Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Instituto Universitario de Tecnología READIC-UNIR
Cabimas_Zulia
Carrera: Enfermería

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN EL ABORDAJE A USUARIA CON
SEPSIS PUNTO DE PARTIDA
COLOSTOMIA MAS ENFERMEDAD
DIVERTICULOSA
AUTORES (AS):
SANCHEZ SALMAHAYEK C.I. 26 912 205
TUTOR (A):
LICDA. FANNY
I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y Apellido: F.E.G.P
C.I: 7732112.
Edad: 54 años
Nº de historia: 0000949381
Fecha de Nacimiento: 21/11/61
Sexo: M
Nacionalidad: V
Estado Civil: C
Grado de Instrucción: ING..M
Ocupación: ING.M
Rol Familiar: P
Religión: C
Dirección: C: CH. SECTOR: D.N. C: SN
 II.- INFORMACIÓN RELACIONADA
CON EL INGRESO

Fecha de ingreso 30/05/17

Dolor abdominal, fiebre, sudoración,

Motivo de Admisión Palidez Cutánea, Abdomen inflamado,
Taquicardia

Abdomen Agudo EAP Diagnostico inicial

Sepsis Punto De Partida

Colostomía más Enfermedad Diagnostico definitivo
Diverticulosa.
 II.- INFORMACIÓN
RELACIONADA CON EL INGRESO

Valoración Inicial

Usuario Masculino de 54 años de edad la cual es

traído en el área de emergencias el día 30/05/17. 7/1.
con su esposa por presentar fiebre, escalofríos,
abdomen inflamado, manifiesta desde el día de ayer un
fuerte dolor abdominal. Motivo por el cual se decide su
ingreso…
 EXAMEN CÉFALO-CAUDAL

Neurológico: Nariz: simétrica, sin Corazón: FC: 90x1.

Desorientada secreción. • Senos: turgentes.
• Cabeza: normo • Oído: Poca • Abdomen: no doloroso
cefálica, buena audición. a la palpación.
implantación de • Boca: mucosa oral • Genitourinario: no
cabello, sin deshidratada, explorados.
protuberancias. maxilar inferior • Extremidades: 
• Piel: buena desviado hacia un Eutróficas, sin edemas,
pigmentación. lado. presencia de parestesia
• Ojos: pupila • Cuello: rígido, sin en miembro izquierdo e
anisocorica, con adenopatías. inferior izquierdo.
fotofobia y diplopía • Tórax: simétrico,
del lado derecho. FR: 21x1.
 III.- ANTECEDENTES DE SALUD

Personales:
Hipertenso desde el
2014. Cateterismo en
arteria circunflejo y
coronaria derecha. Familiares: Madre:
Peritonitis hace 2 Diabética desde los 45
años, colostomía, años, Padre:
laparoscopia, fistula
enterocutanea Hipertenso desde los
30 años..
FISIOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA

• (Fístula)

• Elevación de las
• (Perforación)
presiones internas
del colon Signos
Complicaciones
Causas • (Estenosis)
• Dieta baja en fibra

• Acumulación de Síntomas
• (Absceso)
materia fecal

• (Sangrado)
 IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

(7/1)31/05/2017
(1/7) 30/05/17
1:00pm Recibo
7:30am Resivo Usuario
Usuario masculino
Masculino dede 54 años de edad edad en en condiciones
el área de
clínicas de cuidado,
emergencia , con Post Operatorio,
con diagnóstico Necroctomia
de diverticulitis, de herida mediana,
en delicadas asi
condiciones,
como de herida
consiente, orientadode antigua colostomía,
en tiempo espacio neurológico,
y persona. Se constiente,
monitorean orientado en
constantes
tiempo espacio y los
vitales arrojando persona, recibe
siguientes hidratación
resultados: TA:continua, se toman
150/80 mmhg constantes
FC: 96Lpm FR:
vitales
19Lpm arrojando
T: 37,5°C.los Se siguientes: TA: 130mmhg
toman muestras para examenFC:76Lpm FR: 15Rpm,
de laboratorio, con
muestras
venopuncion
(TP Y TPT) VDRL permeable,
y HIV, seRx observa
de torax, herida con apósitos
Ecograma, limpios, Dren
Electrocardiograma paradela
Jakson Partt,
valoración fosa iliaca derecha con contenido serohematico en cantidad 25cc
cardiovascular,
y10:00am
colostomía funcional,
Presenta diuresis
episodio deespontanea,
Hipertermia cantidad
con una aceptable.
temperatura de 40°C. se
2:00pm
sugiere Se prepara
medio equipo
físico, y realiza procedimiento
se administra para cateterizar
antipiréticos indicado, vía central,
abundante liquido
bajo indicaciones
por VO. Se continúan medicasmonitoreando la temperatura cada 30 minutos, la cual
2:30pm
disminuyese entoma muestra
un lapso de 2para realizar hemocultivo, se anexan resultados de
horas.
laboratorio
11:30am Se los lecuales
coloca arrojan
SondaAnemia
Vesicalgrave de 6,6Protocol
utilizando mg/dl esdevalorado
la misma,por se
el
médico de guardia
cateteriza quien indica
venopuncion, 2 unidades de
se administra concentrado
hidratación globular.con Ringer
alternada
3:00pm
Lactato, Pendiente
se le realiza interconsulta con gastroenterología,
control de tratamiento, preparandoSe cumplen
el colon conrestos de
Enemas,
indicaciones
se coloca Quit médicas más cuidados
Quirúrgico. Pendientepropios de enfermería
de trasladar quedando
a Quirófano para ella
usuario en observación
intervención.
 IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

(7/1) 01/05/2017
7:00am Reesivo Usuario Masculino de 54 años de edad en
condiciones clínicas regulares, palidez cutánea, hidratado, con via
cental subclavia derecha, constantes vitales: TA: 145/70mmhg
(7/1) 02/06/2017
FC: 79Lpm FR:15Rpm. Se observa secreción hepática por flanco
7:00am Recibo Usuario Masculino de 54 años de edad en
derecho, Dre de Jackson Partt con disminución de contenido
condiciones Clínicas estables con Diagnostico de Diverticulosis,
serohematico 20cc y colostomía funcional. Se administra
Orientado en tiempo, espacio y persona. Su Médico tratante
medicamentos según ordenes Medicas
discute el caso, decide egresarlo por mejoría
8:00am se reciben resultados de exámenes de laboratorio
arrojando como resultado: Echerichi Coli. Es observado por el
Medico de guardia indicando ketoprofeno Stat, solución base
C/12 horas, nuevo tratamiento, se cumple bajo indicaciones
Medicas, realizando cuidados propios de Enfermería
11:30am se omite Sonda Vesical. Queda en Observacion
MEDIDAS DIAGNOSTICO Y EXAMEN DE LABORATORIO
(REALIZADA CON VALORES NORMALES)
Examen: Resultado: Valor Normal: Interpretación:
Hemoglobina 9.6 mg/dl 12 – 16 mg/dl Anemia moderada
Hematocrito 31.8% 40 - 50% Anemia moderada
Cuenta blanca 12.200u/l 5.000 – 10.000 Leucocitosis
u/l
Plaquetas 173.000 u/l 150.000 – Proceso infeccioso
350.000 u/l  
Química Sanguínea
Glicemia 125 mg/dl 80 – 105 mg Hiperglicemia
Pruebas de función Hepática
Bilirrubina Total 0.4 mg/dl 0 – 0.31 mg/dl Hiperbilirubinemia
directa 
TGO 22 U/I    
TGP 20 U/I    
Electrolítos
Potasio 4.2 mEq/L    
Sodio 142.q/L    
 Medidas terapéuticas
(medicamentos, mecanismos de acción)
 V.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADA,
ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
  PLAN DE ACCION DE ENFERMERÍA (PAE)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00132) Dolor agudo

Relacionado con: Agentes Lesivos Manifestado por: Mascara facial de dolor
Biológicos.

Objetivos: Disminuir el dolor agudo del usuario

Riesgo: Shock
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Disminuirá el • Posición astralgica • Con el proceso
dolor en un • Monitorear características e intensidad de dolor de atención de
lapso de 2 • Monitorear constantes vitales enfermería que
horas • Cataterizar venopuncion se le aplico al
• Administrar analgésicos por indicaciones Usuario logro
Medicas Disminuir el
dolor agudo en
un lapso de 2
horas
  PLAN DE ACCION DE ENFERMERÍA (PAE)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00046) Deterioro de la integridad cutánea

Relacionado con: Inmovilidad Física Manifestado por: Destrucción de las capas
Cutáneas

Objetivos: Reestablecer la integridad Cutánea del Usuario

Riesgo: Infección
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Reestablecer • Brindar comodidad y confort • Con el proceso
la integridad • Monitorear signos de flogosis de atención de
cutánea en • Realizar cura aplicando las técnicas de Asepcia enfermería que
un lapso de y anticepcia se le aplico al
10 días • Cataterizar venopuncion Usuario logro
• Administrar Antibioticoterapia Reestablecer
• Tomar muestra de cultivo de secreción de la integridad
herida cutánea en un
• Monitorear constantes vitales lapso de 10
días
  PLAN DE ACCION DE ENFERMERÍA (PAE)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17
Diagnóstico De Enfermería: (00007) Hipertermia
Relacionado con: Agentes lesivos Manifestado por: Aumento de la
Biológicos temperatura corporal por encima del rango
normal
Objetivos: Disminuir la hipertermia del usuario
Riesgo: Deshidratación
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Disminuir la • Monitorear (temeratura) • Con el proceso de
hipertermia en • Aplicar medio físico atención de
un lapso de 2 • Brindar comodidad y confort enfermería que se
horas • Cataterizar venopuncion le aplico al
• Administrar antipiréticos Usuario logro
• Administrar abundante liquido por VO Disminuir la
• Sugerir ropa ligera hipertermia en un
lapso de 2 horas
  PLAN DE ACCION DE ENFERMERÍA (PAE)
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17
Diagnóstico De Enfermería: (00085) Deterioro de la movilidad física
Relacionado con: Dolor y molestia. Manifestado por: Rango de movimiento
limitado.
Objetivos: Reestablecer la movilidad física del Usuario
Riesgo: Caída
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Reestablecer • Brindar comodidad y confort • Con el proceso
la movilidad • Realización de fisioterapia de atención de
física en el • Instruir al paciente a movilizarse con lentitud, enfermería que
lapso de una evitando los cambios bruscos de postura se le aplico al
semana • Administrar medicamentos según indicaciones Usuario logro
medicas reestablecer la
• Brindar apoyo moral movilidad
• Ayudar al Usuario a caminar intervalos física en el
regulares lapso de una
• Crear en el Usuario un protocolo de ejercicios semana
para conseguir resistencia
 “Lo importante no es
lo que nos hace el destino,
sino lo que nosotros
hacemos de él”

Florence nightingale