ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Enfermedades
desmielinizantes del
sistema nervioso
central. Concepto,
clasificación y
epidemiología
P.E. Bermejo Velasco, M.R. Blasco Quílez,
A.J. Sánchez López y A. García Merino
Servicio de Neurología. Unidad de Neuroinmunología. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Majadahonda.
Madrid. España.
Concepto
En términos generales, las enfermedades desmielinizantes
son aquellas en las que existe un proceso patológico dirigido
contra la mielina sana. En contraposición a ellas, las enfer-
medades dismielinizantes o leucodistrofias son aquellas en
las que el origen de la enfermedad es una formación inade-
cuada de la mielina1.
La mielina es una proteína sintetizada por los oligoden-
drocitos en el sistema nervioso central y por las células de
Schwann en el sistema nervioso periférico. En ambos casos,
estas células forman una membrana que se enrolla alrededor
de los axones de las neuronas, dando lugar a una estructura
multilaminar cuya función es aislar al axón y facilitar la
transmisión de los estímulos. Esta mielinización es segmen-
taria, ya que cada vaina de mielina envuelve al axón excepto
en los nodos de Ranvier, y cada uno de estos segmentos de-
pende de un único oligodendrocito o de una única célula de
Schwann2. La composición de la mielina es ligeramente di-
ferente entre el sistema nervioso central y el periférico, por
lo que existen enfermedades que pueden ser selectivas para
un tipo de mielina como ocurre en la esclerosis múltiple
(EM), en la que se afecta de forma selectiva la mielina del
sistema nervioso central, o en el síndrome de Guillain Barré,
en el que se afecta de forma selectiva la mielina del sistema
nervioso periférico.
Las primeras descripciones de la EM fueron realizadas a
mediados del siglo XIX por los médicos Robert Carswell y
Jean Cruveilhier3,4. Sin embargo, estas observaciones estaban
fundamentadas en biopsias, y fue Friedrich Theodor von
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Concepto. Las enfermedades desmielinizantes se
caracterizan por un proceso patológico dirigido
contra la mielina sana, a diferencia de las
dismielinizantes, en las cuales se produce una
formación inadecuada de la mielina.
Clasificación. Las enfermedades desmielinizantes
se clasifican según su curso clínico en
monofásicas y polifásicas si cursan en brotes.
Entre las primeras se encuentran la
encefalomielitis aguda diseminada, la esclerosis
concéntrica de Baló, la enfermedad de Marburg,
la leucoencefalitis hemorrágica aguda y la
mielitis transversa. El síndrome clínico aislado,
consistente en un primer episodio de síntomas
neurológicos de origen desmielinizante, también
podría encuadrarse como una enfermedad
desmielinizante monofásica. Entre las polifásicas
o que cursan con brotes se encuentran la
esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica, la
esclerosis múltiple opticoespinal, la neuritis
óptica aislada recurrente (RION), la neuropatía
óptica inflamatoria recurrente crónica (CRION) y
la mielitis transversa recurrente.
Epidemiología. La esclerosis múltiple es más
prevalente en la raza blanca, sobre todo en los
países nórdicos, en las zonas templadas y en las
regiones más desarrolladas. Parecen existir tres
factores que claramente influyen en su
epidemiología: la genética de la población, la
interacción entre los genes y el ambiente y la
estructura sociocultural.
Freirichs quien correlacionó las lesiones patológicas con los
hallazgos clínicos5. La primera descripción detallada de los
aspectos clínicos y evolutivos de la EM fue realizada por
Charcot en 18686, quien acuñó el término de esclerosis en
placas, nombre que hace referencia a los hallazgos anatomo-
clínicos de la enfermedad, y con el que aún se conoce a la
EM en algunos países. El ulterior desarrollo de la neuroin-
munología y de las diferentes técnicas de neuroimagen han
permitido distinguir otras enfermedades desmielinizantes
que inicialmente se clasificaban dentro de la EM, como la
neuromielitis óptica y la enfermedad de Baló, y que actual-
mente se reconocen como enfermedades desmielinizantes
diferentes con características clínicas, pronóstico y trata-
miento propios.
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 Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
Clasificación de las enfermedades
que cursan con afectación de la mielina
La enfermedad desmielinizante más frecuente y conocida es,
sin duda, la EM, aunque existen otras enfermedades que
también pueden afectar a la mielina. Entre ellas se encuen-
tran enfermedades primarias como la propia EM y alteracio-
nes de la mielina secundarias a otras causas como la encefa-
lopatía postanóxica tardía o la mielinólisis osmótica.
Algunas de las enfermedades desmielinizantes, como la
neuromielitis óptica, fueron inicialmente clasificadas dentro
del espectro clínico de la EM, y otras como la enfermedad de
Marburg o la EM opticoespinal siguen hoy día siendo objeto
de debate. Las enfermedades desmielinizantes se pueden cla-
sificar en función de su curso clínico como monofásicas y
polifásicas si cursan en brotes. Entre las primeras la más fre-
cuente es la encefalomielitis aguda diseminada, mientras que
otras serían la esclerosis concéntrica de Baló, la enfermedad
de Marburg, la leucoencefalitis hemorrágica aguda o la mie-
litis transversa. El síndrome clínico aislado, consistente en un
primer episodio de síntomas neurológicos de origen desmie-
linizante y que posiblemente evolucione posteriormente a
una EM remitente recurrente, también podría encuadrarse
como una enfermedad desmielinizante monofásica. Entre las
enfermedades polifásicas o que cursan con brotes destaca por
su importancia y su frecuencia la EM, aunque también exis-
ten otras menos frecuentes como la neuromielitis óptica, la
EM opticoespinal, la neuritis óptica aislada recurrente
(RION), la neuropatía óptica inflamatoria recurrente crónica
(CRION) y la mielitis transversa recurrente.
Las enfermedades dismielinizantes se caracterizan por una
formación inadecuada de la mielina o, como sucede en las
adrenoleucodistrofias, por una afectación de los mecanismos
moleculares para mantenerla7. Dentro del grupo de las enfer-
medades dismielinizantes, la leucodistrofia metacromática es
la entidad más frecuente y se caracteriza por la deficiencia de
una enzima denominada arilsulfatasa, esencial para el metabo-
lismo de la mielina, ya que participa en su degradación normal
e impide la acumulación de productos de degradación neuro-
tóxicos. Su ausencia produce una dismielinización de la sus-
tancia blanca central y de la mielina periférica. La enfermedad
de Krabbe es una leucodistrofia que se hereda de forma auto-
sómica recesiva y se caracteriza por un deterioro cognitivo
progresivo, crisis tónicas, atrofia óptica, sordera, fiebre y poli-
neuropatía y que afecta a niños en su primer año de vida. La
adrenoleucodistrofia, también llamada enfermedad de Addis-
son Schielder o enfermedad de Schaumburg, es una combina-
ción de insuficiencia renal con dismielinización de la sustancia
blanca cerebral y que afecta fundamentalmente a los lóbulos
occipitales y parietales. Otras enfermedades dismielinizantes
menos frecuentes son la enfermedad de Refsum, la enferme-
dad de Canavan, la enfermedad de Alexander o leucodistrofia
fibrinoide, la enfermedad de Tay-Sachs, la xantomatosis cere-
brotendinosa, la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, la leu-
codistrofia ortocrómica, la leucoencefalopatía con desapari-
ción de la sustancia blanca o la leucoencefalopatía con
esferoides neuroaxonales. Una posible clasificación de estas
enfermedades se expone en la tabla 1.
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TABLA 1
Clasificación de las enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades desmielinizantes primarias
  Enfermedades monofásicas
   Síndrome clínico aislado
   Encefalomielitis aguda diseminada
   Leucoencefalitis hemorrágica aguda
   Esclerosis concéntrica de Balo
   Enfermedad de Marburg
   Mielitis aguda aislada
  Enfermedades polifásicas
   Esclerosis múltiple
   Neuromielitis óptica
   Esclerosis múltiple opticoespinal
   Neuritis óptica aislada recurrente
   Neuropatía óptica inflamatoria recurrente crónica
   Mielitis aguda recurrente
Enfermedades desmielinizantes secundarias
  Encefalopatía postanóxica tardía
  Mielinólisis osmótica
  Otras causas: vascular, metabólica, tóxica, etc.
Enfermedades dismielinizantes
Leucodistrofia metacromática
Adrenoleucodistrofia
Enfermedad de Refsum
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Alexander o leucodistrofia fibrinoide
Enfermedad de Krabbe
Enfermedad de Tay-Sachs
Xantomatosis cerebrotendinosa
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Leucodistrofia ortocrómica
Leucoencefalopatía con desaparición de la sustancia blanca
Leucoencefalopatía con esferoides neuroaxonales
Epidemiología de la esclerosis múltiple
La EM es una de las enfermedades neurológicas más estudia-
das desde el punto de vista epidemiológico, lo que ha permi-
tido averiguar que se trata de la enfermedad neurológica crónica
más frecuente en adultos jóvenes en Europa y en Estados Unidos, y
que existe una distribución característica de la enfermedad a
lo largo del mundo. La EM es especialmente prevalente en
la raza blanca, sobre todo en los países nórdicos, en las zonas
templadas y en las regiones más desarrolladas. Por otro lado,
la enfermedad es poco común en otras razas, en regiones
tropicales y en países del Tercer Mundo. Por lo tanto pare-
cen existir tres factores que claramente influyen en la epide-
miología de la EM: la genética de la población, la interacción
entre los genes y el ambiente y la estructura sociocultural8.
Estos tres factores no son fáciles de estudiar por separado.
Las enfermedades inmunológicas, en general, y la EM,
en particular, afectan más a las mujeres que a los hombres.
Una revisión sistemática sobre 28 estudios epidemiológicos
realizados entre 1955 y 2000 encontró que la incidencia de la
EM era entre 1,4 y 2,3 veces mayor en el sexo femenino que
en el masculino9, aunque se desconocen las causas.
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 Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Concepto, clasificación y epidemiología
Las edades, media y mediana para el inicio de la enferme-
dad son 30 y 23,5 años respectivamente, apareciendo cinco
años antes en las mujeres que en los hombres. La EM remi-
tente recurrente tiende a aparecer antes que la EM primaria-
mente progresiva, que lo hace entre los 35 y los 39 años. Por
su parte, la EM secundariamente progresiva suele presentarse
entre los 40 y los 44 años. Aunque es muy poco frecuente,
se han descrito primeros brotes de EM en las edades extre-
mas de la vida10.
La existencia de un factor ambiental parece ser indispen-
sable para la aparición de la enfermedad, el cual aparecería en
la infancia, antes de los 15 años y probablemente en forma de
una infección viral banal11. Este factor ambiental parece in-
teraccionar de un modo complejo con factores genéticos de
susceptibilidad a la enfermedad.
Además, hay que tener en cuenta los sesgos derivados de
los estudios realizados en las poblaciones económicamente
más avanzadas, ya que las tasas de incidencia y de prevalencia
aumentan debido a que la mejoría de los cuidados médicos
permite alargar la esperanza de vida, y por tanto la prevalen-
cia de la enfermedad. Además, la mayor formación del perso-
nal sanitario y de las técnicas diagnósticas permite diagnosti-
car de forma más precoz la enfermedad, así como sus formas
más benignas.
Además de los factores ambientales infecciosos, de expo-
sición a la luz solar, genéticos e inmunológicos que se deta-
llan en el capítulo sobre etiología, existen otros factores que
pueden explicar la distribución epidemiológica de la EM y
que se enumeran a continuación:
Factores geográficos
Los diferentes estudios de prevalencia realizados muestran
una distribución irregular de la EM a lo largo del mundo,
existiendo una mayor presencia de la enfermedad entre los
40 y 60 grados de latitud, tanto en el hemisferio Norte como
en el Sur. Se han definido zonas de riesgo alto (> 30 casos por
100.000 habitantes), riesgo medio (5-25 casos por 100.000
habitantes) y riesgo bajo (< 5 casos por 100.000 habitantes) y
existen varias teorías al respecto:
Hipótesis de los antecedentes escandinavos
Otra teoría propone que la EM se produce en sujetos con
antecedentes escandinavos, diseminados a través de las inva-
siones vikingas. Esto justificaría que los países más afectados
sean los escandinavos, Islandia, las Islas Británicas y los países
colonizados por ellos y por sus descendientes como Estados
Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Las invasiones
vikingas fueron más extensas de lo que se generalmente se
conoce, y además de los países citados se sabe que llegaron a
la mayoría de los países europeos y se asentaron en Norman-
día, Sicilia y el sur de Italia. A través de rutas comerciales se
ha propuesto que llegaron al Cáucaso, a los mares Negro y
Caspio e invadieron Persia, el imperio Bizantino, la India y
probablemente China. Existiría una segunda diseminación
de genes escandinavos más importante que la primera a tra-
vés de las migraciones europeas debidas a la colonización, en
un primer momento, y posteriormente a las guerras y a la
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hambruna sufridas en Europa12,13. Esta teoría estaría de
acuerdo con la existencia de grupos étnicos que son resisten-
tes a padecer EM como los maoríes de Nueva Zelanda, los
indios de Norteamérica, los lapones o los gitanos húngaros,
entre otros. Una de las incógnitas es la baja prevalencia de la
enfermedad existente en Malta, lo que posiblemente está re-
lacionado con un origen étnico distinto14.
Hasta principios de los 90 España había sido clasificada
como zona con una frecuencia media-baja. Sin embargo,
desde entonces se han realizado multitud de encuestas en
España que revelan una prevalencia muy superior, con cifras
variables entre los estudios publicados, relacionadas funda-
mentalmente con aspectos metodológicos, y con el hecho de
que las cifras aumentan al repetir el estudio en la misma área
años después. Se estima que en España en la población cau-
cásica la cifra debe situarse en torno a 75-79 casos por
100.000 habitantes15. En Europa se estima que la prevalencia
se sitúa en 83 casos por 100.000 habitantes con cifras mayo-
res en países del norte16. No obstante, las cifras siguen va-
riando al alza según indican estudios recientes no publicados.
Con respecto a su prevalencia, algunos estudios recientes en
zonas de España señalan incidencias de hasta 5,3 casos por
100.000 habitantes17, con una incidencia anual media para
Europa estimada en 4,3 casos por 100.000 habitantes16. En
España no parece existir un claro gradiente norte-sur. Sin
embargo, se han descrito variaciones en la incidencia de la
EM a lo largo del tiempo, lo que complica las comparaciones
de estudios que se han realizado en diferentes momentos. Se
han apreciado tanto aumentos de incidencia como disminu-
ciones de la misma18. La región del mundo con mayor preva-
lencia son las islas Orkney, situadas al norte de Escocia, con
una prevalencia de 300 casos por 100.000 habitantes19.
Otros factores ambientales
Se han descrito factores ambientales que no están relaciona-
dos con la geografía y que podrían estar implicados en el de-
sarrollo de la EM. En primer lugar, existen varios estudios
que indican una relación entre la enfermedad y el tabaco. Dos
estudios realizados en Noruega y en el Reino Unido sugieren
una mayor probabilidad de padecer EM en los sujetos que
han fumado alguna vez que en aquellos que nunca lo han
hecho20,21. Además, el hábito tabáquico también parece ser un
factor de riesgo para la progresión de la enfermedad22.
También se ha relacionado el mes de nacimiento como
un posible factor de riesgo para desarrollar EM. Las mayores
posibilidades de padecer la enfermedad se producen en aque-
llos sujetos nacidos en mayo, mientras que el menor riesgo
para desarrollarla se da en los nacidos en noviembre, lo cual
sugiere un componente gestacional o neonatal que influye en
el desarrollo ulterior de la EM23.
Otro tipo de estudios que apoyan la existencia de un factor
ambiental son los que se han realizado en las poblaciones mi-
gratorias. Se ha observado que los emigrantes que se trasladan
a otro país adquieren la prevalencia del segundo país única-
mente si migran antes de una determinada edad, y están en
dicho país durante un cierto tiempo. Estos estudios han suge-
rido que existe un período de susceptibilidad entre los 10 y los
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15 años de edad, con un tiempo mínimo de exposición de dos
años y con un período de latencia de 18-19 años24. Además, los
cambios en la incidencia en cortos períodos de tiempo y la exis-
tencia de focos y epidemias de EM25 también apoyan el origen
de un factor ambiental en el desarrollo de la enfermedad.
Conclusión
La EM es, sin duda, la enfermedad desmielinizante más fre-
cuente. Las conclusiones más importantes respecto a la epi-
demiología de esta enfermedad son: a) la presencia de un
gradiente Norte-Sur con mayor prevalencia entre las latitu-
des 40 y 60, de forma independiente a factores genéticos o
raciales; b) la existencia de diferencias en la prevalencia en
ausencia de diferencias de la latitud, lo que hace suponer que
existen otros factores implicados; c) la presencia de numero-
sos factores ambientales como infecciones víricas, vacunas o
la exposición a la radiación solar, que se han implicado en la
incidencia de la EM y d) la existencia de grupos de población
resistentes a la enfermedad sin ninguna relación con la lati-
tud. Toda esta información lleva a la conclusión de que la
epidemiología de la EM no puede ser explicada por un único
factor ambiental o genético aislado, sino que se requiere de
una combinación de ambos tipos de factores26.
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