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Ediciones UC

Chapter Title: Anexo 1 Caso clínico: la familia de Tatiana y Álvaro (Aplicación de los
contenidos del Manual de Atención de Familias para Profesionales de la Salud)
Chapter Author(s): Angelina Dois Castellón and Luz Montero Ossandón

Book Title: Manual de atención de familias para profesionales de la salud


Book Editor(s): Luz Eugenia Montero Ossandón, Angelina María Dois Castellón
Published by: Ediciones UC. (2012)
Stable URL: https://www.jstor.org/stable/j.ctt1djmd5w.17

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Anexo 1
Caso clínico : la familia de Tatiana y Álvaro
(A plicación de los contenidos del
M anual de A tención de F amilias
para P rofesionales de la S alud )

Angelina Dois Castellón


Luz Montero Ossandón

A continuación se revisa un caso clínico de una familia que acude a un centro


de salud primaria a solicitar ayuda:

La familia de Tatiana y Álvaro

Tatiana es derivada al programa de Salud Mental del CESFAM por sospecha


de depresión post parto, detectado por un test de Edimburgo alterado,
realizado en el control del niño sano.
Ella tiene 24 años, es dueña de casa y está casada desde hace 4 años con
Álvaro (25 años), quien trabaja como panadero en el negocio de su tío Juan
(50 años). Ambos tienen dos hijas, una de 3 años y medio (Marcela) y otra hija
de 2 meses (Lucía). Ellos viven en una pequeña casa, en el mismo sitio de su
tío Juan quien está casado con Carmen (48 años).
Carmen es muy cercana a Tatiana; ella tuvo dos hijos hombres, quienes están
solteros, pero ya se fueron de la casa, por lo que ve a Tatiana como la hija que
nunca tuvo. Tatiana, por otro lado, siente que es como su segunda madre y
que no podría hacer nada sin ella. Además, Carmen quiere mucho a Álvaro
porque es su sobrino regalón, al que crió desde pequeño.
Tatiana es hija única del matrimonio de José y Sonia (48años), los que son
oriundos de Chillán. Su padre falleció de un infarto cuando ella tenía solo 3
años, por lo que fue su madre quien la crió. Ambas vivieron juntas hasta hace
un poco más de 5 años cuando ella se vino a buscar trabajo a Santiago. Al
poco tiempo conoció a Álvaro y quedó embarazada, por lo que decidieron
casarse, dejando ella de trabajar desde entonces. Madre e hija aún conservan
una relación cercana, se llaman por teléfono varias veces por semana y pasan
las vacaciones todos juntos en su casa cada verano.

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Álvaro es el menor de tres hijos del matrimonio de Luis (56 años) y María
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(50 años). Tiene dos hermanas mayores (30 y 32 años), las cuales aún están
solteras y viven con sus padres. Desde muy pequeño él quedó al cuidado de
la única hermana de su madre, su tía Carmen, ya que en ese tiempo María
estaba con depresión y no se sentía capaz de criar 3 hijos. Sus padres, ambos
agricultores, viven en el campo, en las cercanías de Rancagua y sólo los
visita en ocasiones especiales tales como funerales o matrimonios de algún
miembro de la familia. Álvaro dice no tener ningún interés en “esa” familia ya
que siente que lo abandonaron y no se preocuparon de él.
Desde que Tatiana y Álvaro están juntos siempre se han llevado muy bien,
salen solos y se preocupan de pasarlo bien ya que cuentan con el apoyo de la
tía Carmen. Ellos siempre han dicho que “van a luchar por sacar adelante a
su familia aun cuando sean muy jóvenes”. Llevaban poco tiempo pololeando
cuando Tatiana quedó embarazada, pero ambos tomaron la noticia con alegría
ya que, según ellos, se “querían mucho”.
Desde que nació su segunda hija, Tatiana percibe que “las cosas han cambiado”
ya que, a los pocos días de nacer, a Lucía le diagnosticaron un reflujo gastro-
esofágico severo lo que ha hecho que tenga que llevarla frecuentemente al
centro de salud a control y destinar mucho tiempo a su cuidado. La señora
Carmen, para ayudarla, se está llevando todas las tardes a Marcela a su casa,
después de que ella llega del jardín infantil. Pero, desde hace 15 días que
Marcela presenta intensas pataletas y se despierta en la noche varias veces
gritando, tampoco quiere comer y bota los platos.
Álvaro habitualmente llega tarde del trabajo y es poco lo que hace por el
cuidado de sus hijas, en general los fines de semana juega con su hija mayor,
pero en la semana no la ve, porque ya está durmiendo cuando llega. Para él, la
crianza, es “cosa de mujeres”, por lo que todo el trabajo lo comparten Tatiana
y Carmen.
Tatiana anda muy cansada e irritable y ha comenzado a gritarle a su hija
mayor, lo que hace que la señora Carmen la reprenda. Por otro lado, Álvaro
ha comenzado a criticarla porque ya no se arregla y porque la casa está
hecha un desastre, pero lo que más le molesta es que no esté lista la comida
cuando él llega cansado en la noche. No logra comprender qué tanto trabajo
pueden dar dos niñas pequeñas, incluso cree que las pataletas de Marcela
son problemas de mala crianza ya que en su casa eso habría sido duramente
castigado “porque ahí no se aceptaban mañas”.
Para aliviar la situación, la madre de Tatiana viajó a Santiago hace 5 días
para ayudarla, pero, según Tatiana, “la cosa no ha sido fácil” porque le dice

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ANEXO 1: Caso Clínico: La familia de Tatiana y Álvaro (Aplicación de los contenidos del Manual de
Atención de Familias para Profesionales de la Salud) / Angelina Dois Castellón - Luz Montero Ossandón

constantemente lo que debe hacer y lo que no. Tatiana relata que su madre
le dice que los médicos del Centro de Salud no saben nada porque lo que
“realmente sirve es darle harina tostada con leche a la niña para que la guatita
le quede más pesada y no devuelva la leche”.
Tatiana cree que tiene depresión post parto y no se atreve a decirle a su
marido, para que éste no la considere una mujer débil y él no sabe qué hacer
entre “tantas mujeres metidas en su vida”, así que cada vez llega más tarde a
la casa. A ambos se les nota muy tristes e irritables, hay poca comunicación
entre ellos y cuando conversan terminan casi siempre discutiendo. A él le
gustaría que todo volviera a ser como antes y ella se siente incomprendida.
En cuanto a la redes de apoyo social, Álvaro juega fútbol todos los domingos
en la Liga del barrio y luego se van a disfrutar del “tercer tiempo” en una
fuente de soda. Sus amigos son todos de la Liga, pero el más cercano es “el
Moncho”, con quien era compañero de curso en el liceo y siempre fueron
muy amigos.
Tatiana participa en un grupo en la Parroquia, formado por 10 mujeres. Se
juntan cada quince días y están encargadas de la acción social. Allí se ha
hecho muy amiga de Mónica y Jacqueline, con quienes además sale cuando
puede (se van de “shopping” o se juntan a tomar té). Además, participa de los
talleres de danza que organiza el centro de salud desde hace 1 año.
La casa en que viven es de sus tíos, pero ellos se la prestan, sólo tienen que
pagar los gastos (agua, luz, etc.). Álvaro dice que gana bien ahora que trabaja
con su tío y que ya no tienen deudas, incluso está ahorrando para comprarse
un auto, aunque por ahora no tiene problemas de locomoción, ya que sus tíos
le prestan el auto cuando lo necesita. La casa es de material sólido, tiene agua
potable, alcantarillado, luz eléctrica y está regularizada. Tiene 2 piezas, cocina,
1 baño y un living comedor, por lo que por ahora están bien.
También se relacionan con el Jardín Infantil de Marcela, con el cual han tenido
una tensa relación desde hace meses, cuando Marcela fue mordida en la cara
por un compañero. Su madre piensa que eso es por negligencia de las tías que
la cuidan y fue a hablar con la directora, con lo cual no ha vuelto a suceder.
Pero ella teme que le pueda pasar de nuevo.
Esta familia fue valorada usando tres instrumentos de evaluación familiar:
genograma, APGAR familiar y Ecomapa.

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1. Genograma
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Carmen José Sonia


D/C IAM Montepiada
Luis
56 María
50 Juan
50 48 ’90 48
Agricultor Panadero

32 30 30 28

Tatiana
Álvaro
25 24 D/C
Panadero m hace 4 años depresión

3 2m
Marcela Lucía

Análisis del genograma por categorías


Categoría 1: Estructura familiar
En relación con la composición familiar, ésta es una familia nuclear intacta (o
biparental) con vínculo legal.
Existe una constelación fraterna formada por dos hermanas mujeres.

Categoría 2: Adaptación al Ciclo Vital Familiar


La familia se encuentra en etapa de familia con hijos preescolares, según la
clasificación de Duvall, pero se añade una crisis dada por la llegada de un
nuevo integrante (Lucía), la que además tiene una condición médica que
amerita mayor cuidado del habitual.
La tarea principal de esta etapa es la crianza y, los cambios más importantes,
son la tolerancia y ayuda en la autonomía de los hijos, el inicio del proceso de
socialización y control, el desarrollo de los modelos de identificación y roles
sexuales y las tensiones entre los roles familiares. Esta familia está teniendo
dificultades para adaptarse a esta etapa del ciclo. La incorporación de una
nueva hija ha aumentado las tareas y el tiempo destinado a la crianza y, si bien,
están contando con más ayuda de familiares (abuela, tía Carmen), los padres
aún no han podido equilibrar las demandas. Esta situación se manifiesta,
entre otras cosas, a través de Álvaro, quien espera que se retome el equilibrio
familiar previo a la llegada de Lucía, lo que sin duda no es posible ya que

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la estructura familiar ha cambiado definitivamente. Tatiana, al igual que su


marido, está presentando síntomas de la esfera del ánimo que la hacen sentir
deprimida y, aun cuando ambos están incómodos con la situación que viven,
no han podido conversarlo entre ellos. Por otro lado, Marcela puede que, a
través de sus pataletas, también esté expresando esta dificultad de adaptación
al nacimiento de la hermana.

Categoría 3: Repetición de pautas


Con la información disponible, no se observa repetición de pautas a través de
las generaciones (lo que no quiere decir que no existan).

Categoría 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar


En el genograma se observa que la fecha del matrimonio de Álvaro y Tatiana
coincide con el embarazo de la primera hija y, por otro lado, las dificultades
maritales actuales coinciden con el periodo normal de adaptación a la
incorporación de un nuevo miembro a la familia.

Categoría 5: Pautas vinculares y triángulos


Se observa una alianza bastante estable entre Tatiana y Carmen por el cuidado
y crianza de Marcela y Lucía. También se observa una alianza entre Tatiana y
su madre, con el mismo fin, aunque ésta es más reciente.
No se observan coaliciones.

Categoría 6: Equilibrio y desequilibrio familiar


Al observar el genograma se ve que esta familia presenta algún grado de
desequilibrio dado por el período de ajuste y adaptación a la crisis producida
por la incorporación de una nueva hija. Como en toda crisis, la estructura y
dinámica familiar requieren de una re-negociación respecto de la situación
previa, lo que ha sido dificultoso debido a que la comunicación entre Álvaro
y Tatiana no ha sido suficientemente clara y abierta. Los límites internos y
externos de la familia se han abierto permitiendo la incorporación de Carmen
y Sonia. Por otro lado, las normas y reglas han sido modificadas y los roles
están en proceso de transición.
Las dinámicas relacionales entre los miembros de la familia tienden a desligarse,
proceso opuesto al que se necesita cuando una familia vive la incorporación

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de un nuevo integrante. Esta situación se manifiesta en Álvaro llegando cada
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vez más tarde de vuelta del trabajo y en Tatiana evitando contarle a su marido
que se siente sobrecargada, agobiada y con síntomas depresivos. Finalmente,
Marcela también ha comenzado a manifestar síntomas propios de una niña en
etapa pre-escolar, que pueden dar cuenta también de sus propias dificultades
para adaptarse a la llegada de la hermana.

2. APGAR Familiar

Se le aplicó el APGAR familiar a Tatiana entregando el siguiente resultado:


Casi Casi
Preguntas A veces
siempre Nunca
Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de
X
mi familia cuando algo me perturba
Estoy satisfecho con la forma en que mi
familia discute áreas de interés común y
X
comparte los problemas resolviéndolos
conmigo
Encuentro que mi familia acepta mis
deseos de hacer nuevas actividades o X
cambios en mi estilo de vida
Estoy de acuerdo en la forma en que mi
familia expresa afecto y responde a mis X
sentimientos (angustias, amor y pena)
Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo
que mi familia y yo pasamos juntos X

PUNTAJE 0 5 0

Análisis del APGAR


El puntaje obtenido es 5, lo que se puede interpretar como que Tatiana
percibe en este momento a su familia como moderadamente funcional. Todas
las áreas que evalúa el test (Adaptación, Participación, Crecimiento, Afecto
y Capacidad Resolutoria) son percibidas de manera similar (satisfacción
intermedia o “a veces”), lo que da cuenta de cierta coherencia respecto de su
sintomatología

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3. ECOMAPA

Se dibujo el ecomapa en conjunto con Tatiana y Álvaro obteniendo el


siguiente resultado:

Transporte
Parroquia
Juan y
Carmen
Familia
extensa
paterna

Vivienda

Familia
extensa
materna

Trabajo
(Panadería)

Recreación

Centro de
Salud
Educación Amigos
(Jardín Infantil)

Como se observa en el ecomapa, esta familia tiene satisfechas la mayoría


de sus necesidades (vivienda, recreación, transporte, etc.), pero existe un
área de conflicto en el aspecto educacional y una relación distante con la
familia extendida paterna, con excepción de Juan y Carmen (por esa razón se
dibujaron aparte).

Diagnóstico de Salud de la Familia


Con toda la información recolectada es posible plantear un diagnóstico de
salud familiar que intente explicar lo que le está sucediendo a la familia de
Tatiana y Álvaro.
Esta es una familiar nuclear, biparental, con vínculo legal, en etapa de familia
con hijos preescolares que se encuentra actualmente en desequilibrio por
una crisis normativa dada por la incorporación de un nuevo miembro, una
hija de 2 meses, que además padece de un reflujo gastroesofágico severo, lo
que la hace ser altamente demandante de cuidados maternos. Esta familia
aparentemente había logrado adaptarse a la etapa con hijos preescolares, con

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una estructura familiar definida. Las reglas, roles y límites estaban claros y
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existía una alianza con la tía paterna en funciones de crianza.


El nacimiento de la segunda hija, es decir, la incorporación de un nuevo
miembro a la familia, impone demandas al sistema familiar que ha tenido
cierta dificultad para acomodar su estructura y para establecer un sistema
de relaciones más aglutinado que facilite la reorganización y adaptación a
la nueva etapa del ciclo familiar. Esta situación se manifiesta a través de
conductas evitativas por parte de Álvaro quien llega cada vez más tarde a su
casa y de Tatiana que ha comenzado a tener sintomatología en la esfera de
los cuadros del ánimo. La comunicación en la pareja se ha tornado poco clara
y abierta lo que se expresa en el distanciamiento y conflicto de una relación
previamente cercana.
Por último, la hija mayor, en etapa preescolar, ha comenzado a presentar
alteraciones conductuales lo que pudiera ser una manifestación del conflicto de
sus padres, de su propia inseguridad frente a un potencial desplazamiento por la
nueva hermana, o de la crisis familiar en su totalidad. Sin embargo, este aspecto
aun debe profundizarse ya que los síntomas son recientes (pataletas y trastorno
del sueño) y no se cuenta con información clara de sus posibles detonantes.

Plan de Cuidado Familiar


Esta familia va a requerir una intervención en el tercer nivel de Doherty y
Baird, es decir de “Apoyo emocional e intervención en crisis”. En este nivel,
el profesional de la salud trabaja en colaboración con el usuario y su familia
apoyándola en resolución de distintas crisis y situaciones estresantes, desde una
visión que le permita relacionar los problemas presentes con las características
de la interacción familiar. El profesional de la salud debe conocer las distintas
etapas del ciclo vital, sus características y las modificaciones esperadas en la
estructura y dinámica familiar para afrontar saludablemente las distintas crisis
normativas y no normativas por las que la familia puede atravesar. Además,
debe conocer las posibles reacciones de las personas al estrés y hacer uso de
distintos instrumentos de evaluación familiar.
Una vez discutido y consensuado el diagnóstico con la familia y de haber
determinado el nivel de intervención requerido, el profesional de la salud
construye un Plan de Cuidado Familiar en conjunto con los miembros de la
familia y los acompaña en el proceso de implementación.
Se debe recordar que el Plan de Cuidado Familiar es un acuerdo formal,
establecido en conjunto con la familia y el profesional de la salud, que
identifica los problemas presentes en la familia (“aquí y ahora”) y define los

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objetivos a lograr una vez abordados. La identificación clara de problemas y


objetivos permite determinar estrategias y actividades a realizar en un tiempo
determinado e individualizar claramente a los responsables de ejecutarlo (un
profesional dentro del equipo y un integrante de la familia).

Problema Objetivos/ Estrategias/ Plazo Responsables


Resultados Actividades
Conflicto Tatiana y Álvaro Consejería de pareja 1 mes Psicóloga
relacional son capaces
de pareja de reconocer y
verbalizar lo que
les está sucediendo
y como les está
afectando

Tatiana y Álvaro Consejería de parejas 2 meses Tatiana y


determinan Álvaro
estrategias que
les permitan
enfrentar la crisis
e implementan un
plan de acción
Probable Corroborar Consulta diagnóstica 1 mes Médico de
Depresión diagnóstico Si se confirma su equipo de
post parto de depresión diagnóstico iniciar cabecera
de Tatiana (Inventario de terapia antidepresiva
Depresión de (ISRS).
Edimburgo Consejería para
alterado) mantener adherencia
a tratamiento
Incorporar a
psicoterapia individual
si se requiere

Fortalecer vínculo/ Derivar a clínica de 15 días


apego con Lucía lactancia luego de
Evaluar DSM iniciar
ISRS

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Problema Objetivos/ Estrategias/ Plazo Responsables


Resultados Actividades
Síntomas Los padres Consejería con 2 meses Enfermera.
de Marcela adquieren enfermera: higiene de
(pataletas habilidades para sueño y manejo de
y trastorno intervenir las pataletas
del sueño) alteraciones de
conducta de
Marcela

Los padres Los padres son 2 meses La madre


reportan: derivados y asisten
Recuperación al taller “Nadie es
del patrón Perfecto”
de sueño
habitual

Ocurrencia
esporádica de
pataletas
Reflujo Incremento pondo Clínica de Lactancia: 15 días- Enfermera
GE de estatural adecuado Estimulación de la 1 mes
Lucía Disminución de los lactancia materna
síntomas exclusiva
Manejo postural
y técnicas de
amamantamiento
Derivación a médico SOS Enfermera
para evaluar necesidad
de medicamentos si
es que el aumento de
peso es insuficiente y
sostenido

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