ALBA CAMPA ESTEBANEZ

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

TEMA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN

LA INFANCIA. INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
El interés por la salud mental en niños y adolescentes adquirirá previsiblemente mayor relevancia en los próximos
años (siendo la promoción de la salud mental de niños y adolescentes un imperativo de salud pública en todos
los países).
A los efectos de la pandemia por COVID-19 y su repercusión en la salud mental se añaden los hallazgos de
investigaciones recientes. Como el trabajo de Li con adolescentes chinos de entre 6-16 años, donde los resultados
mostraron que la prevalencia de los trastornos mentales disminuía con la edad en los varones y aumentaba entre
las chicas. También se encontró que los trastornos de conducta formaban el grupo con comorbilidades más
frecuentes. En la investigación realizada por Terhaag se evidenció que existen patrones diferentes en el
desarrollo de las alteraciones psicológicas (las dificultades emocionales se incrementaban a lo largo del tiempo).

A estos hallazgos se añaden datos proporcionados por informes de organismos internacionales como UNICEF:

- Más del 13% de los adolescentes de entre 10-19 años padecen un trastorno mental diagnosticado
- Ansiedad y depresión representan el 40% de estos trastornos diagnosticados
- El suicidio, en el caso de adolescentes de entre 15-19 años, es la cuarta causa de muerte más frecuente

En las últimas décadas el ámbito de las terapias psicológicas administradas a niños y adolescentes ha
experimentado grandes avances:

- Extenso número de estudios controlados publicados

- Gran rigor metodológico de las investigaciones realizadas
- Identificación en los tratamientos empíricamente validados de los factores que intervienen en la mejoría
de los pacientes tratados y en su administración personalizada
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
Destinatarios de la intervención terapéutica
Los niños se encuentran en un proceso continuo de cambio y evolución. Los cambios que se producen a lo largo
del curso evolutivo afectan al funcionamiento físico, cognitivo, conductual, emocional y social de los individuos
(hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo sitúa a los niños en unos u otros parámetros de
funcionamiento y que existen diferencias interindividuales entre los propios niños de similar nivel evolutivo. Así,
mientras algunas conductas son normales en determinados momentos del desarrollo, resultan atípicas en otros,
observándose variaciones en la naturaleza de los comportamientos y en su frecuencia a lo largo del curso
evolutivo).

El terapeuta debe comenzar su trabajo ubicando el comportamiento del niño en los parámetros evolutivos, a
partir de los cuales estimar su ajuste o desviación de esta norma. Así, la estimación del comportamiento infantil
como desadaptado/anómalo conlleva explícitamente el reconocimiento de los hitos y conductas propias de las
distintas etapas del desarrollo.

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Uno de los aspectos característicos del comportamiento infantil es su especificidad situacional y determinación
ambiental (características más destacadas cuanto menor es la edad del niño). La conducta de los menores suele
variar según la situación específica en la que se encuentran.

Distintos factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los niños e influyen en la
naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones. Relaciones conflictivas padres-hijos, estrés, psicopatología
y discordia parental, pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja
socioeconómica, las diferencias étnicas y culturales… actúan como factores de riesgo respecto a la aparición y
desarrollo de las disfunciones clínicas en la infancia.

Estas variables ambientales también actúan como mediadores de los resultados, disminuyendo la eficacia de las
terapias infantiles, influyendo en la continuidad y/o abandono del tratamiento e interviniendo en la consolidación
o mantenimiento de los resultados terapéuticos y en la generalización de estos durante el seguimiento.
Por otro lado, ocupándonos de los niños como pacientes, una cuestión a considerar es su escasa autonomía para
demandar servicios y atención psicológica. Normalmente, otras personas (profesores, tutores y médicos) sugieren
la necesidad de analizar desde la perspectiva psicológica los problemas/alteraciones que ven en el niño.

Debido a esto, el niño puede mostrar falta de motivación y de interés para participar en las actuaciones
terapéuticas. A medida que aumenta la edad y que las alteraciones infantiles han ocasionado quejas, castigos… Los
niños suelen indicar que el motivo de consulta son las consecuencias de los problemas que han justificado la
demanda clínica (porque van mal en el colegio, sacan malas notas…). Es posible aumentar la motivación del menor
llevando a cabo, antes del inicio del tratamiento, actividades lúdicas y estrategias acordes a su edad. El
reforzamiento externo a la implicación del niño en estas tareas ayudará a incrementar su motivación hacia la
intervención clínica.

Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia

El desarrollo de una terapia psicológica constituye un proceso continuo de toma de decisiones, adaptado en la
elección de los métodos de intervención en cada caso particular y ajustado a los factores y variables de cada
paciente de forma individualizada.

Relación terapéutica
La relación terapéutica establecida en el marco de los tratamientos infantiles apenas ha recibido atención en los
trabajos desarrollados en este ámbito. En el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers los resultados
ponían de manifiesto que tan solo el 7,2% de los estudios realizados habían examinado la influencia de variables
relacionadas con la familia, el paciente y el terapeuta (y de éstos, solo el 3% se había interesado por las
características del terapeuta y su papel en los resultados terapéuticos).
Las investigaciones con adultos han puesto de manifiesto que la relación terapeuta-paciente no solo influye en el
curso de la terapia, sino que constituye un factor predictor de los resultados terapéuticos. Además, tanto
revisiones cualitativas como metaanálisis han revelado que la influencia de la relación terapéutica en los
tratamientos infantiles es comparable a la observada en los estudios con pacientes adultos.

Datos obtenidos por Kazdin, Siegel y Bass en un trabajo realizado para analizar las características de la práctica
clínica en la infancia y adolescencia mostraron que, entre las variables dependientes del terapeuta, las más
relevantes respecto a su influencia en los resultados terapéuticos eran: la relación terapéutica, la experiencia del
terapeuta y su formación.
Las complicaciones en la relación terapeuta-paciente contribuyen al abandono terapéutico de entre el 40-60% de
los pacientes en el ámbito de las terapias infantiles (específicamente, respecto al tratamiento de los trastornos
de conducta, en el 38%).

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Se ha encontrado relación significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente. Esta
variable también influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada. El
terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de problemas internalizantes, fobias,
timidez… aunque no se apreciaban diferencias cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad…

Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito

La intervención terapéutica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distintos
aspectos:

- Implicación de terceras personas en la terapia

- Ambientes y contextos diversos en los cuales se llevan a cabo los tratamientos
- Papel más activo y diversificado que adquiere el terapeuta
- Ámbitos a los que atiende la evaluación posterior del tratamiento

Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil

En las terapias infantiles, a la escena prototípica (interacción entre 2 personas) se incorporan otras personas
(adultos, padres, profesores, otros compañeros…). En la investigación realizada por Kazdin, Siegel y Bass, el 77,9%
de los terapeutas implicaba activamente a los padres cuando el paciente era pequeño y el 61,2% lo hacía cuando
se trataba de adolescentes (más del 65% consultaban a profesores, mientras que menos del 20% los implicaba
en la terapia).

Así, la administración de los tratamientos infantiles no recae únicamente en el terapeuta, sino que distintas
personas pueden desempeñar tal función en distintos escenarios y con distintos niveles de implicación. En
consecuencia, las sesiones terapéuticas no se desarrollan según el formato y estructura convencional (la
participación de terceras personas no adopta una pauta estándar y común en todos los casos).

Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento

Los tratamientos infantiles se ponen en práctica en distintos ámbitos (consultas clínicas, en el hogar, en el
contexto escolar, en clases normales o aulas de apoyo, en unidades o centros de atención especializada… e incluso
pueden aplicarse simultáneamente en casa y en el colegio). No existe un marco o escenario de actuación único.

No obstante, el colegio es uno de los lugares preferentes, allí se desarrollan intervenciones terapéuticas para
tratar problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, ansiedad y depresión en adolescentes,
además de trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento académico.
Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers hallaron que, en más de la mitad de los estudios revisados (55%), el tratamiento
infantil se administraba en el centro escolar, el 32% de las intervenciones se habían desarrollado en el hogar y
menos del 20% en consultas vinculadas a hospitales, departamentos universitarios…

Papel más activo y diversificado del terapeuta

El desarrollo de las intervenciones terapéuticas en la infancia conlleva una actuación profesional orientada en
una doble dirección: hacia el niño que presenta las alteraciones y trastornos, y hacia los adultos responsables del
aprendizaje, formación y desarrollo del menor.

La participación de terceras personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el terapeuta.
Cuando éstos actúan como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuación educativa, que se
convierte en terapéutica cuando los adultos son incluidos en el plan de intervención.
Entre las tareas desempeñadas por el terapeuta en relación con los adultos se incluyen:

- Programar sesiones de formación y entrenamiento

- Supervisar la administración de los procedimientos terapéuticos en el medio natural

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- Proporcionar asesoramiento continuado y prolongado

Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial y del paciente
infantil tratado
Abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone limitar el impacto y
alcance real que conlleva la terapia infantil, ya que los efectos terapéuticos van más allá de los problemas
iniciales que motivaron la consulta (observándose beneficios en otras áreas de funcionamiento del paciente e
incluso en sus familias).
Los aspectos peculiares de la evaluación terapéutica en estas edades se concretan en:

- Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento familiar y parental
y alcance social
- Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente
- Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes (especialmente en el hogar y en el
colegio)
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
Demanda terapéutica: cliente versus paciente
Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda terapéutica a partir de la apreciación de sus
propias necesidades y establece la demanda de atención clínica queda claro que, en el ámbito infantil, esta
decisión es ajena a la persona que presenta los problemas origen de la demanda. En el caso de las intervenciones
infantiles, el cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niño/adolescente).

Normalmente los niños son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan
fundamentalmente en el hogar y el colegio. Si se analiza la cuestión a partir de los datos proporcionados por las
investigaciones realizadas se observa que los trastornos de conducta, hiperactividad, trastorno negativista
desafiante, agresividad… que constituyen los trastornos más prevalentes, son los más frecuentemente tratados.

Otra cuestión se refiere a las circunstancias que determinan la decisión adoptada por los padres para iniciar el
proceso y búsqueda de ayuda psicológica. Reardon analizó los obstáculos que subyacen a esta decisión y observó
que aquellos progenitores que perciben la existencia de un problema y consideran que este puede tener un
impacto negativo en la vida familiar son más propensos a buscar ayuda. No obstante, esta decisión está mediada
por ciertas barreras:

- Cuestiones logísticas y estructurales de los propios sistemas de salud mental (tiempos de espera, costes
de los servicios…)
- Actitudes de los padres hacia los profesionales (estas actitudes están influidas por experiencias previas
con el sistema de salud)
- Conocimiento y comprensión de los problemas de salud mental y del proceso de búsqueda de ayuda
- Circunstancias familiares que dificultan la búsqueda de ayuda psicológica para sus hijos (poco tiempo
disponible para acudir a las citas, vivir en zonas rurales…)

El reconocimiento de la existencia de un problema psicológico y el inicio del proceso de búsqueda de ayuda por
parte de los padres suele comenzar cuando confluye alguna de las siguientes circunstancias:

- Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta (Ej: incremento conflictos familiares)
- Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones del niño
- Sugerencia o demanda explícita por parte de profesores debido a problemas de aprendizaje
- Recomendaciones de otros profesionales

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¿Quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil? El plan de intervención, además de responder a las
necesidades del propio niño, suele ser sensible a las deficiencias y desajustes que presentan terceras personas
relevantes en la vida del menor. Ello es debido a la influencia que ejercen la psicopatología y el estrés de los
padres (así como el funcionamiento familiar alterado) tanto en la disfunción del niño, como en el progreso y
resultados del tratamiento.

Al proceder de este modo, el concepto tradicional de paciente (destinatario único de la terapia) se amplía, ya que
administrar tratamiento al niño es solo una parte de la intervención clínica, su desarrollo implica extender la
actuación hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicológico de los adultos que conviven con el
niño afectado.
¿Cómo decidir la inclusión de distintos destinatarios en el plan de intervención? Hay que considerar 2 variables: la
naturaleza del problema infantil y la influencia que terceras personas ejercen en su aparición y mantenimiento.
Kazdin y Kendall proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfunción que motiva la consulta. Analizar los
factores implicados en su inicio, desarrollo y curso es lo más importante para decidir sobre el tratamiento y los
destinatarios de este.

Existe consenso respecto a que, hasta los 8 años, las intervenciones con niños tienen como objetivo introducir
cambios en el comportamiento de los padres y adultos. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los
adultos tienen menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño, fomentando en él la adquisición de
habilidades de afrontamiento, solución de problemas…

Son los adultos quienes emiten juicios sobre la existencia de los problemas infantiles y de su importancia, por
tanto, una correcta actuación terapéutica dicta que, antes de iniciar la intervención, el terapeuta infantil debe
juzgar en cada caso la conveniencia del tratamiento. Se trata de:

- Legitimar el motivo de la demanda

- Determinar las conductas problema objeto del tratamiento (precisar si las conductas supuestamente
alteradas que han sido identificadas por los adultos constituyen el foco del tratamiento)

En aquellos casos donde se decide, tras el análisis del problema, iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones
a resolver es la determinación de la conducta/s problema que constituirá el foco de la intervención. Para orientar
la actuación del experto Furman y Drabman propusieron 3 criterios:

- Aproximación normativa
- Validación social de los comportamientos seleccionados
- Implicación y compromiso de estos en el ajuste y adaptación del niño

Influencias evolutivas
¿Cómo influye el curso evolutivo en la planificación y diseño del plan de intervención? ¿Existen diferencias en los
objetivos, contenido y procedimientos terapéuticos según el momento evolutivo en el que se encuentren los
pacientes?

La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios
significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y
las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades.

La atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas más consensuada para identificar los repertorios
de conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimar el motivo de la consulta e identificar
el núcleo del tratamiento.

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La intervención clínica en el ámbito infantil supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos
encaminados a determinar si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo
normativo de referencia o si se trata de una desviación imprevista en el curso evolutivo del paciente infantil.

Tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es importante ya que:

- Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a hitos/normas características en cada
edad y le permiten diferenciar entre desarrollo normal y psicopatología
- Permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los
adultos teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico
- Posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención a la influencia de
variables evolutivas en su origen y mantenimiento
- Ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica (seleccionar las estrategias del
tratamiento según las pautas del desarrollo en cada caso)

El diseño del plan de intervención ha de atender a los siguientes factores individuales:

- Capacidad cognitiva del menor

- Naturaleza de los cambios vinculados al nivel de desarrollo en el que se encuentra
- Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño
- Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo

Forehand y Wierson señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el comportamiento infantil es
determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y control de contingencias son los más efectivos.
En esta etapa, la actuación debe centrarse en el entrenamiento de los padres en estrategias de control
conductual (reforzamiento, extinción…)

En los años escolares (cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las
consecuencias), los programas conductuales y de mejora del rendimiento académico pueden desarrollarse en el
colegio, aunque el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada también es muy efectivo. La
intervención debe basarse en el entrenamiento de padres y profesores, en actuaciones psicoeducativas y en el
entrenamiento individualizado en habilidades sociales.

Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las
iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas padres-hijos son los elementos más destacados. Finalmente,
durante la adolescencia, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-hijos y el apoyo de los
compañeros a la intervención resultan ser elementos activos.

Holmbeck propone a los profesionales clínicos adoptar en su trabajo las siguientes pautas de actuación:

- Consultar periódicamente publicaciones sobre cuestiones del desarrollo

- Ampliar conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel evolutivo
- Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo
- Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual de cada paciente infantil
- Adoptar una perspectiva sistémica
- Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a
anticipar futuros cambios evolutivos
- Considerar modelos alternativos en el diseño del plan de intervención
- Incorporar a la práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica

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Participación de paraprofesionales: aplicación de los tratamientos en el medio natural

Estas personas (padres, profesores, compañeros…), previamente formadas y asesoradas por el experto, pueden
llevar a la práctica el plan de intervención diseñado por este, siendo su labor supervisada y apoyada por él. Con la
participación de terceras personas se pretende contextualizar el tratamiento en el ámbito donde se desarrollan
los problemas que motivan la demanda (así, se maximiza el impacto del tratamiento, obteniéndose resultados
más rápidamente que si la intervención se desarrollara en contextos ajenos al ámbito natural).
Las repercusiones del entrenamiento previo a la terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos
infantiles se extienden más allá de la propia conducta infantil tratada y benefician de manera global el ambiente
familiar y escolar, mejorando las conductas y actitudes de padres y educadores.

Dada la relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de entrenamiento
destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años, proponiéndose iniciativas de formación
específicas según el trastorno o la disfunción que presenta el niño o adolescente.

En nuestro país, se han propuesto: el Programa EDUCA, el Programa EmPeCemos y el Programa de Intervención
con Padres (Bloque PSICOHAEM), destinados a padres y enfocados a la prevención e intervención en problemas
de conducta.

Atención preferente a los comportamientos observables

Las intervenciones terapéuticas que se desarrollan en la infancia se dirigen preferentemente a las conductas
manifiestas que presentan los niños.

¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones
infantiles? La respuesta se encuentra en las características comunes del comportamiento infantil: especificidad
situacional, dependencia y determinación ambiental, así como en la conceptualización de la disfunción infantil que
realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus creencias/expectativas como por los problemas
clínicos que padezcan.
El énfasis en las conductas manifiestas alteradas repercute tanto en los métodos de evaluación empleados como
en las técnicas de tratamiento seleccionadas. Se ha considerado la observación en condiciones naturales como el
método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil. Respecto al tratamiento, los procedimientos
terapéuticos habitualmente seleccionados hasta la pre-adolescencia son técnicas operantes que inciden en el
control y manejo de las contingencias ambientales.

EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA: GUÍA DE ACTUACIÓN

En el campo de las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por
un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones
adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones
terapéuticas y las posibilidades de ejecución del tratamiento.

Factores como la gravedad del trastorno, las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su
repercusión en el desarrollo del menor (así como las actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia
psicológica y la disponibilidad de recursos) constituyen algunos de los factores destacados en la intervención.

Hay 2 aspectos esenciales que deben guiar la actuación del psicólogo:

- Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta

- Predicción del éxito terapéutico en cada caso

Una de las primeras iniciativas adoptadas para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la necesidad de
tratamiento consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados 3 aspectos fundamentales:

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- Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su edad
- Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural, de edad y referencia
- Desviación del desarrollo evolutivo individual respecto a su conducta habitual

Algunos criterios objetivos que permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta según Mash y
Graham son:

- Intensidad (magnitud excesiva o deficitaria)

- Frecuencia o gravedad
- Duración
- Sintomatología asociada

El análisis del marco social atiende a 2 aspectos:

- Configuración contextual (influencias familiares y escolares)

- Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta

Los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta:

- Connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia
(deterioro de la calidad de vida y limitación de beneficios como consecuencia del comportamiento)
- Coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento

Los tratamientos psicológicos administrados a niños se llevan a cabo normalmente en el contexto natural en el
que se desenvuelven los menores, esta circunstancia exige contar con determinados recursos que garanticen la
aplicación terapéutica (apoyo familiar y social y disponibilidad de recursos materiales).

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OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

Se trata esencialmente de:

- Obstáculos y limitaciones prácticas que impiden la participación

- Percepción del tratamiento propuesto como irrelevante según los problemas del niño
- Relación terapéutica complicada

Al inicio del tratamiento

- Dudas sobre la existencia del problema infantil: esto se aprecia en 2 situaciones:

1. Cuando la consulta con el terapeuta ha sido recomendada por terceras personas (médico,
profesor…) aunque los padres no están de acuerdo con la opinión de los expertos
2. Cuando la solicitud de ayuda profesional tiene fines administrativos y/o económicos

- Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica: en estos casos los padres
demandan la consulta y asisten a la entrevista instigados por otros profesionales, pero desconfían de la
eficacia de esta. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y argumentos del experto,
consideran que otros comportamientos deberían ser tratados antes. La percepción del tratamiento
ofertado como poco relevante en relación con los problemas de su hijo constituye uno de los obstáculos
más importantes que impiden la implicación de los padres en las intervenciones clínicas.

- Inseguridad y mantenimiento de expectativas erróneas: sobre su capacidad para llevar a la práctica, en

casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta.

- Impaciencia durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda: quejas
en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información sobre los problemas del niño.

- Objeciones prácticas de carácter temporal: los adultos suelen tener dificultades para realizar el
tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, poca disponibilidad de tiempo para ir a las
sesiones…

- En relación con el paciente infantil: 2 son los obstáculos al comienzo de la intervención:

1. El niño no asiste voluntariamente a las sesiones (en caso de no asistir indica que no tiene
elección porque teme posibles castigos, amenazas…)
2. Rechaza abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta (la motivación del paciente hacia el
tratamiento es baja y las posibilidades de obtener buenos resultados son escasas)
Durante la intervención

- Dudas sobre la continuidad del tratamiento: los adultos cuestionan la posibilidad de continuar la terapia
ya iniciada argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existían cuando se
decidió comenzar la intervención.

- Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría en el comportamiento del niño: los adultos dudan de los
efectos del tratamiento porque no aprecian mejoría notable en las alteraciones que motivaron la
demanda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados
están la naturaleza y severidad del problema, la aplicación de determinados procedimientos (extinción) y
las dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio.

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- Quejas por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del
terapeuta: a veces las quejas se refieren a que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural
resulta más complejo de lo inicialmente previsto (en este sentido se plantea el fracaso del apoyo social,
familiar y/o profesional para llevar a cabo en plan de intervención).

- Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta: a veces los adultos
interrumpen la terapia ya iniciada cuando observan pequeñas mejorías en el comportamiento del niño o
cuando la intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir. Entre las razones que
explican tal circunstancia están:

§ Criterios propios del adulto sobre el bienestar y la mejoría del comportamiento infantil
§ Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios imprevistos en el
ambiente familiar y escolar
§ Incertidumbre sobre la eficacia real del tratamiento administrado
§ Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento
§ Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento (coste personal,
esfuerzo invertido, escasez de recursos económicos…)
En el seguimiento

- La necesidad de efectuar seguimientos periódicos: una vez finalizado el tratamiento los adultos no ven
útil volver a evaluar el comportamiento del niño. Se muestran satisfechos con los cambios logrados y
salvo recaídas que no puedan controlar, evitan los contactos periódicos con el terapeuta.

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

CLÍNICA
En las últimas décadas la cuestión de los resultados terapéuticos y el interés por establecer qué tratamientos
son eficaces respecto a qué trastornos ha seguido 2 líneas de actuación:

- Realización de distintos metaanálisis interesados por los efectos de las intervenciones en general, su
aplicación a trastornos específicos o la participación de los padres en los tratamientos
- Identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico

La elaboración en 1993 del informe Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
contribuyó a incrementar la preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto que genera el
tratamiento psicológico y los factores que median los resultados clínicos. En este informe se establecía la
distinción entre Tratamientos bien establecidos (TAE), que resultaban eficaces, y tratamientos probablemente
eficaces.

No fue hasta 1998 cuando la APA inició una revisión y actualización de los tratamientos con apoyo empírico (TAE)
para los niños y jóvenes con distintos problemas de salud mental.
Una década después, Silverman y Hishaw propusieron los criterios para delimitar los tratamientos con evidencia
científica, introduciendo 4 niveles:

- Tratamientos bien establecidos

- Tratamientos probablemente eficaces
- Tratamientos posiblemente eficaces
- Tratamientos experimentales (tratamientos que no han probado su eficacia en ensayos clínicos)

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Southam-Gerow y Prinstein realizaron varias aportaciones que han sido asumidas por la APA:

- Se introduce un quinto nivel (tratamientos no eficaces, de dudosa eficacia) referido a tratamientos que
han sido probados en estudios bien diseñados y no han demostrado resultados positivos
- Se proporcionan criterios metodológicos adicionales que han de cumplir los trabajos en los que se
concluye sobre evidencia científica
- Optan por mencionar e incluir en el listado el tipo de terapia que cuenta con evidencia científica (no los
programas terapéuticos específicos)
La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con varios objetivos:

- Informar y divulgar los tratamientos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el fin de
favorecer la toma de decisiones previa al inicio y aplicación de las intervenciones terapéuticas
- Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo científico
- Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de
manuales de aplicación

En el ámbito de la infancia y adolescencia la Asociación Americana de Pediatría (AAP) diferencia 5 niveles según
la fundamentación científica de los tratamientos para los distintos trastornos:

- Nivel 1: tratamientos con mejor apoyo científico

- Nivel 2: tratamientos con buen apoyo científico
- Nivel 3: tratamientos con moderado apoyo científico
- Nivel 4: tratamientos con mínimo apoyo científico
- Nivel 5: intervenciones que carecen de evidencia científica

Respecto a los tratamientos recomendados, la AAP muestra que la terapia cognitivo-conductual es la opción
terapéutica que cuenta con más apoyo científico (a excepción de los casos de manía, suicidio y abuso de
sustancias, aunque su nivel es bueno, nivel 2). La Terapia de Familia está clasificada en el nivel 1 cuando se trata
de abuso de sustancias.
La terapia de conducta es el tratamiento con más evidencia científica en el caso del TDAH y los trastornos de
conducta disruptiva. Respecto al TDAH, el neurofeedback es un tratamiento posiblemente eficaz, mientras que el
entrenamiento cognitivo es tratamiento experimental y el entrenamiento en habilidades sociales no funciona. En
relación con los trastornos de conducta disruptiva, la terapia de conducta grupal para padres (en caso de niños)
y la terapia de conducta combinada, terapia conductual-cognitiva y terapia familiar (en caso de adolescentes)
cuentan con eficacia científica consolidada (nivel 1).

La terapia familiar y las terapias cognitivo-conductuales tienen apoyo científico en el caso de adolescentes con
problemas de abuso de sustancias. En esta problemática, la combinación de terapia motivacional, terapia
cognitivo-conductual y tratamiento conductual basado en la familia constituyen un tratamiento con la máxima
evidencia científica.

En los trastornos de alimentación, la terapia conductual familiar es el único tratamiento eficaz en la anorexia
nerviosa, mientras que la terapia sistémica y la psicoterapia (individual) son tratamientos probablemente eficaces,
además, la terapia cognitivo-conductual junto al entrenamiento cognitivo son tratamientos experimentales.
El análisis conductual aplicado (ABA) en formato individual, aplicado por el profesor y combinado con actividades
de desarrollo sociopragmático cuenta con la mayor evidencia en el caso del autismo. ABA combinado con
entrenamiento a padres se considera un tratamiento probable o posiblemente eficaz.

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Las terapias cognitivo-conductuales cuentan con más apoyo científico cuando se trata de trastornos de ansiedad.
En el trastorno por estrés post traumático, la terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma es el
tratamiento con más evidencia científica. La terapia cognitivo-conductual se encuentra entre los tratamientos
eficaces cuando se aplica en formato grupal e individual a adolescentes con depresión.

La cuestión de la práctica basada en la evidencia adquiere especial importancia si se tienen en cuenta los
siguientes aspectos:

- Solo entre el 25-56% de los niños y adolescentes con trastornos de salud mental acceden a servicios
especializados
- Entre el 40-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia
- La APA advierte que cuando hay evidencia empírica que avala la eficacia de un determinado tratamiento
es éticamente irresponsable eludir su aplicación
- Los errores más frecuentes en el campo de la salud mental infantil se centran en:

§ No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico

§ Poner en práctica procedimientos que han demostrado ser perjudiciales
§ Aplicar procedimientos que no producen efectos
§ Implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente estudiados
Consecuencias adversas que conlleva la práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la
evidencia científica:

- La aplicación de tratamientos no apoyados empíricamente conlleva riesgo más elevado de fracaso

terapéutico
- La aplicación de tratamientos no basados en evidencia científica se ha asociado con un curso más
prolongado de los síntomas y/o el aumento en la severidad de estos
- La persistencia de los síntomas conlleva alteraciones en la adaptación personal y social del niño o
adolescente

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