Manifestaciones oculares en las facomatosis.

Una revisión de la literatura

actual.
Ocular manifestations in the phakomatosis. A review of current literature.

Oscar Daniel Pacheco-Can1

1
Facultad de medicina, Universidad Autónoma de Yucatán.

RESUMEN
Las facomatosis son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan
por la aparición de manchas, tumefacciones, quistes y hamartomas a partir de
células no diferenciadas. Estas surgen de anomalías del desarrollo embrionario y
en su mayoría son autosómicas dominantes. Se clasifican en dos grupos, las de
origen neuroectodérmico y las de origen mesodérmico. En el primer grupo se
encuentra la neurofibromatosis tipo I, II y la esclerosis tuberosa; en el segundo
grupo se encuentran la enfermedad de Stuger-Weber y enfermedad de Von
Hippel-Lindau. De igual forma existe la facomatosis pigmentovascularis que es
menos frecuente y poco estudiada. Las manifestaciones en el sistema visual
presentes en estas entidades patológicas son variadas y muy diversas, pero en
algunas han sido bien establecidas a lo largo de los años, pero se ha visto en
publicaciones recientes expresión de signos y síntomas oculares no descritos
antes dentro de estas enfermedades, algunas en las que se sigue investigando la
descripción de estas expresiones semiológicas.
PALABRAS CLAVE: Facomatosis. Síndrome. Ojo. Neurofibromatosis.
Hamartoma. Diagnóstico.

SUMARY
Phakomatosis are a group of hereditary diseases characterized by the appearance
of spots, tumefactions, cysts and hamartomas from undifferentiated cells. These
arise from abnormalities of embryonic development and are mostly autosomal
dominant. They are classified into two groups, those of neuroectodermal origin and
those of mesodermal origin. The first group includes neurofibromatosis type I, II
and tuberous sclerosis; the second group includes Stuger-Weber disease and Von
Hippel-Lindau disease. Similarly, there is the pigmentovascularis phakomatosis
that is less frequent and poorly studied. The manifestations in the visual system
present in these pathological entities are varied and very diverse, but in some have
been well established over the years but has been seen in recent publications
expression of eye signs and symptoms not described before within these diseases,
some in which the description of these semiological expressions is still being
investigated.
KEY WORDS: Phakomatosis. Syndrome. Eye. Neurofibromatoses. Hamartoma.
Diagnosis.

INTRODUCCIÓN hereditarias multisistémicas que

Las facomatosis o hamartoblastosis surgen de anomalías del desarrollo
son un grupo de enfermedades embrionario y en su mayoría
autosómicas dominantes que se
caracterizan por la aparición de
manchas, tumefacciones, quistes y
hamartomas a partir de células no
diferenciadas y en relación con otras
malformaciones del nacimiento. Estos
caen dentro de la definición de
síndromes neurocutáneos o pigmentos circulares de color café
síndromes neuro-óculo-cutáneos y
fue primeramente el Dr. J. Van der
Hoeve quien en 1923 postuló con el
nombre de facomatosis a un grupo de
síndromes dermato-oftalmológicos
por su repercusión simultánea en
cuestiones oculares y del sistema
tegumentario.
Según su clasificación, estas se
dividen en dos grupos, las de origen
neuro-ectodérmico (por su afectación
al sistema nervioso) y las de origen
mesodérmico (porque afectan al
aparato circulatorio sin dejar a un
lado los compromisos
endodérmicos).1,2
Si bien, se han descrito a lo largo de
los años las diferentes entidades
patológicas individualmente, en esta
revisión se tiene como objetivo
describir las manifestaciones oculares
de cada una de las entidades
siguiendo la clasificación propuesta
por el Dr. Van der Hoeve mediante la
evidencia publicada.
FACOMATOSIS NEUROCUTÁNEAS
Neurofibromatosis tipo I
Es la forma clásica de
neurofibromatosis con una
prevalencia de 1/3000 y penetrancia
casi completa con expresión variable
con gen localizado en el brazo corto
del cromosoma 17 a nivel de la banda
cariotípica (17q 11.2). Este síndrome
se caracteriza por presentar las
manchas “café con leche” o “café au
lait”, neurofibromas plexiformes y
pecas axilares o inguinales además
de displasias esqueléticas y
rabdomiosarcomas como
manifestaciones extraoculares.2-4
En el sistema visual se observan los
nódulos de Lich en la mitad inferior
del iris diferentes a las Iris
mammillations que son nevos o
oscuro por todo el iris. De igual forma
se puede presentar melanoma
maligno en la conjuntiva, glaucoma
(infrecuente) y buftalmos. Además,
existe la posibilidad de presentar
ectoprión uveal que se observa como
la presencia de epitelio pigmentado
del iris en al superficie anterior del
iris. La presencia de neurofibrimoa
plexiforme puede tener como
consecuencias ptosis, párpado
inflamado, proptosis, distopía orbital,
estrabismo y agudeza visual
disminuía.
Estudios recientes han encontrado
nódulos coroideos en un 24.1% de
los pacientes pero aun se necesitan
más estudios para determinar si su
presencia se incluye dentro de las
manifestaciones oculares del
síndrome. [5,6]
Estas afecciones se diagnostican
mediante fondo de ojo y examen
físico en todos los pacientes.
Neurofibromatosis tipo II
Esta variante se conoce como NF del
VIII par craneal porque en ella se
presentan lesiones
neurofibromatosas que radican
principalmente en el SNC o neuroeje.
El locus de la NF2 se encuentra en el
centro del brazo largo del cromosoma
22 (22q 11.1, 22q 13.1) y tiene una
prevalencia de 1/50000 recién
nacidos.2
Las manifestaciones extraoculares
son neurpatía periférica y parálisis de
miembros, dolor facial, convulsiones.
Se presentan Schwannomas
vestibulares bilaterales, en nervios
craneales, espinales o nervios
periféricos. Igualmente existen placas
plexiformes hipocrómicas y con
crecimiento de pelo. La presencia de
nódulos de Lich y manchas de café
con leche son muy bajas.
Las manifestaciones oculares más
frecuentes son estrabismo paralítico y
cataratas por opacidades lenticulares
subcapsulares posteriores (60-80%)
como síntomas iniciales. Igual puede
presentarse microaneurismas,
hamartomas del epitelio pigmentado
de la retina, hamartomas retinales,
meningiomas de la vaina del nervio
óptico.
El diagnóstico se realiza mediantes
antecedentes familiares, examen
oftalmológico que incluya fondo de
ojo y tomografía de coherencia óptica
de amplio espectro.4,7,8
Esclerosis cerebral tuberosa o
Enfermedad de Bournebille Pringle
Es una facomatosis multisistémica de
carácter autosómico dominante en el
30% de los casos. En el porcentaje
restante predomina la forma o
penetrancia por mutación genética. El
gen alterado se encuentra en la parte
distal de los brazos largo y corto en
cromosomas 9 y 34 en un 50% (9q
34-1). Otros en igual proporción
señalan el locus en 1.6q 13-3. Su
prevalencia es de 1/3000.2
Sus manifestaciones extraoculares
comprenden criterios mayores y
menores de su diagnóstico como el
rabdomioma cardiáco, epilepsias,
tubérculo cortical, angiofibroma facial,
fibroma lingual, mácula hipocrómicas,
nódulos subependimales, tumores de
células gigantes subependimales,
angiomiolipoma renal, lifangiomatosis
como criterios mayores y como
menores se tienen los pozos en
esmalte dentales, pólipos rectales
hamartosis, quistes óseos, líneas de
migración radial en materia gris
cerebral, fibromas gingivales, quistes
renales y lesiones de piel en confetti.
En el sistema visual se observa el
hamartoma retinal como criterio
mayor y parche acromático retiniano
como criterio menor. También se
pueden presentar angiofibromas
palpebrales, colobomas y
despigmentación del iris.4,9,10
El diagnóstico se realiza mediante la
presencia de dos datos mayores y
dos menores con evaluación retinal,
examen dermatológico, lámpara de
Wood, ecocardiograma, ultrasonido
renal e imagen de resonancia
magnética.
FACOMATOSIS MESODÉRMICAS
Enfermedad de Stuge-Weber-
Krabbe
Igual se denomina angiomatosis
trigémino cerebral meníngeo cutánea.
Difiere de las demás facomatosis en
términos genéticos por la ausencia de
un patrón o estigma hereditario
establecido.2
El sígno extraocular de precisión
diagnóstica lo expresa el angioma
facial o nevus flamíngeo o “Mancha
de vino de oporto” ya que se presenta
en el 100% de los casos.11 Otras
manifestaciones incluyen angioma
intracraneal leptomeníngeo, angioma
facial, convulsiones con crisis
parciales, hemiparesia, cefaleas
recurrentes, episodios stroke-like
(déficits focal transitorios atribuídos a
estasis venosa presente en la
malformación leptomeníngea), retaso
psicomotoar y retraso mental.
El glaucoma unilateral de ángulo
abierto con pérdida progresiva de
visión se ha descrito como la
manifestación visual más frecuente.
Otros síntomas incluyen el haze
corneal (cicatrización superficial del
estroma), hemangioma coroidal en
segmento posterior, megalocórnea,
buftalmos, estrabismo, angiomatosis
coroidea, heterocromía del iris,
cataratas, hemorragias subretinianas,
degeneración retinal, ”iris
mammillations” y hemianopsia.
El examen físico y clínico es
importante en el diagnóstico al
observar la mancha de vino de
Oporto unilateral que sigue la rama
oftálmica del nervio trigémino además
de un fondo de ojo para el examen
oftalmoscópico.11,12,13
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Igual conocido como síndrome
angioglioblastomatosis familiar retino-
cerebelosa, es una facomatosis que
incluye tumores angiomatosos
retinianos, viscerales, del SNC con
carácter familiar hereditario,
transmisión autosómica dominante,
penetrancia incompleta y y piel periorbicular. Se presenta igual
expresividad variable. El gen se halla
en el locus del cromosoma 3 brazo
corto (3p25-26) y con una prevalencia
de 1/40000 nacimientos.2
Como lo menciona su nombre, los
tumores en cerebro y espina dorsal,
así como tumores y quiste en el riñon,
glángula suprarrenal, paragangliomas
de ganglios simpáticos, páncreas,
oído interno y quistes en epidídimo y
ligamento ancho son las
manifestaciones extraoculares
características.
En el ojo, se observa
hemangioblastoma retiniana en retina
periférica media y lejana con
dificultades de la visión, glaucoma,
exudado retiniano y proliferación
fibrosa.
El fondo de ojo así como la
angiografía fluorescente (para
tumores pequeños), ultrasonografía
(para tumores grandes) y la
tomografía de coherencia óptica son
los medios diagnósticos de esta
entidad.14,15
OTRAS FACOMATOSIS
Facomatosis pigmentovascularis
Es un síndrome infreceunte por la
asociación de un nevus vascular con
un nevus pigmentario. A diferencia
del síndrome Stuge-Weber, en la
facomatosis pigmentovascularis el
nevus flammeus se presenta en
regiones extensas como tórax, dorso
y extremidades.
El principal signo en esta enfermedad
es el nevus flammeus que puede
presentarse en cara, tórax, dorso y
extremidades, así como la hipertrofia
de la piel e hiperpigmentación con el
paso de los años.
En el ojo se observa melanocitosis
oculodermal unilateral (nevo de Ota)
glaucoma en los primeros dos años
de vida (temprana) y hasta la
pubertad (tardía). Igual se observa
hiperpigmentación del iris y pequeños
nódulos difusos que cubren su
superficie que son diferentes a los
nódulos de Lich. El engrosamiento de
la coroides y melanoma uveal pueden
estar presentes.16
CONCLUSIONES
Las manifestaciones en el sistema
visual en las facomatosis son
variadas y bien establecidas pero con
el paso de los años se van
descubriendo nuevas expresiones de
esta enfermedad en la que el médico
general deberá realizar una buena
exploración física con ayuda de los
estudios de gabinete para llegar con
precisión al diagnóstico de estas enfermedades raras.

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