Hospital General Dr.

Pablo Acosta Ortiz

Universidad Ciencias de la Salud
PNFA Medicina Interna
San Fernando, Apure, Venezuela

DISCUSION DE CASO CLINICO

PACIENTE: C.C
SEXO: Masculino.
EDAD: 49 años.
NACIONALIDAD: Venezolana
DIRECCION La Guamita 2.
FECHA DE INGRESO: 6/06/2022
UBICACIÓN: Emergencia Habitación 13 cama A

MOTIVO DE CONSULTA: ¨Fiebre y dificultad para respirar¨

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 49 años de edad natural y procedente de la

localidad, quien es traído por familiares a consulta, con inicio de enfermedad actual desde hace 15
días aproximadamente, caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas, precedidas de
escalofríos, que aparecen con mayor frecuencia luego de recibir ciclo de hemodiálisis y atenúan con
la ingesta de acetaminofén 500mg, concomitante disnea a moderados esfuerzos que progresa a
ortopnea, aumento de volumen en miembros inferiores, posteriormente se asocia al cuadro clínico
tos productiva con expectoración blanquecina, astenia, hiporexia, por lo cual acude a facultativo
privado (nefrólogo) quien en vista de sintomatología antes mencionada decide referir a este centre
donde posterior a su evaluación se decide su ingreso.
Antecedentes Personales:
 Hipertensión Arterial diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con carvedilol 6,25mg y amlodipino
10mg.
 Enfermedad Renal Crónica diagnosticada hace 2 años, actualmente en terapia sustitutiva renal
(IVVS lunes/miércoles/viernes).
 Niega alergia a medicamentos.
 Qx por hernioplastia inguinal derecha hace 5 años, sin complicaciones.
 Transfusiones sanguíneas en múltiples ocasiones hasta el día de hoy (no especifica cantidad)
 Hospitalización hace 2 años por enfermedad renal.

Antecedentes Patológicos Familiares:

 Madre viva, Diabetes Mellitus tipo 2 hace 5 años.
 Padre fallecido (Fiebre Amarilla)
 Hermanos (6) vivos (Aparentemente sanos).
 Hijos (7) (Aparentemente sanos).

Hábitos Psicobiologicos:
 Niega exposición a biomasas.
 Hábito tabáquico Niega
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 Habito Alcohólico: consumo de cerveza durante 7 años, de forma ocasional

(fines de semana) hasta llegar a la embriaguez; actualmente en abandono.
 Cafeinicos: 2 tazas diarias.

Datos Socioeconómicos:
 Socioeconómicos: Ocupación: agente de policía retirado (por incapacidad laboral)
 Grado de instrucción: Profesional
 Religión: Cristiano
 Casa de bloques, techo sen sen, piso de cemento, 2 cuartos, 1 baño, 4 habitantes, mascotas (1 perro y
1 gato).

Examen Funcional:
 Refiere pérdida de peso durante los últimos 2 años

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Signos Vitales FC: 89x’ FR: 25x’ SPO2: 96% P.A:
110/60 mmHg
Piel Se evidencia palidez cutaneomucosa
acentuada, turgor y elasticidad disminuida,
llenado capilar 3 segundos, sin lesiones.

ORL No explorado

Cuello No explorado.
Cardiopulmonar Tórax simétrico, hipoexpansible, ruidos
respiratorios presentes en ambos
hemitorax, sin agregados. Ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplo, ni galope.
Abdomen Plano, sigue los movimientos
respiratorios, ruidos hidroaereos presentes,
blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho.
Extremidades Simétricas, con edema grado II en ambos
miembros inferiores, signo de fóvea (+)
Neurológico Consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona.

PARACLINICOS:
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05/06/22
GB 24.200
NEUT 73%
LYN 27%
HGB 5.3
HCTO 16%
VCM
HCM
CHCM
PLT 178.000

ESTUDIOS ESPECIALES:

ELECTROCARDIOGRAMA 06/06/22. Calibrado a 25mm/seg y 10 mv

RS/FC:90Lpm/PR:0,12/QRS:0,10/QT:0.32/EJE + 30 trazo: EKG normal
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: 06-06-22
Se visualiza radiografía de tórax de proyección posteroanterior, en la pantalla de un celular de mala
calidad técnica mal colimada, inspirada, mal penetrada, rotada hacia la izquierda, sin lesiones óseas ni
blandas, se evidencia imagen radiopaca en campo pulmonar derecho compatible con catéter de hemodiálisis;
se evidencia imagen heterogénea en base pulmonar derecha, con broncograma aéreo en su interior, ángulos
costo-frénico y costo-diafragmático libres. Índice cardiotorácico mayor a 0.5.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO: 06/06/22: VI: dilatado, con patrón de hipertrofia

concéntrica severa, acinesia de septum inferior y pared inferior en todos sus segmentos. FE: 50% Disfunción
diastólica II. AD: dilatada. AI: dilatada. VD: dilatado, con función contráctil deprimida, válvula mitral
estenosada con regurgitación leve. Valvula aortica: se evidencia imagen heterogénea, con bordes irregulares,
de aproximadamente 2mm.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
1. Infección endovascular de punto de partida de catéter de hemodiálisis.
1.1 Endocarditis de cavidades izquierdas.
2. Enfermedad Renal Crónica grado V en terapia sustitutiva renal.
2.1 Anemia de 5,3 g/dl.
3. Hipertensión Arterial Sistémica.

ORDENES MÉDICAS DE INGRESO

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1. Hospitalizar a cargo de medicina interna.

2. Dieta hiposódica, baja en grasas saturadas y colesterol, con PAVB 1,2g/kg/día + RH: 800cc/24h.
3. Meropenem: 500mg EV OD.
4. Gentamicina: 160mg EV C/48h.
5. Omeprazol: 40mg EV OD.
6. Fijar y transfundir 2 unidades de concentrado globular EV STAT durante la diálisis.
7. Ácido fólico: 1 tab VO OD.
8. Sulfato ferroso: 1 tab VO OD (Lunes/Miércoles/Viernes)
9. Rx de tórax PA.
10. EKG.
11. Laboratorios: HC, electrolitos: S, P, C, proteínas T/F, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos, Glicemia,
Urea, Creatinina, AST, ALT, Ácido úrico, Uroanalisis, coproanalisis.
12. Cabecera a 30° del plano horizontal.
13. Control peso diario.
14. Control líquidos ingeridos y eliminados.
15. Medidas anti-ulcera por presión.
16. Preparar para hemodiálisis Lunes/Miércoles/Jueves.
17. Monitoreo continuo de signos vitales.
18. Notificar eventualidad.
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Paciente quien se mantiene en el servicio, área de emergencia durante 21 días, recibiendo tratamiento el cual
fue evaluado de forma multidisciplinaria por los servicios de: Medicina Interna, Nefrología, Cardiología,
Neumología:
MEDICINA INTERNA: Se reinterroga paciente quien refiere presentar evacuaciones líquidas incontables
por lo cual se asocia el diagnostico de síndrome diarreico agudo y se indica Metronidazol 500mg cada 8
horas, se visualiza radiografía de tórax antes descrita y en vista de los hallazgos se asocia el diagnostico de
IRB: NAC Basal Derecha, por lo que se rota antibióticos a: Cefepime 1g EV OD, Gentamicina 80mg EV
OD. Se solicitan paraclínicos, los cuales reportan:
12/06/22
WBC 13.900 GLICEMIA 108
NEUT 75% UREA 121
LYN 20% CREATININA 4,2
HGB 8.6
HCTO 26%
VCM
HCM
CHCM 29
PLT 176.000
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Indican continuar con antibioticoterapia y realizar ecocardiograma control posterior a 7 días recibiendo dosis
efectivas de los mismos, solicita electrolitos séricos (los cuales continúan pendiente para el día de hoy)
hemocultivo seriado (pendiente) y hematología completa que reporta:
19/06/22
WBC 12.400
NEUT 89%
LYN 8%
HGB 8.8
HCTO 27,3%
VCM
HCM
CHCM 32,27
PLT 182.000

Se mantienen indicaciones hasta el día de hoy.

NEFROLOGIA: Solicitan realizar ecocardiograma control, seguir cumpliendo con los ciclos de
hemodiálisis y antibioticoterapia (asocian nuevamente meropenem), hematología completa:

23/06/22
WBC 14.700
NEUT 86%
LYN 12%
HGB 9
HCTO 28%
CHCM 32,24
PLT 171.000

NEUMONOLOGIA: Asocia Nebuloterapia con budecort en vista de dificultad respiratoria, solicitan

Radiografía de tórax control la cual fue realizada el día 23/06/22: Se visualiza radiografía de tórax de
proyección posteroanterior, a través de pantalla de teléfono celular, de mala calidad técnica mal colimada,
inspirada, mal penetrada, rotada hacia la izquierda, sin lesiones óseas ni blandas, se evidencia imagen
radiopaca en campo pulmonar derecho compatible con catéter de hemodiálisis; se evidencia imagen
heterogénea en base pulmonar derecha, de bordes irregulares, de aspecto algodonoso, con presencia de
broncograma aéreo en su interior, que se extiende desde la región hiliar hasta la periferia, ángulos costo-
frénico y costo-diafragmático libres. Índice cardiotorácico mayor a 0.5.
En vista de hallazgos radiológicos y resultados de hematología completa del día 23/06/22, decide rotar
antibioticoterapia a piperacilina+tazobactam y realizar radiografía de tórax decúbito lateral derecho, la cual
sigue pendiente.
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CARDIOLOGIA: Realiza ecocardiograma control el día 23/06/22, visualizándose imágenes en válvula

aortica no compatibles con vegetaciones (las mismas pueden corresponder a un aneurisma del seno coronario)
por lo cual plantea discusión de caso con servicio de cardiología la cual permanece pendiente hasta el día de
hoy.
EVOLUCIÓN MÉDICA ACTUAL
DH: 20 días
Diagnósticos:
1. Infección endovascular de punto de partida catéter de hemodiálisis.
1.1 Endocarditis en cavidad izquierda.
2. IRB: NAC Basal Derecha.
3. Cardiopatía hipertensiva dilatada descompensada en IC CF III/IV.
4. Enfermedad Renal Crónica grado V en terapia sustitutiva renal.
5. Hipertensión Arterial Sistemica.

Subjetivo: paciente refiere dificultad para repirar.

Objetivo: Peso: 55,2 kg, Talla: 1.72m. IMC: 16kg/m2 SCT.

Signos Vitales FC: 112x’ FR: 25x’

P.A: 130/60 mmHg
Condiciones Generales Se evalúa paciente en regulares condiciones
generales, afebril, disneico, hidratada, tolerando
vía oral.
Piel Fototipo: IV/VI, turgor y elasticidad disminuida,
se evidencia palidez cutáneo mucosa acentuada,
aspecto terroso, superficie descamativa. Llenado
capilar 3 segundos.

ORL Ojos simétricos, Pabellón auricular

normoimplantado, sin salida de secreciones.
Tabique nasal centrado, sin salida de
secreciones. Labios simétricos, mucosa oral
húmeda.

Cuello Tráquea centrada, no dolor a la movilización,

tiroides no visible, ni palpable.
Cardiopulmonar Tórax asimétrico, se evidencia catéter de
hemodiálisis en región clavicular derecha,
cubierto con apósitos limpios y estériles, sin
salida de secreción; hipoexpansible, ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitorax, con
agregados tipo crepitantes en base pulmonar
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derecha. Ápex no visible, palpable en 5to

espacio intercostal LMC. Ruidos cardiacos
rítmicos, se ausculta soplo protosistolico en foco
aórtico accesorio.
Abdomen Plano, sigue los movimientos respiratorios,
ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible,
no doloroso a la palpación superficial y
profunda.

Extremidades Asimétricas, se evidencia edema grado III en

miembros inferiores.
Neurológico Funciones mentales conservadas: Consciente,
Orientada en tiempo, espacio y persona
atención normal, lenguaje fluente, de contenido
coherente, obedece ordenes sencillas.
 Memoria anterógrada intacta.
 Nervios Craneales: pupilas isocoricas,
reflejo fotomotor y consensual
conservado, resto de nervios craneales
sin alteraciones.
 Sensitivo: conservado
 Motor: hipotrofico. FM: Global IV/V
ROT: Global II/IV.
Glasgow: 15 ptos. RO: 4PTS. RV: 5 PTOS.
RM: 6 PTS.

ORDENES MÉDICAS (ACTUALES)

1. Mantener a cargo de medicina interna.

2. Dieta hiposodica, baja en grasas saturadas y colesterol, con PAVB a 1,2g/kg/día + RH 800cc/24h.
3. Gentamicina: 80mg EV C/48h.
4. Piperacilina+Tazobactam: 2,25g EV C/12h Martes/Jueves/Sábado/Domingo (completar los 4,5g en
la postdialisis)
5. Omeprazol: 40 mg EV OD.
6. Ácido fólico: 10mg VO OD.
7. Sulfato Ferroso: 1 tab VO OD.
8. NBT: Budecort: 15 gotas + 3 cc de solución al 0,9% C/8h.
9. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
10. Control peso diario.
11. Diálisis Lunes/Miércoles/Viernes.
12. Control signos vitales.
13. Avisar eventualidad.
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