UNIVERSIDAD FRANZ TAMAYO

CARRERA DE MEDICINA

PROTOCOLO PRE HOSPITALARIO Y HOSPITALARIO PARA MANEJO

DE TRAUMA TORACO-ABDOMINAL

DOCENTE:

DR. SOLIZ VÁSQUEZ KENNET

ESTUDIANTES:

EST. CARRASCO ORELLANA ALVARO DANIEL

EST. TARQUI VACAFLOR BRYAN SERGIO

LA PAZ – BOLIVIA

2023
 TRAUMA TORACICO

INTRODUCCION.
Al igual que otro tipo de lesion, el trauma toracico pude ser debido a mecanismos de tipo
contusos o penetrantes. La fuerza que se aplica a la caja toracica en accidentes de transito
o caidas de grandes alturas, tambien por golpes o lesiones debido a aplastamiento, pueden
llegar a causar solucion de continuidad en la anatomia y cambios en la fisiologia de los
organos toracicos. De igual manera es en casos de lesiones penetrantes por armas de fuego,
tambien cuchillos u objetos punzocortantes. En ciertos casos es requerida la abertura
quirurgica de la cavidad toracica o TORACOTOMIA. En el 85% de los casos no es requerido
este tipo de intervencion, suele manejarse con la administracion de oxígeno suplementario,
soporte ventilatorio, analgesia y toracostomía (colocación de tubo en el tórax) cuando es
necesario.
Tiene predominio en el sexo masculino en un 65% y 75% y suele ser por accidentes de
tránsito. Este tipo de pacientes suelen presentar lesiones traumáticas en diferentes niveles,
siendo las torácicas responsables del fallecimiento en un 25% de los casos. Los descesos
inmediatos se deben a lesiones cardiacas graves, ruptura de vasos grandes, shock
hipovolémico, obstrucción de la vía aérea o cuadros de neumotórax a tensión.

1. OBJETIVO.
Identificar la severidad de las lesiones organicas sintetizar el manejo inicial para disminuir la
morbilidad por lesión y mortalidad en estos pacientes.

2. EVIDENCIA.

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Traumatismo de Tórax

PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital.

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO.

Médicos Generales, Especialistas en Emergenciologia, Cirugía, Familiares,

Ortopedia y Traumatología.

4. POBLACION DIANA.
A todos los pacientes con trauma torácico penetrante y no penetrante.

5. CLASIFICACIÓN DE TRAUMA TORACICO.

Trauma Cerrado: Siendo los más frecuentes, la causa común es por:
• Impacto directo
• Compresión

• Desaceleración
Trauma Abierto: Existe una lesion en función de si esta alcanza el espacio pleural, el pulmón
o estructuras mediastínica que se dividen en:
• Penetrante

• No penetrante
5.1 LESIONES TRAUMATICAS MAS FRECUENTES.
• Fracturas costales simples:
En fracturas costales bajas se debe descartar lesiones abdominales que esten asociadas.

• Volet Costal o Tórax Inestable:

Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea comparada
con el resto, provocando un movimiento paradojal durante los movimientos respiratorios.
• Heridas de la pared torácica:

Producidos principalmente por armas blancas o de fuego

• Neumotórax:
Presencia de aire en espacio pleural
• Neumotórax a tensión:
Esta producido por el ingreso de aire a la cavidad pleural mediante un mecanismo valvular
unidireccional que provoca un colapso completo del pulmón que esta afectado,
desplazamiento del mediastino con la causando disminución del retorno venoso y del gasto
cardiaco. Produce compromiso ventilatorio y hemodinámico severo, el diagnóstico es clínico
y no se debe esperar confirmación radiológica.
• Hemotórax:
Presencia de sangre en el espacio pleural a causa de una lesión del parenquima, vasos
intercostales, grandes vasos mediastínicos, cardiaco o incluso de estructuras abdominales.

6. ATENCION Y MANEJO PREHOSPITALARIO.

La buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los
sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefónica, desplazamiento
rápido, por vías adecuadas, la capacitación del personal adecuado en manejo básico y
avanzado, control medico permanente, y la posibilidad de traslado rápido a un centro
asistencial con las posibilidades técnicas y profesionales adecuadas.
La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el método
Estadounidense o Francés. Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente,
contribuirá o empeorara la situación vital del paciente, es por ello que se requiere de una
permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria, y de la población.
Puntos que nos permiten identificar la gravedad el trauma toracico:
• Impactos de alta energía.

• Caída mayor a 6 metros.

• Impactos de alta velocidad.
• Pasajeros despedidos del vehículo.
• Atropello.

Evidencia de lesión grave:

• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas.
• Tórax inestable.

6.1 ATENCION Y MANEJO PREHOSPITALARIO BÁSICO.

Tiene un papel de suma importancia las instituciones de bomberos y de la policia, así como
el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho.
El orden de accion a seguir consiste en:
 • Solicitar ayuda lo mas pronto posible.

• Evaluar la de permeabilidad de la vía aérea tienedo cuidado de la columna cervical.

• Tracción de mandíbula y apertura bucal.
• Limpieza manual de boca y con maniobra de mano en forma de gancho.
• Respiración de emergencia boca a boca si es necesario.

• Colocación de la victima en posición de seguridad.

• Control de las hemorragias por medio de compresión externa y elevar miembros.
• Verificar el pulso.
• Traslado de la victima a lugar seguro

6.2 ATENCION Y MANEJO PRE HOSPITALARIO AVANZADO.

Evaluación primaria:
Se realiza una evaluación junto al tratamiento simultanea durante el avance del examen al
paciente, esto consiste en ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los
encontramos.
• A. Vía aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea, aspiración de secreciones, fijación de
columna cervical, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica de ser necesario.

• B. Respiración.
Determinar el grado de oxigenacion, verificar movimientos respiratorios, ventilación asistida
de ser necesaria, oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos
si se requiere.

• C. Circulación y control de hemorragias.

Compresión externa sobre las hemorragia, evaluar los latidos por medio del pulso, masaje
cardiaco si se requiere, instalación de dos vías venosas periféricas en miembros superiores
de grueso calibre para un alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos,
analgesia y sedación, mantener monitorización cardiaca.

• D. Déficit neurológicos.
• E. Exposición corporal y abrigo.
7. ATENCION Y MANEJO HOSPITALARIO.

Historia Clínica.-
• Anamnesis.
• Signos y síntomas.
• Dolor al respirar y/o al movimiento del torso.

• Dificultad respiratoria.
• Inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica.
• Disnea
• Dolor
• Tos

• Taquicardia.
• Hipotermia
• Cianosis
• Shock

• Ventilación asimétrica.
• Cianosis.
• Crepitación o enfisema subcutáneo.
• Ingurgitación yugular.

• Actividad eléctrica sin pulso.

• Desviación traqueal
• Ausencia de murmullo vesicular.
• Hiperresonancia a la percusión.

• Distensión de venas del

Laboratorio.-
• Hemograma
• Tipificación
• Tiempo de coagulación
 • Gases arteriales

• Enzimas cardiacas
• Examen orina.
• Glicemia central.
• Urea y creatinina.

Estudios Diagnósticos.-
• Radiografía de tórax PA en bipedestación o sentado.
• TAC torácica.
• Ecografía.
• Angiograma (Pacientes estables)

• Sonógrafía de emergencia.
• EKG.

8. MANEJO DE EMERGENCIA.

La valoración sistemática idónea del paciente es la propuesta por el American College of

Surgeons, el ATLS (Advanced Trauma Life Support), que establece un orden de prioridades.
1. Revisión primaria.
2. Reanimación de funciones vitales.

3. Revisión detallada.
4. Cuidados definitivos.

8.1 ANALGESIA.

Una adecuada analgesia es importante en el manejo terapéutico para obtener una mejoría
en la mecánica ventilatoria, y asi mejorar la oxigenación.
• Ketorolako.
• Diclofenaco.
• Opioides.
8.2 INDICACIONES PARA TORACOTOMIA.

• Paro cardiorespiratorio despues del trauma con menos de 15 min de asistencia en

lesion toracica abierto.
• Paro cardiorespiratorio despues de 5 min de asistencia en lesion toracica cerrado.
• Hipotensión severa mantenida con una Presion Sistolica menor a 60mmHg por
taponamiento cardiaco, una hemorragia intratorácica o un cuadro de embolismo
aéreo.

8.3 INDICACIONES DE CIRUGIA.

a. En cuadros con Hemotórax Drenado:

• Débito inicial > 1500 ml

• Débito horario > 200-300 ml durante más de 3-4 horas consecutivas.
• Hemotórax persistente con presencia de inestabilidad de los signos vitales, que
requerimiento de transfusion.

b. Relacionada con traumatismo con lesion a nivel cardiaco:

• Pericardiocentesis positiva despues de un traumatismo cardiaco para revisar
lesiones cardiacas.
• Shock refractario tras una pericardiocentesis.

• Lesión de tipo penetrante con taponamiento.

• Lesiones de tipo penetrantes en tórax sin presencia pulso, pero con actividad
eléctrica cardiaca.
• Criterios de drenaje de neumotórax:
• Ocupacion de mas del 20% de hemitórax.
• Afecte a un paciente en shock o con enfermedad cardiopulmonar previamente
diagnosticada.
• Coexistencia de ventilación mecánica.
• Neumotórax abierto asociado a Hemotórax

c. Otras indicaciones:
• Heridas cervicotorácicas
• Lesiones esofágicas
 • Hernias diafragmáticas

• Afectación de grandes vasos

• Heridas toraco-abdominales
• Heridas penetrantes con:
• Afectación hemodinámica,

• Hemorragia intraparenquimatosa no controlada

• Fuga aéreamasiva por lesiones traqueobronquiales.

8.4 INDICACIONES PARA VENTILACION.

• Frecuencia respiratoria > 35 Resp/min o < 8 Resp/min.

• Sat02 < 90% o PaO2 < 60 mmHg con oxigenoterapia.

• PaCO2 > 55 mmHg.
• Shock severo (TAS < 70 mmHg).
• Paciente que requiere cirugía inmediata.

• Recordar el papel de la ventilación no invasiva precoz en el tratamiento de la

hipoxemia por contusión pulmonar.

9. INFORMACION A PACIENTES O FAMILIARES.

• Si el paciente está consciente se le debe explicar los detalles del proceso de atención
al igual que al familiar en un lenguaje entendible.
• El trauma torácico puede lesionar el corazón, grandes vasos, el mediastino, los
pulmones, huesos y músculos de la pared torácica.

• Después confirmar el diagnostico se debe orientar a los familiares e informarlos de

que este cuadro es una de las primeras causas de muerte, más si el paciente tiene
antecedentes patológicos diagnosticados.
• Explicar los resultados de los procedimientos, la estadía hospitalaria, el costo de
estas eventualidades y las posibles complicaciones que estas producen junto con sus
secuelas.
 TRAUMA ABDOMINAL

Introducción:

Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la
acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo
ante dicha agresión.

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas
de la vida. En Chile, al año 2000, de los más de 30000 fallecidos entre los 15 y 64 años, casi 8000 lo
fueron por causa traumática. Los mecanismos más frecuentes a tener presentes son los accidentes
del tránsito (alrededor de 50% de los casos), y en menor medida caídas de altura, heridas por arma
de fuego, heridas por arma blanca y aplastamientos.

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen
físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento
impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el
mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

OBJETIVO;

Diseñar un modelo de tratamiento pre y hospitalario para una oportuna atención del trauma
abdominal.

EVIDENCIA

Guía práctica clínica: diagnóstico y tratamiento de trauma abdominal.

USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos Generales, Especialistas en Emergenciologia, Cirugía, Familiares,

Ortopedia y Traumatología. Enfermeras y Bioanalistas.

POBLACIÓN DIANA:

A todos los pacientes con trauma abdominal por heridas penetrantes o no.

DEFINICIÓN:

Se denomina trauma abdominal, cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared o de contenido o de ambos a la vez.

ANATOMÍA

Aunque desde el punto de vista anatómico el abdomen tiene otra topografía, desde el punto de
vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en órganos
intra abdominales.

• Anatomía externa del abdomen

 • Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen está parcialmente cubierto
por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una
línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del
pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.

• Flanco: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el
cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. El espesor de la musculatura de la
pared abdominal a este nivel, más que las capas aponeuróticas más delgadas de la
pared anterior, actúa como una barrera parcial a las heridas penetrantes,
particularmente por arma blanca.

• Espalda: esta área está localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la
punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que los músculos de la pared
abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan
como una barrera parcial a las heridas penetrantes.

• . ANATOMÍA INTERNA DEL ABDOMEN

• Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte

superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen
superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que
el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las
fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden
involucrar estas vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino
delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides.

• Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la
parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y
en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es
dificultado por los huesos adyacentes

• Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos
del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son
muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus
lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnóstico, y difícilmente
valoradas por la ecografía, además de ser de difícil exploración física.

EPIDEMIOLOGIA:

El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa.

Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos
abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las
lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente
pueden dar como resultado la muerte. Mon-cayo et al, afirman que la mortalidad por trauma
abdominal es más alta en aquellos que sufren trauma cerrado, constituyendo este último el mayor
desafío en trauma abdominal (accidentes vehiculares, atropellos, caídas de altura, contusiones
directas), en donde el paciente habitualmente presenta lesiones en múltiples segmentos
corporales, ya sea por compromiso de consciencia u otras lesiones más evidentes y llamativas. El
examen abdominal no es confiable en alrededor de la mitad de los casos

CLASIFICACIÓN:

Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la piel
en:

- Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.

- Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.

A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de
continuidad del peritoneo en:

- Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa

- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.

ETIOLOGÍA:

Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y
arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra
abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-
90% de los casos.

La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tráfico. Otras
causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo
estos mucho más frecuentes que los abiertos.

Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma.

FISIOPATOLOGÍA:

• TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

• Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se
localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí,
siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra.

• Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía
cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación
temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por
lo que es impredecible las lesiones esperadas.

• TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO: tenemos varios involucrados.

• Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a

la pared abdominal, puede provocar lesiones.
 • Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra
abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento
produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.

• Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los
órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el
mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto
frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

PROTOCOLO TRAUMA ABDOMINAL PRE HOSPITALARIO

PROTOCOLO. OBSERVACIONES
Revisión primaria (A, B, C, D, E). realizar revisión secundaria
Inmovilización del paciente
TRAUMA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
Canalizar una vía con soluciones cristaloides a un goteo de
mantenimiento.
Realizar la colocación de AINES siempre y cuando no se sospeche
de alguna contraindicación.
- Ketorolaco 30mg. IV
- Diclofenaco 75mg. IM
Si el paciente presenta una evisceración, cubrir los tejidos con un
apósito estéril y húmedo con una solución salina.
En caso de no contar con apósito estéril usar una polera limpia
igualmente húmeda con solución salina
Colocar una sonda naso-gástrica en caso de no estar cerca de un
centro de atención medica próximo y el paciente tiene mucho
vómito y distención abdominal
En caso el paciente tenga objetos incrustados, envolverlos con
apósito y no retirarlos (ya que el caso de retirar puede causar
lesión o empeorar la hemorragia presentada)
TRAUMA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
Administrar oxígeno a alto flujo con dispositivos según el caso lo
requiera
Si el paciente presenta signos de trauma abdominal y se encuentra
en estado de shock hipovolémico, aplique el protocolo
correspondiente.
- coloque oxígeno en flujo suficiente para saturar (más del 94%)
- colocar dos vías periféricas de grueso calibre (14 o 16 G)
Administrar soluciones cristaloides de acuerdo al estado de shock,
empezando con 2000 ml. en bolo.
Si el paciente tiene objetos incrustados envolverlos con apósitos y
no retirarlos (ya que el caso de retirar puede causar lesión o
empeorar la hemorragia presentada)
 Si el paciente presenta una evisceración, cubrir los tejidos con un
apósito estéril y húmedo con una solución salina.
En caso de no contar con apósito estéril usar una polera limpia
igualmente húmeda con solución salina
Colocar una sonda naso-gástrica en caso de no estar cerca de un
centro de atención medica próximo y el paciente tiene mucho
vómito y distención abdominal
Apliques el protocolo de shock hipovolémico
Trasladar al paciente inmediatamente a un centro de salud de II o
III nivel (quirófano y terapia intensiva)
Si el paciente presenta evisceración no intentar re introducir las
asas intestinales
Revisar constantemente los signos vitales de un paciente
aparentemente estable ya que puede desestabilizarse en cualquier
momento

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del
estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y
filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno
capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo anuria., dado que la hemorragia
intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.

Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la

trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg
en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato.

La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres
intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización. El
shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una
laparotomía urgente.

Primeras medidas:

- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el
estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo
tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de
una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del
paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.

- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.

- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la

vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia
de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria
requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.
 - Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma,
tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas
cruzadas.

- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en
las mujeres en edad fértil.

MANEJO HOSPITALARIO

REEVALUACIÓN PRIMARIA

El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas
necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo
abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto,
el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, siguiendo el método del ABC.

1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.

2. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.

- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo.

- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxígeno a alto flujo

con mascarilla (10 – 15 l/min).

3. Control de la circulación.

- Detener la hemorragia externa.

- Identificación y tratamiento del shock. - Identificación de hemorragia interna

- Monitorización ECG estable.

4. Breve valoración neurológica.

5. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.

EVALUACIÓN SECUNDARIA.

A) Historia. Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
profesionales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria.

1. Mecanismo de producción del traumatismo:

- En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas
de seguridad, el estado de otras víctimas.

- Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la cantidad de sangre
perdida en el lugar del hecho.

2. Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario.
 3. Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa,
ingesta de drogas.

4. Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido,

vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar, y respuesta a estas maniobras.

B) Exploración física. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática

y siguiendo una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación. Todos los
hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia
clínica. 10

1. Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el tórax,
abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de
impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un
dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al paciente para
examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales
o medulares.

2. Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia

de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal
pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en
estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo,
aún cuando no se encuentren lesiones intra abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos
intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal.

3. Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de

hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la
matidez hepática por neumoperitoneo.

4. Palpación. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por
parte del médico. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente, por lo que debe ser
realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpación
debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte
del paciente, que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al
plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe
investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación
peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la aparición de dolor cuando la mano que
palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por
extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpación
más profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a
relacionarlas con los posibles órganos lesionados. La palpación debe realizarse también en espalda,
costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. 11

5. Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una
cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una
fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo. Produce
hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompañarse de
hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
 6. Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de
signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia
arriba de la próstata. La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos óseos de una fractura pélvica.

7. Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del
esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de
lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.

C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles de

alcoholemia y análisis de orina.

2. ECG y monitorización de constantes vitales.

3. Radiografía de abdomen

4. Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o

fracturas costales.

5. Radiografía de pelvis.

MANEJO DEL PACIENTE TRAS VALORACIÓN INICIAL:

• Traumatismo Abdominal Cerrado

A) Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de

90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en
niños):

- Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal,

peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de laparotomía
debe ser inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo

craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos
toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a
descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente líquido libre. Para ello
disponemos de dos pruebas que no son excluyentes:

- Ecografía abdominal.

- Lavado peritoneal diagnóstico.

- Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no
son posibles en el paciente inestable.

B) Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora

de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

- Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.
 - El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable.
Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran
permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas
complementarias es la siguiente:

- Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta

otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observación, realizando un control del
hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.

- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo

después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas. Adquiere importancia en el
seguimiento del paciente que son manejados de forma conservadora. 18 Según el resultado de
la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión:

- Si no hay lesiones: observación.

- Si hay lesiones:

- Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.

- Lesión de órgano sólido I-II: observación.

- Lesión de víscera hueca: laparotomía.

• TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

A) Arma Blanca.

- Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser sometido
a una laparotomía urgente.

- Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal, la

primera maniobra que se debe realizar es la exploración del orificio de entrada del arma,
comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploración debe ser realizada por un
cirujano experimentado. Bajo condiciones estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se
sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared.

- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará ingresado en

observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna
antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado.

- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones

complementarias, pero seguida de una laparotomía urgente. En pacientes concretos y siempre
que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc. Si el paciente está
estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía, se puede
realizar un manejo conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que
exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica.

B) Arma de Fuego. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el
80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociarán a una o más lesión visceral, el
tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una laparotomía urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado
peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma
de fuego y exploración física normal, pero los resultados no han sido favorables.

• Escalas de gradación de traumatismos de órganos sólidos abdominales

Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American Association for
the Surgery of Trauma (AAST). El esquema de clasificación resultante es una descripción
anatómica, sistemática y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI. Los grados I-V
representan lesiones cada vez más complejas desde el punto de vista clínico. El VI se considera,
por lo general, lesión irreparable incompatible con la vida.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.

2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento.

3. Datos tempranos de peritonitis.

4. Trauma penetrante con hipotensión.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.

6. Herida por arma de fuego.

7. Evisceración.

8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma

cerrado.

9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal,
lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.

BIBLIOGRAFÍA:

• Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Adjunto de Urgencias Dra. Elena Villa Bastías MIR de Cirugía
General y del Aparato Digestivo Dr. Diego Osorio, FEA del Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga.
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ANEXOS:

EPIDEMIOLOGIA
 ESCALA DE TRAUMATISMO ESPLÉNICO

ESCALA DE TRAUMATISMO HEPÁTICO

ESCALA DE TRAUMATISMO PANCREÁTICOS:

ESCALA DE TRAUMATISMO RENAL

MANEJO TERAPÉUTICO TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

EVALUACION PRIMARIA:
MANEJO TERAPÉUTICO
 SECUENCIA DE
CONTROL DE DAÑOS