”Protocolos de decanulación

en el paciente adulto y el rol

fonoaudiológico”
Elena Medina E.
Fonoaudióloga Universidad de Chile
Docente de la Carrera de Fonoaudiología PUC
Mapa de Ruta

Conclusiones

Rol del
fonoaudiólogo
Protocolos de
decanulación
Equipo
multidisplinario
Proceso de
decanulación
TQT
 ¿TQT?

Procedimiento quirúrgico que

corresponde a la abertura de la
pared anterior de la tráquea, a
nivel del 2° y 3° anillo traqueal,
donde se introduce un tubo
para mantener la vía aérea
permeable.
Principales indicaciones de TQT

Las indicaciones se dividen en cinco grandes categorías,

con una superposición entre ellas:
1. Obstrucción mecánica de las vías aéreas superiores.
2. Protección del árbol traqueobronquial en pacientes con
riesgo de aspiración.
3. Insuficiencia respiratoria.
4. Retención de secreciones bronquiales.
5. Traqueotomía elecGva
 Indicaciones TQT

Rusell&Matta, 2004
 Se denomina “Decanulación” al
proceso de destete de la
¿Decanulación? traqueotomía y al
mantenimiento de la
respiración espontánea y/o la
protección de las vías
respiratorias.

La decanulación es un
paso a considerar luego
Esta transición es más a
de que un
menudo individualizada
traqueostomizado se
que protocolizada.
desconecte de la
ventilación mecánica.
¿Cuándo decanular?

Criterios para realizar la decanulación:

• Destete exitoso del ventilador mecánico
• Estabilidad hemodinámica
• Evaluación nasofibroscópica normal o estenosis
subglótica que comprometa menos del 30% del lumen
aéreo
• Ausencia de delirio y/o trastornos psiquiátricos
¿Cuándo decanular?

Evaluación de las
competencias de vía Éste se lleva a cabo
aérea superior que cuando el mo6vo por
conlleva al re6ro el cual fue indicado el
defini6vo de una procedimiento ha sido
cánula de resuelto.
traqueostomía.
Proceso de decanulación

Respecto a la deglución:
• Debe ser normal para saliva
y/o disfagia leve
• Contar con una adecuada
fuerza de la musculatura
respiratoria y un mecanismo
tusígeno eficaz que permita
un buen manejo de
La predicción del éxito en la decanulación en el usuario
secreciones traqueostomizado es dificultosa debido al alto número de variables
que lo afectan y a la heterogeneidad de éstas.
 ¿Para qué se necesita un protocolo de
decanulación?
Importante recordar:

• Es fundamental contar con

Asegurar un protocolo que se adecúe
Minimizar
calidad al ámbito de cada institución
riesgos
de de salud y que refleje
asociados
atención además su recurso humano,
insumos y las características
de los usuarios atendidos
 ¿Existe un protocolo de
decanulación mundialmente
aceptado?
¿Por qué?

La técnica y la monitorización de
La variabilidad en los La ambigüedad en el la decanulación limitan nuestra
algoritmos existentes cribado (evaluación) comprensión en esta importante
área de atención
 ¿Cómo evaluar la permeabilidad de la vía
aérea?

Algunos autores
sugieren el uso de VF Por otro lado, la VF
Evaluar la al comienzo, ya que provoca un aumento
permeabilidad de la esta genera una de la presión
Es posible realizarlo
vía aéreaàdebe ser pequeña resistencia subgló-ca, lo que
con válvula o tapón
un procedimiento de para respirar que es mejora la tos, la
por 24-48 h. sensibilidad de la
ru-na en el proceso superior a la de la
de decanulación. cánula abierta, pero zona y la función
inferior a la del uso laríngea.
de un tapón.
 Permeabilidad de la VA
Según la recomendación de expertos reportada en la literatura (terapistas
respiratorios y médicos en centros especializados en el manejo de pacientes con VM
prolongada y traqueostomía)
• Se sugerencias dice que no había diferencia entre el uso de VF o tapón

La uClización de la VF o tapón durante 24-76 h antes de la decanulación puede ser un

instrumento valioso para evaluaràla competencia de la vía aérea superior.

La válvula generará menor resistencia inspiratoria, por lo que puede ser de elección en
pacientes con resistencia respiratoria aumentada. Antes de la decanulación, se
recomienda efectuar una prueba con tapón.
¿Cómo evaluar la permeabilidad de la VA?
Desinflar el balón o cuff

Bloquear el TT o cánula
• Se debe volver a inflar seguido de instrucciones cuidadosas a la enfermera/médico de
cabecera para volver a inflar el cuff en caso de dificultad respiratoria.

Periodo de observación de la tolerancia a la oclusión:

• Coloración piel
• Parámetros respiratorios (FR y sat. De oxígeno)
• Dificultad respiratoria
Paso a paso
Aspiración, oral o
Posicionamiento del Monitoreo sat O2 traqueal en caso de
paciente (sentado, Higiene cavidad oral durante la deflación ser necesarioà
acostado, o de lado) del cuff catéter de aspiración
al final de la cánula

EsGmulación Aspiración de las Deflación del cuff en

Oclusión digital del
deglución, tos, secreciones que se la fase espiratoria de
TT
fonación, carraspera movilizan la respiración

Observación de la
Registro de
respiración y
procedimiento
comunicación
 Diámetro de la cánula de TQT
Dentro de las sugerencias se encuentran:

• U#lizar cánulas de menor diámetro con balón desinflado

y tapón es una prác#ca común como paso previo a la
decanulación

Al gunos sugieren disminuir el diámetro de la

cánula:
• 6 French
• 4 French
• Para mejorar el pasaje de flujo a través de la vía aérea
superior y el manejo de secreciones, como paso anterior
a la decanulación.
Disminución del diámetro de la cánula de
traqueostomía
Algunos autores proponen:
• Establecer un protocolo de
disminución del diámetro
de la cánula, colocación de
válvula fonatoria y
nuevamente disminución
del diámetro hasta 4 mm,
según tolerancia, para
finalmente ocluirla.
Otros autores recomiendan:
• Reducir el diámetro de la
cánula sólo en aquellos
pacientes que no toleran la
cánula ocluida o Senen
una función
cardiopulmonar limitada.
Varios autores no incluyen
el uso de la reducción del
diámetro de la cánula en el
proceso de decanulación:
• Por lo tanto se podría
considerar que la
disminución gradual del
diámetro de la cánula sólo
debe reservarse para
aquellos pacientes que
evidencian un aumento de
la resistencia con la cánula
ocluida o con válvula.
 Cambio de cánula
En la literatura también se sugiere:

• Uso de cánulas de traqueostomía con cánulas fenestrada es habitual en el proceso de decanulación.

Algunos autores reportan:

• Uso de cánulas de menor diámetro y con fenestras en todos los pacientes que serán decanulados y que conGnúan con
requerimientos de VNI.

Se menciona que las cánulas fenestradas pueden ser de ayuda en aquellos pacientes con desvinculación
dificultosa o mecánica respiratoria marginal por debilidad muscular, en los cuales la disminución de la
resistencia y el flujo extra pueden ser de ayuda, mientras se manSene la cánula ocluida.

Varios autores no incluyen el uso de cánulas con fenestras en el proceso de decanulación.

Pacientes crónicos
El paciente debe tener éxito de un ensayo de respiración espontánea prolongada (SBT).

En pacientes con VM prolongada de más de 4 semanas, la duración de la SBT exitosa debe

ser preferiblemente de 48 horas o más.

Después de la lista de verificación de detección inicial, la decisión sobre la técnica de

decanulación se basa en la duración de la VM y la presencia de debilidad neuromuscular.

Los pacientes con menos de 4 semanas de VM y sin sospecha de debilidad neuromuscular

son sometidos a un ensayo de taponamiento.
 Evaluación cogniGva

Se recomienda un valor de 8 o superior en la escala de Glasgow

• Sin embargo no existe una recomendación clara respecto a la decanulación.

En los trabajos realizados es importante considerar que hay diferentes poblaciones, como
los pacientes con enfermedad neuromuscular evaluados por que están cognitivamente
intactos, al igual que los pacientes con lesiones medulares incluidos en el estudio y los
que están comprometidos de conciencia.
Evaluación cognitiva
• El paciente debe esta:
La evaluación del estado de • Consciente
conciencia se considera un factor • Orientado
predic3vo de éxito en algunos
• Ser capaz de mantener una vía
estudio aérea permeable.
• Sobre todo al considerar que las
maniobras voluntarias, ya que son
di>ciles de realizar en pacientes
con alteración cogni3va o estado
de conciencia alterado.
 CuanGficación de las secreciones bronquiales
Varios autores consideran la canCdad de secreciones como
un factor condicionante antes de la decanulación.

Algunos hacen referencia a la canCdad clasificándose en

significaCva, moderada o escasa sin una cuanCficación
precisa.
Otros autores proponen cuantificar la frecuencia de las
aspiraciones: aspirando en 4 oportunidades, en un lapso de 6
horas (sin describir la cantidad)
Otros estudios mencionan que es más importante considerar
la capacidad de eliminar las secrecionesà sin requerimiento
de aspiración y es una condición para considerar decanular a
un paciente que no requiera aspiración.
Fuerza tusígena
• Varios autores consideran la
efec$vidad de la tos y la fuerza
tusígena como un factor
determinante del éxito de la
decanulación, aunque solo Ceriana
propone un punto de corte para su
evaluación (presión espiratoria
máxima >40 cmH2O).
Aspiración traqueo bronquial en TQT
De acuerdo a lo discuCdo anteriormente,
probablemente el aspecto más controverCdo a
evaluar en estos pacientes es la aspiración.

Si bien es discuCble si el balón de la cánula de

traqueotomía protege contra la aspiración, por lo
menos desde un punto de vista teórico, la presencia
de un balón inflado en la tráquea prevendría el paso
de secreciones hacia el árbol traqueobronquial.
 Blue Dye Test: Evaluación seguridad de la
Deglución
• Evaluación de saliva: Para distinguir las secreciones aspiradas de las
secreciones ya presentes en la tráquea, la saliva debe teñirse de azul.
• Esto implica la introducción de aproximadamente 0.1 ml de colorante
azul en la cavidad oral para teñir las secreciones (debería ser
suficiente para teñir adecuadamente las secreciones dentro de la
cavidad oral).
• Si se observan secreciones traqueales azules, se puede suponer que
las secreciones orales teñidas de azul se han aspirado.
 Blue Dye Test modificado: Evaluación
seguridad de la Deglución
• Evaluación de la ingesta oral: El mismo
principio se aplica a la evaluación de la
ingesta oral que a la evaluación de la
saliva. El colorante alimentario azul se
puede agregar a la consistencia que se
está probando y las secreciones traqueales
se pueden monitorear para detectar
evidencia de aspiración azul material.
 BDT: Señales para buscar

Un ligero tinte azul en:

Secreciones goteando
Las secreciones alrededor del estoma
Las secreciones tosieron Tinción azul de la cánula
succionaron a través del traqueal. Evidencia de
a través del tubo. interna.
tubo. azul en el apósito del
estoma.
Monitoreo de las secreciones

Detectar cualquier Este período de

signo de azul 3empo permite
durante que cualquier azul
aproximadamente residual que pueda
24 h después de la haber estado
evaluación residiendo por
u3lizando una hoja encima del nivel
de seguimiento . del tubo aparezca.
 Se termina el test como

”PosiOvo”: BDT (+) Si se

encuentran secreciones traqueales ”NegaOvo”: BDT (-) al no
azules. Se ha aspirado saliva, encontrarse Onte azul
alimento o líquido.

Conducta: volver a inflar el cuff

 Hoja de monitoreo

Rusell&Matta, 2004
 Evaluación ObjeGva: FEES
• La evaluación endoscópica de la deglución, aunque técnicamente
exigente, proporciona una evaluación obje6va.
• Sin embargo, los estudios en apoyo de este enfoque son limitados, pocos
estudios incorporaron evaluación endoscópica fibrópCca de cuerdas vocales
y/o deglución antes de la decanulación.
• El obje6vo de realizar una evaluación endoscópica para determinar de
la movilidad de las cuerdas vocales y la supraglo6s normal antes de la
decanulación inmediata.
• Se ha reportado una buena tasa de éxito sin evaluación endoscópica
antes de la decanulación de pacientes con VM a largo plazo.
Aspiración de secreción en TQT
Preguntas que se debe realizar el
equipo:
• ¿La acumulación de secreciones podría
deberse a la presencia del balón inflado
en la tráquea?
• ¿Podría un reflejo laríngeo efec#vo
eliminar estas secreciones si no fuera así?
• ¿Cuánto #empo tardó en acumularse la
saliva en la laringe?
• ¿Es un trastorno de la deglución per se, o
es secundario a la traqueotomía?
No existen pautas en la literatura que
permitan dar respuesta a estas preguntas:
• Es importante el juicio clínico y la
experiencia individual y grupal en la
toma de decisiones.
• Sugerencia: Aspirar las secreciones y
observar cómo se comienzan a
recolectar, si el paciente logra deglutirlas
y si hay esfuerzos por eliminarlas. De no
ser así, podría decidirse diferir la
decanulación.
 Indicaciones prácticas
Deben ser fáciles de manejar por el paciente

La frecuencia de aspiración debe ser inferior a 4 en las 24 horas anteriores.

El paciente debe ser capaz de tragar líquidos/semisólidos sin riesgo de aspiración

Tener una tos adecuada con una buena tasa de flujo espiratorio máximo

Ser capaz de mantener una vía aérea permeable.

Equipo tratante encargado del proceso de
decanulación

Médicos

Otros reportes
Kinesiólogos incluyen:
Enfermeros (terapistas • Fonoaudiólogos
respiratorios) • Cirujanos
• Nutricionistas
• Residentes
Equipo multidisciplinario

Comentarios
Se ha descrito que la
• No se ha demostrado que se logró disminuir el
creación de un equipo
Sempo del proceso de decanulación.
especializado en el
• La intervención de un equipo mulSdisciplinario
manejo de pacientes especializado Sene sus ventajas:
traqueostomizados
• Menor canSdad de llamadas al profesional por
formado por terapistas descompensación respiratoria
respiratorios permiYó • Menor obstrucción de cánulas de traqueostomía
disminuir el número de
• Mayor uso de válvula fonatoria.
pacientes que logran el
alta con traqueostomía
En resumen…

Permeabilidad Diámetro de la Cuantificación

Evaluación Fuerza
de la VA: VF o cánula (cánula secreciones Aspiración
cogniGva tusígena
tapón fenestrada) bronquiales
Tiempo de decanulado para considerar una
decanulación exitosa
Pocos autores
• En las encuestas realizada a
describen cuál kinesiólogos/terapistas respiratorios cuando
es el tiempo se les preguntó a los, en su mayoría,
respondieron que 48 horas son suficientes
necesario para para considerarla exitosa.
considerar que • En cambio, cuando se consultó a los médicos
la decanulación respondieron que se debería considerar éxito
luego de 96 horas de la decanulación.
es un éxito:
Ratender Kumar Singh , Sai Saran and Arvind K. Baronia, 2017
Andrés Alvo∗ y Christian Olavarría, 2013
Cortés, et. Al, 2018
Giancarlo Garuti , 2014
A. Fernández-Carmona , et. Al, 2011
Rol del Fonoaudiólogo

Parte del
proceso de
decanulación Evaluación ReacAvación Rehabilitación
deglución de funciones de la
• Evaluación
constante y • BDT laríngeas deglución
sugerencias
Terapia indirecta de deglución

• Estos generalmente incluyen

La terapia indirecta no ejercicios para aumentar la
implica la introducción velocidad, el rango y la fuerza
directa de un bolo, sino
que trabaja en los
del movimiento, así como
aspectos de la deglución aquellos que 6enen como
que se han idenCficado obje6vo normalizar la sensación
como fuera de los y desarrollar la capacidad del
parámetros de la paciente para controlarse a sí
deglución "normal". mismo.
Intervención de la deglución

Cambios en la dieta
Manipulación de tubos
• Se puede recomendar una consistencia
• La manipulación del tubo de traqueotomía se modificada de alimentos/líquidos para que el
usa para intentar normalizar la deglución del paciente pueda recibir
paciente y, por lo tanto, aumentar la nutrición/medicación/hidratación oral de
seguridad de la deglución. Esto dependerá manera segura.
del individuo y de lo que pueda tolerar.
• Esto requiere un enlace con el nutricionista
• Se podría recomendar reducir el tamaño del con respecto a las consistencias de los
tubo de traqueotomía, la oclusión leve del alimentos disponibles, el valor nutricional,
tubo de traqueotomía con un dedo los suplementos, etc.
enguantado cuando el paciente traga o la
• Esto también puede implicar modificaciones
conexión de la válvula de voz al
comer/beber. en la presentación del alimento/líquido.
Intervención de la deglución
Posicionamiento
Alimentación no oral
• La posición ópSma y segura para tragar es
verScal, con la barbilla ligeramente caída • Sugerencia de alimentación
hacia el pecho.
• Esto no es posible para algunos pacientesà
0XVO o alimentación modificada
el fonoaudiólogo hará recomendaciones (coordinación con nutricionista)
sobre la posición más segura para cada • Pronóstico: sugerencia de
paciente individual.
• Se recomendará técnicas posturales y
métodos de alimentación no oral
maniobras que pueden usarse para aumentar a más largo plazo, según el
la seguridad de los pacientes para tragar. Esto pronóstico de la función de
dependerá del paciente individual y su
disfagia. deglución del paciente.
Aspiración: Estimulación subglótica
• Teóricamente, por lo tanto, es
posible proporcionar un flujo de
aire ar6ficial al área laríngea
para provocar condiciones
normales.
• El tubo de traqueotomía con
ayuda de succión con manguito
presenta una luz de succión
integral para ayudar a eliminar
las secreciones residuales desde
arriba del manguito (área
subgló6ca).
ESAF: External SubgloGc Air Flow
• Los resultados mostraron que hubo un aumento en la frecuencia de
deglución durante la intervención de ESAF, lo que podría respaldar el
uso de ESAF como tratamiento complementario para pacientes
traqueotomizados que sufren de disfagia.
• La teoría detrás de la ESAF es que es6mula la mucosa subgló6ca
inervada por la rama interna del nervio laríngeo superior, que ayuda
al cierre breve de las cuerdas vocales.
• Por lo tanto, la ESAF puede ayudar a crear presión subgló6ca y
aumentar la probabilidad de un reflejo aductor laríngeo (cierre de las
cuerdas vocales).
ESAF: External SubgloGc Air Flow
• La eliminación oportuna de las secreciones residuales subgló6cas
reduce el riesgo de aspiración y reduce la probabilidad de
colonización de patógenos respiratorios.
• Por lo tanto, esta intervención podría ser beneficiosa para pacientes
con secreciones residuales aumentadas.
• Una vez que los pacientes ya no requieren un tubo de traqueotomía
con manguito, pasan al proceso de destete.
•
Conclusiones
• La decanulación en pacientes traqueostomizados es el paso final hacia la liberación de la
VM en muchos de los pacientes
• A pesar de su relevancia, la falta de un protocolo universalmente aceptado para la
decanulación continúa afectando esta transición vital.
• Existen varios protocolos de decanulación individualizados, no comparativos y no
validados.
• Después de determinar la integridad cognitiva es importante la preparación del paciente
para decanular se basa principalmente en la evaluación de la tos y la deglución.
• En la mayoría de los casos, estas evaluaciones se basan en la impresión clínica subjetiva del
médico que puede o no ser el más experimentado en el momento de la decanulación.
• La evaluación subjetiva de la tos es la norma habitual, sólo algunos autores utilizan una
medida objetiva de una tos efectiva para decidir sobre la decanulación.
Conclusiones
• La elección del método se basa en la tolerabilidad del procedimiento
por parte del paciente y también en la experiencia del médico
• El período de observación antes del cual la decanulación se considera
exitosa también es variable
• Es relevante tener un equipo mul6disciplinarios con experiencia
• Es relevante la evaluación de la deglución, determinando la
seguridad, manejo de secreciones y riesgo aspira6vo
• Un buen manejo de todas las variables del proceso de decanulación
permiten un proceso disminuye las complicaciones
Final
 Referencias

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Muchas gracias