Clínica Integral del Adulto III

12 Abril 2017
Catalina Carrasco – Daniela Olguín

Parámetros Básicos de Oclusión en Rehabilitación

Oral
Dr. Magallón, 12 de Abril

INTRODUCCION

La primera interrogante que nos bombardea a la sociedad, que siempre está en duda
es si es función o estética. La verdad es que no debería ser un versus, sino que debería ser una
acción sincrónica, la función con la estética son determinantes una de la otra. Sin embargo,
podemos encontrar en publicaciones, de mediano impacto, en las cuales ya hay una
distorsión de esta realidad. Hay colegas que publican que lo que más le interesa es la sonrisa
de nuestros pacientes, dejando de lado todo lo que tiene que ver con parámetros
funcionales. La globalización nos ha llevado a un estereotipo mucho más “amerizanizado”,
como tenerdientes incisivos alargados. A veces, hay pacientes con biotipos más indígenas
que nos piden esto, y muchas veces no va en relación a la función del sistema del paciente.
Obtenemos restauraciones planas, sin guías, prótesis removibles que llegan a espacio de
dientes, etc. Un gran icono de esto es Leonardo Farkas (....) Hay que plantearse hasta donde
queremos que los pacientes guíen su tratamiento.

Pregunta para el final de la clase:

¿Qué pasa si tengo un dentado completo con soporte y estabilidad, un MIC

aparentemente estables, caries, un poco de apiñamiento, vamos a relizar un montaje en
articulador?

Esto nos lleva a la interrogante de la oclusión que parece ser un concepto “mágico” o
como el “traje invisible del emperador”. Tratamos de entender lo que al parecer nadie
entiende muy bien. Muchas veces entre los mismos especialistas hay discrepancias. En la
oclusión trabaja un esquema que tiene que actuar siempre en sincronía, si falla algo, todo el
equipo falla.

CONCEPTO DE OCLUSIÓN

Hay que hacer a diferencia entre la oclusión como concepto general y oclusión
dentaria cuando hablamos de la oclusión del paciente.

Definición de oclusión como concepto general más completa:

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“Es la relación morfológica y funcional dinámica entre todos los componentes del sistema
estomatognatico, incluyendo las piezas dentarias, tejido de soporte, ATM y el sistema
neuromuscular”.
La gracia que incorpora este concepto, es que no está alejado del sistema músculo
esquelético craneofacial completo, involucra todo.

Para diferenciar la oclusión dentaria, tenemos la definición que nos hace Manns:

“Relación estática y dinámica de contacto dentario que como resultado se puede activan
muscular mandibular”.

EVALUACIÓN DE OCLUSIÓN DENTARIA

Cuando evaluamos la oclusión dentaria como tal, es tremendamente importante que

ustedes la evalúen no solamente en estática y dinámica, sino que también en diferentes
posiciones. Ustedes normalmente acuestan al paciente, pero claramente los contactos
varían si el paciente esta acostado o sentado. Si el paciente va a comer, no va a comer
acostado, entonces tienen que hacer esas pruebas con el paciente sentado, acosado o
cuando hacemos las deprogramaciones en un ángulo cercano a los 45ª. Todo esto es
relevante a la hora de hacer el examen. La estática y dinámica, pero, además, la posición
del paciente.

Segundo, tienen que tener tremendamente claro que la oclusión va a depender de en qué
paciente va a estar funcionando este sistema, van a tener características particulares que
van a depender del biotipo del paciente, como también del tipo de restauración que van a
querer. Si esta es de cerámica, metálica, de resina, etc. Y no es lo mismo si el paciente opera
bajo fuerzas funcionales normales que fuerzas parafuncionales. La fuerza en general no
sobrepasa los 45 Newton en el ciclo masticatorio. Hay fuerzas que son parafuncionales y que
no controlamos, que muchas veces sobrepasan los 120 N, en pacientes que tienen
bruximismo y ocurren básicamente en periodos inconcientes del paciente.

Tambien es relevante la dirección de las fuerzas, no todos los dientes son sometidos a las
mismas cargas y direcciones. Los molares en generalmente son sometidos a fuerzas que van
a su eje mayor, y las piezas anteriores, generalmente son fuerzas más de cizalla. La mayor
resistencia debería estar en dientes posteriores, si éste tiene parafunciones, las fuerzas pasan
a los dientes anteriores, que harían la función de molienda que no le corresponden.

CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE OCLUSIONES

La oclusión natural es la que tiene el paciente y no ha sido tocada, ya sea buena o

mala. Esta es aquella que no ha sido intervenida como tal.
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La oclusión terapéutica: Es la que generalmente cuando voy a rehabilitar, tendemos

a llegar a ésta. Es decir, si voy a realizar veinticuatro coronas voy a intentar que mi paciente
tenga una posición RC, que tenga guías caninas, etc. No siempre lo voy a hacer, pero voy a
tender a los principios de la oclusión ideal. Pretendo hacer una guía canina, pero a veces
tendré que hacer una guía en función de grupo, por ejemplo.

CLASIFICACIÓN DE OCLUSIÓN DESDE EL PUTO DE VISTA FISIOLÓGICO

Dentro de esta, encontrare tres tipos:

1.- Oclusión ideal u óptima: es aquella utópica. En la cual se establece

una interrelación anatómica y funcional optima de las relaciones de contacto dentario
con respecto a los componentes del sistema estomatognático, con el objetivo de cumplir
con sus exigencias de salud, función, comodidad y estética. MANNS FREESE, A, Y
BIOTTI(2006)

2.- Oclusion fisiológica: Independiente que no tenga todas mis características perfectas
generales el sistema este adaptado, funciona sin patología.

3.- No fisiológica: cuando el sistema está con problemas, tiene más de un componente que
está fallando, tiende a caer en patología.

Dentro del sistema ideal el sistema está perfecto:

ü RC coincide con MIC
ü La musculaturA está isotónica
ü No hay contactos prematuros
ü No hay interferencias 1
ü Adecuada morfología oclusal
ü Axialidad de cargas oclusales
ü Oclusión mutuamente protegida, etc.

ALGUNOS CONCEPTOS

Ø La armonía estética está claramente determinada por la función, si tengo una buena
oclusión, inherentemente tendré una buena armonía estética, no debería ser al revés, o
ser elementos que se contrapongan.

                                                                                                           
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  Hay autores que hablan de contactos e interferencias como lo mismo, que la interferencia
 
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Ø Eficiencia masticatoria: por supuesto si tengo mi sistema funcionando con un régimen

de menor actividad electromiográfica pueden tener la mayor eficiencia con el menor
daño posible del sistema. Muchas veces en un paciente con una parafuncion, es
imposible manejar la intensidad de las fuerzas, pero si puedo manejar que sean puntos
de contacto y en que ubicación.

Ø Protección mutuamente protegida: los dientes anteriores van a proteger a los dientes
posteriores de movimientos excursivos, que no están preparados para recibir fuerzas en
sentido no axiales. Ejemplo: guía canina protegiendo las excursivas derecha e
izquierda, y la guía anterior protegiendo en la protrusiva a diente posteriores.

En la oclusión terapéutica entonces, se tendera a buscar todos los principios de la oclusión

ideal.

Pregunta de la clase, ¿Cómo sabemos que un paciente está en RC? Nunca lo sabremos, a
menos que tomará una resonancia en ese minuto, porque el TAC mostrará cómo se relaciona
el disco. Antes se usaban solo radiografías para observar esto, es por eso que hoy se aceptan
conceptos de RC adaptada, porque con el tiempo al usar la resonancia se dieron cuenta si
un paciente tenía un salto, el disco se deformaba en meses.

Puedo tener un componente que no sea ideal, pero mi oclusión va a adaptarse, ejemplo,
puede tener una guía incisiva en la que tengo un apiñamiento en anterior y no tengo la guía
incisiva como tal, sino que tengo un grupo haciendo la guía incisiva. Pero, de todas maneras,
no hay daño articular y se produce la desoclusion del grupo posterior.

Qué características clásicas no puede haber en una oclusión adaptada pero sí saludable:

ü Variación en la DVO

ü Inestabildades oclusales severas

ü Perdida de soporte posterior

ü Contactos prematuros ni interferencias

ü Oclusión que no esté mutuamente protegida

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OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA O MAL OCLUSIÓN:

1. Mal oclusión funcional (nos quedaremos más con esta definición):

Esta mal oclusión funcional aparece cuando tenemos contactos prematuros,
interferencias, inestabilidad dentaria, facetas en vez de puntos, que nos van alterando
el sistema y este no está protegido, ocurriendo mayores desgastes en las piezas
dentarias, alteraciones en la musculatura y en la articulación. Ejemplo: en una guía
anterior, hay un contacto en un molar, cuyas manifestaciones se pueden ver en
desgastes de cúspide, abfraccion, ec. En esta mal oclusión se producen alteraciones a
nivel articular porque hay sobrecarga en la articulación, por el tipo de palanca que
hace, y va a producir artrosis o artritis, o alteraciones degenerativas de la articulación.
Lo mismo ocurre, si tengo interferencias severas, como una relación de balance
bilateral que no es fisiológico funcional (excepto en algunas excepciones ésta sería
fisiológica2).

2. Mal oclusión anatómica: Tienen que ver con las relaciones de oclusión intermaxilares,
mordida abierta, mordida cruzada, etc. Que no han sido compensadas. A pesar de
que estas pueden variar, puedo tener un paciente con mordida cubierta que
teóricamente puede ser una mala oclusión. Pero puede estar compensada, porque
igual está haciendo la guía más larga pero aun así sería progresiva e inmediata. Sin
embargo, en algún momento, estas maloclusiones se descompensan y favorecen el
desiquilibrio.

COMPONENTES DE DISFUNCIÓN

El sistema entra en un desequilibrio y empezamos a ver componentes de disfunción,

¿CUALES?
Depende del elemento más débil, si las piezas dentarias tienen mala calidad de esmalte,
éstas se verán afectadas primero.

Entonces, esta disfunción tiene relación con:

ü Tipo de dentición
ü Biotipo de paciente el tipo de dentición.

Si el paciente es braquifacial se verán más afectados los dientes por la fuerza de su

musculatura y articulación, mientras que en dolicofaciales se verá más afectada la
articulación y musculatura, más que los dientes.

                                                                                                           
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 solo lo aceptamos en dos casos en los cuales si seria funcional fisiológica la relación de balance
bilteral: en pacientes desdentados totales y en los niños.  
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ESQUEMAS DE DESOCLUSIÓN

Cuando preguntamos cual es el esquema de desoclusión del paciente,

básicamente preguntamos cuál es su guía anterior, que será la guía incisiva más la guía
canina del paciente. Dentro de esto para hacerlo más claro, nosotros lo dividimos en
lateralidadades y protrusivas.

Esquema de desoclusión = Guía anterior (guía incisiva +guía canina)  

MOVIMIENTOS EXCURSIVOS/ LATERALIDADES DERECHA E IZQUIERDA

Aclaración:
ü Si tenemos un contacto en el lado de no trabajo, tendremos una interferencia en el
lado de no trabajo.
ü Si tengo un contacto en lado de trabajo, sería una interferencia en el lado de trabajo.
ü Nosotros siempre vamos a tender a la guía canina, aunque a veces habrán funciones
de grupo. Lo importante es que tiene que tiene que tocar el canino. Si yo tengo una
interferencia en el lado de trabajo significa que esta interferencia está impidiendo que
toque el canino.
ü En un esquema desoclusivo, un contacto que me impide la desoclusión en el lado de
trabajo simplemente es una interferencia en el lado de no trabajo. No hablamos de
hiperbalance como tal2 .

En el esquema de lateralidades, podremos encontrar en el paciente:

1. Balance bilateral
2. Función de grupo
3. Guía canina

Ø Balance bilateral: solo se dará en geriatría y pediatría. Si un paciente que no es

pediátrico ni geriátrico, tiene balance bilateral, este balance bilateral será no
fisiológico y que hay una parafunción. Basta que haya una prótesis total superior o
inferior para hacer balance bilateral sino la PPR total se va a tender a desalojar y
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perder retención, estabilidad y todos esos elementos3. En el balance bilateral hay

contactos en el lado de trabajo y de no trabajo.

Pregunta de la clase, ¿Entonces a qué se refiere con oclusión balaceada? Es una oclusión
que está en equilibrio, que tiene contactos bilaterales, simultáneos y simétrico.

Ø Función de grupo: grupo de dientes en el lado de trabajo, en donde está el canino, sino
está el canino es una interferencia. Si toca canino con alguien más es función de grupo:

1. Función de grupo parcial anterior: contacta el canino más un diente anterior al

canino, que puede ser un IL o un IC, sin que sean todos.
2. Función de grupo parcial posterior: contacta el canino y al menos un diente por
atrás del canino, generalmente son los PM o hasta el 1er molar, sin que sean todos.
(Es la más común de todas)
3. Función de grupo total posterior: contacta el canino y todos los dientes hacia atrás
que tiene el paciente.
4. Función de grupo total anterior: que contacta el canino y todos los dientes hacia
adelante.
5. Función de grupo total: contactan todos, anterior y posterior al canino pero en el
lado de trabajo.

Ø Guía canina: es pura y es rara de encontrar. Es la guía más fisiológica y

anatómicamente mejor preparada del sistema, ya que el canino está preparado para
recibir la fuerzas. Recordar que el canino siempre debe hacer la excursiva.

 
Preguntas de la clase:
- ¿Qué pasa si contacta el canino más un 2 PM y no el 1 PM por mal posición? Sería una
función de grupo parcial posterior.
- ¿Qué pasa en la secuencia de contacto? ¿Si, por ejemplo, parten tocando los PM y
después el canino, o al revés, parte el canino y luego los PM? Ahí hablamos de
interferencia, pero en la secuencia de desoclusión, porque debería partir siempre con
el canino de forma inmediata. Si parte con molares o PM sería una interferencia en el
lado de trabajo, aunque el canino contacte después. También puede haber una
interferencia al final del recorrido, que contacte primero el canino, después los otros
dientes posteriores y al final que desocluya el canino, que se podría dar en un
paciente hiperlaxo, que por sus ligamentos puede llegar más allá.

                                                                                                           
3
 Actualmente no hablamos de contactos en el lado de balance o de contacto de hiperbalance (contacto en el
lado de no trabajo que hace interferencia en el lado de trabajo), son conceptos antiguos.
 
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- ¿Cómo estudio el esquema de desoclusion? En el paciente con papel articular, en

boca. En articuladores totalmente ajustables se podría hacer, pero habría que
probarlo una vez porque los dientes de yeso al contactar en la desoclusion se van
gastando y puede desaparecer la interferencia, para que esto no ocurra se coloca un
barniz.

En un paper se estudió la rehabilitación en pacientes con bruxismo. Se ve que si en un

paciente con bruxismo o alguna parafunción se incorpora la guía canina, baja la actividad
EMG natural de ese paciente, por lo que actua como elemento de freno de la intensidad en
las lateralidades.

En excursivas tenemos:
ü Guía anterior → guía canina + guía incisiva
ü Lateralidades → guía canina
ü Protrusiva → guía incisiva

Ø Guía anterior: Busco la desoclusión del grupo posterior en la protrusión, es decir, que no
haya contacto de premolares ni molares en la protrusiva. Se utilizan los dientes
superiores para clasificar la guía, los inferiores se manejan para encasillar la guía en un
tipo. Existen 4 tipos:

1. Guía incisiva mesioincisal: busco que los contactos sean de los bordes
mesioincisales de los dos centrales. Es la que busco lograr con el jig o
deprogramador anterior.
2. Guía de grupo incisivo: se da por desgastes, fracturas o algo que me impida
tener una guía mesioincisal, por lo que hay contacto de los centrales más los
laterales (no necesariamente los 4, pero ya tocando los laterales es guía de
grupo).
3. Función de grupo completa en protrusiva: cuando además de incisivos,
participan los caninos en el movimiento de protrusión (ya con un canino
participando, es función de grupo, ya que es difícil la simetría por diferentes
motivos, como apiñamiento del grupo 5, por ejemplo).
4. Guía canina de desoclusión en protrusiva: no existe participación de incisivos,
pero los caninos contactan en protrusiva y producen la desoclusión posterior.

¿Guía presente y/o funcional?

ü La guía estará presente cuando se encuentren en boca los dientes involucrados en

esta, incluyendo elementos protésicos o implantes, siempre y cuando sean fijos (PFU,
PFP, pero NO PPR). Se consideran presentes desde la línea media hacia ambos lados,
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pero si, por ejemplo, al paciente le falta un lateral de un lado y el central del otro lado,
se considerará presente de todas formas si es que se está produciendo el fenómeno
de desoclusión posterior y se consigna en observaciones que tal diente está ausente.
Lo importante es que se produzca el fenómeno que quiero que se produzca, da lo
mismo si la hace un solo diente o todos de forma ideal.
ü La guía será funcional cuando además de estar presentes, estos dientes
efectivamente produzcan la desoclusión del grupo posterior.

Se puede hacer la evaluación de estas guías incluyendo los elementos removibles pero esta
se llama análisis oclusal protésico (no se realiza en pregrado), que me permite evaluar los
parámetros con los que viene el paciente, determinar si la DVO esta conservada, las guías
desoclusivas que tiene. La finalidad es saber si las funciones con las que viene el paciente son
adaptativas no patológicas y me permiten rehabilitarlo nuevamente en ese esquema.

ESQUEMAS OCLUSALES TERAPÉUTICOS

Se refiere a cuales son los esquemas de desoclusión con los que dejaré y que utilizaré como
base para mi rehabilitación.

ü En el caso de prótesis totales (ambas, superior o inferior), el esquema desoclusivo

siempre debe ser oclusión balanceada bilateral, de lo contrario la prótesis se
desalojaría. Esto significa que en los movimientos excursivos contacta el lado de
trabajo, no trabajo y siempre el sector anterior.
ü En el caso de prótesis parciales, la guía va a depender de la clasificación de Kennedy,
el diseño y las vías de carga (dentaria, mucosa o mixta). En general, siempre que
tenga clase III de Kennedy, idealmente se intentará emular la dentición natural, es
decir, intentaré generar guías caninas y mesioincisivas. Para la clase I también es similar
si las condiciones lo permiten. En otras clases no existe “receta de cocina”, sino que
dependerá 100% de la distribución de los dientes pilares y la relación de estos entre
ambas arcadas, además de las relaciones de estabilidad y soporte, para determinar
que esquemas desoclusivos dejaré, que además deben impedir que se desaloje la
prótesis al realizarlos.
ü En caso de PFP, cuando sean tradicionales, es decir, pilar-póntico-pilar, se intentará
reproducir el esquema desoclusivo que ya traía el paciente, evitando el contacto en
la zona del intermediario. En el caso de cantilevers, más aun si son distales, que en
teoría solo se deberían indicar los mesiales, es fundamental que el póntico no realice
ninguna guía y tenga una oclusión muy leve. Si ocluye, el contacto debe ser lo más
cercano posible a la zona de la conexión entre el póntico y el pilar.
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FICHA CLÍNICA

Se debe hacer un análisis de oclusión estático y dinámico de los modelos y arcadas del
paciente. Primero se debe hacer un análisis a los modelos por separado y luego cómo
interactúan en oclusión en MIC como en los movimientos excéntricos, que en nuestros
articuladores solo será posible evaluar las posiciones finales de estos si las cajas están
programadas, no las trayectorias (ni con un articulador totalmente ajustable se puede, estas
se deben evaluar en boca).

1. Arcadas por separado (profundizados en la guía en webcursos)

a. Número de piezas dentarias
b. Migraciones
c. Alineaciones
d. Forma y tamaño del arco dentario
e. Morfología oclusal
f. Facetas de desgaste dentario
g. Restauraciones
h. Cavidades

2. Arcadas en MIC
a. Clasificación de Angle
i. Permite establecer una relación dentaria, no una clase esqueletal (solo
con cefalometría). Según esto, solo puedo determinar una tendencia o
clase I, II o III dentaria. Solo existirá cierta correlación entre clase de angle
y esqueletal si el paciente no ha sido sometido a exodoncias, ortodoncia,
etc.
ii. Clase I → pacientes con tendencia a perfil recto, postura armónica.
iii. Clase II → tendencia a perfil retrognata, que también genera cambios
corporales (si se correlaciona con la clase esqueletal), ya que por
anteposición de la cabeza hay afectación de la columna y postura de
las piernas, llevando a alteraciones de cómo pisa (pie plano).
Generalmente también tendrán paladar ojival y bóveda palatina más
alta, compresión maxilar, zona del esternón más profunda. En la división 1,
los dientes anteroinferiores estarán casi chocando con la mucosa
palatina y en división 2, donde existe mordida cubierta, que complicará
la desoclusión del grupo posterior o no se producirá como tal porque el
recorrido será muy grande.
iv. Clase III → cuando hay mordida invertida verdadera generalmente
coincide con la esqueletal verdadera y se producen cambios corporales,
a no ser que el paciente hubiese sido muy compensado con ortodoncia
en etapas iniciales.
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v. Relación canina → se generó porque podría existir ausencia del molar

que impidiera determinar la clase dentaria del paciente. Puede coincidir
o no con la molar, por ortodoncia o pérdidas de piezas dentarias.

b. Curvas de compensación
i. Curva de Wilson à en sentido frontal, curva de concavidad superior.
ii. Curva de Spee à en sentido sagital, curva de concavidad superior que
va desde la cúspide del canino a la del segundo molar inferior del mismo
lado. Si sobrepasa los 1,5 mm de promedio, tendré tendencia a
interfrencia de los grupos posteriores, por concavidad demasiado
profunda y los molares más posteriores serán más altos. Esto se relaciona
también con la articulación y el ángulo de la eminencia, ya que la curva
se proyecta hacia la rama mandibular.
iii. En general cuando ambas están presentes y la morfología las sigue, no
existen interferencias y las guías se realizan de forma fisiológica.

c. Plano oclusal
i. Es una línea recta imaginaria, no existe como tal. Sirve para orientarnos
en la posicion y ubicación de las piezas dentarias para ver si existe la
Curva de Spee. Me permite determinar si las piezas están alineadas con
esta curvatura o existen piezas extruídas o intruídas respecto a ella.
Tendrá relación con falta de espacio y las inteferencias que puedan
existir.
d. Línea media
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i. No solo es estético. Lo ideal es que coincidan las 3 líneas: facial/maxilar

con la dentaria superior y la inferior. Lo normal es que la facial coincida
con la dentaria superior pero no con la inferior.
ii. Muchas veces esta no coincidencia tiene que ver con alteraciones
condilares, a nivel de cóndilos o muscular. La evaluación de esto no es
tan simple, no se debe atribuir directamente a un apiñamiento dentario, s
no que debo evaluar las trayectorias de apertura y cierre del paciente, si
existe desviación o deflexión.
e. Resalte y Escalón
i. Depende de la biotipología del paciente, por ejemplo un
norteamericano tendrá los incisivos centrales más grandes y el overbite
será mayor. Por lo tanto es importante correlacionar esta medida con el
biotipo y forma dentaria que tiene el paciente.
ii. Overjet o resalte à 2,5 mm promedio.
iii. Overbite o escalón à 2,5 mm promedio.
f. Relaciones dentarias
i. 1:1 à calce de cúspide con fosa, que permitirá axialización de las
fuerzas. Es lo que se espera del sistema.
ii. 1:2 à Cúspide cae sobre el rodete de dos piezas dentarias. También
puede ser favorable pero tiene un grado de elementos deflectivos en
relación a la axialización de la carga. Puede tener relevancia cuando
haya un premolar de 2 raíces o molar de 2 raíces.
iii. Esta es una relación dentaria, cuando se habla de relación 1:1 como
esquema se refiere a que es contacto de 1 diente a 1 diente y 1:2 es de
un diente a 2 dientes, pero es esquema de oclusión.

3. Arcadas en RCI
a. Contactos prematuros y deslizamiento en céntrica (explicado en la clase de la
Dra. Barrientos)
4. Arcadas en guías excéntricas (movimiento final, no trayectoria)
a. Guía anterior à guía incisiva + guía canina (pregunta de prueba)
b. Interferencias de lado de no trabajo
c. Interferencias en lado de trabajo à se impide el contacto del canino en el
mismo lado de la guía
d. Interferencias en protrusiva
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e. Bruxofacetas excéntricas coincidentes à si hay desgastes coincidentes

superiores inferiores se puede descartar desgaste por mal hábito como
onicogafia, ya que en ellas solo se desgasta en una sola arcada. Sirve como
elemento de comprobación cuando se monta en articulador y se evalua la
coincidencia de las bruxofacetas.

CASOS CLÍNICOS

- Paciente dentado completo, ¿se hace deprogramación y montaje en articulador o no?

La oclusión miente, porque uno piensa que un simple cambio de restauraciones no va a
interferir en la oclusión y eso no siempre es así. Por lo tanto, por más que parezca perfecta y
adaptada la oclusión puede que no sea así y al hacer el estudio en profundidad con
deprogramación y manipulación podemos encontrarnos con situaciones patológicas que a
simple vista parecen no existir.
El caso mostrado era de un paciente de 21 años que consultaba porque quería reemplazar
unas resinas en los incisivos superiores por coronas, simplemente por estética. Al hacer el
estudio en profundidad, se encontró que la paciente presentaba dolor en ciertas posiciones
de la mandíbula, no había desoclusión correcta y que su columna estaba totalmente
desviada. Estaba al borde de hacer una patología articular degenerativa y si hubiesemos
hecho las coronas y con ello, modificado la guía anterior sin previa estabilización, podríamos
haberle causado un grave daño.
Por lo tanto, se debe hacer el estudio siempre y aprovechar la tecnología de hoy en día que
nos permite ver más allá, para determinar un PIT correcto y que la restauración sea duradera
en el tiempo y no cause patología al paciente.

- Pacientes con ortodoncia finalizada recién, siempre se debe hacer un estudio completo. Se
pueden devolver guías con resina compuesta o provisionales (reversible) para estabilizar
primero el sistema y determinar una PIT estable articular y muscularmente para luego
comenzar a planificar los tratamientos restauradores, que vendían a coronar esa estabilidad.

Siempre voy a determinar la estabilidad primero y luego hago la rehabilitación, nunca al

revés.

- A veces, existen problemas económicos en los pacientes y no se puede realizar una

rehabilitación completa, pero igual se presentan con parafunciones y guías no funcionales,
por lo que se debe equilibrar primero el sistema, recuperar la DVO y todo lo que se debe
hacer para luego restaurar los dientes y ubicar los esquemas dentarios como se quieren con
lo que alcance en tema económico, por ejemplo, el caso de la clase, solo se rehabilitó el
maxilar superior, pero siempre posterior a la estabilización del sistema, para generar guías
funcionales que no lleven al paciente a la patología.
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Lo difícil no es la parte técnica, porque esa se aprende fácil, lo difícil es todo lo anterior,
determinar el PIT y estabilizar el sistema para su posterior rehabilitación.

- Paciente con tendencia a clase III con desgaste severo, migraciones, pérdidas de piezas
dentarias, inoclusión. Es el tipo de paciente que no nos quisiera tocar debido a que viene
completamente escéptico porque probablemente ya ha sido tratado anteriormente sin éxito,
en este caso 5 veces antes. Lo difícil de un caso así es que el paciente ya ha invertido sin
éxito su dinero y además ya varios han modificado algo en su sistema, por lo que no es fácil
llegar y devolver la función pues ya ha sido intervenida y adaptada varias veces. El paciente
solo tenía una PPR para devoler los dientes perdidos, las guías estaban llenas de
interferencias, no eran funcionales, menos ideales. En este caso se realizó una ficha de
ansiedad y depresión, para saber cuales son las expectativas y motivaciones para saber
cómo abordar el paciente, si requiere terapia psicológica además del tratamiento en sus
dientes. Lo importante aquí es saber la secuencia que debo programar para mi tratamiento,
ya que no puedo hacer una PPR si no he rehabilitado con las restauraciones fijas necesarias
primero, y menos puedo hacer fijas si aun no determino mi PIT de forma adecuada. Todo
tiene una secuencia y un por qué.
En el caso del paciente se hizo en dos etapas, primero se realizo una deprogramación con
TENS, jig y plano de Sved para la recuperación de la DVO (todo reversible inicialmente).
Primero se utilizó el plano para recuperar la DVO, que se usa por tiempo variable; 1, 2, 4 o 6
meses dependiendo del caso, evaluando a medida que el paciente se va compensando y
estabilizando para luego hacer el estudio del montaje en una posición articularmente
estable. Luego de esto se mantuvo el plano en la posición deseada pero se hizo de acrílico
del color de los dientes para que el paciente lo utilizara 24/7 y puediera hacer su vida normal
con esta nueva DVO, permitiendo además la estabilización completa del sistema en una
posición nueva para el paciente, pero libre de patología. Este trabajo se hace en conjunto
con fonoaudiólogos y kinesiólogos, debido a que el sistema llevaba compensando esto harto
tiempo y la recuperación de los músculos no es simple, se debe trabajar en ello con ejercicios
específicos.
En una segunda etapa, obtengo paciente con un perfil recto, con oclusión fisiológica y
menor tensión en sus músculos. Finalmente se realiza la estabilización posterior con prótesis y
demases, que es la parte técnica, que después de todo lo anterior, vendría siendo la parte
fácil.