Dolor de Cabeza Después de La Punción Dural

9/2/2020 Dolor de cabeza después de la punción dural - UpToDate
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Dolor de cabeza después de la punción dural

Autores Brian T Bateman, MD, MSc, Naida Cole, MD, Christina Sun-Edelstein, MD, FRACP, Christine L Lay, MD,
FRCPC
Editores de sección: David L Hepner, MD, Jerry W Swanson, MD, MHPE
Diputados Editores: Marianna Crowley, MD, John F Dashe, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: enero de 2020. | Última actualización de este tema: 26 de abril de
2019.
INTRODUCCIÓN
El dolor de cabeza posterior a la punción dural (PDPH), también conocido como dolor de cabeza
posterior a la punción lumbar (LP), es una complicación común del diagnóstico de LP. También
puede ocurrir después de la anestesia espinal o, más comúnmente, punción dural inadvertida
durante el intento de colocación del catéter epidural. El dolor de cabeza suele ser posicional (peor
cuando está de pie, mejor cuando está acostado) y a menudo se acompaña de rigidez en el
cuello, fotofobia, náuseas o síntomas de audición subjetiva.
Este tema revisará PDPH. Las técnicas de anestesia LP, espinal, epidural y combinada espinal-
epidural (CSE) se analizan por separado. (Ver "Punción lumbar: técnica, indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones en adultos" y "Anestesia espinal: técnica" y " Anestesia
epidural y combinada espinal-epidural: técnicas" .)
PATOFISIOLOGÍA
La etiología precisa del dolor de cabeza después de la punción dural no está clara, pero se cree
que se relaciona con la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del orificio dural creado por
la aguja. Si el líquido cefalorraquídeo se filtra a una tasa mayor que la tasa de producción de
líquido cefalorraquídeo, puede producirse una baja presión del líquido cefalorraquídeo, acentuada
al nivel del cerebro en posición vertical. Sin embargo, no todos los pacientes con PDPH tienen
presión baja en el LCR, y no todos los pacientes con fugas significativas de LCR desarrollan dolor
de cabeza.
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Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos:
hipotensión
● La en el LCR produce venodilatación meníngea compensatoria y expansión del
volumen sanguíneo, con dolor de cabeza causado por distensión venosa aguda. Este
mecanismo es consistente con la resonancia magnética (MRI) en varios casos reportados de
PDPH [ 1,2 ].
● La hipotensión intracraneal relacionada con la fuga de LCR puede causar la flacidez de las
estructuras intracraneales y el estiramiento de los nervios intracraneales sensoriales,
causando dolor y parálisis de los nervios craneales. En un estudio de siete pacientes con
hipotensión intracraneal, los hallazgos en la resonancia magnética del desplazamiento hacia
abajo del cerebro se asociaron con dolor de cabeza y se resolvieron junto con los síntomas
del dolor de cabeza [ 3 ].
● La elasticidad craneoespinal alterada después de la punción lumbar (LP) produce un

aumento del cumplimiento caudal en relación con el cumplimiento intracraneal y una
venodilatación intracraneal aguda en posición vertical [ 4 ].
INCIDENCIA
La incidencia de PDPH varía ampliamente, dependiendo de los factores de riesgo del paciente (p.
Ej., Edad, sexo, embarazo, índice de masa corporal [IMC]) y de procedimiento (p. Ej., Tamaño y
tipo de aguja, orientación de bisel para cortar agujas). La incidencia de PDPH después de la
anestesia espinal es generalmente <3 por ciento, pero puede ocurrir en hasta el 9 por ciento de
los casos, dependiendo del tipo y tamaño de la aguja utilizada [ 5-7 ]. La PDPH después de la
punción lumbar (LP) ocurre en aproximadamente el 11 por ciento de los casos cuando se usa una
aguja traumática estándar [ 8 ].
La PDPH relacionada con la anestesia neuroaxial es más común en pacientes obstétricas. La

incidencia informada de PDPH después de la punción dural no intencional (UDP) con una aguja
epidural (que tiene un diámetro mayor que una aguja espinal) para la analgesia laboral es entre
81 y 88 por ciento [ 9,10 ]. UDP ocurre en <1 hasta un 6 por ciento de las ubicaciones epidurales [
6,11-17 ], con 11 a 33 por ciento de UDP sin ser reconocido hasta que el paciente presenta PDPH
[ 12,13,18-20 ].
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo del paciente : en diversos estudios, los factores de riesgo comunes del
paciente para PDPH han incluido el sexo femenino, el embarazo, la edad de 18 a 50 años en
comparación con las edades mayores o menores, y un historial previo de dolor de cabeza:

● Género femenino : varios estudios han encontrado que las mujeres tienen un riesgo dos o
tres veces mayor de PDPH en comparación con los hombres [ 21-23 ].
● Embarazo : el embarazo confiere un riesgo adicional de PDPH, posiblemente debido al

aumento de la vasodilatación cerebral en respuesta a la hipotensión del líquido
cefalorraquídeo (LCR), relacionada con los altos niveles de estrógeno circulante [ 22,24 ].
También se cree que el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo durante el trabajo
de parto conduce a una fuga de líquido cefalorraquídeo más grande y un mayor riesgo de
PDPH; sin embargo, falta evidencia definitiva [ 25,26 ]. La segunda etapa de empuje en el
parto [ 26,27 ] y multiparity [ 15 ] se han asociado con un mayor riesgo de PDPH en el
período posparto [ 27,28 ].
● dolores de cabeza anterior - Historia de dolores de cabeza anteriores (tanto CPPD y

dolores de cabeza crónicos) puede ser un factor de riesgo para la CPPD [ 21,29,30 ];
aunque, esto no se ha observado en todos los estudios [ 31-33 ].
● Edad: en la mayoría de los estudios, los extremos de edad se asocian con una menor
incidencia de PDPH, y los adultos jóvenes (de 18 a 50 años de edad) tienen el riesgo más
alto [ 21,22,29,34-36 ]. Como ejemplo, en un estudio prospectivo de pacientes que tenían
anestesia espinal con agujas Quincke (es decir, traumáticas) de calibre 25 o 27, la PDPH
ocurrió en el 11 por ciento de los pacientes de 31 a 50 años, en comparación con el 4 por
ciento de los demás [ 22 ]. La incidencia en niños muy pequeños puede ser subestimada
debido a su incapacidad para informar dolor de cabeza y falta de documentación conductual
por parte de padres y médicos [ 37,38 ].
● Baja presión de apertura : la baja presión de apertura durante la punción lumbar (LP)
también puede predecir un mayor riesgo de PDPH [ 39 ].
● Índice de masa corporal (IMC) bajo : la literatura sobre el efecto del IMC sobre el riesgo de
PDPH no es concluyente. Algunos estudios han informado un mayor riesgo de PDPH en
pacientes con un IMC bajo (≤25 kg / m 2 ) después del diagnóstico LP [ 40 ] y un riesgo
menor de PDPH después de una punción dural no intencional (UDP) en partos obesos (IMC
≥31.5 kg / m2 ) [ 28,41 ]. Por el contrario, otros estudios no informaron ningún efecto del IMC
sobre la incidencia de PDPH [ 21,42-46 ].
Factores de riesgo de procedimiento : la elección de la aguja espinal y los factores de

procedimiento pueden afectar el riesgo de PDPH. Sugerimos el uso de agujas de punta de lápiz
(atraumáticas) para anestesia espinal y LP de diagnóstico.
● Punta de aguja : tanto para el diagnóstico de LP como para la anestesia espinal,

recomendamos el uso de agujas espinales con punta de lápiz, en lugar de agujas con punta
de corte afilada. El uso de agujas espinales con punta de lápiz reduce el riesgo de PDPH en
comparación con las agujas de corte del mismo tamaño [ 7,47,48 ].
Las agujas Whitacre y Sprotte, que son las agujas de punta de lápiz más utilizadas, tienen
una punta cerrada con forma de lápiz, con el orificio en el lado de la aguja cerca de la punta (
figura 1 ). La aguja de Quincke, que es la aguja espinal convencional o de corte más
utilizada, tiene una punta cortante y afilada, con el orificio en el extremo de la aguja.
La menor incidencia de PDPH con agujas de punta de lápiz (atraumática) fue ilustrada por un
metanálisis de 2017 de ensayos controlados aleatorios que compararon agujas de punta de
lápiz y convencionales (corte) para LP [ 8] La revisión identificó 110 ensayos de 29 países
con más de 31,000 sujetos. La incidencia de PDPH fue significativamente menor en el grupo
atraumático en comparación con el grupo convencional (4.2 versus 11 por ciento, riesgo
relativo [RR] 0.40, IC 95% 0.34-0.47, reducción de riesgo absoluto 6.8 por ciento, número
necesario para tratar para evitar un dolor de cabeza 15). Además, el uso de agujas
atraumáticas se asoció con una reducción significativa en la necesidad de parche de sangre
epidural (EBP; RR 0.5, IC 95% 0.33-0.75). No hubo diferencias significativas entre los grupos
para la tasa de éxito de LP en el primer intento, la tasa de fracaso de LP, la incidencia de
golpe traumático o dolor de espalda.
● número de la aguja - tamaño grande de aguja convencional (es decir, calibre de la aguja
inferior) se correlaciona con una mayor incidencia de CPPD, como se demuestra en un
metanálisis 2016 que incluía 12 estudios con más de 3.100 pacientes que tenían anestesia
neuroaxial con agujas de corte [ 49 ] . Como ejemplos del metanálisis, la incidencia de PDPH
con una aguja Quincke de calibre 22 o 23 varió del 8 al 25 por ciento, mientras que la
incidencia de PDPH con una aguja Quincke de calibre 27 varió del 0 al 14 por ciento.
En pacientes obstétricas que se someten a anestesia espinal, parece haber poca diferencia
en la tasa de PDPH o la necesidad de EBP con los tamaños comúnmente utilizados de
agujas de punta de lápiz. El metaanálisis de 2016 identificó 10 estudios con más de 2400
pacientes que recibieron anestesia neuroaxial con agujas de punta de lápiz y no encontraron
correlación entre la incidencia de PDPH y el tamaño de la aguja de punta de lápiz [ 49 ]. Para
los pacientes que se someten a LP de diagnóstico, la relación entre el tamaño de la aguja
con punta de lápiz y el riesgo de PDPH es menos clara, ya que hay pocos datos.
Las agujas espinales más pequeñas pueden ser técnicamente más difíciles de usar, ya que
tienden a doblarse durante la inserción, y el caudal es más lento que las agujas de mayor
diámetro. Por lo tanto, el LCR confirmatorio aparece más lentamente en el centro de la aguja
y la recolección de LCR es más lenta. En nuestra práctica, la anestesia espinal se realiza con
una aguja no cortante de pequeño calibre (es decir, Whitacre de calibre 25).
El tamaño óptimo de la aguja espinal puede ser diferente para la anestesia espinal versus el
LP de diagnóstico en el que se requiere presión de apertura y / o muestreo de LCR. En un
estudio de laboratorio que comparó las tasas de flujo y la tasa de transducción de presión
precisa para varias agujas espinales de corte y punta de lápiz, las agujas Sprotte de calibre

20 proporcionaron una transducción de presión rápida (> 90 por ciento de la presión real en
un minuto) y una tasa de flujo óptima, definido como 2 ml por minuto. [ 50 ] La técnica de
diagnóstico LP se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Punción lumbar: técnica,
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos" .)
● Orientación de la aguja : la PDPH es más del doble de probable si se inserta una aguja
espinal o epidural cortante con el bisel perpendicular, en lugar de paralelo, al eje largo de la
columna [ 29,51-53 ]. Como ejemplo, en un estudio, 218 pacientes que se sometieron a
cirugía no obstétrica con anestesia espinal usando una aguja Quincke de calibre 27 fueron
asignados aleatoriamente para que la aguja se inserte paralela o transversal al eje largo de la
columna vertebral [ 53 ]. PDPH ocurrió en el 4 por ciento de los pacientes en el grupo
paralelo, y el 23 por ciento de los pacientes en el grupo transversal.
Dado que las agujas de punta de lápiz no tienen biseles, la orientación de la aguja no es un
problema relevante cuando se usan.
● Reinserción del estilete : con una aguja de punta de lápiz, la reinserción del estilete antes
de retirar la aguja parece reducir el riesgo de PDPH. La evidencia de apoyo proviene de un
ensayo prospectivo aleatorizado de 600 pacientes sometidos a LP de diagnóstico utilizando
una aguja Sprotte de calibre 21, que encontró que la reinserción del estilete antes de retirar
la aguja (versus ninguna reinserción) resultó en una disminución de la incidencia de PDPH
(reducción del riesgo absoluto 11 por ciento, IC 95% 6.5-16.2 por ciento) [ 54 ].
Con una aguja de corte, la reinserción del estilete puede no afectar la tasa de PDPH. En un
estudio que incluyó a 630 pacientes que se sometieron a anestesia espinal con una aguja
Quincke de calibre 25, la tasa de PDPH fue la misma en pacientes asignados aleatoriamente
para reinsertar el estilete antes de retirar la aguja o retirar la aguja sin reinserción del estilete
[ 55 ].
● Combinada espinal-epidural: las incidencias de UDP y PDPH después de la anestesia /

analgesia combinada espinal-epidural (CSE) son similares a las incidencias después de una
técnica epidural [ 56-58 ]. CSE se discute por separado. (Ver "Anestesia epidural y
combinada espinal-epidural: técnicas" .)
● Otros : la colocación de la aguja espinal en posición sentada en lugar de la posición lateral [

59 ] y un mayor número de pasadas de aguja pueden estar asociados con un mayor riesgo
de PDPH en los anestésicos espinales, pero la evidencia es contradictoria [ 29,60 ].
El enfoque paramediano al espacio espinal y la disminución de la experiencia del operador [

61,62 ] pueden conferir un mayor riesgo adicional de PDPH, pero los resultados son limitados
y contradictorios entre las poblaciones ortopédica y obstétrica [ 63,64 ].

En las colocaciones epidurales, los estudios no han logrado mostrar una diferencia en el
riesgo de PDPH con el uso de aire versus solución salina para la técnica de pérdida de
resistencia para identificar el espacio epidural en todas las poblaciones de pacientes [ 65,66
]. El inicio del dolor de cabeza puede ser más rápido en pacientes obstétricas cuando se
utiliza aire para perder resistencia [ 18 ].
PREVENCIÓN DE LA PDPH DESPUÉS DE LA PUNTURA DURAL
Además de la modificación del procedimiento, se han utilizado varias estrategias para tratar de
prevenir la PDPH después de la punción dural.
camaen:
● Reposo a pesar de las recomendaciones comunes para el reposo en cama después de la
punción dural, no se ha demostrado que este remedio disminuya significativamente el riesgo
de PDPH [ 67-70 ]. Un metaanálisis de 16 ensayos controlados aleatorios de LP realizados
para anestesia, mielografía o fines de diagnóstico no encontró evidencia en ningún ensayo
de que el reposo en cama más prolongado fuera superior a la movilización inmediata del
paciente o el reposo en cama más corto [ 69 ]. El riesgo relativo (RR) de dolor de cabeza
entre los pacientes sometidos a un diagnóstico LP fue de 0,97 con reposo en cama más
largo. Una falta similar de beneficio se observó en un metaanálisis posterior [ 67 ]. Aunque no
sirve para prevenir la PDPH, el reposo en cama disminuye la intensidad del dolor de cabeza.
(Ver'Tratamiento' a continuación.)
● Aglutinante abdominal : dado el bajo riesgo de esta intervención, algunos de los autores de
este tema ofrecen rutinariamente ligantes abdominales a pacientes que tienen punción dural
no intencional (UDP) durante la anestesia epidural. En su experiencia, algunos pacientes
disfrutan usar la carpeta en el período posparto inmediato. Sin embargo, los ligantes
abdominales no se recomiendan ampliamente [ 71 ], y hay poca literatura sobre su uso [ 72 ].
Existe una función teórica para la compresión abdominal con un aglutinante abdominal
apretado para la prevención y / o el tratamiento de la PDPH. La razón de este tratamiento es
que el aumento de la presión intraabdominal puede transmitirse al espacio epidural, puede
ayudar a sellar la punción dural y disminuir la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) y puede
mejorar un dolor de cabeza existente.
● Terapia farmacológica profiláctica : con base en la evidencia limitada disponible, no

recomendamos la administración de medicamentos profilácticos después de UDP o LP para
prevenir la PDPH. Pequeños ensayos han informado que la administración profiláctica de
morfina epidural [ 73 ] y cosintropina intravenosa (IV) [ 74 ] puede reducir la incidencia de
PDPH después de UDP durante la anestesia obstétrica [ 75 ]. Además, ondansetrón puede
reducir el riesgo de PDPH. En un ensayo aleatorizado, 210 mujeres fueron asignadas
aleatoriamente para recibir ondansetrón 0,15 mg / kg IV o solución salina durante la

anestesia espinal con una aguja Quincke de calibre 25 para el parto por cesárea [ 76] La
PDPH ocurrió en el 5 por ciento de los pacientes que recibieron ondansetrón, en
comparación con el 21 por ciento de los pacientes que no lo recibieron. Ondansetron puede
desencadenar migraña en pacientes susceptibles [ 77 ]. Se necesita más investigación para
dilucidar el papel de estos medicamentos en la prevención de la PDPH.
En las poblaciones de cirugía obstétrica y general, no se ha demostrado que la cafeína oral

prevenga la PDPH después de la punción dural [ 78,79 ].
● Parche de sangre epidural profiláctico: el parche de sangre epidural (EBP) es un

tratamiento eficaz para la PDPH y también se puede realizar de manera profiláctica, antes de
que ocurra un dolor de cabeza, después de una punción dural inadvertida. Se inyecta sangre
en el catéter epidural antes de su extracción después de la anestesia. (Ver 'Parche de sangre
epidural' a continuación).
No realizamos rutinariamente EBP profiláctico, ya que la eficacia no está clara [ 80-85 ]. Una
revisión de la literatura sobre EBP profiláctica en pacientes obstétricas encontró que no
parece disminuir la incidencia de PDPH, pero puede disminuir la intensidad y / o duración de
los síntomas [ 84 ].
● Catéter espinal : algunos autores han recomendado el enhebrar un catéter epidural en el

espacio intratecal en el momento de UDP para reducir la incidencia de PDPH. La eficacia de
la colocación del catéter intratecal no se ha establecido en ensayos controlados aleatorios, y
la mayoría de los estudios no han reportado ningún beneficio de la colocación del catéter
intratecal. Además, los catéteres intratecales después de UDP pueden tener una mayor tasa
de analgesia laboral fallida en comparación con los catéteres epidurales reubicados [ 86 ].
Por estas razones, no colocamos de manera rutinaria un catéter intratecal después de UDP,
pero colocamos catéteres intratecales selectivamente (por ejemplo, después de un
procedimiento epidural difícil). Los catéteres espinales pueden no prevenir la PDPH, pero
reducen la necesidad de múltiples intentos epidurales y el riesgo de UDP adicional adicional.
Los catéteres espinales profilácticos se han estudiado más ampliamente en pacientes con
anestesia obstétrica. Ejemplos de esos estudios son los siguientes:
• En un metanálisis de 2013 de estudios no aleatorios, la colocación del catéter espinal

después de UDP para la anestesia obstétrica no cambió la incidencia de PDPH en
comparación con ningún catéter espinal, pero la necesidad de EBP se redujo (RR 0,64,
IC del 95%: 0,49 a 0,84) [ 87 ]
• Por el contrario, dos estudios retrospectivos completados después de ese metanálisis

encontraron que la colocación de catéteres intratecales después de UDP se asoció con
una menor incidencia de dolor de cabeza y una menor necesidad de parche sanguíneo,
aunque este último no alcanzó significación estadística [ 88,89 ] .
• Una revisión retrospectiva de 2016 de 235 parturientas con UDP comparó los resultados
para aquellos que fueron manejados con la colocación de un catéter espinal o el
reemplazo de un catéter epidural [ 86 ]. No hubo diferencia en la incidencia de PDPH
entre los dos grupos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los pacientes con PDPH generalmente presentan dolor de cabeza frontal u occipital que
empeora al sentarse o pararse y se alivia al recostarse. Los síntomas asociados ocurren en hasta
el 70 por ciento de los pacientes [ 22 ], y pueden incluir náuseas, rigidez en el cuello, dolor
lumbar, vértigo, cambios en la visión (diplopía, visión borrosa o fotofobia), mareos o trastornos
auditivos (tinnitus, pérdida auditiva ) [ 39 ]. El dolor de cabeza tiende a empeorar si ocurre en las
primeras 24 horas, y los síntomas asociados son más comunes con dolores de cabeza severos.
En algunos pacientes, los síntomas de PDPH son similares a sus dolores de cabeza de migraña
experimentados anteriormente, excepto que hay un componente postural agregado.
Aproximadamente el 90 por ciento de los PDPH ocurren dentro de las 72 horas posteriores a una
punción dural, aunque rara vez se ha informado de su aparición hasta dos semanas después [
39,90 ]. Sin tratamiento, la mayoría de los dolores de cabeza se resuelven dentro de una semana
y la mitad se resuelven entre cuatro y cinco días después de la punción dural [ 22,29,91 ]. La
mayor duración de la PDPH se ha asociado con el uso de una aguja de corte para la punción
dural en comparación con una aguja con punta de lápiz [ 92 ], la punción dural con el paciente en
posición sentada en comparación con el decúbito lateral, los múltiples intentos de punción dural y
el historial del paciente de depresión [ 33 ].
DIAGNÓSTICO DE PDPH
El diagnóstico de PDPH se realiza clínicamente mediante la identificación del dolor de cabeza

posicional típico después de una punción dural, una vez que se excluyen otras causas
potenciales.
La neuroimagen con tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) no está

indicada a menos que sea necesario para excluir diagnósticos alternativos. Si se realizan
imágenes, los hallazgos consistentes con PDPH incluyen ventrículos pequeños, desplazamiento
hacia abajo (caída) del cerebro, senos venosos cerebrales congestionados, colecciones de
líquido subdural, agrandamiento de la hipófisis y realce meníngeo difuso [ 2,93,94 ]. Estos
hallazgos son análogos a los reportados en pacientes con hipotensión intracraneal espontánea.
(Ver "Hipotensión intracraneal espontánea: fisiopatología, características clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Neuroimagen' ).

La punción lumbar diagnóstica (LP) debe evitarse si es posible, debido al riesgo de

empeoramiento de una PDPH existente. Sin embargo, si se realiza, puede haber una baja presión
de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR) o un golpe seco (indicativo de hipotensión
intracraneal) con un aumento en el recuento de proteínas y linfocitos en el LCR [ 95 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de dolor de cabeza después de la punción dural es amplio ( tabla 1 ),

pero un dolor de cabeza postural en este contexto probablemente esté relacionado con el
procedimiento. Las etiologías graves y / o potencialmente mortales (p. Ej., Hemorragia, trombosis,
vasculopatía, meningitis), que pueden estar relacionadas o no con la punción dural, deben
descartarse en presencia de déficit neurológicos focales o que empeoran.
El SNOOP mnemónico es un recordatorio de los signos de peligro ("banderas rojas") de la

presencia de trastornos subyacentes graves que pueden causar dolor de cabeza agudo o
subagudo [ 96,97 ]:
● S síntomas ystemic, enfermedad o condición (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso, el cáncer,
el embarazo, el estado inmunocomprometido, incluyendo el VIH)
● N síntomas Eurologic o signos anormales (por ejemplo, confusión, estado de alerta

deteriorado o conciencia, edema de papila, los síntomas neurológicos focales o signos,
meningismo, o convulsiones)
● El inicio es nuevo (particularmente para edades> 50 años) o repentino (por ejemplo, "trueno")
● O Ther condiciones o características asociadas (por ejemplo, trauma en la cabeza, el uso de

drogas ilícitas, o exposición a sustancias tóxicas; dolor de cabeza despierta de sueño, es
peor con las maniobras de Valsalva, o se precipita por la tos, el esfuerzo, o actividad sexual)
● P historia de dolor de cabeza con la progresión de la mera existencia de cabeza o cambio en

la frecuencia de los ataques, la gravedad o características clínicas
Cualquiera de estos hallazgos debería impulsar nuevas investigaciones ( tabla 2 ). (Ver

"Evaluación del dolor de cabeza en adultos", sección "Evaluación" .)
Otras causas de dolor de cabeza postural (p. Ej., Dolor de cabeza espontáneo de baja presión,
dolor de cabeza asociado con taquicardia ortostática postural) pueden ocurrir casualmente
después de la punción dural, y casi siempre se pueden excluir en función de la historia, los
síntomas y el examen físico. Algunos dolores de cabeza pueden mejorar, pero no se eliminan por
completo con reposo, incluso en posición supina (p. Ej., Migraña).

La PDPH relacionada con la anestesia neuroaxial es más común en pacientes obstétricas. El

dolor de cabeza en el período posparto es notablemente común, con una incidencia reportada de
hasta el 39 por ciento en la primera semana [ 98 ]. La mayoría de estos son dolores de cabeza
primarios (cefalea tensional o tipo migraña), y otras causas comunes son preeclampsia /
eclampsia, dolor de cabeza por lactancia y PDPH [ 99 ]. La evaluación del dolor de cabeza
posparto se revisa por separado. (Ver "Dolor de cabeza en mujeres embarazadas y posparto",
sección sobre 'Evaluación de mujeres posparto' ).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la PDPH depende de la gravedad del dolor de cabeza y su impacto en la

capacidad de funcionamiento del paciente.
CPPD leves - Los pacientes con CPPD que pueden tolerar una posición vertical y realizar
actividades de la vida diaria se considera que tienen CPPD leve; Las pacientes obstétricas con
PDPH leve pueden cuidar a su bebé. Los pacientes con PDPH leve pueden beneficiarse de una
prueba inicial de tratamiento conservador que incluye reposo en cama, según sea necesario, y un
breve ciclo de analgésicos orales (ver "Tratamiento farmacológico" a continuación) y antieméticos
según sea necesario. La hidratación oral y / o intravenosa (IV) vigorosa también se fomenta
habitualmente en pacientes posparto como una terapia no invasiva y de bajo riesgo [ 100 ].
PDPH debilitante : los pacientes con PDPH que no pueden tolerar sentarse o pararse, o no
pueden realizar actividades de la vida diaria (incluidos los pacientes obstétricos que no pueden
cuidar a su bebé) y cuyo dolor de cabeza es refractario a un breve ensayo de medidas
conservadoras se consideran tiene PDPH moderada a severa. A estos pacientes se les debe
ofrecer un parche de sangre epidural (PBE), que puede proporcionar un alivio sintomático
permanente.
Parche de sangre epidural : la EBP se considera el tratamiento definitivo para la PDPH. Una
revisión sistemática publicada en 2010 señaló que la PBE redujo la duración y la intensidad de la
cefalea por punción postural en comparación con el tratamiento conservador y el procedimiento
simulado [ 101 ] según los resultados de tres ensayos controlados aleatorios con un total de 86
sujetos [ 102-104 ] EBP generalmente proporciona alivio inmediato. La tasa de éxito después del
primer EBP es entre 65 y 98 por ciento, con una tasa de éxito similar para un segundo EBP, si es
necesario [ 9,102,105,106 ]. La tasa de éxito para EBP puede ser menor si la punción dural
ocurre con una aguja de mayor diámetro (es decir, calibre ≥20) [ 107 ].
Contraindicaciones : similar a la anestesia epidural, la EBP está contraindicada en

pacientes con coagulopatía o con anticoagulación, y en pacientes con infección sistémica o
infección en el sitio para la colocación de la aguja epidural. Los pacientes con VIH presentan un
riesgo teórico de desarrollar infección del sistema nervioso central (SNC) después de la PBE. Sin
https://www.uptodate.com/contents/post-dural-puncture-headache/print?search=cefalea postpuncion dural&source=search_result&selectedTitl… 10/35

embargo, se sabe que el VIH es un virus neurotrópico, que infecta el SNC en sus primeras
etapas, y no se han informado efectos adversos después de la anestesia neuroaxial o la PBE en
pacientes infectados con VIH [ 108 ].
Los pacientes con PDPH después de un anestésico neuroaxial inicialmente desafiante pueden
beneficiarse de la colocación de EBP guiada fluoroscópicamente. La decisión de colocar EBP
siempre debe compararse con los riesgos de traumas durales repetidos o EBP fallidos debido a
dificultades técnicas. En general, recomendamos que la EBP sea realizada solo por proveedores
experimentados.
Técnica de EBP : el parche de sangre epidural (EBP) se realiza inyectando la sangre del
paciente a través de una aguja epidural en el espacio epidural.
Se colocan monitores estándar y se asegura una línea IV de flujo libre en caso de que sea
necesario administrar medicamentos de emergencia. Se crean dos campos estériles para dos
operadores: uno para la extracción de sangre y el otro para el procedimiento epidural. El
procedimiento epidural se inicia primero, a menos que se prevea una extracción de sangre difícil.
Se inserta una aguja epidural como lo sería para la anestesia epidural, utilizando la pérdida de
resistencia a la solución salina para identificar el espacio epidural, sin insertar un catéter (ver
"Anestesia epidural y combinada espinal-epidural: Técnicas", sección sobre "Técnica de
anestesia epidural") Una vez que el espacio epidural ha sido identificado de esta manera, un
segundo operador extrae una jeringa de sangre venosa autóloga utilizando una técnica aséptica;
La sangre se inyecta lentamente a través de la aguja epidural. Por lo general, los síntomas del
dolor de cabeza mejorarán en cuestión de segundos a minutos después de la finalización del
procedimiento, aunque es común una sensación transitoria de "plenitud" en la espalda.
Al completar el EBP, se le indica al paciente que se acueste plano (o en un ángulo máximo de 30

grados) durante una o dos horas con un movimiento mínimo. Después de esto, el paciente puede
ponerse de pie y reanudar sus actividades normales. Es razonable evitar levantar objetos
pesados y actividad extenuante dentro de las primeras 24 horas de EBP, aunque faltan pruebas
para respaldar esta recomendación. A los pacientes también se les debe indicar que disminuyan
los medicamentos analgésicos (p. Ej., Butalbital-acetaminofeno-cafeína ) para evitar la posibilidad
de un dolor de cabeza de rebote por la abstinencia repentina de medicamentos.
● Volumen óptimo de sangre para EBP : nuestro objetivo es inyectar 20 ml de sangre para el
parche de sangre y detener la inyección si el paciente se queja de dolor o presión
significativos. Un ensayo aleatorizado que comparó la inyección de 15, 20 o 30 ml de sangre
epidural para EBP en 120 pacientes obstétricas encontró que el volumen óptimo de sangre
para el alivio completo del dolor de cabeza fue de 20 ml [ 106 ]. El alivio completo del dolor
de cabeza fue mayor en los pacientes que recibieron 20 ml que 15 ml, pero no hubo
diferencias entre el grupo de 20 ml y el de 30 ml. De manera similar, una revisión
retrospectiva de 466 EBP en pacientes obstétricas informó que el volumen promedio de

sangre inyectada fue de 20.5 mL (con el volumen inyectado determinado por el dolor en la
inyección), y aumentar el volumen a 30 mL no redujo la necesidad de repetir EBP [ 109]
● Tiempo de EBP: no se ha determinado el tiempo óptimo para la colocación de EBP. Varios

estudios retrospectivos han informado una mayor efectividad si la EBP se realiza más de 24
a 48 horas después de la punción dural [ 107,109,110 ]. Sin embargo, el momento de la EBP
no se controló, y la EBP temprana puede haber sido un marcador de una PDPH más severa
y difícil de tratar. Realizamos EBP cuando lo indican los síntomas y la solicitud del paciente, y
no retrasamos el procedimiento específicamente para aumentar la eficacia.
● Nivel de la columna vertebral para EBP: en general, realizamos EBP en el mismo espacio
intermedio espinal que la punción dural inicial, si se conoce. Si hubo inserciones de agujas
en múltiples niveles, insertamos la aguja epidural en el espacio intermedio más bajo en el
que se ingresó, porque la sangre inyectada generalmente extiende más cefalea que caudad [
111-113 ]. En un estudio, la resonancia magnética (MRI) se realizó aproximadamente 45
minutos después de la PBE con 20 ml de sangre, realizada con el paciente en decúbito
lateral [ 113 ]. La sangre propagó una media de 4,6 espacios intermedios, aproximadamente
3,5 espacios intercefaliales cefálicos y 1 caudad interespacial a la inyección.
Mecanismo de acción : el mecanismo por el cual EBP alivia la PDPH no está claro y puede
ser multifactorial. Se cree que la inyección de sangre comprime directamente el saco tecal, lo que
aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar e intracraneal. Una vez que la
sangre inyectada coagula, puede obstruir la fuga de LCR y / o iniciar una reacción inflamatoria
que facilite la curación del sitio de punción. Independientemente del mecanismo, la coagulación
parece ser importante para el éxito de los inyectables utilizados para la PBE, ya que la sangre
completa, el pegamento de fibrina y posiblemente el plasma rico en plaquetas mantienen más
eficazmente la presión del LCR que las soluciones salinas, de sangre anticoagulada o de
dextrano en modelos animales [ 81,114,115 ].
Complicaciones : la complicación más común de la PBE es el dolor de espalda, que

ocurre en 25 a 35 por ciento de los pacientes [ 105,116,117 ]. El dolor de espalda generalmente
se resuelve dentro de las 48 horas posteriores a la PBE. Sin embargo, en un estudio
observacional prospectivo de mujeres que se sometieron a EBP por PDPH, el dolor de espalda
duró de 3 a 100 días (promedio 28 días) en el 16 por ciento de los pacientes [ 105 ]. Las
complicaciones raras incluyen el desplazamiento de la sangre que resulta en hematoma subdural
espinal [ 118 ] o inyección intratecal y aracnoiditis [ 116,119 ]. Otras complicaciones raras incluyen
infección, absceso subdural [ 120 ], parálisis del nervio facial [ 105,121-123 ], paraparesia
espástica y síndrome de la cola de caballo [124.125 ].
La terapia con medicamentos - Una serie de fármacos se han investigado para el tratamiento
de la CPPD en pequeños ensayos y estudios, pero ninguno ha sido demostrado ser beneficioso
para esta indicación específica. Sin embargo, la cafeína oral es una opción de bajo riesgo para la

mayoría de los pacientes, y la cafeína y los analgésicos orales son opciones para el tratamiento
sintomático de la PDPH.
● Cafeína: la cafeína se ha usado comúnmente para el tratamiento de la PDPH (a veces en

combinación con butalbital y / o acetaminofén ), sin evidencia de apoyo de alta calidad [ 78 ].
Alentamos la cafeína oral autoadministrada en pacientes que normalmente toman bebidas
con cafeína diariamente, para evitar el dolor de cabeza y otros síntomas de abstinencia de
cafeína. Una revisión sistemática de 2015 de la literatura sobre terapia farmacológica para
PDPH encontró dos pequeños ensayos aleatorios (aproximadamente 40 pacientes en cada
uno) que compararon la cafeína oral e IV con placebo para PDPH después de la anestesia
neuroaxial [ 126] Los ensayos tuvieron fallas metodológicas y no se realizó el metanálisis
debido a la heterogeneidad. Uno de estos ensayos informó puntuaciones de dolor más bajas
a las cuatro horas en pacientes que recibieron una dosis única de 300 mg de cafeína por vía
oral, sin diferencias en las puntuaciones de dolor a las 24 horas o la necesidad de EBP [ 127
]. En el otro ensayo, el PDPH se alivió en el 75 por ciento de los pacientes que recibieron
cafeína por vía intravenosa 500 mg IV, pero 24 horas después del tratamiento no hubo
diferencias en las puntuaciones de dolor entre los pacientes que recibieron cafeína y
placebo, y no hubo diferencia en el número de pacientes que EBP requerido [ 128 ].
Ninguno de estos ensayos informó complicaciones significativas de la administración de

cafeína. Sin embargo, hay informes de casos de convulsiones de gran mal después de la
administración IV de cafeína para el tratamiento de PDPH [ 129,130 ].
● Analgésicos simples : algunos expertos prefieren analgésicos orales para el tratamiento

sintomático de la PDPH, generalmente con acetaminofén o un medicamento antiinflamatorio
no esteroideo (AINE). Sin embargo, hay una falta de evidencia de alta calidad para apoyar
estas intervenciones, específicamente para PDPH.
● Analgésicos combinados : algunos autores de este tema usan la combinación de butalbital-

acetaminofeno-cafeína para pacientes posparto que presentan PDPH, mientras que otros
autores usan la combinación de acetaminofeno-cafeína y evitan los barbitúricos y los
opioides. Al igual que con otros tratamientos farmacológicos para la PDPH, faltan pruebas de
apoyo.
● Otros medicamentos: la evidencia limitada sugiere que la gabapentina , la hidrocortisona ,

la teofilina y la neostigmina / atropina son moderadamente eficaces para disminuir la
gravedad de la PDPH [ 126,131 ]. No se ha demostrado que el sumatriptán [ 132 ] y la
hormona adrenocorticotrófica [ 133 ] sean beneficiosas para el tratamiento de la PDPH [ 126
]. No recomendamos el uso rutinario de estos medicamentos en ausencia de evidencia de
apoyo de alta calidad.

Tratamientos alternativos para la PDPH : las alternativas a la EBP incluyen el bloqueo

esfenopalatino transnasal bilateral y el mayor bloqueo del nervio occipital, como se analiza a
continuación, y algunos expertos recomiendan la meditación consciente para pacientes con dolor
de cabeza y otras afecciones dolorosas. Sin embargo, los datos son limitados y se necesitan
ensayos aleatorios prospectivos para evaluar completamente la eficacia de estas intervenciones.
Bloque esfenopalatino transnasal - Bilateral bloque transnasal esfenopalatino ganglio

(SPGB), utilizando tópica intranasal anestésico local, está emergiendo como una terapia
prometedora para la CPPD. El SPGB bloquea los nervios sensoriales simpáticos, parasimpáticos
y somáticos, y puede tratar la PDPH a través de múltiples mecanismos [ 134,135 ]. El SPGB
tópico se realiza fácilmente, no es invasivo, es de bajo riesgo y se ha utilizado para tratar la
PDPH en entornos de postanestesia y urgencias [ 134,136-139 ].
Entre el pequeño número de casos reportados, la mayoría de los pacientes informaron al menos
un alivio temporal del dolor de cabeza, y muchos evitaron la necesidad de EBP. En una revisión
retrospectiva de un solo centro del tratamiento de la PDPH en 81 pacientes posparto,
aproximadamente la mitad de las cuales recibieron EBP y la mitad SPGB, el dolor de cabeza se
alivió más rápidamente después de SPGB [ 140 ]. El 23% de los pacientes en el grupo EBP
regresó al departamento de emergencias para recibir tratamiento adicional del dolor de cabeza,
mientras que ningún paciente en el grupo SPGB regresó. Todos los pacientes estaban libres de
dolor de cabeza a la semana. Sin embargo, en la experiencia clínica de uno de los autores de
este tema, el alivio del dolor después de SPGB a menudo es temporal. Se requiere más estudio
antes de sustituir de forma rutinaria SPGB por parche de sangre epidural para PDPH.
Para el SPGB transnasal, el paciente se coloca en decúbito supino o semi-sentado, y se inserta

un aplicador de punta de algodón saturado con anestésico local (típicamente de 2 a 5% de
lidocaína ) a través de cada fosa nasal hasta que entra en contacto con la faringe posterior. Los
aplicadores se dejan en su lugar durante al menos 10 minutos antes de retirarlos. La mayoría de
los pacientes reciben un alivio casi inmediato del dolor de cabeza. En nuestra experiencia, el
alivio del dolor del SPGB con 4% de lidocaína generalmente dura de cuatro a seis horas, lo que
limita su utilidad generalizada como tratamiento de primera línea para la PDPH. Sin embargo, en
algunos casos reportados, el SPGB transnasal ha aliviado el dolor de cabeza por hasta 18 horas
o más y puede beneficiar a pacientes seleccionados en quienes la PBE está relativamente
contraindicada [ 138 ].
Mayor bloqueo del nervio occipital - bloqueo del nervio occipital mayor también se ha
informado en el tratamiento de la CPPD con resultados positivos. El mecanismo es a través de la
interrupción de la transmisión del dolor a los nervios occipitales trigémino y mayor, que se activan
por estiramiento dural en PDPH [ 141,142 ].
OTRAS COMPLICACIONES DE LA PUNTURA DURAL

PDPH es el resultado adverso más común de la punción dural y generalmente es autolimitado y

benigno.
La pérdida de audición puede ocurrir después de la punción dural, y se ha informado de manera

variable en hasta 10 a 50 por ciento de los pacientes después de la anestesia espinal, aunque
menos del 25 por ciento de estos pacientes son conscientes del déficit [ 143,144 ]. Puede ser
unilateral o bilateral, y puede ocurrir incluso en ausencia de dolor de cabeza. La pérdida de
audición suele ser transitoria, pero se han informado casos de pérdida de audición que duran
años después de la anestesia espinal [ 145 ] y la punción lumbar diagnóstica (LP) [ 146 ]. Aunque
el mecanismo no está probado, se cree que se relaciona con la hipotensión intracraneal (ver
"Hipotensión intracraneal espontánea: fisiopatología, características clínicas y diagnóstico"), con
factores de riesgo similares a los factores de riesgo para PDPH. En estudios pequeños, un
tamaño de aguja más grande [ 147 ] y agujas cortantes se han asociado con una mayor
incidencia de pérdida auditiva [ 148 ], y se ha realizado un parche de sangre epidural (EBP) con
resolución de la pérdida auditiva [ 146 ].
La inyección de aire en el espacio subaracnoideo durante la colocación del bloqueo neuroaxial

puede provocar un inicio agudo de dolor de cabeza severo y otros signos y síntomas neurológicos
[ 149,150 ]. Esta complicación puede ocurrir con una punción dural no intencional (UDP) si se usa
aire, en lugar de solución salina, para la pérdida de resistencia para identificar el espacio epidural
(ver "Anestesia epidural y combinada espinal-epidural: Técnicas", sección sobre "Técnica de
anestesia epidural" ' ). Un dolor de cabeza por neumocefalia puede ocurrir en unos pocos
segundos si la epidural se coloca con el paciente en posición sentada, pero puede retrasarse
hasta que el paciente se siente si la epidural se coloca en decúbito lateral. Independientemente
de la demora de inicio, el dolor de cabeza suele ser máximo al inicio (es decir, "trueno"] El
tratamiento del dolor de cabeza por neumocefalia es sintomático. Los datos limitados sugieren
que la oxigenoterapia normobárica conduce a una resolución más rápida [ 152,153 ]; la
oxigenoterapia hiperbárica puede estar indicada para casos más graves de neumocefalia [ 154 ].
Otras complicaciones informadas incluyen síndrome de vasoconstricción cerebral reversible [

155,156 ], síndrome de encefalopatía posterior reversible [ 157-159 ], parálisis de los nervios
craneales (más comúnmente parálisis del nervio craneal VI) [ 160 ], hematoma subdural debido a
la ruptura de las venas meníngeas [ 161-163 ] y trombosis de la vena cerebral [ 164,165 ]. EBP no
está indicado como tratamiento para ninguna de estas complicaciones. (Ver "Síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible" y "Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible" y
"Trombosis venosa cerebral: etiología, características clínicas y diagnóstico" .)
La punción dural rara vez se asocia con complicaciones más graves o duraderas. Se han
informado casos de dolor de cabeza persistente, algunos de los cuales han requerido reparación
quirúrgica de la renta dural o parche de sangre guiado fluoroscópicamente [ 166-169 ]. También
se ha informado un aumento del dolor de espalda crónico en pacientes que han tenido UDP, sin
un aumento del riesgo conferido por EBP como tratamiento para la PDPH [ 167 ].
Otras complicaciones de la punción dural se revisan por separado. (Ver "Punción lumbar: técnica,
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos", sección "Complicaciones" y
"Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección "Efectos adversos y complicaciones" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de
la sociedad: migraña y otros trastornos de cefalea primaria" y "Enlaces de la guía de la sociedad:
dolor de cabeza posterior a la punción dural" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para
los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: dolor de cabeza espinal (Los fundamentos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El dolor de cabeza después de la punción dural (PDPH), también conocido como dolor de
cabeza después de la punción lumbar (LP), puede ocurrir después de un diagnóstico o una
LP terapéutica, anestesia espinal o punción dural no intencional (UDP) durante la anestesia
epidural. La PDPH es causada por una fuga de líquido cefalorraquídeo a través del orificio
dural creado por la aguja. (Ver 'Introducción' más arriba).
● La incidencia de PDPH varía significativamente según el tamaño y el tipo de aguja utilizada y

los factores de riesgo del paciente. (Ver 'Incidencia' más arriba).

● Los factores de riesgo para PDPH incluyen la edad del paciente (la más alta entre adultos de
18 a 50 años de edad), el sexo femenino, el embarazo, posiblemente antecedentes previos
de dolor de cabeza, el uso de agujas espinales cortadas versus agujas de punta de lápiz y el
uso de agujas más grandes. Para los pacientes que se someten a LP o anestesia espinal,
recomendamos realizar el procedimiento con agujas espinales que tienen una punta de punta
de lápiz (atraumática), en lugar de agujas con una punta de corte afilada. (Ver 'Factores de
riesgo' más arriba).
● No se ha demostrado que las medidas para prevenir la PDPH después de la punción dural
(p. Ej., Reposo en cama, colocación de un catéter espinal después de UDP, medicamentos)
sean efectivas. (Ver 'Prevención de PDPH después de punción dural' más arriba).
● PDPH es un dolor de cabeza postural (es decir, peor cuando está en posición vertical, mejora
cuando está en decúbito supino) que generalmente ocurre dentro de las 72 horas de la
punción dural. En la mayoría de los casos, la PDPH se resuelve en una semana, incluso sin
tratamiento. Se deben descartar otras causas de dolor de cabeza ( tabla 1 ). (Ver
'Características clínicas' más arriba y 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
● El tratamiento conservador para pacientes con PDPH leve incluye reposo en cama y un
breve ciclo de cafeína oral y / o analgésicos orales. (Ver 'PDPH leve' más arriba y 'Terapia
farmacológica' más arriba).
● Para pacientes con PDPH moderada a severa que es prolongada (> 24 horas) y refractaria a
medidas conservadoras, recomendamos el tratamiento con parche de sangre epidural (EBP)
( Grado 1B ). La EBP se realiza inyectando sangre autóloga a través de una aguja epidural
inmediatamente después de extraer la sangre en condiciones estériles. (Ver 'PDPH
debilitante' arriba y 'Parche de sangre epidural' arriba).
● Elbloqueo esfenopalatino transnasal está emergiendo como una terapia simple y prometedora
para la PDPH. (Ver 'Bloqueo esfenopalatino transnasal' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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Tema 113316 Versión 9.0

GRÁFICOS
Puntas de aguja espinal
Las agujas para anestesia espinal o punción lumbar se pueden clasificar según la punta
de la aguja. Las agujas de punta cortante, o Quincke, tienen puntas cortantes afiladas,
con el orificio al final de la aguja. Las agujas Whitacre y Sprotte son dos tipos de punta
de lápiz, o agujas de punta no cortantes. Tienen una punta cerrada con forma de lápiz,
con el orificio en el costado de la aguja cerca de la punta. Las agujas de punta de lápiz
están diseñadas para minimizar la pérdida de líquido cefalorraquídeo después de la
punción y reducir la posibilidad de dolor de cabeza por punción postdural.
Graphic 106239 Versión 1.0

Diagnóstico diferencial del dolor de cabeza por punción postdural
Migraña u otro dolor de cabeza primario
Preeclampsia / eclampsia (en embarazo y posparto)
Hipotensión intracraneal espontánea
Complicaciones raras de la punción dural asociada con dolor de cabeza:
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
Hematoma subdural
Trombosis venosa cerebral

Características del dolor de cabeza que garantizan una pronta evaluación
Dolor de cabeza con estado mental alterado, convulsiones, papiledema, cambios en la visión, rigidez en el cuello,
debilidad o signos / síntomas neurológicos focales
Inicio repentino de dolor de cabeza severo ("peor dolor de cabeza de mi vida")
Nuevo inicio de dolor de cabeza tipo migraña
Dolor de cabeza en un paciente inmunodeprimido
Cambio en las características del dolor de cabeza (p. Ej., Dolor, patrón, gravedad) de los dolores de cabeza
habituales
Dolor de cabeza asociado / precipitado por fiebre, traumatismo craneal, uso de drogas sin receta, exposición
tóxica, tos, esfuerzo, actividad sexual o maniobra de Valsalva
Dolor de cabeza que despierta al paciente del sueño.
Dolor de cabeza no aliviado con medicamentos para el dolor.

Divulgaciones del contribuyente

Brian T Bateman, MD, MSc Nada que revelar Naida Cole, MD Nada que revelar Christina Sun-
Edelstein, MD, FRACP Nada que revelar Christine L Lay, MD, FRCPC Nada que revelar David L
Hepner, MD Nada que revelar Jerry W Swanson, MD, MHPE Nada que revelar Marianna Crowley, MD
Nada que revelar John F Dashe, MD, PhD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
los requisitos de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de
referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Dolor de Cabeza Después de La Punción Dural - UpToDate

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9/2/2020 Dolor de cabeza después de la punción dural - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos:

● La elasticidad craneoespinal alterada después de la punción lumbar (LP) produce un

La PDPH relacionada con la anestesia neuroaxial es más común en pacientes obstétricas. La

https://www.uptodate.com/contents/post-dural-puncture-headache/print?search=cefalea postpuncion dural&source=search_result&selectedTitle… 2/35

● Embarazo : el embarazo confiere un riesgo adicional de PDPH, posiblemente debido al

● dolores de cabeza anterior - Historia de dolores de cabeza anteriores (tanto CPPD y

Factores de riesgo de procedimiento : la elección de la aguja espinal y los factores de

● Punta de aguja : tanto para el diagnóstico de LP como para la anestesia espinal,

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● Combinada espinal-epidural: las incidencias de UDP y PDPH después de la anestesia /

● Otros : la colocación de la aguja espinal en posición sentada en lugar de la posición lateral [

El enfoque paramediano al espacio espinal y la disminución de la experiencia del operador [

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PREVENCIÓN DE LA PDPH DESPUÉS DE LA PUNTURA DURAL

● Terapia farmacológica profiláctica : con base en la evidencia limitada disponible, no

https://www.uptodate.com/contents/post-dural-puncture-headache/print?search=cefalea postpuncion dural&source=search_result&selectedTitle… 6/35

En las poblaciones de cirugía obstétrica y general, no se ha demostrado que la cafeína oral

● Parche de sangre epidural profiláctico: el parche de sangre epidural (EBP) es un

● Catéter espinal : algunos autores han recomendado el enhebrar un catéter epidural en el

• En un metanálisis de 2013 de estudios no aleatorios, la colocación del catéter espinal

• Por el contrario, dos estudios retrospectivos completados después de ese metanálisis

El diagnóstico de PDPH se realiza clínicamente mediante la identificación del dolor de cabeza

La neuroimagen con tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) no está

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La punción lumbar diagnóstica (LP) debe evitarse si es posible, debido al riesgo de

El diagnóstico diferencial de dolor de cabeza después de la punción dural es amplio ( tabla 1 ),

El SNOOP mnemónico es un recordatorio de los signos de peligro ("banderas rojas") de la

● N síntomas Eurologic o signos anormales (por ejemplo, confusión, estado de alerta

● O Ther condiciones o características asociadas (por ejemplo, trauma en la cabeza, el uso de

● P historia de dolor de cabeza con la progresión de la mera existencia de cabeza o cambio en

Cualquiera de estos hallazgos debería impulsar nuevas investigaciones ( tabla 2 ). (Ver

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La PDPH relacionada con la anestesia neuroaxial es más común en pacientes obstétricas. El

El tratamiento de la PDPH depende de la gravedad del dolor de cabeza y su impacto en la

Contraindicaciones : similar a la anestesia epidural, la EBP está contraindicada en

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Al completar el EBP, se le indica al paciente que se acueste plano (o en un ángulo máximo de 30

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● Tiempo de EBP: no se ha determinado el tiempo óptimo para la colocación de EBP. Varios

Complicaciones : la complicación más común de la PBE es el dolor de espalda, que

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● Cafeína: la cafeína se ha usado comúnmente para el tratamiento de la PDPH (a veces en

Ninguno de estos ensayos informó complicaciones significativas de la administración de

● Analgésicos simples : algunos expertos prefieren analgésicos orales para el tratamiento

● Analgésicos combinados : algunos autores de este tema usan la combinación de butalbital-

● Otros medicamentos: la evidencia limitada sugiere que la gabapentina , la hidrocortisona ,

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Tratamientos alternativos para la PDPH : las alternativas a la EBP incluyen el bloqueo

Bloque esfenopalatino transnasal - Bilateral bloque transnasal esfenopalatino ganglio

Para el SPGB transnasal, el paciente se coloca en decúbito supino o semi-sentado, y se inserta

OTRAS COMPLICACIONES DE LA PUNTURA DURAL

PDPH es el resultado adverso más común de la punción dural y generalmente es autolimitado y

La pérdida de audición puede ocurrir después de la punción dural, y se ha informado de manera

La inyección de aire en el espacio subaracnoideo durante la colocación del bloqueo neuroaxial

Otras complicaciones informadas incluyen síndrome de vasoconstricción cerebral reversible [

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● La incidencia de PDPH varía significativamente según el tamaño y el tipo de aguja utilizada y

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