Historia Clínica - pdf45

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: UBALDO DAVID LOPEZ RUIZ Documento de Identidad No: TI 1007781021

Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 12-abr-00 Documento Cotizante: TI 1007781021
Dirección: CRA 6 N 9 68 FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: UBALDO DAVID LOPEZ RUIZ
Empresa: COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL "C
No. Admisión de Urgencia: 34193
TRIAGE
Formato No: 576060
Edad: 15 AÑOS
Motivo de la Consulta
Motivo de la Consulta. FIEBRE Y BROTE
Origen Atencion
Origen Atención Enfermedad General
Triage
Triage 2. Amarillo
Diagnóstico Principal: M624 - CONTRACTURA MUSCULAR
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TRIAGE ROJO: INMEDIATA
ACV con deficit mayor Estado de shock Reacción Alérgica Severa
Asma en preparto Estado mental alterado (Letargia, somnolencia, agitación) Resucitación
Asma severa (PFR<40%) IAM Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados
Cifras tensionales elevadas con compromiso de órgano blanco Insuficiencia respiratoria grave Sangrado vaginal profuso
Cuerpo extraño en via aerea Ojos: Exploción con productos químicos Sobredosis (consciente), sindrome de abstinencia drogas
Dolor abdominal (>50 años) con sintomas viscerales Paro Status epíleptico
Dolor toráxico visceral no traumático Quemadura eléctrica y/o Quemadura GIII >30%) Trabajo de parto en expulsivo
Estado mental alterado (inconciente/delirando) Quemadura que requiera control de la via aerea en forma inmediata Trauma craneal (signos de riesgo +- estado mental alterado)
Otros
TRIAGE AMARILLO: URGENTE

Asalto sexual-negligencia-agresión Dolor de oído Sangrado gastroinstestinal con signos vitales normales
Accidente rábico, biológico u ofídico Dolor torácico, trauma menor o musculo-esqueletico, no disnea Sangrado vaginal agudo signos vitales normales
Asma moderada leve Fiebre mayor de 39° C niños menores de 5 años o de 38°C si es < 3 meses Signos de infección
Bradicardia fetal en tercer trimestre Intento de suicidio/depresión Sintoma de inminencia de eclampsia
Disminución de movimientos fetales Ojo rojo Toda descarga vaginal en embarazo (excepto leucorrea)
Disnea moderada-leve sin antecedentes de IAM Problemas de diálisis Trabajo de parto en fase activa
Dolor abdominal (agudo) Psicosis +- intento de suicidio Traumatismo craneal, alerta, vomitos
Dolor de cualquier etiología con intensidad > 7/10 Reacción alergic (menor) Traumatismo craneal, despierto sin vomito
Traumatismo menor traumatismo moderado Vomito y/o diarrea <= 2 años
Vomitos y/o diarrea (> 2 años sin deshidratación) Otros
TRIAGE VERDE: URGENCIA DIFERIBLE

Alteraciones menstruales Dolor abdominal (crónico) Sintomas menores
Diarrea (sin deshidratación) Dolor de garganta, sin sintomas respiratorios Traumatismo menor agudo
Vomito, estado mental normal (sin deshidratación) Otros
TRIAGE AZUL: NO URGENTE

Atención ambulatoria
X
TRIAGE ROJO: TRIAGE AMARILLO TRIAGE VERDE:
Firma:
SE LE EXPLICA CLARAMENTE AL USUARIO Y/O RESPONSABLE DEL USUARIO SU CONDICIÓN DE SALUD Y EL TIEMPO MÁXIMO
QUE ESPERARÁ PARA SU ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, ASI MISMO SE INFORMA Y ORIENTA ACERCA DEL
PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN CASO DE QUE LA PATOLOGIA QUE PRESENTE AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN NO SEA UNA
URGENCIA.
Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 1 de 22

OTRO : ISABEL VIVIANA JARABA TOVAR Paciente
Registro No: 1103949775
SE LE EXPLICA CLARAMENTE AL USUARIO Y/O RESPONSABLE DEL USUARIO SU CONDICIÓN DE SALUD Y EL TIEMPO MÁXIMO
QUE ESPERARÁ PARA SU ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, ASI MISMO SE INFORMA Y ORIENTA ACERCA DEL
PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN CASO DE QUE LA PATOLOGIA QUE PRESENTE AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN NO SEA UNA
URGENCIA.

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 576057
Edad: 15 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN ESTUDIANTE
ACOMPAÑANTE AMARILIS RUIZ
PARENTESCO CON EL ACOMPAÑANTE MADRE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 16/12/15
HORA 5+06PM
MOTIVO ME DUELE EL CUELLO
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO DE 7 HORAS DE EVOLUCION
CONSISITENTE EN CONTRACTURA MUSCULAR EN HEMICUELLO DERECHO
ASOCIADO A LIMITACION FUNICONAL MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PAT: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
QX: NIEGA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA CONCIENTE ALERTA ORIENTADO ALGIDO
CABEZA CARA Y CUELLO NORMOCEFALO MUCOSAS HIDRATADAS CUELLO CON LIMITACION A LA
MOVILIDAD EN A DERECHA Y EN ROTACION Y FLEXION
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS NORMAL
SIGNOS VITALES
TA 120/80

FC 75
FR 20
T (ºC) 36
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente

ORDENES MEDICAS
Formato No: 576058
Edad: 15 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 5+11PM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1. SSN 0.9% PASAR A RAZON 60CC/H
2. DICLOFENACO AMP 75MG IV
3. DEXAMETASONA AMP 8MG IV
4. REVALORAR
Firma:
Formato No: 576146

Edad: 15 AÑOS
ORDEN MEDICA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 16-12-2015
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1 DICLOFENACO TAB 50 MG # 10
1 TAB CADA 12 HORAS
2 NAPROXENO TAB 250 MG # 10
Firma:
MEDICO GENERAL : TORIBIO JOSE RADA BARRIOS Paciente
Registro No: 47232

NOTAS DE ENFERMERIA
Formato No: 576158
Edad: 15 AÑOS
NOTA
HORA 05:11 PM........7 PM
DETALLE NOTA INGRESA PACIENTE AL SERVICO DE URGENCIA DE SEXO MASCULINO
CON EDAD DE 15 AÑOS CONCIENTE ORIENTADA LA CUAL MANIFIESTA
CONTRACTURA MUSCULAR EN HEMICUELLO DERECHO ASOCIADO A
LIMITACION FUNICONAL MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA SE TOMAN
SIGNOS VITALES ES VALORADO POR EL MEDICO QUIEN ORDENA 1. SSN
0.9% PASAR A RAZON 60CC/H
2. DICLOFENACO AMP 75MG IV
3. DEXAMETASONA AMP 8MG IV
4. REVALORAR
SE CANALIZA PACIENTE Y SE LE ADM MEDICAMENTOS ORDENADOS
SE TOMANMUESTRAS DE LABORATORIOS Y SE ENVIA
SE REALIZA RONDA ENFERMERIA
PACIENTE ES DADA DE ALTA POR MEJORIA
SALE PACIENTRE SE LA UNIDAD DESCANALIZADA EN SILLLA DE RUEDAS
CON RECOMENDACIONES Y FORMULA MEDICA EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR
Firma:
OTRO : KELLY JOHANA MADERA YANCE Paciente

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 576145
Edad: 15 AÑOS
EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 16-12-2015
HORA 7+45 PM
DETALLE REVALORO PACIENTE EL CUAL SE ENCUENTRA EN SALA DE OBSERVACIÓN
URGENCIAS
PIEL: HÚMEDA AFEBRIL AL TACTO SIN LESIONES MANIFIESTA SENTIRSE
BIEN, ACTUALMENTE AFEBRIL HIDRATADO TOLERANDO VÍA ORAL
AL EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
TA: 120-70 MMHG FC: 78 FR: 18 T: 37°C
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO
CCC: NORMO CÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMO REACTIVAS A LA LUZ,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO ADENOPATÍAS
TÓRAX: SIMÉTRICO EXPANSIBLE, NO TIRAJES, RSCSRS NO SOPLOS,
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS NO SOBRE AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO
MASAS, NO MEGALIA, PERISTALSIS POSITIVA, PUÑO PERCUSIÓN RENAL
BILATERAL NEGATIVA
GENITALES: NORMO CONFIGURADOS EXTERNAMENTE PARA EL SEXO Y LA
EDAD
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
ANÁLISIS: PACIENTE CON EVOLUCIÓN FAVORABLE RESPONDIENDO
ADECUADAMENTE A TRATAMIENTO INSTAURADO ACTUALMENTE
ASINTOMÁTICO POR LO QUE DECIDO DAR ALTA MEDICA CON FORMULA
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS
PLAN: ALTA MEDICA

Firma:
MEDICO GENERAL : TORIBIO JOSE RADA BARRIOS Paciente
Registro No: 47232

HOJA DE TRATAMIENTOS
Formato No: 576160
Edad: 15 AÑOS
MEDICAMENTO1
HORA DE APLICACIÓN
HORA DE INICIO DE LA MEDICACION 05.11 PM
DROGA DICLOFENACO
DOSIS 75 MG
VIA IV
MEDICAMENTO2
HORA DE APLICACIÓN
HORA DE INICIO DE LA MEDICACION 05.11 PM
DROGA DEXAMETASONA
DOSIS 8 MG
VIA IV
MEDICAMENTO3
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO4
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO5
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO6
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO7
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO8
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO9
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO10
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO11
HORA DE APLICACIÓN

MEDICAMENTO12
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO13
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO14
HORA DE APLICACIÓN
MEDICAMENTO15
HORA DE APLICACIÓN
Firma:

CONTROL SIGNOS VITALES

Formato No: 576159
Edad: 15 AÑOS
CONTROL DE SIGNOS VITALES

HORA 05:11 PM
PRESION ARTERIAL 120/80
TEMPERATURA 36°C
Firma:

HOJA DE GASTOS
Formato No: 592280
Edad: 15 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 ANGIOCAT 18 1
EQUIPO MACRO 1
JERINGA DE 10 CC 2
SSN 0.9% 500 CC 1
DEXAMETAZONA 1
DICLOFENACO 1
Firma:

Empresa: CONSORCIO SAYP
RECETARIO
Formato No: 639885
Edad: 15 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO ACEMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 2 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#40
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT#28
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S836 - ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS NUÑEZ MANCILLA Paciente

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 524630
Edad: 15 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN ESTUDIANTE
ACOMPAÑANTE UBALDO LOPEZ
PARENTESCO CON EL ACOMPAÑANTE PADRE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
HORA 6+32PM
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN
POLITRAUMATISMO, TRAUMA CONTUNDNETE EN CABEZA ASOCIADO A
MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO SANGRANTES Y TRAUMA
CONTUNDENTE EN RODILLA IZQUIERDO CON MULTIPLES ESCORIACIONES
CON TEJIDO DESVITALIZADO MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PAT: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
QX: NIEGA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA CONCIENTE ALERTAORIENTADO ALGIDO
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES DOLOR EDEMA Y ERITEMA EN RODILLA IZQUIERDO CON LIMITACION
FUNCIONAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS MULTIPLES LACERACIONES EN CARA; MULTIPLES ESCORIACIONES CON
TEJIDO DESVITALIZADO

SIGNOS VITALES
TA 120/70
FC 75
FR 20
T (ºC) 36
PESO (KG) 75
Firma:

ORDENES MEDICAS
Formato No: 524631
Edad: 15 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 6+38PM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1.OBSERVACION
2 LEV SSN 0.9 120 CC POR HORA
3 DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GRAMO IV CADA 6 HORAS
4 DICLOFENACO AMPOLLA 75 MG IV CADA 12 HORAS
5 RX DE RODILLA IZQUIERDA
6 CSV Y AC
Firma:

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 528927
Edad: 15 AÑOS
EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 30--10--2015
HORA 7.30 PM
DETALLE VALORO PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN
FR 15 FC 80 TA 90/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES DOLOR EDEMA Y ERITEMA EN RODILLA IZQUIERDO CON
LIMITACION FUNCIONAL PIEL MULTIPLES LACERACIONES EN CARA;
MULTIPLES ESCORIACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DE LA
RODILLA IZQUIERDA
RX DE RODILLA IZQUIERDA NO SE OBSERVA PERDIDA DE LA CONTINUIDAD
DEL PERIOSTIO
IDX HERIDAS Y ESCORIACIONES
PLAN: TRATAMIENTO DE ESGUINSE DE RODILLA IZQUIERDA
PLAN TRASLADO A QUIROFANO
31/10/2015
8 AM
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO TOLERANDO
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA
MEDICA MAS RECOMENDACIONES
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

HOJA DE GASTOS
Formato No: 639868
Edad: 15 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 SSN 0.9% 500 CC 2
DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GR 1
DICLOFENACO AMPOLLA 75 MG 1
EQUIPO MICRO 1
ANGIOCAT 22 1
JERINGA DE 10 CC 2
Firma:
OTRO : KELLY BELTRAN MANCILLA Paciente

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 528930
Edad: 15 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
ANESTESIOLOGO DR GERMAN OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO TRATAMEINTO DE ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDA S Y EXCORIACIONES
PRE-OPERATORIO ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA
HERIDA S Y EXCORIACIONES
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

HORA DE INICIO. (HH/MM) 6 AM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 7AM
INTERVENCION PRACTICADA TRATAMEINTO DE ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA S Y EXCORIACIONES
TIPO DE ANESTESIA SEDACION
DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. ANESTESIA
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE HERIDAS EN CARA Y MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERD
3. DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS, SE RETIRAN DEBRIS Y
TEJIDOS DESVITALIZADOS DE
LAS
HERIDAS, CURACION DE HERIDAS
4. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA MEDIANTE

VENDAJE DE JONES SE PALPAN LIGAMENTOS COLATERALES Y SE
RESTAURA LA ANATOMIA
5 PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO
Firma:

MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 640063
Edad: 15 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETOS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE ANTECEDENTE
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO ARTRALGIA + MIALGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INEGRO
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 120/70 MMHG
FC 75
FR 20
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL

TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES DOLOR EDEMA Y ERITEMA EN RODILLA IZQUIERDO CON LIMITACION
FUNCIONAL
PIEL Y FANERAS MULTIPLES LACERACIONES EN CARA; MULTIPLES ESCORIACIONES CON
TEJIDO DESVITALIZADO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GLASGO 15/15
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS
DE LA RODILLA S826
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1.OBSERVACION
2 LEV SSN 0.9 120 CC POR HORA
3 DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GRAMO IV CADA 6 HORAS
4 DICLOFENACO AMPOLLA 75 MG IV CADA 12 HORAS
5 RX DE RODILLA IZQUIERDA
6 CSV Y AC
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION TRATAMEINTO DE ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDA S Y EXCORIACIONES
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION 31/10/2015
8 AM
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO TOLERANDO
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA
MEDICA MAS RECOMENDACIONES
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE MASCULINO CON CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN
FR 15 FC 80 TA 90/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES DOLOR EDEMA Y ERITEMA EN RODILLA IZQUIERDO CON
LIMITACION FUNCIONAL PIEL MULTIPLES LACERACIONES EN CARA;
MULTIPLES ESCORIACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DE LA
RODILLA IZQUIERDA
RX DE RODILLA IZQUIERDA NO SE OBSERVA PERDIDA DE LA CONTINUIDAD
DEL PERIOSTIO
TRATAMIENTO DE ESGUINSE DE RODILLA IZQUIERDA
PLAN TRASLADO A QUIROFANO
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE RODILLA IZQUIERDA NO SE OBSERVA PERDIDA DE LA CONTINUIDAD
DEL PERIOSTIO

JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA INTEGRO
DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS
DE LA RODILLA S826
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION ACEMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 2 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#40
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT#28
Firma:

Historia Clínica - pdf45

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Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: UBALDO DAVID LOPEZ RUIZ Documento de Identidad No: TI 1007781021

TRIAGE AMARILLO: URGENTE

TRIAGE VERDE: URGENCIA DIFERIBLE

TRIAGE AZUL: NO URGENTE

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 1 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 2 de 22

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 3 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 4 de 22

Formato No: 576146

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 5 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 6 de 22

PLAN: ALTA MEDICA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:38 AM Página 7 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 8 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 9 de 22

CONTROL SIGNOS VITALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 10 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 11 de 22

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 12 de 22

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 13 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 14 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 15 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 16 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 17 de 22

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

4. TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE RODILLA IZQUIERDA MEDIANTE

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 18 de 22

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 19 de 22

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 20 de 22

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 21 de 22

DATOS DEL EGRESO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:39 AM Página 22 de 22

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