Introducción

Este tipo de desarreglo es una de las manifestaciones de los

desordenes músculo esqueletales que afectan la mandíbula
específicamente a nivel de la articulación temporomandibular.

El desplazamiento del disco sin reducción se describe como una

alteración o mal alineamiento de la relación estructural condilo-disco
que se produce durante el movimiento mandibular.1

Por lo tanto el disco no se reduce o es "permanentemente"

desplazado y no mejora su relación con el condilo durante los
movimientos mandibulares. Esta condición algunas veces se conoce
como "close lock" o "trabamiento en cierre".Cuando es agudo se
caracteriza por una repentina y marcada limitación de la apertura
bucal por fijación o apiñamiento del disco luego que ha sufrido una
deformación, o adhesión o distrofia.2

Generalmente el dolor esta presente y se presenta especialmente

cuando el paciente intenta abrir la boca. El estado agudo se
manifiesta clínicamente como una línea de deflexión hacia el lado
afectado en apertura, y una marcada limitación de laterotrusion hacia
el lado contra- lateral, y no hay ruido en la articulación afectada. El
desplazamiento del disco sin reducción esta frecuentemente asociado
con una herida por trauma y cuando es agudo el dolor se exacerba
con la función. Aunque las radiografías artroscopicas siempre
reportan apariencias de sinovitis, no hay evidencia histológica de
sinovitis.3,4

Cuando la condición comienza a hacerse crónica, el dolor se reduce

marcadamente del estado agudo a un punto en que comienza a
hacerse no doloroso en muchos casos, y el rango de apertura puede
acercarse a una dimensión normal con el tiempo.5 Cuando es
totalmente crónica, usualmente hay historia de ruido articular y/o
limitación de la apertura mandibular,6,7 y la condición puede
progresar hasta revelar cambios osteoartriticos.8, 9,10

Criterios Diagnósticos
Criterio diagnostico para el desplazamiento del disco agudo
sin reducción.1

Todo lo siguiente debe estar presente:

1. Persistente y marcada limitación de la apertura bucal (menor o

igual a 35 mm.) con historia de comienzo repentino.

2. Desviación hacia el lado afectado con la boca abierta.

 3. Marcada limitación de laterotrusion hacia el lado contralateral
(si la alteración es unilateral).

4. Las imágenes del tejido suave revelan desplazamiento del disco

sin reducción, y las imágenes de los tejidos duros revelan
cambios osteoartriticos no extensivos.

Algo de lo siguiente puede acompañar lo anterior:

1. Dolor precipitado al forzar la apertura bucal.

2. Historia de clic que se acaba cuando se traba.

3. Dolor a la palpación en el lado afectado.

4. Hiperoclusión ipsilateral.

5. Moderados cambios osteartriticos en imágenes de tejidos duros.

Diagnostico diferencial: Sinovitis / capsulitis aguda. Mioespasmo

agudo.

Criterio diagnostico para el desplazamiento del disco crónico

sin reducción.1
Todo lo siguiente debe estar presente:

1. Historia de repentina aparición de la limitación de la apertura

bucal que debe haber ocurrido hace más de cuatro meses.

2. Las imágenes radiográficas de los tejidos suaves revelan

desplazamiento del disco sin reducción, y las imágenes
radiográficas de los tejidos duros revelan cambios osteartriticos
no extensivos.

Algo de lo siguiente puede acompañar lo anterior:

1. El dolor, cuando se presenta, se reduce marcadamente del

estado agudo, y usualmente se presenta solamente como una
sensación de rigidez.

2. Historia de clic que resulta en aparición repentina de

trabamiento.

3. Cambios osteoartriticos moderados con imágenes en los tejidos

duros.

4. Se soluciona gradualmente la limitación de la apertura bucal.

Diagnostico diferencial: Osteoartritis, Poliartritis, Anquilosis
fibrosa, Neoplasia.

Caso Clínico
Se presentó a la consulta del Centro de Dolor Orofacial de la
Universidad de California en San Francisco, E.U. el 15/08/00 la
paciente S.F. de 28 años de edad, sexo femenino, caucásica, casada,
sin hijos, vivía en el área de Berkeley y se dedicaba a la publicidad de
repertorio teatral.

Sus quejas principales eran limitación de la apertura bucal, dolor y

dureza en la zona pre-auricular izquierda, dolor bilateral en los
músculos temporales, dolor en el cuello y hombros. (Fig.1)

Fig. 1

Historia de la enfermedad presente:

Hace un año tenia un clic en la mandíbula izquierda y trabamiento de
la mandíbula durante 20 a 30 minutos.
Hace una semana le comenzó la disminución de la apertura bucal y
también una extraña sensación en el oído izquierdo. Dolor en el área
pre-auricular izquierda.Todo esto empeoraba cuando masticaba,
bostezaba, cantaba y sonreía.

Al examen clínico tenía limitaciones a la laterotrusion derecha e

izquierda.A la manipulación de la mandíbula para obtener un rango
de movimiento y medir la apertura bucal se sentía rigidez. En la
evaluación ortopédica no hubo dolor en la articulación a la palpación,
ni en función ni con manipulación. La apertura bucal normal era de
23mm y asistida 35mm.Se observaba una deflexión hacia la izquierda
de 4mm.La laterotrusion derecha obtenida fue de 3mm y la
laterotrusion izquierda obtenida fue de 9mm. En laterotrusion
izquierda había un pequeño clic en la articulación derecha. En el
pasado había sufrido de apiñamiento del disco en la articulación
izquierda. (Fig.2)
LATEROTRUSION Iz. Y Dr.

NORMAL LIMITDA

A la palpación muscular había dolor suave a moderado en los

maseteros.Al examen del cuello había dolor suave en los músculos
cervicales posteriores profundos.Al examen neurovascular no había
lesiones aparentes. Al examen dental tenia un pequeño desgaste
dentario anterior. (Fig.3 y 4).

Desplazamiento agudo del disco sin reducción

Fig. 3
 Fig. 4

El diagnostico presuntivo durante esta visita fue: Desplazamiento

agudo del disco sin reducción en la articulación temporomandibular
izquierda mas un desorden inespecífico de los músculos, ligamentos y
fascias musculares.

El plan de tratamiento propuesto fue el siguiente:

 10 mg de relajante muscular Flexeril* (Ciclobenzaprina) antes

de acostarse.11
 Terapia física con ultrasonido, movilización del tejido suave,
manipulación de la articulación e instrucciones para el cuidado
en casa.
 Inyección con anestesia de la articulación temporo-mandibular,
lidocaina o Mepivicaina al 3% sin epinefrina.11
 Inyección con anestesia del pterigoideo lateral.11
 Roseado con fluorometil en spray. (Fig. 5,6 y 7)

Las metas planteadas con este tratamiento fueron la reducción del

disco en la articulación temporomandibular izquierda, la restauración
del rango de movimiento mandibular, la estabilización de la
mandibula, y el establecimiento de un programa de cuidado para el
hogar.

Ultrasonido y manipulación de la mandibula

 Fig. 5
Mobilización mandinubar Inyección intra-articular

Fig. 6 Fig. 7

Resultados del tratamiento:

En la visita del 18/08/00 la fisioterapeuta del servicio le realizó
ultrasonido, manipulación de los tejidos suaves y manipulación de la
articulación temporomandibular izquierda. Obtuvimos que la apertura
bucal se incrementara de 35 mm a 42 mm después de la terapia
física pero la mandíbula no se desbloqueo.

En la visita del 21 de Agosto se le realizó nuevamente ultrasonido,

manipulación de los tejidos suaves y manipulación de la articulación
temporomandibular izquierda obteniendo un incremento de la
apertura bucal de 40 mm a 46 mm. También se le inyectó anestesia
en el músculo pterigoideo izquierdo y en la articulación
temporomandibular izquierda obteniéndose un aumento de la
apertura bucal de 52 mm.

En la visita del 6 de Septiembre, la paciente vino con una apertura

bucal de 44mm, en laterotrusion derecha 7 mm, en laterotrusion
izquierda 8 mm. Se le realizó ultrasonido, manipulación de los tejidos
suaves y movilización de la articulación temporomandibular izquierda,
se re-evaluaron los aspectos mas importantes del examen clínico
obteniéndose resultados excelentes y un aumento de la apertura
bucal de 44 mm. (Fig.8)
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Fig. 8

En los casos de desplazamiento del disco agudo sin reducción una vez
logrado lo anterior lo ideal es estructurar un plan de metas a largo
plazo que consiste simplemente en restaurar la función normal
logrando la reducción del disco, para ello debemos lograr la
estabilización mandibular a largo plazo mediante la educación del
paciente que consiste en enseñarle ejercicios de estabilización, una
correcta postura al dormir y control de hábitos.Tambien queremos
lograr que disminuya y descontinúe los medicamentos.Ir modificando
la ortosis (férula) de la posición anterior (1 a 3 semanas) a una
posición estable como la oclusión céntrica (PI) hasta incluso dejar de
utilizarla por completo.

Los ejercicios de estabilización que se le enseñan al paciente deberán

ser ejercicios isométricos suaves como el de contracción muscular sin
movimiento articular.Resistir la apertura cerrando, la laterotrusion
haciendo resistencia, y realizando protrusion, todo esto mantenerlo
por 5 segundos y repitiéndolo de 3 a 5 veces al día.

En cuanto la postura al dormir procurar dormir recostada en posición

de lado con la almohada aguantada entre el cuello y los hombros.Si
duerme en posición supina (boca arriba) con la almohada aguantada
para la curva lordotica del cuello y evitar la posición inclinada del
estomago (boca abajo).

Conclusiones y Recomendaciones
En el manejo de los desordenes articulares específicamente el
desplazamiento del disco agudo sin reducción es conveniente seguir
un protocolo de atención como el utilizado en el Centro de dolor
orofacial de la Universidad de California en San francisco, EU. lo cual
nos permite realizar diagnósticos bastante precisos con tratamientos
bien acertados y con el apoyo de un equipo multidisciplinario.

Es recomendable utilizar la clasificación de la Academia Americana de

Dolor Orofacial la cual en de gran ayuda clínica al orientarnos en el
diagnostico preciso de las alteraciones músculo esqueléticas que
afectan la mandíbula.

Es de gran ayuda para que el paciente recobre la normalidad de su

vida diaria que él se haga consciente de las cosas que debe evitar y
las que puede realizar para tener una articulación temporomandibular
sana y en este rubro toma parte muy importante la educación del
paciente en cuanto a la comprensión de todos los aspectos de esta
patología y con la ayuda de un folleto recordatorio de las normas a
seguir.