TRAUMATISMOS

DE TORAX
PAUTA OFICIAL DE
LA SOCIEDAD DE
CIRUGA
TORCICA
AUTOR: Dra. LILIANA ALVAREZ
REVISOR: Dr. EDUARDO ARRIBALZAGA
Ao 2008

TRAUMATISMO DE TORAX PAUTAS DE MANEJO.

SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORCICA

Se define TRAUMA, como el dao intencional producido al organismo por

exposicin brusca a una fuente de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica
o radiante que supera su margen de tolerancia o a la auncia de elementos
esenciales para la vida, como el calor o el oxgeno.
El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos
etarios, y la primer causa entre 1 y 45 aos. Es el responsable de 2 de cada tres
muertes en nios, y de 3 de 4 muertes en adultos.
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS.

SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

PENETRANTES O ABIERTOS

Herida de arma blanca

Punzantes
Cortantes

Heridas de proyectil de arma de fuego

De baja velocidad (< 750 m/s)
De alta velocidad (> 751 m/s)

Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS

Accin directa ( golpe o choque directo)

Accin indirecta
Compresin
Alteracin de la velocidad

 Aceleracin brusca
Desaceleracin brusca
Torsin
Deslizamiento
Inmersin

SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

Torcicos puros
Torcicos combinados o politraumatismos
Cervicotorcicos
Toracoabdominales
Craneales y torcicos
SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA
Grado 1 ( No comprometen pleura)
Grado 2
Penetran pleura parietal
Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar
PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen
otras cavidades)

Grado 3
Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin

cervical ( Dos cavidades)

Grado 4
Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o
abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones)

SEGN EL ESTADO HEMODINMICO

3

Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial:

90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria

Anormales o descompensados hemodinamicamente Presin Arterial:

90/60 o , Frecuencia Cardaca: 120 o , oligoanuria o anuria.

Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del
tiempo) o inestables.
ATENCION PREHOSPITALARIA
Est normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life
Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)

ATENCION HOSPITALARIA
Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva
bimodal (2 picos de frecuencia diferentes).
El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las
primeras 24 a 48 horas despus del trauma.
Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar
adecuado. Se siguen las pautas ATLS Se realiza el ABCDE, la evaluacin
primaria, la resucitacin simultnea y la evaluacin secundaria. En el caso
de focos hemorrgicos en cavidades, es imprescindible su deteccin y
para esto se utiliza el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma),
que permite la evaluacin del abdomen y del pericardio, del lquido
pleural EFAST, Y del lquido en las extremidades, FASTER.
Para la categorizacin inicial se utiliza TRISS, mediante el empleo del TSR
(Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de lesin anatmica).
PRINCIPALES LESIONES TORCICAS. DOCENA MORTAL
SEIS LESIONES RPIDAMENTE FATALES (Se detectan en evaluacin primaria)
Obstruccin de la va area
Neumotrax Hipertensivo

 Neumotrax Abierto

Taponamiento cardaco
Hemotorax masivo
Trax inestable
SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la
evaluacin secundaria)

Lesiones traqueobonquiales
Ruptura diafragmtica
Lesin esofgica
Contusin pulmonar
Ruptura artica
Contusin miocrdica

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotrax simple, evidente u oculto

Hemotorax simple
Enfisema
Fracturas costales
Fractura de Esternn o Escpula
OBSTRUCCIN DE LA VIA AREA
Durante la valoracin de A, se debe valorar la permeabilidad de la va
area y que B ventilacin sea efectiva. Ante la presencia de hipoxia e
insuficiencia respiratoria pensar:
Neumotrax Enfisema subcutneo o

mediastinal
5

Neumotrax hipertensivo
Neumotrax abierto

Fracturas costales mltiples

Trax inestable

Durante la valoracin de C, frente a anemia o shock hipovolmico, pensar

en:
Hemotorax masivo
Taponamiento cardaco
Ruptura Artica
La mayora de los traumatismos torcicos 75-85 % se solucionan con
maniobras salvadoras de vida y o procedimientos quirrgicos menores: 1)
Toracocentesis 2) drenaje pleural 3) Pericardiocentesis 4) Ventana
xifopericrdica 5) Cricotiroidotoma 6) Traqueostoma.
DRENAJE PLEURAL
Consideraciones tcnicas
Sitio correcto .4 o 5 espacio intercostal, lnea medio axilar

Anestesia local, o apoyo anestsico

Incisin de 4 cm.Palpacin con dedo del cirujano al abrir la pleura
parietal
Tubo de 8 a 9 mm de dimetro interno

Contraindicada la utilizacin de Trcares de puncin percutnea

Conexin a Bulau
Control radiogrfico
Complicaciones
Relacionadas a la asepsia. Realizar profilaxis con cefalosporina de

primera generacin

 Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% por fallas tcnicas.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Ocurre cuando una lesin permite la entrada de aire al espacio pleural
durante la inspiracin, sin que pueda salir durante la espiracin. Esto lleva
al colapso pulmonar, con desplazamiento mediastinal hacia el lado
opuesto, se disminuye el retorno venoso por angulacin de las cavas,
compromete el gasto cardaco y el otro pulmn.El diagnstico es clnico:
taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje supraclavicular e intercostal,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular, distencin de venas del
cuello, desviacin de la trquea cianosis
Tratamiento
Descomprimir inmediatamente, con puncin catter teflonado

calibre 12 o 14, en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular,

con lo cual lo convierte en normotensivo.
Proceder a la colocacin de avenamiento pleural bajo agua en

4 espacio intercostal lnea medio clavicular.

NEUMOTORAX ABIERTO
Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales con cada
espiracin, se produce un ruido caracterstico llamado traumatopnea.si la
apertura de la pared torcica es igual o mayor que 2/3 de la trquea, se
producir dificultad ventilatoria, desplazamiento mediastnico y
compromiso hemodinmico.
Tratamiento.
Colocar un apsito, fijo por tres de sus extremos, sobre la brecha.
Colocar drenaje torcico, lejos de la brecha parietal

.TORACOTOMIA.
Puede ser necesario , luego del debridamiento, colgajos y/o

colocacin de mallas

TAPONAMIENTO CARDACO
Incremento de la presin intrapericrdica, con deterioro hemodinmico
con incarceracin de sangre en el pericardio. Trada de Beck
caracterizada por elevacin de la presin venosa central con
ingurgitacin yugular, disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos
alejados (solo presente en 30% de los casos).
Se observa en ocasiones el signo de Kussmaul, aumento de la presin
venosa central durante la inspiracin.
Tratamiento
1) Puncin pericrdica, con expansin controlada
2) Toracotoma anterolateral izquierda, si es necesario con
prolongacin esternal.
Si hay dudas de lesin cardaca por ausencia de hemopericardio, se
propone: 1) FAST, 2) Exploracin directa del pericardio por ventana
subxifoidea, y videotoracoscopia o pericardioscopa. (En pacientes
estables).
La pericardiocentesis tiene valor diagnstico solo cuando es positiva, y no
est exenta de complicaciones.
HEMOTORAX MASIVO.
Es la presencia de ms de 1500 cc o 1/3 de la volemia en el espacio
pleural.
El diagnstico es clnico.
Tratamiento.
El primer tratamiento debe ser la reposicin de volumen, con soluciones
cristaloides calientes, al mismo tiempo que se drena el espacio pleural.
La necesidad de realizar una toracotoma est determinad por la
inestabilidad hemodinmica y la regularidad del sangrado en el tiempo
(250 ml/h), y no por la magnitud de la prdida inicial.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORES

TORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIN
Es aquella que se efecta sin preparacin previa del

paciente y se lleva a cabo en el departamento de

emergencia o en el quirfano, considerada como parte
inicial de la toracotoma de resucitacin inicial.
TORACOTOMIA TEMPRANA
Se efecta con preparacin previa del paciente, en

quirfano y bajo circunstancias ms controladas, y de

estabilidad del paciente.

Temprana Urgente: Sin ningn estudio

complementario previo,

Temprana no urgente: Da tiempo para

preparar al paciente y efectuar estudios
complementarios previos.

Una vez abierto el trax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la

toracotoma de emergencia:
Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el
pulmn
Abrir el pericardio y campear o suturar una herida cardaca

Realizar masaje cardaco a cielo abierto

Clampear el hilio pulmonar o torsin del mismo si est

sangrando activamente, en forma intermitente clampear la

aorta torcica descentente supradiafragmtica o efectuar
compresin digital de la misma.
OBJETIVOS DE LA TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA

Liberar el taponamiento cardaco

 Controlar la hemorragia cardaca o la hemorragia

intravascular torcica
Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural
Masaje cardaco abierto
Oclusin temporal de la aorta, para redistribuir el flujo
sanguneo a miocardio y limitar la hemorragia
infradiafragmtica
La oclusin de la aorta, por disminuir al 10% de lo normal el flujo sanguneo
al abdomen, riones y mdula, solo debe usarse, en las siguientes
circunstancias:
Lesin cardaca penetrante, con signos vitales presentes, y

tiempo de traslado breve.

Pacientes en paro cardaco y trauma torcico ,si llegan al
departamento de emergencias con signos vitales
Pacientes con hemorragia abdominal exsanguinante.
La toracotoma de emergencia est CONTRAINDICADA, en pacientes
con trauma torcico, cerrado o penetrante que no presentan ningn signo
vital en el departamento de emergencia o en la escena.

CIRUGA DEL CONTROL DEL DAO EN TRAUMA TORCICO

Se define as a la tctica quirrgica que consiste en realizar maniobras
simples y rpidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la
contaminacin por ruptura de vsceras huecas en pacientes declarados
in extremis.
El objetivo es acortar los tiempos quirrgicos para continuar la reanimacin
en la unidad de terapia intensiva, difiriendo as las reparaciones definitivas.
La triada de la muerte, acidosis, coagulopata, hipotermia, constituy , la
indicacin inicial para control del dao.
En la actualidad el control del dao se indica, en traumatismos
catastrficos, con los siguientes factores crticos en el pre o intraoperatorio,:
10

 Hipotermia( Temperatura central menor de 35)

Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de
emergencias
Acidosis ,con PH menor de 7.30
Lesin sangrante no pasible de reparacin primaria
Coagulopata
Mala respuesta a la resucitacin intraoperatoria efectuada
Transfusin de diez unidades de sangre

Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirrgico

Tiempo quirrgico prolongado, ms de 90 minutos
Trauma torcico combinado
Reposicin de volumen de ms de doce litros en total
Trauma cerrado de alta energa
Prdida sangunea mayor de 5000 mililitros
Situacin de necesidad
La ciruga de control de daos es en etapas:
PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga area
SEGUNDA ETAPA: Resucitacin en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia,
acidosis, coagulopatia.
TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones.
REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mnimas reparaciones
definitivas, usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para acortar al
mximo los tiempos quirrgicos de este modo.
TRAUMA VASCULAR TORACICO. CONTROL DEL DAO
Toracotoma de Emergencia. Paradigma del control del dao

Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)

11

 Clampeo del hilio pulmonar

Tractotoma Pulmonar
Maniobra de Shoemacker( Clampeo intrapericrdico de venas
cavas)
Packing intratorcico
Abordaje ideal, Toracotoma anterolateral izquierda, con

esternotoma transversa, y toracotoma contralateral (Clam-Shell).

LESIONES ESOFGICAS
Sutura primaria y drenaje mediastinal
Drenaje con tubo en T
Desfuncionalizacin esofgica y drenaje perilesional; reconstruccin

en dos etapas.
Prevencin de la mediastinitis
LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Colocacin de una va area a travs de la lesin
Uso de intubacin selectiva
Clampeo cruzado del hilio pulmonar
Lobectoma atpica o neumonectoma como ltimo recurso, en
masa o sutura mecnica
LESIONES CARDACAS
Sutura directa de la lesin
Taponamiento con sonda baln de Foley
Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias
Maniobra de Sauerbruch
Maniobra de Shoemacker ( Clampeo por dos minutos de ambas
cavas)

12

 Movilizacin del corazn

En moribundos, cierre en masa de la pared, con pinzas de campo, se

pueden dejar clamps vasculares y cierre solo de piel, o cierre con

bolsa de Bogot.
OBJETIVO: Evitar el sndrome compartimental torcico.

TRAUMATISMOS PENETRANTES
Pueden identificarse lesiones cervicales (traumas laringotraqueales), e
intratorcicas (traqueobronquicas)
LESIONES LARINGOTRAQUEALES
Las lesiones en la zona I y II del cuello, deben ser abordadas por
cervicotoma, si es necesario se prolongar con una esternotoma media
parcial o total.
Si hay una transeccin laringo traqueal luego de la cervicotoma, se busca
digitalmente el cabo distal, se toma con pinzas allis, se lo remolca y se
intuba, ventilando correctamenta al paciente, para luego una vez
compensado, efectuar una anastomosis termino-terminal, pudiendo
efectuar una traqueostoma de proteccin distal a la lesin. Si tiene
lesiones asociadas en mediastino superior, sera de eleccin la
esternotoma media, aunque el cirujano general puede no estar entrenado
en este tipo de abordajes.
LESIONES TRAQUEALES INTRATORCICAS O BRONQUIALES
Las lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales derechas o proximales
izquierdas, a menos de dos centmetros de la carina pueden abordarse
por toracotoma posterolateral derecha.Si la lesin es bronquial izquierda a
mas de 3 centmetros de la carina el abordaje ser por toracotoma
izquierda. Se debe realizar la sutura y protegerla con un colgajo de pleura,
pericardio o pulmn
Si hay disrupcin traqueal debe intubarse ms all del rea lesionada o
intubar el bronquio izquierdo si se intenta una toracotoma derecha.

13

.Si la disrupcin es a mas de 2 centmetros de la carina, el uso de un

bloqueador intrabronquial permite ocluir el bronquio del lado lesionado y
ventilar el otro pulmn con presin positiva.Las resecciones pulmonares en
agudo por lesiones traqueobronquicas tienen alta mortalidad

LESIONES PLEURALES
NEUMOTORAX
Habitualmente se encuentra asociado a hemotorax.En trauma cerrado,
acompaa a la contusin severa en un 20% como nica manifestacin. La
radiografa torcica, si es posible de pie, es fundamental para su
diagnstico. Si es muy pequeo, puede constituir un neumotrax oculto, el
cual s ser evidenciado por Tomografa computada de trax. La
ecografa tambin es til para eldiagnstico.Ante la evidencia de un
neumotrax en la radiografa convencional, en la tomografa o ante la
presencia de enfisema subcutneo, aun sin evidencia radiogrfica de
lesin, en pacientes que deban someterse a asistencia respiratoria
mecnica, se colocar un avenamiento pleural.
HEMOTORAX
Es la presencia de sangre en el espacio pleural. El tratamiento inicial es el
drenaje con tubo torcico, esto permite evacuar la sangre y monitorear la
evolucin. Si el paciente pierde ms de 250cm por hora durante ms de 4
horas, o tiene signos de descompensacin hemodinmica ser sometido a
toracotoma. Si persiste con sangrado, pero sin anormalidad de los
parmetros hemodinmicos, se indica la ciruga videoasistida.

LESIONES DEL PARNQUIMA PULMONAR

LESIONES PULMONARES
Entre un 75 a 85 % de las lesiones penetrantes se resolvern con la
colocacin de un avenamiento pleural.
Entre un 15 a 25 % de los pacientes con traumatismos penetrantes
necesitaran una toracotoma para resolver el sangrado y la prdida area
del parnquima pulmonar.

14

De estos pacientes un 20% necesitar una ciruga de reseccin pulmonar.

En un 90 % sern resecciones menores.
Se utilizan resecciones anatmicas, siendo stas aquellas en las cuales se
individualizan los elementos anatmicos tanto vasculares, como
bronquiales por separado y procediendo a su respectiva ligadura sutura.
Las resecciones no anatmicas, son aquellas atpicas, utilizando, si es
posible , suturas mecnicas. Para las heridas parenquimatosas pulmonares
graves, se recomienda la tractotoma pulmonar, tcnica simple y efectiva,
como medida del control del dao en trax.
Tiene adems una indicacin precisa, en la lesin parenquimatosa
perforante profunda, con orificio de entrada y salida, localizada entre la
mitad y un tercio desde la periferia hacia el hilio pulmonar

OBJETIVO
Detener hemorragia y / o aerorragia con el procedimiento ms rpido y
simple.
Se deben evitar las grandes resecciones anatmicas por su elevada
morbimortalidad.
Tratar de realizar los procedimientos con suturas mecnicas.

LESIONES PERFORANTES TRANSMEDIASTINALES

El paciente descompensado deber someterse a la exploracin quirrgica
ante la eventualidad de una lesin cardaca o de grandes vasos.
En el paciente compensado el algoritmo propuesto es: Radiografa de
trax, FAST, y TAC de trax de alta resolucin con contraste .Los estudios
invasivos (esofagoscopia, esofagografa, arteriografa, broncoscopa,
ventana xifopericrdica), quedan supeditados a los hallazgos
tomogrficos.
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS POSITIVOS
Hematoma Mediastinal
Neumomediastino

15

Visualizacin de la trayectoria del proyectil en las proximidades de

las estructuras mediastinales

TRAUMA VASCULAR TORCICO

Se refiere a lesiones de Aorta ascendente, descendente, Troncos
braquioceflicos, arteriales y venosos. arteria pulmonar y sus ramas
derecha e izquierda, vena cava superior, vena cigos, segmento
intratorcico de la vena cava inferior, arteria subclavia izquierda y arteria
cartida primitiva izquierda.
Si el trauma es contuso, se har el diagnstico mediante arteriografa o
TAC helicoidal, y se podr decidir la tctica y tratamiento por un
especialista en ciruga vascular y considerar el tratamiento endovascular.
SIGNOS CLINICOS POSIBLES DE LESION VASCULAR TORCICA

Evidencia externa de trauma torcico mayor

Fractura palpable de esternn

Hematoma expansivo en la parte superior del trax

Soplo interescapular
Hipertensin en las extremidades superiores
Pulsos disminuidos o ausentes
Fractura palpable de columna torcica
Presin venosa central elevada
Hipotensin arterial
Trombosis
Pseudoaneurisma
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Grupo 1
Grupo3

Grupo 2

16

Hemodinamicamente
Extremis con signos
vitales

Hemodinamicamente
Estable

Inestable
Rpido deterioro

TAC alta resolucin

Angiografa

Resucitacin en
Departamento de
Emergencias

No lesin

hemodinamico

TDE

lesin

Observacin

Quirfano toracotoma temprana

en UCI

LESIONES DE GRANDES VASOS: AORTA TORCICA, CAVA, VENA AZIGOS.

Se presentan generalmente en pacientes inestables, agnicos, se los debe
abordar por Toracotoma anterolateral de resucitacin, con prolongacin,
si es necesario trans esternal ( Clam Shell).
La mortalidad global de traumatismos articos, oscila entre 60 a 80 %.
En las lesiones con supervivencia, el mtodo de reparacin ms usado es
el clampeo lateral y la sutura de la lesin. En heridas ms complejas es
necesario colocar un injerto de Dacron o Poli tetrafluoretileno.
Las lesiones de venas cavas, de altsima mortalidad, se reparan con suturas
venosas laterales.
Lesiones de vena cigos, revierte su importancia en las lesiones asociadas.
Debe abordarse por a Anterolateral, y se procede a su ligadura
Las lesiones de aorta descendente en trauma cerrado, habitualmente los
pacientes se mantienen estables, se debern reparar por cardiocirujano en
forma programada y se contemplar el tratamiento endovascular.

17

La lesin por debajo de la subclavia izquierda es reparada a travs de una

Toracotoma Posterolateral Izquierda, por 4 espacio intercostal, con
intubacin selectiva.
LESIONES DEL ESTRECHO TORCICO
Las lesiones del tronco innominado, arteria subclavia derecha y cartidas
derecha e izquierda se deben tratar con esternotoma mediana con
prolongacin cervical o supraclavicular.
La lesin de la arteria subclavia izquierda, requiere toracotoma
anterolateral izquierda por 3 o 4 espacio para su control proximal.El
control distal se logra a travs de una incisin supraclavicular, y a
continuacin se busca la lesin arterial.
Para la exploracin de un hematoma mediastinal, se sugiere:

Visualizacin y ligadura del tronco braquioceflico venoso, esto

permite explorar la cara superior del arco artico y sus ramas.
Identificacin del tronco innominado arterial y su bifurcacin.

Apertura de pericardio, permitiendo visualizar y controlar los vasos

del estrecho superior.

RECURSOS DE CONTROL DE DAOS EN LESIONES VASCULARES
Ligadura del vaso
Maniobras intraluminales temporales ( Uso de tubos o shunts de Pruittinhara)

Arteriorrafia o venorrafia, utilizando parches de Dacron o Poli

tetrafluoroetileno

TRAUMA CARDIACO
Herida cardiacaTriada

Lesin pericrdica
Lesin miocrdica
Hemopericardio

Las heridas penetrantes cardacas, se clasifican en:

Heridas de arma blanca

18

Heridas de arma de
fuego
Las lesiones de arma blanca, son netas, incisas, lineales aunque pueden ser
melladas.
Las lesiones por arma de fuego, son diferentes, debido a la naturaleza destructiva
de proyectil, dependiendo de la velocidad y el impacto del mismo.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Paciente con herida en regin precordial o epigastrio, se sospechar la lesin
cardaca, aunque no presente signos de inestabilidad hemodinmica. Es
importante tener en cuenta que ms del 50% de las heridas cardacas por arma
de fuego, los proyectiles, ingresan por fuera de la regin precordial.
El cuadro clnico vara, desde pacientes IN EXTREMIS, en paro, sin signos vitales,
hasta el paciente compensado que ingresa caminando, por sus propios medios,
estable y sin sntomas (generalmente arma blanca).
El taponamiento y el shock severo, representan instancias intermedias, muy
frecuentes de presentacin.
El taponamiento se confirma por:
Mtodos no invasivos
F.A.S.T
Mtodos invasivos
Pericardiocentesis
Ventana xifopericardica
En las heridas ventriculares simples, el control de la hemorragia se realiza facilidad
con el dedo del cirujano, en las de mayor tamao mediante la colocacin de
una sonda Foley, a travs del orificio lesional.Se deben tratar de reparar con
puntos separados de polipropileno monofilamento , 2/0, en U protegidos con
parches de Dacron o de pericardio.
En la auricula derecha se aconseja colocar un clamp de Satinsky, y suturarla con
polipropileno 3/0 sutura continua.
Si es imposible cohibir la hemorragia, se puede recurrir a una maniobra til, pero
de altsima mortalidad, como la de Shoemacker o Haller, pinzamiento de ambas

19

venas cavas, no debe prolongarme por ms de tres minutos, y pone al corazn

exange para facilitar la sutura.
Otra maniobra til es la de Sauerbruch, consiste en el clampeo temporario, con
los dedos anular y medio de la mano izquierda de la vena cava superior,
facilitando el manejo cardaco, no debe prolongarse ms de un minuto, si es
necesario, se debe realizar intermitente.
Otra maniobra es la de Grabowsky, consiste en movilizar el corazn, mediante un
clamp de Satinsky, colocado en el ngulo ventricular derecho.

LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS

Son aquellas que comprometen tejidos y estructuras distintas a la pared muscular
de aurculas o ventrculos.
Para reparar estas, se necesita circulacin extracorprea. Las heridas localizadas
en las proximidades de las arterias coronarias son relativamente frecuentes y
deben repararse con puntos en U por debajo del vaso en cuestin. Si se tratan de
arterias de pequeo calibre pueden ligarse o involucrarlas en la sutura
miocardica.
Todo paciente intervenido por herida cardaca, debe ser sometido a
evaluaciones clnicas y electro cardiogrficas.
Es frecuente el sndrome post-pericardiotomia, que se comporta como una
pericarditis traumtica, con adherencias, que a menudo cura con
antiinflamatorios no esteroideos, aunque a veces requiere pericardiectoma

TRAUMA TORACICO CERRADO

EPIDEMIOLOGA
Los traumatismos de trax, constituyen la segunda causa ms comn de
muerte, despus del trauma de crneo, y son las responsables del 20 al 25
% de las muertes de los pacientes traumatizados. Se asocia a una tasa de
complicaciones de hasta el 60%, en particular por la presencia de
contusin pulmonar o fracturas de ms de tres costillas. La mayora de los
pacientes con trauma cerrado, se someten a manejo conservador,
alrededor de un 18,3 % necesita drenaje pleural, 2,6 % toracotoma, y 29%
requiere manejo en Terapia Intensiva.
La mortalidad es de aproximadamente 10 %.
20

Factores predictivos independientes de mortalidad en el trauma torcico

( Kulshrestha)
Valor bajo de la escala de Glasgow
Edad
Trauma penetrante
Presencia de fracturas costales mltiples
Presencia de fracturas de huesos largos

Lesiones de Hgado y Bazo

MECANISMOS LESIONALES
Los traumatismos cerrados o romos, pueden deberse a dos mecanismos
bsicos de produccin:
Golpe directo o aplastamiento
Desaceleracin ( Horizontal o vertical)
LESIONES MAS FRECUENTES POR GOLPE DIRECTO
Fractura de esternn
Fractura de columna
Flail chest anterior con contusin cardaca y pulmonar
Ruptura de hgado
Ruptura de aorta
Ruptura de bazo
Ruptura de diafragma
Se recomienda, en los pacientes con impronta del cinturn de seguridad, en
cuello, si el examen neurolgico es anormal, arteriografa inmediata, si es
normal, arteriografa o tomografa computada dentro de las 24 horas de ingreso .Si
la impronta es en el trax, con examen neurolgico normal, observacin y
examen neurolgico reiterado, si el examen es anormal, arteriografa inmediata.
LESIONES POR DESACELERACIN

21

Se produce cuando un individuo se mueve hacia adelante y se frena

bruscamente golpeando una parte del trax contra algo que est fijo o que se
mueve a alta velocidad. Las lesiones ms graves producidas por este mecanismo
son:
Ruptura aortica
Disrupcin traqueobronqial
Lesin cardiaca cerrada
Fractura esternal
Trax inestable

LESIONES TRAQUEOBRONQUICAS
LESIONES TRAQUEALES
La disrupcin traqueobronquial cerrada ocurre en el 1 al 3 %, de las Colisiones de
vehculo a motor, ms del 80% fallecen antes de llegar al hospital.
Las lesiones cerradas son debidas a la compresin de la va area, entre el
esternn y la columna vertebral, y puede producir tres tipos de lesiones:
Cizallamiento del bronquio fuente derecho de la carina
Laceracin transversa de la trquea
Desgarro de la trquea membranosa si la glotis se encuentra cerrada
Lesiones Asociadas
Esquelticas
Faciales
Contusin pulmonar
Lesiones abdominales
Traumatismo encefalocraneano
Traumatismo raquimedular
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Y TOMOGRAFICOS
Radiografa de trax: Signo del pulmn cado, es el descenso del pex pulmonar
por debajo del nivel de la clavcula (a nivel de la carina9, con separacin de la

22

pleura visceral, que se separa del mediastino superior con un gap de un dedo de
ancho entre el hilio y el mediastino.
Tomografa de trax: Disrupcin y avulsin de la va area.
LESIONES DE BRONQUIO FUENTE
Se describen tres tipos de lesiones:
Desaceleracin

Aumento sbito de la presin intrabronquial

Compresin entre el esternn y los cuerpos

vertebrales

La lesin bronquial debe sospecharse frente a:

Enfisema subcutneo
Enfisema cervical
Enfisema que aumenta con la ventilacin mecnica
Hemoptisis y disnea son frecuentes
Cianosis
Hipoxemia marcada
Signos caractersticos en la radiografa de trax:
Neumotrax
Enfisema subcutneo

Enfisema mediastnico

Signos de Enfisema mediastnico:

o Lneas areas laterales al rbol traqueobronqial
o Signo del diafragma continuo (las cpulas derecha e izquierda

parecen continuarse detrs de la imagen cardaca).

23

o V de Naclerio. Las reflexiones de la pleura visceral aparecen en

forma de V por debajo del hemidiafragma.
TOMOGRAFIA COMPUTADA
Los signos que deben hacer sospechar ruptura de bronquio son:
o Hematoma mediastnico
o Enfisema mediastnico

o Neumotrax
o Contusin pulmonar
o Permite identificar el lugar de la disrupcin

FIBROBRONCOSCOPIA
La presencia de cogulos, asociado a eritema y edema de la mucosa,
deben hacer sospechar lesin va area.
Debe efectuarse con anestesia local, en pacientes estables.
INDICACIONES QUIRRGICAS
Puede resecarse hasta un 50 % de la trquea, y efectuar un reparo
primario.
Dehiscencias y estenosis, ocurren alrededor del 3 %.Mortalidad en agudo,
del 10 al 25 %.
En pacientes con lesiones hiliares asociadas con disrupcin del cartlago
del bronquio fuente, la neumonectoma, a pesar de sus complicaciones, es
la nica alternativa.
HEMOTORAX
Hemotorax simple: 100 a 500 ml de sangre
Hemotorax masivo: Ms de 1000 ml de sangre.
El tratamiento inicial del hemotrax masivo es la reposicin de volumen, y la
descompresin de la cavidad torcica con un drenaje pleural.

24

Si el paciente presenta un hemotrax de inicio mayor a 1000 ml, caudal de debito

mayor a 200 ml por hora, durante 4 o 5 horas, o en la primera hora salen ms de
500 ml, y el enfermo presenta inestabilidad hemodinmica, est indicada la
toracotoma, para efectuar hemostasia a cielo abierto.
La ecografa detecta colecciones de pequea magnitud, alrededor de 5 ml.
Se describen los siguientes signos
o Lung flapping , ondulacin del pulmn en el derrame,
o La hepatizacin sonogrfica del pulmn.
o Signo de la cola del cometa
o Signo de la cortina: El pulmn aireado se mueve por delante del sensor y
oscurece el campo sonogrfico
o Signo del Hematocrito: El derrame se separa en dos fases de diferente
ecogenicidad.

HEMATOMA EXTRAPLEURAL
Presencia de una coleccin hemtica en el espacio extrapleural.Sus causas son:

Fracturas costales

Lesin de pared torcica con lesin de vasos, mamarios o intercostales

Lesiones menores de vasos mediastnicos

Rotura aortica

Rotura de grandes vasos

Fracturas vertebrales.

Los pacientes se presentan asintomticos o con dolor torcico moderado y fiebre.

En la radiografa de trax se puede observar una sombra parietal lineal o
redondeada, y el ngulo costo frnico puede estar obliterado.

25

En la Tomografa computada, se observa el signo de la capa de grasa extra

pleural desplazada.
El hematoma se reabsorbe en 2 semanas y la radiografa se normaliza en un mes.
Si es grande el hematoma se resolver por toracotoma clsica, toracotoma miniinvasiva y /o videotoracoscopa.
NEUMOTORAX
Es despus de la lesin costal, la causa ms frecuente de lesin intratorcica.Es
una causa de muerte prevenible, y puede resolverse con procedimientos
menores
El diagnstico de neumotrax hipertensivo, es semiolgico, a la disnea progresiva
se le agregan desviacin de la trquea cervical hacia el lado opuesto al
neumotrax, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios, abolicin de
vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusin .Puede cursar con
inestabilidad hemodinmica y actividad elctrica sin pulso. Se observa distencin
de las venas del cuello .Se trata mediante la descompresin inmediata ,
mediante un catter sobre aguja 14G en el segundo espacio intercostal, lnea
medioclavicular.Una vez transformado en hipertensivo, se colocar un drenaje
pleural, en 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular. Se puede agregar una
aspiracin a 20 cm de agua de presin negativa, excepto que exista una fstula
broncopleural.
NEUMOTORAX SIMPLE
En los pacientes en que se sospeche neumotrax, y deban colocarse en
asistencia respiratoria mecnica, en los que tengan enfisema subcutneo, y sea
difcil la confirmacin de neumotrax, debe colocarse un avenamiento pleural
profilctico, del lado ms afectado, o de ambos si se presume que es bilateral.
En posicin supina, la radiografa de trax, es el mtodo menos sensible para
detectar el neumotrax, generalmente aparece en el espacio anteromedial,
regin cardiofrnica, y el receso subpulmonar.
La tomografa evala perfectamente estos neumotrax ocultos, cuya incidencia
vara entre 3,7 a 72 %.
NEUMOTORAX ABIERTO
Se origina al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torcica, si la
brecha supera los dos tercios del dimetro de la trquea, en cada movimiento
respiratorio el aire entra y sale del trax, por esta solucin de continuidad, esto
lleva al paciente a una hipoxia e hipercapnia. El tratamiento consiste en cerrar la

26

brecha, para evitar la competencia con las vas areas superiores, en forma
parcial para no provocar un neumotrax hipertensivo, luego se colocar un
drenaje pleural y se cerrar quirrgicamente la brecha.
NEUMOMEDIASTINO
Este se evidencia cuando se produce una ruptura alveolar con diseccin por el
aire de las estructuras bronco vasculares en el mediastino. Se asocia con
neumotrax y puede ser la expresin de una grave lesin como ruptura traqueo
bronquial, o esofgica.

PERDIDA PERSISTENTE DE AIRE

Estas pueden deberse a fstulas entre:

Bronquio lobar o segmentario y pleura ( bronco pleurales FBP)

Pleura y parnquima pulmonar ( pleuroparenquimatosas FPP)

La FBP es un hallazgo infrecuente en el trauma torcico y generalmente no

necesita un tratamiento quirrgico. De los que requieren resecciones, el 5%
desarrolla FBP.
La AVM prolongada y la re intubacin favorecen el desarrollo de la Fstula
broncopleural.
Otras causas de fstulas son:
Barotrauma
Complicaciones del drenaje pleural
Infecciones necrotizantes del pulmn
La infeccin asociada puede relacionarse con empiema, neumona o SDRA, con
una mortalidad de 70 a 80 %. De acuerdo a la existencia de fistula broncopleural
se procedera inicialmente a su evaluacin diagnstica y obturacin endoscpica
segn la magnitud mnima puntiforme observada. Si es mayor, avenamiento
pleural bajo agua y en un segundo tiempo ventana pleurocutnea.

LESIONES DE LA CAJA TORCICA

FRACTURAS COSTALES

27

Pueden producirse por dos mecanismos:

Impacto Directo Produce la inflexin interna del foco de
fractura y puede lesionar el pulmn

Impacto IndirectoPor compresin antero posterior que

produce la inflexin externa del punto de fractura, intermedio a los
puntos de compresin.

Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a un centro de trauma

tienen fracturas costales. En un 35 % se asocian a complicaciones
pulmonares y en un 30 % a neumona.
La mortalidad de los pacientes con fracturas costales vara entre 11 y 17 %.
Los arcos costales mas lesionados son los anteriores y laterales, desde la 3 a
la 9 costilla.
Las fracturas pueden ser nicas o mltiples, uni o bilaterales. Un 10 % de las
fracturas costales, particularmente arcos costales anteriores o bajos, pasan
desapercibidos radiolgicamente. Pueden existir fracturas costales
mltiples, sin que exista trax mvil.
Las fracturas de las primeras costillas se asocian con lesiones cardacas, y
de grandes vasos y las inferiores con lesiones esplnicas, hepticas y
diafragmticas, y generalmente con hemoneumotorax y contusin
pulmonar.
TORAX MVIL O FLAIL CHEST
El trax mvil se origina en traumatismos torcicos cerrados, que producen
tres o ms fracturas costales dobles (con ms de un foco de fractura en
cada costilla), determinando la presencia de un segmento de la pared
torcica que queda independiente del resto, denominado segmento
parietal mvil
Los segmentos parietales mviles ms frecuentes son laterales o antero
laterales y los anteriores bilaterales.
La multiplicidad de fracturas costales produce trastornos V/Q, aumento del
trabajo respiratorio, aumento de la resistencia de la va area, disminucin
de la compliance, alteracin de la dinmica intrapleural, disminucin de

28

la capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de

secreciones, con la consecuente hipoxemia.
La insuficiencia respiratoria se produce por la contusin pulmonar
subyacente. La lesin parietal produce dolor, hipoventilacin, atelectasia y
acmulo de secreciones que agravan la insuficiencia respiratoria.
FRACTURAS DE ESTERNON
Son en general lesiones sin riesgo .Se describen lesiones asociadas,
torcicas, pulmonares, cardacas y vertebrales.
Los sntomas clnicos son:

Dolor esternal espontneo y a la palpacin

Impronta del cinturn de seguridad

Hematoma preesternal
Resalto esternal
Crepitacin

Las lesiones asociadas ms frecuentes son:

Traumatismo encefalocraneano
Latigazo cervical
Fractura de columna
Fracturas de extremidades inferiores
Fracturas costales
Derrame pericrdico
Lesiones pulmonares y cardacas

El diagnstico se hace con radiografa lateral , considerada el gold

standard.La ultrasnografa puede ayudar visualizando ambas cortezas del

29

esternn.La TAC no tiene ninguna utilidad en la fracturas de esternn, s en

el diagnostico de las lesiones asociadas.

FRACTURAS VERTEBRALES
Los pacientes traumatizados deben ser considerados portadores de
lesiones de columna hasta que se demuestre lo contrario.El traumatismo
debe ser severo para lesionar las vertebras y generalmente se asocian a
lesiones medulares.
El screening radiolgico consiste en radiografas anteroposteriores y
laterales de columna, aunque en los traumatizados son difciles de
visualizar. La TAC es superior en el diagnostico de fracturas vertebrales, es
rpida y no genera mucha ms irradiacin, debera considerarse en los
pacientes traumatizados de alto riesgo, una vez estabilizados.
Las complicaciones pulmonares constituyen la primer causa de muerte en
los traumatizados vertebro medulares.
En los pacientes con lesiones de T1 a T6, presentan:
Bradicardia
Hipotensin
Bronco constriccin

Congestin vascular de la va area superior.

Las cuadriplejas altas, por arriba de C5 se asocian con parlisis costales y

disfuncin diafragmticas, tienen una mortalidad de alrededor de 20 a 50
%.
Las lesiones medulares cervicales altas se asocian en un 35 a 90 % con
complicaciones respiratorias.
FRACTURA DE ESCPULA
Incidencia 0,8 a 2,9 %.

30

Raramente se encuentran aisladas, se asocian a fracturas de clavcula,

lesiones torcicas, fracturas vertebrales, tbiales, lesiones de bazo, y de
hgado.
FRACTURA DE CLAVCULA
Generalmente son bastante frecuentes, se asocian a CVM, cadas,
deportes, o trauman penetrantes. Su tratamiento es conservador, con
vendaje en ocho.El tratamiento adecuado evita el Sndrome del outlet
torcico, caracterizado por aparecer entre la semana y tres aos despus
del traumatismo, con dolor,debilidad muscular, parestesia,hiperestesia, y
cianosis de la mano involucrada.Se debe a compresin del plexo braquial
y los vasos subclavios.
LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR
INJURIA PULMONAR AGUDA
Hay lesiones precoces, causadas por fuerzas mecnicas directas e
indirectas en el momento del traumatismo y tardas, generadas por la
participacin pulmonar en el Sindrome de respuesta inflamatorio sistmico.
(SRIS)
CONTUSIN PULMONAR
La contusin pulmonar se caracteriza por presentar, ruptura de pequeas
vas areas, y alvolos ,as tambin, como de pequeos vasos y capilares.
En los traumatismos en los que coincide el cierre gltico se produce
disrupcin alveolar. La sangre de las zonas lesionadas, puede inundar las
regiones sanas, se produce inactividad del surfactante, y aumento de la
produccin de moco, con disminucin de su eliminacin. El pulmn puede
mostrar hemorragia alveolar, atelectasia, consolidacin pulmonar y
disrupcin parenquimatosa, generando un aumento del riesgo de
neumona y SDRA.
La contusin pulmonar unilateral se asocia con disfuncin miocrdica, y
respuesta inflamatoria progresiva, que pueden llevar a la insuficiencia
respiratoria por afeccin bilateral del pulmn.
La presencia de contusin pulmonar es un factor predictivo independiente
para el desarrollo de SDRA y de neumona.

31

La mortalidad relacionada con la contusin pulmonar oscila entre 10 a 25

%.
ASPECTOS RADIOLOGICOS DE LA CONTUSIN PULMONAR
Desde el punto de vista radiolgico, puede presentarse como:
Infiltrado reticular ( Hemorragia peribroncovascular)
Infiltrados coalescentes en parches
Diafragma deprimido ( Producido por el peso del pulmn afectado)
Compromiso pulmonar bilateral
El 80% de las contusiones pulmonares se evidencian en las radiografas en
las primeras horas, pero no permiten evaluar la magnitud del dao, la
tomografa computada permite valorar el 100 % de la lesin.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA.UTILIDAD DIAGNSTICA Y PRONSTICA
Permite evaluar la severidad de la lesin y descartarla, puede estimar su
presencia con exactitud al ingreso.
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LESIONES PARENQUIMATOSAS
PULMONARES
Tipo 1: La laceracin es un rea llena de aire o interfase aire-lquido en una
cavidad
Intraparenquimatosa.
Tipo 2: Una cavidad area o interfase aire-lquido dentro del pulmn
paravertebral.
Tipo 3: Cavidades perifricas pequeas o imgenes lineales perifricas en
proximidad a la pared torcica cercana a una costilla.
Tipo 4 : Las laceraciones son el resultado de adherencias
pleuropulmonares, previamente formadas que causan desgarros
pulmonares cuando la pared torcica subyacente se mueve
violentamente hacia adentro cuando se fractura.
Mediante el uso de contraste dinmico en una tomografa helicoidal se
puede valorar el volumen pulmonar comprometido, midiendo la cantidad
32

de pulmn opacificado en cada corte ( slice). El volumen total de la

contusin se expresa como un porcentaje del volumen pulmonar total.
Cuando el porcentaje de ocupacin alveolar es mayor o igual a 20 % es
contusin severa.Si es menor al 20 % es moderada.Con reas mayores al 25
% necesitan asistencia rspiratoria mecnica, y reas menores al 10 % no la
necesitan.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO

Se lo define como la relacin entre PaO/FIO < 200 asociado a infiltrados
pulmonares bilaterales difusos en las Rx de trax, en pacientes sin
evidencia clnica de insuficiencia cardaca congestica. Cuando la relacin
PaO / FIO es < 300 pero 200 se denomina Injuria pulmonar aguda.La
incidencia de SDRA, postraumtico vara entre 8 y 82 %.
CAUSAS DE SDRA
Sepsis
Trauma
Neumona

Transfusiones ( TRALI)

Excesivo aporte de volumen

MORTALIDAD DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO
La mortalidad del SDRA,en el traumatizado es alrededor del 35%.
Las fracturas de 3 costillas unilaterales presentaron una mortalidad
de 17,3 %, y las bilaterales una mortalidad de 40,9 %.La presencia de
contusin pulmonar unilateral se asocia con una mortalidad e 25,2 %, y la
bilateral, asociada a hemoneumotorax 53,3 %.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA CIRUGA DE LAS
EXTREMIDADES
La mayora de los autores coincide en los beneficios de la estabilizacin
temprana.La ciruga de control de dao ortopdico ( estabilizacin

33

precoz, interna y / externa), minimiza el impacto quirrgico adicional,

inducido por la estabilizacin aguda de fmur y parece evitar el second
hit , generado por la ciruga.
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO
Se produce asociado a fracturas de huesos largos proximales del
tronco.
Su presentacin clnica consiste en un intervalo asntomatico seguido de
manifestaciones pulmonares y neurolgicas , combinadas con
hemorragias petequiales. La incidencia oscila entre 2 y 22 %, la tasa de
mortalidad es de 10 al 20 %.
Las manifestaciones clnicas incluyen:

Taquicardia

Taquipnea

Temperatura elevada

Hipoxemia

Hipocapnia

Trombocitopenia

Sntomas neurolgicos

Rash petequial

HEMATOMAS Y PSEUDOQUISTES PULMONARES TRAUMTICOS

Los pseudoquistes pulmonares, son lesiones cavitarias sin una capa epitelial
que se desarrollan en el parnquima pulmonar ,como consecuencia de
lesiones cerradas en el trax , son poco frecuentes y siempre se
acompaan de otras lesiones.
La radiografa de trax diagnostica un 50%, en el primer da, debido a que
la contusin subyacente lo oculta por 8 a 10 das, la TAC tiene una
sensibilidad del 100 %, son lesiones subpleurales o centrales estn rodeados

34

de pulmn contundido, tienen una pared gruesa e irregular, sin capa

epitelial y a veces con una interfase aire/lquido.
El tratamiento es conservador, con antibiticos si presenta infeccin, si se
absceda o presenta hemoptisis intratable, la CTVA, es una opcin vlida,
con reseccin del lbulo, en pseudoquistes de ms de 6cm o en los que
provocaron un neumotrax y con un avenamiento pleural no cesa la
aerorragia.

ANALGESIA
Los analgsicos ms utilizados son los derivados sintticos de los opioides,
deben indicarse regularmente sin esperar que el dolor reaparezca o se
intensifique. Se puede realizar:
Bloqueo de nervios intercostales (bupivacana).Debe repetirse cada

6 a12 horas, presenta 1,4 % de riesgo neumotrax, y en

procedimientos repetidos 5,6%.
Analgesia epidural
Analgesia interpleural
Analgesia intratecal
Bloqueo paravertebral
Estimulacin elctrica transcutnea
CUIDADOS KINSICOS RESPIRATORIOS
Son objetivos primarios:
Mantener la va area permeable
Optimizar o disminuir el trabajo respiratorio
Procurar la proteccin pulmonar
Esto incluye estrategias como, utilizacin de ventilacin mecnica no
invasiva,manejo de secreciones bronquiales, cuidados de la va area
artificial, estrategias de proteccin pulmonar y apertura alveolar.

35

REPOSICIN DE VOLUMEN
Generalmente el paciente portador de un trauma mltiple requiere de la
reposicin de grandes volmenes de cristaloides y hemoderivados.En el
paciente con trauma torcico aislado es importante mantener al paciente
normovolmico , ya que la sobrehidratacin puede convertir una
contusin moderada en un SDRA.
VENTILACION MECANICA INVASIVA
No existe gran correlacin entre la superficie del trax mvil y la magnitud
de la contusin pulmonar.La indicacin de asistencia respiratoria
mecnica invasiva ( VMI)se basa en la existencia de insuficiencia
respiratoria asociada al traumatismo ,cuando no pueda corregirse con
tratamientos menos agresivos como CPAP, o Ventilacin no invasiva.
Cuando los trastornos mecnicos , gasomtricos, o ventilatorios, son leves o
moderados pueden controlarse mediante tratamiento del dolor,
kinesioterapia,oxigenoterapia, y eventualmente ventilacin mecnica no
invasiva.La necesidad de permeabilizacin de la va area, y el TEC
asociado en general son indicacin de intubacin endotraqueal.
FACTORES DE RIESGO PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Frecuencia cardaca ( 100 x min)
Tensin arterial ( 100 mmHg)
Frecuencia respiratoria ( 25)
Hipoxemia
Lesiones Asociadas

3 criterios = Intubacin

CRITERIOS DE INTUBACION EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

Hipoxemia
Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin de contenido
gstrico

36

 Score de Glasgow ( 8)

Anestesia para ciruga

La asistencia respiratoria mecnica cumple 2 funciones:
1. Mantener la ventilacin alveolar permitiendo un adecuado
intercambio de oxgeno
2. Evitar el deterioro mecnico del pulmn

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA EN TRAUMA TORCICO

FRECUENCIA RESPIRATORIA..>
35 x min
Pa
CO
> 50 mmHg
CV
.< 10-15 ml/ Kg
Aa
.>350 mmHg
Shunt
>15%
Vd/Vt
>0,6
Compliance
esttica..<30 ml/
cm HO
BAROTRAUMA
Es la presencia de aire extraalveolar en pacientes ventilados.Se produce
por ruptura de alveolos distendidos por aumento sostenido de la presin
transmural regional que produce la entrada de aire en la adventicia
peribroncovascular.Anatomopatologicamente se evidencia infiltracin
granulocitaria, membranas hialinas, y aumento de la permeabilidad
37

vascular.El mayor determinante del barotrauma es la presin media en la

va area.Una alternativa propuesta es la modalidad APRV, ventilacin
con liberacin de la va area.
POSICIN PRONA INTERMITENTE
La ventilacin en esta posicin incrementa la oxigenacin en pacientes
con SDRA, al disminuir el shunt intrapulmonar, en pacientes con
compromiso parenquimatoso, en reas dependientes del pulmn.Los
mecanismos propuestos son :
Reclutamiento alveolar
Distribucin regional de la relacin ventilacin / perfusin

Mejoramiento de la oxigenacin
Eliminacin del peso del corazn sobre el pulmn
Complicaciones
lceras de decbito
Dehiscencia de heridas
Inestabilidad hemodinmica
Prdida de accesos vasculares
Extubacin inadvertida
Contracturas musculoesquelticas
lceras de crnea
Contraindicaciones
Incremento no controlable de la PIC
Abdomen abierto y contenido
Fracturas plvicas inestables
Fracturas inestables de columna

Falla de bomba

38

 Inestabilidad hemodinmica
Sangrado
Ventilacin de alta frecuencia
Este modo genera pequeos volmenes corrientes a muy altas frecuencias
.El transporte de gases generado por la ventilacin oscilatoria de alta
frecuencia ( HFOV), es complejo e involucra mecanismos de conveccin,
turbulencia, perfiles asimtricos de velocidad, flujo laminar, ventilacin
colateral, y difusin molecular.La HFOV, produce un importante
reclutamiento alveolar.
VENTILACION MECANICA O INVASIVA
El principal beneficio es evitar la intubacin translarngea, puede utilizarse
como apoyo en la hipoxemia asociada al postoperatorio inmediato, y
como mtodo de destete o como prevencin del fallo de intubacin.
Indicaciones
El paciente puede proteger su va area
Esta estable hemodinamicamente
Paciente con trauma torcico, lcido y cooperador
Complicaciones
Necrosis de la piel sobre rea de apoyo en el tabique nasal

Dolores en el rea de apoyo de la mscara facial

Distencin gstrica
Neumotrax
Conjuntivitis
Neumencfalo en pacientes con TEC o fractura de cara.
TRAQUEOTOMA
La indicacin se basa en querer proteger la va area, de las
consecuencias de la intubacin prolongada:

39

Sinusitis

Irritacin orolaringotraqueal

lceras

Granulomas

Traqueomalacia

Estenosis traqueal

Necesidad de sedacin prolongada

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Infeccin
Hemorragia del ostoma
Neumotrax
Estenosis subgltica
Traqueomalacia
Lesin larngea
Fstula Traqueoesfagica
Trastornos deglutorios
Mortalidad del procedimiento, hasta 7 %. Hay acuerdo en que debe
realizarse entre los 10 y 14 dias.
INFECCION RESPIRATORIA
La neumona representa un mayor riesgo de muerte, y es la responsable
del 50% de las infecciones adquiridas en la sala de cuidados intensivos.
La contusin pulmonar se asocia a neumona entre un 20 a 40 %.
USO DE LA FIBROBRONCOSCOPA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
UTILIDAD

40

 Diagnstico de aspiracin de sangre

Diagnstico de neumona
Resolucin de atelectasias lobares
Deteccin de las causas de fistulas broncopleurales
Ayuda a estimar la severidad y la extensin de las lesiones
parenquimatosas
El lavado broncoalveolar ayuda remocin de partculas, y
efectuar cultivos
Ayuda en la deteccin del SIRS
til en el Sndrome de inhalacin de humo

til en la deteccin de quemadura va area

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE NEUMONIA Y SIRS
El SIRS que puede simular una neumona es comn en pacientes
traumatizados y puede ser diferenciado utilizando la fibrobroncoscopa
con BAL, y la seleccin del antibitico, basada exclusivamente en el
recuento cuantitativo del BAL es eficaz.
PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR
Las metas son:
Disminuir la incidencia de NAVM utilizando estrategias de prevencin
estandarizadas
Definir los criterios clnicos para su diagnstico
Proveer lineamientos para su tratamiento apropiado

PREVENCION NAVM
Acortamiento de la VM
Higiene oral

41

 Elevacin de la cabecera de la cama 30

Aspiracin frecuente del lago farngeo

Evitar la distencin gstrica
Utilizar sucralfato o bloqueantes H2 hasta el comienzo de la
nutricin enteral
Utilizar inhibidores de la bomba de protones para evitar sangrado
digestivo
Enfatizar el lavado de manos
OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO DEL TORAX MVIL
CIRUGIA TORACICA VIDEOASISTIDA ( VATS)
Este procedimiento, en pacientes estables hemodinmicos y respiratorios,
ha demostrado efectividad en :
Evacuar colecciones torcicas retenidas
Deteccin de otras lesiones relacionadas con el trauma
Disminucin del tiempo de los drenajes pleurales
Disminucin estada hospitalaria
Disminucin de costos hospitalarios

Diagnostica lesiones aorticas tardas ( 2% )

Diagnostico tardo de lesiones diafragmticas ( 4 % )
ESTABILIZACION QUIRURGICA PARIETAL
En pacientes seleccionados puede reducir el dolor, y los requerimientos de
AVM, puede acortar el tiempo de intubacin y lograr una rpida
restauracin de la deformoidad de la pared torcica.
Entre los elementos utilizados estn :
Placas de Judet
Placas de fijacin

42

 Clavos endomedulares
RUPTURA AORTICA TRAUMATICA CERRADA
EPIDEMIOLOGA
Es la responsable del 10 al 30 % de las muertes por trauma, y es la segunda
causa de muerte luego del TCE en el trauma cerrado reporta una
incidencia de 6,8 por 104 ocupantes por vehculo
MECANISMOS LESIONALES

Desaceleracin por colisiones frontales

Compresin torcica
Puntos de fijacin
Torsin
Aumento de la presin hidrosttica
Pinzamiento seo
Sobrecarga
Pasajeros sin cinturn de seguridad

Impactos laterales cerrados violentos en el trax

Impactos de menor magnitud en pacientes aosos

MORTALIDAD
La ruptura traumtica de aorta se asocia con una mortalidad pre
hospitalaria de 80 a 85 % de los pacientes.
En la etapa hospitalaria se reporta en las primeras 6 horas una mortalidad
del 30 %, y de 40 a 50 % de mortalidad dentro de las primeras 24 horas.

LOCALIZACIN DE LA LESIN ARTICA

43

La localizacin ms frecuente en los pacientes tratados(los que llegan

vivos al hospital), es el Itsmo artico, en un 90%.La lesin ms frecuente
es el pseudoaneurisma.

DIAGNOSTICO POR IMGENES

RX DE TORAX
En posicin erguida, permite descartar en un 98% la lesin artica.Los
hallazgos radiolgicos que hacen sospechar una lesin artica son:

Hematoma mediastnico

Ensanchamiento mediastnico

Contorno anormal del botn artico

Casquete apical

Desviacin a la derecha de la sonda nasogstrica en el esfago

Desviacin a la derecha de la trquea

Desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo

Engrosamiento de la lnea traqueal derecha

El signo ms sensible es el ensanchamiento mediastinal (100%), pero con un

valor predictivo bajo que oscila entre 5 y 20 %.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
La tomografa helicoidal multislide es un mtodo de diagnostico definitivo,
ya que la reconstruccin 3D muestra con suficiente detalle la anatoma
artica.Debe realizarse en pacientes estables.
La aortografa solo deber usarse en aquellos lugares que carezcan de
este tipo de tomgrafo.

ECOCARDIOGRAFA
44

La ecocardiografa transesofgica, parece tener gran efectividad en el

diagnstico.
Provee imgenes de alta calidad del corazn

Muestra imgenes en tiempo real

Evita el uso de contraste potencialmente nefrotxico.

Permite tomar decisiones en base a los hallazgos lesionales
Puede realizarse a los pies de la cama
Alta perfomance diagnstica para la ruptura artica

Sin diferencias entre ETE (endoscopa transesofgica) y la

aortografa, aunque el ETE.muestra mejor deteccin de lesiones
pequeas que no requieren ciruga.

Tiene una sensibilidad y especificidad del 97% y una tasa de falsos

negativos del 3%.Es importante tener en cuenta que es operador
dependiente y requiere gran experiencia para su realizacin. Puede
realizarse en pacientes inestables
CONTRAINDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

Divertculos esofgicos

Traqueotoma

Traumatismos faciales

Traumatismos graves de columna

COMPLICACIONES
Aspiracin
Arritmias
Lesin esofgica por el transductor
Hemorragia

45

 Broncoespasmo

AORTOGRAFA
Es considerada hasta ahora el gold standard para la deteccin de
ruptura artica.Se utilizan 160 mililitros intravenosos de solucin de contraste
no inico a 20 mililitos por segundo. Se considera un aortograma positivo
cuando se encuentran defectos intimales, pseudoaneurismas o franca
transeccin parietal.

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR ( IVUS)

Es utilizado para diagnstico de lesin artica, en el trauma torcico
cerrado.La ventaja es que utiliza la misma va que para la aortografa y la
desventaja que incluye un campo limitado de visin y una imagen
bidemensional en el plano axial. Sin riesgos adicionales de complicaciones.

TRATAMIENTO
Tipo y severidad de la lesin artica e indicacin quirrgica.
Lesiones leves o menores
Grado 1: Pueden ser hematomas intramurales o flaps intimales

limitados .Tienen buen pronstico y pueden manejarse en forma

conservadora
Lesiones severas o mayores pueden ser:

Grado 2: Rupturas subadventiciales o de modificaciones de la

estructura artica. El tratamiento es controvertido, muchas veces por
las lesiones asociadas que contraindican la ciruga o la utilizacin de
heparina, mientras se utiliza la bomba de circulacin extracorprea,
y muchas veces hay que posponer esta teraputica.

Lesiones Grado 3: Transeccin artica con sangrado activo u

obstruccin artica con isquemia. Requieren ciruga inmediata, ya
que no sobrevivir de otra forma.
46

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Neumona , es la ms frecuente

Insuficiencia renal aguda

Paraplejia
Lesin del nervio recurrente
Abscesos intraabdominales
Empiema

TRATAMIENTO DIFERIDO Y ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO DIFERIDO
La ciruga clsica se asocia a una incidencia de parapleja entre 6 y 22 %,
y de mortalidad de 8 a 33 %.Las estrategias de reparacin tarda
demuestran buenos resultados con disminucin de complicaciones intra y
postoperatorias en pacientes adecuadamente monitoreados.La
mortalidad asociada a la ruptura de la aorta durante el tiempo en que se
difiere la ciruga es de 0 a 4 % , y en algunos casos la ciruga se pospone
definitivamente.Sin embargo 33% de los pacientes con aneurismas
crnicos, no tratados y no operados fallecen en el seguimiento.
Los hallazgos asociados a los pseudoaneurismas crnicos son
Fstulas aortoesofgica
Fstulas aortobronqiales
Compresin bronquial
Dolor de espalda
Ronquera
Diferir la intervencin quirrgica en casos seleccionados de rotura de aorta
descendente y la utilizacin de la tcnica de clampeo y sutura no
aumentan la morbimortalidad en relacin con la ciruga de emergencia o
la utilizacin de bypass.

47

PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES
Debido a la alta mortalidad de la ciruga de emergencia publicada ( 15 al
30 % ), se propone la utilidad de stents intrarticos.La mortalidad asociada
al uso de stos para la reparacin de la aorta torcica ha sido de 0 a 9 %.:

Esta tcnica evita:

Toracotoma
La ventilacin de un solo pulmn
Posicin lateral del paciente por varias horas
Isquemia medular
Heparinizacin
Clampeo artico
Complicaciones del procedimiento
Migracin del stents
Ruptura artica durante la manipulacin
Complicaciones angiogrficas como Accidente cerebrovascular
Diseccin artica

Parapleja
Oclusin de la arteria subclavia
Recurrencia del aneurisma
Lesiones articas mnimas
Se propone tratamiento no operatorio, tratamiento farmacolgico
antihipertensivo y colocacin de stents endovasculares.La lesiones
intimales mnimas ( flaps), diagnosticadas por la ecoendoscopia esofgica,
no tienen significacin clnica y seguramente son subdiagnosticadas por la
Tomografa computada helicoidal y la angiografa.

48

Lesiones de las ramas de la aorta

La lesin de los vasos subclavios es rara. Los criterios para su evaluacin
angiogrfica son :
Fractura de primera costilla
Pulso radial ausente o disminuido
Equimosis supraclavicular o de hemitorax superior
Hematoma supraclvicular palpable
Ensanchamiento mediastnico
Hematoma en la regin de la arteria subclavia en la Rx de trax

Parlisis del plexo braquial

La incidencia de lesiones cerradas de la aorta y sus ramas ,es cercana a
1,2 2,1 por 105 pacientes por ao.Se encuentran en 10,9 % de los
fallecidos .

Lesiones de la arteria mamaria

Son poco frecuentes y en la placa de trax pueden manifestarse como
una imagen en forma de D con base en la pared torcica anterior sin
presencia de derrame pleural.La angiografa es el mtodo de eleccin
para evaluar las lesiones de grandes vasos intratorcicos , aunque la TAC
helicoidal puede detectar la presencia de hematomas mediastinales y
aumentar la exactitud de la angiografa.El tratamiento de estas lesiones
puede efectuarse mediante la colocacin de stents y en caso de
pseudoaneurisma , tambin con embolizacin o ciruga y en caso de
lesiones no pasibles de stents, ciruga, con cierre primario, interposicin de
parche o eventualmente ligadura.
LESIN CARDACA CERRADA
Se observan en pacientes que sufrieron:
Colisiones vehiculares
Desaceleracin anteroposterior
49

 Compresin torcica
Cada de altura
La incidencia de lesin cardaca es alrededor 10 al 20 %, en pacientes
portadores de trauma torcico cerrado.La mortalidad de los que llegan
vivos al hospital cercana 83%.
La estructura ms frecuentemente lesionada es el ventrculo derecho
El Ecocardiograma transtorcico, es til, para identificar lesiones
cardacas.Hay tres criterios diagnsticos:
1. Alteraciones localizadas del movimiento sistlico de la pared
2. reas de engrosamiento parietal findiastlico
3. reas de ecogenicidad aumentada parietal findiastlica

El Ecocardiograma transesofgico, puede dar mayor precisin, pero es

menos accesible en la emergencia .Su sensibilidad es mayor al 90%.
Lesin cerrada de los grandes vasos intrapericrdicos
Son lesiones raras, la mayora de las veces letales, ya que los pacientes
fallecen en la etapa prehospitalaria por exanguinacin, si hay ruptura del
pericardio o taponamiento cardaco si el mismo est intacto.
El test de eleccin para diagnstico de hemopericardio, es el FAST
subxifoideo.Tiene una sensibilidad del 100 % , una especificidad 96,9 % y
una exactitud 97.3%.
TRAUMATISMOS TORCICOS COMBINADOS
Estos estn relacionados estrechamente con la anatoma de los oprculos
torcicos, el superior ubicado entre el cuello y el trax, dando pasaje a los
vasos, al sector superior de las vas areas y digestivas e ntimamente
relacionado con las ramas de los plexos nerviosos que desde el cuello se
dirigen hacia la parte distal. El oprculo inferior representado por el
diafragma con sus zonas de pasaje para los vasos y el esfago
relacionado estrechamente con el hgado, bazo, cardias y corazn.
TRAUMA CERVICO-TORCICO

50

El cuello se divide en tres zonas anatmicas. La zona 1 que va desde el

cartlago cricoides a la horquilla esternal, es amplificada hasta el cayado
artico, ya que es una zona de altsimo conflicto en la resolucin tanto
tcnica como tctica del trauma penetrante o contuso mediastinal
superior o cervico torcico.
TRAUMATISMOS TORACO-ABDOMINALES
Requiere una sistemtica especfica de estudio y tratamiento.Comprende
los traumatismos que afectan la regin comprendida entre:
Superior: Lnea que pasa por el nivel de las mamilas
Inferior: Corresponde a los rebordes costales
Antero-medial: Lnea que pasa por los bordes esternales comenzando en la
lnea superior y finalizando en una lnea horizontal que pasa a nivel del
apndice xifoides.
Tratamiento quirrgico a cielo abierto
Se efectuar la misma cuando los pacientes:
Presenten descompensacin hemodinmica
Inestables hemodinamicamente
Lesin no pasible de reparar por toraco o laparo videoscopa
Taponamiento cardaco
Lesin cardaca
Para explorar el abdomen se realizar una laparotoma mediana
supraumbilical.Para la exploracin torcica de acuerdo al caso se podrn
realizar: toracotoma anterolateral, toracotoma posterolateral o
esternotoma. Cuando se desean explorar ambas cavidades se efectuar
una laparotoma mediana supraumbilical y toracotoma , de manera
separada con el objetivo de evitar la contaminacin torcica producida
por una lesin visceral del abdomen.Se desaconseja en la actualidad la
toracofrenolaparotoma
Lesiones del diafragma

51

La incidencia de estas lesiones varan entre 3 y 13 % en los traumatismos

torcicos y abdominales, pero asciende a 42%, en los traumatismos
combinados toracoabdominales.
Las lesiones diafragmticas presentan lesiones asociadas intrabdominales
en el 70 a 90 % de los casos.
Las lesiones son ms comunes en el diafragma izquierdo que en el
derecho, en una relacin 25/1.
La ruptura de diafragma en ausencia de otras lesiones tiene baja
mortalidad.
CLASIFICACION DE LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS TRAUMATICAS
De acuerdo al tiempo de su presentacin se clasifican en:
Inmediata. Presentan signos y sntomas agudos con hallazgos

radiolgicos sugestivos de hernia diafragmtica traumtica,

realizndose su diagnstico en el pre o en el intraoperatorio
Intermedia. La hernia diafragmtica traumtica es diagnosticada

por hallazgo casual o por sintomatologa no aguda meses o aos

despus del trauma Suele presentarse mediante cuatro cuadros
clnicos
Sndrome dispptico

Suboclusin intestinal
Arritmias cardacas
Insuficiencia respiratoria

Tarda. Se presenta aos posteriores al traumatismo y generalmente

en forma brusca .Es la etapa de las complicaciones, las ms

frecuentes son obstruccin intestinal y hemorragia digestiva.

Signos clnicos que hacen sospechar una hernia diafragmtica

52

 Prominencia e inmovilidad del hemitorax afectado

Disminucin de los sonidos respiratorios
Auscultacin de ruidos hidroareos
Presencia de timpanismo
Desplazamiento del rea cardaca hacia el lado opuesto
Dolor pleurtico
Disnea

El 55% de los pacientes con trauma toracoabdominal cerrado, no

presentan hallazgos fsicos de lesin traumtica en las primeras horas.
MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
RX DE TORAX: En un 60% se observa neumotrax o Hemotorax de
diferentes grados y en un 30 a 45 % no se observan imgenes
patolgicas.Hasta un 60% de Rx en heridas penetrantes
toracoabdominales, pueden ser normales.

Criterios radiogrficos sugestivos de lesin diafragmtica

Sonda nasogstrica en trax

Desplazamiento mediastnico
Niveles hidroareos en trax
Cmara gstrica en trax

Obliteracin o distorsin de la lnea diafragmtica

SERIADA GASTRODUODENAL
TRNSITO INTESTINAL
COLON POR ENEMA

53

FAST: Es til para investigar la existencia de lquido en el espacio pleural,en

el saco pericrdico,los espacios subfrnicos y tambin colecciones
parenquimatosas en bazo e hgado.
ECOGRAFA PLEURAL: Puede sospecharse la presencia de vsceras huecas
en el espacio pleural al observar contenido hidro-gaseoso tabicado.Si se
observa peristaltismo es certero.
TAC. Es un excelente mtodo para la identificacin de contusin pulmonar,
neumo y hemotrax, lesiones hepticas, esplnicas y colecciones
abdominales.Detecta las lesiones diafragmticas de envergadura, pero
tiene baja sensibilidad para las lesiones menores.Tiene un 85% de
sensibilidad.
VIDEOTORACOSCOPIA: Recomendado en heridas penetrantes
toracoabdominales, en pacientes hemodinamicamente estables .Por este
mtodo se pueden observar zonas del diafragma, difciles de observar en
las laparotomas como las posteromediales.
LAPAROSCOPA.Permite una excelente visualizacin del abdomen superior
y en espacial del diafragma.Se recomienda realizarla en forma sistemtica
en pacientes con heridas toracoabdominales izquierdas.Si como
complicacin presentara un neumotrax hipertensivo, se proceder de
inmediato a realizar una puncin con un catter teflonado, 14 o 16 G ,
para convertir el neumotrax hipertensivo en normotensivo, y
posteriormente realizar un drenaje pleural.En los casos que no se evidencia
neumotrax, no se recomienda en forma preventiva , colocar un drenaje
pleural.

SOSPECHA DE LESIN DE DIAFRAGMA

CON HEMO Y / O NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

AVENAMIENTO PLEURAL
LAPAROSCOPIA

SIN HEMO NI

LAPAROTOMIA

54

(Eventu
al drenaje
CTVA
intraoperatorio)

LAPAROSCOPIA

LESIN

RESOLUCIN POR

DIAFRAGMATICA

LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

pleural

RESOLUCION POR CTVA, LAPAROSCOPIA,O LAPAROTOMIA

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.Es de altsima sensibilidad, para

detectar lesiones de diafragma, y se indica ante presencia de dudas frente
a imgenes radiolgicas o tomografi-cas.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA LESIN DIAFRAGMTICA
Dehiscencia de sutura
Parlisis del hemidiafragma correspondiente
Empiema
Abscesos subfrnicos
Las complicaciones de la hernia diafragmtica traumtica est alrededor
del 20 a 40 %.

LESIONES DEL ESOFAGO TORCICO

La gravedad de las lesiones esofgicas depende de :

55

 Localizacin de la lesin en el esfago cervical, torcico o

abdominal
La presencia o ausencia de una o ms colecciones spticas

perilesionales.
El tiempo de evolucin entre el momento de la injuria y el del
tratamiento

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ESOFGICAS TRAUMTICAS

GRADO1: Lesin cervical o abdominal con menos de 8 horas de evolucin
y sin coleccin sptica perilesional.
GRADO 2: Lesin cervical o abdominal de 8 a 12 horas de evolucin sin
coleccin sptica perilesional.Lesin torcica con menos de 8 horas de
evolucin sin coleccin mediastinal.
GRADO 3: Lesin cervical o abdominal con menos de 12 horas de
evolucin pero con coleccin sptica perilesional.Lesin cervical o
abdominal de 12 a 24 horas de evolucin sin coleccin sptica
perilesional .Lesin torcica de 8 a 12 horas sin coleccin mediastinal.
GRADO 4: Lesin cervical o abdominal de 12 a 24 horas con coleccin
sptica regional.Lesin torcica de menos de 12 horas de evolucin con
coleccin mediastinal.Lesin torcica de 12 horas a 24 horas de evolucin
con o sin coleccin sptica mediastinal.
GRADO 5 : Lesin de cualquier regin con ms de 24 horas de evolucin.
MORTALIDAD SEGN EL TIPO DE LESIN
Grado 1: 0 al 10 %
Grado 2: 15 al 20 %
Grado 3: 20 al 30 %
Grado 4: 30 al 45 %
Grado 5: 45 al 100 %

56

CLASIFICACION DE LAS LESIONES ESOFGICAS DE LA AMERICAN

ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)

GRADO
I

DESCRIPCION DE LA LESIN
Contusin / hematoma
Laceracin menor

II
circunferencia

Laceracin < 50% de la

III
circunferencia

Laceracin 50% de la

IV
desvascularizacin < a 2cm

Prdida de segmento o

V
desvascularizacin a 2 cm

Prdida de segmento o

SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES

Dolor retroesternal o dorsal
Disfagia
Disnea
Enfisema subcutneo
Vmitos
Hematemesis
DIAGNOSTICO
Rx cervical y trax frente y perfil:
Aire en el espacio retrofarngeo

57

 Enfisema subcutneo

Neumomediastino

Ensanchamiento mediastinal
Hidroneumotorax
Neumopericardio
Esofagografa.Se realiza ante la sospecha de lesin esofgica.Con
sustancia hidrosoluble, con el fin de evaluar si existe fuga del contraste
esofgico.La sensibilidad vara entre 48 y 100 %.Los falsos negativos
alrededor 10 %.
Endoscopa: Es til para visualizar el orificio lesional.La morbilidad del
estudio es del 0,2 % y la perforacin esofgica de 0,03 %.
Tomografa axial computada: Las lesiones se evidencian por :
Presencia de aire en los tejidos blandos del mediastino, rodeando el
esfago
Neumomediastino
Coleccin periesofagica dada por la extravasacin de la sustancia
de contraste.
Cavidades abscedadas periesofgicas
Comunicacin entre el aire periesofgico con el gas de una
coleccin mediastinal

TRATAMIENTO
Tiempo de evolucion menor de 8 horas y sin coleccin sptica mediastinal
Sutura de la lesin y drenaje perifoco y mediastnico.agregando
yeyunostoma de alimentacin, como variante sonda K 108 nasoduodenal,
colocada en el intraoperatorio.La sutura puede protegerse con flaps de
pleura mediastnica, pericardio o msculo intercostal.

58

Tiempo de evolucin mayor de 8 horas o menor pero con coleccin

sptica mediastinal
Se realiza debridamiento de tejidos necrticos, profuso lavado mediastinal,
drenaje perilesional y drenaje mediastnico, completando con
esofagostoma lateral cervical de exclusin, gastrostoma de
descompresin y yeyunostoma de alimentacin.
Esofaguectoma Est indicada solo en lesiones que involucren un
segmento esofgico de varios centmetros de longitud, o perforaciones en
zonas con patologa previa (tumores, estenosis).

COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Mediastinitis
Absceso
Fstula esofgica
Fstula traqueoesofgica
Falla mltiple de rganos
Sepsis
VISEOTORACOSCOPIA EN EL TRAUMA TORCICO.
Es condicin SINE QUA NON , realizarla en pacientes compensados
hemodinamicamente.El 75 a 65 % de los pacientes compensados ,
resolvern su cuadro con un avenamiento pleural, pero se indicar
exploracin toracoscpica como una alternativa vlida para realizar
diagnstico y eventual teraputica en :
Persistencia sangrado continuo leve
Hemotorax residual
Aerorragia con neumotrax persistente
Empiema

59

TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA

Est indicada en el trauma penetrante y contraindicada en el trauma
cerrado por su altsima morbimortalidad y las secuelas neurolgicas.
TORACOTOMA TEMPRANA
Hemotorax
Lesiones orgnicas especficas
Aerorragia masiva
Probabilidad de lesin de estructuras mediastinales
La videotoracoscopia bien indicada y tcnicamente bien realizada evita
el 60% de las toracotomas convencionales en trauma.La morbilidad oscila
entre 0.8 y 2 %.

Indicaciones tempranas ( dentro de las primeras 24 horas)

Diagnostico de lesin diafragmtica
Diagnstico y eventual control del sangrado continuo leve, parietal o
pulmonar

Diagnostico de lesin diafragmtica

Incidencia del 3 al 6% en trauma cerrado de trax y 20 % en los
penetrantes.

La ciruga torcica videoasistida permite:

Excelente evaluacin del receso diafragmtico posterior

Evita , si es negativa una ciruga abdominal
Permite una exploracin de toda la cavidad torcica

60

 Permite el tratamiento del hemoneumotorax concomitante.

La laparoscopia permite

Evaluar otras lesiones abdominales

Evita ingresar al trax la consiguiente colocacin de un avenamiento

pleural en ausencia de patologa en esta cavidad.

Se recomienda uso de:

Videotoracoscopa

Heridas por arma blanca, posteriores o laterales, topogrficamente

toracoabdominales

Anteriores con presencia de hemotrax y / o neumotrax en quien no es

posible descartar la lesin del diafragma.

Laparoscopa

Lesiones anteriores y laterales sin hemotrax o neumotrax asociados

INDICACIONES DIFERIDAS DE CIRUGA TORCICA VIDEOASISTIDA

Manejo de colecciones hemticas retenidas
Un 25 % de los pacientes , luego de haber sido drenado con un tubo puede
desarrollar un hemotrax coagulado , que necesita drenaje quirrgico, ya que de
lo contrario, desarrollar fibrotorax y emparedamiento pulmonar o
empiema.Como primera lnea se usa ciruga torcica videoasistida , dejando la
toracotoma convencional, para los casos que la video no logra evacuar los
cogulos o la reexpansin pulmonar.La efectividad es del 90%, dentro de los
primeros 7 dias del traumatismo, con un ndice de conversin del 10 %.
Evaluacin de estructuras cardacas y mediastinales.
En pacientes estables, sin diagnstico con fracaso de los mtodos no invasivos, se
utiliza la videotoracoscopa como mtodo diagnstico de las potenciales heridas
cardacas.
Manejo de aerorragia persistente por fstulas broncopleurales postraumatismo
En pacientes compensados, con aerorragia persistente, sin diagnstico post
fibrobroncoscopa, se utiliza la videotoracoscopa como diagnstica y
eventualmente teraputica.
Extraccin de cuerpos extraos
61

Se usa para extraer cuerpos extraos (proyectiles), en regin hiliar o sus cercanas
que pueden provocar diabrosis o embolizacin.
SECUELAS TARDAS DEL TRAUMATISMO TORCICO
Pleurales

Hemotorax retenido

Empiema

Fibrotorax

Pared torcica

Dolor torcico

Infeccin crnica

Pseudoartrosis costales

Pseudoartrosis esternales

Fstulas arteriovenosas

Pulmonares

Neumatocele

Fstula arteriovenosa

Abscesos pulmonares

Aneurismas

Esofgicas
Estenosis
Fstulas
Diafragmticas

Hernia postraumtica

Corazn

Pericarditis

62

Lesin valvular

Lesin septal

Aneurisma ventricular

RECOMENDACIONES DE SOPORTE COMPLEMENTARIO EN EL TRAUMATIZADO

TORCICO GRAVE
Soporte nutricional
La alimentacin enteral precoz es ms efectiva y tiene menos complicaciones y
costos que la alimentacin parenteral y debe comenzarse, nasogstrica,
nasoenteral por yeyunostoma antes de la va intravenosa.
Profilaxis de sangrados digestivos
El 75 al 100 % de los pacientes ingresados en cuidados intensivos, muestran
evidencias de este dao mucoso relacionado al stress dentro de las 24 horas de
ingreso, la tasa de sangrado evidente ( Hematemesis, hematoquezia, melena), es
cercana al 5 %, la de sangrado clnicamente evidente de 1 a 4 %.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
La alteracin prolongada del dao vascular, la estasis y la hipercoagulabilidad ,
frecuente en el paciente traumatizado puede generar un aumento de la
produccin de fibrina y un estado de hipercoagulabilidad que induce trombosis
persistente debida a la tromboplastina tisular y a factores de coagulacin
circulantes, a lo que se agrega un estado hiperfibrinolitico inicial y luego un
descenso de la fibrinlisis.
Aunque la anticoagulacin es una teraputica altamente efectiva para el
paciente que presenta Tromboembolismo Pulmonar, la mayora de los pacientes
que fallecen lo hacen dentro de la primera media hora desde el comienzo de los
sntomas.El TEP fatal ocurre en el 0,5 a 0,8 % de pacientes mayores de 40 aos
sometidos a ciruga abdominal, sin profilaxis antitrombtica.La reduccin por
medio de la profilaxis sera de 0,2 a 0,7 %.
FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA/TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

Obesidad

Neoplasia

63

Coagulopata

Historia de TVP/TEP

Va femoral ms de 24 horas

Ms de 4 unidades de sangre en 24 horas

Ciruga de ms de 2 horas

Lesin vascular mayor

Contraindicaciones para la administracin de heparina

Complicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin

Trombocitopenia asociada a la heparina o trombocitopenia menor a

50000/mm

Traumatismo de crneo con hemorragia intracerebral

Traumatismo raquimedular inestable con lesin medular

Coagulopata no corregida

Hemorragia continua

Alergia conocida a la heparina

Catter epidural para anestesia o analgesia.

Indicaciones absolutas de la colocacin de filtros de vena cava inferior

Contraindicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin

EP recurrente a pesar de la anticoagulacin

Complicacin significativa con la anticoagulacin

Incapacidad de mantener la anticoagulacin

64

COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE (CNI) HEPARINA A BAJAS DOSIS

( HBD),HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Los pacientes portadores de trauma deben ser considerados como de alto
riesgo.En pacientes con alto riesgo de trombosis se usa heparina de bajo peso
molecular, ms compresin neumtica intermitente.En pacientes con alto
riesgo trombtico se completa vigilancia con doppler.

GLOSARIO
ARM..Asistencia respiratoria mecnica
ATLS ..Advanced Trauma Life Support
AVMAsistencia Ventilatoria mecnica
BTLS.Basic Trauma Life Support
CVM.Colisin de vhculo a motor
EI.Espacio intercostal
EP..Embolismo pulmonar
ETT ..Ecocardiograma transtorcico
ETE...Ecocardiograma transesofgico
FAST ..Focused Abdominal Sonography for trauma
HFOV...................Ventilacin oscilatria de alta frecuencia
HDT.Hernia diafragmtica traumtica
NAVM... Neumona Asociada a Ventilacin mecnica
PaFI.. Relacin entre la PaO2 y la FIO2
PEEP.Presin positiva de fin de espiracin
PHTLS..PreHospital Trauma Life Support
PIP..Presin inspirativa pico.
PTFEPolitetrafluoretileno

65

PVCPresin venosa central

SRIS..Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica
TACTomografa Axial Computada
TDEToracotoma de emergencia
TECTraumatismo encefalocraneano
TVPTrombosis venosa profunda
UCI..Unidad de cuidados intensivos
VM..Ventilacin mecnica

Referencia Bibliogrfica
Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax.Relato oficial de la
Sociedad de Ciruga Torcica.Revista Argentina de Ciruga.2008.Relato Oficial.

66