TEMA 28 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso generalizado o sistémico es una
enfermedad inflamatoria multisistémica, de causa desconocida,
en la que los autoanticuerpos y los complejos inmunitarios
lesionan células y tejidos corporales generando una diversidad
de datos clínicos de gravedad variable.
Existen ciertas variaciones entre las razas pero es muy claro que
la enfermedad tiene una mayor prevalencia en las mujeres
(9:1). Habitualmente inicia en la etapa reproductiva de la mujer
(entre 15 y 40 años) y excepcionalmente se presenta en niños y
ancianos; en ésta última situación la relación mujer: hombre
disminuye (2:1).
ETIOPATOGENIA
 En el lupus eritematoso generalizado existe una profunda
alteración de la inmunorregulación en la que están
interactuando factores genéticos, hormonales y ambientales.
El lupus eritematoso generalizado es un padecimiento que
tiene agregación familiar con una mayor predisposición entre
los familiares de primer grado. Se le considera como una
entidad multigénica pero no se han logrado identificar genes
específicos que propician la enfermedad; de los factores
genéticos que lo predisponen están algunos haplotipos del
complejo mayor de histocompatibilidad (clases II y III, como
C4Q0, B8, DR3, Dqw2).
 Entre los factores hormonales relacionados se ha encontrado
hiperprolactinemia, sobre todo en las etapas de actividad, y
también se ha demostrado disminución de testosterona y
desviación del metabolismo estrogénico hacia compuestos 16α-
hidroxilados que tienen una mayor acción estrogénica.
 El trastorno principal de la enfermedad es la producción de
autoanticuerpos dirigidos contra moléculas presentes en el
núcleo de las células y también contra moléculas del
citoplasma y de la superficie celular. Además, se han
encontrado anticuerpos dirigidos contra moléculas solubles y
contra factores de coagulación. La mayoría de los
autoantígenos en lupus eritematoso generalizado se
encuentran constituidos en forma de complejos como los
nucleosomas.
 Los anticuerpos contra ciertos antígenos nucleares (v. gr. DNA,
histonas), frecuentemente se encuentran asociados debido a
un fenómeno conocido como “encadenamiento”, lo cual refleja
más que un componente individual, respuestas complejas que
sirven además como “blanco” de autor reactividad. La
producción de autoanticuerpos en el lupus eritematoso
generalizado se presenta en una situación de anormalidades
celulares que incluyen a las células B, T y monocitos; estas
alteraciones propician la hiperactividad de las células B, con lo
que se incrementa la respuesta antigénica y el reconocimiento
tanto propio como extraño
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Una característica distintiva del lupus eritematoso generalizado
es su heterogeneidad clínica.
 Los órganos o sistemas importantes que afecta y que hay que
destacar por su frecuencia o gravedad son el
musculoesquelético, el renal, el hematológico, el neurológico
y el sistema vascular.
 Debe señalarse que en los períodos de actividad,
independientemente del órgano afectado, se presentan
manifestaciones generales como fatiga, fiebre, anorexia y
pérdida de peso.
SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
La mayoría de los pacientes presentan artralgias, mialgias y
artritis intermitente. Las articulaciones afectadas con más
frecuencia son las interfalángicas proximales, las
metacarpofalángicas, los carpos y las rodillas que en ocasiones
desarrollan deformidad articular (artropatía de
Jaccoud). Puede presentarse fibromialgia, miopatía
inflamatoria, sobre todo en los períodos de actividad y miopatía
relacionada con el tratamiento (glucocorticodes, hipocalemia,
antimaláricos).
La causa más común de dolor muscular en el lupus eritematoso
generalizado es la fibromialgia.
ALTERACIONES MUCOCUTÁNEAS
 En el lupus son frecuentes las lesiones cutáneas, algunas de las
cuales se presentan en más de 50% de los casos. Se puede
presentar eritema en la región malar en “alas de mariposa”,
que puede ser macular o inflamatorio con aumento de volumen
de la piel, que desaparece sin dejar cicatrices. Con frecuencia el
eritema se desarrolla o exacerba por exposición a la luz
ultravioleta.
 También puede presentarse eritema en otras áreas de la piel
expuestas a la luz solar
 Existen otras lesiones eritematoescamosas con atrofia central,
bordes prominentes, con telangiectasias, que atrofian la piel y
dejan cicatrices; a este tipo clínico se le conoce como lupus
eritematoso discoide, las lesiones de este tipo de lupus se
localizan con mayor frecuencia en la cara, la cabeza y las
regiones anterosuperiores del tórax y los brazos; además, en
estos pacientes es más frecuente el fenómeno de Raynaud
 Otras lesiones cutáneas del lupus son: urticaria, livedo reticular,
lesiones ampuliformes, eritema multiforme, paniculitis (lupus
profundo), vasculitis, verrugas (lupus verrucoso), úlceras
digitales y necrosis de la punta de los dedos. Puede existir
además alopecia difusa o localizada y úlceras en la mucosa oral
usualmente poco dolorosas.
ALTERACIONES RENALES
La mayoría de los pacientes con lupus eritematoso generalizado
tienen depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos, pero
sólo en 50% de los pacientes se tiene evidencia de nefropatía.
El examen general de orina puede revelar leucocituria,
cilindruria, hematuria y proteinuria de magnitud variable. Los
pacientes con lesiones graves cursan habitualmente con títulos
elevados de anticuerpos antiADN, hipocomplementemia y
sedimento urinario persistentemente anormal; en estos
pacientes está indicada la biopsia renal ya que progresan a
insuficiencia renal crónica si no se someten al tratamiento
adecuado.
Clasificación de la nefropatía lúpica de la Organización
Mundial de la Salud
I. Glomérulo normal
II. Glomerulonefritis mesangial
III. Glomerulonefritis focal y segmentaria proliferativa
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa
V. Glomerulonefritis membranosa
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS
 La afección neurológica en el lupus eritematoso generalizado
representa una de las complicaciones más graves y de mayor
mortalidad y, a mayor abundamiento, en los índices que
valoran las repercusiones de la enfermedad las alteraciones
neurológicas son las que tienen las calificaciones más altas. La
frecuencia real de las manifestaciones neuropsiquiátricas se
desconoce aunque se han informado prevalencias que oscilan
entre 25 y 75%. Las manifestaciones son muy variables ya que
pueden afectar cualquier región del sistema nervioso; las
alteraciones dependerán del sitio afectado.
 La alteración más común es el déficit cognitivo moderado y con
frecuencia variable; se presentan convulsiones, delirio, cefalea,
déficit motor o sensitivo, síntomas cerebelosos, movimientos
anormales, meningitis aséptica, diversas formas de neuropatías
 periféricas y de pares craneales, neuritis óptica, seudotumor Para identificar pacientes en estudios clínicos estos deben de
cerebral, depresión y ansiedad, entre otras. manifestar cuatro de los criterios de manera seriada o simultánea
MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
 El lupus puede afectar toda la estructura del corazón. La
pericarditis es la alteración cardiológica más común. También
pueden presentarse miocarditis, miocardiopatía y daño
valvular por endocarditis verrucosa no bacteriana (Libman-
Sacks) o por su asociación con el síndrome de anticuerpos
antifosfolípido. Más raramente se presenta infarto de
miocardio por vasculitis coronaria.
 La pleuritis es la manifestación pulmonar más frecuente y
otras alteraciones pulmonares son: neumonitis intersticial,
nódulos pulmonares por vasculitis, hipertensión pulmonar,
tromboembolia pulmonar (especialmente los casos asociados
con síndrome de anticuerpos antifosfolípido), hemorragia
intraalveolar aislada o asociada con glomerulonefritis
(síndrome de pulmón-riñón).
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
 En el lupus eritematoso generalizado pueden presentarse
anemias, citopenias, síndromes mielodisplásicos y fenómenos
trombóticos y hemorrágicos. Las causas de anemia son
múltiples: por anticuerpos, por inflamación crónica, por
insuficiencia renal. Son comunes la leucopenia
 y la linfocitopenia y se relacionan con actividad de la
enfermedad. También es frecuente la trombocitopenia que
puede asociarse con anemia hemolítica autoinmunitaria
(síndrome de Fisher-Evans).
OTRAS MANIFESTACIONES
 El lupus eritematoso generalizado puede afectar a cualquier
órgano del cuerpo humano. Puede presentarse con
manifestaciones gastrointestinales inespecíficas pero también
como abdomen agudo, pancreatitis, colecistitis, colitis
isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, atrofia gástrica,
serositis peritoneal y hepatopatía.
 La afección ocular se manifiesta generalmente por conjuntivitis,
epiescleritis, xeroftalmía y neuritis óptica. La participación del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sistema fagocítico mononuclear se manifiesta por adenopatías  En general el diagnóstico diferencial debe efectuarse contra
y esplenomegalia. enfermedades multisistémicas
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO  como endocarditis infecciosa, infección por VIH, hepatitis C,
 El diagnóstico se sustenta en bases clínicas y se apoya con la linfomas, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome de
presencia de anticuerpos antinucleares. anticuerpos antifosfolípido primario y vasculitis primarias,
 Los anticuerpos más específicos son los antiADN y los  entre otras entidades.
anticuerpos antiSm. El Colegio Americano de Reumatología ha TRATAMIENTO
propuesto criterios para su diagnóstico y clasificación. La última  El tratamiento se puede dividir en medidas generales y
revisión se realizó en 1997 con recomendaciones para estudios tratamiento farmacológico
clínicos y epidemiológicos (cuadro 259.2).  Las medidas generales incluyen evitar la exposición a la luz
Cuadro 259.2. Criterios revisados para el diagnóstico de lupus solar, la aplicación de cremas con protector solar, el diagnóstico
eritematoso generalizado* precoz y el tratamiento oportuno de las infecciones así como
evitar embarazos si hay actividad del padecimiento.
 El tratamiento farmacológico es tan variado como la
enfermedad pero, desde un punto de vista práctico, se puede
dividir a los pacientes con afección a “órgano menor” (piel,
articulaciones, serosas, manifestaciones hematológicas leves)
y a los que tienen afección a un “órgano mayor” (riñón,
sistema nervioso). La afección a órgano menor se trata con
antiinflamatorios no esteroideos, antimaláricos o dosis bajas de
prednisona. La afección a órgano mayor se trata con dosis altas
de esteroides, conÇ inmunodepresores y recientemente con
moléculas que deprimen a la célula B (antiCD20). A
continuación se comentan aspectos prácticos del empleo de los
medicamentos.
CORTICOSTEROIDES
 El uso de esteroides es variado e incluye preparaciones tópicas,
en caso de eritema inflamatorio, e inyecciones intralesionales
para el tratamiento del lupus discoide. Los casos con afección
 musculoesquelética, cutánea, articular y a serosas
generalmente responden a dosis de entre 5 y 30 mg de
prednisona o su equivalente al día. Cuando existe afección a
“órgano mayor” la dosis de prednisona es de 1 mg/kg de peso
generalmente asociada con inmunodepresores, lo que permite
disminuir la dosis. En estos casos puede iniciarse con dosis altas
(“bolos”) de 1
 gramo de metilprednisolona IV cada 24 horas usualmente por
tres días. Los esteroides por lo general causan remisión de casi
todas las manifestaciones del lupus eritematoso generalizado.
ANTIPALÚDICOS
Se emplea hidroxicloroquina (200-400 mg/día) y cloroquina
(250 mg/día). Estos medicamentos alivian las manifestaciones
cutáneas y disminuyen los síntomas articulares. Los efectos
adversos incluyen, además de náuseas y dolor abdominal,
hiperpigmentación de la piel en áreas expuestas al sol, erupción
cutánea, bloqueo A-V y retinopatía, por lo que se recomienda
una evaluación oftalmológica antes de iniciar el tratamiento y
posteriormente cada seis meses.
METOTREXATO, AZATIOPRINA Y MICOFENOLATO DE
MOFETILO

METOTREXATO
El metotrexato puede ser una alternativa a lo antipalúdicos y a
las dosis bajas de esteroides.
En dosis de 7.5 a 15 mg por semana es útil para el tratamiento
de la artritis, serositis, manifestaciones cutáneas y fiebre.
AZATIOPRINA Y MICOFENOLATO DE MOFETILO
Se ha encontrado que la azatioprina (2-2.5 mg/kg/día)
disminuye la proteinuria en la nefropatía lúpica; mejora y
estabiliza la función renal y reduce la mortalidad. Sin embargo,
el micofenolato de mofetilo (500 a 1 500 mg cada 12 h) es por
lo menos igual de efectivo y parece tener menos toxicidad.
CICLOFOSFAMIDA
La ciclofosfamida se puede utilizar por vía oral (1-4 mg) o
intravenosa (0.5 a 1 g/m2 de superficie corporal) en casos de
nefropatía, afección neuropsiquiátrica, hemorragia pulmonar y
vasculitis sistémica. En estudios clínicos controlados,
efectuados en pacientes con nefropatía lúpica, la
administración intravenosa de ciclofosfamida retardó la
progresión de la enfermedad renal. Este medicamento también
es útil en las alteraciones hematológicas y, en caso de
manifestaciones neuropsiquiátricas, evita recaídas, limita la
progresión y favorece la recuperación.
No debe prescribirse en el embarazo y su uso debe ser
cauteloso en pacientes con leucopenia.
PRONÓSTICO
El pronóstico va a depender del tipo de órgano afectado y de la
respuesta al tratamiento. La mortalidad por lo general obedece
a insuficiencia renal, infecciones, afección al sistema nervioso y
a cardiopatía isquémica.