INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso es el supremo rector de nuestra persona y constituye la culminación de

incontables modificaciones evolutivas ocurridas a lo largo de la historia filogenética de los
organismos vivos. El conocimiento preciso de su estructura y función son elementos
obligados para todo aquel que se enfrente a un paciente con una afección neurológica.
La mielina es una sustancia semilíquida, reluciente de naturaleza lipoproteica
y color blanco amarillento, que recubre la inmensa mayoría de los axones del sistema
nervioso central y del periférico, de la misma manera que los cables eléctricos son
recubiertos por un material aislante. En su composición los lípidos más abundantes son los
cerebrósidos, fosfolípido y colesterol, y las proteínas fundamentales, la proteína
proteolípida, la proteína básica de la mielina y la glucoproteína relacionada con la mielina.
En el sistema nervioso periférico la mielina es producida por las células de Schwann, que
rodean al axón, mientras que en sistema nervioso central, la producción de mielina corre a
cargo de la oligodendroglia. Existe un gran número de enfermedades que afectan el
sistema nervioso y comprometen de una forma u otra la mielina; sin embargo, no por ello
se clasifican como enfermedades desmielinizantes, ya que su naturaleza suele ser muy
diversa.
Desde el punto de vista anatomopatológico, los criterios comúnmente aceptados en una
enfermedad desmielinizante son la destrucción de las vainas de mielina de las fibras
nerviosas, la relativa indemnidad de los otros elementos (axones, zona
neuronal, estructuras de sostén), infiltrado inflamatorio de distribución perivascular,
distribución peculiar de las lesiones, frecuentemente perivenosas y muy llamativas en la
sustancia blanca, pequeñas y diseminadas o mayores con uno o varios centros, ausencia
relativa de degeneración secundaria o walleriana de las vías nerviosas. La esclerosis
múltiple constituye la enfermedad desmielinizante más común y es, además, la segunda
enfermedad neurológica más frecuente, después de las epilepsias. En Europa del
Norte, América del Norte continental y Australia, uno de cada 1000 personas sufren
esclerosis múltiple. En Europa Central es la enfermedad inflamatoria del sistema central
nervioso más común. En cambio, en la Península Arábica, Asia, América Central y América
del Sur continental, la frecuencia es mucho menor. La Esclerosis Múltiple es considerada
una enfermedad rara en algunos países. En el Perú se han reportado 20 casos anuales en
el Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y en ESSALUD aproximadamente 68
casos en 2016.
 EPIDEMIOLOGIA

Desde la casi completa erradicación de la poliomielitis, las enfermedades

desmielinizantes entre ellas la esclerosis múltiple es tras la epilepsia la enfermedad
neurológica más frecuente entre los adultos jóvenes y la causa más frecuente de
parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada
1000 personas, en particular a las mujeres.
Los primeros síntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 años, pero
también se puede presentar en niños o sobre los 50 años. En niños y personas
jóvenes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres; por otro lado,
en paciente sobre 50 años, la incidencia es igual en ambos sexos.1
Factores geográficos
Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador. Alto riesgo. Riesgo alto probable. Riesgo
bajo. Riesgo bajo probable. Gradiente de riesgo de norte a sur. Otros riesgos.

La esclerosis múltiple está ampliamente extendida en Europa septentrional donde

su mayor prevalencia (200 por cada 100 000 habitantes) se ha relacionado con la
falta de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000
habitantes; en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asiático 2,8 por
cada 100 000; en África es de menos de 0,5 por cada 100 000.1
En los migrantes, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere
la susceptibilidad a la esclerosis de la región a la que se ha desplazado. Si el
desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la
susceptibilidad de su país de origen.1
En cambio, en la península arábiga, Asia, América Central y América del Sur
continental la frecuencia es mucho menor. En el África Subsahariana es
extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en
el hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en
las zonas ecuatoriales. En España este gradiente norte-sur se mantiene,
la prevalencia media de la península ibérica se puede cifrar en 45 casos por cada
100 000 habitantes. 1
Según una investigación de Anne-Louise Ponsonby de la Australian National
University en Canberra, la probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto más
tiempo se haya convivido con los hermanos. Más de cinco años de contacto reducen
el riesgo un 90 %. La científica explica el fenómeno por el contagio mutuo de
enfermedades infecciosas entre hermanos, lo que protege de las enfermedades
autoinmunes. Sin embargo, la enfermedad no se transmite directamente como se
ha demostrado en estudios con niños adoptados. 1
la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad rara en algunos países. En
nuestro país se han reportado 20 casos anuales en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neurológicas y en Essalud aproximadamente 68 casos

1 Koriem, Khaled Mohamed Mohamed (mayo de 2017). «Corrigendum to ‘Multiple sclerosis: New insights and trends’» [Corrección de
«Esclerosis múltiple: consideraciones y tendencias nuevas»]. En Hainan Medical University. Asian Pacific Journal of Tropical
Biomedicine (en inglés) (El Cairo, Egipto: Elsevier B.V.) 7(5): 493-504. doi:10.1016/j.apjtb.2017.02.001. Consultado el 13 de enero de
2018.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica del sistema
nervioso central (SNC) de etiología desconocida y de posible origen multifactorial;
se piensa que la predisposición genética unida a factores autoinmunes y
ambientales pueden desencadenar la enfermedad. 1 Afecta a gente joven, la edad
de aparición más frecuente es entre los 20 y los 40 años, siendo más común en
mujeres que en hombres y tanto en climas fríos como cálidos. España se encuentra
entre los países con alta incidencia y prevalencia.1

ETIOPATOLOGIA

La Esclerosis Múltiple (EM) es una de las enfermedades más comunes del

sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Se calcula que en España
existen 47.000 personas afectadas de EM, 600.000 en Europa y más de 2.000.000
en el mundo.

La EM es una enfermedad autoinmune inflamatoria desmielinizante de causa

desconocida y curso crónico causada por el daño a la mielina, un material graso
que aísla los nervios, actuando como la cobertura de un cable eléctrico, que permite
que un nervio transmita sus impulsos rápidamente. En la EM, la pérdida de la mielina
(desmielinización) se acompaña de una alteración en la capacidad de los nervios
para conducir impulsos eléctricos desde y hacia el cerebro y esto produce los
diversos síntomas de la EM. Dependiendo del grado de la lesión, la falta de
comunicación entre las neuronas puede ser transitoria, sucediendo durante un
tiempo para luego recuperarse, o permanente. (1)

(1) 1Garcea O. Esclerosis múltiple: consideraciones sobre su diagnóstico. NEUROL ARG 2010; 2
FISIOPATOLOGÍA

Se desconoce la secuencia de acontecimientos que provocan el daño de la

sustancia blanca, aunque se especula que son varios los factores que la provocan.
En las primeras fases se produce una disminución de la densidad y apertura de los
canales de Na+ internodales, lo que conduce a que en la inflamación provocada por
el edema resultante se liberen productos inmunes de la célula -citoquinas y
productos de adhesión- y otros productos como el óxido nitroso (NO) enlentezcan
la conducción del impulso nervioso a través de los axones, lo que da lugar a la
desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad (5,6). La recuperación de
las funciones cerebrales se hace al principio por la resolución del edema, los
cambios del pH y la disminución de la inflamación, mientras que a largo plazo por la
recuperación de los canales de Na+. De cualquier forma, las nuevas placas de
mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura,
con internodos más cortos y mielina más fina, lo que origina las secuelas de la
enfermedad.2

(2) Noseworthy J. Progress in determining the causes and treatment of multiple sclerosis. Nature 2014; 399
Suppl. A: 40-7.
CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico de la esclerosis suele debutar con una serie de síntomas de déficit
neurológico que se instalan en horas o minutos y que frecuentemente progresan en
los días posteriores, siendo los más frecuentes: déficit visuales y oculomotores,
parestesias, incoordinación motora, disfunción genito-urinaria o signos de
afectación cerebral como ataxia o disartria. (1) Existe la Escala Expandida del Estado
de Discapacidad (EDSS) que cuantifica la discapacidad en ocho sistemas
funcionales y permite a los neurólogos asignar un nivel a cada uno de ellos:
piramidal, cerebeloso, tronco cerebral, sensorial, intestino y vejiga, visual y
cerebral.3

(3) Polman C, Reingold S, Banwell B, Clanet M, Cohen J, Filippi M, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:

2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol. 2013; 69:292-302.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

El diagnóstico de la esclerosis múltiple es difícil dada su gran variabilidad en formas

de Las lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el sistema nervioso
central (SNC); característicamente tienen distribución perivenular y se localizan más
frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Las placas de
desmielinización son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad.
En las que se reconoce la lesión aguda, el fenómeno patológico fundamental es la
inflamación.
Las placas desmielinizadas son lesiones que se caracterizan por una pérdida de
mielina, con axones relativamente preservados y cicatrices en los astrocitos. Tienen
especial afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular del
cerebro, cerebelo y de la médula espinal.

Se presentan con una morfología frecuentemente de tipo redondeado y oval,

aunque a menudo presentan formas alargadas (conocidas como dedos de Dawson)
que llegan a infiltrar vasos sanguíneos medianos y pequeños. Básicamente estas
lesiones se componen de linfocitos y macrófagos y la identificación de los productos
de degradación de la mielina en macrófagos es el método de mayor fiabilidad para
identificar lesiones activas. Incluso en lesiones crónicas se han llegado a encontrar
células precursoras de oligodendrocitos. (4)

(4) Charcot JM. Histologie de la sclérose en plaques. Gaz Hôp (París) 1868; 41: 544-66. (5) Weinshenker BG. Epidemiology
of multiple sclerosis. En: Riggs JE, ed. Neurologic Clinics: Neuroepidemiology. Philadelphia: Saunders 2016; 14: 291-308.
EXÁMENES AUXILIARES

Resonancia magnética nuclear (RMN): es la prueba más sensible. Sirve para

determinar la extensión de las lesiones, y diferenciar la naturaleza aguda (lesiones
que aparecen como hipointensas en T1, un tipo de proyección con gadolinio) o
crónica (lesiones hiperintensas en T2). En muchas ocasiones estas imágenes
preceden a la aparición de síntomas clínicos. Por las características de la sustancia
blanca, se trata de la prueba más fiable para el diagnóstico.
Se han desarrollado múltiples criterios con el fin de confirmar el diagnóstico; la
presencia de 3-9 lesiones, de 3-6 mm de diámetro y localización periventricular,
yuxtaventricular o en fosa posterior y que al menos una de ellas capte el
radioisótopo gadolinio. 6 7

(6) Barkhof F, Fillipi M. Can MRI be a predictor of long-term clinical outcome? The international MS Journal 1995; 2: 4-9. (7)
Paty Dw, Li DK, UBC MS/MRI Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. MRI analysis
results of a multicenter, randomized double-blind, placebo controlled trial. Neurology 1993; 43: 662-7.
 Encefalomielitis Aguda Diseminada
Etiopatogenia:
La Encefalopatía Aguda Diseminada (EMAD) es una enfermedad inflamatoria-
desmielinizante.

Es mediada inmunológicamente, que se presenta usualmente después de una

infección o vacunación. Se relaciona con enfermedades exantemáticas tales como
sarampión, varicela y rubéola, o inmunizaciones-gripe, sarampión, rubéola, tos
ferina, tétanos y rabia
Tiene mayor incidencia en los niños. La EMAD se presenta de 2 a 30 días después
de la infección viral o bacteriana. Las infecciones respiratorias inespecíficas
representan un antecedente frecuente, pero también puede observarse tras
infecciones bacterianas por micoplasma, estreptococo y Campylobacter. Entre los
virus más frecuentes se señalan los agentes etiológicos de parotiditis, rubéola,
herpes zóster, herpes simple, Epstein-Barr, Coxsackie, encefalitis B japonesa y
hepatitis B. Otros agentes etiológicos incluyen drogas, administración de soluciones
intravenosas, hongos protozoos y helmintos. El mecanismo patogénico de este
trastorno se relaciona con una respuesta inmune inducida por la infección, con
producción de anticuerpos policlonales contra antígenos víricos y contra estructuras
antigénicas, generalmente mielínicas, en el sistema nervioso central (SNC) del
huésped.

Se ha tratado de explicar esta respuesta autoinmune a través de un mecanismo de

mimetismo molecular en el que un péptido específico, carbohidrato o lípido de un
agente infeccioso es similar a un epítopo antigénico de la mielina. Las células T
autorreactivas activadas cruzan la barrera hematoencefálica (BHE) y permanecen
en el SNC, donde, más tarde, facilitan su apertura para permitir la entrada de otros
linfocitos y macrófagos que ocasionan inflamación y desmielinización.(8)
Cuadro clínico:
Las manifestaciones clínicas iniciales de la EAD son variables e inespecíficas, con
síntomas sutiles o aparatosos. La clínica es polisintomática, destacan la afectación
de la conciencia en el 50%-60% y también de los trastornos motores en el 80%-90%
de los pacientes, la afectación medular se observa en el 20%-25%, mientras que en
la neuritis óptica que se presenta generalmente bilateral, aparece en el 10%-20%
de los niños. Los signos y síntomas de encefalopatía aguda pueden aparecer de
forma espontánea sin aparentes signos de infección previa. Otras veces se
evidencian síntomas de infección aguda manifestada por fiebre y cefalea, a los
cuales se añade una encefalopatía aguda con síntomas neurológicos sugestivos de
afectación multifocal del SNC. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer entre
unas y tres semanas después de un cuadro vírico respiratorio o gastrointestinal, o
tras una enfermedad exantemática como el sarampión, rubéola o varicela.
Habitualmente, el paciente presenta fiebre, cefalea o signos meníngeos,
convulsiones y somnolencia, que pueden, posteriormente, progresar a estupor y
coma, acompañado de síntomas neurológicos variables, tales como hemiparesia,
tetraparesia, ataxia, afectación de pares craneales o trastorno de esfínteres. (8)

(8)Johnson RT. La patogénesis de la encefalitis viral aguda y la encefalomielitis posinfecciosa. J Infect Dis 1987; 155: 359-
Exámenes auxiliares:
La resonancia magnética es la mejor prueba para lograr el diagnostico de EMAD,
ya que detecta lesiones multifocales de la sustancia blanca, aunque éstas pueden
aparecer más tardíamente, con un desfase clínico imagenológico de 5 a 22 días.

Electroencefalografía: El patrón electroencefalográfico de la EAD es usualmente

anormal y se caracteriza por un enlentecimiento generalizado o focal, con ondas
lentas theta-delta de moderada o elevada amplitud que sugieren un proceso
encefalopático, sin embargo, el hallazgo de este tipo de anormalidades
electroencefalográficas no es exclusivo de niños con EAD, por el contrario, puede
encontrarse en pacientes con diversas entidades clínicas con afectación
neurológica.9

Potenciales Evocados: Los potenciales evocados multimodales se emplean para

determinar si existen alteraciones subclínicas sugestivas de desmielinización de la
vía sensitiva, visual y somatosensorial, estos estudios ofrecen información relevante
sobre la evolución clínica del trastorno; sin embargo, en la mayoría de los casos
comunicados, los resultados de estos estudios se encuentran dentro de los
intervalos normales.10

Neuroimágenes: El valor diagnóstico tanto de la tomografía axial computarizada

(TAC) como de la RM se ha evaluado sistemáticamente en los casos de EAD.
Aunque la TAC es una herramienta de fácil acceso en los centros asistenciales,
normalmente las imágenes tomográficas no se corresponden con el grado de
gravedad del cuadro clínico, de manera que limitan su utilidad diagnóstica, en la
mayoría de los casos, la TAC es normal o puede mostrar áreas de hipodensidad en
la sustancia blanca, con realce cortical difuso. Por otra parte, la RM es el estudio
por imágenes fundamental para la confirmación de la EAD, ya que es más sensible,
facilita un diagnóstico temprano y puede definir el tratamiento apropiado, mejorando
el pronóstico.10

(9)Rust RS. Esclerosis múltiple, encefalomielitis diseminada aguda y afecciones relacionadas.Semin Pediatr Neurol 2000; 7: 66-90.

(10)Mizutani K, Atsuta J, Shibata T, Azuma E, Ito M, Sakurai M. Hallazgos consecutivos de resonancia magnética cerebral de
encefalomielitis diseminada aguda recurrente. Acta Paediatr Japon 1994; 36: 709-12.
Diagnostico diferencial:
Durante mucho tiempo se ha pensado que la EAD y la EM eran dos entidades
diagnósticas dentro de un mismo espectro de enfermedades desmielinizantes.
Antes de establecer las diferencias, es importante mencionar las similitudes entre
las dos enfermedades: ambas son de origen inmunológico, es posible la presencia
de un ‘disparador’ infeccioso discreto que puede no ser identificable, e incluyen un
ataque inmune a la mielina, con alteración de la BHE. Mientras que en la EAD existe
fiebre, cefaleas y signos de encefalopatía, en la EM la afectación principal es motora
y de los pares craneales. Además, la presencia de bandas oligoclonales en el LCR
es un marcador relacionado con la EM. Desde el punto de vista imaginológico (RM),
en la EAD las lesiones se ubican en la sustancia blanca subcortical, con afectación
en los ganglios basales, en tanto que en EM las lesiones predominan en la región
periventricular. 11 12

(11)Kesselring J, Miller DH, Robb SA, Kendall BE, Moseley IF, Kingsley D, et al. Encefalomielitis diseminada aguda. Hallazgos de MRI y
la distinción de la esclerosis múltiple. Cerebro
1990; 113: 291-302.

(12)Nasr JT, Andriola MR, Coyle PK. ADEM: revisión de la literatura e informe de caso de presentación de psicosis aguda.Pediatria
Neuronal. 2000; 22: 8-18.
 ENFERMEDAD DE DEVIC (NEUROMIELITIS ÓPTICA)

La neuromielitis óptica (NMO) o enfermedad de Devic, es una enfermedad

inflamatoria infrecuente del sistema nervioso central (SNC) que afecta
predominantemente el nervio óptico y la médula espinal. El mecanismo de la
enfermedad es dado por la producción de anticuerpos IgG cuyo principal blanco
inmunitario es el canal acuaporina 4 (AQP4), los cuales desencadenan un proceso
inflamatorio y desmielinizante en dichas estructuras.

Hace algunos años fue considerada como una forma de esclerosis múltiple (EM),
sin embargo posee una clínica, serología e imagenología particular. Eugene Devic
(Lyon, 1858-París, 1930) caracterizó la enfermedad en 1894. 13

ETIOPATOGENIA
Es de carácter autoinmune causada por la unión de anticuerpo-AQP4 encontrada
en el 70% de los casos de NMO; estos son autoanticuerpos (IgG-NMO) presentes
en suero sanguíneo. 14

FISIOPATOLOGIA
El fenómeno inicial para la producción de anticuerpos AQP4 por los linfocitos B es
desconocido con evidencia de la participación de interleucina y con la sospecha de
una producción predominantemente en la periferia dada su mayor concentración en
suero.

Estos anticuerpos pueden entrar al SNC debido a una deficiente barrera

hematoencefálica o por una ruptura de ésta, dando lugar al reconocimiento del
antígeno (AQP4) localizado de forma abundante en el nervio óptico, la médula
espinal, estructuras periventriculares (vecinas al tercer y cuarto ventrículo)
hipotálamo, tálamo y cerebelo, entre otras.
La AQP4 es una proteína canal de agua en las prolongaciones pediculares de los
astrocitos, nervios óptico y superficie pial y ependimal en contacto con el LCR,
aunque también está presente fuera del SNC, como en las células epiteliales del
riñón, el estómago, vías respiratorias, glándulas y músculo esquelético.

Una vez que existe esta reacción antígeno-anticuerpo ocurre un proceso

inflamatorio que incluye la activación del sistema del complemento junto con la
migración de macrófagos, neutrófilos y eosinófilos con rompimiento de la barrera
hematoencefálica debido a una cascada inflamatoria local, dando lugar a una
desmielinización perivascular que se acompaña de pérdida axonal, necrosis, y
edema intramielina, observándose en lesiones crónicas cavitaciones y atrofia tisular
importante datos que suelen ser infrecuentes en la EM, en donde no se ha
encontrado un antígeno específico y con la particularidad de considerarse una
enfermedad con predominio de la inmunidad de tipo celular por linfocitos T CD43. 15

(13) Medina RR, et. al. Enfermedad de Devic Reporte de caso y revisión de literatura.(14) Hervás García L et. al. Encefalopatía y
neuromielitis óptica: importancia del reconocimiento de la sintomatología atípica. (15) Alemán Iñiguez J. et. al. Manejo de recaída en
enfermedad de Devic. Primer tratamiento exitoso, reportado con plasmaféresis en Ecuador; revisión bibliográfica, actualidad y reporte de
caso.
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica consiste en:

Los pacientes suelen tener una edad discretamente mayor que los de EM y
presentan síntomas que de forma predominante suelen ser agudos o subagudos
con evolución progresiva, caracterizándose:

Pérdida de la visión (neuritis óptica), bilateral (a diferencia de la EM, que suele ser
unilateral y con tendencia a la remisión con o sin tratamiento) y no dolorosa,

Mielitis que se traduce en tetraparesia o paraparesia con manifestaciones

sensitivas y motoras e incluso con alteración del control de esfínteres, a diferencia
de la EM que suelen presentar síntomas de predominio sensitivos debido a una
mielitis transversa incompleta.

Los síntomas como el vómito intratable, náusea y tos persistente son los más
frecuentes en la afección encefálica 13

Figura 1 A y B. Examen de fondo de ojo; se observa papila pálida en «aspirina», signo de

atrofia de nervio óptico. Fig. 1-C. Ojo Derecho enmidriasisarreactivaconlaluz.

ENGLOBA LOS SIGUIENTES SÍNDROMES.

Síndromes de afección del tallo cerebral o área postrema
Síndromes diencefálicos agudos, mielitis longitudinalmente extensa asociada a
enfermedades autoinmunes y neuritis óptica o mielitis asociada a lesiones de NMO.
Desde el descubrimiento de los anticuerpos AQ-4, ha aumentado el número de
manifestaciones clínicas y radiológicas de la NMO más allá de la afectación del
nervio óptico y de la médula espinal, entre ellas las manifestaciones cerebrales. 15
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
El año 2015 se afinaron diferentes puntos que incluyen ahora a los pacientes con
presentaciones clínicas (nausea, vómito o tos incoercible, síncopes de repetición,
entre otros) que previamente no se consideran dentro del diagnóstico de NMO, pero
que hasta el día de hoy forman parte de los ya conocidos trastornos del espectro de
la NMO1 (tabla 1)
Las técnicas de imagen muestran frecuentemente lesiones medulares
longitudinales y extensas que abarcan 3 o más segmentos vertebrales.
TABLA N° 1 Criterios actuales del consenso de 2015 para el diagnóstico de trastornos
del espectro de neuromielitis óptica, publicados por Wingechuck M et al.4

(13) Medina RR, et. al. Enfermedad de Devic Reporte de caso y revisión de literatura.(14) Hervás García L et. al. Encefalopatía y
neuromielitis óptica: importancia del reconocimiento de la sintomatología atípica. (16) Wingerchuk DM, et.al. El espectro de la
neuromielitis óptica
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
El examen histopatológico revela la necrosis tanto de la materia gris y como de la blanca,
con la infiltración de macrófagos asociada a la mielina y la pérdida axonal, infiltración
inflamatoria perivascular variable.

Tardíamente la atrofia produce cavitación de los segmentos de la médula espinal y los nervios
ópticos involucrados, con marcada gliosis y degeneración quística6–8. Las lesiones se
encuentran normalmente en las partes centrales de la médula espinal con áreas periféricas:
llantas de preservación de la mielina. Se aumenta el número de vasos sanguíneos dentro de
la lesión.

En las afectaciones agudas activas se ven muchos linfocitos B y pocos CD3+ y CD8+
linfocitos T5. En el caso, con la administración de gadolinio se observó una captación
heterogénea del mismo en el interior de la médula a nivel de T5 lo que demuestra el grado
de neovascularización.3

FIGURA 2. Hallazgos histológicos en la enfermedad de Devic.

(15) Alemán Iñiguez J. et. al. Manejo de recaída en enfermedad de Devic. Primer tratamiento exitoso, reportado con plasmaféresis en
Ecuador; revisión bibliográfica, actualidad y reporte de caso.
 MIELITIS TRANSVERSA

DEFINICION

La mielitis transversa es un trastorno neurológico causado por inflamación en ambos

lados de un nivel, o segmento de la médula espinal. El término mielitis se refiere a
inflamación de la médula espinal; transversa describe la posición de la inflamación—
a través del ancho de la médula espinal. Los ataques de inflamación pueden dañar
o destruir la mielina, la sustancia grasa aislante que cubre las fibras celulares
nerviosas. Este daño causa cicatrices en el sistema nervioso que interrumpen las
comunicaciones entre los nervios de la médula espinal y el resto del cuerpo. (17)

MT se puede dividir en dos subgrupos basados en la inflamación extensión en la

médula espinal: mielitis transversa completa aguda (ACTM)y mielitis transversa
parcial aguda (APTM). (19)

En ACTM, las áreas por debajo del nivel de lesión se ven afectadas con una pérdida
simétrica de moderada a severa de la función. Por otra parte, APTM afecta al menos
una parte del área de la sección transversal de la médula espinal que causa
debilidad leve a grave y síntomas sensoriales (asimétrico o disociado). (19)

EPIDEMIOLOGIA

La mielitis transversa ocurre en adultos y niños, en ambos sexos y en todas las

razas. Un pico en la tasa de incidencia (el número de casos nuevos por año) parece
ocurrir entre los 10 y 19 años y entre los 30 y 39 años. Aunque muy pocos estudios
han examinado las tasas de incidencia, se calcula que alrededor de 1,400 casos
nuevos de mielitis transversa se diagnostican cada año en los Estados Unidos, (17

19 20)

17.-National institute of neurological disords and stroke citado en línea :https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/mielitis_transversa.htm

19.REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 717 - 724, 2016 citado en línea: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-
2016/rmc163bd.pdf

20.-Barreras et.al clinical biomarkes diferentiate mielitis from vascular and other causes of –myelophaty citado en linea: https://myelitis.org/clinical-biomarkers-
differentiate-myelitis-from-vascular-and-other-causes-of-myelopathy
ETIOPATOGENIA

La mielitis transversa (MT) es una afección inflamatoria causada por un rango de

posibilidades que puede llevar a una desregulación de nuestros sistemas motores,
sensoriales y autonómicos. Por lo tanto, crea un gran impacto en lo personal y vida
profesional. Debido a que causa una gran discapacidad social y profesional. (18)

Los investigadores no están seguros de las causas exactas de la mielitis transversa.

La inflamación que causa un daño tan extenso en las fibras nerviosas de la médula
espinal podría provenir de infecciones virales o reacciones inmunitarias anormales.
La mielitis transversa también puede producirse como una complicación de sífilis,
sarampión, enfermedad de Lyme, y algunas vacunaciones, incluyendo aquellas
contra la varicela, tos convulsa y rabia. Los casos en los cuales no se ha identificado
una causa se denominan idiopáticos. (17)

La MTA es una complicación que se genera posterior a un proceso inflamatorio

asociado con múltiples etiologías o agentes desencadenantes e incluso hasta un
10-50% son de causa idiopática Puede asociarse a un proceso sistémico
inmunológico/ autoinmune como lupus eritematoso sistémico, síndrome
antifosfolípido, sarcoidosis, esclerodermia, enfermedad de Behçet, enfermedad de
Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y enfermedades desmielinizantes
(esclerosis múltiple y la enfermedad de Devic); síndrome paraneoplásico; procesos
infecciosos como sífilis, tuberculosis, SIDA, Mycoplasma pneumoniae, Bartonella
henselae, Borrelia burgdorferi. Virus (Epstein-Barr, cytomegalovirus, influenza,
sarampión, varicela zoster, hepatitis A, B y C, herpes tipo 1 y 6, rubéola, VIH, dengue
y paperas); vacunal (H1N1, hepatitis B) y por picadura de abeja. (19)

En los casos post-infecciosos de mielitis transversa, los mecanismos del sistema

inmunitario, en lugar de infecciones bacterianas o virales activas, parecen jugar un
papel importante en causar el daño en los nervios espinales. Aunque los
investigadores aún no han identificado los mecanismos precisos de la lesión de la
médula espinal en estos casos, la estimulación del sistema inmunitario en respuesta
a la infección indica que una reacción autoinmune podría ser responsable. Esta
teoría se refuerza más aún por la observación de que algunas personas que
padecen de mielitis transversa también padecen tales enfermedades autoinmunes
como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren y sarcoidosis. En las
enfermedades autoinmunes, el sistema inmunitario—que normalmente protege al
cuerpo de organismos extraños—ataca erróneamente al propio tejido del cuerpo.
Esto puede causar inflamación y, en algunos casos, daño en la mielina dentro de la
médula espinal.Además, algunos cánceres pueden desencadenar una respuesta
inmunitaria anormal que puede llevar a la mielitis transversa. (17)

En algunas personas, la mielitis transversa representa el primer síntoma de

enfermedad desmielinizante subyacente del sistema nervioso central tal como la
esclerosis múltiple (MS) o la neuromielitis óptica (NMO). Una forma de mielitis
transversa conocida como mielitis “parcial”, porque afecta solamente una porción
del área transversal de la médula espinal, es más característica de la MS. La
neuromielitis óptica típicamente causa tanto mielitis transversa como neuritis óptica
(inflamación del nervio óptico que causa pérdida de la visión), pero no
necesariamente en el mismo momento. Todas las personas con mielitis transversa
deben ser evaluadas para detectar MS o NMO debido a que las personas con estos
diagnósticos pueden requerir distintas formas del tratamiento, incluyendo terapias
para evitar ataques futuros. (17)

17.-National institute of neurological disords and stroke citado en línea: https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/mielitis_transversa.htm

18.-Besteiro B, Guimarães J (2017) Review of the Etiological Causes and Diagnosis of Myelitis and Its Medical Orientation Protocol. J Neurol Neurophysiol 8: 415.
doi:10.4172/2155-9562.1000415

19. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 717 - 724, 2016 citado en línea: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-
2016/rmc163bd.pdf
CUADRO CLÍNICO
La mielitis transversa puede ser aguda (se desarrolla desde unas horas a varios
días) o subaguda (generalmente se desarrolla en 1 a 4 semanas). Los síntomas
iniciales generalmente incluyen dolor lumbar localizado, parestesias súbitas
(sensaciones anormales como ardor, cosquilleo, pinchazos u hormigueo) en las
piernas, pérdida de sensación, y paraparesia (parálisis parcial de las piernas). La
paraparesia puede evolucionar a paraplejia (parálisis de las piernas y parte inferior
del tronco). La disfunción vesical e intestinal es común. Muchas personas también
informan que tienen espasmos musculares, una sensación general de malestar,
dolor de cabeza, fiebre y pérdida del apetito. Dependiendo de qué segmento de la
médula espinal esté implicado, algunas personas también pueden tener problemas
respiratorios. (17)

De esta amplia gama de síntomas, emergen cuatro características clásicas de

mielitis transversa: 1) debilidad en las piernas y los brazos, 2) dolor, 3) un cambio
en la sensación, y 4) disfunción vesical e intestinal. La mayoría de las personas
tendrá debilidad de diversos grados en las piernas; algunos también la tienen en los
brazos. Inicialmente, las personas con mielitis transversa pueden observar que
están tropezando o arrastrando un pie o que sus piernas parecen más pesadas que
lo normal. La coordinación de los movimientos del brazo y la mano, al igual que su
fuerza también pueden estar comprometidas. La evolución de la enfermedad puede
llevar a una parálisis completa de las piernas, requiriendo que la persona use una
silla de ruedas. (17,18)

El dolor es el síntoma principal de la mielitis transversa en aproximadamente un

tercio a la mitad de las personas. El dolor puede estar localizado en la zona lumbar
o puede consistir en sensaciones agudas y punzantes que se irradian hacia las
piernas o los brazos o alrededor del torso. (17)

Las personas con mielitis transversa que tienen trastornos sensoriales a menudo
usan términos como entumecimiento, cosquilleo, frialdad, o ardor para describir sus
síntomas. Hasta el 80 por ciento de aquellos con mielitis transversa informan sobre
áreas con sensibilidad aumentada al tacto, tal que la vestimenta o un toque leve con
un dedo causa molestia o dolor significativo (una afección denominada alodinia).
Muchos también tienen sensibilidad aumentada a cambios en la temperatura al calor
o frío extremos. (17)

Los problemas vesicales e intestinales pueden implicar aumento de la frecuencia de

la necesidad de orinar o de tener una evacuación intestinal, incontinencia, dificultad
para orinar, la sensación de evacuación incompleta y estreñimiento. Durante el
curso de la enfermedad, la mayoría de las personas con mielitis transversa
experimentarán uno o varios de estos síntomas. (17)

DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES DE LABORATORIO

Los médicos diagnostican la mielitis transversa tomando los antecedentes médicos

y realizando un examen neurológico detallado. Debido a que a menudo es difícil
distinguir entre alguien con una forma idiopática de mielitis transversa y otro que
tiene una afección subyacente, los médicos deben eliminar primero las causas
potencialmente tratables de la afección. (17)

Cuando se sospecha un problema de la médula espinal, los médicos primero

buscan descartar lesiones estructurales (áreas de funcionamiento anormal o
dañado) que pudieran causar compresión de la médula espinal o de otra manera
afectar su función. Tales lesiones potenciales incluyen tumores, discos herniados
o desplazados, estenosis (estrechamiento del canal que contiene la médula
espinal), abscesos, y colecciones anormales de vasos sanguíneos. (17)

Barerras et al. recientemente publicó un estudio en el que analizaron la presentación

clínica, los hallazgos de la RM de la médula espinal y las características del líquido
cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes que fueron diagnosticados inicialmente con
mielitis transversa. Su objetivo era ver cómo estas características pueden ayudar a
diferenciar la mielopatía inflamatoria (TM) de otras causas de mielopatía. La
mielopatía puede ser causada por inflamación, como en el caso de la mielitis
transversa, pero la mielopatía puede ser causada por cáncer (neoplásico),
problemas vasculares (relacionados con los vasos sanguíneos), compresión
(espondilótico) o problemas metabólicos (por ejemplo, deficiencia de B12). En un
podcast sobre el estudio, el Dr. Carlos Pardo expresa la importancia de hacer la
distinción entre mielopatía y TM para evitar el diagnóstico incorrecto de TM y, lo más
importante, los tratamientos inmunosupresores que no están realmente indicados.
Su análisis mostró que un tiempo más corto entre el inicio de los síntomas y cuando
los síntomas de un individuo estaban en su peor estado se asoció con diferentes
tipos de mielopatías. El perfil temporal de IM con frecuencia fue subagudo (entre 49
horas y 21 días entre el inicio y los síntomas que estaban en su peor estado),
mientras que el perfil temporal de VM fue con mayor frecuencia hiperagudo (menos
de 6 horas). (17.18)

Las imágenes de diagnóstico del cerebro y la médula, usando imágenes por

resonancia magnética (IRM), pueden descartar tales lesiones y buscar inflamación.
La IRM usa radioondas generadas por una computadora y un campo magnético
potente para producir imágenes detalladas de las estructuras del cuerpo, incluyendo
tejidos, órganos, huesos y nervios. Casi siempre la IRM confirmará la presencia de
una lesión dentro de la médula espinal mientras que la IRM del cerebro puede
proporcionar pistas a otras causas subyacentes, especialmente la MS. Este examen
ha permitido aclarar tanto el diagnóstico como el pronóstico valores de mielitis
transversa longitudinal extensiva (LETM) que típicamente muestra la extensión de
la lesión de MRI intramedular en todo ≥ tres segmentos yuxtapuestos en el plano
sagital. (17,18)

La mielopatía aguda o subaguda es la clínica típica presentaciones de TM y, sin

razones claras, el cordón torácico es el segmento más afectado [5]. En la mielopatía
aguda, la progresión al medir de déficits clínicos es entre 4 y 21 días después del
inicio de los síntomas. (18)
Si no es posible hacer una IRM (por ejemplo, si la persona tiene colocado un
marcapasos), los médicos podrían considerar otras pruebas de diagnóstico como la
tomografía computada (TC, que usa rayos X y un escáner para proporcionar
imágenes transversales de huesos, tejidos y órganos) de la columna. La mielografía
implica inyectar una tintura en el canal espinal para mejorar la imagen radiográfica
de la columna. Las mielografías se usan para diagnosticar lesiones nerviosas
espinales, discos herniados y tumores espinales.

Pueden realizarse análisis de sangre para descartar lupus eritematoso sistémico,

infección por VIH, deficiencia de la vitamina B12 y diversos otros trastornos.
También es necesario un análisis de sangre para NMO, denominado NMO-IgG. En
algunas personas con mielitis transversa, el líquido cefalorraquídeo que baña la
médula espinal y el cerebro contiene más proteínas que lo habitual y un número
aumentado de leucocitos (glóbulos blancos). Puede hacerse una punción lumbar
para obtener líquido para estudiar estos factores, excluir infecciones, y buscar
marcadores de tales enfermedades como la MS. (17)

17.-National institute of neurological disords and stroke citado en línea :https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/mielitis_transversa.htm

18-Besteiro B, Guimarães J (2017) Review of the Etiological Causes and Diagnosis of Myelitis and Its Medical Orientation Protocol. J Neurol Neurophysiol 8: 415.
doi:10.4172/2155-9562.1000415
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Como con muchos trastornos de la médula espinal, actualmente no existe una cura
eficaz para las personas con mielitis transversa. Los tratamientos están diseñados
para reducir la inflamación de la médula espinal y aliviar o controlar los síntomas. A
menudo los médicos recetan terapia antiinflamatoria con corticosteroides en cuanto
se hace el diagnóstico con el fin de disminuir la inflamación y mejorar las
probabilidades y la velocidad de recuperación neurológica. Aunque ningún ensayo
clínico ha investigado si los corticosteroides alteran el curso de la mielitis transversa,
a menudo estos medicamentos se recetan para reducir la actividad del sistema
inmunitario debido a los mecanismos autoinmunes que se sospecha que están
implicados en el trastorno. Los corticosteroides que podrían recetarse podrían ser
la metilprednisona o dexametasona intravenosa (generalmente durante alrededor
de 5 días); en algunos casos, se usa la prednisona oral durante algún tiempo
después de eso. En casos graves que no parecen responder al tratamiento con
corticosteroides, podrían usarse otras terapias como el intercambio plasmático o
terapias medicamentosas para intentar salvar la función neurológica. Podrían
recetarse analgésicos generales para cualquier dolor que tenga la persona. Otros
síntomas como espasmos musculares pueden requerir terapias medicamentosas
adicionales. La disfunción vesical puede requerir la colocación de un catéter urinario
para drenar la vejiga. (17)

A continuación de la terapia inicial, la parte más crítica del tratamiento de este

trastorno consiste en mantener el cuerpo de la persona en funcionamiento en
anticipación de la recuperación espontánea parcial o completa del sistema nervioso.
Esto puede requerir que se coloque a la persona en un respirador en el caso poco
común que la respiración esté afectada significativamente. Con mayor frecuencia
se trata a las personas en un hospital o en un centro de rehabilitación donde un
equipo médico especializado puede impedir o tratar los problemas que afligen a los
pacientes paralizados. A menudo, aún antes de que comience la recuperación,
puede instruirse a los cuidadores para que muevan las extremidades de la persona
manualmente para ayudar a mantener a los músculos flexibles y fuertes, y para
reducir la probabilidad de que se formen llagas por presión en las áreas
inmovilizadas. Más tarde, si la persona comienza a recuperar el control del miembro,
la fisioterapia puede ayudar a mejorar la fuerza muscular, la coordinación y el rango
de movimiento. (17)
PRONÓSTICO

La recuperación de la mielitis transversa generalmente comienza dentro de las 2 a

12 semanas del inicio de los síntomas y puede continuar hasta por 2 años. Sin
embargo, si no hay mejoría dentro de los primeros 3 a 6 meses, es poco probable
que se produzca una recuperación significativa. Alrededor de un tercio de las
personas afectadas por la mielitis transversa experimenta buena o completa
recuperación de sus síntomas, recuperando la capacidad de caminar normalmente
y experimentan mínimos efectos urinarios o intestinales y parestesias. Otro tercio
muestra solamente una recuperación pasable, quedando con déficits significativos
como marcha espástica, disfunción sensorial y urgencia o incontinencia urinaria
prominente. El tercio restante no muestra recuperación alguna, permaneciendo en
la cama o una silla de ruedas con dependencia marcada sobre los demás para las
funciones básicas de la vida cotidiana. Desafortunadamente, es difícil hacer
predicciones sobre casos individuales. Sin embargo, la investigación ha
demostrado que el inicio rápido de los síntomas generalmente lleva a una mala
recuperación.

La mayoría de las personas con este trastorno tiene solamente un episodio, aunque
en casos raros puede ocurrir una recaída o mielitis transversa recurrente. Algunas
personas se recuperan completamente y luego tienen una recaída. Otras
comienzan a recuperarse y luego sufren empeoramiento de los síntomas antes de
que continúe la recuperación. En los casos de recaída, los médicos volverán a
evaluar las causas subyacentes posibles tales como MS, NMO, o lupus eritematoso
sistémico ya que la mayoría de las personas que tienen una recaída tiene un
trastorno subyacente identificable. Las personas con una recaída/ trastorno
recurrente generalmente necesitarán algún tipo de terapia continua que module o
suprima el sistema inmunitario. El propósito de tales terapias es reducir la
probabilidad de tener recaídas futuras. (17)

17.-National institute of neurological disords and stroke citado en línea:

https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/mielitis_transversa.htm
 Leuco encefalopatía multifocal progresiva

Epidemiologia

La distribución de la enfermedad ha variado sustancialmente desde entonces, sobre

todo bajo la influencia de la epidemia del sida. El primer caso de LMP en un enfermo
de sida se comunicó en 1982. Si antes los trastornos linfoproliferativos constituían
la principal patología subyacente a la LMP, en 1991 el sida era la enfermedad de
base en el 72% de los casos96. La prevalencia de LMP en el sida se sitúa entre el 1
y el 10%, y hay una incidencia de 5,7 casos por 10 millones de habitantes y año,
con un acusado predominio de varones y una media de edad de 38 años.

Al margen del sida, otras enfermedades que alteran la inmunidad mediada por
células, las autoinmunes (incluidas las conectivopatías) y la inmunodepresión
iatrogénica, especialmente en los trasplantados, constituyen patologías de riesgo
para la LMP (tabla 1). En los últimos años, una terapia emergente, los anticuerpos
monoclonales —utilizados en la lucha contra enfermedades de base inmune, como
esclerosis múltiple, enfermedad de Crohn o artritis reumatoide— se suponen
responsables de la aparición de la LMP como efecto secundario en un porcentaje
escaso de tratados. El más conocido es el natalizumab, pero también se ha descrito
LMP con etanercept y rituximab. 21

21.Whiteman, M.L. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: Neuroimaging with clinical and
pathologic correlation. Radiology
Etiopatologia
La Polyomaviridae es una familia que contiene un solo género, los poliomavirus; el material
genético de estos está constituido por una doble cadena de ADN, por lo que se incluyen en
el grupo I de la clasificación de Baltimore. El genoma es circular de 5 000 pares de bases,
tiene forma icosaédrica y carece de envoltura; tiene un tamaño de 40 a 50 nm.10 La
infección por virus JC es específica de la especie, aislándose únicamente en seres
humanos; por lo tanto, no existen modelos animales para su estudio. El virus es muy común
entre la población en general con una prevalencia estimada de 70 a 90% de los humanos.
El virus JC comparte 70% de la secuencia de ADN con los virus BK y SV40. Recientemente
se han identificado otros tres poliomavirus: el virus KI (Karolinska Institut), WU (Washington
University)12 y MC (Merckel Cell Carcinoma).13 En un estudio en el que se buscó en
pacientes inmunosuprimidos (incluyendo pacientes con leucoencefalopatía multifocal
progresiva), en líquido cefalorraquídeo, células mononucleares de sangre periférica y
médula ósea usando distintas pruebas de PCR para ADN de los poliomavirus KI, WU y MC,
en dos laboratorios independientes, se detectaron niveles bajos de ADN del virus MC en
una de 269 muestras. El hallazgo infrecuente de estos virus en múltiples muestras de
individuos inmunosuprimidos, incluidos pacientes con leucoencefalopatía multifocal
progresiva, sugiere que los mecanismos de reactivación pueden ser diferentes que los del
virus JC y que no juegan un papel en la patogénesis de la leucoencefalopatía multifocal
progresiva.14 El genoma completo del virus JC fue determinado primero para la cepa Mad-
1, con 5 130 pares de bases. La primera cepa japonesa fue determinada en 1981 con un
total de 5 128 pares de bases denominándose Tokio-1.15 El virus JC tiene una homología
de 70% con los virus BK y SV40; al igual que estos tiene una organización tripartita de su
genoma con regiones codificadores tempranas y tardías, además de una región reguladora.
La región codificada del virus JC, que implica 90% de la secuencia del material genético,
confiere el genotipo que está estrechamente relacionado con el origen geográfico del
paciente. La transcripción del material genético ocurre en ambas hebras de ADN. La región
temprana codifica proteínas reguladoras multifuncionales, incluida la proteína T grande y
sus variantes (t, T135, T163 y T165).23

(23) 14. Ernst, T., Chang, L., Witt, M. y cols. Progressive multifocal leukoencephalopathy and human immunodeficiency virus-associated white matter lesions
in AIDS: Magnetization transfer MR imaging. Radiology
Fisiopatología

La distribución de la infección por VJC es universal, y el reservorio, exclusivamente

humano107. La mayoría de la población se infecta en algún momento de su vida. A
los 5 años de edad, al menos el 10% tiene anticuerpos anti VJC, y a los 14, la
serología es positiva en el 65%. Se acepta que, como mínimo, el 75% de adultos
tiene anticuerpos contra VJC, sin que manifiesten enfermedad. La mayor parte de
los enfermos de LMP tenía anticuerpos previamente y éstos no se incrementan al
aparecer los síntomas.

Se admite que el virus se establece en el ser humano mediante una infección

latente, y que la LMP surgiría como reactivación de la infección. Se desconocen la
puerta de entrada del virus y los sitios de replicación primaria, pero se especula con
que el tejido amigdalar, estrechamente relacionado con una posible transmisión
respiratoria y en el cual se ha encontrado VJC, podría ser el origen de la infección,
desde donde el virus se transferiría a linfocitos B y llegaría al riñón. Los linfocitos B
activados, en el contexto de una deficiencia inmune, pueden cruzar la barrera
hematoencefálica y transmitir el virus a los oligodendrocitos encefálicos.

(23) Ernst, T. Progressive multifocal leukoencephalopathy and human immunodeficiency virus-associated white matter lesions in AIDS:
Magnetization transfer MR imaging. Radiology
Cuadro clínico

La afectación del SNC en la LMP es de naturaleza multifocal y guarda relación con

la ubicación de las lesiones desmielinizantes. Los 3 pilares clásicos de la semiología
son déficit motor, deterioro cognitivo y alteración visual, y se ha señalado al primero
como el más prevalente

La enfermedad puede presentarse de manera insidiosa o abrupta.

Diagnóstico patológico
El análisis histopatológico mostró varios infiltrados de macrófagos, astrocitosis y
linfocitos perivasculares, con presencia de placas de desmielinización
características de LMP (FIGURA 2)

(24) Richardson EP, Webster HD. Progressive multifocal leukoencephalopathy: its pathological features. Prog Clin Biol Res 2014;
Diagnóstico diferencial

Diversas enfermedades plantean dificultades de diferenciación con la LMP:

Toxoplasmosis cerebral Es la enfermedad más prevalente en el enfermo de sida

con síntomas neurológicos, pero últimamente está en regresión. También es la
causa más frecuente de lesiones expansivas intracraneales en estos pacientes.
Produce cefalea, estado confusional, déficits focales, fiebre y crisis epilépticas. A
diferencia de la LMP, las lesiones se realzan anularmente con el contraste y tienen
efecto de masa, y hay muy buena respuesta a los antitoxoplásmicos.

Linfoma cerebral primario Es la segunda causa más frecuente de enfermedad

focal cerebral en enfermos de sida. Se distingue de la LMP por la captación de
contraste y el efecto de masa de las lesiones radiológicas, los síntomas generales
como fiebre, sudoración y pérdida de peso, y la mayor prevalencia de comicialidad.

Encefalopatía por virus de la inmunodeficiencia humana Se caracteriza por

demencia subaguda, trastorno de la marcha y alteración de la conducta. Hay menor
tendencia a la focalidad en la neuroimagen y en la exploración clínica que en la
LMP.

Enfermedad por citomegalovirus Afecta también al sistema nervioso periférico.

Se manifiesta como encefalitis o ventriculoencefalitis. La participación extracraneal
y el trastorno de la conciencia delimitan las diferencias con la LMP.

Tuberculosis del sistema nervioso central

Se presenta como meningitis, tuberculoma o absceso cerebral; puede haber

hipercaptación de meninges o realce de las lesiones con el contraste radiológico. El
diagnóstico se basa en el análisis del LCR, y es definitiva la presencia del bacilo de
Koch en su cultivo.

Enfermedad del sistema nervioso central sin infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana La más prevalente es la enfermedad desmielinizante
primaria, sobre todo la esclerosis múltiple. La evolución de esta patología es crónica,
y suele consistir en brotes focales total o parcialmente reversibles con esteroides, y
la autonomía del enfermo no suele verse comprometida hasta fases avanzadas. Las
lesiones radiológicas son más pequeñas y de contornos más definidos que la LMP,
y tienden a situarse periventricularmente. El hallazgo de bandas oligoclonales de
inmunoglobulinas en el LCR es de gran importancia en el diagnóstico.

(21)Whiteman, M.L., Post, M.J., Berger, J.R., Tate, L.G., Bell, M.D., Limonte, L.P. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HIV-
seropositive patients: Neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology
Exámenes auxiliares

Radiología

El diagnóstico puede efectuarse por TC o por RM cerebrales, si bien ambas son

inespecíficas. La RM es más sensible y puede detectar lesiones ausentes de la TC,
especialmente las pequeñas, las recientes o las de la fosa posterior.

Las lesiones típicas de la LMP son bilaterales en el 75% de los casos, y se localizan
frecuentemente en la sustancia blanca de alrededor de los ventrículos cerebrales o
en la subcortical, especialmente en la unión córtico-subcortical y en los lóbulos
parietal, occipital y frontal. Se afectan menos el córtex, los ganglios basales, el
cerebelo y el tronco cerebral, y menos aún la médula espinal. Los casos de LMP
asociada al sida se caracterizan por la participación de las estructuras de fosa
posterior, los ganglios basales y los lóbulos temporales, topografías inusuales en la
enfermedad.

Las lesiones son inicialmente asimétricas, y al evolucionar la enfermedad tienden a

confluir hasta dibujar una disposición simétrica7. En la TC y en la secuencia T1 de
la RM están hipoatenuadas, y en secuencias FLAIR y T2 de la RM son hiperintensas
(figs. 1 y 2). No suele haber desplazamiento de estructuras adyacentes ("efecto de
masa") ni realce con el contraste intravenoso (fig.3). 22

(22) Iranzo, A. Proton magnetic resonance spectroscopy pattern of progressive multifocal leukoencephalopathy in AIDS. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2014
 MIELINOLISIS PONTINA

EPIDEMIOLOGÍA

No existe predilección por sexo ni edad La mielinólisis pontina central puede

aparecer en pacientes con enfermedades crónicas sometidos a variaciones bruscas
en el metabolismo hidroelectrolítico.

La causa más común es un cambio rápido y drástico de los niveles de sodio en el

organismo. Con mucha frecuencia se presenta durante el tratamiento de una
hiponatremia, cuando los niveles de sodio se elevan demasiado rápido; sin
embargo, también puede ocurrir ocasionalmente con la corrección demasiado
rápida de una hipernatremia.8,9El alcoholismo, el síndrome de Wernicke Korsakoff ,
la desnutrición y los trastorno es hidroelectrolíticos asociados a enfermedades
graves, como hepatopatías (cirrosis, enfermedad de Wilson), nefropatía vascular,
transplante renal, tumores cerebrales, diabetes, amiloidosis, quemaduras,
enfermedad de Addison, leucemias e infecciones, aumentan el riesgo de una
mielinólisis central del puente.25

ETIOPATOGENIA

Aunque las primeras descripciones de esta enfermedad se realizaron en pacientes

alcohólicos crónicos, el aumento en el número de estas descripciones coincidió con
la difusión de los sueros salinos en el tratamiento de los trastornos
hidroelectrolíticos. En este mismo sentido, esta enfermedad puede reproducirse en
animales de experimentación mediante una rápida corrección de una hiponatremia
crónica. Parece, pues, que la mielinólisis pontina central está causada por un
cambio rápido de las concentraciones de agua en el cerebro.26

La causa más común corresponde a la rápida corrección de los niveles de sodio en

hiponatremia.
El trasplante de médula ósea se asocia frecuentemente al alcoholismo y la
hiponatremia que llegan a desarrollar.

Hiperémesis grávida. La fisiopatología exacta no se conoce, pero se sabe que los

estados hipoosmolares (como la hiponatremia) tienden a inducir edema cerebral por
paso de agua del espacio extracelular al intracelular, lo cual se evita mediante la
salida de la célula iones y aminoácidos, llamados osmolitos (sodio, potasio, taurina,
ácido glutámico y solutos orgánicos como fosfocreatinina, mioinositol, glutamina). 27

Establecido tal equilibrio, la rápida corrección de la hiponatremia producirá una

elevación brusca de la osmolaridad plasmática, con lo cual el medio extracelular
será hipertónico con respecto al intracelular, con la consecutiva deshidratación del
tejido cerebral, condición responsable de la mielinólisis. La destrucción de la vaina
mielínica inhibe la conducción del impulso dentro de la célula nerviosa y disminuye
así su capacidad para comunicarse con otras células.28

También se han observado casos de esta enfermedad después de otros trastornos

hidroelectrolíticos que cursan con hiperosmolaridad, como hipernatremia,
hiperglucemia o azoemia.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas oscilan desde asintomáticas a comatosas, y pueden

pasar inadvertidas por la enfermedad de base o el estado del paciente.
Normalmente se observa un síndrome corticospinal y corticobulbar rápidamente
progresivo, que suele producirse durante una enfermedad aguda que conlleva un
trastorno electrolítico asociado. Se cree que la intensidad de los síntomas varía con
el tamaño de la lesión.29
Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar tetraparesia progresiva
subaguda acompañada de parálisis pseudobulbar con disartria e imposibilidad de
protruir la lengua, junto con parálisis parcial o completa de los movimientos oculares
horizontales. Dado que las vías sensitivas y la conciencia pueden permanecer
indemnes, estos enfermos pueden desarrollar un síndrome de desaferentación
(locked -in syndrome).26

Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados, disminuidos o ser normales

y puede observarse un signo de Babinski bilateral. En caso de que la enfermedad
progrese pueden aparecer alteraciones pupilares, posturas anormales
(descerebración), parálisis respiratoria y alteraciones de la conciencia (estupor y
coma). En la mayoría de los casos, la evolución es mortal en el plazo de 2 o 3
semanas, aunque algunas veces se ha observado una remisión del cuadro clínico.

Los síntomas clínicos del síndrome de desmielinización osmótica son

manifestaciones neurológicas que reflejan daño en las diferentes víasanatómicas;
esto nos ayuda desde el punto de vista clínico a tener una localización topográfíca
de las lesiones cuando se sospecha esta entidad, así, la cuadriparesia espástica y
la parálisis pseudobulbar reflejan daño a las vías corticoespinal y corticobulbar, y
ocurren en más del 90% de los pacientes.

La mielinólisis extrapontina puede causar ataxia y movimientos extrapiramidales

como el parkinsonismo y la distonia, por lesión de los ganglios basales (putamen y
núcleo caudado).27

(25)Adams RA, Victor M, Mancall LE. Mielinólisis central pontina.(26)Aleu FP, Terry RD: Mielinólisis central pontina, un reeeporte
de dos casos. Arch Pathol.(27)Berry K, Olszewski J. Mielinólisis central pontina un reporte de caso. Neurologia.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

La lesión básica consiste en destrucción de las vainas de mielina, con cilindroejes y

cuerpos neuronales relativamente indemnes, excepto en el centro de la lesión, en
la que puede existir necrosis celular. La lesión fundamental comienza en el rafe
medial, y afecta parte o toda la base de la protuberancia en forma simétrica
(desmielinización pontina ).27 Se evidencia fagocitosis reactiva y células gliales a
través de focos de desmielinización. No existen lesiones inflamatorias.

Alrededor del 10% de los casos presentan lesiones similares en otras regiones
(desmielinización extra pontina): tálamo, núcleo subtalámico, cuerpo geniculado
externo, putamen, globo pálido, cápsula interna, sustancia blancadel cerebelo y
capas profundas de la corteza cerebral.

EXAMENES AUXILIARES

 La Tomografía Computada (TC) de alta resolución y, en especial, la Resonancia

Magnética Nuclear (RMN) ha permitido efectuar este diagnóstico en pacientes
con manifestaciones clínicas compatibles. Así, el diagnóstico se establece
demostrando los cambios desmielinizantes característicos en la base del puente,
a veces, otras áreas cerebrales, como cuerpo estriado, tálamo, cerebelo y
sustancia blanca cerebral.

(26)Aleu FP, Terry RD: Mielinólisis central pontina, un reeeporte de dos casos. Arch Pathol.(27)Berry K, Olszewski J. Mielinólisis central pontina un reporte de caso.
Neurologia.(28)Laureno R. Central pontine myelinolysis following rapid correction of hyponatremia. Annals of Neurology.(29)Martin RJ. Central pontine and extrapontine
myelinolysis.(30) Pirzada NA. Central Pontine Myelinolysis. Clin Proc 2016 Soupart A, Ngassa M, Decaux G. Therapeutic relowering of the serum sodium in a patient after excessive
correction of hyponatremia. Clin Nephrol.
 La TC de cerebro puede ser normal o evidenciar alteraciones como lesiones de
baja densidad en regiones pontinas y extrapontinas, sin efecto de masa. La RMN
de cerebro tiene mayor sensibilidad y especificidad para confirmar el
diagnóstico. En algunos casos puede visualizarse en la RMN cerebral una
característica lesión en "alas de murciélago" en la base protuberancial. 6
 Las lesiones de desmielinización aguda en la RMN son simétricas e hipointensas
en T1, en la fase subaguda son hiperintensas en T2, probablemente por la
presencia de microhemorragias provocadas por daño endotelial. Las lesiones en
la RMN pueden aparecer días o semanas después del inicio de los síntomas y
se resuelven completamente en un período de meses.31
 El examen del LCR suele ser normal, o mostrar una ligera
hiperproteinorraquia. Es frecuente la prolongación de los potenciales evocados
auditivos.

(30) Pirzada NA. Central Pontine Myelinolysis. Clin Proc 2016 Soupart A, Ngassa M, Decaux G. Therapeutic relowering of the serum sodium in a patient
after excessive correction of hyponatremia. Clin Nephrol. (31) Norenberg, M. A hypothesis of osmotic endothelial injury: a pathogenic mechanism in central
pontine myelinolysis. Arch Neurology.
Necrosis del cuerpo calloso: Síndrome de Marchiafava – Bignami

INTRODUCCIÓN

Las encefalopatías tóxicas son frecuentes en pacientes con consumo crónico de

alcohol1, siendo la más frecuente y estudiada la encefalopatía de Wernicke, sin
embargo, en las últimas décadas adquiere importancia tanto en su diagnóstico y
estudio del modelo patogénico el síndrome de Marchiafava - Bignami (SMB) a pesar
de ser una complicación crónica poco frecuente del consumo de alcohol. Esta
patología presenta una sintomatología inespecífica que podría llegar a enmascarar
muchos otros cuadros clínicos. Valiéndose de múltiples datos de apoyo diagnóstico,
entre estos el uso de la RM como guía en el manejo y terapéutica de la misma con
el fin de lograr una detección y rehabilitación oportuna.
ETIOPATOGENIA

Los datos fisiopatológicos más relevantes de la enfermedad recibieron mención en

1999 a manos de Ferracci, quien evidencia reducción en el flujo sanguíneo
subcortical parietal bilateral con las consecuentes apraxias, agrafía y desconexión
interhemisférica.

Este modelo explicaría parte de la lesión consecuente a cambios crónicos en las

regiones encefálicas afectadas. Pese a toda la enfermedad sigue siendo de
etiología y de modelo patogénico no concluyente. Atribuyéndose en el caso del
consumo crónico de alcohol el fenómeno al efecto toxico directo o indirecto del
alcohol. Y en el caso de los pacientes no alcohólicos se ha propuesto posibles
alteraciones metabólicas enzimáticas aún no establecidas a cabalidad.
Etiológicamente podría existir una relación entre la SMB y la existencia de una
deficiencia de vitamina B12.

Es posible que también sea una manifestación extrema de este efecto tóxico del
etanol o que esta aparezca en individuos con alguna sensibilidad al etanol o a algún
otro componente aún no determinado.32 33

32 Junqué, C. y Jurado, M.A. (1991). Alteraciones neuropsicológicas en el alcoholismo crónico. Anuario de

Psicología, 49, 41-50
33 Brugo Olmedo S, Chillik C, Kopelman S. Definición y causas de la infertilidad. Rev col de obst y ginecol. 2013;
54 (4): 227-48.
HISTOPATOLOGÍA

La mayor parte de estas se conoce consecuentes a autopsias o estudios post

mortem de los pacientes, sin embargo, actualmente muchas veces el diagnóstico
no llega a emplear estas técnicas de estudio en tejido muerto, y más aún se recurre
con menos frecuencia a la biopsia para su estudio gracias al diagnóstico por
avanzadas técnicas de imagen.

La afección en múltiples casos es del cuerpo calloso, luego la rodilla y finalmente

del rodete; sin embargo, en algunos casos el compromiso es global en relación al
curso de la enfermedad. Otras regiones cerebrales también pueden verse
comprometidas según múltiples revisiones de casos muestran, entre estas el haz
cortico-espinal, las comisuras anterior y posterior, la sustancia blanca hemisférica,
puente y pedúnculos cerebelosos. Entre las características microscópicas se
evidencia zonas ocupadas por infiltrado de macrófagos con citoplasma de aspecto
espumoso y patrones de proliferación vascular con correspondientes aéreas de
desmielinización en bordes abruptos desprovistas de oligodendrocitos. Pueden o no
estar presentes lesiones axonales y proliferación de astrocitos en grado variable.Se
ha comentado la función de los astrocitos como reguladores de HLA B7 que
pudieran participar en la desmielinización del sistema nervioso central, en modelos
experimentales similares a la esclerosis múltiple. 34,35

34. Marchiafava E, Bignami A. Sopra una alterazione del corpo calloso osservata in soggeti alcolisti. Riv Pat Nerv
Ment 2013;8:544-9.

35. Kosaka K, Aoki M, Kawasaki N, Adachi Y, Konuma I, lizuka R. A non-alcoholic japanese patient with Wernicke's
encephalopathy and Marchiafava-Bignami disease. Clin Neuropathol 2014;3:231-6
IMPORTANCIA DE LA IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNOSTICO.

Cabe recordar que la importancia imagenológica en la patología muestra en las

imágenes las características del proceso desmielinizante. En la forma aguda de la
enfermedad la afección es sobre todo la rodilla y el esplenio. En tanto que en la
forma crónica está comprometido el cuerpo. Así en la forma aguda se puede
observar además un alargamiento del cuerpo calloso, posiblemente consecuente al
edema. Sin embargo en los casos subagudos y los crónicos es posible que la leve
lesión del cuerpo calloso pase desapercibida en la tomografía computarizada.

Se considera en la actualidad que el estudio diagnóstico más sensible es la

Resonancia Magnética (RM). Las imágenes de RM muestran una hiperintensidad
en la fase F2 debida a la lesión edematosa y desmielinizante. En tanto que en F1 la
hipodensidad es consecuente a la sustitución de mielina por colecciones
edematosas. La pérdida neuronal muchas veces simula a las imágenes
diagnósticas de la esclerosis múltiple. Según Sair y colaboradores, cortes más finos
en la imagen y técnicas de rastreo de fibras pueden incrementar notoriamente la
sensibilidad de la RM.

En la fase de recuperación invertida de flujo atenuado (FLAIR) las imágenes pueden

tener una sensibilidad aún mucho mayor que en las fases convencionales de la RM.
La patología puede también ser evidenciada en imágenes ponderadas difusas a
diferencia de un infarto cerebral.

CUADRO CLÍNICO:

El cuadro clínico es variable, distinguiéndose dos formas, una subaguda y otra

aguda crónica. Los dos tipos se definieron a partir de los estudios radiológicos de
50 pacientes diagnosticados en vida:

 Tipo A: en el que predominaban las características del estupor y el coma. este

tipo está asociado a una alta prevalencia de los síntomas del tracto piramidal.
Radiológicamente se presentaba afectado el cuerpo calloso completo.
 Tipo B: se caracterizaba por un estado mental dañado ligeramente o normal.
Sus características radiológicas eran lesiones callosas focales o parciales.

Se pueden presentar como síntomas mermas en la inteligencia, cambios en

la personalidad (cambios de carácter: respuesta superficial, desafección, pérdida
de poder, ingenuidad), alucinaciones, cambios de voz, trastornos en
el movimiento, convulsiones o epilepsia. En los estadios finales de la enfermedad,
en especial en los casos agudos, lleva a menudo a la demencia y luego al estado
de coma e incluso a la muerte, la cual deviene de cuatro a seis años tras la aparición
de la enfermedad.

La EMB se debe a una desmielinización del cuerpo calloso y una necrosis de

la lámina cortical de los lóbulos frontal y temporal. El diagnóstico se confirma
por tomografía computarizada (TAC) o por resonancia magnética (RMN); hasta la
aparición del TAC casi todos los casos descritos procedían de autopsias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Gracias al TAC y la RMN ha sido posible detectar casos benignos y algunos

pacientes se han recuperado con sólo un pequeño déficit. Si para el 2004 de los
casos conocidos el 80% murieron, el 12% habían quedado postrados en la cama o
con demencia severa y el 8% tuvieron un desenlace favorable, los datos recientes
sugieren una mejoría en la evolución y correlacionan el pronóstico con los tipos

TRATAMIENTO

En lo que respecta al tratamiento muy poco esperanzador en el caso. Debido a que

es un proceso degenerativo continuo que no presenta cura aparente. Existen
reportes de mejoría sintomática y leve regresión de la enfermedad con el empleo de
medidas de mantención semejantes a las empleadas en otras encefalopatías
toxicas, e incluso guías de manejo de pacientes con esclerosis.
Existen reportes de mejoría clínica e imagenológica con esquemas alternos de
tratamiento. El reporte de Kikkawa indica que altas dosis de corticosteroides
indujeron mejoría sintomática en un paciente con la EMB. Staszewski describe que
el empleo conjunto de amantadiña, folatos, vitamina B12 y tiamina induce mejoría.

En cuanto a la rehabilitación, en estos pacientes, hay indicios de una mejoría en las

alteraciones motoras y psíquicas superiores. Sin embargo, la regresión de las
lesiones, aunque evidentes en algunos casos, no son muy comunes.36

36. Fortman BJ, Kuszyk BS. Incidentally diagnosed Marchiafava-Bignami disease. AJR Am J
Roentgenol 2014; 173:1713-4
 ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA

INTRODUCCIÓN

La EMAD es una enfermedad inflamatoria-desmielinizante del SNC, mediada

inmunológicamente, que usualmente sigue a una infección o vacunación, de
presentación habitualmente monofásica, que cursa con síntomas neurológicos
multifocales, y encefalopatía. Las manifestaciones neurológicas suelen aparecer
entre 3 a 6 semanas después de un evento infeccioso o vacuna. El inicio puede ser
agudo o progresivo en un período de varios días. Puede afectar cualquier parte del
neuroeje, por ello la clínica es muy variable y polisintomática con: alteración del nivel
de conciencia, piramidalismo, ataxia cerebelosa, clínica troncoencefálica, neuritis
óptica, mielitis y más raramente mieloradiculoneuritis y manifestaciones
extrapiramidales. Las crisis epilépticas no son infrecuentes, pueden ser focales o
generalizadas, y junto a la fiebre y cefalea pueden ser el debut de la enfermedad.
Los cuadros que asemejan una encefalitis son más comunes en los menores de 3
años, donde predomina el cuadro encefalopático. 37

37 RK, Garg. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J 2013; 79: 11-17
ETIOPATOGENIA

En la mayoría de los casos (hasta 75%) existe un antecedente infeccioso previo,

aunque en menos del 25% de los casos se confirma el agente infeccioso.
Generalmente se tratan de cuadros inespecíficos de infección del tracto respiratorio
superior. Los principales virus conocidos implicados son el sarampión, rubéola y
varicela zóster. En concreto, el virus del sarampión es el agente etiológico más
relacionado con la EMAD, principalmente antes de la vacunación, responsable
además de los casos más graves y con mayor mortalidad (alcanzaba una mortalidad
del 30%). La probabilidad de presentar una EMAD es de 1:1000 para el virus del
sarampión, 1:10.000 para el virus varicela-zoster y 1:20.000 para el virus de la
rubéola (Leake et al 2004). Otros virus frecuentemente asociados son: herpes
simple 1 y 2, virus de Epstein-Barr, herpes virus humano 6, citomegalovirus,
parotiditis, coronavirus, Coxsackie B, hepatitis A, VIH. También se relaciona con
otros agentes no víricos como Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter,
Chlamydia y estreptococo beta-hemolítico. Menos del 5% de los casos se asocian
a vacunaciones, son las denominadas EMAD postvacunación, relacionadas
principalmente con la triple vírica. La incidencia de EMAD postvacunación del
sarampión es de 1-2/1000000, frente al 1/1000 con el virus salvaje. Otras vacunas
implicadas son la de la gripe, difteria/pertussis/tétanos, hepatitis B y neumococo.38

CUADRO CLINICO

En el 75% de los casos existe el antecedente de un cuadro febril sistémico entre 2

y 30 días antes del inicio de los síntomas neurológicos. La clínica inicial incluye:
fiebre, cefalea, mialgias, meningismo, náuseas, vómitos y afectación del estado
general, que habitualmente persisten durante el período agudo. A continuación, se
observan signos y síntomas neurológicos multifocales que se desarrollan de forma
progresiva, alcanzando el máximo entre el 4º y el 7º día desde el inicio del cuadro,
y pueden durar entre 2 y 4 semanas (Hynson et al. 2014).
Existe afectación de vías motoras (piramidal, extrapiramidal, cerebelosa) y
sensitivas, del tronco cerebral, e incluso del sistema nervioso periférico en forma de
radiculoneuritis.

Los signos y síntomas predominantes son: hemiparesia (76%), afectación de vías

largas con hiperreflexia, espasticidad, o respuesta cutáneo-plantar extensora (85%),
y cambios del estado mental (69%). Otros síntomas frecuentes son: ataxia,
neuropatías craneales, oftalmoparesia, neuritis óptica, crisis convulsivas y, en los
casos más graves, estupor, coma y trastornos respiratorios. La afasia, los
movimientos anormales, y los trastornos sensitivos son menos frecuentes
(Jayakrishnan et al. 2014).

Existen variantes hiperagudas hemorrágicas de EMAD, infrecuentes, pero de peor

pronóstico, en las que existe una desmielinización hemorrágica de la sustancia
blanca del SNC. Estas incluyen: leucoencefalitis aguda hemorrágica,
encefalomielitis aguda hemorrágica y leucoencefalitis aguda hemorrágica
necrotizante de Weston Hurst. Estas variantes hemorrágicas tienen un curso más
severo, con peor pronóstico de supervivencia y secuelas neurológicas (Anlar et al.
2013). El LCR es típicamente hemorrágico, y hay que diferenciarlo de un líquido
traumático 39

38 Anlar B, Basaran C, Kose G, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children: outcome and prognosis.
Neuropediatrics 2013; 34:194
39 Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated
encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 2014; 123 Pt 12:2407.
 DIAGNOSTICO.

No existen marcadores que permitan confirmar el diagnóstico de EMAD, y es

preciso apoyarse en elementos clínicos y paraclínicos (Krupp et al 2007). Las
principales claves diagnósticas son:

 Antecedente de cuadro infeccioso o vacunación entre 2-30 días antes de inicio

del cuadro neurológico en un niño previamente sano.
 Sintomatología neurológica polisintomática y multifocal, junto con encefalopatía
 Lesiones desmielinizantes multifocales en la sustancia blanca subcortical,
núcleos basales, tronco cerebral y/o médula espinal, detectadas en la RM.
 Ausencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR.
 Curso monofásico. Para confirmar esto se requiere un seguimiento prolongado,
lo que enfatiza que el diagnóstico definitivo habitualmente es retrospectivo 40

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio.-Deben incluirse estudios analíticos básicos. Puede encontrarse

elevación de marcadores inflamatorios inespecíficos (linfocitosis, aumento de
proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular).
Microbiología.-Es preciso realizar estudios microbiológicos: cultivos, serologías
(frente a los gérmenes más frecuentemente implicados: VEB, CMV, VHS, VVZ,
rubéola y mycoplasma), frotis faríngeos para cultivo de virus (gripe en período
estacional) y/o estudio de heces, en un intento de encontrar el agente infeccioso
implicado.
Punción Lumbar.-El estudio de LCR puede ser normal, o mostrar alteraciones
inespecíficas en el 20-80% de los casos (pleocitosis de predominio linfocitario y/o
elevación de proteínas). Es preciso realizar estudios microbiológicos en LCR para
descartar una meningoencefalitis vírica o bacteriana. Con frecuencia se inicia
tratamiento empírico con antibióticos y/o aciclovir hasta confirmar resultados
microbiológicos negativos (Murthy et al. 2013). Puede existir una presión de
apertura aumentada que refleja la existencia de una hipertensión intracraneal.
Bandas oligoclonales. -Es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre la
EMAD y un primer brote de esclerosis múltiple (EM) la determinación de bandas
oligoclonales Ig G en LCR, que son positivas en el 40-95% de pacientes con EM.
En los infrecuentes casos de EMAD con bandas IgG positivas (<30%) se observa
negativización meses después, mientras que en los casos de EM las bandas de IgG
oligoclonales se mantienen positivas en el tiempo (Tenembaum et al. 2007).
Neurofisiología. - El estudio de la velocidad de conducción nerviosa puede
determinar una afectación del sistema nervioso periférico, ocasionalmente presente
en EMAD pero no en EM. Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
valoran la afectación de tronco o medular. Los potenciales evocados auditivos de
tronco (PEAT) también detectan disfunción de tronco cerebral. Los potenciales
evocados visuales confirman la afectación de la vía visual aferente, en especial de
neuritis óptica, que es generalmente unilateral en la EM y bilateral en la EMAD (Dale
et al 2015).41

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial es amplio. Una vez descartada la etiología infecciosa, es

primordial definir los criterios clínicos y paraclínicos que apoyen el diagnóstico de
EMAD, diferenciándola de la EM y otras enfermedades desmielinizantes: neuritis
óptica, mielitis transversa y neuromielitis óptica de Devic (Tenembaum et al 2015).
Otros cuadros a considerar son otras encefalitis asociadas a virus, principalmente
al virus de la gripe como la encefalopatía aguda necrotizante, enfermedades
reumatológicas (vasculitis sistémicas, angeítis primaria del SNC, neurosarcoidosis,
LES, enfermedad de Behçet), enfermedades metabólicas y mitocondriales,
leucodistrofias, etc. 42

40. Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children: discordant neurologic and
neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis. Pediatrics 2015; 116:431.

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