SINDROME

CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION DEL SEGMENTO ST

JOSE PORTO VALIENTE

INTERNISTA CARDIOLOGO
U. NACIONAL HOSPITAL MILITAR

SINDROME CORONARIO AGUDO

ANGINA INESTABLE
INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST
INFARTO CON ELEVACION SEGMENTO ST
MUERTE SUBITA

RUPTURA PLACA ATEROSCLEROTICA

FISIOPATOLOGA
Sndrome coronario agudo sin elevacin segmento ST

Inflamacin

PCR

Trombo
sub oclusivo

Ruptura de placa

Agregacion
plaquetaria

Vasoespasmo

Macrfagos

Linfocitos T
Trombosis

ANGINA INESTABLE

CLINICA

RECIENTE COMIENZO
REPOSO
ACELERADA
POST INFARTO

DIAGNOSTICO

EKG
ENZIMAS

ENZIMAS CARDIACAS: IM SIN ELEVACION SEGMENTO ST

INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

TROMBO SUBOCLUSIVO
EMBOLISMO DISTAL MATERIAL ATEROTROMBOTICO
FENOMENOS DE OCLUSION Y REPERFUSION ESPONTANEA
VASOESPASMO LOCAL
FIBRINOLISIS ESPONTANEA
DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA

NECROSIS DISTAL

MICROINFARTOS

ENZIMAS CARDIACAS

SINDROME CORONARIO AGUDO

SCA con elevacin
segmento ST

Troponina CK-MB

Infarto sin elevacin ST

SCA sin elevacin

Segmento ST

(+) Troponina

(-)

Angina inestable

DIFERENCIAS SINDROME
CORONARIO AGUDO

Sin elevacin del ST

Con Elevacin ST

Trombo oclusivo (35-75%)

Trombo oclusivo (90-95%)

Menos necrosis

Mayor necrosis

Mortalidad hospitalaria menor

Mortalidad hospitalaria mayor

Aumento mortalidad a largo plazo

Menor mortalidad a largo plazo

DIFERENCIAS SINDROME
CORONARIO AGUDO

Sin elevacin del ST

Con Elevacin ST

Mayor riesgo de isquemia recurrente

Menor riesgo de isquemia recurrente

Asociado a trombolisis espontnea y

espasmo

Bajo porcentaje de trombolisis y

espontnea y espasmo

Mayor prevalencia enfermedad

multivasos (75%) y circulacin
colateral

Menor prevalencia de enfermedad

multivasos y circulacin colateral

No til tratamiento tromboltico

til tratamiento tromboltico

SINDROME CORONARIO AGUDO

sin elevacion segmento ST

Ri
es

go

cl
n
ic

IM sin elevacin
Segmento ST

ALTO
INTERMEDIO
BAJO

Angina inestable

Probabilidad de que los signos y sntomas representen un SCA

secundario a EAC (ACC/AHA)

Caracterstica

Alta probabilidad
Cualquiera de los
Siguientes
(85-99%)

Probabilidad moderada
Cualquiera de las
siguientes sin
caractersticas de alto
riesgo
(15-84%)

Baja probabilidad
Ausencia de
caractersticas de alta o
moderada probabilidad,
pero alguna de las
siguientes
(1-14%)

Historia

Dolor o molestia
precordial o en brazo
izquierdo como sntoma
principal, similar a
episodios previos de
angina. Historia conocida
de EAC, incluyendo IM

Dolor o disconfort
precordial o en brazo
izquierdo como sntoma
principal.
Edad > 70 aos
Sexo masculino
Diabetes mellitus

Probables sintomas
isquemicos en ausencia
de caracteristicas de
probabilidad intermedia

Examen fsico

I. mitral transitoria,
hipotensin, diaforesis,
edema pulmonar o
crepitos

Enfermedad vascular
extracardiaca

Dolor toracico que se

reproduce con la
palpitacin

ECG

Desviacin del ST
00,5 mV o inversin de
la T 0,2 mV, de novo
asociada con sntomas

Ondas fijas.
Anormalidad ST o T no
demostrada como
nuevas

Inversin o aplanamiento
ondas T en derivaciones
con R dominante.
ECG normal

Enzimas
cardacas

Elevacin del Tnl,

TnT cardacas o CK - MB

Normal

Normal

Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con

angina inestable (ACC/AHA)
Caracterstica

Alto riesgo (1 una de las

siguientes debe estar
presente)

Riesgo intermedio (Sin

caractersticas de alto
riesgo, pero con 1 de las
siguientes)

Historia

Angina acelerada en las

ltimas 48 horas

IM, CABG, ECG o

enfermedad vascular
perifrica previos.
Uso previo de aspirina

Dolor en reposo
prolongado ( 20 minutos)
en el momento

Dolor prolongado ( 20
minutos) resuelto. Angina
en reposo < 20 min.) o
mejorada con reposo o
NTG

Caractersticas del
dolor

Hallazgos clnicos

ECG

Enzimas cardacas

Bajo riesgo (Sin

caracterticas de riesgo
alto o intermedio pero con
1 de las siguientes

Angina clase III IV de

inicio reciente o progresiva
en las ltimas 2 semanas
sin dolor prolongado ( 20
min.)

Edema pulmonar (etiologa

isqumica) aparicin o
intensificacin de un soplo
de insuficiencia mitral.
Hipotensin, bradicardia,
taquicardia.
Edad > 75 aos
Angina en reposo, con
cambios dinmicos del ST
0,05 mV BRIHH de novo
TV sostenida

Inversin T > 0,2 mV

Ondas Q
patologas

Normal o sin cambios

durante un episodio de
dolor torcico

Elevadas
(ie TnT > 0,1 ng/dl.)

Elevacin leve
(ie > 0,01 pero < 0,1 ng/dl.)

Normal

Edad > 70 aos

ESTRATIFICACION DE RIESGO
EVENTOS C/V MAYORES
PUNTAJE TIMI (ESTUDIO TIMI 11B)

EDAD MAYOR DE 65 AOS

MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA
MAS 2 EPISODIOS DE ANGINA ULTIMAS 24 HORAS
USO DE ASPIRINA ULTIMOS 7 DIAS
ELEVACION O DEPRESION TRANSITORIA DEL ST
ELEVACION BIOMARCADORES CARDIACOS

ESTRATIFICACION RIESGO EVENTOS C/V MAYORES

RIESGO TIMI

Riesgo

Puntos

% eventos C/V

Bajo

02

4,7 8,3%

Intermedio

34

13,2 20%

Alto

5-7

26 40%

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION

SEGMENTO ST

RIESGO

ESTRATEGIA

ALTO

TERAPIA INVASIVA
INHIBIDORES GP IIB/IIIA

INTERMEDIO

TERAPIA INVASIVA

BAJO

MANEJO CONSERVADOR

EKG predictor de riesgo

IM mort. Ref. Ang - 30 dias

25
20
15
10

21

10

10

Inversion onda T

Normal

0
Depresion St

Muerte - Infarto

20
15
10

6,7

9,1

No ST

ST 1mm

22,1

IM mort. A 30 dias

IM mort. A 30 dias

Elevacion transitoria
ST

25

25

20
15
10
5

12,7

19,7

0
ST > 2mm

0-2 Episodios/d 2-5 Episodios/d >5 Episodios/d

TROPONINAS - MORTALIDAD
% Mortalidad a 42 das

Troponina I predictor mortalidad en AI/IM sin elevacin ST

8

TIMI IIIB

7.5
6.0

6
67
3.4

4
2
0

1.7
1.0
831
0 a <0.4

148

3.7

50

134

174
0.4 a <1.0

1.0 a <2.0

2.0 a <5.0

5.0 a <9.0

<9.0

Mortalidad a 42 das
Risk Ratio 1.0

1.6

3.5

3.8

6.2

7.8
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION SEGMENTO ST

ESTABILIZACION PLACA

MANEJO

UCI

ESTRATIFICACION RIESGO C/V

ANTITROMBOTICOS
ANTIPLAQUETARIOS
ANTI ISQUEMICOS
ESTATINAS
MONITOREO SIGNOS VITALES

MONITOREO EKG
SATURACIN DE OXGENO

MUERTE
INFARTO
ANGINA
RECURRENTE

Disminucin de riesgo con diferentes

tratamientos en AI e IM sin ST
Tratamiento

% cambio en el riesgo de muerte o IAM (con 95% IC)

Aspirina
Clopidogrel
Heparina
Beta-bloqueadores
Terapia tromboltica
Calcioantagonistas
Inhibidores GPIIb/IIIa
Estatinas
Inhibidores ECA
- 100

-50

50

Agentes anti-isqumicos
Betabloqueadores:
13% de reduccin de riesgo relativo progresin IAM
A

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Nitratos:
No estudios rabdomizados controlados
C

Calcioantagonistas:
Meta anlisis no reduccin de IAM y muerte
B

(-)

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Antiplaquetarios: ASA vs. Placebo

ASA vs. N
Placebo

ASA

Placebo

Theroux 479

2,46%

6,35%

Lewis

1266

4,6%

10,1%

Cairns

555

6,1%

12,9%

RISC

728

6,5%

17,1%

Total

3096

5,2%

11,8%

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

Heparina (HNF HBPM vs Placebo)

HNF
7,9%
C

Control
10,4%
B

HBPM
1,6%
A

(-)

(-)

Control
5,2%
A

A
Mejor Heparina

Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Estudios rabdomizados Comparando HBPM - HNF

Estudios

HBPM

Das

Corto Plazo
FRIC

Dalteparina

16

ESSENCE Enoxaparina

14

TIMI 11B Enoxaparina

14

FRAXIS

14

Nadroparina

Largo Plazo
FRIC

Dalteparina

6-45

ESSENCE Enoxaparina

43

TIMI 11B Enoxaparina

43

FRAXIS

90

Nadroparina

A
Mejor HBPM

Mejor HNF

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso

molecular
TIMI 11B
Muerte Infarto revascularizacin urgente 72 horas
HNF
ENOX

Horas de rabdomizacin
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso

molecular
TIMI 11B
20

Muerte Infarto revascularizacin urgente 14 das

16.7%

HNF
ENOXAPARINA

18
16

14,5%

14

14.2%

12

12,4%

10
8

P=0.048%

RRR 15%

P=0.029%
RRR 15%

4
2
0
2

8
Dias

10

12

14

Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

ESTUDIO OASIS 5
Fondaparinux IM sin elevacion segmento ST

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

ESTUDIO OASIS 2

LANCET 1999;335:429

Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con AI e IM sin ST

Largo Plazo
PRISM

3232

PRISM PLUS 1915

PARAGON A 2282
PURSUIT

10948

PARAGON B 5225
GUSTO IV

7800

COMBINADO 31402

0,5

Mejor GP IIb/ IIIa

Mejor Placebo

1,5

Gp IIb/ IIIa vs placebo: muerte IAM no fatal a 30 das

Troponina (+)
Troponina (-)
PCI/Bypass
No Bypass
Diabetes
Diabetes (muerte)

Mejor GP IIb/ IIIa

Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion ST

Trombolisis

TIMI IIIB
tPA vs. Placebo en SCA sin elevacin segmento ST
Evento final 12

80

Muerte o IAM

70

0.7

10
60
50

55.6

54.2

0.6

8.8

0.55
0.5

40

6.2

30
55,6

54,2

20

10

ICH

0.8

0.4
0.3

8,8

0,55

6,2

0.2
0.1

0,004
0.004

0
tPA

Placebo

P=NS

tPA

Placebo

P = 005

tPA

Placebo

P = 005

Atman E. Circulation 1994 -89 -1545-56

TRATAMIENTO INVASIVO VS CONSERVADOR

PRE - STENT

VANQWISH
TIMI III B

MORTALIDAD TTO INVASIVO

NO DIFERENCIAS ESTADISTICAS

POST STENT

FRISC II
TACTIS TIMI18
VINO
RITA 3
ISARCOOL

MEJOR TRATAMIENTO
INVASIVO

TACTIC TIMI 18

% pacientes

Muerte, IM rehospitalizacin SCA 6 meses

O.R 0.78
95% CI (0,62, 0,97)
P=0,025

Tiempo (meses)

Cannon CP, N Ebgl J Med 2001; 344: 1879-87

MANEJO A LARGO PLAZO

PREVENCION SECUNDARIA
DIETA Y PESO OPTIMO
EJERCICIO REGULAR
CONTROL FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ASPIRINA 100 MG DIA( INDEFINIDO)
BETABLOQUEADORES (SEGN INDICACION)
CLOPIDOGREL (SEGN INDICACION)
ESTATINAS
INHIBIDORES ECA( FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 40%)

Estudio PROVE IT-TIMI 22

30

Pravastatina 40 mg
(26%)

% de eventos

25
20
15

Atorvastatina 80 mg
(22%)

10
5

16% RR
(P = 0,005)

12

15

18

21

Meses de seguimiento

24

27

30

CONCLUSIONES

ENFOQUE DOLOR TORCICO

Examen fsico , EKG, enzimas cardacas
Elevacin
Elevacin segmento
segmento
ST
ST
Tromblisis
Tromblisis
Angioplastia
Angioplastia

Sin
Sin elevacin
elevacin
segmento
segmento ST
ST

Diagnstico
Diagnstico no
no
determinado
determinado

Heparina
Heparina (HNF
(HNF oo HBPM),
HBPM), ASA,
ASA,
Clopidogel,
Clopidogel, Beta-bloqueadores,
Beta-bloqueadores, Nitratos
Nitratos

Alto
Alto riesgo
riesgo
GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa
Angiografa
Angiografa coronaria
coronaria

Positiva
Positiva

ASA
ASA

Bajo
Bajo riesgo
riesgo
Troponina
Troponina 88 12
12 horas
horas

Positivo
Positivo

22 Troponinas
Troponinas negativas
negativas

Prueba
Prueba de
de esfuerzo
esfuerzo
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology