ENFERMEDADES

DESMIELINIZANTES
DEL SNC : EM
DR. JORGE LUIS WONG ARMAS
NEUROLGIA 2022
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
 Desmielinización
Proceso patológico que afecta a
las vainas mielíticas de las fibras
nerviosas
♦ La desmielinización es un fenómeno
común en casi todas las de
enfermedades del SNC y SNP
♦ Constituye solo una alteración del
SN por distintas noxas.
♦ Sin embargo hay un conjunto de
afecciones en las cuales la
destrucción de la vaina de mielina
(desmielinización) es el hecho
primario y fundamental → estas
afecciones reciben el nombre de
ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
 LA MIELINA

La mielina es una capa

lipoproteica que recubre las
fibras nerviosas (axones).
Los axones recubiertos de
mielina tienen un aspecto
blanquecino, por lo que se
conocen en el cerebro como
sustancia blanca
Su función es aislar y proteger a
los axones para que conduzcan
los impulsos nerviosos más
rápida y eficazmente.
 LA MIELINA

En el SNC las vainas de mielina

son formadas por los
oligodendrocitos

En el SNP las vainas de mielina

son formadas por las células
de Schwann 

producen capas de proteínas y

lípidos.
 ENFERMEDADES de la MIELINA

ENFERMEDADES ENFERMEDADES
DISMIELINIZANTES DESMIELINIZANTES
formación inadecuada de la El proceso patológico esta
mielina dirigido contra la mielina
normal
 CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES DE LA MIELINA
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
• Esclerosis múltiple.
• Síndrome de Devic.
• Enfermedad de Balo.
• Enfermedad de Marchiafava-
Bignami.
• Mielinolisis central pontina.
• Encefalomielitis diseminada aguda.
• Encefalomielitis hemorrágica
necrotizante aguda.
• Enfermedad de Marburg
ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES.
• Leucodistrofia metacromática.
Alteración funcional de arilsulfatasa
A. Herencia autosómica recesiva.
• Leucodistrofia sudanófila.
Adrenoleucodistrofia. Herencia ligada
al cromosoma X.
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher.
Herencia recesiva
ligada al cromosoma X.
• Leucodistrofia de células globoides o
enfermedad de Krabbe.
Deficiencia de galactocerebrosidasa.
Acúmulo de galactosilceramida.
Herencia autosómica recesiva.
 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Conjunto de enfermedades
neurológicas que afectan
generalmente a adultos
jóvenes y se caracterizan
por una inflamación y
destrucción selectiva de la
mielina normal del SNC,
respetando el SNP.
 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

CLASIFICACION

• Esclerosis múltiple.
• Síndrome de Devic.
• Enfermedad de Balo.
• Enfermedad de Marchiafava-Bignami.
• Mielinolisis central pontina.
• Encefalomielitis diseminada aguda.
• Encefalomielitis hemorrágica
necrotizante aguda.
• Enfermedad de Marburg
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

ESCLEROSIS MULTIPLE
E
S La EM o esclerosis en placas
Es una afección inflamatoria desmiselinizante crónica,
C
que se presenta preferentemente en adultos jóvenes,
L que evoluciona por episodios recurrentes
E de compromiso neurológico focal agudo,
R con remisiones de carácter incompleto,
O y que determinan secuelas aditivas en el tiempo.
S Los trastornos clínicos corresponden principalmente a
I lesiones de: cerebro
S nervios ópticos
medula espinal
M tronco cerebral
cerebelo
U
Expresados en trastornos :
L - Motores, paraparesia
T - Trastornos de la sensibilidad táctil y cinestésica
I - Parestesias
P - Disminución de la visión, diplopía, nistagmus
L - Disartria, temblor de intensión
E - Trastornos esfinterianos
- Alteraciones de repuesta emocional
 ESCLEROSIS MULTIPLE

Epidemiologia

♦ Afecta preferentemente a adultos jóvenes entre los 20-45 años,

pico de máxima incidencia 35 años
♦ la edad media de comienzo de los síntomas : 19 – 33 años.

Mujeres-------22 – 23 años
Hombres ---- 23 – 25 años

Es excepcional: por encima de los 50 años (5%)

por debajo de los 10 años (0.3%)

♦ Más frecuente en las mujeres (1,4-2/1),

(60% de los casos en mujeres).
 ESCLEROSIS MULTIPLE
Epidemiologia
♦ La incidencia y prevalencia varia en relación aproximada con el
paralelo terrestre
• máxima incidencia--- entre latitudes 40 – 60° del hemisferio Norte
• Mínima incidencia----- a nivel del Ecuador.
Es mayor conforme nos alejamos del ecuador en ambos hemisferios

Gran Bretaña, latitud 60°N

(islas Oknes): 309 / 100.000
USA, latitud 47° N(Scattle):
69 / 100.000
Francia, latitud 43° N(Marsella):
14 / 100.000
Italia, latitud 41° N(Bari):
13 / 100.000
La incidencia en zonas geográficas de
clima templado o frio es superior a la que se observa en zonas tropicales (fact.
Ambientales)
 ESCLEROSIS MULTIPLE

Epidemiologia

♦ La incidencia en la raza blanca es mayor que en la negra o asiática.

negra/ blanca : 0.4/1.

♦ Incide mas en ambientes urbanos y en los grupos sociales con un

nivel socioeconómico medio o alto.

♦ Distintas evidencias apoyan la participación de factores ambientales

en la aparición de esta enfermedad.
 ESCLEROSIS MULTIPLE

Epidemiologia

GENÉTICA.

♦ Existe una clara susceptibilidad genética para el desarrollo de EM.

Son evidencias a favor:
• la mayor frecuencia en gemelos univitelinos
- concordancia de → 25-30 % en gemelos monocigotos
→ 2-3 % en dicigotos
• la susceptibilidad en pacientes con los antígenos del complejo
mayor de histocompatibilidad HLA-DR2 y HLA-DQ.

♦ Parece necesaria la unión de varios factores ambientales incidiendo

sobre un paciente con predisposición genética.

 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

ESCLEROSIS MULTIPLE

ETIOLOGIA

Proceso autoinmune
Infección viral con pérdida de
persistente tolerancia hacia
antígenos de la mielina
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ETIOLOGÍA
La etiología es aún desconocida
◘ Se sugiere un mecanismo
autoinmune, probablemente
desencadenada por un proceso
infeccioso (p.e. un virus), que induce
una respuesta inmune mediada por
células T, en un individuo genética-
mente susceptible.
♦ Los factores genéticos son importan-
tes, pero su relación es compleja.
♦ La enfermedad esta asociada con
determinantes antigénicos HLA de clase
II: HLA-Dw2 y HLA-DR2, particularmente
con halotipos DRw15, DQw6 y Dw2.
•Las moléculas de superficie de las células
HLA codificadas por estos genes, se ligan al
antígeno extraño, y este complejo es luego
reconocido por el receptor de la célula T.
◘ La susceptibilidad a la EM puede
estar también deteminada por
receptores de las células T.
◘ El factor ambiental puede también
desempeñar un rol significativo
• Los estudios de migraciones han
revelado que los factores que
determinan la susceptibilidad a la
enfermedad se adquieren antes de los
15 años de edad.
• Los individuos que se mudan a otra
región geográfica antes de los quince
años asumen el riesgo que prevalece
en su nuevo ambiente,
• aquellos que migran después de los
15 años, llevan consigo el riesgo
prevalente en su lugar de origen.
 ESCLEROSIS MULTIPLE

PATOGENIA

Las placas de desmielinización dentro

del SNC se caracterizan por:
• Desintegración de la mielina.
• Edema e inflamación perivasculares.
• Gliosis (Cicatrices)

De ordinario se preservan los axones,

pero pueden estar afectados en la etapa
gliotica tardía de la desmielinización.
 ESCLEROSIS MULTIPLE

PATOGENIA

Aunque se considera un proceso

aleatorio, hay predilección por:

• Las regiones periventriculares,

• El tallo encefálico y
• Las áreas densamente
mielinizadas del TC como los
fascículos longitudinales mediales.

También toma medula espinal y

nervio óptico y cerebelo.
 ESCLEROSIS MULTIPLE

INMUNOLOGÍA

♦ Parece ser una enfermedad autoinmune mediada por linfocitos T.

con aparición de linfocitos T inmuno-reactivos frente a
• la proteína básica de la mielina (PBM)
• la proteína proteolipídica (PPL)

♦ En el 95% de pacientes con EM aparecen niveles altos de

inmunoglobinas G en LCR (bandas oligoclonales- BOC-).
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas son muy variables
Se afecta la mayoría de los sistemas funcionales neurológicos
(piramidal, sensitivo, cerebeloso, TC, esfinteriano, visual, mental)

Síntomas y signos Síntomas y signos

de comienzo el curso
de la enfermedad de la enfermedad

- Alteración de la sensibilidad: 45% - Alteraciones motoras: 90%

- Alteración motora : 40% - Trast. Sensitivos: 77%
- Disfunción del TC: 25 % - Trast.cerebelosos: 75%
- Alteraciones visuales: 20% - Alteraciones de tronco c.
- Disf. del Cerebelo: 10-20% - Trast. esfinterianos
- La afección de esfínteres. infrecuentes - Alter. mental y visuales.
- St de trastorno mental. aisladas - Otras alteraciones (fatiga,dolor….)
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CLÍNICA
Aspectos clínicos más relevantes de la EM
· TRASTORNOS SENSITIVOS:
Parestesias, hipoestesia de un miembro o
un hemicuerpo
· TRASTORNOS MOTORES:
Monoparesias, hemiparesias espástica con
reflejos aumentados y con piramidalismo
con signo de Babinski
· ALTERACIÓN DE PARES CRANEANOS:
Especialmente el II par con la neuritis
óptica retrobulbar, paresias faciales,
paresias de oculomotores ( Diplopia)
· SÍNDROME CEREBELOSO:
Ataxia, palabra escandida, mareos,
inestabilidad, nistagmus, temblor etc.
· TRASTORNOS ESFINTERIANOS:
Incontinencia, micción imperiosa, vejiga
neurogenica, etc.
· MENTALES:
Deterioro intelectual leve en el 40%.
ESCLEROSIS MULTIPLE
CLÍNICA
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CLÍNICA
En definitivas estos signos y síntomas
demuestran lesiones focales dispersas
en tiempo y espacio ya que remiten o
se agregan en el tiempo en forma
anárquica

Se caracteriza por
ataques y remisiones (curso ondulante )
evolución progresivo de deterioro
neurológico a causa de formación de
placas de desmielinización dispersas
en el SNC
 ESCLEROSIS MULTIPLE
Tipos de Esclerosis Múltiple
Evolución y curso clínico de la Esclerosis múltiple

Los signos y síntomas de la EM pueden

evolucionar según la remisión y/o progresión
de los mismos de las siguientes formas:

♦ EM benigna o aislada.
♦ EM remitente-recurrente (EMRR)
o remitente en brotes
o recaidas y remisiones.
♦ EM progresiva secundaria (EMPS).
♦ EM progresiva primaria (EMPP).
♦ EM progresiva recidivante (EMPR).
 ESCLEROSIS MULTIPLE
Evolución y curso clínico
REMITENTE EN BROTES
EM BENIGNA O AISLADA. (RECAÍDAS Y REMISIONES – RR-)
Uno o dos ataques Se producen brotes de St y Sg que
Recuperación completa. remiten con recuperación casi total o
Síntomas menos graves. parcial (Secuelas neurológicas)
No empeora a lo largo del tiempo Brote es la aparición de síntomas o signos
Incapacidad permanente pequeña a de déficit de más de 24 horas de duración
los 10 o 15 años del primer ataque Dos brotes distintos tienen que afectar
Esta evolución benigna deberá tener a distintas partes del SNC con intervalo
RMN estable de al menos un mes
En fases tempranas el 85% de los
pacientes presentan episodios o brotes
 ESCLEROSIS MULTIPLE
Evolución y curso clínico
SECUNDARIA PROGRESIVA (SP)
Comienza como recaída-remisión pero en
su evolución su curso se transforma en
progresivo con o sin recaidas, remisiones o
estabilización
Con los años, los pacientes RR presentan
un deterioro lentamente progresivo sin
claros brotes.
En los 10 a 15 años de evolución de las
formas RR, el 50% de los pacientes se
transforman en una forma SP
En fases tardías, es la forma evolutiva más
frecuente.
PRIMARIA PROGRESIVA (PP)
Desde su inicio la enfermedad progresa en
forma constante, aunque a veces asistimos
a periodos de estabilización, pero sin
recuperación
Ausencia de diseminación temporal, que se
considera una de las características de la
enfermedad.
10% de los pacientes presentan un curso
progresivo desde le inicio
Son las formas de más difícil diagnóstico
La forma más frecuente de comienzo es
con una paraparesia espástica progresiva
 ESCLEROSIS MULTIPLE
Evolución y curso clínico
PROGRESIVA-RECURRENTE (PR)
Rara
Curso progresivo desde el inicio pero
con evidentes episodios de recaídas
CURSO CLÍNICO DE LA EM
• Muy Variable
• Primeros 10 años: intervalos
impredecibles de brotes, recaídas y
remisiones.
• Con el tiempo: la discapacidad
comienza a acumularse
• 10-20% de los con Recaídas
desarrollan la forma progresiva en la
década de la enfermedad y más del
50% después de los 10 años de
evolución.
• Peor pronóstico: Formas Medulares
y Vertebro basilares;
• La forma primariamente progresiva
suele comenzar con Paraparesia
espastica progresiva.
• El comportamiento y la severidad
desde el inicio es impredecible
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO

♦ La base para el diagnóstico sigue siendo la clínica

♦ Dada la ausencia de pruebas diagnósticas de certeza, aún sigue
siendo un diagnóstico por exclusión
♦ exige un diagnóstico diferencial exhaustivo.
 ESCLEROSIS MULTIPLE

DIAGNOSTICO

HISTORIA EXAMENES DE ESTUDIOS EXAMENES DE

CLINICA LABORATORIO NEUROFISIOLOGICAS IMAGENES

Anamnesis Liquido Potenciales TAC

Exploración Cefalorraquideo Evocados RMN
física (LCR)
 ESCLEROSIS MULTIPLE

DIAGNOSTICO

HISTORIA EXAMENES DE ESTUDIOS EXAMENES DE

CLINICA LABORATORIO NEUROFISIOLOGICAS IMAGENES

Anamnesis Liquido Potenciales TAC

Exploración Cefalorraquideo Evocados RMN
física (LCR)
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO

Existen distintos criterios Dx

Los más uzados los de Poser (1983)
y los de McDonald (2010)
♦ Las lesiones pueden tener
♦ Todos Dx clínico de EM requiere evidencia:
la existencia de criterios de: ◘ Clínica
algún signo anormal en la
exploración
◘ Diseminación temporal
dos o más episodios de déficit ◘ Paraclínica
neurológico, separados entre sí por al demostración por medio de
menos un mes sin nuevos síntomas -potenciales evocados
◘ Diseminación espacial -o prueba de imagen
síntomas y signos que indican al menos aunque no hayan dado lugar a
dos lesiones síntomas clínicos.
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

HISTORIA EXAMENES DE ESTUDIOS EXAMENES DE

CLINICA LABORATORIO NEUROFISIOLOGICAS IMAGENES

Anamnesis Liquido Potenciales TAC

Exploración Cefalorraquideo Evocados RMN
física (LCR)
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO
LCR
♦ Hasta antes del desarrollo de la RMN
fue la prueba mas utilizada para
apoyar el Dx clínico de EM.
♦ No hay ninguna prueba analítica en el
LCR especifica de EM.
♦ Las alteraciones en el LCR se dan en
el 90 % de pacientes con EM.
INVESTIGAR:
♦ Celularidad
♦ Nivel de Proteínas
♦ Dosaje Gammaglobulinas
♦ La relación de IgG LCR/IgG Suero.
♦ Presencia de Bandas oligoclonales.
LCR - CELULAS
♦ Pleocitosis linfocitaria en el 50% de
casos.
5 – 50 cel/ml a predominio de
linfocitos.
(90% la pleocitosis no > 10 cel/ml)
♦ La pleocitosis se da sobre todo al
inicio de la enfermedad o en las
exacerbaciones.
♦ Una pleocitosis intensa con proteínas
en LCR similar a la del suero, son
datos en contra de EM.
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

PROTEINAS
EXAMENES DE • Normal o leve ↑: 50-100 mg/dl.
LABORATORIO • Este ↑ se da en el 30-45% de pacientes.

GAMMAGLOBULINAS
• Normal o leve ↑: >12% del total de proteínas del LCR.
• Este ↑ se da en 2/3 de pacientes.

Liquido
INDICE DE Ig G
Cefalorraquideo • > 0.7
(LCR) • Se mide albumina y gammaglobulinas en suero y LCR
• Se aplica la formula
IgG LCR/IgG suero
Albumina LCR/Albumina suero
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

BANDAS OLIGOCLONALES (BOC)

EXAMENES DE ♦ Es un examen para buscar
LABORATORIO proteínas relacionadas con
inflamación en el LCR.
♦ Las BOC son proteínas llamadas
inmunoglobulinas q sugieren
la
presencia de una inflamación
Liquido del SNC.
Cefalorraquideo ♦ Normal: se debe encontrar
(LCR) una o ninguna banda en el LCR
♦ La presencia de estas bandas
puede ser un signo de EM
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

BANDAS OLIGOCLONALES (BOC)

• Están presentes en el 85- 95% de pacientes con EM.
EXAMENES DE
• La BOC en LCR es el trastorno inmunológica mas
LABORATORIO
constante en la EM y tiene una buena correlación
positiva con la actividad de la enfermedad.
• Su demostración en LCR y no en sangre es útil para el
Dx de EM temprana o atípica.
• Su presencia durante el primer ataque de EM es un
Liquido factor pronostico de EM recidivante crónica.
Cefalorraquideo • la prueba es util para confirmar el Dx de EM ya q con
(LCR) frecuencia es anormal al comienzo de la enfermedad.
En la mitad de pacientes con supuesta EM y sin BOC en
LCR resultaron ser falso Dx y en la evolución
presentaron otra enfermedad generalmente vasculitis.
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

BANDAS OLIGOCLONALES (BOC)

EXAMENES DE
LABORATORIO Las BOC no son específicas para EM, también aparecen
en LCR de pacientes con:
• Panencefalitis esclerosante subaguda.
• Panencefalitis progresiva de la rubeola
• Enfermedad Jakob-Creutz Feldt
• Síndrome de Guillan Barré
Liquido • Encefalitis • Meningitis fungica
Cefalorraquideo • Stroke • Vasculitis cerebral.
(LCR) • Neurosíifilis
♦Las BOC están presentes en el 26 % de pacientes HIV
positivos asintomáticos.
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

PROTEINA BASICA DE MIELINA

• No es una prueba de utilidad para el Dx de EM.
• Valores normales: En general, menos de 4 ng/mL
EXAMENES DE
• niveles entre 4 y 8 ng/mL pueden ser un signo de
LABORATORIO
descomposición crónica de la mielina
o recuperación de un episodio agudo
• Valores > 9ng/ml se sugiere desmielinización activa
• No es una prueba de utilidad para el Dx de EM.
• Puede estar ↑ en otras patologías:
- Mielitis transversa
Liquido - Neuritis óptica
Cefalorraquideo - Desmielinización inducida por radiaciones
(LCR) - ACV: Infartos.
Sangrado del SNC
- Traumatismo del SNC
- Infección del SNC
 Marcadores Biofluídicos
• Bandas oligoclonales IgG (BOC)
• Bandas oligoclonales IgM (BOCM),
• Bandas oligoclonales IgM lípido específicas (BOCM-LE),
• Índice de cadenas ligeras libres Kappa (κ index) mediante la
determinación de las cadenas ligeras libres kappa en líquido
cefalorraquídeo (LCR),
• Neurofilamentos de cadenas ligeras en LCR (NfLL) y suero (NfLS)
• Proteína chitinasa 3-like 1 (CHI3L1) en LCR (CHI3L1L) y suero
(CHI3L1S)
Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica y predecir los
riesgos de un segundo ataque clínico tras un SCA.
 Esclerosis Múltiple

DIAGNOSTICO

HISTORIA EXAMENES DE ESTUDIOS EXAMENES DE

CLINICA LABORATORIO NEUROFISIOLOGICAS IMAGENES

Anamnesis Liquido Potenciales TAC

Exploración Cefalorraquideo Evocados RMN
física (LCR)
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

POTENCIALES EVOCADOS
ESTUDIOS
NEUROFISIOLOGICAS ♦ Constituyen un examen muy sensible para
detectan alteraciones subclínicas.

♦ Actualmente su uso se limita a detección de

segunda lesión, que permita reforzar la
sospecha diagnostica.
Potenciales
Evocados
(PE) ♦ % de detección de lesiones subclínicas:
• PE visuales (vías ópticas): 50%
• PE somatosensoriales (vías sensitivas): 50%
• PE auditivos del TC (vías auditivas): 35%
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

HISTORIA EXAMENES DE ESTUDIOS EXAMENES DE

CLINICA LABORATORIO NEUROFISIOLOGICAS IMAGENES

Anamnesis Liquido Potenciales TAC

Exploración Cefalorraquideo Evocados RMN
física (LCR)
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

EXAMENES DE
IMAGENES • Tiene escaza sensibilidad para detectar lesiones
desmielinizantes.

• detecta anomalías solo en un 1/3 de pacientes con EM.

• Las lesiones se ven como aéreas hipodensas de la

TAC
sustancia blanca en los hemisferios cerebrales.

• Otros hallazgos: agrandamiento ventricular y atrofia cerebral.

• Pequeñas placas pueden pasar totalmente inadvertidas.

 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RM)

EXAMENES DE
IMAGENES • Es la pueba mas utilizada para apoyar al Dx clinico de EM

• Permite detectar zonas de probable desmielinizacion.

• Permite D/C otras patologías que simulan EM.

RMN • Las secuencias mas utilizadas son: densidad protonica y

las potenciadas en T2
 Esclerosis Múltiple
DIAGNOSTICO

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RM)

• Lesiones hiperintensas en varias aéreas :

EXAMENES DE - Periventriculares
IMAGENES - Cerebelo
- Tronco cerebral
- Medula

• Las lesiones pueden ser confluentes en algunas aéreas.

RMN
• El uso de contraste Gadolineo permite detectar aquellas
lesiones donde existe una destruccion de la BHE.
Hallagos
radiologicos • La captación de contraste se correlaciona con lesiones
caracteristicos
que presentan actividad inflamatoria.
Hay estudios propone que la presencia simultánea de lesiones que captan y no
captan después de la administración de contraste por vía intravenosa (gadolinio).Se
puede utilizar como criterio para establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple, ya
que indica la presencia de lesiones en diferentes fases evolutivas (con y sin
inflamación activa) y por tanto, diseminadas en el tiempo -uno de los requisitos
esenciales para establecer el diagnóstico de esta enfermedad."
Secuencia transversal potenciada en T2 en un paciente con EM clínicamente definida. Se

observan lesiones características en situación periventricular, algunas de morfología ovoidea

configurando un margen externo en sierra

Secuencias transversales potenciadas en T2 en tres pacientes diferentes con formas

seudotumorales de EM.

Nótese que a pesar del gran tamaño de las lesiones, éstas no producen efecto de masa.

El caso de la derecha se clasificó como una esclerosis de Baló (patrón oncéntrico y en

mosaico de desmielinización),

el del centro como una enfermedad de Schilder (distribución lesional simétrica

periventricular posterior).
Secuencias transversales potenciadas en T2 y en T1 tras la administración de contraste en

paciente con EM clínicamente definida. Se observa una típica lesión adyacente al asta

temporal ventricular que muestra un realce nodular en el estudio contrastado.

Secuencia potenciada en T2 (FLAIR) en el plano sagital en paciente con un primer episodio

sugestivo de enfermedad desmielinizante. Se observan lesiones focales hiperintensas

periventriculares y en la superficie subependimaria del cuerpo calloso.

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO ACTUAL DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE: ESTRATIFICACIÓN
DE LAS TERAPIAS EN LÍNEAS TERAPÉUTICAS SEGÚN LAS EVIDENCIAS
DISPONIBLES DE LA EFICACIA Y LA TOXICIDAD.
LINEA TRATAMIENTOS INDICACIONES
1ERA LINEA INMUNOMODULADORES
Interferón Beta CIS, RR, SP c/act
Acetato de Glatiramer RR
Ig G iv RR
Plasmaféresis RR
2DA LINEA INMUNOSUPRESORES
Registrados Natalizumab RR no resp, agresivas
Mitoxantrona Act RR, no resp, SP
No registrados Azatioprina
Methotrexato
Ciclofosfamida
3ERA LINEA Terapia combinada Formas agresivas
TMO (BMT – ASCT) Formas agresivas
4TA LINEA Neuroproteccion Experimental
Promoción de la remielinizacion Experimental
Terapia con células madres Experimental
 Listados Fármacos en Esclerosis Múltiplea
aprobados por FDA

• Ampyra (dalfampridina)
• Aubagio (teriflunomida)
• Avonex (Interferón Beta 1-A)
• Copaxone (inyección de acetato de glatiramer)
• Extavia (Interferón beta-lb)
• Gilenya (fingolimod)
• Kesimpta (ofatumumab)
• Lemtrada (alemtuzumab)
• Mavenclad (cladribina)
• Mayzent (siponimod)
• Ocrevus (ocrelizumab)
• Plegridy (peginterferón beta-1a)
• Ponvory (ponesimod)
• Rebif (interferón beta-1a)
• Tecfidera (fumarato de dimetilo)
• Tysabri (natalizumab)
• Vumerity (fumarato de diroximel)
• Zeposia (ozanimod)
 Tratamiento farmacológico de Esclerosis Multiple

Terapia inmunomoduladoras Interferon(IFN)-beta, acetato de glatiramer

parenterales. (GA), mitoxantrona (MX).
Anticuerpos monoclonales Natalizumab (NZ), alemtuzumab, rituximab,
inmunosupresores daclizumab
Tratamiento Oral Fingolimod, cladribina, teriflunomida,
laquinimod
• TERAPIA INMUNOMODULADORA

• En las últimas décadas, la introducción de las terapias inmunomoduladoras

parenterales se registraron progresos significativos. Estos agentes disminuyen el
número de recaídas en aproximadamente un 30%, y algunos de ellos se ha
demostrado que cabestro la acumulación de síntomas neurológicos y el desarrollo de
la discapacidad. 
• Como agentes de primera línea, el interferón beta y acetato de glatiramero
(consistente en los aminoácidos) puede ser utilizado. 

• ANTICUERPOS MONOCLONALES

• Algunas nuevas estrategias terapéuticas se han desarrollado como resultado del

desarrollo biotecnológico. La ventaja de los anticuerpos monoclonales humanizados
es que afectan el proceso inflamatorio autoinmune más selectiva. 
• Entre los anticuerpos monoclonales, natalizumab, que se une a la alfa-4-beta-1
receptores de la integrina e inhibe la migración de los linfocitos T en el sistema
nervioso central, está disponible a partir de febrero de 2010 en Hungría, se
recomienda como tratamiento de segunda línea. La eficacia de natalizumab en la
disminución de la tasa de recaída es> 60%. Sin embargo, su uso está asociado con la
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en uno de cada 1000 paciente
tratado. En la actualidad se recomienda como segunda línea de tratamiento, si el
paciente tiene la enfermedad activa a pesar del tratamiento inmunomodulador.
El tratamiento actual de la esclerosis múltiple. Csépány T . Lege Artis Med. 2011 Feb; 21 (2) :97-104.
 Tratamiento oral
• Entre los agentes administrados por vía oral, una preparación que contiene fingolimod se
espera que esté disponible el próximo año, y otra píldora, cladribin también se ha encontrado
para ser eficaz en ensayos controlados aleatorios de fase III. 

• Fingolimod actúa sobre la esfingosina 1-fosfato receptores-1 (S1P1). La cladribina es un análogo

de nucleótido de purina, y su eficacia se basa en la reducción a largo plazo de las células CD4 +
y CD8 +. 

• Agentes orales más prometedores son inmunomoduladores laquinimod y BG000012

(dimetilfumarato), que se está probando actualmente en fase III de ensayos clínicos en EM
recurrente-remitente. 

• El tratamiento más eficaz debe ser elegido sobre la base de la actividad, la etiología y el
mecanismo patógeno postulado de la enfermedad. Con el creciente número de opciones
terapéuticas, la elección del tratamiento óptimo para el paciente, mientras que también
teniendo en cuenta los efectos secundarios pueden ser un reto tanto para los pacientes y los
médicos.
 Dianas farmacológicas y sus fármacos moduladores
usados en el tratamiento de la esclerosis múltiple.

• Metaloproteinasas de matriz
(MMP)
• Proteína básica de la mielina
(MBP)
• Molécula de Adhesión
Integrina VLA-4
• Esfingosina 1-fosfato (SP1)
• Adenosina desaminasa
(ADA)
• Células presentadoras de
antígeno (CPA)
• Antigeno de Superficie CD52
• Antigeno de Superficie CD20
• Antigeno de Superficie CD25
• Factor nuclear kappa B (NF-
κB)
• Dihidroorotato
deshidrogenasa (DHOD)
• Factor de crecimiento
transformante beta (TGF-
β)

Dianas farmacológicas en la esclerosis múltiple. Gema M. Varo-Sánchez. Rev Neurol 2011; 53 (1): 27-34
 SIGLAS DIANA DE ACCIÓN FARMACOS
A MMP Metaloproteinasas de matriz - Interferon Beta
- Minociclina
B MBP Proteína básica de la mielina - Acetato de glatiramero
C VLA-4 Molécula de Adhesión Integrina - Natalizumab
D SP1 Esfingosina 1-fosfato - Fingolimod (FTY-720)
E ADA Adenosina desaminasa - Cladribina
F CPA Células presentadoras de antígeno - Mitoxantrona
G CD52 Antígeno de Superficie - Alemtuzumab
H CD20 Antígeno de Superficie - Rituximab
I CD25 Antígeno de Superficie - Daclizulimab
J NF-κB Factor nuclear kappa B - Ácido fumárico ( BG12)
K DHOD Dihidroorotato deshidrogenasa - Teriflunomida
L TGF-β Factor de crecimiento transformante beta - Laquinimod
 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO
♦ No existe en el momento un tratamiento con capacidad de curar
la enfermedad.
♦ Tratamiento del brote :
-corticoides a dosis altas iv. 3-5 días (1 gr de metilprednisolona / día)
-seguidos de pauta descendente de corticoides orales para evitar
“deprivación”.
♦ Tratamiento para modificar el curso de la enfermedad
• Interferon beta 1a y 1b: indicado en pacientes con EM definida,
para formas recurrente-remitentes o algunos casos de EM secundaria
progresiva con empeoramientos frecuentes.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO
 Criterios de McDonald para el Diagnostico de Esclerosis Múltiple 2010

McDonald WI, Compston A, Edan G, D Goodkin, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-
Wollheim M, W Sibley, Thompson A, van den Noort S, POR Weinshenker , Wolinsky JS.Recomendados criterios diagnósticos para la
esclerosis múltiple: Directrices del Panel Internacional sobre el diagnóstico de la esclerosis múltiple. Ann Neurol. 2001 Jul;. 50 (1) :121-7
Otros Criterios de Esclerosis Múltiple
 Evolución de la Esclerosis Múltiple
Incluyendo la actividad subclínica
Síndrome Clínico Remitente –
Aislado Recurrente Transicional Secundaria Progresiva

Primer Brote

Ventana de Pérdida Axonal

tiempo para
el
tratamiento
temprano Desmielinización

Tiempo (años)
Time (Years)
 Los dos desafíos en Esclerosis Múltiple
Inflamación y Pérdida Axonal
Bro te s y Re mis io ne s S e c undaria Pro g re s iva

Dis ca pa cida d
Clínica

Umbra ll
Clínico
Bra in volume

Infla ma ciónn

P e dida Axona l

Infla ma ción fre cue nte
De s mie liniza ción , l
Tra ns e cción a xona l
P la s ticida d y
re mie liniza ción
Infla ma ción continua , Infla ma ción infre cue nte ,
De s mie liniza ción pe rs is te nte , De ge ne ra ción a xona l crónica
Glios is

Comps ton a nd Cole s , 2002

 SINDROME CLÍNICO AISLADO

• El término ‘síndrome clínico aislado’ se refiere a un evento neurológico

inicial en el proceso clínico de la EM. Se aduce que el síndrome clínico
aislado sería inherente a un proceso desmielinizante [1,2].
• Las características de este síndrome incluyen síntomas clínicos típicos
de EM: inicio de la enfermedad que dura horas o días con remisión que
ocurre en pocas semanas, como generalmente sucede con un brote.
• La resonancia magnética (RM) revela imágenes características y
compatibles con la enfermedad [3], a pesar de que pueden existir
formas de síndrome clínico aislado con RM normal y con bajo riesgo de
conversión a EM [4].
• Puede clasificarse en subtipos según la manifestación clínica inicial:
neuritis óptica, mielitis, afectación del tronco cerebral, del cerebelo o
de otras localizaciones del sistema nervioso central [9].
 Riesgo de conversión

• Cuanto mayor es la carga lesional inicial en la RM,

mayor es el riesgo del paciente de desarrollar una
EM clínicamente definida.

• Dicha probabilidad aumenta aún más con la

presencia de una lesión captante de gadolinio en T1
o una lesión presente en el cuerpo calloso en la RM
basal, y si presenta además un líquido
cefalorraquídeo anormal con presencia de bandas
oligoclonales [12-20].
 Definición de recaída

• Algunos también la denominan brote, ataque, empuje, recurrencia,

relapse en inglés y surto en portugués.

• Es la aparición de síntomas neurológicos nuevos o agravamiento de los

anteriores que involucren al sistema nervioso central (lesiones de la vía
visual, cerebro, tronco cerebral, médula espinal y cerebelo) que dure no
menos de 24 horas, en ausencia de fiebre o infecciones, y con una
separación de al menos 30 días entre una y otra recurrencia. Estos
síntomas pueden ser verificados por el médico.

• Los criterios de 2010 aceptan también como recaída una referencia

histórica o relato del paciente cuando es consistente con una recaída de
EM [35].
• GRACIAS!