Terapia de conducta en la infancia / Marta Aguasca (modificado)

TEMA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA.

INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
2. ASPECTOS DIFERENCIALES EN LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

2.1. DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Los tratamientos difieren y se adaptan según las personas a quienes van dirigidos; existen numerosas diferencias
entre adultos, niños y adolescentes; además también hay que tener en cuenta diferencias en cuanto a género, edad,
trastorno y curso del mismo, así como las diferencias culturales y de etnia, superando la concepción de los niños
como si se trataran de adultos en miniatura y adoptando un punto de vista evolutivo.

Las intervenciones terapéuticas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por 3 factores de
especial relevancia:

1) Singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento infantil → Niños, continuo
proceso de cambio y evolución.

2) Especificidad situacional de las conductas en esta etapa →Comportamiento distinto ante personas y situaciones
diferentes. Tb diferencias étnicas y culturales. Estas variables ambientales actúan como mediadores de los
resultados, disminuyen la eficacia de las terapias infantiles, influyen en la continuidad y/o abandono del tratamiento.

3) Papel del menor como paciente del tratamiento psicológico → No suelen pedir ayuda x ellos mismos,
generalmente son los padres los que determinan consultar con un profesional, tb profesores, tutores… Por esta
razón es frecuente que el niño muestre falta de interés y motivación por las actuaciones terapéuticas. Deben usarse
actividades lúdicas y estrategias acordes con la edad, el reforzamiento externo tb contribuirá a incrementar su
motivación hacia la intervención clínica.

2.2. CONDICIONES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

El desarrollo de una terapia psicológica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado en
lo que se refiere a la elección de los variables de cada paciente de forma individualizada. En el caso de los niños, las
intervenciones están sujetas a rigurosos controles éticos y deontológicos. En este sentido hay que tener en cuenta
las siguientes cuestiones: la relación terapéutica y la naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este
ámbito.

RELACIÓN TERAPÉUTICA → La relación terapéutica no sólo influye en el curso de la terapia, sino que constituye, un
factor predictor de los resultados terapéuticos. Apenas ha recibido atención en el tratamiento infantil a diferencia
del tratamiento en adultos. La influencia de la relación terapéutica en los tratamientos infantiles es comparable a la
que se ha observado en los estudios con pacientes adultos.

Las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relación terapéutica adecuada que
asegure al niño en la terapia y permita obtener resultados favorables. El fracaso en dicha relación incrementa la
renuncia y oposición del menor hacia la intervención clínica, siendo ésta una de las principales razones dadas por los
padres para justificar la interrupción del tratamiento por parte de sus hijos. Las complicaciones en la relación
terapeuta-paciente contribuyen a un abandono estimado del 40-60%.

Algunos estudios sobre eficacia terapéutica han prestado atención al papel desempeñado x las siguientes variables:

Respecto al terapeuta → Cordialidad, empatía, contacto físico y estímulo verbal, y variables sociodemográficas.
Existe una relación significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los
resultados obtenidos, e influye significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada.
Variables dependientes del paciente infantil → Se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad, nivel
de desarrollo evolutivo, motivación hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfunción clínica y gravedad en el
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pre- tratamiento. Kendall y Morris, indican que en la relación terapéutica, la percepción y la perspectiva que el niño
tiene del terapeuta puede estar determinada por las características de la demanda planteada y su limitada
experiencia; sugieren también indagar sobre la diversidad étnica y cultural como variable predictora de dicha
relación y su influencia en los resultados.

NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DESARROLLADA EN ESTE ÁMBITO → La intervención terapéutica en la

infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distintos aspectos:

1-Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil:

A la escena prototípica se incorporan otras personas: padres, profesores e incluso compañeros. La administración de
los tratamientos infantiles no recae únicamente en el terapeuta, distintas personas pueden desempeñar tal función
en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicación. En ocasiones, padres y profesores, desempeñan un
papel importante para poder llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su intervención consiste en prestar apoyo al
mismo. Los adultos pueden participar de las sesiones del tratamiento del niño o bien asistir por separado para
aprender a manejar el comportamiento del menor en situaciones difíciles. Cuando se encargan de aplicar técnicas
recomendadas por el profesional en el contexto natural, su actuación siempre es supervisada por el experto.

2- Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento:

Los tratamientos infantiles se ponen en práctica en consultas privadas o dependientes de centros públicos, en el
hogar, en la escuela… e incluso pueden simultanearse. Por tanto, no existe un marco o escenario de actuación único,
las características del problema infantil, la edad y las posibilidades terapéuticas del medio son algunos de los
factores que inclinan hacia uno u otro escenario. De todas formas, el colegio es uno de los lugares preferentes.

3- Papel más activo y diversificado del terapeuta:

La actuación profesional se oriente en una doble dirección: - hacia el niño, que presenta las alteraciones y trastornos,
y hacia los adultos, responsables del aprendizaje, formación y desarrollo del menor. La participación de terceras
personas conlleva una labor añadida para el terapeuta; cuando las terceras personas actúan como consultores e
informadores, el profesional desarrolla una actuación meramente educativa; cuando la participación de los adultos
es incluirlos como destinatarios, pasa a ser una labor terapéutica.

No obstante, cada fase de la terapia exige al terapeuta tareas específicas y actuaciones diferenciadas.

Al inicio del tratamiento, con respecto a los adultos implicados, debe → Prestar apoyo psicológico a los padres,
hacerles partícipes del tratamiento y asegurar su implicación resolviendo sus dudas con respecto a la intervención y
a los resultados esperables.

Durante el desarrollo del tratamiento → La actuación del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en
práctica los métodos más adecuados para identificar los problemas infantiles que motivan la consulta y precisar con
los adultos el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas básicas:

a) Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y familiares.

b) Consolidar la participación de los adultos.

c) Considerar sus limitaciones para alcanzar los resultados esperados.

Es habitual que los adultos sean los responsables de modificar las conductas desadaptadas y mantener los
comportamientos adecuados del niño en el medio natural. En esta etapa de proceso, corresponde al experto
programar sesiones de entrenamiento específicas con el objetivo de asegurar la aplicación correcta de los
procedimientos y técnicas seleccionadas, diseñar actividades encaminadas a alcanzar, a corto medio plazo, cambios
en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia
desarrollada.

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Durante la etapa de evaluación y seguimiento de los efectos terapéuticos → El terapeuta debe centrarse en analizar
las experiencias y percepciones del cambio que tienen el niño tratado y los adultos implicados, asegurar la
motivación con respecto al cambio obtenido y prepararlos para posibles recaídas tras finalizar la terapia.

D4- Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial y del paciente
infantil tratado:

La evidencia del cambio pre/post tratamiento de los síntomas y comportamientos anómalos constituye el criterio
más consolidado y valorado para estimar el resultado del mismo, pero por sí solo es insuficiente en el ámbito
infantil. Los efectos terapéuticos se expanden más allá de los problemas iniciales, observándose beneficios no
programados en otras áreas de funcionamiento del paciente e incluso en sus familias. Analizar los resultados de las
intervenciones terapéuticas en la infancia requiere considerar la mejoría observada en el paciente en relación a los
cambios apreciados en las conductas o síntomas iniciales y respecto a los beneficios destacados en otras áreas
relacionadas. Los aspectos peculiares de la evaluación terapéutica en estas edades se concretan en las siguientes
cuestiones:

✓ Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, familiar y parental, así como el
alcance social (funcionamiento social, académico...). Con respecto al niño se observan mejoría en los
síntomas primarios + cambios funcionamiento prosocial + cambios funcionamiento académico (resultados
escolares y en el comportamiento en el aula)

✓ Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente.

✓ Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes, esencialmente hogar y colegio.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

El debate se centra en la actuación que marca el inicio de la terapia: la demanda de ayuda psicológica y el motivo de
la misma

3.1. DEMANDA TERAPÉUTICA: CLIENTE VERSUS PACIENTE

Como se ha indicado anteriormente, los adultos deciden y establecen la demanda, planteándose 2 cuestiones
relevantes:

1. Determinar quién es el cliente respecto al paciente (cliente-adulto/destinatario-niño)

2. Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica (es suf. la demanda del adulto para iniciar el tto.)

Es importante tener en cuenta que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse de 2 formas:

1. En forma de queja: Los padres formulan quejas referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable
del comportamiento de sus hijos o a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo de manera eficaz.

2. En forma de demanda explicita: La preocupación de los adultos viene dada por la posible carencia de
habilidades y recursos, que dificultan las tareas escolares y sociales de sus hijos.

Los padres toman la iniciativa cuando los síntomas y alteraciones constituyen bien manifestaciones extremas y
severas de conductas normales o bien no han remitido con la maduración e interfieren en el funcionamiento diario
del menor. Los niños, habitualmente, son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se
manifiestan en el hogar y en el colegio, aunque las dificultades y problemas del aprendizaje cobran también cierta
importancia; a partir de los datos proporcionados por las investigaciones se observa que los trastornos de conducta,
hiperactividad, trastorno por negativismo desafiante, agresividad, etc. constituyen los problemas más
frecuentemente tratados. Atendiendo al género, los niños representan más del 65 % de los casos tratados.

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Las circunstancias que median como factores precipitantes que inducen la decisión adoptada por los padres de
plantear la demanda clínica suelen ser tras varios episodios conflictivos con el menor, sin embargo, la decisión final
se retrasa hasta que tienen lugar determinados acontecimientos o circunstancias, entre las cuales se encuentran:

1-Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural.

2-Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el niño en el ámbito familiar.
3-Sugerencia en unos casos o demanda explícita en otros planteada originalmente por profesores y/o tutores debido
a las limitaciones académicas.
4-Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los menores.

¿Quién debe ser considerado el cliente en la demanda infantil? → Kazdin y Kendall, proponen dirigir los esfuerzos a
examinar la disfunción que motiva la consulta. Analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso
constituye el factor más destacado para decidir acerca del tratamiento y de los destinatarios del mismo (los padres
como colaboradores, consultores o como clientes directos).

Hasta aprox. los 8 años, las intervenciones con niños tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento
de padres y adultos que interactúan con los pacientes infantiles. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los
adultos cobran menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño/adolescente.

Antes de iniciar la intervención, el psicólogo infantil debe juzgar para cada caso particular, la conveniencia de tto.,
asegurándose que el problema que ha dado origen a la consulta responde a un problema real que necesita solución.
Se trata en definitiva de:

1) Legitimizar el motivo de la demanda.

2) Determinar las conductas problema que han de ser objeto de tratamiento.

No todos los problemas consultados requieren tratamiento psicológico, dado que los niños se encuentran en
continuo proceso de cambio y desarrollo y es posible que estos desaparecerán como resultado de la propia
evolución. En otras ocasiones, es el terapeuta quien debe estimar la conveniencia de modificar los comportamientos
infantiles anómalos identificados por los padres.

En aquellos casos en los que los datos no apoyan el inicio de la terapia, resulta oportuno prolongar la relación
profesional con los adultos responsables del niño, pues la demanda del tratamiento refleja ciertas disfunciones
familiares que requieren atención del terapeuta. Excluida la intervención clínica es recomendable emprender una
actuación educativa encaminada a reestructurar los aspectos problemáticos de la relación que mantienen los adultos
con el niño y su modo de percibir el comportamiento infantil. De no ser así, es posible que las situaciones conflictivas
tengan continuidad.

En los casos en los que se decide iniciar la terapia, 1º hay que determinar la/s conducta/s problema que constituirá
el foco de atención. Furman y Drabman, proponen 3 criterios (existe amplio consenso):

a) Aproximación normativa.

b) Validación social de los comportamientos seleccionados.

c) Implicación y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptación del niño.

3.2. INFLUENCIAS EVOLUTIVAS

La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios significativos
que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y las fuentes que
proporcionan reforzamiento en estas edades. En este contexto de cambio acelerado, de plasticidad y dependencia
hacia el entorno, el ajuste a los patrones normalizados del desarrollo adquiere máxima relevancia en la evaluación
de las conductas alteradas y en su tratamiento. La atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas más
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sólidamente consensuada para identificar los repertorios de conducta normalizados, determinar la existencia del
trastorno, legitimar el motivo de la consulta e identificar el núcleo del tratamiento. De este modo, Weisz y Hawsey,
consideran diferentes argumentos a tener en cuenta respecto a factores evolutivos característicos de cada edad:

1-Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos / normas características en cada edad y
le permiten diferenciar entre el desarrollo normal y psicopatología y precisar la existencia e importancia del
problema objeto de consulta en relación al momento evolutivo.

2-Permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas / demandas de los adultos
teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico.

3-Posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención a la influencia de variables
evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento.

4-Ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica. Es decir, seleccionar las estrategias de

tratamiento.

No obstante, hay importantes diferencias individuales, el diseño del plan de intervención atenderá a los siguientes
factores individuales:

✓ Capacidad cognitiva del menor.

✓ Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que éste se encuentra.
✓ Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño.
✓ Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo.

Forehand y Wierson, señalan que:

– Primeros años el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante, por tanto, programas
basados en manejo y control de contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas resultan los
más efectivos.
– Primero años principalmente entrenamiento en estrategias de control conductual (reforzamiento, extinción, etc).
– Años escolares, cuando el niño ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y sus
consecuencias que le siguen programas conductuales y de mejora del rendimiento académico pueden desarrollarse
en el colegio, pero reforzamiento escolar en casa muy efectivo.
– Inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y solución de
problemas y las iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos, favoreciendo la comunicación
efectiva.

Holmbeck, Greenley y Franks, proponen a los profesionales adoptar las siguientes pautas:

– Consultar periódicamente publicaciones sobre cuestiones de desarrollo.

– Ampliar conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel evaluativo.
– Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo.
– Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual de cada paciente infantil.
– Adoptar en el trabajo clínico una perspectiva sistémica. Desarrollar el trabajo considerando al niño/ adolescente en
su contexto (familiar, escolar, iguales)
– Modelos alternativos en el diseño de la intervención
– Incorporar a su práctica profesional el tratamiento que cuente con evidencia empírica.
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3.3. PARTICIPACIÓN DE PARAPROFESIONALES. APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN EL MEDIO NATURAL

El entrenamiento y participación de 3as. personas, no es un aspecto exclusivo de las intervenciones infantiles,

aunque sí es un elemento característico de las mismas.

Con la participación de terceras personas se pretende:

1-Contextualizar en tratamiento en el ámbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda.
• Las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental en el que se
desenvuelve el niño.
• Se maximiza el impacto del tratamiento obteniéndose resultados más rápidamente que si la intervención se
desarrollara en contextos ajenos al ámbito natural.

2-Razones y obtenidos de prevención:

• El paraprofesional emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante el entrenamiento específico para
resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el medio natural.

En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la participación de los padres. El entrenamiento
a padres constituye una alternativa para el tratamiento de los problemas y alteraciones infantiles mediante la
formación de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo es modificar el patrón de relación
alterado entre padres e hijos.

3.4. ATENCIÓN PREFERENTE A LOS COMPORTAMIENTOS OBSERVABLES

La atención se centra esencialmente en las conductas que los niños manifiestan de manera observable,
estableciendo así un nuevo marco de distanciamiento respecto a las terapias desarrolladas con pacientes adultos.

Las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones infantiles se
encuentran en las características comunes del comportamiento infantil:

✓ Especificidad situacional

✓ Dependencia y determinación ambiental

✓ La conceptualización de la disfunción infantil que realizan los adultos, que puede estar sesgada por sus
propias creencias o expectativas, como por los problemas o trastornos clínicos que padezcan.

✓ Limitaciones de los niños menores de 10 años para auto observar y autoevaluar su comportamiento e
informar y realizar registros.

El énfasis en las conductas manifiestas alteradas, característico de las intervenciones infantiles, repercute tanto en
los métodos de evaluación empleados como en las técnicas de tratamientos seleccionadas.

La observación en condiciones naturales es el método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil.
Este procedimiento enfatiza la evaluación directa de conductas expresas evitando inferencias sobre
comportamientos no observables. Respecto al tratamiento, indicar que teniendo en cuenta la incidencia del
progreso evolutivo y las influencias ambientales en el comportamiento infantil, los procedimientos terapéuticos
habitualmente seleccionados en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia, periodo que coincide con la máxima
dependencia del contexto familiar y social, son básicamente técnicas operantes que inciden en el control y manejo
de las contingencias ambientales. Después, a medida que el progreso evolutivo dota a los niños de mayor
independencia funcional y recursos cognitivos, es característico el uso de técnicas cognitivas basadas en imágenes
mentales y habilidades de solución de problemas, no obstante, los procedimientos operantes aún están presentes
(paquetes multicomponentes).

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4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

4.1. GUÍA DE ACTUACIÓN

En las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por un análisis previo
realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema
infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones terapéuticas y las posibilidades de ejecución del
tratamiento, pues queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en sí mismo
definitivo para decidir la intervención. Ante la ausencia de directrices precisas que guíen la actuación del psicólogo,
en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales:

Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de consulta

Estimación del problema infantil en términos de problemático o anómalo a partir de criterios evolutivos y sociales.

Considerar 3 aspectos:

1. Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas para su edad

2. Desviación o ajuste de las normas estándares según el grupo normativo, cultural y de edad de referencia.

3. Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observación de cambios
dramáticos y espectaculares de comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparición de episodios
críticos que exigen intervención inmediata.

– Mash y Graham, proponen los siguientes criterios para considerar el comportamiento como desviado o adaptado:

1. Intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de este.

2. Frecuencia o gravedad del mismo

3. Duración, elemento imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del problema estudiado.

4. Sintomatología asociada.

– Los niños suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patológicas y adaptadas del
comportamiento, por lo que hay que considerar otros factores. El análisis del marco social, atiende a 2 aspectos
destacados:

• Configuración contextual e influencias familiares y escolares dentro de su comunidad.

• Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta.

Los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta:

1) Connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia.

2) Coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento.

Predicción de éxito terapéutico en cada caso

Conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, cierta predicción del éxito terapéutico a partir del análisis
de costes-beneficios. Los tratamientos administrados a niños se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural,
resaltando que el apoyo familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para
aplicar ciertos procedimientos técnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener en cuenta. La

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conformidad de las personas próximas influyentes en la vida del niño con la intervención y con los cambios
esperados en el comportamiento infantil, constituye un factor destacado en el éxito del tratamiento.

En ocasiones, cuando el psicólogo comienza su andadura profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el
estudio de este marco de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha decidir acerca de la necesidad y
oportunidad del tratamiento para sus pacientes. Así es de utilidad emprender un proceso de toma de decisiones, a
partir de las propias respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a propósito de esta
etapa del proceso. A continuación, se proponen algunas cuestiones a modo de pautas de actuación:

Pautas de actuación que pueden guiar y orientadas la decisión respecto a la terapia infantil:

I. ¿El problema que plantea el adulto constituye también un problema para el niño?

II. ¿El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y académico del niño?

III. ¿Se han excluido la posibilidad de factores médicos y psicológicos que pudieran estar en el origen del problema y

necesita, por tanto, remitir a otro especialista?

IV. ¿Puede especificarse y describirse el problema infantil?

V. Si se estima necesario el tratamiento ¿existe apoyo familiar, escolar y social idóneo para ponerlo en práctica?

VI. Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado ¿cuáles son las posibilidades de asegurar el
mantenimiento y generalización de la mejoría conductual lograda?

5. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

El desarrollo terapéutico significa en esencia un proceso de solución de problemas, de reajuste entre la información
que se obtiene, los objetivos que se deciden y la aplicación de los procedimientos terapéuticos seleccionados.

Desde que se adopta la decisión de comenzar el tratamiento hasta que concluye, el avance de la terapia se
encuentra supeditado a la resolución de distintos obstáculos y limitaciones. Los principales factores que dificultan la
participación e implicación de los adultos (padres) son:

a) obstáculos y limitaciones prácticas que impiden su participación

b) percepción del tratamiento como irrelevante según los problemas del niño
c) difícil y complicada relación con el terapeuta

5.1. AL INICIO DEL TRATAMIENTO → Las primeras objeciones de los adultos a los terapeutas suelen ser:

• Dudas sobre la existencia del problema infantil, esta circunstancia se aprecia especialmente ante 2 situaciones:

✓ Cuando la consulta ha sido recomendada por terceras personas (médico, profesor, etc).
✓ Cuando la ayuda persigue fines administrativos y/o económicos (solicitud de becas y/o ayudas económicas,
o en otros casos, lograr que admitan al niño en aulas específicas o centros de atención determinados).

• Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica. Aún admitiendo que existe un problema
que requiere intervención, los adultos significativos cuestionan la utilidad del tratamiento para solucionar las
alteraciones de su hijo, desconfiando de su eficacia.
• En ocasiones padres y profesores muestran inseguridad y mantienen expectativas erróneas sobre su capacidad
para llevar a la práctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta.

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• Otro de los obstáculos frecuentes se refiere a la impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de
evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda. Son frecuentes las quejas de los adultos en
relación al tiempo y el esfuerzo invertido en obtener información relevante sobre los problemas del niño,
teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su opinión, que comience cuanto antes la intervención
para corregir los problemas que han motivado la consulta.

• Objeciones prácticas de carácter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento
por incompatibilidad de horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo y razones de índole económica.

• En relación al paciente infantil, 2 son los obstáculos comunes al comienzo de la intervención:

1. El niño no asiste voluntariamente a las sesiones de tratamiento programadas

2. El niño rechaza abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta. Entre las variables que influyen en esta
dirección se encuentran:

➢ Auto-percepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento (“no me pasa nada”).

➢ Percepción negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento (“no servirá de nada”).

En estos casos, las habilidades del terapeuta desempeñan un papel determinante para lograr la motivación del
menor y asegurar su implicación en la terapia programada.

5.2. DURANTE LA INTERVENCIÓN → Podemos encontramos con los siguientes obstáculos:

• Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos argumentan que han surgido problemas y dificultades
que no existían cuando se decidió la intervención, optando por interrumpir el tratamiento.

• Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento del niño. Entre los factores
que pueden influir en la demora de los cambios observados se encuentran la naturaleza y severidad del problema
infantil; aplicación de determinados procedimientos (extinción...); dificultades en el plan de intervención (casa,
colegio...), por todo ello, se hace necesaria, en relación con los adultos, una labor prolongada de supervisión y
asesoramiento por parte del terapeuta infantil.

• Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del
terapeuta. Padres y profesores indican que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural resulta más
complejo de lo inicialmente previsto.

• Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta. Entre las razones que explican tal
circunstancia se encuentran las siguientes:

➢ Criterios propios del adulto, ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo de la intervención, sobre
el bienestar y mejoría del comportamiento infantil que motivó la demanda.

➢ Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no previstos en el ambiente
familiar y escolar que generan estrás y otras reacciones emocionales en los adultos implicados

➢ Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado.

➢ Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento.

➢ Valoración de los inconvenientes (personales, esfuerzo, económicos) asociados a la continuidad del

tratamiento
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5.3. EN EL SEGUIMIENTO → Durante esta fase son frecuentes objeciones relacionadas con:

• Necesidad de efectuar seguimientos periódicos. El rechazo a periodos repetidos de seguimiento puede traducirse
en alguno de los siguientes aspectos:

a) Eluden concertar citas y si llegan a acordar una cita , la cancelan con posterioridad.

b) No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para seguimiento.

c) Minimizan cualquier recaída que pudiera producirse. Todo ello imposibilita los nuevos contactos.

6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA

Interés actual por: resultados y efectos terapéuticos, validación empírica y preocupación por la práctica clínica
apoyada en la evidencia científica, (avances lentos y moderados). La cuestión de los resultados terapéuticos y el
interés por establecer qué tratamientos son eficaces respecto a qué trastornos han seguido 2 líneas de actuación:

1) Realización de distintos metaanálisis interesados por los efectos de las intervenciones en general.

2) Identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico.

La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con varios objetivos: a)
Informar y divulgar entre los profesionales, usuarios, familiares y proveedores de servicios sanitarios los
tratamientos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el propósito de favorecer la toma de
decisiones previa al inicio y aplicación de las intervenciones terapéuticos en estas edades, b)Formar a los estudiantes
y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo científico, c) Asegurar la práctica clínica acorde con los
tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de manuales de aplicación. La AAP (Asociación Americana de
Pediatría) publica y actualiza regularmente listados de tratamientos basados en la evidencia, recomendados para
niños y adolescentes.

La AAP establece 5 niveles diferenciados según la fundamentación científica de los tratamientos disponibles para los
distintos trastornos:

Nivel 1: Tratamiento con mejor apoyo científico

Nivel 2: Tratamientos con buen apoyo científico

Nivel 3: Tratamientos con moderado apoyo científico

Nivel 4: Tratamientos que cuentan con mínimo apoyo científico

Nivel 5: Intervenciones que carecen de evidencia científica.

La TCC (terapia cognitivo conductual) es la opción terapéutica que cuenta con más apoyo científico. A excepción de
los casos de manía, suicidio y abuso de sustancias (terapia familiar).

TDAH, Trastorno Negativista desafiante y trastorno Disocial:

• Terapia de conducta, evidencia científica en los 3 trastornos

• Entrenamiento en control de ira para Negativista Desafiante y Disocial.

• Entrenamiento conductual para padres y terapia multisistémica para Negativista Desafiante y Disocial.

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Abuso de Sustancias:

• Terapia cognitivo conductual administrada en grupo

• Terapia familiar

• Terapia multisistémica

Anorexia Nerviosa: Terapia familiar, es el único tratamiento eficaz

Niños pequeños con autismo: Terapia de conducta, Método Lovaas, único eficaz.

Ansiedad y depresión: TCC (terapia cognitivo conductual) y en adolescentes también Psicoterapia interpersonal.

Trastorno bipolar: Terapia familiar.

Práctica basada en la evidencia (PBE): →Insiste en aproximar la investigación a la práctica a la clínica.

• Relevancia de la PBE puesto que:

– Un buen número de menores con problemas de salud mental no recibe tratamiento alguno de los servicios
especializados.

– Entre el 40-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia.

– Cuestiones relacionadas con la ética y la práctica profesional. Es éticamente irresponsable eludir la aplicación de
tratamientos con evidencia empírica.

– Toma de decisiones respecto al tratamiento idóneo teniendo en cuenta el diagnostico.

Consecuencias adversas que conlleva la práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la
evidencia/fundamentación científica, APA subraya:

– En comparación con la PBE, la aplicación de tratamientos que no estén apoyados en la evidencia conlleva riesgos
más elevados de fracaso terapéutico. Tb menor probabilidad de esfuerzos posteriores por superar los problemas.

– En comparación con la PBE, la aplicación de tratamientos que no estén apoyados en la evidencia se ha asociado a
un curso más prolongado de síntomas y/o el aumento en la severidad de los mismos.

– Además del sufrimiento clínicamente significativo, la persistencia de síntomas conlleva alteraciones en la

adaptación personal y social del niño o adolescente.

*PBE requiere divulgación, formación y aprendizaje.

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

▪ Diferenciación con adaptaciones de terapias de adultos. Se trata de intervenciones planificadas y adaptadas

a las características del paciente infantil (comportamiento sujeto a variabilidad situacional y dependencia
ambiental).

▪ Los trabajos desarrollados desde investigaciones de caso, investigación clínica y desde perspectiva de la
práctica clínica presentan más discrepancias que coincidencias.

▪ Vías de investigación abierta para indagar acerca de las variables individuales y contextuales mediadoras de
los efectos terapéuticos y prestar atención al proceso terapéutico en sí mismo.

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