Paz Concha | Seba González

CIA III

EVALUACION CLINICA DE
TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
OBJETIVOS

• Reforzar las etapas de la ficha clínica

• Identificar elementos importantes de la ficha para los TTM
o Conocer el examen físico de la musculatura
o Conocer el examen físico de las atm
• Diagnosticar los TTM
• Aprender a evaluar y derivar
• Identificar posibles tratamientos

¿Por qué acuden los pacientes en esta área?

1. Urgencia
2. Dolor
3. Bloqueo
4. Molesta un ruido articular
5. Bruxismo
6. Alteraciones al oído

Los pacientes generalmente acuden por interconsulta de otro médico u

odontólogo tratante.

Si el paciente llega con el motivo de consulta por uno de los anteriores se debe
realizar la ficha de TTM. Si se pesquisa algún punto de lo anterior, no siendo este su
motivo de consulta, se debe tener como objetivo principal el motivo de consulta
del paciente, solucionarlo y luego realizar la ficha de TTM para realizar un
tratamiento integral.
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PASOS A SEGUIR
1. Ficha clínica (datos personales)
2. Motivo de consulta – anamnesis actual
3. Anamnesis remota
4. Examen clínico
5. Hipótesis diagnostica

Recolectar la siguiente información:

I. FICHA CLINICA: DATOS PERSONALES

- Género: puede indicar mayor prevalencia de alguna patología, ya que

existen patologías que están más asociados a los hombres o mujeres
- Edad: prevalencia
- Ocupación: indica el nivel de estrés, acceso a la salud, nivel educacional
(cómo le debo explicar al paciente su patología), indica si existe algún
trastorno psicológico
- Estado civil: trastorno psicológico
- Nivel de estrés: trastorno psicológico

Estado civil + ocupación + nivel de estrés à componente psicológico

II. FICHA CLÍNICA: MOTIVO DE CONSULTA

• Se debe identificar
- Derivación/demanda espontanea
- Cronicidad del síntoma
- Grado de discapacidad
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Todos estos elementos me permiten saber si derivo en el minuto y los pasos a seguir
y también del grado de compromiso del paciente con el tratamiento. Si el paciente
siente ruido y no se ha hecho cargo, lo más probable es que ese paciente no vaya
a consultar al especialista. Cuando el odontólogo influye y le otorga importancia
podría cambiar el punto de vista del paciente.

Nos permite identificar el grado de compromiso que tendrá el paciente con su

tratamiento.

• Medidas al respecto
- Otras consultas: si fue pesquisado por su tratante pero no le dio importancia
al ruido.
- Tratamientos realizados
o Por sí mismo: pacientes que se auto medican
o Por profesionales

III. FICHA CLÍNICA: ANAMNESIS ACTUAL

Importante:

- Queja principal del paciente, será lo más importante.

- Identificar otras dolencias
- Establecer el grado de importancia para enfocar el tratamiento

IV. FICHA CLÍNICA: ANAMNESIS REMOTA

La historia de paciente siempre va a servir para poder entender qué está pasando
ahora, en su musculatura, articulación, etc. Debemos entender el contexto social
que está influyendo, enfermedades sistémicas, etc.

Información importante, consignar en la ficha antes del examen intraoral

1. Alteración de sueño/abuso de pantallas, cafeínas, estimulantes: abuso de

pantallas genera una alteración de sueño, se hace más superficial. El cuerpo
piensa que es de día cuando se está con la pantalla de los dispositivos. La
emisión de luz que emite genera alteración.

2. Historia de trauma: Implica desde un golpe que tuvo hace una semana hasta
la caída que tuvo a los 2 años en el mentón y nadie lo vio. No hubo valoración
de la ATM por lo que puede manifestar síntomas años después. Alerta con
mentones suturados por caídas.
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3. Historia de bloqueos
• Bloqueo abierto: se queda con la boca abierta
• Bloqueo cerrado: no se puede abrir la boca

4. Estrés: si son estudiantes o trabajadores preguntar cómo está la tensión laboral

o universitaria. Personas depresivas son independientes del estrés.

5. Malos hábitos: morder lápices puede generar un pivote que genere alteración
en la ATM.

V. EXAMEN CLÍNICO FÍSICO

Examen extraoral: (Todo esto se debe consignar en la ficha)

• Postura (fisiológica-patológica): se relaciona con problemas musculares.

• Marcha (normal-alterada)
• Biotipo
• Simetría facial
• Examen funcional temporomandibular
• Fascies, etc.

- Examen funcional Temporomandibular incluye:

A. Evaluación muscular
B. Examen articular
C. Ruidos articulares
D. Test articulares
E. Dinámica mandibular
F. Patrón de apertura

A. EVALUACIÓN MUSCULAR

1. Palpación – Manipulación funcional

2. Simetría muscular / Detección de hipertrofia
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• UBICACIÓN DEL OPERADOR

7-8 HRS 12 hrs

•Paciente sentado •paciente acostado

•Palpación fente del paciente •detrás delmpaciente
•Bimanual •bimanual o con una mano
•Dworkin •mas cómoda que la anterior

EXAMEN FUNCIONAL TEMPOROMANDIBULAR

Pinzamiento
Extraoral
Directa
(2 libras)
Musculatura Digital
Intraoral Manipulación
(1 libra) Funcional

1. EVALUACION MUSCULAR

a. Palpación – manipulación funcional

i. Extraoral: 2 libras

1. Digital: cuando hay plano óseo. En la parte cervical hay que tener
cuidado, porque si el paciente tiene antecedentes de hernia
cervical, o esguince cervical puede causar dolor porque la zona
cervical esta alterada no la parte muscular. Se palpa desde la
zona vertebral hacia lateral para evitar presionar la vértebra.

2. Pinzamiento: cuando no hay plano óseo

• Trapecio completo
• ECM: cuidado con pellizcar la piel, para no confundir dolor
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ii. Intraoral: 1 libra

1. Manipulación funcional: cuando es más compleja la palpación o

no se puede por ubicación o por dolor.
• Músculos se activan con cierre contra resistencia
i. Pterigoideo medial haz, pterigoideo lateral haz superior,
temporal, masétero
ii. Pterigoideo lateral
1. Porción fija superior: estabiliza ATM y eleva la
mandibula
2. Porción inferior: cierre mandibular
iii. Al hacer cierre contra resistencia como diferenciar el
masetero o el pterigoideo
1. Preguntar dónde le duele, por fuera o dentro de la
boca (se deben aislar los dolores para no pesquisar
falsos positivos)

• Protrusión contra resistencia

i. Masétero superficial: fibras oblicuas

b. Simetría muscular/detección de hipertrofia

• Diferenciar entre movimientos, deben ser similares.
• La asimetría puede darse por diferencia entre volúmenes óseos

ANEXO: Hipertrofia muscular

El examen clínico es el que pesquisa la hipertrofia. Clínicamente se evalúa por

medio de:

- Diferencia entre reposo y función: en máximo apriete dentario. Se le pide al

paciente que contraiga el músculo.
- Aumento de un 300% en el volumen muscular (no siempre).
-
2. EXAMEN ARTICULAR

• Palpación directa
• Efecto indirecto
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• Palpación articular: (presión 1 libra)

1. Trayectoria del cóndilo: simetría, moviento, etc.

2. Diferenciar zonas dolorosas
- Retrodiscal
- Lateral
- Cuello condilar: se palpa el ligamento capsular, diferenciar con las
fibras del masétero profundo
- Sinovial (no se palpa, se indica directamente)

3. RUIDOS ARTICULARES (palpación sin presión)

Historia del ruido:

• Trastorno agudo: importante identificar si el paciente lo identificó hace
poco, el reciente tiene mejor resolución.
• Si lo atribuye a algo particular: atención dental, algo que comió, caída
• Si desaparece con algún movimiento
• Evolución del ruido articular: historia del ruido
• Antecedentes del bloqueo abierto o cerrado (menos de 1 mm ya se
considera disminución en la apertura)
• Tinitus, zumbidos: la mayoría no desaparece

HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA: Tienen mayor capacidad de movimiento. Más

común en mujeres jóvenes. Se evalúa por nivel según los criterios de hiperlaxitud
articular (Breighton), si tiene 7 puntos o más de un total de 9 se considera hiperlaxo

1. Dedos en 90 grados
2. El pulgar al brazo
3. El codo hiperextendido a más de 180º
4. Rodillas hacia atrás cuando el paciente está de pie
5. Tocar con las palmas el suelo

Se otorga puntaje por cada mano.

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Descripción del ruido

• Click: ruido único o doble, de intensidad variable. Desaparece en

protrusión.

• Crépito: se describe como papel arrugado, como arenilla, etc. Es como

un ruido múltiple, compuesto. Acompaña toda la trayectoria condilar. No
desaparece nunca.

• Salto: es el ruido que pesquiso en apertura bucal, mantengo en esa

posición que escuché el ruido y mido, esta medida debe encontrarse en
hipermetría.

• Adhesión discal (POP) (diagnóstico): es un ruido único, fuerte como

descorche de una botella, a veces incluso acompañado de un pequeño
bloqueo, que describe el paciente durante la mañana y que durante el
día va desapareciendo. Poco probable que en cínica se idetifique,
porque es único en el día.

Resumen de ruidos articulares

CLICK CREPITO SALTO POP

RELATO DEL TAC RUIDO MOLIDO TAC DESCORCHE

PACIENTE

CANTIDA DE UNICO SE COMPUESTO SE UNICO SE UNICO NO

RUIDOS REPITE REPITE REPITE REPITE

INTENSIDAD VARIABLE SUAVE VARIABLE FUERTE

DESAPARECE SI NO NO SI

El salto no se puede sentir en lateralidades, debido a que es contacto cóndilo-

cóndilo y hacia lateral se aleja del cóndilo o eminencia del temporal, solo
desaparece si se educa al paciente a abrir menos y no generarlo
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4. Test Articular (de carga): se saca la articulación de su cavidad glenoídea.

• Compresión:
- Postero superior
- Superior
• Distracción

5. Dinámica mandibular

1. Apertura: Se mide entre incisivos y se compensa con el overbite (sumarlo).

• Máxima no asistida: que el paciente abra por

si solo lo que más puede.
- Sin dolor
- Con dolor, debe abrir lo máximo
aunque le duela.

• End Feel (máxima asistida): si el paciente

presenta hipometría registrar siempre a qué
distancia se registra dolor. Si hay apertura
disminuida se realiza al asistida para poder
comprar.
- Blando: cuando el paciente logra abrir
más de 5 mm, se asocia más a un
trastorno muscular.
- Duro: cuando el paciente no logra abrir, es un trastorno articular.
-
2. Patrón de apertura
• Recto
• Desviación: en apertura vuelve a la línea media
• Deflexión: no vuelve a la línea media durante la apertura, pero sí en
cierre.

3. Movimientos excéntricos
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CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
IMPORTANCIA DE LOS TTM

- Un 53% de los sujetos estudiados presentan TTM (en Chile)

- Las mujeres presentan mayor prevalencia que los hombres (61% versus 33,3%)
- El 41% presentaba patología que requiere tratamiento
- La mayor cantidad de síntomas están entre los 20-40 años

Los pacientes consulta por dolor, disfunción, malos hábitos (bruxismo)

CLASIFICACION DEL DOLOR

EJE 2: es la parte psicológica. Dolor neuropático.

EJE 1: parte física, dolo somático.

1. Dolor somático
a. Superficial
i. Mucogingival
ii. Cutáneo
b. Profundo
i. Visceral
1. Neurovascular
2. Vascular
3. Pulpar
4. Viscelar mucoso
5. Glandular, ocular y auricular
ii. Musculo esquelético
1. Periodontal
2. Tejido conectivo blando
3. Óseo y periostio
4. ATM
5. Muscular
2. Neuropático
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DIAGNÓSICOS MUSCULARES

DOLOR AGUDO Y DOLOR CRONICO

Trastornos Témporomandibulares

Trastornos de los músculos masticatorios

A. Co-contracción protectora (fijación muscular)
B. Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) Agudo
C. Mioespasmo (mialgia de contracción tónica)
D. Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo) Crónico
E. Mialgia crónica mantenida centralmente (miositis crónica)
•

A. Co-contracción protectora
• Se da muchas veces por dolor por ejemplo un afta, dolor dentario,
sobrecontacto por estrés. Muchos de ellos son producidos por el
tratamiento dental. el paciente al tratar de evitar el dolor pone la
mandíbula de otra forma para que no le duela).

• Etiología
- Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos
- Estímulo doloroso profundo constante
- Aumento del estrés emocional
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• Historia
- Existe un evento reciente que lo generó (1-2 días de evolución)
- Persiste unos días

B. Dolor muscular local

• Se presenta cuando hay fatiga del musculo (dolor no inflamatorio). En
odontología se fatiga cuando el paciente mantiene la boca abierta por
mucho tiempo. Se debe usar el apoyo de mordida para evitar que el
paciente genere dolor muscular.

• Etiologia
- Co-contraccion prolongada
- Trauma
a. Lesión tisular
b. Uso no habitual del músculo
- Estrés emocional aumentado

• Historia
- Paciente relata que comienza posterior a algún evento asociado
anteriormente
- Aumento de estrés reciente

C. Torticolis mioespasmo
• El musculo completo se contrae (todas las fibras). Cuando son pequeñas
zonas del músculo se habla de banda tensa.

• Etiologia
- Condiciones musculares locales (fatiga mantenida, alteración
electrolítica)
- Condiciones sistémicas (hay quienes son más propensos a estos
trastornos)
- Estimulo de dolor profundo
- Mecanismos idiopáticos

• Historia
- Limitación del movimiento con rigidez muscular completa, todo el
musculo es una banda tensa.
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CARACTERISTICAS
Disfunción articular: cuando el paciente puede o no abrir la boca.

CO-CONTRACCION DOLOR MIOESPASMO

MUSCULAR
LOCAL
DISFUNCION - Velocidad disminuida - Velocidad Restricción total
ESTRUCTURAL - Apertura disminuida disminuida del movimiento
no real - Apertura
- El movimiento lo limitada real
puede hacer normal
(diferencia)
DOLOR EN Sin dolor Puede o no Presente
REPOSO haber
DOLOR EN Aumentado Aumentado Aumentado
FUNCION
FATIGA No está debilitado, sólo Fatiga evidente Puede haber
sensación fatiga
SENSIBILIDAD A -- Todo el músculo Sensación dura
LA PALPACION (Sensibilidad cuando duele
existe es localizada)

CRONIFICACION DEL DOLOR

- Dolor crónico: más de 6 meses de duración

- Dolor constante de alta intensidad acorta el tiempo para la cronicidad
- Comienza a actuar el núcleo central, ya no solo ocurriendo una
sensibilización periférica, sino más bien una central. Esta sensibilización
central no depende de un estímulo exterior, sino que se mantiene en un
círculo vicioso en el SNC.
- La eficacia del tratamiento local disminuye, los antiinflamatorios no sirven.
- Tratamiento multidisciplinario, hay más factores influyendo.

TRASTORNOS MIÁLGICOS REGIONALES

• Dolor miofascial
• Mialgia de mediación central
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DOLOR MIOFASCIAL

Cuando se presentan bandas tensas. Se caracteriza por la presencia de bandas

tensas, acortamiento de algunas fibras musculares. Los puntogatillo son puntos
hipersensibles en la banda tensa

TODA BANDA TENSA ES POR LO MENOS UN PUNTO GATILLO LATENTE, CUANDO

PRESENTA EVA EL PUNTO GATILLO ESTÁ ACTIVO.

Puede ser agudo o crónico (por factor tiempo), no se puede esperar 6 meses para
determinar cronicidad, sino que ver que la alteración se genera a nivel central.

- Historia clínica
§ Acuden por el dolor en la zona heterotópica, no en el sitio del dolor (dolor
dentario, cefaleas, etc.)
§ Viene por dolor dental o del oído con dolor referido a la zona muscular

ETIOLOGIA DOLOR MIOFASCIAL ETIOLOGIA CO-CONTRACCION

•Dolor muscular local prolongado •alteracion de los estimulos sensitivos o

•Dolor profundo cte propioceptivos
•Aumento de estres emocional •estimulo dolorosoprofundo constante
•Trastornos de sueño •aumento del estres emocional
•Factores locales (hábitos, posturas)
•Factores sitemicos (hipovitaminosis, enf
víricas)
•mecanismo idiopaticos

Características

DOLOR MIOFASCIAL

Disfunción estructural Disminuye amplitud

Disminuye velocidad

Dolor en reposo Puede o no haber

Dolor en función Aumentado
Fatiga mandibular Fatiga evidente
Sensibilidad Todo el músculo duele
Puntos gatillos Activos/latentes