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1.1 Introduccin!
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En las dos ltimas dcadas el mbito de las terapias administradas a nios han
experimentado avances significativos que parecen dejar atrs el retraso
acumulado a lo largo de los aos. La preocupacin creciente por el alcance
clnico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, han
estimulado numerosos esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos
infantiles subrayando los aspectos diferenciales de las terapias con pacientes
adultos, haciendo hincapi en las peculiaridades de comportamiento infantil,
las influencias evolutivas y la participacin de adultos significativos. Hoy da
las investigaciones tratan de identificar tratamientos respaldados
empricamente y elaborar guas y directrices para la prctica clnica
referidas a aquellos tratamientos cuya eficacia han quedado
contrastada en el contexto infantil.
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1.2 Aspectos diferenciales de la intervencin teraputica en la infancia!
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1.2.1 Destinatarios de la intervencin teraputica
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Es claro que los tratamientos difieren y se adaptan a las personas a las
que van dirigidos, adems deben tener en cuenta diferencias de
comportamiento, de recursos cognitivos, de percepcin, etctera,
entre los adultos los nios y los adolescentes, por otro lado se
encuentran diferencias culturales. En este sentido el progreso cientfico ha
permitido superar la concepcin de los nios como si se tratase de adultos en
miniatura, y hacer hincapi en el funcionamiento psicolgico y conductual
propio de los menores. Ahora bien, durante aos las intervenciones
clnicas en la infancia han constituido una prolongacin o una
adaptacin, de las actuaciones con los adultos. Si bien es claro que las
actuaciones clnicas emprendidas desde el marco de la terapia de conducta
tiene como objetivo la conducta actual de los nios y los determinantes
ambientales contemporneos, hay que tener en cuenta que el nivel de
desarrollo sita a estos en unos u otros parmetros de funcionamiento,
adems de existir diferencias individuales entre los propios nios de similar
nivel evolutivo.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
De este modo el reconocimiento de los cambios inherentes al desarrollo
insta al terapeuta a comenzar su trabajo ubicando el comportamiento
del nio en los parmetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su
ajuste o desviacin y, a considerar las diferencias evolutivas entre los nios
y adolescentes. As pues, la estimacin del comportamiento infantil,
desadaptado y/o anmalo conlleva explcitamente el reconocimiento
de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo.
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Uno de los aspectos caractersticos de comportamiento infantil es su
especificidad situacional y determinacin ambiental. Es fcil apreciar la
sorpresa y desconcierto que muestran algunos padres cuando el profesor de su
hijo describe el comportamiento destructivo y problemtico en el colegio, ajeno
por completo a la conducta ordenada y sujeta a normas que manifiesta el nio
en su casa. Si bien hemos de analizar el motivo de tal discrepancia, es sabido
que la especificidad de la conducta infantil respecto a la situacin ambiental
constituye una de las posibles explicaciones a tal circunstancia.
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Las variables ambientales actan como mediadoras de los resultados,
disminuyen la eficacia de las terapias infantiles, influyen en la continuidad o
abandono de tratamiento, intervienen en la consolidacin y mantenimiento de
los resultados teraputicos adems de en la generalizacin.
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Son los adultos quienes en primera instancia, estimando las desviaciones de
comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas para el propio
nio o para terceros, y adoptan la decisin de solicitar ayuda y desempear el
papel de informantes de los problemas infantiles, en definitiva, establecen la
demanda teraputica. Debido en gran medida a esta circunstancia, no
es extrao observar que el nio muestre falta de motivacin e inters
hacia las actuaciones teraputicas recomendadas, a medida que
aumenta la edad y cuando las alteraciones infantiles han ocasionado
frecuentes y reiteradas quejas, los nios suelen referir el motivo de
consulta aludiendo a las consecuencias de los problemas que ha
justificado la demanda clnica, sin embargo, resultan una excepcin los
argumentos relativos al malestar o a la preocupacin personal.
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1.3 Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica en la infancia!
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El trabajo clnico que se lleva acabo en las intervenciones con pacientes
infantiles est sujeto a rigurosos controles ticos y deontolgicos,
especialmente controlados en estas edades.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
1.3.1 Relacin teraputica
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La relacin teraputica establecida en el marco de los tratamientos
infantiles, apenas ha recibido atencin en los trabajos desarrollados
en este mbito, a diferencia de las investigaciones con adultos. En la
ltima dcada siguiendo la estela las intervenciones con adultos, se han
publicado nmeros trabajos en el marco de los tratamientos empricamente
validados, que si bien atienden prioritariamente a cuestiones tcnicas y
metodolgicas han contribuido a incrementar la preocupacin por la eficacia
que las terapias infantiles y a fomentar el inters por analizar la relacin entre
el nio y el terapeuta en el curso de tratamiento. Las investigaciones con
adultos han puesto de manifiesto que esta relacin no slo influye en
el curso de la terapia, sino que constituye adems, un factor predictor
de los resultados teraputicos. Asimismo las revisiones han revelado que la
influencia de la relacin teraputica en los tratamientos infantiles es
comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos.
Por el contrario, el fracaso en dicha relacin incrementa la renuencia y
oposicin del menor hacia la intervencin clnica, siendo esta
precisamente una de las principales razones dadas por los padres para
justificar la interrupcin temporal de tratamiento por parte de los hijos. En
este sentido, estos autores hallaron relacin significativa entre nivel de
formacin de terapeuta y la edad del paciente en cuanto resultados obtenidos.
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1.3.2 Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito
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La intervencin teraputica en la infancia se distancia respecto de las
actuaciones con adultos en distintos aspectos: 1) implicacin de terceras
personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los
cuales se llevan acabo los tratamientos, 3) papel ms activo y
diversificado del terapeuta, 4) mbitos a los que atiende.
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1.3.3 Influencias evolutivas
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Desde hace aos distintas voces han insistido en la necesidad de considerar la
influencia del desarrollo evolutivo en la planificacin del plan de intervencin
infantil. Prcticamente existe un consenso generalizado acerca de la
necesidad de integrar conocimientos procedentes de la psicologa
evolutiva con hallazgos extrados del contexto clnico, pues la
administracin en la infancia de protocolos teraputicos planteados para su
aplicacin en pacientes adultos, sin variaciones evolutivas, resulta
controvertido e inconveniente.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias
infantiles vienen dadas por los cambios significativos que se producen
a nivel biolgico, cognitivo, el razonamiento moral, las interacciones
sociales y las fuentes que proporcionan reforzamiento a estas edades.
La atencin a parmetros evolutivos es una de las alternativas ms
slidamente consensuada, adems, hay que identificar los repertorios de
conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimar el
motivo de la consulta e identificar el ncleo de tratamiento.
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En definitiva, la intervencin clnica en el mbito infantil supone la
realizacin por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados
a determinar si el comportamiento anmalo constituye una variacin
en relacin con el grupo de referencia o si se trata finalmente de una
desviacin imprevista en el curso evolutivo del paciente. Ahora bien, la
atencin a patrones conductuales normativos no exime de la consideracin de
importantes diferencias individuales entre los nios.
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En los primeros aos el control ambiental sobre comportamiento
infantil es determinante y por tanto, los programas basados en el manejo
y control de las contingencias ambientales implicados para modificar
conductas discretas, resultan ser los ms efectivos en esta etapa, la
actuacin ha de centrarse en el entrenamiento de los padres en
estrategias de control conductual.
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En los aos escolares, cuando el nio ya ha aprendido a establecer
conexiones entre sus comportamientos y las consecuencias, los programas
conductuales, adems de mejorar el rendimiento acadmico pueden
desarrollarse en el colegio, si bien, el reforzamiento en casa de la conducta
escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervencin
debe girar en torno al entrenamiento de padres y profesores.
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Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el
entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar
las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos
destacados.
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Durante la adolescencia, adems del entrenamiento cognitivo y en
solucin de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicacin
efectiva padres-hijos y la implicacin de otros compaeros en la
intervencin resulta ser elementos activos.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
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1.3.4 participacin de paraprofesionales: aplicacin de los tratamientos
en el medio natural
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El entrenamiento y participacin de terceras personas, ajenas al ejercicio
profesional del terapeuta pero significativas, no es un aspecto exclusivo de
las intervenciones infantiles aunque si es un elemento caracterstico
de las mismas.
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Con la participacin de terceras personas se pretenden 1)
contextualizar el tratamiento en el mbito donde se desarrollan los
problemas que motivan la demanda. Las alteraciones infantiles no
pueden explicarse independientemente de contexto ambiental donde
se da la conducta del nio. De este modo, se maximiza el impacto del
tratamiento obteniendo resultados ms rpidamente que si la intervencin se
desarrollase en contextos ajenos, como por ejemplo el despacho del terapeuta.
2) aunque con menor relieve, se esgrimen razones y objetivos de
prevencin. Cabe esperar que se generalicen los conocimientos y estrategias
adquiridas durante el entrenamiento especfico, para resolver posibles
dificultades y problemas que a corto y medio plazo aparezcan en el medio
natural y mejorar, en consecuencia la convivencia e interacciones
anteriormente conflictivas entre adultos y nios.
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En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la
participacin, sobre todo de padres, profesores, compaeros del nio, no
obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los
tratamientos para modificar una conducta problemtica y/o
alteraciones infantiles, en este caso ha sido notorio en casos de
retraso mental, autismo, miedos y fobias. En este sentido cabe destacar el
programa de entrenamiento para padres de nios desafiantes
desarrollado por Barkley, el cual instruye a los padres en un amplio
abanico de tcnicas para manejar el comportamiento del nio, en casa
y en situaciones pblicas, incluye material didctico que se le entrega
los adultos para facilitar el dominio de las de las estrategias
aprendidas.
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En general, el entrenamiento para padres constituye una alternativa
para el tratamiento de los problemas infantiles, mediante la formacin
de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo
fundamental es modificar el patrn de relacin alterado entre padres e
hijos.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
El auge y desarrollo que ha adquirido esta propuesta se debe, entre otras
razones, a las evidencias que muestran como la ausencia de habilidades de
manejo conductual, por parte los progenitores, influye de forma destacada en
la aparicin de trastornos en la infancia, desde otra perspectiva, a los hallazgos
que avalan la participacin de los adultos como cooterapeutas. Este tipo de
iniciativas tienen tambin un carcter profilctico.
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1.3.5 Atencin preferente a los comportamientos observables
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Las intervenciones teraputicas que se desarrollan en la infancia, se
dirigen preferentemente las conductas manifiestas de los nios,
establecindose un nuevo marco de distanciamiento respecto las
terapias desarrolladas con pacientes adultos. Aunque el auge y
reconocimiento de variables mediadoras de comportamiento amplia el universo
de comportamientos que son objeto de atencin teraputica, la atencin se
centra especialmente en las conductas que los nios manifiestan de manera
observable. Este nfasis en las conductas manifiestas, caracterstico de
las alteraciones infantiles, repercute tanto los mtodos de evaluacin
empleados como en las tcnicas de tratamiento seleccionadas.
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En este sentido, se ha considerado la observacin en condiciones
naturales como el mtodo de evaluacin por excelencia del
comportamiento infantil. Respecto al tratamiento, los procedimientos
teraputicos habitualmente seleccionados en las primeras etapas y
hasta la pre adolescencia, son bsicamente tcnicas operantes que
inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Despus, a
la par con el progreso evolutivo, y de la mayor dependencia funcional de
recursos cognitivos, es caracterstico el uso de tcnicas cognitivas
basadas en imgenes mentales y habilidades de solucin de
problemas.
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1.4 El proceso de intervencin teraputica!
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1.4.1 Valoracin evolutiva y social del comportamiento alterado
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Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qu punto este
responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que,
cualquier decisin al respecto debe comprender y considerar la
variacin normativa en un doble sentido, de acuerdo con el
funcionamiento de su grupo de iguales de edad, sexo, etc., y respecto
a sus propios parmetros de desarrollo.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
Criterios para la evaluacin
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1.4.2 Prediccin de xito teraputico en cada caso
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Conviene realizar antes del tratamiento, cierta prediccin del xito teraputico
a partir del anlisis de costes-beneficios y de la estimacin respecto al alcance
y magnitud de los efectos clnicos esperados. En este sentido, los
tratamientos administrados a nios se llevan acabo habitualmente en
el contexto natural en el que se desenvuelven los menores. El apoyo
familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos naturales
necesarios para aplicar ciertos procedimientos tcnicos por otro,
constituyen algunas de las variables a tener en cuenta.
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En ocasiones, especialmente cuando el profesional empieza su
andadura en el mundo de la terapia infantil, es necesario seguir un
proceso de toma de decisiones, a partir de las propias respuestas que
el terapeuta encuentra a distintos interrogantes.
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Tanto desde el mbito de la practica clnica como desde la investigacin,
distintas publicaciones han analizado los factores que dificultan la participacin
e implicacin de los adultos, as se ha concluido que son factores importantes,
a) obstculos y limitaciones practicas que impiden su participacin b)
percepcin del tratamiento propuesto como irrelevante, segn los
problemas que presenta el nio c) difcil y complicada relacin con el
terapeuta.
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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
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Toma de decisiones
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Las dificultes que se suelen encontrar en la evaluacin y tratamiento con
menores se pueden agrupar en dos apartados a) al inicio del tratamiento, b)
durante el tratamiento y c) seguimiento.
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Al inicio
otro de los obstculos frecuentes se refiere a la impaciencia que muestran los adultos
en la fase de evaluacin
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durante el tratamiento
entre los efectos que puede influir en esta vv, uno de los mas importantes
radica en el propio tratamiento, pues muchas veces se incluye la tcnica de la
exposicin, y como es sabido, esta provoca en la mayora de los casos, un
repunte inicial en la conducta a modelar, este hecho influye notablemente en
el abandono teraputico, y por ello se debe explicar a los padres
quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta
cese o interrupcin del tratamiento en contra de la visin del terapeuta, entre las
razones se hallan
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Tema 2 -Evaluacin de los trastornos infantiles
2.1 Introduccin!
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Los mismos problemas no se manifiestan igual el nios y en adultos y tampoco
en nios o adolescentes, en este sentido la intervencin debe ser sensible al
proceso evolutivo y a sus hitos, dado que no logra so puntos cruciales en las
distintas etapas del desarrollo ( control de esfnteres, hablar, separase de los
padres comer, dormir, etc.), es constitutivo de un problema.
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Hitos evolutivos
cognicin
todo ello aconseja que por debajo de los 12 aos las preguntas que se formulen en la
entrevista sean muy concretas, referas a un solo concepto y muy bien contextualizdas
Lenguaje
Memoria y atencin
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2.2 Los conceptos temporales y otros !
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El concepto del tiempo: Entre los 3,5 y los 5 aos los nios tienen bastante
dificultad para comprender el tiempo, pero entre los 6 y los 8 se realizan
grandes logros y se conocen ya los das de la semana, el rejo y los meses. Los
8-9 aos marcan la comprensin de la sucesin temporal y entre los 9 y los 11
se comprenden las fechas, y por ltimo, hacia los 14 se comprende el concepto
de futuro.
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Tema 2 -Evaluacin de los trastornos infantiles
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El concepto de s mismo: de los 7 a los 11 aos se es capaz de intensificar
las propias caractersticas psicolgicas y de diferenciar entre los aspectos
mentales de un mismo.
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Cognicin social: los nios por debajo de 8 aos hacen descripciones de los
dems, principalmente, en trminos globales y autorrefenciados, as los 7-8
aos marcan la aparicin de una importante habilidad cognitivo-social, la
capacidad para reflexionar sobre los que los otros piensan sobre uno mismo.
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Comprensin de las emociones: la emocin que antes se aprende es la
felicidad, se identifica hacia los 3 aos y se expresa hacia los 5 aos, a los 8 se
ha adquirido ya, la destreza de expresar verbalmente enfado y miedo, y es en
esta fase cuando se producen los cambios mas relevantes en la comprensin
de las emociones.
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Sinceridad: la diferencia entre la mentira y la verdad se reconoce entre los
3-4 aos
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2.3 Evaluar a un nio!
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Evaluar a un nio implica evaluar a tres personas, al nio y a sus padres, es
mas, en algunos casos, cuando hay problemas escolares, maritales, o uno de
los padres tiene un problema psicolgico, lo cual provoca que este distorsione
la realidad, por ejemplo, es sabido que madres con depresin maximizan el
numero de sntomas tanto interiorizados como exteriorizados de sus hijos, por
lo tanto, es necesario conocer cual es la salud mental de los padres.
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Tema 2 -Evaluacin de los trastornos infantiles
2.4 Variables que ayudan a predecir la respuesta al tratamiento !
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variables
complejidad la complejidad del problema hace referencia al modo en que este se presenta,
del problema de forma que pueda ser mas probable que ocurra o que complique su
solucin, cuando el trastorno es crnico, o cuando el entramado del
problemas es muy complejo o cuando se presentan varios problemas al
unsono
resistencia a los sujetos mas resistentes responden mejor a terapias menos directivas,
la mientras que los que son moderadamente resistentes, van mejor con terapias
intervencin mas directivas
apoyo social es la percepcin que se tiene del respaldo general disponible de las personas
del entorno mas cercano, supone, tanto para los padres como para los nios,
la oportunidad de poder contrastar el propio punto d evita con el de otros y
recibir consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus
estrategias de coping. En adultos, las personas que disponen de apoyo social
no requieren tratamientos tan largos ni tan intensos como las personas que
no cuentan con el apoyo social
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Tema 3 -Terapia de la conducta para miedos y fobias
3.1 Introduccin!
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La significacin clnica de los miedos infantiles se ha basado en tres argumentos.
son leves los miedos infantiles no son comprables a los de los adultos, la magnitud de
respuesta es muy inferior
son Tienen su mxima intensidad, para luego desaparecer, de modo que el curso
evolutivos tiene naturaleza evolutiva
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3.2 Descripcin de las fobias especificas en la infancia!
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El sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta, pone de relieve
que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia,
son similares.
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Sistema triple de respuesta
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Tema 3 -Terapia de la conducta para miedos y fobias
La diferencia entre ansiedad y miedo, desde la perspectiva del anlisis
topogrfico, la ansiedad es ms una respuesta cognitiva, mientras que
el miedo, es una respuesta ms motora. Sin embargo bajo la ptica de
anlisis funcional, los estados de ansiedad se relacionan ms con
estimulacin interna, malestar y preocupacin, el miedo, por su parte,
se relaciona ms con estimulacin externa de forma que el nio
reconoce fcilmente la situacin desencadenante.
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Las fobias especficas presentan dos caractersticas, incluyen miedos y
justifican la aparicin de trastorno psicolgico. Las fobias especficas se
definen como un patrn complejo de respuestas emocionales negativas, de los
sistemas psicofisiolgico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipacin de estmulos
concretos. Un criterio exigido para diagnosticar fobia especfica en la
infancia es la estabilidad temporal de temor.
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3.2.1 Clasificacin
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DSM-IV-TR Estudios empricos en la infancia
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Un ligero ruido en la oscuridad de la noche, funciona como un estmulo fbico y
aumenta el temor en los casos de fobia a la oscuridad relacionados con el dao
fsico, porque el nio piensa que una persona malvada ha entrado en casa para
agredirlo. Sin embargo, el mismo ruido funciona como seal de seguridad en
los casos de fobia a la oscuridad con un componente de ansiedad por
separacin, ya que el nio constata que su madre contina todava en casa.
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3.2.2 Epidemiologa
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Los miedos infantiles son muy comunes, los estudios realizados en nuestro
pas confirman una alta frecuencia de los miedos infantiles. Los nios
presentan ms miedos que los adolescentes, la pauta evolutiva de los
miedos infantiles es en lneas generales, el debilitamiento de los
medios fsicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.
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Modelado participate:
El nio observa atentamente el modelo llevando acabo una secuencia
de conductas de relacin con el estmulo fbico, progresivamente ms
difciles. A continuacin imita y reproduce la demostracin del modelo.
Si adems de instruir verbalmente el modelo gua fsicamente, el
procedimiento se llama desensibilizacin por contacto.
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La clave de los tratamientos:
El denominador comn de los tratamientos psicolgicos bien establecidos
para las fobias infantiles es la relacin gradual en vivo con el estmulo
fbico, que constituye el tratamiento de eleccin para las fobias infantiles.
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en vivo Es una estrategia idnea para llevar acabo la relacin con el estmulo fbico
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3.7.2 Tratamientos probablemente eficaces
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Otros tratamientos
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3.8 Conclusiones
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3.9 Aplicaciones prcticas!
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3.9.1 Escenificaciones emotivas en un caso de fobia a las araas
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En la entrevista con los padres se concluye que el origen del trastorno se sita
en un da en el que el nio andaba buscando caracoles, y de repente al
agacharse, sali una araa peluda de tamao enorme, de un agrego del suelo,
causndole un gran susto. En este momento cuando Fran ve una araa tiembla
y llora. As sus padres expresan su preocupacin por las relaciones con los
compaeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han
propuesto varias veces llevarlo al psiclogo, pero siempre a desistido, se la ha
propuesto que asistan acompaado de un amigo, y finalmente acepta la
propuesta.
Ansiedad infantil
4.1 Introduccin !
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Los nios y los adolescentes al igual que los adultos, puede manifestar un
trastorno de ansiedad, algunos de ellos son ms frecuentes que otros como
por ejemplo la TAG, sin embargo, otros son problemas especficos de una edad
determinada, como por ejemplo la ansiedad por separacin. A pesar de
compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reaccin, y los
sntomas difieren significativamente de estos. Las consecuencias negativas de
la ansiedad infantil pueden afectar ms que en la vida adulta, dado que
pueden interferir con el proceso de maduracin. Adems pueden evolucionar
hacia patologas ms severas.
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4.2 Descripcin clnica!
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4.2.1 Trastorno de Ansiedad por Separacin, TAS
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Descripcin:
La ansiedad ante la separacin de los padres o figuras de apego es
muy frecuente la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad,
pero es al comienzo de la niez, en torno a los dos aos, cuando el
miedo se hace ms intenso. La prevalencia se estiman en torno 4% nios y
adolescentes jvenes, con una mayor incidencia en el sexo femenino. La
edad media de los nios que padecen trastornos es de aproximadamente
nueve aos. El TAS es el nico trastorno de ansiedad clasificado en la
ltima versin del manual DSM como propio de la infancia, con inicio
antes de los 18 aos. La ansiedad suele ir acompaada de otros
sntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como
malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente,
negativa para ir colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado,
etctera. El trastorno resulta muy incapacitante para el nio.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
Modelo explicativo:
Al margen de la predisposicin biolgica, la ausencia de una historia previa
de separaciones de los padres, justifica la falta de habituacin del nio
a permanecer sin ellos. La potenciacin del apego excesivo y el refuerzo de
los padres de las conductas de dependencia en sus hijos, generan
habitualmente en estos poca autonoma, adems de bsqueda del contacto y
proteccin paterna. Determinados sucesos estresantes, como inicio de la
escolarizacin, la hospitalizacin o la muerte de algn familiar,
suponen para el nio una experiencia traumtica que aumenta su
vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante separaciones cotidianas.
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4.2.2 Trastorno de Pnico, TP
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Descripcin:
Se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pnico, que duran
minutos u horas. stos consisten en sntomas aversivos, siendo los ms
caractersticos palpitaciones, sacudidas de corazn, sudoracin, temblores,
sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin en el pecho, nauseas
o malestar abdominal, inestabilidad, mareo o desmayo, miedo a perder el
control, parestesias (hormigueos) o escalofros. En la poblacin infantil los
sntomas ms frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la
dificultad respiratoria y mareo. El trastorno es ms frecuente en nias
que nios y su prevalencia es baja a edades tempranas, suele iniciarse
al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. En ocasiones puede
ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse
situaciones de las que resulta difcil escapar o pedir ayuda en caso de que se
presente la sintomatologa.
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Modelo explicativo:
La ansiedad y el estrs son los dos actores ms comunes que producen
hiperventilacin el sujeto. La hiperventilacin implica una respiracin
excesiva del nio mas all de los requerimientos metablicos. Las
sensaciones que acompaan a la hiperventilacin son sudoracin,
taquicardias, palpitaciones, mareos etc. Estas provocan en el nio
miedo, lo que pone en marcha el mecanismo de lucha-huda,
incrementndose de este modo los sntomas de hiperventilacin y el
miedo a las sensaciones. El aumento de los sntomas y el consiguiente
miedo supone un crculo vicioso que puede culminar con la aparicin de
un ataque de pnico.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
A pesar de considerarse un factor que con frecuencia puede originar el
problema, no todas las personas que padecen TP sufren
hiperventilacin, por lo que en el TP intervienen otros factores. Uno de
ellos es la predisposicin biolgica, como que el nio tenga una tasa
respiratoria habitual elevada, que parezca alguna enfermedad como asma o
alergia. El condicionamiento Pavloviano explica asimismo la ocurrencia
de los ataques de pnico por procesos de asociacin. El nio asocia el
malestar experimentado en su primer ataque de pnico con determinas
sensaciones corporales y estmulos externos. La interpretacin negativa
que hacen de estas sensaciones, junto al hecho de percibirlas como
peligrosas aumentan su activacin psicofisiolgica. La respuestas de
escape-evitacin de las situaciones proporciona seguridad y alivio a
corto plazo, pero contribuyen al mantenimiento del problema.
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4.2.3 Trastorno de Ansiedad generalizada
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Descripcin:
Es el trastorno psicolgico ms frecuente la infancia tras la ansiedad
por separacin, con una prevalencia del 3%. La edad media de los nios
que lo padecen es de 13 aos y su incidencia que similar en ambos
sexos. El trastorno se define como la preocupacin excesiva, no
vinculada situaciones, eventos u objetos especficos. Se puede
considerar como una forma crnica de ansiedad, de tipo
predominantemente cognitivo y naturaleza incontrolable, cuyo
diagnstico en la infancia requiere que nio manifieste esa ansiedad y
preocupacin excesiva al menos durante seis meses con referencia a
una gran diversidad de situaciones. Los nios y adolescentes con
trastornos de ansiedad generalizada informan de la preocupacin en gran
variedad de reas, suelen hacer referencia al desempeo y la competencia en
la escuela, y a la aprobacin social, incluso cuando no se encuentra expuesto a
evaluacin. Son perfeccionistas, inseguros de s mismos, insatisfechos
al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones
acompaadas por quejas somticas como el dolor de estmago de
cabeza, son muy frecuentes.
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Modelo explicativo:
El nio que padece trastorno mantiene la creencia de que los
acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su
control. Dichas expectativas responden a una historia previa, como la
muerte de un familiar, haber sufrido daos, ser vctima de una
agresin fsica, etctera. El estilo sobreprotector exigente de los padres
contribuye del mismo modo a considerar los sucesos incontrolables, ya que
generen el nio un apego inseguro.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
!
Por otro lado, el sesgo atencional o la hipervigilancia ante posibles
estmulos amenazantes es otro de los factores que favorecen la
creciente aparicin de trastorno. La interpretacin negativa de una
mirada de la profesora puede originar en un nio con TAG altos niveles
de ansiedad y la preocupacin persistente de que ha hecho algo mal.
!
4.2.4 Trastorno por estrs postraumtico
!
Descripcin:
Se produce como consecuencia de la exposicin del nio a un
acontecimiento estresante extremadamente traumtico, o cuando
tiene conocimiento de una situacin en la que existe una amenaza
para daar a otras personas. No todos los nios desarrollan un TEP. La
proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento
y los recursos de apoyo influyen en la aparicin, o no, de trastorno. El
trastorno nicamente se diagnstica si los sntomas persisten ms de
un mes y si repercuten negativamente en la vida del nio. En los nios
ms mayores el estrs post traumtico se manifiesta mediante
pesadillas sobre el acontecimiento traumtico, que se puede
generalizar a otras temticas. A diferencia de los adultos, los nios no
suelen tener sensacin de vivir el pasado, la reexperimentacin del
trauma se puede reflejar en el nio en juegos de carcter repetitivo,
como el choque continuo, que de sus coches de juguete, tras haberse
visto implicado en un grave accidente de trfico. Los sntomas fsicos
se manifiestan principalmente como dolores de estmago y de cabeza,
los sntomas suelen iniciarse tres meses despus del suceso
traumtico, aunque pueden aparecer meses o aos mas tarde.
!
Modelo explicativo:
El TEP es el resultado de un proceso de condicionamiento clsico y
operante. Durante la situacin traumtica, el nio asocia el acontecimiento a
ciertos estmulos que pueden adquirir las propiedades del suceso original y
elicitar respuestas de ansiedad. Para evitar el malestar que genera, el nio
reacciona con respuestas de evitacin o escape ante los estmulos
condicionados asociados con el suceso traumtico, lo que refuerza
negativamente los sntomas.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
4.2.5 Trastorno obesivo-compulsivo
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Descripcin:
Se caracteriza por la presencia de obsesiones-compulsiones recurrentes que
interfieren de forma significativa en la vida de la persona. Una obsesin es un
pensamiento, imagen o sensacin intrusiva que se repite frecuentemente, una
compulsin, es una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de
realizar como respuesta a una obsesin, reduciendo as la ansiedad al llevarla
acabo. Durante la infancia es comn realizar conductas rituales, que
varan con la edad, sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser
normales y constituyen un TOC, con obsesiones y compulsiones que
afectan las actividades del nio, por ejemplo, el lavado de manos que
ocupa al nios ms de 1h al da.
!
Los adultos reconocen las concesiones y compulsiones como
irracionales, los nios puede no ocurrir dicha condicin. A excepcin
de esta particularidad, el TOC se presenta en la poblacin infantil de
forma muy similar a los adultos. A pesar de ser un trastorno poco
frecuente en la infancia, su severidad es igual o mayor que la
poblacin adulta. Respecto a su incidencia parece ser mayor en los nios
que las nias.
!
Los cuatro patrones principales de sntomas de TOC en nios y adolescentes
son: obsesiones de contaminacin (seguidos de compulsin de lavado de
manos tras haber tocado objetos considerados contaminados que son difciles
de evitar), duda patolgica-obsesin de la duda (seguida por la confusin de
comprobacin), pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones
(suele ser pensamientos repetitivos de un acto sexual agresivo reprochable
para el nio), necesidad de simetra o precisin que le lleva a una lentitud
excesiva a la hora de realizar actividades sencillas.
!
Modelo explicativo:
En el TOC estn presentes determinadas creencias irracionales que
explican su origen y mantenimiento. El nio que sufre TOC suele
interpretar determinados pensamientos intrusivos en trminos
catastrofistas, otorgndoles credibilidad sin poseer ninguna evidencia
de su veracidad. La presencia de dichas obsesiones provoca la ansiedad del
nio, que lleva a cabo las conductas para reducir su activacin. La breve
exposicin a los pensamientos obsesivos, debido a la inmediata
respuesta compulsiva, implica la habituacin o extincin de las ideas
que le producen sus pensamientos. De este modo, las compulsiones, que
alivian la ansiedad a corto plazo, se mantienen por un proceso de
reforzamiento negativo.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
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Determinados factores de predisposicin o vulnerabilidad biolgica
contribuyen a la aparicin de trastorno, sin embargo, para desarrollar
un TOC es necesario la aparicin de un factor precipitante. Por ejemplo,
ser vctima de un robo por no tener una cerradura adecuada, o la aparicin
reiterada de pensamiento obsesivo de que los lpices puede ser una va de
contagio de enfermedades.
!
4.3 Evaluacin de los trastornos de ansiedad en la infancia!
!
Para realizar el diagnstico suelen utilizarse entrevistas estructuradas
o semiestructuradas que recogen los criterios establecidos por la OMS
o por la APA, de aplicacin al nio o a los padres. La entrevista,
considerada el mtodo ms frecuentemente utilizado para evaluar los
trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, permite establecer una
relacin cordial y emptica con el nio y con sus padres. Para solventar los
problemas de olvido en el nio durante la entrevista, se recomienda
centrarse en la conducta del miedo actual, y las condiciones presentes en
las que est ocurriendo, as como formular preguntas especficas y no
cuestiones excesivamente generales. Entre las entrevistas ms utilizadas
para los de los trastornos de ansiedad encontramos la "Entrevista diagnstica
para nios y adolescentes revisada DICA-R de Welner et al. y Entrevista
diagnstico de trastornos de ansiedad para nios y adolescentes ADIS-C de
Silverman et al. La ADIS-C es la que ha demostrado mejores niveles de
fiabilidad y validez, su aplicacin requiere de una hora y media y se
dispone de una versin espaola.
!
Al margen de elaborar un diagnstico, debemos evaluar la dimensin objetiva
de la ansiedad, la presencia taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.,
utilizando para ello procedimientos de observacin.
!
4.4 Tratamiento!
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4.4.1 Tratamiento para TAS y el TAG
!
La terapia cognitivo conductual podra considerarse como el
tratamiento de eleccin para TAS y TAG en nios y adolescentes.
Centrada en diferentes estrategias teraputicas basadas en la exposicin
gradual como por ejemplo la DS o la exposicin gradual, el autocontrol
como la relajacin o autorefuerzo, el manejo de contingencias como por
ejemplo en los programas de reforzamiento familiar.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
Procedimientos para incrementar la conducta de independencia del
nio, con actividades que supone la separacin de los padres, se
habilidades de imitacin
Fase IV- posicin de relajacin: acostado, cochero o sentado (la mas recomendable)
las piernas en ngulo de 45 con el suelo y sin cruzar, con la espalda apoyada, y
brazos sobre los muslos
!
Pautas para la relajacin infantil
las sesiones han de ser ms cortas y frecuentes que con los adultos, diarias de 15
debe eliminarse del ambiente los posibles estmulos distractores, juguetes, TV, etc.
el terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muecos que sirvan de
modelos
se trabajan grandes zonas musculares y en menor numero que con adultos (brazos, cabeza,
tronco, etc.) en lugar de numerosos grupos musculares
!
Otras modalidades de relajacin infantil
!
Masaje infantil relajante: los masajes en la espalda se realizan con una
intensidad intermedia, y en las extremidades en la direccin del corazn,
asimismo Cautela y Groden sugieren que el adulto diga frases como es bueno
estar relajado mitras que el nio disfruta de la sensacin de estar relajado.
!
Juegos de Relajacin: con el fin de que el nio pueda identificar las
sensaciones de relajacin y tensin, se le pide que imagine una marioneta y
como al tirar de sus hilos esta mueve sus msculos, de igual forma, al tirar
de los hilos (estado de tensin) el nio arquea las cejas, los hombros, etc., a
continuacin el nio imagina que los hilos se sueltan y la marioneta vuelve a
su posicin original (estado de relajacin). Con el mismo objetivo, el de
identificar las sensaciones de tensin y relajacin se han ideado juegos con
muecos robot.
!
Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin: una de las variantes
de la relajacin progresiva incluye el empleo de imgenes que ayudan al nio a
tensar cada grupo muscular y mantenerlo motivado hacia el ejercicio, es el
entrenamiento de Koeppen.
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
Entrenamiento de Koeppen
extremida imagina que estas exprimiendo un limn, aprieta fuertemente la mano hasta
des que salga todo el jugo
superiores
brazos y imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando
hombros su lomo
hombros y imagina que eres una tortuga tomando el sol en una roca, de repente, ves
cuello acercase a una gran gaviota dispuesta a picarte, escndete dentro de tu
caparazn, metiendo la cabeza entre los hombros, para protegerte
mandbula imagina que estas mascado un chicle duro y elstico, tensa tus dientes como
si te costara morderlo
cara y imagina que una mosca se ha posado en tu nariz y para que se vaya, arrugas
nariz la nariz
estomago imagina que estas tumbado en la selva y ves venir a un enorme elefante,
sabes que te pondr su enorme pata encima de tu abdomen, tensa el
estomago para poder soportar el peso
piernas y imagina que eres un explorador y estas caminando por la selva, de repense
pies pisas un barrizal, como arenas movedizas, para intentar no hundirte, aprietas
tus piernas y encoges fuertemente los dedos de los pies
!
Entrenamiento en respiracin profunda:
Las tcnicas de respiracin profunda se emplean de forma frecuente para el
control de la activacin fisiolgica excesiva, bien como procedimiento nico o
bien integradas en programas mas amplios. En el caso de AP en nios y
adolescentes es un componente fundamental. Cuando los nios no puede
aprender los ejercicios de respiracin fcilmente, se recomienda el uso de
juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio, por
ejemplo con el juego de pompas, soplar una vela haciendo oscilar la llama,
hinchar un globo lentamente, mover soplando una pelota de ping-pong o tocar
instrumentos musicales de viento.
!
Entrenamiento en autoinstrucciones:
Esta tcnica se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de
ansiedad, se trata de modificar las modificar las instrucciones encubiertas, con
el fin de modificar el comportamiento manifiesto.
!
Protocolo en autoinstrucciones
!
Coping Cat ( EL gato que se las arregla):
La primera parte de la intervencin consta del reconocimiento de los
sntomas de ansiedad y las reacciones somticas, la modificacin de
los pensamientos ansiosos y el desarrollo de un plan de afrontamiento
a la ansiedad. El terapeuta explica el plan para el control de la ansiedad. Se
instruye los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de
ansiedad del nio y para extinguir las quejas y protestas. La segunda parte
del programa consiste en la puesta en marcha de dichas habilidades
aprendidas, mediante la exposicin, primero en imaginacin y despus
en vivo, a las situaciones que provocan ansiedad al nio.
!
El programa, se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duracin, se aplica
utilizando un manual de tratamiento, un libro de trabajo para el nio
con los contenidos de cada sesin, y un libro tareas para casa. Los
objetivos del programa son 1) que el nio aprenda a identificar los signos
de ansiedad y a relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansiosos
mediante autoinstrucciones de afrontamiento, 3) ensear al nio a
evaluar y reforzar sus esfuerzos para afrontar las situaciones que
generan ansiedad.
!
Los autores de programa persiguen la participacin de los padres para lo cual
elaboraron un libro que les ensea a entender la ansiedad, a cmo reaccionar
ante la ansiedad del nio y como modelar para afrontar las situaciones temidas
Claves para educar a tu hijo ansioso.
!
Programa FRIENDS:
Barret et al disearon un programa de tratamiento cognitivo conductual para
los problemas de ansiedad infantil basado en la familia. El programa se elabor
en base a los materiales y estrategias incluidos en el libro de trabajo del koala
que se las apaa, de Barrett. Se disponen de dos versiones una para nios
de seis a 11 aos y otra para nios y adolescentes de 12 a 16 aos.
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El programa, que incluye tcnicas de exposicin, relajacin, estrategias
cognitivas y manejo de contingencias, incorpora un componente de
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
intervencin familiar que incluye reestructuracin cognitiva para
padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima las familias a
construir una red de apoyo social.
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4.4.2 Trastorno del pnico
!
La intervencin cognitivo conductual ha sido el tratamiento de eleccin
para trastorno del pnico en adultos y parece ser lo ms adecuado
para la intervencin en nios y adolescentes, aunque hasta el momento
se carece de estudios que informen de su eficacia en la infancia. La
exposicin posibilita que nio afronte sucesivamente las situaciones o
estmulos que producen ansiedad y miedo. En el tratamiento del TP se incluyen
los siguientes componentes, 1) fase educativa, 2) induccin voluntaria de
los sntomas, 3) exposicin a estmulos interoceptivos, 4)
entrenamiento en respiracin, 5) reestructuracin cognitiva, 6)
exposicin a posibles situaciones fbicas (cuando el paciente presenta
agorafobia).
!
4.4.3 Trastorno obsesivo-compulsivo
!
El procedimiento principal es la exposicin con prevencin de
respuesta, que puede adems ser utilizado en combinacin con otras
tcnicas de modificacin de conducta. Si el nio evita hacer una llamada
desde un telfono pblico por miedo contaminarse, debe exponerse a esta
situacin, sin lavarse las manos posteriormente, repetidas veces. La
exposicin comienza con los estmulos que producen menos ansiedad
al nio, hasta lograr la interaccin con las situaciones que le resulten
ms ansigenas. Cada conducta de de aproximacin del nio a los
estmulos ansiosos es reforzada por el terapeuta.
!
Para reducir las obsesiones del nio se emplean tcnicas cognitivas,
especialmente reestructuracin cognitiva. Adems de la detencin del
pensamiento, esta tcnica se puede considerar como un procedimiento
de exposicin con prevencin de respuesta, dado que el objetivo es
ensear al nio a interrumpir los pensamientos intrusivos. Se tratara de parar
en seco el bucle en el que entra el obsesivo de cognicin-ansiedad-
compulsin (alivio de ansiedad)-cognicin.
!
Reemplazamiento o inversin del hbito, esta tcnica, aplicada en
problemas de hbitos nerviosos, se basa en la emisin de respuestas
competidoras por parte del nio que activan los msculos opuestos a
los que suelen participar en la conducta compulsiva.
!
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
4.4.4 Trastorno por estrs postraumtico
!
La deteccin e intervencin tan pronto como sea posible es muy importante
para evitar la gravedad de los sntomas que mejorar la calidad del nio. El
tratamiento de eleccin es la exposicin, que pueden aplicase junto a
otros procedimientos como las tcnicas cognitivas y la relajacin. Se
pretende que el nio adquiera habilidades para afrontar su ansiedad,
especialmente aquellas situaciones nuevas, que contribuyen al
desarrollo de trastorno. Las sesiones de tratamiento ( exposicin) deben ser
breves, no excediendo de los 45 minutos.
!
Las tcnicas ms utilizadas son la imaginacin guiada: en estado de
relajacin, el terapeuta evoca el acontecimiento traumtico tal y como
describe el paciente durante la evaluacin. El paciente debe mantener
la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido, como
tarea para casa, el paciente debe realizar autoexposiciones, que
pueden ser acompaadas por relatos grabados por el propio paciente.
!
4.5 Tratamiento!
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Puesto que los trastornos de la ansiedad son alteraciones que incapacitan a
corto y a largo plazo, surge la necesidad de intervenir a edades muy
tempranas.
4.5.1 TAS y TAG
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La TCC podra considerarse como el tratamiento de eleccin para el TAS y el
TAG en nios y adolescentes, en esta terapia se integran distintas tcnicas
tales como exposicin gradual (DS), el autocontrol (relajacin, autorrefuerzo o
autoinstrucciones) y el manejo de contingencias (prog. de interv. familiar).
Los procedimientos que suponen incrementar la conducta del nio en cuanto a
la independencia con actividades que suponen una separacin de los padres,
se utilizan frecuentemente en el tratamiento para el TAS, mediante el manejo
de contingencias, se pretenden eliminar las consecuencias que refieran tanto el
refuerzo en positivo como en negativo de la conducta de evitacin del nio a
los estmulos ansigenos.
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Tema 5 - Depresin
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5.1 Introduccin!
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Desde la perspectiva del hombre de la calle, la niez siempre se ha identificado
con un periodo felicidad, los nios no tienen razones para deprimirse, la
depresin es un problema de adultos. Durante dcadas, la comunidad cientfica
tambin ha compartido este mito, aunque por razones diferentes. La visin
psicoanaltica ortodoxa de la depresin necesitaba el desarrollo de un yo y un
supery bien estructurado, y por tanto, no sera posible que se dise en la
infancia. Las nicas excepciones a esta posicin fueron los trabajos de
dos psicoanalistas menos heterodoxos, Spitz y Bowlby, quienes
estudiaron los efectos negativos de la separacin materna en los nios
ms pequeos.
!
En los aos 60 la comunidad cientfica vuelve a la depresin infantil, pero se
la considera parte por un conjunto de sntomas que no son
propiamente depresivos, ya que se los califica de equivalentes
depresivos. Se propuso entonces el concepto de depresin enmascarada.
A partir de 1970 la aceptacin de la depresin como concepto
cientfico es casi unnime, y las divergencias tericas se centran en
aquellos autores consideran que es equiparable a la del adulto y aquellos
otros, fundamentalmente psicopatlogos del desarrollo, que sugieren que los
sntomas depresivos varan segn la edad.
!
Con la publicacin en 1980 del DSM-III, se consolida la opinin de que
los sntomas esenciales de la depresin son similares en nios,
adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de
algunos sntomas y como se expresan. A partir ese momento, la
investigacin dirigida a la bsqueda de tratamientos psicolgicos y
farmacolgicos eficaces para la depresin infantil y adolescente crece
exponencialmente. Desde este periodo se extraen tres conclusiones 1)
actualmente existen tratamientos eficaces para depresin infantil y
adolescente, 2) entre dichos tratamientos, el de primera eleccin es
hoy en da, el psicolgico, 3) no est totalmente demostrada la eficacia
y ningn tratamiento farmacolgico para depresin infantil o
adolescente, incluso aquellos medicamentos que manifiestan algunos
indicios de eficacia no est claro que los beneficios superen a los
riesgos.
!
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5.2 Descripcin de la depresin infantil!
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Tema 5 -Depresin
!
Cuando se habla coloquialmente la depresin, se alude con el mismo trmino a
cuatro conceptos diferentes. Por un lado a la tristeza normal, la tristeza
como sntoma, la depresin como sndrome, y la depresin como trastorno.
!
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas,
incluyendo el (1) o (2) necesariamente
Insomnio o hipersomnio
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado
deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o recurrente)
Se tiene que dar la presencia simultnea de sntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno
de esos sntomas sea o estado de nimo triste o prdida de placer (anhedonia), y que esos sntomas conlleven una
marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresin es el cuarto problema sanitario del mundo.
A. Estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da, y ms das presente que ausente,
durante al menos DOS AOS
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan ese estado
Aislamiento social
!
Actualmente, la opinin ms consensuada es que la fenomenologa
bsica de los trastornos depresivos es que siempre la misma cualquier
edad, pero que esta modifica la frecuencia de algunos sntomas y la
expresividad sintomatolgica. Por ejemplo, en los nios sntomas tales
como las afecciones somticas, retraimiento social puede ser
particularmente frecuentes, mientras que sntomas como el en
enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos corrientes.
!
Para detectar la presencia de un trastorno depresivo infantil o
adolescente es importante recordar que los sntomas clave de la depresin
son 1) la tristeza y la prdida de inters, 2) que la tristeza puede a
veces no ser evidente y pueden aparecer en forma de sentimientos de
irritabilidad o enfado (explosiones de genio insultos o peleas), y el
derrumbarse por nimiedades, y 3) que los sntomas y su expresin
varan con la edad.
!
Estudios epidemiolgicos indican que la de depresin infantil y adolescente es
un problema importante, cuya magnitud ha ido en aumento en las ltimas
generaciones. Por otro lado, los trastornos depresivos infantiles no son
problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo, en la edad infantil, si
no hay un tratamiento adecuado, la duracin media de un trastorno
distmico es de cuatro aos, mientras que la de un episodio depresivo
mayor es de siete a nueve meses. Los trastornos adicionales ms
frecuentes que acompaan al trastorno depresivo mayor, amn de
trastorno distmico, son los trastornos de ansiedad, los trastornos por dficit
de atencin y comportamiento perturbador, y los trastornos por consumo
de sustancias. Curiosamente en el caso de los nios, al contrario que los
adultos, la mayora de los trastornos de ansiedad preceden(TAG, FE,
TAS) al episodio depresivo (ansiedad>depresin)
!
Las Investigaciones actuales estiman que 72% de los menores deprimidos
entre 7 a 17 aos tienen ideas de suicidio, aunque slo unos pocos llegan a
realizarlo, fundamentalmente aquellos de mayor edad que presentan niveles
elevados de ira. De hecho, el riesgo es mucho menor en los nios ms
pequeos que los adolescentes.
!
5.5.1 Modificar el estado de nimo deprimido travs de la planificacin de
actividades
!
La planificacin de actividades supone la incorporacin deliberada en
la vida del nio de actividades placenteras dirigidas a metas, la
realizacin de estas actividades no slo elevan el estado de nimo,
sino que tambin distraen al menor de sus rumiaciones cognitivas
negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el
sedentarismo. El entrenamiento procede, en primer lugar, enseando el
nio o adolescente la relacin entre la realizacin de actividades
placenteras y la mejora del estado de nimo. A continuacin identifica en
cada menor en concreto y sus actividades placenteras, siempre en la
identificacin y elaboracin del plan de actividades, se debe tener en cuenta la
edad del menor, los recursos econmicos de la familia, y su tiempo disponible.
Tambin es importante incluir en la planificacin las actividades de
dominio es decir, actividades que tienen algn tipo de valor
instrumental y que tras su realizacin el nio o adolescente, tengan un
sentimiento de logro. Para la realizacin tanto de actividades placenteras
como las de dominio, el terapeuta se puede ayudar en tcnicas como los
contratos conductuales, o la practica cognitiva, para aumentar la p de
ocurrencia de la instrumental. Adems, es muy importante el papel de los
padres, estos sirven como reforzadores y cooterapeutas.
!
5.5.2 Reducir los niveles excesivos de ansiedad
!
En la depresin infantil y adolescente es muy frecuente la aparicin de
problemas de ansiedad, por tanto, en la mayora de los casos es
necesario ensear al menor alguna tcnica que sirva como estrategia
de afrontamiento frente a la ansiedad y los dems sntomas relacionados
que suelen aparecer simultneamente en la depresin. Se puede utilizar los
procedimientos de relajacin muscular progresiva de Cautela y Groden
los cuales han adaptado su protocolo para los nios.
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Tema 5 -Depresin
!
Una vez que menor haya aprendido a relajarse profundamente en la
consulta, se le puede grabar en una cinta un procedimiento abreviado,
para que utilice la relajacin cada vez que se siente ansioso o
preocupado. Un aspecto clave para que los nios ms pequeos aprendan a
utilizar la relajacin como una habilidad para afrontar ciertas situaciones, es
que sean capaces de identificar los primeros signos de ansiedad y
preocupacin. Stark et al han propuesto una serie de juegos de
educacin afectiva para desarrollar esta capacidad. Por ejemplo, en el
juego de las Charadas emocionales los nios van cogiendo, por turnos,
una carta de un mazo que contiene cartas con nombres de emociones
escritas, y deben representar la expresin de esa emocin mientras que
los otros jugadores tratan de identificar la emocin.
!
5.5.3 Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad
!
La irritabilidad y la hostilidad son los sntomas muy frecuentes en la
depresin infanto-juvenil. Para ensear al menor cmo afrontar los
sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle reconocer
las sensaciones que definen dicha emocin. De nuevo, los juegos de
educacin efectiva de Stark pueden ser de gran utilidad. Como
estrategias se pueden ensear el nio la relajacin, el abandono de la
situacin, el uso de palabras en lugar de acciones para expresar la ira,
realizar una actividad fsica intensa, expresar la ira por medio de la
escritura o de dibujo. Sin embargo, es muy difcil conseguir que un menor
adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, por lo que
es importante que los padres acten como reforzadores de las
conductas adaptativas.
!
5.5.4 Aprendizaje de HS
!
Antes de iniciar un entrenamiento en HS es importante hacer una evaluacin
completa del nio o adolescente que incluya informes de los maestros, los
padres y el propio menor y a ser posible, realizar una observacin en vivo. El
paquete bsico de tcnicas para realizar un entrenamiento es similar
al que se utiliza en los entrenamientos de HS con adultos y est
compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentacin, reforzamiento y autoobservacin. La principal
diferencia es que en el caso de los menores se deben utilizar
procedimientos y materiales ms motivantes, y mas sencillos.
!
!
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Salva Herrera- MailTo :ssalva4@me.com
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Tema 5 -Depresin
Adems se debe utilizar procedimientos de reestructuracin cognitiva
para ayudar a los nios a percibir situaciones sociales de una forma
menos amenazante y ms realista, asimismo, se pueden incluir tcnicas
de reduccin de ansiedad para ayudar a aquellos nios que se sientan
ms incomodos en las situaciones sociales.
!
5.5.5 Aprendizaje de habilidades para obtener autorefuerzos
!
Para conseguir que el menor con depresin tenga un mayor nmero de
reforzadores positivos existen varios procedimientos, adems de la
planificacin de actividades placenteras y el entrenamiento de HS, es
importante ensear al nio reforzadores que no dependan del exterior,
actividades de autoreforzamiento. El primer paso en el entrenamiento de
autoreforzamiento consistira en identificar las posibles recompensas y
asegurarse apoyo paterno. Una vez hecho esto, se enseara al nio o
adolescente los procedimientos de reforzamiento y castigo mediante
ejemplos concretos, hacindose hincapi en la necesidad de que los
reforzador es sean inmediatos, contingentes y continuos. Una vez que el
menor comprende estos conceptos, el terapeuta puede hacer una
demostracin, mediante role-palying, y disear tareas ad hoc.
!
5.5.6 Aprendizaje y habilidades de solucin de problemas
!
Se pueden utilizar diversas tcnicas para conseguir que el nio o adolescente
abandone el pensamiento negativo y forzarlo a ver soluciones alternativas a los
problemas, para aumentar su sensacin de control y, por tanto, reducir su
nivel de desesperanza. El entrenamiento se puede llevar a cabo con
alguno de los programas utilizados en adultos, por ejemplo, la terapia de
solucin de problemas sociales de DZurrilla. 1) Identificacin y
definicin de los problemas, 2)Aprendizaje de procesos de generacin
de alternativas, 3)Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles
consecuencias a corto y largo plazo de cada alternativa, 4) Revisin,
toma de decisin y puesta en marcha de hmedas soluciones,
5)Evaluacin de los efectos reales de la solucin realizada
!
5.5.7 Modificacin de los pensamientos negativos
!
Para modificar los pensamientos negativos se pueden utilizar tcnicas
de modelado cognitivo o de entrenamiento en autoinstrucciones
positivas. El primer paso sera identificarlos, para ello, se pueden
ensear al nio diversos juegos que favorezcan su verbalizacin.
Tambin es muy til observar los cambios de humor del menor durante
la terapia y pedirle que verbalice lo que est pasando en ese momento.
Por otro lado, si hay alguna disfuncin familiar se puede iniciar algn tipo de terapia familiar
que tenga como objetivos
Cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos activos en los nios
Corrupcin o explotacin
Maltrato institucional
!!
La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de ms de un
tipo de maltrato, por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones
maltratantes se multiplican, as como sus consecuencias y efectos.
!
6.2.2 Consecuencias y efectos del maltrato
!
Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no slo tiene un
efecto en la vida actual del nio, sino que puede extenderse a lo largo de los
aos con gran repercusin sobre el ajuste biolgico, psicolgico, familiar y
social, que en situaciones extremas, puede generar hasta la muerte. Del
anlisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos
comentarios 1) relativo a la especificidad de los efectos y 2) otro relativo a la
transmisin generacional.
!
Especificidad de los efectos, muchos de los efectos del maltrato son
compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos efectos
pueden estar ms particularmente asociados a un tipo especfico de la
experiencia maltratante. Algunos trabajos han hallado cierto respaldo emprico,
en que los problemas de conducta exteriorizadas son ms propios del
maltrato fsico o abandono mientras que los interiorizados del maltrato
emocional y abuso sexual. A diferencia de los otros subtipos, el abuso
sexual, permite en mayor medida establecer unos aspectos
diferenciales ms claros, los relacionados con la conducta sexual alterada y
las manifestaciones comportamentales exteriorizadas, adems de la
sintomatologa disociada y el TEP presente principalmente en el abuso
sexual, aunque no de forma exclusiva.
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Tema 6 - Abuso sexual y maltrato infantil
Transmisin generacional, la transmisin generacional como denominador
comn asociado a los diferentes tipos de maltrato. A pesar de que los nios
vctimas de maltrato tienen una mayor probabilidad de convertirse en
maltratadores, estudios longitudinales han cuestionado dicha hiptesis
y ha hallado que, entre un 18 y un 30% de los nios maltratados, sern
transmisores del maltrato.
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6.2.3 elementos o caractersticas de vulnerabilidad que modulan el efecto
de maltrato
!
No todas las vctimas del maltrato muestran los mismos sntomas, ni los
sntomas en mismo grado, incluso algunos permanecen en condiciones
similares al estado previo a maltrato. Una razn que puede dar cuenta de ello
son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del nio, adems de
otros elementos mediadores de carcter social, familiar y demogrfico.
A todo esto habra que sumar las caractersticas protectoras que desde el
punto de vista psicolgico son la autoestima, la estabilidad emocional,
las habilidades afrontamiento, entre otras. Estas vv protectoras actan
como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresin
externa.
!
6.3 Modelos explicativos!
!
Por qu aparecen contextos o personas que maltratan: diversos modelos
han intentado dar respuesta a esta cuestin centrndose en aspectos de
contenido ms social o ms psicolgico, sin embargo, la complejidad y el
nmero de variables que intervienen han puesto de manifiesto la insuficiencia
de estos modelos de forma aislada, a favor de marcos explicativos ms
integradores. Uno de los modelos integradores ha sido el modelo
ecosistmico de Bronfrenbrener. La principal cualidad de esta
aportacin es la incorporacin anidada de variables y factores de
riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma
directa o indirecta se asocian al maltrato en diferentes sistemas de
aproximacin al nio.
!
Ecosistema de Bronfrenbrener
Exosistema Nivel siguiente descrito por el modelo, referido al contexto social externo al
nio que incide sobre los contextos inmediatos en el que este se desarrolla,
pero en el que no hay una participacin directa del individuo, por ejemplo la
familia externa, el trabajo de los padres
Micro sistema Constituido por los escenarios que rodean al nio de forma ms prxima y
en los que nio est inmerso, por ejemplo la escuela y la familia
!
La experiencia de maltrato genera efectos y consecuencias negativos:
Existen en este sentido tres modelos especialmente relevantes en el mbito del
maltrato que pueden explicar, en gran medida, los efectos de la experiencia
matadora.
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Modelos explicativos
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6.4 Evaluacin!
!
La evaluacin del maltrato se dirigir especialmente a dos frentes, en primer
lugar a confirmar la veracidad del maltrato y a evaluar sus
caractersticas, en segundo lugar, una vez confirmado, la evaluacin del
estado del nio y su familia. La evaluacin infantil en general y del maltrato
en particular ha de ser multifuente, ms de un informante deber estar
implicado en la evaluacin, y multimtodo, se utilizan diferentes tcnicas y
recursos.
influencias Mltiples estudios con gemelos y familias sugieren que, los factores
genticas genticos estn implicados en la transmisin de vulnerabilidad
a padecer trastornos por tics. A su vez, hay una mayor
predominancia en nios que nias. Desde esta perspectiva no
todas las personas que tienen esta vulnerabilidad han desarrollado los
sntomas, y no est claro si es poligentica o monogentica
!
A pesar del gran inters de estas teoras, hasta la fecha, los investigadores no
han sido incapaces de establecer relaciones causales entre variables biolgicas
Arzin y Nunn Sealan que algunos trastornos por tics derivan inicialmente de una
lesin fsica en un grupo de msculos, esta lesin provocara una
tensin fsica que se alivia por los tics. Posteriormente, habra un
grupo de personas que aunque hubieran recuperado la lesin fsica
seran realizando las conductas de tics
!
Estas teoras han sido criticadas, la primera teora no explica los casos de
comienzo de texto sin que haya una lesin fsica previa a nivel
muscular, y la segunda, no aclara la existencia de tics sin la presencia
previa de eventos traumticos, las diferencias que hay en funcin de sexo,
y en las tasas de prevalencia y tampoco edad de comienzo.
!
Las teoras conductuales ms reciente sealan que tanto las
consecuencias sociales como las autonmicas son las que mantienen
las conductas problemticas, los tics y hbitos nerviosos pueden estar
mantenidos, fundamentalmente por las siguientes contingencias de
reforzamiento 1) refuerzo negativo, al escapar de situaciones difciles o
demandantes, 2) refuerzo positivo, al percibir que de forma
contingente al tic o al habito nervioso la atencin y actitudes de
simpata aumenta.
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Variables ambientales:
Autoregistro de Un requisito previo para controlar los tics hbitos nerviosos es hacerlos
los tics o conscientes. Para ello se solicita que la persona registre el tipo y la
hbitos frecuencia diaria de estos componentes en varios momentos y actitudes
nerviosos durante el da. Algunos de los beneficios potenciales que tienen para la
persona son 1) conciencia de los tics o hbitos nerviosos, 2) observacin
de la evolucin del tratamiento, y 3) autorefuerzo tras observar una
clara disminucin
Anlisis de los As como las posibles ventajas de su reduccin o eliminacin. Esa tcnica
inconvenientes contribuye a tomar conciencia del problema y tambin a motivarse para
el cambio. Se pide al nio que anote en una tarjeta la razones por las
que le gustara eliminar estos comportamientos
Identificacin La conducta concreta de tic o hbito nervioso suele estar precedida por
temprana de otras acciones, por ejemplo, el hbito primario de arrancarse el pelo
las acciones suele estar precedida por mltiples acciones, tales como pasarse la
que preceden a mano por la frente, rascarse el pelo, etc. Los intentos por controlar
la conducta directamente el hbito primario a menudo fracasan por que la persona
problema no es consciente de las acciones que lo preceden. De esta forma, se
debe romper la cadena de conductas. Es decir, es ms fcil extinguir un
tic o un hbito nervioso cuando se identifican y detienen tempranamente
las acciones que lo anteceden.
Entrenamiento Puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los
en relajacin tics/hbitos nerviosos. En este sentido, se puede ensear la tcnica de
forma sistemtica con cualquiera de los procedimientos de relajacin que
existen, o bien recurrir a una forma simplificada de entrenamiento en
relajacin
Exposicin Un aspecto que refuerza la motivacin del nio para seguir avanzando
pblica de la
mejora
!
Otras tcnicas conductuales:
Recientemente, se han tratado con xito el Tourette mediante la
exposicin con prevencin de respuesta, concretamente algunos autores
han realizado el primer estudio controlado sobre eficacia diferencial de la
exposicin con prevencin de respuesta en este trastorno. El resultado
obtenido mostr una eficacia similar en ambos tratamientos, a pesar de estos
resultados alentadores, se requiere ms investigaciones controladas.
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Tema 7 - Tics y hbitos nerviosos
Sus autores parten la hiptesis de que muchos de los tics motores y
vocales son voluntarios, debido a que antes de que ocurra un tic, hay
una serie de experiencias sensoriales que los preceden, y un deseo de
ejecutarlo. Por este motivo, se puede reducir la frecuencia si la persona se
expone, sin realizar el tic, tanto al deseo de ejecutarlo como las experiencias
sensoriales desagradables que la acompaan.
!
Por ltimo, algunas de las tcnicas conductuales que tambin se han aplicado
al tratamiento de los trastornos por tics y hbitos nerviosos, pero que
muestran tasas de xito inferiores al procedimiento de inversin del
hbito son la prctica masiva negativa, otros procedimientos de
manejo de contingencias como reforzamiento positivo, tanto castigo
positivo como negativo.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
D. Este comportamiento no deber ser causado por un problema fisiolgico, una sustancia,
o una enfermedad mdica
!
Tal y como se puede ver la enuresis slo se diagnostica a partir de los
cinco aos cuando nivel de desarrollo equivalente en nios con retraso
mental.
!
En funcin del momento de ocurrencias reconocen tres tipos de enuresis
Diurna Cuando se orina la ropa y esta despierto, tambin se conoce como incontinencia
diurna
!
La enuresis orgnica es muy poco frecuente, siendo ms comn en el
caso de falta de continencia diurna o mixta que solo en la enuresis nocturna.
En la mayora de los casos se habla de enuresis nocturna o
simplemente de enuresis. Segn el momento del inicio de trastorno se
puede distinguir entre enuresis primaria, cuando el nio no ha llegado a
controlar la miccin en ningn momento, y secundaria cuando se
presente el problema despus de un periodo de continencia que al menos
suele durar seis meses.
!
8.2.2 Epidemiologa
!
La enuresis nocturna primaria suele relacionarse con factores de
aprendizaje y problemas fisiolgicos o del desarrollo, es ms frecuente
en varones, suele remitir con edad y es relativamente constante
respecto de la frecuencia con la que el nio moja cama. Por contra, la
enuresis secundaria suele comenzar entre los cinco o seis aos y es
poco frecuente a partir de los 11 aos, la remisin espontnea es
menor, su aparicin suele asociarse a sucesos estresantes, es ms
frecuente en las nias y los accidentes nocturnos son ms espordicos.
!
8.2.3 Modelos explicativos
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La hiptesis ms afectada es la etiologa multicausal, es decir la existencia de
diversos factores que interactuando entre s, contribuyen a explicar, en menor
o mayor medida, cada caso de enuresis.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Factores fisiolgicos:
Las investigaciones sobre el origen fisiolgico de la enuresis se ha centrado en
el estudio del funcionamiento vesical en los sujetos normales y en los
enurticos. Algunas investigaciones en este mbito han demostrado que
la hiperactividad del detrusor durante el sueo podra ser responsable
de cerca la tercera parte de los casos de enuresis nocturna. En
definitiva, la hiperactividad del detrusor y la capacidad funcional reducida,
deben ser estudiados en los problemas de incontinencia y de enuresis
nocturna, aunque su influencia no parece afectar por igual a todos los casos.
Desde otra perspectiva se indica que en los nios enurticos se produce
un fallo renal, originado por un dficit de la secrecin de la hormona
antidiurtica, vasopresina, que impide que se produzca la concentracin de
orina durante la noche, que de forma normal se produce en la mayor parte de
las personas para impedir el excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme.
La existencia de un sueo excesivamente profundo y de dificultades
para despertarse nios con enuresis nocturna es otro de los aspectos
tradicionalmente estudiados. En este sentido se ha podido comprobar que
los episodios enurticos se producen en cualquiera de las fases de
sueo y no slo en ese sueo profundo.
!
Factores genticos:
En aproximadamente 75% todos los casos de enuresis existe un familiar
biolgico de primer grado, asimismo, se han identificado diversos genes que
aparecen en la relacin entre los problemas de enuresis nocturna, sin
embargo, no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre
tipo de enuresis y genotipo.
!
Factores de aprendizaje:
El control voluntario de adiccin es un fenmeno complejo que requiere que el
nio adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades especficas.
!
Hitos en el control vesical
Reconocer las seales de distensin vesical, habilidades que no se adquieren antes del
segundo ao de vida
Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los msculos, para retener la orina hasta
llegar a un lugar adecuado, hacia los tres aos
Relajar dichos msculos para iniciar voluntariamente la miccin, hace los tres aos
Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz
de pararlo y reiniciarlo, entre los tres los cuatro aos y medio
!
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Con la prctica, esta secuencia que el nio aprende a realizar voluntariamente
durante el da, llega automatizarse tal modo que las sensaciones de distensin
vesical tienen propiedades discriminativas que sealan un necesidad de
contraer el esfnter, incluso cuando el nio esta dormido, llegando a provocar el
despertar. Si esta secuencia no se aprende adecuadamente, no llegara a
automatizarse por lo que difcilmente se transferir a la noche, para lograr el
control nocturno de la miccin. Los motivos por lo que dichas secuencias
no llegan automatizarse no estn claros, lo que s parece claro es que
algunas pautas educativas inadecuadas o la existencia de algunas
circunstancias adversas, pueden dificultar la adquisicin del control
vesical. En este sentido los datos epidemiolgicos indican que la prevalencia
de la enuresis es superior en algunos grupos sociales, como el de los
econmicamente desfavorecidos, en el medio rural, el nios
institucionalizados y en hijos de padres divorciados.
!
8.2.4 Evaluacin
!
Ante un problema de este tipo, lo habitual, es que los padres comiencen por
consultar el problema de su hijo con el pediatra y cuando acudan a la consulta
psicolgica, ya se hayan realizado las pruebas mdicas pertinentes. La
enuresis orgnica slo ocurre en aproximadamente un 5% de los
casos, pero evidentemente debe ser la primera hiptesis a descartar.
!
Evaluacin mdica:
El objetivo inicial de la exploracin mdica es comprobar si la falta de control
de la miccin se debe alguna anomala de tipo urolgico neurolgico.
!
Evaluacin psicolgica:
El terapeuta debe conocer las caractersticas de la respuesta problema, as
como las situaciones estimulares. Asimismo, debe recoger informacin de
todos aquellos aspectos que, aunque no presenten una relacin funcional con
el problema, van a influir en la intervencin, como la motivacin, sus
recursos, etc.
!
Entrevista clnica: las reas que deberan analizarse en estas entrevistas son
1) la conducta en enurtica, las condiciones reforzamiento, el grado de
adquisicin de las habilidades control vesical, los hbitos de higiene y
autonoma, el desarrollo en lneas generales, 2) historia familiar de
enuresis, 3) entorno familiar, analizar cmo son las relaciones de los
distintos miembros de la familia, 4) condiciones de la vivienda, 5)
tratamientos anteriores, 6) factores motivacionales, o si hay otros
problemas como por ejemplo el miedo la oscuridad.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
En general, cuanto mayor sea el nio, ms avergonzado estar, y mayores
problemas replantear su enuresis tanto a nivel personal como familiar,
adems de en sus relaciones interpersonales, y ms motivado estar para
solucionarla.
!
Registros conductuales: los registros conductuales se suelen utilizar
tanto al inicio de la intervencin, para tener datos objetivos, cmo a
largo de la intervencin para valorar la progresin del tratamiento. En
nios pequeos los registros deben ser cumplimentados por los padres, pero si
el nivel de comprensin del nio lo permite, es conveniente adaptar el
sistema de registro de modo que pueda ser complementado por el
propio nio.
!
8.2.5 Tratamiento
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Tratamiento farmacolgico
Uno de los frmacos ms utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo
tricclico. En los ltimos aos su uso ha venido siendo sustituido por la
desmopresina un anlogo de la hormona antidiurtica, la vasopresina,
que facilita la reabsorcin del agua por los riones. Su administracin
debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalacin
nasal, y sus efectos duran toda la noche. La eficacia de estos frmacos en el
tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada nmeros estudios. En
general, se muestran eficaces para reducir los episodios enurticos mientras se
estn tomando, pero, pocos nios consiguen amanecer secos cuando se
suspende tratamiento.
!
Tratamiento conductual de la enuresis
En todo caso, y tras haberse descartado la posible existencia en la causa
orgnica responsable del problema enurtico, la forma de abordar el caso
depender, bsicamente, de la existencia de factores emocionales
asociados con el inicio del problema, sobre todo en el caso de la
enuresis secundaria, as como la edad y motivacin del nio.
Aunque todos los mtodos de tratamiento de enuresis requieren la cooperacin
de los padres, la mayor o menor implicacin del nio depender
bsicamente de su edad, siendo deseable que este sea lo ms
autnomo posible. El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene
una larga tradicin y est ampliamente consolidado en la intervencin
psicolgica.
!
Mtodo de la alarma urinaria: la alarma urinaria o pip-stop es, el mtodo
ms utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado
por los Mowrer, en los albores de la terapia de la conducta.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
En el modelo conductual el aparato tradicional que se coloca en la cama del
nio, ha sido sustituido por un pequeo sensor de humedad, normalmente en
una pequea compresa, y que est conectado a una alarma sonora. El
objetivo de esta alarma es despertar al nio nada ms comenzar la
miccin, de modo que sta se interrumpa justo al inicio de la relajacin del
esfnter externo. El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por los
autores como un proceso de condicionamiento clsico en el que un EI
inicial, la distensin vesical, que produce una RI inicial, la relajacin del
esfnter y el inicio de la miccin, quedara asociado a un nuevo EI, el timbre,
que adems de una RI habitual, despertar, producira una nueva RI, la
contraccin del esfnter y la interrupcin de la miccin.
!
Los procesos que dependen del aprendizaje han estado sometidos a
controversia desde que otro autor propusiera que el xito del mtodo no
se deba al conocimiento clsico sino a un proceso de
condicionamiento operante, la contraccin del esfnter y la
interrupcin de la miccin seran reforzadas por la evitacin del sonido
de la alarma, que evidentemente supone un estmulo aversivo para el
nio. Los datos procedentes del anlisis de los modelos, apuntan ms bien
a un modelo mixto en el que estn operando simultneamente
procesos de condicionamiento clsico y operante.
!
Procedimiento bsico para la utilizacin de la alarma urinaria
Entrenar de forma especfica diferentes tareas que el nio deber realizar cada noche
cuando suene la alarma
Es necesario que se den instrucciones especficas para solucionar los problemas que ms
frecuentemente se suelen producir
Cada maana el nio revisar la cama y las mudas mojadas para anotar en el registro bien
la simple ocurrencia de algn episodio enurtico o bien el nmero de episodios que se han
producido durante la noche
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Entrenamiento en retencin voluntaria de orina: el objetivo de este
mtodo es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el nio aprenda
a retener voluntariamente la orina y posponga la miccin durante periodos de
tiempo progresivamente ms largos. ste procedimiento fue descrito y
sistematizado por Kimmel y Kimmel.
!
Procedimiento bsico para el entrenamiento en retencin de orina
Los padres animarn al nio a que beba uno o dos vasos de lquido
El tiempo inicial de retencin ser de unos pocos minutos 4 o 5 minutos, tiempo que se ir
incrementando paulatinamente hasta llegar a un mximo de 45 minutos
Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al nio por el esfuerzo,
siempre antes de orinar y a continuacin se permite evacuar
!
La eficacia del entrenamiento en retencin de orina en el tratamiento
de la enuresis es bastante limitada, adems, el supuesto incremento
de la capacidad de vejiga no parece confirmarse en todos los casos,
como tampoco parece confirmado que dicho aumento, cuando se produce,
conduzca a una disminucin de la enuresis. Por estos motivos su utilizacin
suele integrarse en programas ms amplios.
!
Entrenamiento en cama seca: fue desarrollado la dcada de los 70 por Azrin
et al, desde una perspectiva bsicamente operante, sostiene que la
modificacin de la enuresis necesita tambin tener en cuenta las
consecuencias sociales de su padecimiento, por lo que introducen el
tratamiento aspectos motivacionales y sociales. Se trata por tanto de un
programa multicomponente incluye los siguientes estrategias.
Procedimiento bsico para entrenamiento en cama seca
Alarma urinaria
Entrenamiento en despertar, los padres despiertan al nio cada cierto tiempo, para que
acuda el servicio aunque tenga pocas ganas de orinar y que as aprenda a despertarse
Ingestin de lquidos, se potencia durante la tarde noche para que incremente su necesidad
de orinar durante la noche
Entrenamiento en retencin, se realiza durante la primera noche cada vez que se despierte
el nio
!
El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en tres
fases, requiriendo la primera noche la dedicacin plena de un
terapeuta profesional, as como de los padres y el nio, adems estos
deban seguir de forma sistemtica unas instrucciones bastante complejas, por
lo que algunas familias abandonaron el tratamiento. Por este motivo los
propios autores, redujeron el entrenamiento a dos fases modificando
algunos aspectos. Algunas propuestas, suprimen el aparato de alarma,
sin embargo, los datos recientes sealan que la alarma es un elemento
fundamental del que no se puede prescindir sin reducir la eficacia del
mtodo.
!
Procedimiento para el entrenamiento en cama seca
durante la tarde se realizan ensayos de retencin de orina con practica positiva, cuando el
nio sienta que tiene ganas de orinar se le pedir que se tumbe en la cama y que retenga la
orina ( que cuente hasta 20), el numero de ensayos ser de 3 no de 20 como en la tcnica
original
una hora antes de acostarse se ensaya todas las conductas relacionadas con el
entrenamiento de limpieza, como si se hubiese mojado la cama
desde que se acuesta hasta las 01:00 se despierta al nio cada hora y se le pide que vaya al
servicio
una vez all se le propone que aguante 1h mas sin orinar, si no puede ser le permite orinar,
si dice que puede se le refuerza por ello y se le acompaa a la cama
antes de acostarse se le pide que toque la campa para comprobar que esta seca, si lo est,
se le refuerza por ello
si suena la alarma, los padres deben regaarle y le indican que vaya al bao a terminar de
orinar, una vez all debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayo de practica
positiva
despus de una noche sin accidentes, los padres elogian al nio, nada mas
despertarse, este refuerzo se repite varias veces al da, y especialmente
antes de acostarse
!
8.3 La encopresis!
!
8.3.1 Descripcin y clasificacin
!
La encopresis consiste en la emisin repetida de heces en la ropa o en
otros lugares y adecuados, en nios mayores de 4 aos de edad, sin
que exista una causa orgnica que lo justifique. El DSM-IV admite
diagnstico en ocasiones en las que est pueda ocurrir de forma intencional.
!
Los criterios de DSM-IV para la encopresis
!
En el diagnstico pueden distinguirse dos tipos
Encopresis sin estreimiento ni Es muy poco frecuente, en estos casos nos observan
incontinencia por rebosamiento signos de estreimiento
(no retentivo)
!
Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse este entre tipo
primario, cuando en ningn momento se ha llegado a conseguir el control
fecal y la secundaria, cuando el nio ha conseguido la continencia
durante un periodo de al menos un ao.
En los casos de encopresis secundaria, el inicio del ensuciamiento puede estar
asociado con problemas familiares o escolares.
!
8.3.2 Aspectos epidemiolgicos y evolutivos
!
La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, la
proporcin es siempre muy superior en los varones que las nias y va
disminuyendo con la edad, siendo un problema prcticamente inexistente
en la adolescencia. Los episodios de ensuciamiento se producen
normalmente por el da, siendo menos frecuentes por la noche.
Finalmente, sealar que ms de la mitad de los nios ecoprticos
presentan encopresis secundaria.
!
8.3.3 Aspectos etiolgicos
!
La hiptesis ms reconocida es la concurrencia de mltiples factores,
tanto en el origen como en el mantenimiento del problema. La interrelacin de
los mecanismos fisiolgicos de la defecacin y el aprendizaje de las conductas
necesarias para conseguir la continencia y la higiene adecuadas, apoyan la
idea de que la encopresis es un trastorno psicofisiolgico.
!
Factores fisiolgicos
El ciclo de la defecacin se produce de una forma intermitente, debido a ciertos
movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su trnsito intestinal
alcanzando finalmente al recto, momento en el que se distiende producindose
la sensacin de plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a
evacuar.
En la mayor parte de las personas de este mecanismo se activa una vez al da,
en aquellas ocasiones en las que no se atiende dicho necesidad, es decir se
inhibe la evacuacin, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar
a que en otro momento posterior vuelva desencadenase proceso.
El problema es que las heces, al permanecer durante ms tiempo en el
intestino siguen perdiendo agua, por lo que acaban por compactarse y
resecarse, produciendo el estreimiento.
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!
Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Tal como ya se ha sealado, la mayora de los nios encoprticos se
corresponden con el tipo retentivo, es decir parece estreimiento
crnico., como consecuencia de almacenamiento prolongado, el
esfnter puede perder parte de su capacidad de contraccin lo que
puede originar la prdida de alguna cantidad de veces, lo que se conoce
como incontinencia por rebosamiento.
!
!
!
Factores de aprendizaje
Al igual que en la enuresis, el adecuado control de la defecacin requiere que
el nio aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que
requiere una serie de habilidades.
Habilidades especficas
Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de las heces
!
La enseanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18/24
meses, comenzar antes, no slo no garantiza un aprendizaje ms
rpido, sino que puede llegar a convertirse en una situacin aversiva
para el nio. En este sentido, las manipulaciones rectales que habitualmente
se realizan con los nios pequeos para combatir el estreimiento como por
ejemplo los enemas o supositorios, son evidentemente desagradables para el
nio, y pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecacin. El
aprendizaje de toda la secuencia requiere que los padres vayan
enseando y practicando con el nio cada uno de los pasos,
reforzndole por su correcta ejecucin. Esta pauta puede verse
alterada por algunas circunstancias adversas, como problemas en la
pareja, la separacin, padres muy jvenes, etc., asimismo, unas pautas de
aprendizaje excesivamente rgidas o correctivas, con un predominio del castigo
por la emisin de conductas inadecuadas, puede contribuir al desarrollo y o
mantenimiento de un problema de encopresis.
!
Por otra parte, es necesario atender a la influencia de algunas costumbres, por
ejemplo, unos 20 minutos despus de haber realizado el desayuno es el
momento del da en el que con mayor probabilidad existe el desplazamiento de
las heces hacia la zona rectal.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
!
Si nada ms desayunar el nio sale para el colegio, lo ms probable es que los
movimientos aparezcan en un movimiento en un momento o situacin en el
que no pueda acudir fcilmente el servicio, por lo que tendr que inhibirlos,
favoreciendo as la aparicin de estreimiento. Finalmente, sealar la posible
ocurrencia de una conducta encoprtica como mecanismo operante, es
decir como una forma de llamar la atencin, en estos casos, suele ser
ms frecuente la forma no retentiva.
!
8.3.4 Evaluacin
!
La correcta evaluacin y tratamiento de la encopresis, al tratase de un
trastorno psicofisiolgico, implica la estrecha colaboracin de diversos
profesionales de la medicina, la psicologia, etc.
!
Evaluacin mdica
En los problemas de encopresis la exploracin mdica tiene un doble objetivo
1) en primer lugar aclarar s se trata de un problema de encopresis o
bien la incontinencia puede ser atribuida a factores orgnicos o farmacolgicos,
2) en segundo lugar, comprobar si existe estreimiento y en su caso
valorar el grado de retencin fecal.
!
Evaluacin psicolgica
La realizacin del adecuado anlisis conductual de un problema de encopresis,
requiere que el terapeuta conozca cules son las caractersticas del
comportamiento problema, as como las situaciones con las que puede estar
funcionalmente relacionado.
!
Entrevista clnica: es el medio a travs del cual se recogen la mayora de los
datos necesarios para la intervencin. La primera entrevista suele
realizarse slo con los padres, siendo necesario una segunda
entrevista a solas con el nio, con el fin de conocer su punto de vista del
problema, procurando vencer su resistencia a hablar de un problema de que
suele sentirse avergonzado. En este tipo de entrevistas clnicas debera
explorarse 1) historia de la encopresis, 2) hbitos higinicos, 3)
problemas concurrentes, 4) repercusiones de la encopresis, 5)
tratamientos anteriores, 6) factores motivacionales.
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Registros conductuales: los registros se ha mostrado especialmente
tiles para la evaluacin e intervencin de los problemas de encopresis, ya
que aportan datos objetivos sobre los parmetros del problema.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
En todo caso, y dado que la cantidad de parmetros que idealmente se debera
recoger a veces es demasiado amplia, es imprescindible que el registro se
adapte tanto a nivel cultural como de motivacin, tanto de los padres
como del nio. Generalmente se utilizan dos tipos de registros, uno
para que los padres valoren los parmetros que ellos puedan observar,
y otro tipo para el nio donde este aporta su punto de vista sobre los
mismos parmetros.
!
!
!
8.3.5 Tratamiento
!
El adecuado tratamiento de la encopresis requiere que la aportacin de
estrategias mdicas y conductuales se realice de forma conjunta.
Aunque la forma ideal de tratamiento es la aplicacin coordinada, en la
prctica no siempre se puede trabajar en equipo, por lo que estas dos formas
de tratamiento a veces se aplican en dos momentos temporales sucesivos,
primero la intervencin mdica, y cuando esta fracasa, y se presentan
los problemas psicolgicos asociados, la intervencin conductual.
Asimismo muchas de las estrategias que inicialmente se utilizan en el
mbito mdico son autnticas recomendaciones conductuales que,
cuando nos se instauran siguiendo una metodologa sistemtica,
difcilmente son eficaces para modificar hbitos de comportamiento que
suelen estar fuertemente consolidados.
!
Tratamiento mdico
La primera medida para esta limpieza fecal suelen ser los enemas, que, en
funcin de su eficacia y aceptacin por el nio, puede ser completados o
sustituidos por laxantes orales. Dadas las evidentes relaciones entre la
ingesta de alimentos ricos en fibra y la regulacin del trnsito intestinal, suele
recomendarse a los padres que incluyan en la vida del nio alimentos
como frutas, cereales y las legumbres, asimismo, y con el fin de
promover la hidratacin de las heces, se aconseja incrementar la
ingesta de agua y otros lquidos.
!
Tratamiento conductual de la encopresis
El tratamiento conductual de la encopresis no se encuentra tan
sistematizado como en el caso de la enuresis, por lo que toda
intervencin debe basarse en el anlisis individualizado del caso,
decidiendo qu comportamientos deben instaurarse y que otros eliminarse y
seleccionando las estrategias ms adecuadas en cada caso.
En general 1) ensear e instaurar las conductas implicadas en la
continencia, 2) instaurar hbitos de evacuacin regular, 3) reorganizar
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!
Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
las condiciones ambientales, 4) corregir las pautas anmalas de defecacin,
5) disminuir las respuestas emocionales.
!
Tcnicas operantes:
El reforzamiento positivo es la estrategia ms utilizada en el
tratamiento de la encopresis, emplendose tanto para instaurar los nuevos
hbitos defecatorios como para incrementar la ocurrencia de conductas
adecuadas. Es conveniente conocer las caractersticas del problema para no
reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar
consecuencias inadecuadas, por ejemplo, en la encopresis retentiva, no
debe reforzarse el nio por mantener limpia la muda, ya que
podramos estar incrementando indirectamente las conductas
repetitivas. Algunos de los procedimientos derivados del castigo se
puede utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento,
su empleo en conductas inadecuadas, se ha demostrado mucho menos
importante que la instauracin y mantenimiento de las adecuadas.
Ambos tipos tcnicas operantes (refuerzo positivo y castigo) suelen
emplearse de forma combinada con los programas de economa de
fichas.
!
Entrenamiento en hbitos de defecacin: el entrenamiento en hbitos
defecatorios es un programa multicomponente, en el que se integran diversas
tcnicas encaminadas a conseguir que el nio aprenda a evacuar en el retrete
de forma regular. Para ello se le instruye para que despus de cada
comida, especialmente tras el desayuno, se siente en el retrete
durante 10 o 20 minutos, ya que estos son los momentos en que con mayor
probabilidad se dan los reflejos que facilitan la evacuacin. Algunos autores
recomiendan la utilizacin de enemas (evitar el estreimiento) y restricciones
dietticas o agentes suavizantes, en todo caso, dentro del entrenamiento
tambin debe proponerse la retirada gradual de estos indicadores.
!
Biofeedback: Entrenamiento en biofeedback se ha utilizado principalmente en
los casos de contraccin paradjica del esfnter, para que el nio aprenda a
relajar este msculo y as a controlar voluntariamente la expulsin de las
heces.
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9.2.1 Insomnio
!
Caractersticas y diagnstico:
Se califica de insomnio a la dificultad persistente de obtener un sueo
reparador, debido al un retraso en el inicio, a interrupciones frecuentes o a un
despertar temprano. Los sistemas clasificatorios no distinguen el insomnio que
padecen los adultos del que padecen los nios, sin embargo algunas
caractersticas de ambos fenmenos los hacen bien distintos, por lo que se
necesitan adaptaciones de estos criterios.
!
Por ejemplo, cuando se juzga el malestar no slo se debera tener en
cuenta el criterio del paciente (nio) sino que adems se deber
contar con la valoracin de padres y/o cuidadores. Asimismo la
responde al entorno y a sus estimulos responde muy dificilmente, no hay contacto con
la realidad
!
Etiologa:
No parece haber una nica causa, si bien factores genticos,
madurativos, consumo de sustancias (ansiolticos, alcohol), estados
febriles o de extremo cansancio, adems de situaciones de ansiedad
vividas durante el da por el nio, son factores que parecen tener un
importancia relevante en el inicio de los terrores.
!
9.2.5 Sonambulismo
!
Caractersticas y diagnstico:
El sonambulismo es un conjunto de alteraciones que, al igual que los
terrores, ocurren en el primer tercio de la noche durante las fases de
ondas lentas NREM, durante el episodio el sonmbulo suele estar plido y
aunque mantiene los ojos abiertos y fijos y puede evitar los objetos a su paso
no responde a los estmulos ambientales, resultado intiles los
intentos de despertarle, que por otra parte no es peligroso para el
sonmbulo, lo que si lo es, son los posibles obstculos, escaleras,
puertas, etc.
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9.3 Evaluacin !
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9.3.1 Entrevista clnica
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Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la infancia
Es la estrategia bsica para los problemas y trastornos del sueo, de
forma general, la entrevista con los padres debe extenderse ( caso de
que sea posible) a los propios nios.
!
Se deben explorar los siguientes aspectos
horarios de sueo, costumbre, hbitos y rituales para dormir, y otros que puedan afectar al
sueo
tratamientos que se puedan estar siguiendo, bien para el insomnio ( frmacos) bien para
cualquier otro problema mdico o psicolgico
!
9.3.2 Registros del sueo
!
Es una de las estrategias ms utilizadas, en funcin del problema o del
trastorno y de la edad del nio ser cumplimentado por los padres, por
el nio o por ambos a fin de contrastar los datos. Por ejemplo si se trata
de terrores, dado que el nio no guarda memoria el registro deber ser
cumplimentado por los padres, al contrario en el caso del insomnio, en
el cual tambin puede ser interesantes las dos visiones. Asimismo, estos
diarios suelen ser de utilidad durante toda la intervencin, pues en ellos se
habr establecido la linea base y se irn viendo los progresos
!
9.4 Tratamiento!
!
9.4.1 Insomnio
!
Ante un problema de insomnio infanto-juvenil, la primera precaucin es
comprobar la posible existencia de alguna enfermedad mdica, o trastorno
patolgico, descartados estos, el insomnio infanto-juvenil suele tratarse
mediante las siguientes estrategias.
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!
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Higiene del sueo:
regularidad conocer las regularidades y preferencias respecto del sueo del nio, y
vigilia-sueo dentro de lo posible, establecer un horario regular
rituales instaurar rituales que anuncien la hora del sueo, lavarse los dientes, leer un
cuento, etc.
!
Relajacin:
Es una de las tcnicas que ms se emplea en el tratamiento del insomnio,
estando empricamente validada en adultos, sin embargo, su utilizacin
en los nios est mucho menos documentada.
!
Control de estmulos:
Consiste en regular tanto el horario como la restriccin de actividades
incompatibles con el sueo y la conducta de dormir, en el dormitorio y
especialmente en la cama, de forma que el conjunto de estmulos de la
habitacin se asocien mayoritariamente con la conducta de dormir.
!
!
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Recomendaciones
no permanecer en la cama mas de 15-20 minutos despierto, si pasa este tiempo, lavantarse
y realizar alguna actividad relajante fuera del dormitorio, y acostarse al volver a sentir sueo
mantener regulares los horarios de acostarse o levantarse, aunque se haya dormido poco
!
Esta tcnica est empricamente validada para los adultos, en el mbito infantil
se ha realizado experimentos grupos pequeos y sin grupo de control, por lo
que se requieren nuevas y ms experiencias para poder validar el tratamiento.
!
Restriccin del sueo:
Habitualmente se utiliza en combinacin con otras tcnicas como el
control de estmulos, motivo por el que la eficacia de la tcnica, de forma
aislada, no ha sido validada. En el procedimiento habitual para el insomnio, se
retrasa la hora del sueo, de forma que el tiempo total que el nio
pasa en la cama, sea el que aproximadamente duerme (segn la lnea
base), luego, de forma gradual se va adelantando la hora hasta
alcanzar el horario que se estime oportuno.
!
Hipnosis:
Tambin se ha mostrado til en el tratamiento del insomnio infantil, sobretodo
por la facilidad que tiene para mitigar la ansiedad y potenciar la
relajacin y las sensaciones de calma y serenidad, aunque su eficacia
est poco documentada.
!
En la prctica clnica la mayor parte de estas estrategias no se aplican
de forma aislada, sino que se integran en tratamientos
multicomponente elaborados ad hoc para el nio y su familia.
!
9.4.2 Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos
!
Tcnicas extintivas:
El tratamiento para reducir el insomnio por hbitos incorrectos, se ha abordado
bsicamente mediante la extincin de conductas de queja del nio, y la
instauracin de una rutina que facilite la conducta de dormir. La extincin de
las quejas y llantos de un nio, sobre todo la realizada de forma
gradual, es el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia, por lo
que se considera un tratamiento bien establecido.
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!
Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la infancia
Se trata de un procedimiento muy fcil de aprender, pero difcil de poner en
practica por parte de los padres, dado que al inicio, lo normal es que
produzca un efecto rebote en el nio, y por tanto un estallido de lloros
y quejas, es ms, sin ante este rebote los padres ceden, la conducta se
afianza de una forma mucho ms arraigada. El procedimiento es uno de
los mas utilizados e incluso existen manuales de auto-ayuda. El denominador
comn de las distintas versiones, es programar una serie de intervalos
de extincin, progresivamente mas amplios, de forma que los padres,
tras acostar al infante ignoran sus quejas durante 5, 10, 15, 20
minutos, etc. hasta conseguir reducirlas al mximo o eliminarlas ( en
la mayora de los casos), repitiendo el procediendo en cada despertar
del nio.
!
Una de las modificaciones mas recientes del proceso, es la tcnica de
extincin con presencia de padres, parte de supuesto de que en no
pocas ocasiones la ansiedad generada a la hora de acostarse, es
causada por la separacin del nios de los padres, por lo que uno de
ellos deber quedarse acostado en la misma habitacin ( no en la misma
cama) pero sin hacer caso de las quejas, fingiendo estar dormido,
luego, el progenitor se har el dormido en una habitacin contigua,
hasta extinguir por completo las quejas. Este procedimiento parece ser
mas y mejor aceptado por los padres.
!
Retraso de la hora de acostarse:
El problema global de las tcnicas de extincin es que son tiles para eliminar
o reducir conductas, pero no para instaurar nuevos hbitos o alternativas
conductuales, por ese motivo algunos autores han propuesto el retraso de la
hora de acostarse con rutinas positivas. El procedimiento consiste en hacer
que los padres retrasen la hora de acostar al nio, de forma que este
est ms somnoliento y tarde menos en dormirse. La nueva hora de
acostarse debe ser precedida de rutinas apropiadas, que de forma
inequvoca el nio asocie con la hora de irse a la cama. Cuando la
rutina est bien consolidada y el nio se duerme rpidamente, se va
adelantando la hora, hasta la hora que se considere oportuna.
!
Educacin parental:
La educacin parental temprana, se ha mostrado como estrategia
preventiva eficaz, solucionando pequeas alteraciones y evitando que
se agudicen o cronifiquen. La intervencin requiere nicamente una o dos
sesiones en las que se ensea a los padres a instaurar y fomentar rutinas
facilitadoras de sueo. Se trata pues de un procedimiento ampliamente
utilizado que se considera un tratamiento bien establecido en la prevencin.
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!
Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la infancia
Despertares programados:
Esta tcnica ha sido utilizada bsicamente con problemas de
despertares frecuentes durante la noche. Consiste en establecer lnea
base de estos despertares espontneos y luego proceder a despertar
(movindole suavemente, hasta que abra los ojos y dejarle enseguida
que se vuelva a dormir ) entre 15 y 30 minutos antes del despertar
espontneo, as el tiempo entre cada despertar programado ha de
incrementarse gradualmente hasta que se eliminan los despertares
espontneos. Se considera a este tratamiento un tratamiento
probablemente eficaz.
!
9.4.3 Pesadillas
!
El tratamiento de las pesadillas descansa, habitualmente, en tcnicas
de control de ansiedad. En nios de edad escolar la frecuencia y severidad
esta relacionado con su nivel de ansiedad. Por tanto la actuacin se centra
en la ansiedad, en dos fases, por un lado en la ansiedad que provoca el
propio episodio, tratando de calmar al nio indicndole que es solo un mal
sueo, y por otro lado tratando la ansiedad que muestra el nio
durante el da, la cual puede ser tanto causa como consecuencia
(secundaria) de la propia pesadilla y para ello se aplican distintas tcnicas,
sin embargo, ninguna de ellas se puede considerar empricamente
validada. Las tcnicas de exposicin, forman parte de la mayor parte de
las investigaciones sobre el tratamiento de las pesadillas infantiles, por su
parte la DS debe considerarse como un tratamiento en fase
experimental en el tratamiento de las pesadillas infantiles.
!
Repaso en imaginacin:
Est considerado como empricamente validado para la intervencin en
las pesadillas de los adultos, sin embargo en el mbito infanto-juvenil
no est muy documentada.
!
La tcnica, normalmente, se aplica en grupo en un total de tres sesiones, estructuradas en
tres partes
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Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la infancia
Hipnosis:
La hipnosis ha sido tambin utilizada con xito en el tratamiento de las
pesadillas infantiles, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y
potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el nio. Uno
de los procedimientos hipnticos mas detalladamente descritos para el
tratamiento de pesadillas infantiles es el desarrollado por Ford
basndose en la metfora del coche fantstico, este procedimiento ha
mostrado su eficacia ademas de para las pesadillas, para aliviar los
problemas de sueo como el miedo al irse a la cama y las dificultades para
dormirse en un grupo de nios.
!
9.4.4 Terrores nocturnos y sonambulismo
!
Estas dos parasomnias tienen en comn, su aparicin en las fases NREM y en
la misma franja horaria. En todo caso, en lo relativo a su tratamiento debe
comenzarse por recomendar a los padres, en el caso de sonambulismo,
que intenten tranquilizar al nio e intenten reconducirlo a la cama,
deben tener en cuenta que el nio no tiene contacto con la realidad, y
no deben despertarlo (no porque sea peligroso, que no lo es) sino
porque es muy difcil e intil. Adems existe la creencia falsa de que los
sonmbulos coordinan bien sus movimientos, lejos de ser verdad, es muy
recomendable tomar precauciones en puertas, ventanas y escaleras.
!
De forma paralela es conveniente regularizar los horarios en las actividades
que habitualmente realiza el nio durante la tarde-noche. Asimismo, dada la
vinculacin de situaciones estresantes y la mayor aparicin de
episodios, se debe detectar la existencia de cualquier tipo de problema
(escolar, familiar etc.) y abordar su intervencin, ya que al solucionar
estos problemas, lo normal es que disminuya la frecuencia de los
episodios.
!
Aunque en el tratamiento y la investigacin de los terrores y el
somnambulismo esta poco desarrollado, dos estrategias han acumulado
suficiente apoyo emprico como para ser considerados en fase experimental,
Despertares programados y la Hipnosis.
!
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10.4.2 Observacin y registro
!
Los datos obtenidos mediante entrevista debe ser contrastados
mediante observacin sistemtica, el nico registro que inicialmente
suele ser de utilidad, es el diario de alimentacin, en el que durante un
periodo establecido, los padres anotan de forma sistemtica, todo lo que el
nio ingiere a lo largo de cada da, tanto en las comidas regladas, como si pica
algo entre horas. Adems de la informacin que pueda aportar el diario, es
necesario acotar las variables que puedan estar afectando y para ello
es conveniente disear un registro en donde se tenga en cuenta 1) los
antecedentes 2) la conducta y 3) los consecuentes.
!
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!
Tema 10 - Problemas de alimentacin en la infancia
10.5 Tratamiento !
!
El tratamiento de este tipo de problemas, suele enfrentarse en la mayora de
ocasiones a travs de tcnicas conductuales, de hecho, estas tcnicas,
tanto de forma aislada como en combinadas, son consideradas como
tratamientos empricamente validados.
!
En los problemas leves y siempre que se haya descartado la presencia de
condicin mdica, la intervencin suele basarse exclusivamente en
procedimientos conductuales aplicados por los padres. Por este motivo,
suele ser necesario que los padres adquieran una serie de habilidades
y una nueva conceptualizacin del problema de sus hijos, en trminos
de aprendizaje, si embargo debe quedar claro que no en pocas
ocasiones sus hijos no son conscientes del porque de sus reacciones,
as adems de instruirles en varios aspectos de la nutricin, se les debe hacer
participes de los objetivos de la intervencin y debern recibir entrenamiento
especfico. Adems en muchos casos es necesario intervenir sobre ciertas
creencias errneas que los padres tienen al respecto de las conductas
alimentarias de sus hijos y sobre el grado de autonoma que este debe tener
para su edad.
!
10.5.1 Negacin y rechazo
!
La intervencin en estos casos se debe dirigir a que los nios acepten
alimentos o formas de prepararlos que hasta la fecha haban
rechazado. Debe disearse un programa de reforzamiento diferencial que
refuerce las conductas adecuadas (inicialmente las que mas se acerquen) y
que se retiren los posibles refuerzos o ganancias de las conductas menos
adecuadas. Es muy importante que los padres reciban instrucciones
precisas, preferiblemente por escrito, adecuadamente adaptadas al
caso de su hijo. En los casos en lo que es rechazo se produce al sabor a los
alimentos, una estrategia es mezclarlos con otros que no disgusten e
incrementando la proporcin del rechazado, hasta conseguir su normalizacin.
En el rechazo a los alimentos el Principio de Premack ha desmotado se
muy eficaz.
!
La negativa de comer si no se dan ciertas circunstancias, es tambin
muy frecuente, un aspecto importante aqu es valorar si el nio tiene
las habilidades necesarias para comer solo, y por tanto la negativa no es
fruto del impedimento sino de una llamada de atencin materna, en este
ltimo caso, se deber instruir a los padres para que retiren el refuerzo y se
refuercen asimismo las conductas adecuadas (comer solo).
los nios con padres democrticos, se valoran a si mismos, y son evaluados por mtodos
ms objetivos con ms componentes sociales e instrumentales
los nios con padres no implicados en su educacin tienen peor ejecucin en todos los
dominios
los nios con padres que educan con indiferencia muestran un desarrollo deficiente al
carecer de vnculos emocionales y estimulacin afectiva y cognitiva, su competencia social
es escasa, mostrando una acusada tendencia a la dependencia
!
En general la receptividad paterna parece ser un buen predictor de competencia
social y de funcionamiento psicosocial, mientras que un grado de exigencia
paterna se asocia con competencia instrumental y control conductual, los nios
cuyos padres carecen de alguna de estas caractersticas o de ambas pueden manifestar
algunos problemas
los nios cuyas familias son autoritarias, tienden a mostrar una ejecucin
moderadamente buena en la escuela y a no implicarse en los problemas, adems
muestran cierto dficit de habilidades sociales, una autoestima mas baja y niveles
mas altos de depresin
los nios con familias permisivas presenta una mayor tendencia a implicarse en
problemas y tienen un menor rendimiento en la escuela, sin embargo presentan
mayor autoestima, mejores HS y menores niveles de depresin
!
Aunque se pueden encontrar diferencias en competencia ligadas a cada estilo,
las mayores diferencias se hallan entre los nios cuyos padres no se
implican en el proceso educativo de sus hijos y los nios cuyos padres
s se implican.
!
El estudio de las variables sociodemogrficas no est demasiado desarrollado
en nuestra pas, sin embargo en una extrapolacin de los datos provenientes
de otros pases del mudo, se puede concluir de forma preliminar que a) el
nivel de exigencia establecida como factor promotor de un desarrollo
psicosocial adecuado parece ser menos crtico en el caso de las nias
que en el de los nios, y b) el estilo democrtico predice buenos
resultados en el desarrollo psicosocial y menos problemas de conducta
en todos los grupos evaluados. En resumen, las pautas de crianza
suponen un slido indicador de funcionamiento paterno, que predicen
el adecuado desarrollo del nios lo largo de un amplio espectro de
comunidades y ambientes. Tanto la receptividad como la exigencia
paterna son importantes componentes de la buena educacin.
!
11.4 Evaluacin de los problemas lleves en los nios !
!
11.4.2 Viabilidad del tratamiento
!
Cualquier intervencin deber ir encaminada a conseguir una mayor
adaptabilidad del nio, sin embargo se debe tener en cuenta que las
intervenciones, todas, tienen efectos no deseados, deber por tanto
iniciarse la intervencin tras un anlisis de costes-beneficios.
informacin acerca de la salud del nio, as como de los posibles tratamientos que haya
seguido
!
Los instrumentos para conseguir la informacin de cada una de estas reas
son diversos, sin embargo, la entrevista con los padres tienen especial
peso en la evaluacin, ademas en funcin de la edad del nio, la
entrevista con el propio afectado ser tambin especialmente
relevante. La informacin de la entrevista dirigir la posible exploracin
que deba hacerse mediante pruebas especificas.
!
A partir de esta amplia informacin se realizar la formulacin del
problema que describa tanto el problema como sus posibles causas,
ademas de plantear las bases para su intervencin. Sin embargo, una
vez realizada la evaluacin es normal que aparezcan varias conductas sobre las
que se debe actuar, as por tanto se debera establecer una jerarqua de
prioridades en la intervencin.
!
jerarqua
!
11.5 Tratamiento!
!
La revisin de la literatura al respecto no deja lugar a dudas en cuanto a la
relacin entre la naturaleza de las relaciones padres-hijos y la gnesis
de problemas de comportamiento, as como la gravedad de la
desobediencia, el desafo y las pautas de conducta agresiva. Los nios con
problemas de conducta muestran una pobre calidad de apego para con
sus padres, y los padres de estos nios muestran a su vez alta
inconsistencia e incoherencia en sus patrones de interaccin con sus
hijos. Por ello, gran parte de los tratamientos actuales de estos problemas
cotidianos hayan pivotado en torno a las Escuelas para Padres, dirigidas
a fomentar y optimizar la actitud y el comportamiento educativo de los padres.
Estos programas se fundamentan en el aprendizaje de tcnicas
operantes que promueven un cambio en el comportamiento disrruptivo
del nio, sin olvidar cuestiones tan importantes como las habilidades
comunicativas, la transmisin de afecto, o el reconocimiento y control
de emociones.
!
En general este tipo de intervenciones comparten una serie de caractersticas comunes
!
En los ltimos aos se han producido cambios en la metodologa y procedimientos utilizados
para el tratamiento de problemas cotidianos
establecimiento de una buena relacin teraputica, lo que permitir a los padres incremente
la sensacin de apoyo y adherencia al tratamiento propuesto, se ha de tener en cuenta que
en muchas ocasiones nos encontramos que la motivacin inicial se desvanece
rpidamente como consecuencia de una mala relacin teraputica
ensear a los padres una serie de estrategias o tcnicas que les ayuden a: a) mantener o
incrementar los comportamientos adecuados, b)favorecer el aprendizaje de aquellas
conductas que todava no se sabe hacer, c) corregir comportamientos que no son adecuados
y d) motivar la emisin de conductas que aun sabiendo hacerse no se ponen en marcha.
Los programas de intervencin dirigidos a los padres no son un recetario, por lo
que el terapeuta deber adaptar las estrategias en funcin de las situaciones
orientar, dirigir y ayudar la los padres en el establecimiento de los objetivos teraputicos que
se proponen en relacin al comportamiento que presentan sus hijos. El terapeuta insistir en
la recomendacin de que las metas deben abordarse de forma paulatina, deben estar bien
definidas y, ser realistas, adems deben ser compartidas por ambos padres
!
Los estudios de eficacia acerca de los programas de educacin para padres,
permiten considerar a estas terapias como tratamientos de primera
eleccin para los problemas cotidianos del comportamiento infantil.
Estas intervenciones presentan la ventaja aadida de que las ventajas y
mejoras realizadas en el comportamiento del nio perduran en el
tiempo, en un alto porcentaje de casos.
!
!
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103
!
Tema 11 - Problemas cotidianos del comportamiento infantil
11.5.1 Programa de Herbert (2002)
!
Herbert propone un modelo de intervencin mediante lo que l llama
disciplina positiva, cuyos destinatarios son los padres que tienen
dificultades para manejar el comportamiento de sus hijos. El principal
objetivo es proporcionar la informacin y la habilidades necesarias
para conseguir un estilo educativo democrtico.
!
Para la consecucin de estos objetivos; Herbert propone un programa de tratamiento en el
que se ensee a los padres
proporcionar un espacio en el que las familias reflexionen acerca del funcionamiento familiar
proporcionar informacin a los padres acerca de las necesidades de los nios y los
adolescentes
dotar a los padres de estrategias y habilidades que les permitan favorecer el desarrollo
psicosocial de sus hijos y del grupo familiar en general
detectar precozmente los problemas que puedan surgir en el grupo familiar o en alguno de
sus miembros
Presentacin del programa, donde se describen los aspectos tericos que pueden resultar
tiles para entender el papel que ejerce la familia en el proceso de educacin de los hijos
se ensea a la familia a reconocer las situaciones problemticas y los recursos que pueden
poner en marcha para afrontarlas de la forma ms eficaz
se analiza el desarrollo evolutivo del nio, desde su nacimiento hasta la juventud, haciendo
mencin especial a las caractersticas esenciales de cada etapa evolutiva y al papel de los
padres para responder adecuadamente a las necesidades que se generan en cada una de
ellas
!
!
!
!
!
!
Un patrn negativista, desafiante y hostil, que dura por lo menso 6 meses, estado
A.
presentes al menos 4 sntomas
a menudo es colrico
!
12.2.2 Trastorno disocial
!
Aunque ambas clasificaciones, CIE y DSM-IV coinciden en la nomenclatura y en
los criterios, existen claras diferencias. Segn el DSM-IV se define el TD
como un patrn repetitivo y recurrente en el que se violan los
derechos de otras personas y/o las normas sociales bsicas de
convivencia, manifestndose conductas tales como robos, agresiones a
personas o animales, fraudes, destruccin de la propiedad ajena y
violaciones graves de las normas bsicas.
Como ocurre con el TDAH y el TND el TD se encuentra dentro de la
categora de los Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento
Perturbador, establecida en el DSM-IV-TR.
!
Por su parte la CIE-10 define el TD prcticamente igual que el DSM-IV-TR,
enfatizando el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos
pacientes resultan ser mas graves que la simple maldad infantil o adolescente.
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!
Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
!
TD segn DSM-IV-TR
a menudo pasa nocturnidades fuera a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este
patrn antes de los 13 aos
!
Clarificar si
inicio infantil una de las caractersticas al mensos se dan antes de los 10 aos
TD en nios no menores con profunda dificultad para establecer relaciones sociales con
socializados otros iguales
TD en nios menores con TD pero que aun as estn bien integrados en su grupo de
socializados referencia
!
12.3 Aspectos epidemiolgicos y evolutivos!
!
Los trastornos del comportamiento perturbador suponen hoy en da
uno de los diagnsticos mas habituales en las unidades infanto-
juveniles de salud mental, tanto en Espaa como en otros pases. Un
dato que merece la pena tener en cuenta, es que la frecuencia de los
trastornos de comportamiento perturbador, aumentan con la edad. En este
mismo sentido se podra concluir que cualquiera de estos trastornos se
produce con ms frecuencia en la adolescencia (2:1) que en la niez. Por lo
que respecta a la prevalencia respecto del sexo, antes de la adolescencia se da
una tasa mayor en nios que en nias, sin embargo a medida que se hacen
mayores, en la adolescencia, esta brecha se acorta sensiblemente.
!
Se considera que los factores que determinarn la presencia y la significacin
de un trastorno clnicamente significativo sern: la edad, y la frecuencia/
intensidad con la que se presentan en el menor so problemas conductuales.
!
Muchos de los comportamientos considerados negativistas o disociales
surgen de forma paulatina durante la infancia, de esta forma cuando el
nio muestra una conducta de desobediencia a los 2 o 3 aos por una orden de
los padres, o la conducta agresiva de un nio que no ha adquirido un nivel de
expresin verbal adecuando pueden considerarse normales, no obstante, la
generalizacin o el mantenimiento de estos comportamientos a lo
largo de los aos ser lo que determine la presencia de problemas de
conducta o de los trastornos de la conducta ulteriores.
!
Otro de los factores, el hecho de tener una rabieta o de discutir con los adultos
de manera espordica, no suele tener mas implicacin, no obstante la
repeticin probablemente llevar a los adultos con los que se relaciona a que
estos demanden ayuda de un profesional. Cabe decir que el TND suele iniciarse
antes de los 8 aos y raramente despus de la adolescencia. Por lo general su
biolgicos los mas aceptados en la actualidad son el gnero, los factores pre y
perinatales, factores cerebrales, bioqumicos, y los niveles subclnicos de
plomo, as como una dieta pobre en vitamina B o Fe, bajo peso al nacer, son
factores relevantes
a nivel individual la elevada autoestima, un CI elevado, y una buena capacidad de solucin de problemas
a nivel familiar!un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisin coherente
un soporte escolar adecuado, que favorezcan las necesidades individuales del menor y su
adaptacin social
!
12.4.3 Modelos explicativos
!
La hiptesis etiolica actual mas aceptada es la hiptesis multicausal en los
TCP.
!
Modelo causal integrador de Lahhey et al (1999):
Este modelo postula que los TCP son un extremo de la dimensin sociabilidad-
antisocialidad. De acuerdo con este modelo la propensin a desarrollar un TCP
viene determinada por la integracin de algunas dimensiones
temperamentales, cognitivas, entre las que se incluyen la insensibilidad
afectiva, el negativismo, y la evitacin del dao, sometidas cada una de ellas a
las influencias genticas y ambientales que rodean al nio. No obstante el peso
de la influencia de los factores va cambiando en funcin de las distintas etapas
evolutivas. Este modelo defiende la interaccin de los distintos factores
biopsicosociales, pero con la matizacin de que la la influencia de cada
uno de ellos depender de la edad del inicio de trastorno.
!
!
Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de
Loeber et al (1998):
Este modelo tiene su origen en las observaciones clnicas de que los TCP tienen
un inicio gradual, presentando problemas de conducta leves los primeros aos
y empeorando de forma progresiva.
!
Desde esta perspectiva, las diferentes manifestaciones conductuales del
comportamiento perturbador perteneceran a distintas modalidades de una
misma afeccin subyacente, con la diferencia de encontrarse en distintos
momentos evolutivos.
!
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
El modelo postula al existencia de tres secuencias
va manifiesta se caracteriza por la presencia de agresiones, que ira desde las agresiones
memores hasta los actos violentes extremos, incluidas las peleas
!
Estos autores sealan una serie de riesgos que favorecen la progresin en
cada una de las vas, entre los que se incluyen el inicio precoz de los problema
de comportamiento, factores individuales y factores familiares. Asimismo, los
autores dan cuenta de los cambios cualitativos que se producen en la
progresin de cada una de las vas. El primero de ellos hace referencia a la
generalizacin observada en las conductas disruptivas, el segundo, se relaciona
con la familiaridad de la persona objeto de las agresiones fsicas, en el sentido
de que suelen iniciarse contra personas de la propia familia cercana para
despus extenderse a los extraos.
!
Por ltimo estos autores advierten que hay distinguir entre los menores con
problemas de conducta transitoria y aquellos que las mantienen a lo largo del
tiempo y que estn sujetas a pautas evolutivas.
!
Modelo ecolgico de Fras-Armenta (2003):
Se concibe el ambiente ecolgico del sujeto como un conjunto de sistemas
sociales estructurados en distintos niveles, en los que cada uno de los niveles
contiene a los otros.
!
Sistemas
microsistema se trata del nivel social mas inmediato, en el que se incluyen la familia y las
relaciones interpersonales mas ntimas
exositema constituido por todos aquellos estratos mas prximos al sujeto que se
encuentran despus de la familia y cuya funcin es mediar entre los niveles
de la cultura y el sujeto, entre los que se encontraran el trabajo, la escuela,
el barrio, las instituciones recreativas. etc.
macrosistema es el sistema que engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente que va
mas all de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que este se
halla, recogiendo las formas de organizacin social, los sistemas de creencia,
los estilos de vida, etc.
!
El modelo desarrollado por Fras-Armenta et al, seala que el 56% de la
varianza en el desarrollo de los TCP viene determinada directamente por el
microsistema e indirectamente por el exosistema y el macrosistema.
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
!
En este sentido, algunas condiciones como vivir en un barrio pobre, la
asistencia a un centro escolar marginal y un ambiente familiar caracterizado
por dficits de habilidades de crianza, maltrato o abuso de txicos, influir
notablemente en el desarrollo del nio y en desarrollo de conductas disruptivas
tanto en la niez como en la adolescencia. El modelo tambin cosiera
importante los factores de riesgo y los factores protectores en la etiologa de
este tipo de trastornos.
!
12.5 Evaluacin !
!
Existe un acuerdo generalizado en la necesidad de realizar una evaluacin
multidimensional, en la que se analicen las conductas del nio en sus distintos
contextos, los trastornos asociados y los factores de riesgo y proteccin.
!
La Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia, ACAPA, propone un
procedimiento de evaluacin
!
12.5.1 Evaluacin de las conductas del nio
!
Entrevista clinica:
Es considerada como el mejor mtodo y el principal instrumento de evaluacin.
En el caso de los TCP la primera entrevista suele realizarse con los padres, y la
informacin obtenida en ella, deber ser contrastada con el propio nio y otros
informantes, cuyas reas de inters deberan ser, dimensiones individuales,
dimensiones familiares y el contexto social. Las entrevistas estructuradas son
las mas utilizadas, pues permiten ordenar la informacin obtenida por los
padres, los profesores y el propio paciente.
!
Destacan, DICA-R de Reich, 2000; DISC-IV de Shaffer et al, 2000; y CAPA de
Angold y Costello, 2000. Adems de las entrevistas, se ha desarrollado otros
instrumentos, no como alternativas a las entrevistas, sino como elementos
formas de en las que se incluyen las escalas de implicacin, educacin positiva, etc.
paternalidad
estrs familiar
contextos extrafamilar
!
Se recomienda el uso prioritario de aquellas entrevistas, escalas y
cuestionarios que hayan sido adaptados al Castellano y validados en la
poblacin Espaola, el resto de pruebas deben ser tenidas en consideracin,
pero con la debida cautela.
!
12.6 Tratamiento!
!
12.6.1 Introduccin
!
Pese al elevado nmero de tcnicas aparecidas para el tratamiento de TCP, la
mayora de ellas presentan una eficacia muy limitada, as los fracasos en estas
intervenciones podran derivarse de a) un entorno social-familiar problemtico,
b) muchos aos de evolucin del TCP sin haber realizado ningn tratamiento,
c) desmotivacin por parte del paciente, d) tratamientos que no se dirigen a
los mecanismos causales.
!
La ACAPA prone una serie de recomendaciones
los trastornos del comportamiento presentan una afeccin crnica, por lo que se requiere un
diseo a largo plazo con un seguimiento
!
12.6.2 Tratamientos centrados en el menor
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
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Terapia Cognitivo-Conductual:
Actualmente la mayor parte de los tratamientos que se utilizan en los TCP son
de base cognitivo-conductual, dicho modelo supone que los trastornos
psicolgicos son el resultado de la interaccin de a) el contexto, b) la fisiologa,
c) el funcionamiento emocional d) la conducta y e) la cognicin. Este tipo de
intervenciones son las que resultan ms eficaces para reducir los
comportamientos disruptivos. Cuando se habla de Terapia C-C se hace
alusin a un conjunto de tcnicas psicolgicas que persiguen los
objetivos de eliminar o reducir las disruptivas y fomentar y aumentar
las adaptativas, as como ensear al paciente una serie de estrategias
que favorezcan sus procesos cognitivos y la resolucin de problemas a
nivel interpersonal.
!
Tcnicas conductuales: el modelo postula que las conductas
antisociales ha sido aprendidas, por lo tanto son susceptibles de ser
cambiadas. Desde esta perspectiva los principales mtodos de intervencin
trataran de reorganizar las contingencias y el reforzamiento, esto es, tratar de
reducir o eliminar con castigos y fomentar o instaurar mediante refuerzo. En la
prctica clnica resulta indispensable la combinacin de ambos tanto
del castigo como el refuerzo.
!
La economa de fichas: suele emplearse en nios pequeos y consiste en la
entrega de reforzadores generalizados, como puntos, o cartulinas de colores,
que mas tarde podrn ser canjeados por reforzadores mas especficos, en este
sentido, esta tcnica, debe ser utilizada con el coste de respuesta (prdida de
puntos ante conductas inapropiadas).
!
Contrato conductual: suele utilizarse con adolescentes, y consiste en la
redaccin de un contrato, por escrito, donde se especifican con todo detalle las
conductas y consecuencias de las conductas que el menor esta dispuesto a
realizar, se debern explicitar tanto las consecuencias del cumplimiento como
del incumplimiento.
!
Tcnicas Cognitivas: el modelo postula que muchas de las conductas
disociales estaran determinadas por la forma en la que ciertos sujetos
perciben en interpretan las situaciones en las que estn inmersos.
!
Reestructuracin cognitiva: esta tcnica persigue el doble objetivo de por
un lado desmantelar las creencias o distorsiones cognitivas que presenta el
menor, y por otro lado, dotarle de una serie de herramientas de pensamiento
que le permitan cambiar dichas ideas o creencias por otras mas adaptativas y
realistas.
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
!
En general, la reestructuracin cognitiva se realiza en tres faes
discusion en esta ltima etapa, se analizan con el cliente las falsas creencias y se
buscan nuevos pensamientos alternativos
!
La utilizacin de la reestructuracin cognitiva, en el ambito infanto-juvenil, presenta una
serie de limitaciones
tipo de en este sentido cabe destacar que los pacientes con TCP suelen presentar
poblacin adems serios dficits acadmicos, lo cual dificulta enormemente la
comprensin y el aprendizaje de este tipo de tcnicas. Asimismo la falta de
conciencia de enfermedad y la ausencia de sufrimiento, generan una gran
desmotivacin muy difcil de solventar
edad de la la edad tambin es otro factor importante, en el sentido de que cuanto menor
poblacin sea el paciente, ms difcil resulta la aplicacin de estas tcnicas
!
Entrenamiento en autoinstrucciones: Mediante este procedimiento se
pretende ensear al paciente una serie de instrucciones verbales, que le
permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atencin en la tarea que est
realizado, para ello se utilizan los procedimientos de moldeado y
moldeamiento. El objetivo ltimo de este procedimiento es conseguir que el
menor genere pensamientos y verbalizaciones que le permitan afrontar una
situacin problemtica de una forma mas adaptativa.
autorreforzami una vez finalizada la accin, lo he hecho bien, la prxima vez, estar
ento mas tranquilo y lo har mejor
!
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
No obstante, antes de iniciar el entrenamiento en autoinstrucciones, se
debern conocer cuales son los pensamientos o verbalizaciones que produce
frecuentemente el paciente. Esta tctica ha demostrado ser eficaz para
disminuir los sntomas de impulsividad caractersticos en los problemas de
comportamiento perturbador.
!
Entrenamiento en autocontrol:
El entrenamiento en autocontrol pretende ensear a los pacientes a ser sus
propios terapeutas.
!
Las fases de las que consta el entrenamiento en autocontrol
entrenamiento una vez que el nio ha definido los objetivos, y comprende como debe
realiza las conductas, las entrena
situaciones con el terapeuta se revisan las situaciones reales en las que se han
reales aplicado las tcnicas
!
Entrenamiento en solucin de problemas:
Es un procedimiento cognitivo que pretende ensear a los nios un mtodo
sistemtico de resolucin de problemas. Con esta tcnica se persiguen dos
objetivos, por un lado, hacer frente al dficit del paciente en la habilidad de
solucionar los problemas, y por otro lado con el aprendizaje de esta
herramienta, aplicar de forma preventiva el tratamiento.
!
Spivack y Shure identificaron las habilidades de solucin de problemas que
subyacen a la conducta social, a) pensar en situaciones alternativas, b)pensar
en medios para fines, c) pensar en consecuencias, d) pensar en posibles
causas, e) sensibilidad para los problemas interpersonales.
!
En trminos generales los menores con TCP tienden a pensar menos el
soluciones alternativas, a centrarse ms en los objetivos que en los
pasos para conseguirlos, a plantearse menos las consecuencias de sus
actos, a no reconocer las causas y a ser poco sensibles a los problemas
interpersonales.
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Aunque este tipo de intervenciones resultan muy prometedoras, se ha
observado que muchos de los menores, que han estado a tratamiento, no
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
consiguen un funcionamiento normalizado, y continan presentando
problemas de conducta una vez finalizada la intervencin.
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12.6.3 Otras intervenciones centradas en el menor
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Fortalecimiento de la autoestima:
Una baja valoracin de s mismo, puede resultar en un factor de riesgo para los
menores , en cuanto al desarrollo de un TCP, hay un acuerdo generalizado
entre los especialistas en considerar que unos niveles elevados de autoestima,
son un factor proyector de cara a los TCP, asimismo, facilitan una mejor
adaptacin tanto personal como social. Desde esta perspectiva, es
oportuno incluir en la intervencin una de las principales estrategias
de refuerzo de autoestima, que no es otra que refuerzo positivo por
parte de los adultos, y por parte del propio nio.
!
Entrenamiento en habilidades sociales:
El EHS con este tipo de pacientes persigue un doble objetivo, por un lado,
fomentar una comunicacin fluida en el seno familiar, y por otro lado, dotar al
menor de una serie de estrategias que le permitan establecer una serie de
patrones de comunicacin adecuados .
!
12.6.4 Tratamiento farmacolgico
!
En general se admite que el tratamiento con frmacos no constituye la primera
eleccin ante los TCP, sin embargo, si resultan tiles para las intervenciones en
crisis, a corto plazo o dirigidas a trastornos comrbidos.
!
Metilfenidato: Rubifen, Concerta
Uno de los frmacos ms utilizados en los trastornos de la conducta es el
metilfenidato, en un meta-anlisis, los pacientes que recibieron el frmaco
para el tratamiento de TCP asociados con TDAH, obtuvieron efectos
beneficiosos como efecto de la medicacin. No obstante algunos de los efectos
secundarios son ansiedad, cambios de humor, disminucin del apetito, dolores
de cabeza.
!
Antipsicticos atpicos: Risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina
Estos frmacos tienen muchos menos efectos secundarios que los
antipsicticos tpicos como el haloperidol, constituyen uno de los tratamientos
de eleccin para disminuir la sintomatologa agresiva. La Risperidona
(Risperidal)ha sido la ms utilizada en los CTP en nios y adolescentes con
resultados favorables con respecto a las conductas agresivas, y la
impulsividad.
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
Litio:
El litio ha sido utilizado durante muchos aos en la clnica para el tratamiento
de las conductas agresivas e impulsivas con resultados contradictorios. Estas
condiciones junto a los altos niveles de toxicidad han hecho que su uso decaiga
considerablemente.
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12.6.5 Tratamientos centrados en la familia
!
La importancia de solicitar la colaboracin de los padres en los tratamientos
para el TCP, viene determinada por el hecho de que la mayora de las veces,
dichas conductas, se dan en el hogar, adems, se hace necesario un control
estimular en aquellos lugares donde el nio pasa la mayor parte del tiempo, es
decir, en casa y el colegio. No obstante no se raro encontrarse en consulta con
situaciones desestructuradas y disfuncionales que, pueden fomentar la
manifestacin de comportamientos disfuncionales. En base a lo anterior, pare
obvio entrenar a los padres en una serie de estrategias que permitan modificar
las interacciones que tienen con sus hijos, promover la conducta prosocial de
estos y disminuir las conductas inapropiadas. En este sentido los programas de
intervencin para padres estn dirigidos a promover un estilo educativo
democrtico, basado en la utilizacin de forma coherente de los castigos y los
refuerzos.
!
El modelo propuesto por Hill (1992) ayuda a entender las razones por
las cuales se repiten las situaciones tensas con tanta frecuencia, en las
familias que tienen algn miembro con TCP. As ante una situacin
problemtica los padres suelen reaccionar con crticas y descalificaciones, que
conducen a un detrimento de la autoestima del menor. En estas circunstancias,
el menor suele reaccionar intentando autodefinirse a travs de la negacin, lo
cual provoca nuevas situaciones problemticas cerrando as el circulo.
En este sentido Hill considera que una de los principales objetivos de la
intervencin es cortar esta retroalimentacin.
!
Nos podemos encontrar con situaciones en las que el objetivo teraputico es el
cuadro psicopatolgico de los padres o la relacin, en estos casos se
recomienda, la intervencin individual en paralelo, de dicho cuadro.
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12.6.6 Tratamientos centrados en la comunidad
!
Los tratamientos basados en la comunidad parten del supuesto que los
tratamientos para el TCP, ha de realizarse en la comunidad y que el entorno del
menor ha de estructurarse de tal forma que favorezca y apoye la conducta
prosocial. Los programas desarrollados bajo este prisma se basan en talleres
y/o actividades en los que se promulga la influencia de los compaeros mas
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Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
prosociales sobre los menos, mediante el establecimiento de grupos
heterogneos.
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Aunque este modelo ha demostrado su efectividad para el TCP, no queda claro
si este tipo de intervenciones pueden ser utilizadas en menores con conductas
antisociales extremas, as en los casos mas graves se hace necesario contra
con otros recursos socio-sanitarios, cuya base de intervencin se a la
hospitalizacin psiquitrica.
!
!