PSOAPI.

Fecha.
NOTA DE INGRESO. Hospital.. servicio
Hora. Ficha de identificacin parcial:
FC. Nombre:
FR Sexo:
TA Edad:
Temp
Peso
Estado civil:
Talla. Ocupacin:
Escolaridad:
Nacionalidad:
Domicilio:

PADECIMIENTO ACTUAL.

P: PRESENTACIN = paciente, sexo, edad, tiempo de estancia hospitalaria y por

que? (Sntomas principales o sndromes)

Ejemplo: Paciente masculino de 30 aos de edad, cursando con 10minutos. EIH

por dolor precordial y disnea.

S: SUBJETIVO.

MOTIVO DE CONSULTA.
Das de evolucin de los sntomas principales, forma de aparicin, semiologa de
c/u en orden de aparicin, evolucin de los sntomas, y decir el probable motivo
de la enfermedad segn paciente.

Ejemplo: Inicia PA hace aproximadamente 2 1/2 hrs. con dolor precordial,

molestias de miembro superior izquierdo, nuseas y mareo.

Primera hora: sbitamente presento dolor precordial, intenso, opresivo,

propagado hacia mandbula de lado izquierdo y MSI. Acompaada de angustia.
Segunda hora: presenta ms angustia, nuseas, y dificultad para respirar.
Hace media hora. Se incrementa el dolor y presento sincope siendo el motivo de
su ingreso.

MOMENTO ACTUAL. Informar cuanto tiempo ha transcurrido desde el PA al MA,

y los nuevos sntomas con su semiologa.
Ejemplo: a 10 minutos de su ingreso, y hace 2 hrs con 20 minutos el dolor
precordial esta disminuyendo por el tratamiento (nitroglicerina sublingual, oxigeno,
y analgsicos), persiste angustia, nuseas y ha vomitado en dos ocasiones de
contenido amarillento, amargo, en escasa cantidad.
SNTOMAS GENERALES: son: astenia, adinamia, prdida de peso, hiporexia.
Ejemplo. Presenta astenia +, adinamia+, hiporexia++, sin prdida de peso.

TERAPETICA EMPLEADA: emprica, facultativa,intrahospitalara. De cada una

frmaco usado, dosis, intervalos, vas de administracin, das de Tx, resultados.

Emprica: dos aspirinas de 300 mg. sin efectos.

No ha recibido en su hogar atencin mdica por facultativo.

Intrahospitalaria: ayuno hasta nueva orden, nitroglicerina sublingual 1 tab,

ketorolako 1 am IV. Meperidina 1 amp IV. Oxigeno con puntas nasales. Posicin
semifouler, soluciones IV de 1000 ml de solucin fisiolgica para 8 hrs.
interconsulta con cardiologa, tomar ECG, enzimas cardiacas y exmenes de
rutina. Pronostico de acuerdo a evolucin del paciente.

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS. (Como se han modificado con

el PA, no son APP)

Resumen de: APP, HCP, HCGO, APNP, HF.

O: OBJETIVO: Exploracin fsica iniciar con SIGNOS VITALES. Continuar

resume de habitus exterior despus con la exploracin del rea enferma,
enseguida con el resto de cabeza a pies.
Reportar los resultados de laboratorio o gabinete (interpretacin).

A. ANLISIS: (distinguir, separacin de sus partes de un todo hasta llegar a

conocer sus principios o elementos) comentario sobre el posible Dx. O causas o
hacer comentarios sobre diagnstico diferencial.

P: PLAN: como se llegara al Dx definitivo (hacer planes diagnsticos, nter

consultas planes teraputicos y sentar un pronsticos.

I: INDICACIONES: ORDENADAS = dieta, medicamentos ( va, dosis, intervalos),

cuidados especiales, cuidados generales de enfermera, solicitud de exmenes de
laboratorio y gabinete, nter consultas

NOTA DE INGRESO AL SERVICIO URGENCIAS ADULTOS

IMSS)
Fecha: Ficha de identificacin parcial:
Hora:22hrs Nombre:
Signos Sexo:
Vitales. Edad:
FC:110X estado civil:
FR:28X escolaridad:
Temp 36GC ocupacin:
TA:150/110mmHg nacionalidad:
domicilio:
Peso: 96Kg
Talla:164m PADECIMIENTO ACTUAL.

P: Paciente masculino de 30 aos de edad, cursando con 10

Glucosa:140 minutos. EIH por dolor precordial y disnea.

S: MOTIVO DE CONSULTA. Inicia PA hace aproximadamente 2

1/2 hrs. con dolor precordial, molestias de miembro superior
izquierdo, nuseas y mareo.
Primera hora: sbitamente presento dolor precordial, intenso,
opresivo, propagado hacia mandbula de lado izquierdo y MSI.
Acompaada de angustia.
Segunda hora presenta ms angustia, nuseas, y dificultad
para respirar.
Hace media hora. Se incrementa el dolor y presento sincope
siendo el motivo de su ingreso.

MOMENTO ACTUAL. a 10 minutos de su ingreso, y hace 2

hrs con 20 minutos el dolor precordial est disminuyendo por
el tratamiento (nitroglicerina sublingual, oxigeno, y
analgsicos), persiste angustia, nuseas y ha vomitado en
dos ocasiones de contenido amarillento, amargo, en escasa
cantidad.

SNTOMAS GENERALES: Presenta astenia (+ de 5+);

adinamia + de 5+; hiporexia ++ de 5+; sin prdida de peso.

TERAPETICA EMPLEADA: Emprica: dos aspirinas de 300

mg. sin efectos.

No ha recibido en su hogar atencin mdica por facultativo.

Intrahospitalaria: ayuno hasta nueva orden, nitroglicerina

sublingual 1 tab, ketorolako 1 am IV. Meperidina 1 amp IV.
Oxigeno con puntas nasales. Posicin semifouler, soluciones
IV de 1000 ml de solucin fisiolgica para 8 hrs.
interconsulta con cardiologa, tomar ECG, enzimas cardiacas
y exmenes de rutina. Pronostico de acuerdo a evolucin del
paciente.

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS.

A cardiovascular: lo anotado en padecimiento actual.
A. Respiratorio: sin datos patolgicos aparentes.
Digestivo: niega enfermedades; heces color caf claro un en
24 hrs, formada, olor sui generis, hoy no ha evacuado recto.
Urinario: orina 6 veces al da, una a media noche, cantidad
igual ue siempre, sin sntomas que lo acompaen, color paja,
olor sui generis, ultima orina hace 2 horas.
A Endocrino obesidad, padece hipercolesterolemia( abandono
el Tx hace 6 meses).
SNC. SDPA.
rganos de los sentidos: usa lentes por miopa desde los 22
aos.
Piel y faneras: SDPA.

Resumen de APP: sedentario, hipercolesterolemia desde hace

2 aos, abandono su Tx, Obesidad desde la adolescencia.
HCP: no aplicable por su edad.
HCGO: no aplicable por su sexo.
APNP: habitacin de construccin fuerte cuanta con todos los
servicios intradomiciliarios; alimentacin rica en grasas y
carbohidratos, no come frutas.
HF. Abuelo paterno falleci de infarto agudo al miocardio,
Obesidad por ambas lneas, DM tipo 2 por ambas lneas.

O: Exploracin fsica iniciar con signos vitales: taquicardia,

polipnea, afebril.
Habitus exterior: masculino, edad aparente mayor a la
cronolgica, constitucin fuerte, conformacin: mala relacin
de partes anatmicas por abdomen globoso, aparentemente
integro con tipo orgnico endomorfico, facies peritoneal,
marcha no observable, inquieto, consciente y conducta
adecuada al medio que la rodea, sin ruidos ni olores
anormales.

Exploracin del rea enferma (corazn, pulmn, abdomen,

extremidades cabeza, genitales.
Reportar los resultados de laboratorio o gabinete
(interpretacin).

A. paciente masculino de 30 aos de edad probablemente

est cursando con infarto agudo del miocardio, a descartar
crisis d hipertensin arterial o descompensacin de DM tipo II.

P: se hospitaliza a urgencia.
Monitorizacin continua, enviar muestras al lab, interconsulta
a cardiologa.

I: Intrahospitalaria:
1- ayuno hasta nueva orden
 2- nitroglicerina sublingual 1 tab
3- ketorolako 1 am IV.cada 6 hrs
4- Meperidina 1 amp IV.cada 6 hrs PRN:
5- Oxigeno con puntas nasales a 2lX
6- Posicin semifouler
7- soluciones IV de 1000 ml de solucin fisiolgica para 8 hrs.
8.- reposo absoluto en cama.
9- interconsulta con cardiologa, tomar ECG, enzimas
cardiacas y exmenes de rutina. Pronostico de acuerdo a
evolucin del paciente.

NOTA DE EVOLUCIN.
Al margen se escribe la fecha, hora, signos vitales.
P: PRESENTACIN. Paciente, sexo, edad, das de estancia hospitalaria, motivo
de hospitalizacin.
S: SUBJETIVO. Informacin del paciente, enfermera, familiar. Sobre la evolucin
de los principales sntomas en las ltimas 8 hrs o ante emergencias.
O: OBJETIVO. Signos vitales, resumen de habitus exterior. Cambios en la
exploracin fsica, nuevos resultados de laboratorio (interpretacin)
A: ANLISIS: comentar la evolucin, (cambios esperados o inesperados), en el
tratamiento o mtodos dx.
P: PLAN. Justificar cambios en la teraputica, nuevos procesos diagnsticos,
pronstico.
I: INDICACIONES. Nuevos medicamentos o ajuste de dosis
Firma del mdico encargado.

HISTORIA CLNICA. Interrogatorio

Ficha de identificacin parcial: nombre, sexo, edad, ocupacin, lugar de origen.
Interrogatorio del PA. Tcnica del PSOAPI.
Interrogar APP, APNP, HCP, HCGO, HF.
Completar ficha de identificacin: religin, domicilio, persona responsable,
servicio etc.
EF: Tomar signos vitales
Hacer Habitus exterior
Exploracin del rea enferma y despus del resto del paciente.
Hacer lista de problemas activos e inactivos..

Firma y fecha
Dr. C. Marcos Olivares Linares.
7 de agosto del 2014