Historia Clínica N.

777563
Medicina general

Documento: CC 93371276 Nombre: RICARDO RUIZ BULLA

Edad: 57 Año(s) Fecha de Nacimiento: 01/07/1966
Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
Teléfono: 3103320401 Tipo de usuario: CABEZA DE FAMILIA
Fecha de consulta: 03/02/2024 23:29 Dirección: MZ C
Fecha de impresión: 05/02/2024 Ciudad: IBAGUE, TOLIMA

Tipo de paciente: CRÓNICO Estado civil del paciente: CASADO

Ocupación del paciente: INDEPENDIENTE Nombre del responsable del usuario: MARIA MENESES RODRIGUEZ
Teléfono del responsable del usuario: 3103320401 Parentesco del responsable del usuario: HIJO (A)
COHORTES: • HTA (Hipertensión Arterial)

MOTIVO
1. NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
MARIA MENESES RODRIGUEZ- ESPOSA
2. TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE
3103320401
MODALIDAD DE CONSULTA
PRESENCIAL
OTRA MODALIDAD
OTRAS CAUSAS
MOTIVO DE CONSULTA
"VALORACION MEDICA EN CASA"
TIPOLOGIA DE PACIENTES
• PADO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE REALIZA VALORACION MEDICA EN CASA, PACIENTE CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL, ESTENOSIS DE LA CAROTIDA, SECUELA ACV. AL MOMENTO DE CONSULTAEN
COMPAÑIA DE ESPOSA QUIEN REFIERE HA ESTADO ESTABLE, CON BROTE OCASIONAL DE PREDOMINIO GLUTEO Y MUSLO, PRURIGINOSO, ERITEMATOSO NO DESCAMATIVO. TIENE
CAROTIDA INTERNA IZQUIERDA 100% OCLUIDA. PENDIENTE VALORACION POR CX VASCULAR, NO REFIERE OTROS
TIPO DE CONSULTA
CONTROL
CONTINUIDAD DE EQUIPOS MEDICOS
N/A
ANTECEDENTES
FAMILIARES
NO REFIERE
PATOLÓGICOS
• HIPERTENSION
OTROS PATOLOGICOS
SECUELA ACV ESTENOSIS DE LA CAROTIDA INTERNA IZQUIERDA AL 100% HTA INCONTINENCIA URINARIA OCASIONAL
REVISIÓN SISTEMAS
CONDICIONES GENERALES
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL
EXAMEN FÍSICO
Talla 166 cm Peso 70 Kg IMC 25.4: Superior al normal
Frecuencia respiratoria 16 x min Frecuencia cardíaca 64 x min Tensión arterial 95/60 mmHg
Temperatura 36 °C Perimetro abdominal 88 cm
CABEZA Y CUELLO
CABEZA : SIN MASAS NI ALTERACIONES, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSAS HÚMEDAS. CUELLO MÓVIL, SIN LIMITACIÓN FUNCIONAL, SIN
ADENOPATIAS PALPABLES, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
TORAX-CARDIOPULMONAR
TORAX: TÓRAX SIMÉTRICO, MÓVIL, EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADAS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS
ABDOMINAL
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,NO DOLOROSO A LA PALPACION, CON RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, NO MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO
CON USO PAÑAL
OSTEOMUSCULAR
EXTREMIDADES SIMETRICOS, EUTROFICOS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMA,
NEUROLÓGICO
SECUELA ACV con hemiaresia derecha
PIEL Y FANERAS
LESIONES PAPULOERITEMATOSA, ALGUNAS NODULARES EN CARA INTERNA DE MUSLO Y GLUTEOS, PRURIGINOSA

Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta-Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3336025629 - correo pqrs@mtd.net.co www.mtdom.com
 Historia Clínica N. 777563
Medicina general

Documento: CC 93371276 Nombre: RICARDO RUIZ BULLA

Edad: 57 Año(s) Fecha de Nacimiento: 01/07/1966
Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
Teléfono: 3103320401 Tipo de usuario: CABEZA DE FAMILIA
Fecha de consulta: 03/02/2024 23:29 Dirección: MZ C
Fecha de impresión: 05/02/2024 Ciudad: IBAGUE, TOLIMA

ESCALA DE BARTHEL
1. COMER 5/10 2. LAVARSE 0/5 3. VESTIRSE 5/10 4. ARREGLARSE 0/5
5. DEPOSICIONES 5/10 6. MICCION 0/10 7. USAR EL RETRETE 0/10 8. TRASLADARSE 5/15
9. DEAMBULAR 5/15 10. ESCALONES 5/10

30/100 Dependencia Severa

Convenciones: Menor o igual a 20 dependencia total || 25-45 dependencia severa || 50-60 dependencia moderada || Mayor a 60 dependencia leve

ESCALA DE ACTIVIDAD DE KARNOFSKY

REQUIERE GRAN ATENCIÓN, INCLUSO DE TIPO MEDICO, ENCAMADO MENOS DEL 50% DEL
50
DIA:
ESCALA DE EVALUACIÓN PARA LA CAPACIDAD DE MARCHA
:
ANÁLISIS
ANALISIS

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS YA DESCRITOS QUE GENERAN DEPENDENCIA MODERADA A SEVERA PARA
ACTIVIDADES BASICAS PREDOMINIO DEAMBULACION, POR LO CUAL CONTINUA PROGRAMA PAD CON
TERAPIAS DE MANTENIMIENTO SEGUN AUDITORIA, POR FONO Y TERAPIA FISICA, SOLICITO EXAMENES DE
CONTROL, CONTINUAR CON MANEJO INSTAURADO EN CONSULTA PREVIAS. NO REQUIERE USO DE PAÑALES. SE
DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
PLAN.

1. CONTINUA EN EL PAD. CRONICO CON TERAPIAS

2. CONTINUA IGUAL MANEJO FARMACOLÓGICO INSTAURADO, FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS.

3. SE CONTINUA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO TERAPIAS FISICAS Y FONO

4. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALIMENTACIÓN, CAMBIOS DE POSICIONES CADA 3 HORAS, SE ENFATIZA EN EL LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN Y EL
AISLAMIENTO DISTANCIAMIENTO SOCIAL PREVENTIVO MEDIDAS ENCAMINADAS A DISMINUIR EL CRECIMIENTO EXPOSICIONAL DE VIRUS. SE DAN SIGNOS DE ALARMA CLAROS PARA
ACUDIR A URGENCIAS.

EGRESO PAD
NO
TIPO DE SEGUIMIENTO
MODELO PAD
TIPO DE CONSULTA PROXIMO CONTROL
TELECONSULTA
CONDUCTA
CONTINUO MANEJO EN CASA
EDUCACION ( ESTA HISTORIA CLÍNICA SOPORTA LAS CAPACITACIONES NECESARIAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE, LA UMTD HTTPS://LAUMTD.THINKIFIC.COM)
• MANEJO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL DOMICILIO • MANEJO DE RESIDUOS • USO Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS • BIOSEGURIDAD • DEBERESY
DERECHOS • AUTOCUIDADO EN LA PATOLOGIA SEGUN DIAGNOSTICO
EGRESO PROCESO AGUDO (PHD)
NO
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA (CONFIRMADO REPETIDO)
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
I652 - OCLUSION Y ESTENOSIS DE ARTERIA CAROTIDA (CONFIRMADO REPETIDO)
I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) (CONFIRMADO REPETIDO)
Z740 - NECESIDAD DE ASISTENCIA DEBIDA A MOVILIDAD REDUCIDA (CONFIRMADO REPETIDO)
L208 - OTRAS DERMATITIS ATOPICAS (IMPRESION DIAGNOSTICA)
L299 - PRURITO, NO ESPECIFICADO (IMPRESION DIAGNOSTICA)

Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta-Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3336025629 - correo pqrs@mtd.net.co www.mtdom.com
 Historia Clínica N. 777563
Medicina general

Documento: CC 93371276 Nombre: RICARDO RUIZ BULLA

Edad: 57 Año(s) Fecha de Nacimiento: 01/07/1966
Sexo: F EPS: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A - NUEVA EPS.
Teléfono: 3103320401 Tipo de usuario: CABEZA DE FAMILIA
Fecha de consulta: 03/02/2024 23:29 Dirección: MZ C
Fecha de impresión: 05/02/2024 Ciudad: IBAGUE, TOLIMA

Medicamento Dosis Frecuencia Duración Cantidad Total Indicaciones

M01013 - LOSARTÁN POTÁSICO 50 MG TABLETAS -VIA
ORAL 1 CADA 12 HORAS POR 120 DÍAS 240.00 UNA TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS
(Medicamentos POS)
M00141 - AMLODIPINO 5 MG TABLETAS - VIA ORAL
1 CADA 12 HORAS POR 120 DÍAS 240.00 UNA TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS
(Medicamentos POS)
M01305 - PRAZOSINA 1 MG TABLETA - VIA ORAL
1 CADA 12 HORAS POR 120 DÍAS 240.00 UNA TABLETA CADA 12 HORAS
(Medicamentos POS)
M00186 - ATORVASTATINA 40MG TABLETAS CÁPSULA -
VIA ORAL 1 CADA 24 HORAS POR 120 DÍAS 120.00 UNA TABLETA EN LA NOCHE
(Medicamentos POS)
M00914 - LEVETIRACETAM TAB 500 MG - VIA ORAL
1 CADA 12 HORAS POR 120 DÍAS 240.00 UNA TABLETA CADA 12 HORAS
(Medicamentos POS)
M00051 - ACETÍL SALICÍLICO ÁCIDO 100 MG TABLETAS -
VIA ORAL 1 CADA 24 HORAS POR 120 DÍAS 120.00 UNA TABLETA DIARIAMENTE
(Medicamentos POS)
M00395 - CLOPIDOGREL 75MG TABLETA - VIA ORAL
1 CADA 24 HORAS POR 120 DÍAS 120.00 TOMAR 1 TAB CADA DIA
(Medicamentos POS)
M00914 - LEVETIRACETAM 500MG TABLETA - VIA ORAL
1 CADA 12 HORAS POR 120 DÍAS 240.00 TOMAR 1 TAB CADA 12 H
(Medicamentos POS)
M00859 - IVERMECTINA SOLUCION 1 0.6 % - VIA ORAL
1 CADA 24 HORAS POR 1 DÍA 1.00 DAR 60 GOTAS DOSIS UNICA EN MEDIO VASO CON AGUA
(Medicamentos POS)
M00463 - CROTAMITON LOCION 10% FRASCO X 60 ML -
APLICAR EN ZONAS DE PIEL AFECTADA SOLO EN LA
TÓPICA 1 CADA 24 HORAS POR 5 DÍAS 1
NOCHE POR 5 NOCHES
(Medicamentos POS)
M00336 - CETIRIZINA TAB 10 MG - VIA ORAL
1 CADA 24 HORAS POR 10 DÍAS 10.00 TOMAR 1 TAB DIARIA
(Medicamentos POS)
Examen Indicaciones Cantidad
903818 - COLESTEROL TOTAL 1
903868 - TRIGLICÉRIDOS 1
903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD HDL 1
903841 - GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
1
ORINA
903426 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS
1
MONOCLONALES
904902 - HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES TSH 1
902210 - HEMOGRAMA IV 1
907106 - UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1
903026 - MICROALBUMINURIA POR EIA 1

Paquete Mes Inicio Detalles Observaciones

E985111 - PAQUETE DE ATENCION
DOMICILIARIA PACIENTE CRONICO
CON TERAPIAS(MENSUAL)
Marzo 2024 • 890110 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA. Cantidad:
1. Observaciones: SEGUN AUDITORIA
• 890111 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA. Cantidad: 1. Observaciones:
SEGUN AUDITORIA
• 890113 - ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL. Cantidad: 1.
Observaciones: SEGUN AUDITORIA

DAVID RICARDO BELLO CAICEDO CC 1093767302

MEDICO GENERAL

Carrera 15 # 3 AN - 52 Piso 7 Centro Empresarial La Cuesta Piedecuesta-Calle 5B5 # 36 - 62 Cali - Linea de atención al cliente nacional: +57 3336025629 - correo pqrs@mtd.net.co www.mtdom.com