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HUILLCAÑAHUI NAVARRO, MIRLA

INTRODUCCIÓN
1909: artículo en el British Medical Journal, se
describieron 8988 operaciones pediátricas en un
pacientes ambulatorios.
1966: Coakley y Levy, en el Hospital universitario
George Washington, se abrió la primera unidad
quirúrgica “dentro y fuera”.
En USA, cada año se practican cerca de 22 millones de
procedimientos quirúrgicos y 50% de estos se realizan
en instalaciones para pacientes ambulatorios.
CONCEPTO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
Cirugía Ambulatoria o Cirugía de día o de pacientes
externos es la práctica de procedimientos
terapéuticos y/o diagnósticos de complejidad media,
que se practican bajo anestesia general, locorregional
o local, con o sin sedación, en pacientes que el
mismo día de la intervención quirúrgica vienen de- y
vuelven a- su domicilio después de un periodo de
observación y control.
PROPÓSITO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
Ofrecer a los pacientes la misma calidad de cuidados
médicos que se administran a un paciente interno, sin
sus inconvenientes y riesgos, como infecciones
adquiridas en el hospital, rompimiento de la unidad
familiar (particularmente en el paciente pediátrico).
Reducir los costos del cuidado médico.
Aumentar la disponibilidad de quirófanos y camas del
hospital para aquellos pacientes que las necesiten.
ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE
ANESTESIA Y CIRUGÍA
AMBULATORIA
Es fundamental que todo el personal asignado a las
UCA sea experto en el campo de su especialidad en
Cirugía Con Ingreso y que colabore en la elaboración
de los protocolos previa apertura de la unidad, en el
seguimiento pre- per- y postoperatorio de todo el
proceso.
CRITERIOS BÁSICOS EN LA
SELECCIÓN DEL PACIENTE DE CA

1.- QUIRÚRGICOS
2.- MÉDICOS
3.- SOCIALES
1.-CRITERIOS QUIRÚRGICOS
IQ con pocas perdidas hemáticas
Poco dolorosas
Ingesta y deambulación precoces
Cuidados postoperatorios sencillos
Limitación de la duración de la IQ: a 60’ bajo A.
Gral. y a 90’ bajo A. Loco-Reg
IQ con poco riesgo de complic. postoper
2.- CRITERIOS MÉDICOS
Patología de base bien controlada y compensada
ASA I (paciente sano) y II (paciente con un proceso
sistémico leve)
ASA III (paciente con un proceso sistémico grave no
incapacitante) estables
ASA IV clínicamente estable y excepcional
3.- CRITERIOS SOCIALES
Consent. Informado y motivado para el circuito de
CA
Nivel Intelectual con capacidad para colaborar en las
instrucciones perioperatorias
Soporte Social y/o familiar adecuado
Adulto responsable del paciente
Proximidad del domicilio al hospital < 30’ en auto
Ascensor en deter. IQ
Teléfono accesible al domicilio.
CONTRAINDICACIONES FORMALES
A LA CA

A.- CONTRAINDIC. MÉDICAS


B.- CONTRAINDIC. SOCIALES
C.- ALTER. ANALÍTICAS
A.-CONTRAINDICACIONES
MÉDICAS(I)
LACTANTE DE RIESGO
Sano, E.PostConcept< de 46-60 sem. O prematuro
Antec. apneas, dific. para la alimentación, retraso en el
crecimiento y desarrollo
Antec. Síndrome de Distres Respiratorio, que ha precisado
intubación y soporte ventilatorio. Ha de estar más de 6 m
asint. Controles gasométricos. Pulsioximetria en la
reanimación postoperatoria.
Antec. de displasia broncopulmonar, ha de estar más de 6
m asint. Controles gasométricos. Mayor riesgo de Muerte
Súbita Infantil (SIDS)
Antec. familiares de SIDS, aceptable niños > 1a
A.-CONTRAINDICACIONES
MÉDICAS(II)
Antec. fam. o pers. de Hipertérmia Maligna
Pac. Epilépticos
ASA III y IV inestable
P. Psiquiátrico difícil de controlar o tto. con IMAO
Drogadicción
Diabetes Mellitus tipo I
Obesidad Mórbida + Pat. Asociada
Complicaciones Anestésicas Previas
B.-CONTRAINDICACIONES
SOCIALES
I .- Barreras arquitectónicas
II.- Imposibilidad de tener una persona que se
responsabilice del paciente en casa
III.-Paciente que no coopera:
porque no quiere operarse ambulatoriam.
por incapacidad de comprender las instr. excepto si
el responsable del paciente sí colabora.

C.-ALTERACIONES ANALÍTICAS
• FUNDAMENTALMENTE COAGULOPATÍAS
PROCEDIMIENTOS MÁS COMUNES
Ginecología: Laparoscopia e Histeroscopia diagnóstica, Esterilización
tubaria laparoscópica y cirugía laser, Dilatación y legrado uterino, Biopsia
de cono cervical.
Cirugía general: Biopsia de mama, Hernia inguinal o umbilical,
Hemorroidectomía, Circuncisión.
Oftalmología: catarata, glaucoma, estrabismo.
Otorrinolaringología: Adenoidectomía, Tonsilectomía, Miringotomía,
Cirugía de senos nasales, Laringoscopia, Panendoscopia, Esofagoscopia y
Broncoscopia.
Cirugía dental: Extracción y rehabilitación oral.
Cirugía plástica y reconstructiva: Blefaroplastía y Rinoplastía.
Ortopedia: Liberación del tunel del carpo, Artroscopia de hombro o
rodilla, Reparación de hallux valgus.
Urología: Cistoscopia, Litotripsia, Resección transuretral de próstata.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Se requieren datos básicos de laboratorio (biometría
hemática, examen de orina, determinación de
glucosa). 48h a 30d (14d).
Pruebas adicionales según edad, estado físico del
paciente y cambio en las condiciones de salud.
Electrocardiograma y rayos X de tórax.
Por anticipado se proporcionan instrucciones
escritas que describen las actividades de los periodos
preoperatorio, admisión y recuperación
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
Se aconseja no dar medicación preanestésica o bien
que ésta sea mínima.
Seleccionar fármacos, dosis y vías de administración
que sean prácticas y no prolonguen la recuperación.
Se pueden utilizar: analgésicos opioides de corta
duración de acción (fentanil 1.5 µg/kg/iv),
hipnóticos-sedantes (diacepam por vía oral,
midazolam intramuscular), anticolinérgicos,
antagonistas de receptores H2, antiácidos y
metoclopramida.
TÉCNICAS Y FÁRMACOS PARA
ANESTESIA AMBULATORIA
El uso de técnicas y fármacos que permitan una
recuperación rápida y casi completa con mínimos
efectos secundarios (ausencia de sedación, vómitos e
hipotensión ortostática), es fundamental para la máxima
seguridad de los pacientes.
Antes de empezar la anestesia debe instalarse un catéter
periférico para administrar líquidos a fin de compensar
la deshidratación x el ayuno preoperatorio, y poder tratar
las posibles complicaciones perioperatorias (bradicardia,
arritmias cardiacas o hipotensión).
ANESTESIA GENERAL
Procedimiento más frecuentemente escogido.
Inducción intravenosa: Propofol (2-2,5 mg/Kg IV)
que produce pérdida de conciencia rápida y una
recuperación psicomotora pronta y completa.
También pueden usarse tiopental (3 a 5 mg/kg/IV) y
metohexital (1.0 a 1.5 mg/kg/IV), aunque los
barbitúricos pueden retrasar la recuperación de la
conciencia por efectos acumulativos.
Farmacocinética: propofol, etomidato y ketamina
Propiedad Propofol Etomidato Ketamina
Solubilidad en agua No No Sí
pKa 11 4.2 7.5
t1/2 inicial (min) 2 1 16
t1/2 intermedia (min) 50 12 —
t1/2 terminal (h) 4.8 5.4 3.0
Vdss (L/kg) 4.6 5.4 3.0
Aclaramiento (ml/kg/h) 25 18 19
Unión a proteínas (%) 98 75 12
Metabolitos activos No No Sí
Farmacocinética de los barbituratos intravenosos
Propiedad Tiopental Metohexital
Solubilidad en agua Sí Sí
pKa 7.6 7.9
t1/2 inicial (min) 8.5 5.6
t1/2 intermedia (min) 62 58
t1/2 terminal (h) 12 3.9
Vdss (L/kg) 2.4 2.4
Aclaramiento 3.4 11
(ml/kg/h)
Unión a proteínas (%) 85 85
ANESTESIA GENERAL
Inducción por inhalación: El sevofluorano no causa
irritación respiratoria, y su poca solubilidad en
sangre permite alcanzar más rápido las
concentraciones anestésicas deseadas.

Cuadro 4. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos halogenados


Agente Coeficiente Presión de Punto de CAM
sangre/gas vapor mm ebullición °C
Hg (20°C)
Halotano 2.40 240 50.2 0.77
Enflurano 1.91 175 56.5 1.68
Isoflurano 1.41 238 48.5 1.15
Desflurano 0.42 669 23.5 6.00
Sevoflurano 0.69 170 58.5 2.05
ANESTESIA GENERAL
Relajación muscular con administración IV de
succinilcolina o relajantes musculares no despolarizantes
de acción corta.
Desventaja de la succinilcolina es la presencia ocasional de
mialgia postoperatoria. Este problema no ocurre con
relajantes musculares no despolarizantes, x lo que se usa
mivacurio (0.2 a 0.25 mg/kg/IV) que además posee una
duración de acción corta. Atracurio (0.25 a 0.30 mg
/kg/IV), vecuronio (0.04 a 0.05 mg/kg/IV) y rocuronio
presentan una duración de acción más larga, y pueden ser
sustitutos.
ANESTESIA GENERAL
Mantenimiento: con óxido nitroso y un anestésico
volátil o un opioide de corta duración (fentanil a dosis
de 1 a 3 µg/kg, alfentanil), pero pueden aumentar la
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
Baja solubilidad sanguínea y tisular de desfluorano y
sevofluorano se manifiesta con la rápida recuperación
de los efectos de los fármacos.
Al final del procedimiento la infiltración en la herida
de un anestésico de larga acción, como la bupivacaína,
puede disminuir la necesidad de analgésicos
postoperatorios.
ANESTESIA REGIONAL
Desventaja de la anestesia regional es el bloqueo del sistema
nervioso simpático que produce hipotensión ortostática, e
impide la deambulación postoperatoria temprana.
Fármacos de corta duración de acción (midazolam, fentanil,
alfentanil), se indican en pacientes ansiosos, o cuando se
buscan parestesias al efectuar el bloqueo.
Anestésicos locales de acción corta (cloroprocaína,
lidocaína) reducen la posibilidad de debilidad
musculoesquelética postoperatoria indeseable.
Infiltración de la herida con bupivacaína al 0.25% da
analgesia postoperatoria prolongada.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Dolor
Administración de analgésicos opioides, bloqueo local
o regional. Fentanil a dosis de 0.35 µg/kg/IV cada cinco
minutos hasta que el dolor se controle.
En niños el bloqueo del nervio inguinal,
iliohipogástrico y genitofemoral pueden ayudar al
dolor posthernioplastía, la bupivacaína al 0.25% es el
agente preferido.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Náusea y vómito
El droperidol a dosis de 10 a 25 µg/kg IV a adultos antes de
la inducción anestésica, disminuye la incidencia de náusea
y vómito postoperatorios.
En pacientes pediátricos postoperados de cirugía oftálmica:
50 a 75 µg/kg de droperidol, reduce la posibilidad de
vómito, pero puede prolongar el tiempo de recuperación.
La combinación de droperidol-metoclopramida es eficaz.
Se administran una dosis total de 0.5 a 1.0 mg IV de
droperidol y 10 a 20 mg/IV de metoclopramida cinco
minutos antes de la inducción anestésica.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
Sangrado
El sangrado es en general, una complicación y una
contraindicación para dar de alta. El sangrado
adenoideo por manipulación nasal suele ser
autolimitado. Pueden ser de utilidad las gotas nasales
de neosinefrina al 0.5%.
CRITERIOS DE ALTA
Test de Aldrete: 10
Constantes estables la última hora
Consciente y orientado
Capaz de andar y vestirse sin ayuda
Sin signos de ortostatismo
Mínimas náuseas, no vómitos
Dolor tolerable a la deambulación
Ausencia de sangrado
Micción espontánea en aquellos pacientes que:
1.- se ha realizado un bloqueo espinal,
2.- en pacientes prostáticos
3.- IQ inguinales o perineales
TEST DE ALDRETE
CRITERIOS DE ALTA
No signos de alerta clínica postquirúrgicos o
postanestésicos (sagrado, integridad SNC o circulatoria
después de cirugía en extremidades, ...)
Entrega del informe operatorio y de las
órdenes/recomendaciones postoperatorias
Presencia de un adulto responsable acompañante
Aceptación del alta por parte del paciente del adulto
responsable
Existencia de un teléfono que permita el contacto con el
hospital
Tolerancia a líquidos (dependiendo del tipo de cirugía a la
que ha sido sometido el paciente).