La evolución de la terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos de la

conducta alimentaria: el aprendizaje del tratamiento No-respuesta

Zafra Cooper and Christopher G. Fairburn

Oxford University

Resumen

En los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia

cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa. El
tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa (TCC-BN) fue descrito por
primera vez en 1981. En los últimos decenios la teoría y el tratamiento han
evolucionado en respuesta a una serie de desafíos. El tratamiento ha sido adaptado para
que sea adecuado para todas las formas del trastorno alimentario -haciendo
transdiagnóstico en su ámbito de aplicación- y los procedimientos de tratamiento han
sido refinados para mejorar el resultado. La nueva versión del tratamiento, denominado
TCC mejorada (CBT-E), también aborda los procesos psicopatológicos “externos” para
el trastorno alimentario que, en determinados subgrupos de pacientes, interactúan con el
trastorno en sí. En este trabajo se discute cómo el desarrollo de esta teoría y tratamiento
más amplio surgió de centrarse en aquellos pacientes que no respondían bien a
versiones anteriores del tratamiento.
En los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia
cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa
(Instituto Nacional para la salud y la excelencia clínica, 2004; Wilson, Grilo, &Amp;
Vitousek, 2007; Shapiro et al., 2007). El tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia
nerviosa (TCC-BN) fue descrito por primera vez en 1981 (Fairburn,1981). Varios años
más tarde, Fairburn (1985) describe con más detalle el procedimiento junto con una
exposición más completa de la teoría sobre la cual se basa el tratamiento (Fairburn,
Cooper, &Amp; Cooper, 1986). Esta teoría ya ha sido ampliamente estudiada y el
tratamiento derivado de ella, la TCC-BN (Fairburn, Marcus, &Amp; Wilson, 1993), ha
sido probado en una serie de ensayos de tratamiento (p.ej., Agras, Crow, et al., 2000;
Agras, Walsh, et al., 2000; Fairburn, Jones et al., 1993). Un manual detallado del
tratamiento se publicó en 1993 (Fairburn, Jones et al.,1993). En 1997, un suplemento
del manual fue publicado (Wilson, Fairburn, &Amp; Agras,1997) y la teoría se elaboró
en el mismo año (Fairburn, 1997a).
La TCC-BN ha evolucionado a lo largo de la última década en respuesta a una
serie de desafíos: sus procedimientos han sido refinados, especialmente aquellos que
tratan con pacientes que sobrevaloran la forma y el peso, y se ha adaptado para que sea
adecuada para todas las formas de trastorno alimentario, haciendo transdiagnóstico en
su ámbito de aplicación (véase Fairburn, 2008; Fairburn, Cooper, &Amp; Shafran,
2003). La nueva versión del tratamiento, denominado TCC mejorada (CBT-E), también
aborda los procesos psicopatológicos “externos” al trastorno alimentario que, en
determinados subgrupos de pacientes, interactúan con el trastorno en sí. En este trabajo
se discute cómo el desarrollo más amplio de esta teoría y del tratamiento surgió de
centrarse en aquellos pacientes que no respondían bien a versiones anteriores del
tratamiento.

La teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa

Según la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, es fundamental para el

mantenimiento del trastorno del paciente que sobrevalora la forma y el peso, el llamado
"núcleo psicopatológico" (véase Fig. 1, que muestra de forma esquemática el núcleo de
los mecanismos mantenedores de los trastornos alimentarios). La mayoría de las otras
funciones pueden entenderse como derivadas directamente de esta psicopatología,
incluyendo el consumo dietético moderado y restrictivo, las otras formas de
comportamiento de control de peso, las diversas formas de controlar el cuerpo y la
evitación, y la preocupación con pensamientos acerca de la forma, el peso y comer
(véase Fairburn, 2008). La única característica de la bulimia nerviosa que no es
obviamente una expresión directa del núcleo de la psicopatología son los atracones de
comida. La teoría cognitiva conductual propone que los atracones de comida son en
gran medida producto de una forma de moderación dietética (intentos de restringir la
alimentación), que puede o no estar acompañada por la restricción dietética (baja
alimentación real). En lugar de adoptar directrices generales sobre cómo se debe comer,
los pacientes intentan adherirse a múltiples y muy exigentes normas dietéticas
específicas y tienden a reaccionar de una forma extrema y negativa (de manera casi
inevitable) a la ruptura de estas reglas. Incluso los pequeños deslices dietéticos son
vistos como pruebas de la falta de auto-control. Los pacientes responden a esa regla de
romper temporalmente para abandonar su moderación dietética, y así sucumbir a las
ganas de comer que surgen a partir de la moderación (y cualquier restricción dietética de
acompañamiento), con el resultado de un breve periodo de ingestión incontrolada (es
decir, un episodio de atracones subjetivo u objetivo). Esto produce el característico
patrón de alimentación que caracteriza a la bulimia nerviosa en que los intentos de
restringir la alimentación son interrumpidos por episodios repetidos de atracones de
comida. Los atracones de comida, a su vez, mantienen el núcleo de la psicopatología,
intensificando en los pacientes las preocupaciones acerca de su capacidad para controlar
su comida, la forma y el peso. También alienta aún más la moderación dietética,
aumentando así el riesgo de seguir los atracones de comida. Los resbalones y atracones
dietéticos de los pacientes son particularmente propensos a ocurrir en respuesta a los
efectos de los eventos del día a día y de estados de ánimo negativos, en parte porque es
difícil mantener la moderación dietética en tales circunstancias y en parte porque los
atracones tanto mitigan temporalmente los estados de ánimo negativos como distraen a
los pacientes de pensar sobre sus dificultades. Un proceso adicional mantiene los
atracones entre los que practican la purga compensatoria (es decir, los que se inducen el
vómito o toman laxantes en respuesta a episodios concretos de atracones de comida). La
creencia de los pacientes de que la purga minimiza la ganancia de peso debilita un
importante elemento disuasorio para los atracones de comida. No se dan cuenta de que
vomitando sólo subsanan parte de lo que han comido y los laxantes tienen poco o
ningún efecto sobre la absorción de energía (véase Fairburn, 1995). Esta teoría cognitiva
conductual está apoyada por una serie de líneas de evidencia (para más detalles, véase
Fairburn et al., 2003) y tiene claras implicaciones para el tratamiento. Se sugiere que si
el
tratamiento va a tener un impacto duradero en los atracones y en las purgas, el único
aspecto de la enfermedad que la mayoría de los pacientes desea cambiar, también se
necesita abordar una dieta extrema, la sobrevaloración de la forma y el peso, y cualquier
tendencia de una paciente a comer para cambiar la respuesta a los eventos adversos y a
los estados de ánimo negativos.

La TCC de la bulimia nerviosa

La TCC para la bulimia nerviosa está diseñada para abordar cada uno de los
procesos de mantenimiento descritos anteriormente en la teoría cognitiva conductual. El
tratamiento está basado en la evaluación de ensayos de tratamiento ambulatorio que
implica entre 15 y 20 sesiones durante aproximadamente 5 meses. Una gama de
procedimientos cognitivo-conductuales se utilizan como la piedra angular de ser una
secuencia específica de tareas cognitivo-conductuales y "experimentos" dentro del
contexto de una versión personalizada de la teoría cognitiva conductual de
mantenimiento.
Como se ha señalado, existe un considerable cuerpo de evidencia justificativa de
TCC-BN, y los resultados indican que la TCC-BN es el principal tratamiento. Sin
embargo, en el mejor de los casos, la mitad de los pacientes que comienzan el
tratamiento aportaron una respuesta completa y duradera. Entre el 30% y el 50% de los
pacientes dejaron los atracones y las purgas, y una mayor proporción presentaron
algunas mejoras, mientras que otros abandonaron el tratamiento o dejaron de responder
(Wilson &Amp; Fairburn, 2007). Estos hallazgos nos llevaron a plantearnos la pregunta:
"¿Por qué no hay más personas mejorando?" (Fairburn et al., 2003).

¿Por qué no hay más personas mejorando?

Examinamos varias explicaciones (para una discusión detallada de estas ver

Fairburn et al., 2003) de por qué no ha habido una mayor respuesta a la TCC-BN y,
sobre la base de nuestra experiencia clínica, concluimos que la teoría cognitiva
conductual necesitaba ser ampliada a otros cuatro mecanismos de mantenimiento que,
en determinados subgrupos de pacientes, contribuyen al mantenimiento del trastorno
clínico: perfeccionismo, humor intolerante, baja autoestima y dificultades
interpersonales. Proporcionamos dos ilustraciones de casos de pacientes tratados
mediante el formulario centrado de la intervención (véase la Tabla 1 para un esquema
del tratamiento) que ponen de relieve que la incapacidad de abordar estos mecanismos
adicionales para el tratamiento podrían dar cuenta de la no respuesta. Esto es seguido
por una breve descripción de la versión revisada de la teoría y la evidencia que la apoya.

Ilustración de dos casos

Paciente A

Una paciente era una mujer de 27 años remitida por su médico de atención
primaria para el tratamiento de un trastorno alimentario. La evaluación inicial indicaba
que ella padecía un trastorno alimentario que reunía los criterios diagnósticos del DSM-
IV (American Psychiatric Association, 1994) para la bulimia nerviosa. Ella estaba
insatisfecha con su peso desde la adolescencia y comenzó a hacer dieta para perder peso
durante los 2 últimos años de la escuela secundaria. En este momento, pesaba 130 libras
(59 kg; IMC=22,5). Ella siempre se animaba a sí misma y lo había hecho bien
académicamente, pero se sintió bajo presión añadida para desempeñarse bien en sus
últimos exámenes escolares. El adherirse a una dieta estricta le ayudó a sentirse más
segura y con control e inicialmente perdió 15 libras (7 kg). La pérdida de peso y el
consiguiente cambio en la forma también representó un valioso logro con el que sintió
que finalmente había logrado algún éxito en un área importante de su vida (lograr su
forma y peso deseado) que se le había escapado. A continuación restringió su ingesta
mientras estaba en la universidad y gradualmente perdió más peso, especialmente en los
momentos en que ella se sentía bajo presión para hacerlo bien. El año antes de su
evaluación inicial comenzó un nuevo trabajo exigente con el que gozaba. Sin embargo,
ella se sintió nuevamente bajo la presión de hacerlo bien y perdió más peso, reduciendo
su peso a 98 libras (44,4 kg; IMC=16.9). En esta etapa cumplía con los criterios para el
diagnóstico de anorexia nerviosa. En esta época se vio por la evaluación que ella había
estado experimentando episodios de atracones durante varios meses y su peso había
aumentado a 103 libras (46.7 kg; IMC=17,8).La paciente paciente describe su consumo
diario de alimentos que consta de un pequeño tazón de cereales por la mañana, una
ensalada para el almuerzo, y una porción pequeña de pasta y verduras por la noche. En
algunas ocasiones agregaba un yogur o una manzana a su dieta. Pesaba todo su alimento
y su rutina diaria de comer variaba poco. La paciente describe una serie de rígidas
normas dietéticas sobre el tipo y la cantidad de alimentos que se permitía para comer.
Cualquier ruptura de estas normas podría dar lugar a un episodio de atracones de
comida durante el cual normalmente comía una gran tarrina de helado y de 4 a 5 galletas
grandes. Estos incidentes ocurrieron en un promedio de dos veces cada semana. Comer
con otros era problemático porque se arriesgaba a romper sus reglas y porque le
disgustaba ser vista mientras comía. Por lo tanto, evitó ir a comer fuera. La paciente
hacía ejercicio cada día, alternando entre correr (al menos 5 millas) y el ciclismo (al
menos 15 millas), y sentía que sólo merecía comer si había completado la cantidad
necesaria de ejercicio. Grabó su ejercicio en una hoja de cálculo y siempre estaba
tratando de mejorar su rendimiento.
La paciente estaba muy preocupada por su peso y por su forma. Se pesaba
diariamente, revisaba repetidamente su forma escrutando las partes de su cuerpo (para
ver si ella estaba defectuosa y se estaba poniendo gorda) y comparaba su cuerpo
objetivamente con mujeres delgadas. Su otra preocupación destacada era la calidad de
su desempeño en dos áreas de su vida: el trabajo y la amistad estrecha. En ambas áreas
tenía objetivos que eran tan exigentes como los que ella perseguía con respecto a la
comida y al ejercicio. Ella se esforzaba para trabajar más que todos sus colegas y para
cumplir ciertas metas sobre la cantidad exacta de la "calidad" del tiempo que pasaba con
sus amigos.
Inicialmente el tratamiento de la paciente procedió bien. El terapeuta pudo
dedicarse a la paciente en el proceso de tratamiento y le proporcionaba educación acerca
de las secuelas psicológicas, sociales y los efectos físicos de mantener un peso bajo. La
paciente mostró interés en conocer el trastorno alimentario y cuál era su mantenimiento.
Ella respondió bien a la formulación, fue excelente en la auto-supervisión en tiempo
real, y parecía entender los beneficios de cambiar y recuperar el peso. Ella tenía más
dificultad para reducir la frecuencia de la comprobación de su peso en lugar de confiar
en el peso registrado con el terapeuta al comienzo de las sesiones de tratamiento, pero
no comenzó a gestionarlo hasta varias semanas después.
Se afrontaron dificultades considerables para ayudar a la paciente a actuar de
forma coherente a su decisión de sub-alimentarse demasiado y permitirse así recuperar
el peso. La introducción periódica de comer le exigía añadir tres aperitivos a su patrón
existente de las tres comidas. Ella lo hizo, aunque fuera a regañadientes, y fue capaz de
incorporar los aperitivos sin romper sus reglas sobre el tipo y la cantidad de alimentos
que se permitía a sí misma. Sin embargo, no fue capaz de aumentar la cantidad que
comía. Cuando gestionó el aumento de la ingesta de alimentos, su intensa preocupación
acerca del aumento de peso y la pérdida de control que representaba (para ella), resultó
que se pesaba con más frecuencia fuera de las sesiones. Reaccionó a la percepción de
cualquier tipo de aumento de peso y a que se estaba convirtiendo en “gorda" reduciendo
su ingesta. Así, aunque hubo pequeños aumentos en su peso (grabado durante el pesaje
en las sesiones semanales), estos se vieron contrarrestados por las disminuciones y, con
el tiempo, su peso se mantuvo prácticamente invariable. También fue resistente a
realizar ningún cambio en su rutina de ejercicio.
Un examen del progreso de la paciente reveló que el principal obstáculo para el
cambio fue su sobrevaloración de la importancia de controlar su forma, su peso y su
ingesta de alimentos. Un intento de reducir la importancia que se atribuye a estos
dominios de la vida resultó infructuoso, pues ella no estaba dispuesta a hacer ninguna
cosa que redujera el tiempo que dedicaba al trabajo, al ejercicio y a sus amistades
estrechas (porque temía que ello implicaría el riesgo de un peor desempeño en estas
áreas). Igualmente, los intentos de abordar las repetidas comprobaciones corporales
fracasaron. Parece que la importancia (para su auto-evaluación) de tratar de satisfacer
sus estándares en varias áreas de la vida estaba demostrando ser un obstáculo para el
cambio. Ella aceptó esto pero, sin embargo, era incapaz (como ella lo vio) a "bajar sus
estándares" con respecto al control de su forma, su peso y su ingesta de alimentos, ni
fue capaz de hacerlo en las áreas del ejercicio, del trabajo y de las amistades. Esto se
debió a la influencia de lo que denominamos "perfeccionismo clínico".

Paciente B

B es una paciente de 23 años de edad, estudiante universitaria que reunía los criterios
diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nerviosa. Estaba insatisfecha con su peso
desde la adolescencia temprana y se puso a dieta para perder peso a los 16 años de edad.
Inicialmente perdió alrededor de 14 libras (6 kg) de peso, pero luego encontró
progresivamente más difícil adherirse a la dieta y comenzó a experimentar episodios de
atracones y vómitos. Durante los 6 años posteriores su peso fluctuó entre 117 lbs (53 kg;
IMC=20) y 137 libras (62 kg; IMC=24). En la evaluación la paciente describe su
consumo diario de alimentos que consta de un pequeño tazón de cereales para el
desayuno y una pequeña ensalada para el almuerzo. A menudo intentaba retrasar estas
comidas o llegar a omitirlas completamente. Ella relató episodios de atracones en la
mayoría de las tardes (un típico atracón incluyendo una hogaza de pan, un cartón grande
de helado de tamaño familiar y un paquete de galletas). Durante esas noches ella
vomitaba hasta cinco veces. La paciente describía una serie de rígidas normas dietéticas
acerca de cuánto se debe comer en cada comida y evitaba comer alimentos que
consideraba que engordaban y que tenían probabilidades de desencadenar episodios. En
la evaluación, pesaba 143 libras (65 kg; IMC=25).
La paciente B encontraba su cuerpo "repugnante" y había evitado pesarse en los
últimos 6 meses. A veces comprobaba su cuerpo en el espejo (ver "cómo estaba de
gorda") y a veces ella misma se medía, pero en otras ocasiones, deseaba evitar ver su
cuerpo en la medida de lo posible. Ella siempre evitó vestirse con ropa apretada.
Además, de lo concerniente al peso y a la forma, la paciente B informó de
marcadas fluctuaciones del estado de ánimo caracterizado por la ansiedad o la ira. En el
pasado se había cortado para aliviar la tensión y más recientemente había utilizado
grandes cantidades de alcohol (una botella de vino en más de una noche) para
"adormecerse" a sí misma. Ella informó que los atracones también la ayudaban a
modular su estado de ánimo.
Como con la paciente A, esta paciente respondió positivamente a la formulación
de cómo "explicar" su trastorno. Ella sólo era parcialmente exitosa en el monitoreo a
tiempo real mientras que abandonaba la grabación cuando experimenta estados de
ánimo adversos.
Después de 4 semanas de tratamiento de la paciente la frecuencia de los
atracones de comida disminuyó. La resolución de problemas ayudó a abordar los
acontecimientos y circunstancias que desencadenaban los episodios, y eso fue un éxito
en algunas ocasiones, pero la paciente siguió con los atracones de comida varias veces a
la semana. Un examen detallado de los mecanismos responsables de dichos episodios
revelaron que los cambios en el estado de ánimo eran los típicos desencadenantes
proximales. De hecho, se llegó a la conclusión de que un proceso importante
mantenedor del trastorno alimentario de la paciente fue su incapacidad para tolerar
ciertos estados emocionales, un fenómeno que llamamos "humor intolerante." En lugar
de tratar adecuadamente con estados de ánimo adversos, ella estaba usando los
atracones de comida (y en ocasiones de
alcohol) para reducir su conciencia de estos estados (y las cogniciones asociadas) y para
neutralizarlos.

La extensión de la teoría cognitivo conductual en el mantenimiento de la bulimia

nerviosa

A la luz de nuestra experiencia con pacientes como los descritos, propusimos

que en ciertos pacientes uno o más de los cuatro puestos adicionales para mantener los
procesos interactúan con el núcleo mantenedor de los mecanismos de los trastornos
alimentarios (mostrada en la Fig. 1) y que cuando esto ocurre constituyen también
obstáculos al cambio. El primero de estos mecanismos de mantenimiento se refiere a la
influencia extrema del perfeccionismo ("Clínico perfeccionismo"), como se muestra en
la paciente A. La segunda se refiere a las dificultades de afrontamiento de estados de
ánimo intenso ("intolerancia al humor"), visto en la paciente B. Los otros dos
mecanismos se refieren al impacto de la incondicional y generalizada baja autoestima
("baja autoestima central"), y a los marcados problemas interpersonales ("dificultades
interpersonales"). Las limitaciones de espacio nos impiden ofrecer ilustraciones clínicas
de estos dos mecanismos.
Esta nueva teoría representa una extensión de la teoría original ilustrada en la
Fig. 1. Fig. 2. Muestra de forma esquemática tanto el núcleo mantenedor de los
mecanismos y las cuatro hipótesis de mecanismos adicionales.

El perfeccionismo clínico

Hemos definido el "perfeccionismo clínico", -es decir, el perfeccionismo de

significación clínica (Shafran, Cooper, &Amp; Fairburn, 2002)- como la
sobrevaloración de la lucha y el logro según las exigencias de los estándares personales
a pesar de las consecuencias adversas. La sugerencia es que el centro de la
psicopatología es un sistema de autoevaluación para que la autoestima sea juzgada en
gran medida en base al esfuerzo para lograr metas exigentes y su éxito. Por lo tanto,
consideramos el perfeccionismo clínico como un ejemplo de un sistema disfuncional
para la autoevaluación así como el "núcleo psicopatológico” de los trastornos de la
alimentación. Consideramos que esto es externo al trastorno alimentario en el sentido de
que no es una característica inherente o necesaria del trastorno. Sin embargo, cuando el
perfeccionismo está presente y exigentes estándares personales se aplican a comer, al
peso y a la forma, y a su control, se intensifican los aspectos del trastorno. Los pacientes
pueden, por ejemplo, hacer dietas especialmente intensas y ejercicio de manera rigurosa,
no sólo para controlar su peso y la forma, sino también para lograr el éxito en el
esfuerzo y cumplir las exigentes metas personales.
El perfeccionismo es bien conocido por su co-ocurrencia con los trastornos de la
conducta alimentaria (véase Shafran et al., 2002; Wonderlich, 2002). Bajo estas
circunstancias, nuestras observaciones clínicas indican que a menudo existe una
interacción entre los dos con los pacientes que aplican normas perfeccionistas a sus
intentos de controlar la dieta, la forma y el peso, así como a otros aspectos de su vida
(por ejemplo, su rendimiento en el trabajo o en el deporte). Como en otras
manifestaciones clínicas de perfeccionismo (Shafran et al., 2002), existe el temor al
fracaso (es decir, con respecto a la psicopatología del trastorno alimentario, éstas se
expresan en temores de comer en exceso, "gordura", y la ganancia de peso); frecuente
atención selectiva con el rendimiento (como la comprobación frecuente de la forma y el
peso, el recuento de las calorías, el peso de alimentos, etc.); y la autocrítica derivada de
evaluaciones de la actuación profesional sesgada negativamente. Los resultados
secundarios negativos de la autoevaluación a su vez alienta aún más la decisión de
esforzarse para satisfacer objetivos valorados incluyendo, en este caso, la lucha para
cumplir los objetivos en el ámbito del control de la ingesta, la forma y el peso de modo
que sirve para mantener el trastorno. En el caso de la paciente A, hipotetizamos que esta
interacción era un obstáculo para que la paciente dejara de comer insuficientemente, y la
modificación de su peso y la formar de realizar las comprobaciones estaban
contribuyendo al mantenimiento de su trastorno. Predijimos que, para que el
perfeccionismo clínico de los pacientes fuera moderado, una potente red adicional de
mecanismos de mantenimiento debían ser retirados facilitando el cambio. Los detalles
de cómo podría lograrse esta meta se proporcionan en la guía de tratamiento integral
(Fairburn, 2008).

La intolerancia al estado de ánimo

La versión original de la teoría cognitiva conductual reconoce que estados de

ánimo adversos pueden perturbar la moderación dietética y constituyen un factor
desencadenante de los atracones (Fairburn et al., 1986). Posteriormente ha quedado
claro que en algunos pacientes existe una relación más compleja entre los estados
emocionales y los atracones (p. ej., Meyer, Waller, &Amp; Aguas, 1998; Polivy &Amp;
Herman, 1993; Steinberg, Tobin, &Amp; Johnson, 1990; Stice, 1994; Waller, 2002).
En nuestra conceptualización ampliada nosotros proponemos que un subgrupo
de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (como la paciente B) tienen lo
que se podría llamar "intolerancia al humor." Generalmente esta intolerancia es de
estados de ánimo adversos, tales como la ira, la ansiedad o la depresión, pero en algunos
casos hay intolerancia de todos los estados de ánimo intensos incluyendo los positivos
(p. ej., la
excitación). En lugar de aceptar los cambios en el estado de ánimo y tratar
adecuadamente con ellos, estos pacientes participan en lo que podría denominarse
"comportamiento disfuncional de la modulación del estado de ánimo." Esto reduce su
conciencia de la activación de un estado de ánimo (y las cogniciones asociadas) y
también lo neutraliza, pero a un coste personal. El comportamiento disfuncional del
modulador del estado de ánimo puede adoptar la forma de auto-lesión (por ejemplo,
cortes, pinchazos, o quemaduras a sí mismos), lo cual tiene el efecto de disipar
rápidamente el estado de ánimo inicial, o puede implicar tomar sustancias psicoactivas
(p.ej., alcohol, tranquilizantes) para modificar directamente cómo se sienten. Ambas
clases de comportamiento no son infrecuentes entre pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria (por ejemplo, Claes, Vandereycken, &Amp; Vertommen, 2001;
Holderness, Brooks-Gunn, &Amp; Warren, 1994; Paul, Schroeter, Dahme, &Amp;
Nutzinger, 2002).
A menudo no está claro si los pacientes con intolerancia al humor normalmente
experimentan estados de ánimo inusualmente intensos o si éstos son especialmente
sensibles a los estados de ánimo normales. A menudo, en nuestra experiencia, las dos
cosas pueden ser. De cualquier manera, los procesos cognitivos comúnmente
contribuyen al fenómeno; por ejemplo, tales pacientes generalmente responden a los
incipientes cambios del estado del ánimo al pensar que no podrán hacer frente a los
sentimientos y a los pensamientos, provocando una reacción que puede amplificar la
activación de un estado de ánimo.
Entre los pacientes con un trastorno alimentario e intolerancia al humor, los
atracones, los vómitos y el ejercicio intenso pueden convertirse en el medio habitual de
regulación del estado de ánimo. En el caso de la paciente B, hipotetizamos que tanto el
consumo excesivo de alcohol como los atracones de comida se han convertido en
formas de modulación de sus intensos estados de ánimo. Predijimos que al abordar la
intolerancia al humor en estos pacientes, se eliminaría un poderoso proceso adicional de
manteniendo del trastorno. Un relato detallado del enfoque que utilizamos para tratar la
intolerancia del estado de ánimo se proporciona en la guía de tratamiento completo
(Fairburn, 2008).

La base de la baja autoestima

Si bien la mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa son auto-críticos como
resultado de su incapacidad para lograr sus objetivos, en un formulario de auto-
evaluación negativa que generalmente revierte con el tratamiento exitoso, hay un
subgrupo cuya auto-evaluación es más profundamente negativa. Así, en lugar de pensar
simplemente de forma negativa sobre sí mismos como resultado de su incapacidad para
controlar su alimentación, la forma y el peso, estos pacientes tienen, en nuestra opinión,
una opinión negativa incondicional de sí mismos que contribuye a su identidad
permanente. Sus auto-juicios negativos son en gran medida independientes y autónomos
del rendimiento: En otras palabras, no están afectados tanto por los eventos y
circunstancias ni por los cambios en el estado del trastorno alimentario.
Tal "núcleo de baja autoestima" tiende a obstaculizar el cambio en general. Esto
se realiza a través de dos mecanismos principales. En primer lugar, crea desesperanza
respecto a la capacidad de cambio, socavando así el cumplimiento del tratamiento de los
pacientes; y, en segundo lugar, da lugar a la persecución, con especial determinación,
del logro en los dominios valorados (en este caso el control de la ingesta, la forma y el
peso). El estado se auto-mantiene puesto que estos pacientes muestran particularmente
fuertes sesgos negativos en el procesamiento cognitivo junto con una generalización
excesiva, con el resultado de que cualquier percepción de "fracaso" es interpretada
como una confirmación de que son fracasados como personas, reafirmando así su visión
global negativa sobre sí mismos.
Dadas las muchas barreras que surgen para el cambio como resultado del núcleo
de baja autoestima, no es sorprendente que la experiencia clínica y algunos resultados
de la investigación han sugerido que tales pacientes responden especialmente bien al
tratamiento (Fairburn, Kirk, O'Connor, Anastasiades, & Cooper, 1987; Fairburn Peveler,
Jones, de la esperanza, y Doll, 1993). Por otro lado, si el núcleo de baja autoestima
fuera abordado, nosotros predecimos que el resultado de estos pacientes podría ser
mejorado.

Dificultades interpersonales

El original estado cognitivo conductual del mantenimiento de la bulimia

nerviosa ha prestado poca atención a las circunstancias de los pacientes además de
reconocer que los desencadenadores proximales de los atracones eran comúnmente de
carácter interpersonal. La necesidad de ampliar este enfoque se ha hecho especialmente
evidente por la investigación sobre psicoterapia interpersonal (IPT). Esto indica que un
trato interpersonal exclusivamente es casi tan eficaz como la terapia cognitivo
conductual (TCC) a largo plazo (Agras, Walsh, et al., 2000; Fairburn, Jones et al., 1993;
Fairburn et al., 1995), a pesar del hecho de que no se refieren directamente a cualquiera
de los mecanismos mantenedores identificados por la teoría cognitiva conductual
(Fairburn, 1997b).
No cabe duda de que los procesos interpersonales contribuyen de diversas
maneras al mantenimiento de todas las formas del trastorno alimentario. Cuatro
ejemplos pueden utilizarse para ilustrar este punto. En primer lugar, en pacientes más
jóvenes, las tensiones familiares suelen intensificar la resistencia a comer. Puede
argumentarse que esto refleja una intensificación a corto plazo de su necesidad de una
sensación de "control", una necesidad que se desplaza hacia el auto-control dietético
(Fairburn, Shafran, &Amp; Cooper, 1999). En segundo lugar, es evidente que ciertos
entornos interpersonales aumentan las preocupaciones acerca del control de la ingesta,
la forma y el peso. Estos incluyen las familias en las que hay otros miembros con un
trastorno alimentario, y los trabajos en los que existe presión para estar delgado. En
tercer lugar, como ya se señaló, los eventos interpersonales adversos comúnmente
precipitan episodios de atracones de comida, y no hay evidencia de que los pacientes
con bulimia nerviosa puedan ser especialmente sensibles a las interacciones sociales
(Steiger, Gauvin, Jabalpurwala, Seguin, &Amp; Stotland, 1999). En cuarto lugar, las
dificultades interpersonales a largo plazo socavan la autoestima lo cual, como se señaló
anteriormente, propicia que los pacientes se esfuercen aún más para alcanzar las metas
que se plantean, como el éxito en el control de la ingesta, la forma y el peso. También es
pertinente decir que pruebas que perturban el funcionamiento interpersonal predicen una
mala respuesta al tratamiento (Agras, cuervos, et al., 2000; Steiger, Leung &Amp;
Thibaudeau, 1993). En resumen, pensamos que hay buenas razones para proponer que
las dificultades interpersonales podrían perpetuar los trastornos alimentarios y que su
resolución puede facilitar el cambio.

Una evaluación de la nueva y mejorada TCC (CBT-E)

Sobre la base de esta teoría "extendida" del mantenimiento de la bulimia

nerviosa, hemos desarrollado dos versiones de la CBT-E, una versión "centrada" que
aborda exclusivamente los procesos psicopatológicos de mantenimiento del trastorno
alimentario (Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn, Hawker, Murphy et al., 2008) y una
versión “ampliada" que también se dirige a una o a más de las otras cuatro hipótesis del
mantenimiento de los procesos (Fairburn Cooper, Shafran, Bohn, &Amp; Hawker,
2008). Ambas versiones son de alcance transdiagnóstico. El tratamiento involucra 20
sesiones de tratamiento individual de más de 20 semanas, las primeras 4 semanas son
comunes a ambas formas de tratamiento (Fairburn, Cooper, &Amp; Shafran, 2008).
Recientemente hemos comparado estas dos formas de la CBT-E en el contexto de un
sitio de dos ensayos controlados y aleatorizados (Fairburn et al., 2009). El ensayo se
centró excepcionalmente en el tratamiento de pacientes ambulatorios con algún tipo de
trastorno alimentario siempre que su IMC fuera de más de 17,5. Por lo tanto, por
definición, estos pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos del DSM-IV para la
bulimia nerviosa o trastorno alimentario no especificado. Como aquellos que tienen un
peso significativamente bajo (IMC 17,5 y por debajo) requieren un tratamiento más
prolongado, no fueron incluidos en este estudio.
Ciento cincuenta y cuatro pacientes fueron introducidos en el ensayo. El
tratamiento fue individual y se siguió el protocolo de la CBT-E de 20 sesiones de
tratamiento durante 20 semanas. El tratamiento fue seguido por un período cerrado de
60 semanas de seguimiento. Después de 4 semanas de tratamiento (período cuando los
dos tratamientos son iguales) los terapeutas calificaron la gravedad clínica de cada
paciente del perfeccionismo, la intolerancia, el núcleo de baja autoestima y las
dificultades interpersonales. Estas calificaciones se hicieron antes de que el terapeuta
supiera qué tratamiento iba a recibir el paciente y se utilizaron para identificar a los
pacientes con marcada psicopatología adicional del tipo para el que la forma general de
la CBT-E está diseñada. Los resultados de estos pacientes fueron comparados con el
resto en relación a
la forma de la CBT-E que el paciente recibió realmente.
Al final de 20 semanas de tratamiento, más de la mitad de los pacientes
aleatorios (52,7% y 53,3% de las personas con bulimia nerviosa y trastorno alimentario
no especificado respectivamente) tuvieron un nivel de trastorno alimentario menos de 1
desviación típica por encima de la media comunitaria, y a las 60 semanas de
seguimiento las cifras correspondientes fueron 61% y 46%. Estas cifras sugieren que la
TCC-E puede ser más eficaz que la TCC-BN (ver por comparación Agras, Walsh, et al.,
2000), especialmente a la luz de la naturaleza inclusiva de la muestra, aunque una
comparación directa de la TCC-BN y TCC-E sería necesaria para corroborar esta
conclusión. En el total de la muestra no había ninguna diferencia entre las dos formas de
la CBT-E y, no es sorprendente, que el subgrupo con marcada psicopatología adicional
(alrededor del 40% de la muestra) respondiera menos bien en general que el resto. Sin
embargo, dentro de este subgrupo, quienes recibieron la forma general de la CBT-E fue
mejor que aquellos que recibieron la versión centrada, mientras que, curiosamente, el
patrón de retroceso de los resultados se presentan en los pacientes restantes superior en
la versión centrada que en la versión extensa.

Implicaciones clínicas y de investigación

Este programa de trabajo ilustra la importancia de centrar la atención en aquellos

pacientes que se benefician menos del tratamiento. Ello se tradujo en la forma mejorada
de la TCC, que parece ser mucho más eficaz y más útil (en términos de la gama
completa de pacientes tratados) que su predecesora, la TCC-BN.
Sin embargo, las observaciones de los efectos relativos a las dos formas de la
TCC-E deben considerarse provisionales. Para determinar su solidez, se necesitan
además comparaciones entre las dos formas de la TCC-E. Mientras tanto, nuestra
opinión es que parecería razonable utilizar los presentes hallazgos para guiar la práctica
clínica. Así, el sencillo formulario centrado del tratamiento debe considerarse como el
formulario predeterminado de la CBT-E porque es fácil de aprender y aplicar, frente a la
nueva forma, más compleja, ya que se reserva para los pacientes del tipo que
anteriormente se beneficiaron menos de tratamiento.

Figura 1. Representación esquemática de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la

bulimia nerviosa.(modified from Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003).

Figura 2. Una representación esquemática de la teoría cognitivo conductual extendida del

mantenimiento
de la bulimia nerviosa. "La vida" es una abreviación de la vida interpersonal (de Fairburn, Cooper, y
Shafran, 2003).

Tabla 1
Los elementos básicos de la forma del tratamiento cognitivo-conductual
mejoradala

Etapa 1
Los objetivos son involucrar al paciente en el tratamiento y en el cambio.
• La creación conjunta de una formulación de los procesos de mantenimiento del
trastorno alimentario
• Establecimiento de monitorización en tiempo real de la ingesta y otros pensamientos y
comportamientos pertinentes
• Proporcionar educación acerca de la regulación del peso corporal y las fluctuaciones,
las complicaciones físicas y la ineficacia del vómito auto-inducido y del abuso de
laxantes como medio de control de peso y los efectos adversos de la dieta.
• Introducción de peso semanal
• Introducción de un patrón regular de ingesta de alimentos
• Implicación a otros aspectos significativos para facilitar el tratamiento si procede

Etapa 2
Es una etapa de transición.
• revisar conjuntamente el progreso
• Identificar barreras para el cambio
• Modificar la formulación según sea necesario
• Planificación de la tercera etapa.

Etapa 3
El objetivo es abordar los principales mecanismos que mantienen el trastorno
alimentario del paciente.
• Sobrevaloración de la forma y el peso
- Proporcionar educación acerca de la sobrevaloración y sus consecuencias
- Reducción y evitación de la comprobación inútil del cuerpo
- Reetiquetado de los pensamientos o sentimientos inútiles tales como "sensación de
estar gordo"
- Desarrollo de dominios antes marginados en la auto-evaluación
- Exploración de los orígenes de la sobre-evaluación
• Moderación dietética
- Cambio de las normas dietéticas inflexibles por directrices flexibles
- Introducción de alimentos evitados previamente
• Eventos desencadenados por los cambios en la alimentación
- Desarrollo de habilidades de resolución de problemas para abordar directamente tales
eventos
- Desarrollo de habilidades para aceptar y modular los estados de ánimo intensos

Los objetivos son asegurar que los avances en el tratamiento se mantengan y que el
riesgo de recaída sea minimizado.
• Proporcionar educación sobre expectativas realistas
• Elaborar un plan a corto plazo para los meses siguientes al tratamiento
• Elaborar un plan a largo plazo para minimizar la recaída en el futuro