Epicrisis: Historia Clínica de Yepes, Maria Fernanda

Yepes, Maria Fernanda

Fec. Nacimiento: 11/07/1984 Edad: 33 años Sexo: Femenino Grupo Sanguineo: 0+
Documento: CEDULA DE CIUDADANIA 6422370 Teléfono: 3127253432

Cronología
01-07-2018
Dr. D Benitez Gallego
Práctica ORINA COMPLETA

HEMOGRAMA

Problema HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) (Crónico

Activo)
DIABETES MELLITUS TIPO 1 (Crónico Activo)

DISNEA (Agudo Activo)

DIAFORESIS (Agudo Activo)

OBSERVACIÓN DE NÁUSEAS (Agudo Activo)

Signos Vitales Frecuencia Cardíaca 120.00 Lat/Min

Tensión Arterial Sistólica 160.00 mmHg

30-06-2018
Dr. D Benitez Gallego
Evolución → CONSULTA
Ingresa paciente femenina de 56 años a su IPS
remitida del Hospital La Misericordia por no contar
con equipos biomédicos para el caso de la paciente.

El paciente viene con bastante dolor abdominal y

fiebre. La paciente manifiesta tener “dolor bajito”.
No ha podido orinar adecuadamente por lo cual no
ha sido contabilizada su micción.

Al examen físico se encuentra disneica, diaforética,

náuseas y molestias epigástricas.

En la toma de signos vitales se encuentran los

siguientes datos FC 120 FR 26 Tensión arterial
160/100 T° 39.4°C. De base la paciente es
hipertensa y diabética, presenta fallo farmacológico
debido a que no se toma sus medicamentos en
horarios adecuados.

A las 16:00 el medico ordena administrar bolo de

1000CC de SSN, cuadro hemático, parcial de orina y
dipirona. A las 16:30 la paciente vomita
aproximadamente 150 cc de contenido alimenticio.

Pasada unas horas la paciente manifiesta deseos de

ir al baño, se le pasa el pato y elimina 120 cc de
orina fétida, el enfermero sospecha de infección de
vías urinarias.

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Fecha de Impresión: 01/07/2018 - Es Copia de la Historia Clínica

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A las 17:00 se toman nuevos signos vitales y se

encuentran que TA 170/120 FC 86 FR 18 T°35.3.

Iniciando las 18:00 el medico ordena que en infusión

continua se administre cefradina IV y además SSN a
100 cc/hr.

Finalmente, la paciente se traslada del servicio de

urgencias a hospitalización (medicina interna).
Medicaciones DIPIRONA 1 g a.x 1 x 2 ml
Posología: 1.00 APLICACION Vía INYECTABLE IV
Cada 1 DIA Cant. Entregar: -
CEFAZOLINA NORTHIA 1 g iny.f.a.x 1
Posología: 1.00 UNIDAD Vía INYECTABLE IV
Cada 1 DIA Cant. Entregar: -
Observaciones: Se recomienda administrar en
infusiòn continua.
Signos Vitales Temperatura Axilar 35.00 ºC

Frecuencia Respiratoria 18.00 Res/Min

Tensión Arterial Sistólica 170.00 mmHg

Tensión Arterial Diastólica 120.00 mmHg

Frecuencia Cardíaca 86.00 Lat/Min

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