ACTUALIZACIN

Enfermedades
desmielinizantes del
sistema nervioso
central. Concepto,
clasificacin y
epidemiologa
P.E. Bermejo Velasco, M.R. Blasco Qulez,
A.J. Snchez Lpez y A. Garca Merino
Servicio de Neurologa. Unidad de Neuroinmunologa. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid. Majadahonda.
Madrid. Espaa.

Concepto
En trminos generales, las enfermedades desmielinizantes
son aquellas en las que existe un proceso patolgico dirigido
contra la mielina sana. En contraposicin a ellas, las enfermedades dismielinizantes o leucodistrofias son aquellas en
las que el origen de la enfermedad es una formacin inadecuada de la mielina1.
La mielina es una protena sintetizada por los oligodendrocitos en el sistema nervioso central y por las clulas de
Schwann en el sistema nervioso perifrico. En ambos casos,
estas clulas forman una membrana que se enrolla alrededor
de los axones de las neuronas, dando lugar a una estructura
multilaminar cuya funcin es aislar al axn y facilitar la
transmisin de los estmulos. Esta mielinizacin es segmentaria, ya que cada vaina de mielina envuelve al axn excepto
en los nodos de Ranvier, y cada uno de estos segmentos depende de un nico oligodendrocito o de una nica clula de
Schwann2. La composicin de la mielina es ligeramente diferente entre el sistema nervioso central y el perifrico, por
lo que existen enfermedades que pueden ser selectivas para
un tipo de mielina como ocurre en la esclerosis mltiple
(EM), en la que se afecta de forma selectiva la mielina del
sistema nervioso central, o en el sndrome de Guillain Barr,
en el que se afecta de forma selectiva la mielina del sistema
nervioso perifrico.
Las primeras descripciones de la EM fueron realizadas a
mediados del siglo XIX por los mdicos Robert Carswell y
Jean Cruveilhier3,4. Sin embargo, estas observaciones estaban
fundamentadas en biopsias, y fue Friedrich Theodor von

PUNTOSCLAVE
Concepto. Las enfermedades desmielinizantes se
caracterizan por un proceso patolgico dirigido
contra la mielina sana, a diferencia de las
dismielinizantes, en las cuales se produce una
formacin inadecuada de la mielina.
Clasificacin. Las enfermedades desmielinizantes
se clasifican segn su curso clnico en
monofsicas y polifsicas si cursan en brotes.
Entre las primeras se encuentran la
encefalomielitis aguda diseminada, la esclerosis
concntrica de Bal, la enfermedad de Marburg,
la leucoencefalitis hemorrgica aguda y la
mielitis transversa. El sndrome clnico aislado,
consistente en un primer episodio de sntomas
neurolgicos de origen desmielinizante, tambin
podra encuadrarse como una enfermedad
desmielinizante monofsica. Entre las polifsicas
o que cursan con brotes se encuentran la
esclerosis mltiple, la neuromielitis ptica, la
esclerosis mltiple opticoespinal, la neuritis
ptica aislada recurrente (RION), la neuropata
ptica inflamatoria recurrente crnica (CRION) y
la mielitis transversa recurrente.
Epidemiologa. La esclerosis mltiple es ms
prevalente en la raza blanca, sobre todo en los
pases nrdicos, en las zonas templadas y en las
regiones ms desarrolladas. Parecen existir tres
factores que claramente influyen en su
epidemiologa: la gentica de la poblacin, la
interaccin entre los genes y el ambiente y la
estructura sociocultural.

Freirichs quien correlacion las lesiones patolgicas con los

hallazgos clnicos5. La primera descripcin detallada de los
aspectos clnicos y evolutivos de la EM fue realizada por
Charcot en 18686, quien acu el trmino de esclerosis en
placas, nombre que hace referencia a los hallazgos anatomoclnicos de la enfermedad, y con el que an se conoce a la
EM en algunos pases. El ulterior desarrollo de la neuroinmunologa y de las diferentes tcnicas de neuroimagen han
permitido distinguir otras enfermedades desmielinizantes
que inicialmente se clasificaban dentro de la EM, como la
neuromielitis ptica y la enfermedad de Bal, y que actualmente se reconocen como enfermedades desmielinizantes
diferentes con caractersticas clnicas, pronstico y tratamiento propios.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Clasificacin de las enfermedades

que cursan con afectacin de la mielina
La enfermedad desmielinizante ms frecuente y conocida es,
sin duda, la EM, aunque existen otras enfermedades que
tambin pueden afectar a la mielina. Entre ellas se encuentran enfermedades primarias como la propia EM y alteraciones de la mielina secundarias a otras causas como la encefalopata postanxica tarda o la mielinlisis osmtica.
Algunas de las enfermedades desmielinizantes, como la
neuromielitis ptica, fueron inicialmente clasificadas dentro
del espectro clnico de la EM, y otras como la enfermedad de
Marburg o la EM opticoespinal siguen hoy da siendo objeto
de debate. Las enfermedades desmielinizantes se pueden clasificar en funcin de su curso clnico como monofsicas y
polifsicas si cursan en brotes. Entre las primeras la ms frecuente es la encefalomielitis aguda diseminada, mientras que
otras seran la esclerosis concntrica de Bal, la enfermedad
de Marburg, la leucoencefalitis hemorrgica aguda o la mielitis transversa. El sndrome clnico aislado, consistente en un
primer episodio de sntomas neurolgicos de origen desmielinizante y que posiblemente evolucione posteriormente a
una EM remitente recurrente, tambin podra encuadrarse
como una enfermedad desmielinizante monofsica. Entre las
enfermedades polifsicas o que cursan con brotes destaca por
su importancia y su frecuencia la EM, aunque tambin existen otras menos frecuentes como la neuromielitis ptica, la
EM opticoespinal, la neuritis ptica aislada recurrente
(RION), la neuropata ptica inflamatoria recurrente crnica
(CRION) y la mielitis transversa recurrente.
Las enfermedades dismielinizantes se caracterizan por una
formacin inadecuada de la mielina o, como sucede en las
adrenoleucodistrofias, por una afectacin de los mecanismos
moleculares para mantenerla7. Dentro del grupo de las enfermedades dismielinizantes, la leucodistrofia metacromtica es
la entidad ms frecuente y se caracteriza por la deficiencia de
una enzima denominada arilsulfatasa, esencial para el metabolismo de la mielina, ya que participa en su degradacin normal
e impide la acumulacin de productos de degradacin neurotxicos. Su ausencia produce una dismielinizacin de la sustancia blanca central y de la mielina perifrica. La enfermedad
de Krabbe es una leucodistrofia que se hereda de forma autosmica recesiva y se caracteriza por un deterioro cognitivo
progresivo, crisis tnicas, atrofia ptica, sordera, fiebre y polineuropata y que afecta a nios en su primer ao de vida. La
adrenoleucodistrofia, tambin llamada enfermedad de Addisson Schielder o enfermedad de Schaumburg, es una combinacin de insuficiencia renal con dismielinizacin de la sustancia
blanca cerebral y que afecta fundamentalmente a los lbulos
occipitales y parietales. Otras enfermedades dismielinizantes
menos frecuentes son la enfermedad de Refsum, la enfermedad de Canavan, la enfermedad de Alexander o leucodistrofia
fibrinoide, la enfermedad de Tay-Sachs, la xantomatosis cerebrotendinosa, la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, la leucodistrofia ortocrmica, la leucoencefalopata con desaparicin de la sustancia blanca o la leucoencefalopata con
esferoides neuroaxonales. Una posible clasificacin de estas
enfermedades se expone en la tabla 1.

TABLA 1

Clasificacin de las enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes

Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades desmielinizantes primarias
Enfermedades monofsicas
Sndrome clnico aislado
Encefalomielitis aguda diseminada
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Esclerosis concntrica de Balo
Enfermedad de Marburg
Mielitis aguda aislada
Enfermedades polifsicas
Esclerosis mltiple
Neuromielitis ptica
Esclerosis mltiple opticoespinal
Neuritis ptica aislada recurrente
Neuropata ptica inflamatoria recurrente crnica
Mielitis aguda recurrente
Enfermedades desmielinizantes secundarias
Encefalopata postanxica tarda
Mielinlisis osmtica
Otras causas: vascular, metablica, txica, etc.
Enfermedades dismielinizantes
Leucodistrofia metacromtica
Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de Refsum
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Alexander o leucodistrofia fibrinoide
Enfermedad de Krabbe
Enfermedad de Tay-Sachs
Xantomatosis cerebrotendinosa
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Leucodistrofia ortocrmica
Leucoencefalopata con desaparicin de la sustancia blanca
Leucoencefalopata con esferoides neuroaxonales

Epidemiologa de la esclerosis mltiple

La EM es una de las enfermedades neurolgicas ms estudiadas desde el punto de vista epidemiolgico, lo que ha permitido averiguar que se trata de la enfermedad neurolgica crnica
ms frecuente en adultos jvenes en Europa y en Estados Unidos, y
que existe una distribucin caracterstica de la enfermedad a
lo largo del mundo. La EM es especialmente prevalente en
la raza blanca, sobre todo en los pases nrdicos, en las zonas
templadas y en las regiones ms desarrolladas. Por otro lado,
la enfermedad es poco comn en otras razas, en regiones
tropicales y en pases del Tercer Mundo. Por lo tanto parecen existir tres factores que claramente influyen en la epidemiologa de la EM: la gentica de la poblacin, la interaccin
entre los genes y el ambiente y la estructura sociocultural8.
Estos tres factores no son fciles de estudiar por separado.
Las enfermedades inmunolgicas, en general, y la EM,
en particular, afectan ms a las mujeres que a los hombres.
Una revisin sistemtica sobre 28 estudios epidemiolgicos
realizados entre 1955 y 2000 encontr que la incidencia de la
EM era entre 1,4 y 2,3 veces mayor en el sexo femenino que
en el masculino9, aunque se desconocen las causas.

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Las edades, media y mediana para el inicio de la enfermedad son 30 y 23,5 aos respectivamente, apareciendo cinco
aos antes en las mujeres que en los hombres. La EM remitente recurrente tiende a aparecer antes que la EM primariamente progresiva, que lo hace entre los 35 y los 39 aos. Por
su parte, la EM secundariamente progresiva suele presentarse
entre los 40 y los 44 aos. Aunque es muy poco frecuente,
se han descrito primeros brotes de EM en las edades extremas de la vida10.
La existencia de un factor ambiental parece ser indispensable para la aparicin de la enfermedad, el cual aparecera en
la infancia, antes de los 15 aos y probablemente en forma de
una infeccin viral banal11. Este factor ambiental parece interaccionar de un modo complejo con factores genticos de
susceptibilidad a la enfermedad.
Adems, hay que tener en cuenta los sesgos derivados de
los estudios realizados en las poblaciones econmicamente
ms avanzadas, ya que las tasas de incidencia y de prevalencia
aumentan debido a que la mejora de los cuidados mdicos
permite alargar la esperanza de vida, y por tanto la prevalencia de la enfermedad. Adems, la mayor formacin del personal sanitario y de las tcnicas diagnsticas permite diagnosticar de forma ms precoz la enfermedad, as como sus formas
ms benignas.
Adems de los factores ambientales infecciosos, de exposicin a la luz solar, genticos e inmunolgicos que se detallan en el captulo sobre etiologa, existen otros factores que
pueden explicar la distribucin epidemiolgica de la EM y
que se enumeran a continuacin:

Factores geogrficos
Los diferentes estudios de prevalencia realizados muestran
una distribucin irregular de la EM a lo largo del mundo,
existiendo una mayor presencia de la enfermedad entre los
40 y 60 grados de latitud, tanto en el hemisferio Norte como
en el Sur. Se han definido zonas de riesgo alto (> 30 casos por
100.000 habitantes), riesgo medio (5-25 casos por 100.000
habitantes) y riesgo bajo (< 5 casos por 100.000 habitantes) y
existen varias teoras al respecto:
Hiptesis de los antecedentes escandinavos
Otra teora propone que la EM se produce en sujetos con
antecedentes escandinavos, diseminados a travs de las invasiones vikingas. Esto justificara que los pases ms afectados
sean los escandinavos, Islandia, las Islas Britnicas y los pases
colonizados por ellos y por sus descendientes como Estados
Unidos, Canad, Australia y Nueva Zelanda. Las invasiones
vikingas fueron ms extensas de lo que se generalmente se
conoce, y adems de los pases citados se sabe que llegaron a
la mayora de los pases europeos y se asentaron en Normanda, Sicilia y el sur de Italia. A travs de rutas comerciales se
ha propuesto que llegaron al Cucaso, a los mares Negro y
Caspio e invadieron Persia, el imperio Bizantino, la India y
probablemente China. Existira una segunda diseminacin
de genes escandinavos ms importante que la primera a travs de las migraciones europeas debidas a la colonizacin, en
un primer momento, y posteriormente a las guerras y a la

hambruna sufridas en Europa12,13. Esta teora estara de

acuerdo con la existencia de grupos tnicos que son resistentes a padecer EM como los maores de Nueva Zelanda, los
indios de Norteamrica, los lapones o los gitanos hngaros,
entre otros. Una de las incgnitas es la baja prevalencia de la
enfermedad existente en Malta, lo que posiblemente est relacionado con un origen tnico distinto14.
Hasta principios de los 90 Espaa haba sido clasificada
como zona con una frecuencia media-baja. Sin embargo,
desde entonces se han realizado multitud de encuestas en
Espaa que revelan una prevalencia muy superior, con cifras
variables entre los estudios publicados, relacionadas fundamentalmente con aspectos metodolgicos, y con el hecho de
que las cifras aumentan al repetir el estudio en la misma rea
aos despus. Se estima que en Espaa en la poblacin caucsica la cifra debe situarse en torno a 75-79 casos por
100.000 habitantes15. En Europa se estima que la prevalencia
se sita en 83 casos por 100.000 habitantes con cifras mayores en pases del norte16. No obstante, las cifras siguen variando al alza segn indican estudios recientes no publicados.
Con respecto a su prevalencia, algunos estudios recientes en
zonas de Espaa sealan incidencias de hasta 5,3 casos por
100.000 habitantes17, con una incidencia anual media para
Europa estimada en 4,3 casos por 100.000 habitantes16. En
Espaa no parece existir un claro gradiente norte-sur. Sin
embargo, se han descrito variaciones en la incidencia de la
EM a lo largo del tiempo, lo que complica las comparaciones
de estudios que se han realizado en diferentes momentos. Se
han apreciado tanto aumentos de incidencia como disminuciones de la misma18. La regin del mundo con mayor prevalencia son las islas Orkney, situadas al norte de Escocia, con
una prevalencia de 300 casos por 100.000 habitantes19.

Otros factores ambientales

Se han descrito factores ambientales que no estn relacionados con la geografa y que podran estar implicados en el desarrollo de la EM. En primer lugar, existen varios estudios
que indican una relacin entre la enfermedad y el tabaco. Dos
estudios realizados en Noruega y en el Reino Unido sugieren
una mayor probabilidad de padecer EM en los sujetos que
han fumado alguna vez que en aquellos que nunca lo han
hecho20,21. Adems, el hbito tabquico tambin parece ser un
factor de riesgo para la progresin de la enfermedad22.
Tambin se ha relacionado el mes de nacimiento como
un posible factor de riesgo para desarrollar EM. Las mayores
posibilidades de padecer la enfermedad se producen en aquellos sujetos nacidos en mayo, mientras que el menor riesgo
para desarrollarla se da en los nacidos en noviembre, lo cual
sugiere un componente gestacional o neonatal que influye en
el desarrollo ulterior de la EM23.
Otro tipo de estudios que apoyan la existencia de un factor
ambiental son los que se han realizado en las poblaciones migratorias. Se ha observado que los emigrantes que se trasladan
a otro pas adquieren la prevalencia del segundo pas nicamente si migran antes de una determinada edad, y estn en
dicho pas durante un cierto tiempo. Estos estudios han sugerido que existe un perodo de susceptibilidad entre los 10 y los
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15 aos de edad, con un tiempo mnimo de exposicin de dos

aos y con un perodo de latencia de 18-19 aos24. Adems, los
cambios en la incidencia en cortos perodos de tiempo y la existencia de focos y epidemias de EM25 tambin apoyan el origen
de un factor ambiental en el desarrollo de la enfermedad.

Conclusin
La EM es, sin duda, la enfermedad desmielinizante ms frecuente. Las conclusiones ms importantes respecto a la epidemiologa de esta enfermedad son: a) la presencia de un
gradiente Norte-Sur con mayor prevalencia entre las latitudes 40 y 60, de forma independiente a factores genticos o
raciales; b) la existencia de diferencias en la prevalencia en
ausencia de diferencias de la latitud, lo que hace suponer que
existen otros factores implicados; c) la presencia de numerosos factores ambientales como infecciones vricas, vacunas o
la exposicin a la radiacin solar, que se han implicado en la
incidencia de la EM y d) la existencia de grupos de poblacin
resistentes a la enfermedad sin ninguna relacin con la latitud. Toda esta informacin lleva a la conclusin de que la
epidemiologa de la EM no puede ser explicada por un nico
factor ambiental o gentico aislado, sino que se requiere de
una combinacin de ambos tipos de factores26.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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