Universidad “Mayor de San Andrés”

FACULTAD DE
MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICION Y TECNOLOGÍA MÉDICA

PRESBIFONÍA
Universitario: Alvaro Kevin Villalba Ergueta
Carrera: Fonoaudiología 2º año
Docente: Ana María López
Materia: Fisiologia de la voz
Fecha: 20 de noviembre de 2019

La Paz – Bolivia
 Presbifo
nía
La vejez es un periodo importante; es un proceso universal e inevitable. Durante la vejez el cuerpo
cambia: la apariencia, los sentidos, los músculos, los huesos, la movilidad y hasta los órganos
internos.

La presbifonía, es la alteración de la voz que tiene lugar por el deterioro de las cuerdas vocales en
los adultos mayores de 60 años. Esto produce una voz débil, sin proyección, con una disminución
en el volumen, agravada, entrecortada y temblorosa, llegando a la fatiga cuando la emisión de la
voz se prolonga.

En la voz, aparece una especie de disfonía que no tiene que ver con el mal uso de la voz, sino con
el envejecimiento. La presbifonía aparece por un deterioro en la laringe, unido a alguna alteración
del sistema respiratorio. También se alteran las cavidades de resonancia y se dificulta la
articulación; algunas veces por falta de piezas dentales o por prótesis mal ajustadas. La masa
muscular de las cuerdas vocales se reduce, se hacen laxas y se endurece la superficie de las
mismas. Los cartílagos laríngeos se calcifican y pierden colágeno, por lo que el cierre de las cuerdas
es incompleto.

El temblor en la voz puede deberse al deterioro de la coordinación fonorespiratoria, al debilitarse

también los pulmones y el diafragma.

Etiología:

La producción de la voz óptima conocida como eufonía depende de tres sistemas (respiratorio,
vibratorio y resonador) que se afectan claramente con el devenir de la edad, sin embargo, debe
tenerse claro que el envejecimiento por sí solo no es la causa más frecuente de disfonía en la
población envejecida.

Los problemas de voz en los adultos mayores pueden resultar del proceso de envejecimiento
estructural y neurogénico normal de la laringe que afecte el mecanismo de producción de la voz o
ser el resultado de procesos patológicos relacionados con el mal uso y la sobrecarga vocal, y/o con
la condición de salud física y psicosocial de la persona. También es posible encontrar soslayados
ambos procesos, es decir, que interactúen procesos patológicos sobre la base de laringes
envejecidas, observable, por ejemplo, en pacientes que intentan compensar el deterioro vocal
propio de la edad adoptando unos patrones de voz hiperfuncionantes, lo que daría lugar de forma
crónica a la generación de nódulos. En cualquier caso, dada la dificultad de conocer el verdadero
origen, es probable que los trastornos de voz en adultos mayores sea una entidad multifactorial y
que un grado más bajo en el uso de la voz se correlacione con trastornos de descondicionamiento
muscular tales como curvado y atrofia de la cuerda vocal, propios de la presbifonía.

Actualmente, aunque la base científica basada en la evidencia no está totalmente dilucidada, se ha

llegado a un consenso sobre los diferentes cambios histológicos y morfológicos en el tejido
conectivo de las cuerdas vocales, cuya cascada de acontecimientos se resumiría de la siguiente
forma: a) reducción progresiva de la activación de fibroblastos en las cuerdas vocales con la
producción de menos ácido hialurónico y de un colágeno más denso —aumentan las fibras de
colágeno tipo I— al producido en las cuerdas vocales más jóvenes; b) el epitelio que las recubre
disminuye su densidad celular por lo que la matriz extracelular pierde su disposición
arquitectónica primaria, y c) se sufre un adelgazamiento y arqueamiento de las cuerdas vocales al
mismo tiempo que se hacen más duras y menos móviles. Se cree que el mecanismo de estos
cambios viene dado por la acción de las fuerzas mecánicas únicas que sufren estos tejidos durante
la oscilación/vibración con el paso del tiempo, resultando en cambios estructurales permanentes.

Además de los cambios de la lámina propia y del epitelio, la laringe envejecida, conocida como
presbilaringe, presenta calcificación de los cartílagos hialinos, atrofia de sus músculos en general,
incluyendo una reducción de las fibras tipo II del músculo tiroaritenoideo que se infiltra por tejido
graso, la atrofia de sus glándulas mucosas, degeneración de la articulación cricoaritenoidea y la
transmisión nerviosa errática y fallida que conlleva a un desorden en la descarga neuromuscular.

No hay que olvidar otros factores extralaríngeos que también contribuyen a estos cambios, como
es el aumento de la longitud de la cavidad oral por el adelgazamiento de sus paredes, y por tanto
del volumen total del tracto vocal, así como la frecuente pérdida de piezas dentarias que interfiere
en la articulación de las palabras y dificulta la inteligibilidad al hablar.

Características o sintomatología:

La voz senil muestra una reducción de la extensión vocal. La mujer sufre un mayor deterioro de la
voz, pues disminuye la frecuencia fundamental (de aproximadamente 250 Hz a 175 Hz) y aparecen
timbres virilizados hay un cambio de la voz durante la menopausia (más grave). Suele haber
temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La
respiración se altera y puede producirse fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo
contrario: la frecuencia fundamental se eleva (de en torno a los 110 Hz hasta 130 o 135 Hz a los 70
años y 160 Hz a los 90 años de edad) la voz se vuelve más aguda a partir de los 60 años. Otras
características de la voz senil son:

Neuronalmente:

Los ancianos presentan atrofia y degeneración de las neuronas y disminución de las fibras
nerviosas, lo que provoca la pérdida de la intensidad de la voz y el temblor en la misma. Las
órdenes motoras se ralentizan tanto en su emisión como en su recepción. El temblor es más
frecuente en los hombres que en las mujeres.

El sistema respiratorio:

Muestra alteraciones muy importantes. Se observa atrofia de la musculatura respiratoria junto a la

disminución de la elasticidad pulmonar. Eso contribuye a la reducción de la capacidad pulmonar
siendo imposible la coordinación fonorrespiratoria óptima para la producción vocal, lo que
provoca fatiga vocal.
La laringe:

Sufre deterioros en la musculatura, los cartílagos, las articulaciones, los ligamentos y la superficie
mucosa. Los exámenes laríngeos directos revelan una especie de “arqueamiento” de los pliegues
vocales lo que impide el cierre completo y la videostroboscopia muestra una asimetría en la
vibración con predominancia de la fase de apertura glótica (el cierre glótico no es completo), por
eso hay gran cantidad de aire no sonoro presente en la vibración, y la cantidad de sonido y de
proyección es pequeña en comparación. La amplitud de la vibración se disminuye por la
disminución de la capa lubricante de la mucosa. Los cartílagos sufren un proceso de calcificación y
baja la producción de colágeno y elastina. Estos problemas afectan no solo al espacio laríngeo sino
también a las cavidades de resonancia que muestran pérdida de elasticidad y lubricación.

La musculatura esquelética va perdiendo masa al envejecer:

Este proceso se denomina sarcopenia. Dicha pérdida de masa altera la musculatura de los labios,
la lengua, el velo del paladar y la articulación temporomandibular, alterando la presión aérea oral,
al preesntar menor control y pérdida de fuerza de la musculatura lingual, labial y velofaríngea. Los
ancianos tienen problemas de rinofonía y de producir aquellos sonidos para los que es necesario
un mayor grado de fuerza muscular como ocurre con las consonantes oclusivas (/p,t,k/).

Otros problemas que también afectan a la emisión de la voz y a la articulación son: la atrofia de
glándulas salivares, la pérdida de piezas dentales y el deterioro auditivo que dificulta la percepción
de la voz emitida y la recibida con la consiguiente alteración de los parámetros acústicos. También
es preciso tener en cuenta la influencia de la medicación que las personas mayores suelen tomar y
las posibles interacciones entre ellas. Los efectos secundarios son muy diversos, desde sequedad
bucal y de la mucosa faríngea, ronquera, afonía, dolor de garganta, temblores, dolor de cabeza,
cansancio, dolor abdominal, etc. (Abaza et al., 2007).

Consecuencias:

Una persona con presbifonía y problemas de audición puede aislarse ya que no escucha con
claridad lo que le dicen y no le entienden cuando habla.

Los efectos psicosociales de la voz del anciano:

La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias formas. No

tienen interacción social, de tal manera que reducen el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los
mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y
monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se altera. Y se inician los cambios por
abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y se hace difícil la comunicación1.

Cabe resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se
sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su alteración
emocional2. Algunos pacientes en su intento por mejorar la calidad comunicativa producen
acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos vocales que predisponen la
aparición de lesiones en las cuerdas vocales.

Se considera normal que su disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin
embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz, como
principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas de manera muy importante.
Además no se ha de olvidar que con frecuencia las personas mayores están en contacto con
personas que presentan déficits auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de
la voz.

Definitivamente lo mejor en estos casos es el trabajo con el paciente en forma interdisciplinaria, la

prevención, la información y la reeducación de la voz, ya que la mayoría de los síntomas vocales
son una consecuencia de los efectos de la edad.

Tratamiento:

El tratamiento logopédico se enfoca a minimizar los efectos del deterioro producidos por la edad,
restableciendo la salud vocal y mejorando la expresión oral. Si durante nuestra vida aprendemos a
utilizar de manera adecuada nuestra voz, podemos evitar sufrir presbifonía de mayores.

Existen diferentes estrategias de manejo de la presbifonía. En el manejo conservador, las medidas

generales comienzan siendo el primer escalón de tratamiento. Se recomienda aumentar el
consumo de agua por lo menos de 8 vasos por día, para poder obtener mayor disponibilidad de
ésta en la lámina propia y proteger a esta estructura del fonotrauma. En vista de que el mayor
porcentaje de la disfonía en la población mayor de 65 años es secundario a otras patologías se
recomienda tratar las comorbilidades de base y evitar hábitos tóxicos como tabaco o polución,
entre otras.

Terapia vocal

La terapia de voz está indicada para reducir lo más posible la disfunción vocal asociada al
envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellos individuos que presentan
importantes cambios en la voz. El logopeda luego de valorar al paciente y analizar los exámenes
complementarios (informes médicos, de ORL, etc.) elegirá los recursos terapéuticos más
adecuados en función de la edad, sexo y patología del caso clínico en cuestión. “El ejercicio vocal
es una de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso a las técnicas
aeróbicas”1.

El consultante será informado utilizando un lenguaje claro y preciso acerca de su disfonía, la

relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables a través de la terapia
logopédica. El programa terapéutico personalizado tendrá en cuenta las características físicas y
funcionales de cada sujeto, integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la resonancia.

Una intervención planificada para cada caso será fundamental para que el paciente mejore su
capacidad vocal, optimizando la comunicación en su entorno familiar, laboral y social, aspectos
que en su conjunto redundarán en una mayor calidad de vida.

Durante la reeducación vocal se debieran considerar los siguientes objetivos generales:

  Proveer al paciente de información relacionada con el proceso de envejecimiento global y
su vinculación con la voz.

 Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por

modificar la Fo.

 Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.

 Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorespiratoria y la proyección de la voz.

 Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual (ORL)
del paciente.

 Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones

(escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos…).

Según Farías (2007, 2011) “Se aplicarán los cambios logrados a través de voz cantada a la voz
hablada en lectura, habla espontánea y declamación”. Será esencial que el paciente esté motivado
e interesado en lograr una mejoría vocal, requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos
aporten resultados satisfactorios.

Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas
vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz
puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad
de vida y no ser señalado como un individuo senil 1.

La mayoría de los pacientes que se someten a terapia de la voz y del habla, minimizan los

efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la expresión oral

y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la presbifonía o voz senil.

CIRUGÍA

Las alternativas quirúrgicas se presentan de manera escalada según su agresividad.

En primer lugar, se ha introducido la laringoplastía de inyección en la que se usan sustancias de

relleno que permiten remodelar la cuerda vocal con el mínimo efecto inflamatorio, escasos riesgos
de infección o de reacción inapropiada por parte del paciente. Se han estudiado diferentes
biomateriales como grasa, colágeno, ácido hialurónico. En relación a la grasa se ha visto que tiene
una rápida absorción y no se recomienda como estrategia a largo plazo. El teflón ha sido utilizado,
sin embargo puede producir una reacción inflamatoria crónica y formación de granulomas.

La inyección del ácido hialurónico atrae agua y estimula el tejido conectivo, aumentando la
turgencia de lámina propia y disminuyendo la atrofia del tejido. Este implante es considerado
actualmente uno de los más seguros pero su durabilidad por lo general no supera 1 año. Sin
embargo no existe problema en la aplicación sucesiva de este compuesto de acuerdo a las
necesidades del paciente.

El injerto de fascia-prefascia de músculo temporal se propone como técnica quirúrgica para la

incompetencia glótica. Es un injerto autólogo que tiene como ventaja una fácil obtención y muy
poca reabsorción con los años, se acomoda a la lámina propia y por ende una larga duración. Sin
embargo, al tratarse de un procedimiento más invasivo, se recomienda solo en pacientes con
hiatus glóticos grandes. La recuperación de este procedimiento es lenta y puede requerir más de
un procedimiento para su éxito.

Para casos más severos de disfonía, en los que la alteración anatómica sea más importante se
propone una tiroplastía tipo 1 de Isshiki. Esta técnica requiere un abordaje cervical externo y la
inserción de moldes de silicona, goretex u otro material en una ventana realizada en el cartílago
tiroideo. Este implante genera la medialización de una o ambas cuerdas vocales, obteniendo un
mejor cierre glótico.

En las estrategias a futuro se describe la implantación de fibroblastos en humanos. Con el

envejecimiento, la actividad de los fibroblastos disminuye, alterando la mantención y reparación
de los componentes de la matriz extracelular. Hirano y col31 mostraron que el factor de
crecimiento básico de fibroblasto y el factor de crecimiento de hepatocitos aumentan la
producción de ácido hialurónico y disminuyen la de colágeno en fibroblastos cultivados.

A partir de estos estudios, se describe la técnica de implantación de fibroblastos en humanos en

donde se inyectan 10 ml de cultivo en el pliegue vocal, bajo anestesia tópica. Luego de 3 meses de
seguimiento, basados en estudios con laringoestroboscopio y parámetros acústicos y
aerodinámicos, notaron que mejora la atrofia vocal y los parámetros vocales aerodinámicos y
desaparece la apertura glótica. Se han realizado diversos estudios preclínicos en animales con
células pluripotenciales endógenas y exógenas, con resultados prometedores, sin embargo la
mayoría han sido en lesiones agudas de las cuerdas vocales, por lo que no hay experiencia en el
manejo en paciente con presbifonía.

Bibliografía

1. https://sottovoce.hypotheses.org/1398
2. https://scielo.conicyt.cl/pdf/orl/v77n4/0718-4816-orl-77-04-0467.pdf
3. https://logopediayformacion.blogspot.com/2013/05/la-voz-senil-presbifonia.html
4. http://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la
%20voz.pdf
5. https://www.espaciologopedico.com/revista/articulo/3373/presbifonia.html