 12 H.
CLOROQUINA 250 MG CADA 24 HORAS ( PACIENTE )
MICOFENOLATO 1GR CADA 12 HORAS ( PACIENTE ).
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 100 MG CADA 24 H.
LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS.
ATORVASTATINA 20 MG VO CADA DIA.
CALCIO + VITAMINA D 1 TAB CADA DIA
LEVOTIROXINA 50 mcg CADA 24 HORAS.
ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 6 HORAS.
BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF CADA 4 HORAS.
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 8 HORAS.
SE SOLICITA GASES ARTERIALES Y TORACOCENTESIS.

NOTA MEDICA
FECHA: 20/01/2020 HORA: 15:11:29

20200120147016897731 NUMERO DE MIPRES PARA PROCALCITONINA.

CIERRE DE EPICRISIS - EGRESO DE PACIENTE
FECHA: / / HORA: : :
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
Dx salida 1 J159 NEUMONIA BACTERIANA NO ESPECIFICADA
CONDICION DE SALIDA: DIAS DE INCAPACIDAD: 0

Fecha: 20/01/20
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
LUIS GUILLERMOS ESCOVAR BARRET

RM 80197389
MEDICINA INTERNA (890466)

Martha Niño

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CLINICA JUAN N.

FECHA DE INGRESO: 14/01/2020 17:06:2 FECHA DE EGRESO: / / 00:00:00

INGRESO DEL PACIENTE

M.C: "NEUMONIA-VALORACION POR MEDICINA INTERNA“

REVIOSIION POR SISTEMAS

REVISION POR SISTEMAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

MEDICO : LILIAN MERY PERCY GUZMAN RM: 1032356866

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

FECHA: 14/01/2020 HORA: 22:00:36

MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ

MC: “REMISIÓN CENTRO DE SALUD DE GUASCA - CUNDINAMARCA”

CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

MEDICO : LUIS ARTURO LOPEZ ENCISO RM: 79148148

INGRESO DEL PACIENTE

INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 15/01/20 Hora:03:15

MEDICO : LUIS GUILLERMOS ESCOVAR BARRETO RM: 80197389

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

FECHA: 15/01/2020 HORA: 11:44:28

EVOLUCION CLINICA MAÑANA.

NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ

PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:

CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS,

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

MD LUIS ESCOBAR INTERNISTA.

MEDICO : LUIS GUILLERMOS ESCOVAR BARRETO RM: 80197389

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

FECHA: 15/01/2020 HORA: 16:47:29

MEDICO : RICARDO ALEJANDRO VARGAS CRUZ RM: 80096734

FECHA: 15/01/2020 HORA: 16:56:06

MEDICO : RICARDO ALEJANDRO VARGAS CRUZ RM: 80096734

FECHA: 15/01/2020 HORA: 17:45:12

NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRIGUEZ

PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 0 PUNTOS PSI A CALCULAR.

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HACE 18 MESES.

3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

5. ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA HETEROGÉNEA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN.

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

GASES ARTERIALES CON ALCALOSIS RESPIRATORIA , SIN TRASTORNO DE OXIGENACIÓN

MEDICO : RICARDO ALEJANDRO VARGAS CRUZ RM: 80096734

FECHA: 16/01/2020 HORA: 16:03:57

MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

MEDICO : RICARDO ALEJANDRO VARGAS CRUZ RM: 80096734

FECHA: 17/01/2020 HORA: 12:27:50

EVOLUCIÓN CLÍNICA MAÑANA.

NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS,

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

MD LUIS ESCOBAR INTERNISTA

MEDICO : LUIS GUILLERMOS ESCOVAR BARRETO RM: 80197389

FECHA: 18/01/2020 HORA: 10:11:32

NOMBRE: MARTHA CONSUELO NIÑO RODRÍGUEZ

PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

MEDICO : JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS RM: 79592659

FECHA: 19/01/2020 HORA: 11:47:00

MEDICO : DARIO AGATON SANTANDER RM: 79299271

FECHA: 19/01/2020 HORA: 13:46:05

OBJETIVO: PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATAD , AFEBRIL, EN CONDICIONES GENERALES

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 79592659 JHON JAIRO BARRIOS CARDENAS

P/ C3, C4 Y ANTI DNA.

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