II Curso de Fisiopatologa Clnica SOCEMI 2009

FISIOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA Y EL COMA

DR. ANGEL ANICAMA Neurlogo

COMA:

gr koma, sueo profundo

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CONCIENCIA Y COMA
Conciencia: estado continuo de alerta sobre el entorno y sobre uno mismo Tiene 2 componentes neurofisiolgicos:
Nivel deconciencia(vigilia, nivel de estimulacin):tronco enceflico Contenido de conciencia:corteza cerebral

CONCIENCIA
Implica el conocimiento de nosotros mismos y del medio que nos rodea

COMA
Ausencia de respuesta a cualquier estmulo o necesidad interna

Alteracin de conciencia

Alerta Delirio

Normal Incremento del sueo, desorientacin, miedo, agitacin, a menudo alucinaciones visuales del inters por el medio ambiente

Obnubilacin Moderada reduccin de la conciencia, disminucin Estupor Coma

Despierta solamente por estmulos vigorosos y estimulacin repetitiva Ausencia total de conciencia de si mismo y del medio ambiente

Sustrato anatomofisiolgico de la conciencia

Sistema reticular activador ascendente: desde el nivel mediopontino hasta los ncleos intralaminares, los de la lnea media y los talmicos e hipotalmicos paraventriculares Sistemas corticales cerebrales difusamente interconectados

ANATOMIA DEL ESTADO DE DESPERTAR

La activacin cortical requiere de varias estructuras:
Tlamo Cerebro anterior Hipotlamo posterior Ncleos monoaminrgicos en la formacin reticular ascendente

Todas stas estructuras estn activas durante el estado de despertar y su hipofuncionamiento puede ser debido al ritmo circadiano normal, enfermedad, o drogas hipnticas

SARA

El SARA es estimulado por los nervios espinales y craneales que conducen informacin propioceptiva, visual y auditiva

VIAS DEL SARA A LA CORTEZA

2 vas anatmicas han sido localizadas:
La va dorsal proyecta al tlamo y conecta al crtex con mltiples asas y circuitos La va ventral sinapta y finaliza en el hipotlamo posterior, subtlamo y cerebro anterior basal conectndose a la corteza pero bypassing el tlamo.

Dentro del tlamo los ncleos mediales e intralaminares regulan la entrada desde la formacin reticular y las estructuras del sistema lmbico antes de propagarse a travs de la corteza El ncleo reticular es considerado muy importante en el control de la actividad de otros ncleos talmicos

TALAMO

NEUROQUIMICA DE LA CONCIENCIA
Norepinefrina Dopamina Serotonina Acth Histamina Orexin hipocretina L.coeruleus y a.teg.lat A.teg.ventral N.del rafe dors y med. Cerebro ant y tronco Hipot. Post Reg perifornical del hipotlamo lateral

Aplicacin clnica
El estado de alerta(nivel de conciencia) es sobre todo una funcin del tlamo y la formacin reticular El contenido de conciencia es funcin de la corteza cerebral con un rol importante del cnculo , de la cua y del lbulo cuadriltero o precneo)

La funcionalidad puede ser deteriorada por factores que reducen la energa metablica sobre todo a travs de la disminucin de la sntesis de acetilcolina, glutamato o GABA(ej hipoxia, hipoglicemia, hiperamonemia o drogas anestsicas) Sin embargo cuando las estructuras de control como el SARA, tlamo, corteza cingular anterior, corteza de asociacin se daan colapsa la conciencia

FISIOPATOLOGIA
8 I.Afectacin difusa o multifocal de la corteza cerebral 8a.De causa estructural: infartos mltiples, a.De hemorragia subaracnoidea,etc. 8b.De causa txica: intoxicacin por

frmacos,etc 8c.De causa metablica. Hipoglicemia,

hipoxia, anoxia, hipotiroidismo,etc.

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II.Por lesin del tronco enceflico(que afecte la sustancia activadora reticular ascendente):
Primaria: Hemorragia protuberancial Secundaria: tumor cerebeloso, hernia del uncus,etc.

III. Por lesin combinada de corteza y tronco enceflico: tumor supratentorial

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ETIOLOGIA
A.Lesiones Supratentoriales :

Hemorragia epidural y subdural Hemorragia parenquimatosa Infarto cerebral Tumores primarios o metastsicos Abscesos intraparenquimatosos o subdurales Apopleja pituitaria

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ETIOLOGIA
B. Lesiones infratentoriales : Hemorragia del puente Infarto del troncoenceflico Infarto cerebeloso Hemorragia cerebelosa Absceso cerebeloso Hemorragia epidural y subdural cerebelosa Tumores de la fosa posterior

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ETIOLOGIA
CEREBRAL: C. DISFUNCIN CEREBRAL: METABLICA, TXICA, ESTRUCTURAL Meningoencefalitis Hemorragia Subaracnoidea Estado epilptico o coma postcrtico Anoxia o hipoxia cerebral Hipoglicemia Encefalopatas: heptica, urmica, hipertensiva, carenciales. Trastornos inicos y del equilibrio cido-bsico(acidosis lctica, cetoacidosis diabtica,uremia,etc) Trastornos endocrinos(descompensacin diabtica) Hipertermia, hipotermia Intoxicaciones por barbitricos, organofosforados, benzodiacepinas, opio y derivados Infartos cerebrales mltiples
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Aneurisma

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Infarto Pontino

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Hemorragia Intracerebral

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ESCALA DE GLASGOW

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