Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447

Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11864

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 641673
Edad: 25 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ME ACCIDENTE

ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
MANIFIESTA LA PACIENTE QUE FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
RECIBIENDO TRAUMA EN EL DORSO DE LA MANO IZQUIERDA A LA ALTURA
DEL DEDO CINCO, CONSULTA POR LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR EN
DEDO EN MENCION.LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL
DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO

ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE ANTECEDENTE FAMILIAR

REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA + ARTRALGIA ANIVEL DEL MIEMBRO AFECTADO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 90/70 MMHG
FC 80
FR 20
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11864
TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES PRESENTA DOLOR Y LIGERA LIMITACION FUNCIONAL EN DEDO NUMERO 5
MANO IZQUIERDA
PIEL Y FANERAS LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DE LA MANO
IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GLASGOW 15/15

DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS S623
HERIDAS MUTILPES NO ESPECIFICADAS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES

CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO OBSERVACION
DICLOFENACO 75 MG IV CADA 12 HORAS
DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GRAMO IV CADA 6 HORAS
RX DE MANO IZQUIERDA
VX ORTOPEDIA
CSV Y AC
.

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DEL QUINTO METACARPO
MANO IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS Y EXCORIAXCIONES

EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION 28--10--2015
6 PM
PACIENTE CON DX REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DEL QUINTO
METACARPO MANO IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS Y EXCORIAXCIONES
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO NO DOLOR NO SIGNOS DE
INFECCION LOCAL POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA MEDICA MAS
RECOMENDACIONES

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11864
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE QUE FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
RECIBIENDO TRAUMA EN EL DORSO DE LA MANO IZQUIERDA A LA ALTURA
DEL DEDO CINCO, CONSULTA POR LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR EN
DEDO EN MENCION.LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL
DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES PRESENTA DOLOR Y LIGERA LIMITACION FUNCIONAL EN
DEDO NUMERO 5 MANO IZQUIERDA PIEL LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO
LADO
RX MANO IZQUIERDA SE OBSERVA FRACTURA DEL 5TO METACARPIANO DE
LA MANO IZQUIERDA
PLAN SE TRASLADO A QUIROFANO PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
VALORACION POR ANESTESIA
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX MANO IZQUIERDA SE OBSERVA FRACTURA DEL 5TO METACARPIANO DE
LA MANO IZQUIERDA
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA MANEJO POR ORTOPEDIA

DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS S623
HERIDAS MUTILPES NO ESPECIFICADAS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION
Finalidad de la Consulta:
Causa Externa:
Diagnóstico Principal:
Tipo de Diagnóstico Principal:
Diagnóstico Relacionado 1:
IBUPROFENO TAB DE 400 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20
NO APLICA
ACCIDENTE DE TRANSITO
T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
S623 - FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS

Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS NUÑEZ MANCILLA Paciente
Registro No: 19601092

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

RECETARIO
Formato No: 639915
Edad: 25 AÑOS

RECETARIO.
RECETARIO IBUPROFENO TAB DE 400 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20

Firma:
MEDICO GENERAL : LUIS NUÑEZ MANCILLA Paciente
Registro No: 19601092

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 521464
Edad: 24 AÑOS

DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA

MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 28--10---2015
HORA 12:18 HORAS
MOTIVO ME ACCIDENTE

ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL MANIFIESTA LA PACIENTE QUE FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
RECIBIENDO TRAUMA EN EL DORSO DE LA MANO IZQUIERDA A LA ALTURA
DEL DEDO CINCO, CONSULTA POR LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR EN
DEDO EN MENCION.LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL
DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES S.D.I.
ANTECEDENTES FAMILIARES S.D.I.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
FUM 10-10-2015
MENOPAUSIA

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA CONSCIENTE, ORIENTDA, EN REGULAR ESTADO
CABEZA CARA Y CUELLO NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS,
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS, NO DOLOR A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PERISTALSIS NORMAL, PUÑO PERCUSION
NEGATIVA
GENITALES NO SE EXAMINO
EXTREMIDADES PRESENTA DOLOR Y LIGERA LIMITACION FUNCIONAL EN DEDO NUMERO 5
MANO IZQUIERDA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NO DEFICIT APARENTE

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252
PIEL Y FANERAS LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DE LA MANO
IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO

SIGNOS VITALES
TA 90/70 MMHG
FC 80
FR 20
T (ºC) 37

Firma:
MEDICO GENERAL : VICTOR ANGULO JIMENEZ Paciente
Registro No: 478

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

ORDENES MEDICAS
Formato No: 521465
Edad: 24 AÑOS

ORDEN MEDICA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 28--10---2015
HORA 12:18 HORAS
PRESCRIPCIONES Y ORDENES OBSERVACION
DICLOFENACO 75 MG IV CADA 12 HORAS
DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GRAMO IV CADA 6 HORAS
RX DE MANO IZQUIERDA
VX ORTOPEDIA
CSV Y AC
.

Firma:
MEDICO GENERAL : VICTOR ANGULO JIMENEZ Paciente
Registro No: 478

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 525016
Edad: 24 AÑOS

EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 28--10--2015
HORA 1 PM
DETALLE VALORO PACIENTE QUE FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
RECIBIENDO TRAUMA EN EL DORSO DE LA MANO IZQUIERDA A LA ALTURA
DEL DEDO CINCO, CONSULTA POR LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR EN
DEDO EN MENCION.LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL
DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO LADO
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES PRESENTA DOLOR Y LIGERA LIMITACION FUNCIONAL EN
DEDO NUMERO 5 MANO IZQUIERDA PIEL LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLA DEL MISMO
LADO
RX MANO IZQUIERDA SE OBSERVA FRACTURA DEL 5TO METACARPIANO DE
LA MANO IZQUIERDA
PLAN SE TRASLADO A QUIROFANO PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
VALORACION POR ANESTESIA

28--10--2015
6 PM
PACIENTE CON DX REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DEL QUINTO
METACARPO MANO IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS Y EXCORIAXCIONES
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO NO DOLOR NO SIGNOS DE
INFECCION LOCAL POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA MEDICA MAS
RECOMENDACIONES

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:32 AM Página 8 de 11

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

HOJA DE GASTOS
Formato No: 639919
Edad: 25 AÑOS

ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 DICLOFENACO 75 MG 1
DIPIRONA AMPOLLA 2.5 GR 1
EQUIPO MACRO 1
ANGIOCAT 20 1
JERINGA DE 10 CC 2
SSN 0.9% 500 CC 1

Firma:
OTRO : LINA MARINA NARVAEZ PALMERA Paciente
Registro No: 57272689

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:32 AM Página 9 de 11

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 525022
Edad: 24 AÑOS

INFORME QUIRURGICO
FECHA. (DD/MM/AAAA) 28---10---2015
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
1ER.AYUDANTE DRA CINDY PEREZ
ANESTESIOLOGO DR GERMAN OÑATE

DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DEL QUINTO METACARPO
MANO IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS Y EXCORIAXCIONES
PRE-OPERATORIO FRACTURA DEL QUINTO METACARPO MANO IZQUIERDA
HERIDAS Y EXCORIAXCIONES

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

FECHA. (DD/MM/AAAA) 28--10---2015
HORA DE INICIO. (HH/MM) 1.10 PM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 2 PM
INTERVENCION PRACTICADA REDUCCION CERRADA DE FRACTURA DEL QUINTO METACARPO
MANO IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS Y EXCORIAXCIONES
TIPO DE ANESTESIA BLOQUEO INTERESCALENICO

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. MEDIANTE BLOQUEO INTERESCALENICO

2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE MIEMBRO SUPERIOR

IZQUIERDO
3. MEDIANTE TRACCION Y CONTRA TRACCION SE REDUCE CERRADAMENTE
LA FX DE 5 TO METACARPO
Y SE VISUALIZA EN EL INTENSIFICADOR DE
IMAGENES
4. SE CONSIGUE ADECUADA REDUCCION Y
ESTABILIDAD
5. SE INMOVILIZA CON FERULA
6. LAVADO + DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS MULTIPLES SE
RETIRA DESBRIS YTEJIDOS
DESVITALIZADOS
7. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:32 AM Página 10 de 11

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Paciente: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ Documento de Identidad No: CC 1081808447
Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 19-nov-90 Documento Cotizante: CC 1081808447
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: YACENI MARIA DOMINGUEZ DE LA HOZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 31252

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:32 AM Página 11 de 11