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Traumatismo Torcico

Definicin
Trauma de Trax: Es cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica.
Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes).

Traumatismo abierto: se denomina a lesin que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

Traumatismo cerrado: resulta por aplicacin de energa que provoca lesin sobre los tejidos sin daar su integridad.

Epidemiologa
En Mxico los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes son por arma blanca, aunque han aumentado las heridas por armas de fuego. 8 de cada 100.000 son letales Principales causas de traumatismo torcico asociadas a: - Accidentes de transito (43%) - Suicidios (29%)

- Homicidios (22%.)

Epidemiologa
Causas segn tipo de traumatismo

Trauma toracico cerrado

Trauma toracico abierto

Asociada a compresin y aceleracindesaceleracin Hay fracturas costales mltiples Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma).

Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.


Puede o no haber fracturas costales. Hemo o neumotrax inmediato. El trauma de va area cursa con gran escape areo. Tratamiento quirrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

El tr. de va area superior se manifiesta como estenosis.


Tratamiento quirrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma toracico?

Impactos de alta energa:


- cada mayor a 6 metros. - Impactos de alta velocidad. - Pasajeros despedidos del vehculo.

- Atropello.

Evidencia de lesin grave:


- lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal.
- Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. - Quemaduras mayores al 15% de SC o que afecten cara o vas areas. - Trax inestable.

Tipos de Trauma Torcico


Lesiones torcicas letales:
Obstruccin de la Va Area. Neumotrax a Tensin. Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo. Trax Inestable. Taponamiento Cardiaco.

Obstruccin Va Area
La OVA superior se puede producir por cuerpos extraos, secreciones, sangre. Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva , otra clasificacin es va area no quirrgica y va area quirrgica.

Consisten en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin y quirrgica y la traqueotoma.

Neumotrax a Tensin
Es el escape de aire hacia la cavidad pleural. Las causas ms comunes son neumotrax espontneo. El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso.

Neumotrax a Tensin
Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmn afectado, ingurgitacin yugular y cianosis tarda.

Rx trax: neumotrax pulmn izquierdo

Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado.

Neumotrax Abierto
Al producirse una herida en la pared torcica el aire penetrar preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Neumotrax Abierto
El tratamiento inicial ser cubrir la herida con un apsito fijado en tres puntas. El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la

lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico.

Causas de persistencia de neumotrax:


- 1.Inadecuada conexin drenaje - aspirador. - 2.Inadecuada colocacin del drenaje. - 3.Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura). - 4.Roturas traqueobronquiales.

- 5.Grandes laceraciones pulmonares.


- 6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Hemotrax Masivo
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes,

Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MV en el hemitrax daado y matidez a la percusin.

El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 - 32 f.

TC trax:

hemotrax

pulmn izquierdo

Hemotrax Masivo
Se har toracotoma s:
1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 - 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4.

Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax

coagulado).

Trax Inestable
Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, oxigenacin, y tratamiento para el dolor.

Si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidrataciny el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico.

Trax Inestable
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojico y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia.

La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared.

Contusin Pulmonar

Lesin del parnquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado, producto de traumas en los que hay rpida compresin y descompresin del trax. Se observa falla respiratoria tarda, lenta, progresiva y sutil, con o sin trax inestable.

Contusin Miocrdica:
Difcil de diagnosticar, se sospecha por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional e historia compatible. El tratamiento tratara la manifestacin clnica o la arritmia especifica.

Ruptura de Aorta
Producto de traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta.

Signos clnicos alertan el diagnostico: -Mediastino ensanchado en Rx de Tx -Fx de 1 y 2 costillas -Desviacin y elevacin del bronquio principal, de la traquea y el esfago hacia la derecha -Depresin del bronquio principal izquierdo, -Opacidad pleural apical Tratamiento: quirrgico.(reparacin o implante)

Ruptura Diafragmtica:
Presente con ms frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la proteccin del hgado. Se sospecha el diagnstico por la presencia de intestino, estomago en el hemitrax izquierdo.

Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica.

Lesin Traqueobronquial:
Laringe: - Diagnstico: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura. - Manejo: en caso de va area obstruida: instalacin de IOT o Traqueotoma. Traquea: las lesiones penetrantes son ms obvias que las provocadas por trauma. Se asocia a lesin de esfago y grandes vasos. - Diagnostico a travs de broncoscopa.

Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. - Diagnstico: hemoptisis y enfisema subcutneo, y se sospecha en neumotrax a tensin con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopa.

Una vez confirmado el diagnostico de

lesin traqueobronquial el tratamiento es la reparacin quirrgica

Ruptura Esofgica.
Se sospechara cuando exista neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, adems puede haber salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax. Tratamiento: La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin.

Taponamiento Cardiaco
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el hallazgo de

1. aumento de la presin venosa central 2. disminucin de la presin arterial 3. apagamiento de los ruidos cardiacos

Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).

Taponamiento Cardiaco
En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 - 20 ml, pero es una medida temporal, actualmente se postula que en l SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln.

Insercin de Pleurotoma

Insercin de Pleurotoma

Insercin de Pleurotoma
Cuidados Postoperatorios:
- El paciente deber permanecer en el hospital hasta que el tubo torcico sea retirado. - Debe quedar conectado a una trampa de agua donde el pivote del sello de agua debe quedar sumergido a 2cm, y oscilar cuando este conectado al paciente.

Insercin de Pleurotoma
Cuidados Postoperatorios:
- Mientras el tubo est colocado en el trax del paciente, los enfermeros verifican con cuidado que no haya escapes de aire, dificultades o problemas al respirar o necesidad de administrar oxgeno adicional al paciente. - Es necesario que el paciente tosa y respire profundo para facilitar que los pulmones se expandan de nuevo, ayudar con el drenaje y prevenir que los fluidos normales se alojen en los pulmones.

Atencin y Manejo
Se realizara la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que se va encontrando, y siempre en este orden y no otro.

A. Va area y control de columna cervical.

- Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area (eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de columna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja o quirrgica.

Atencin y Manejo
B. Respiracin.
- Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos.

C. Circulacin y control de hemorragias.


- Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los pulsos, masaje cardiaco externo, instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin, monitorizacin cardiaca.

D. Dficit neurolgicos.

E. Exposicin corporal y abrigo.

Bibliografia
Aparato respiratorio, Coso Villegas, Coso Pascal, 17 edicin, Mndez editores
Enfermedades del aparato respiratorio, Fernando Cano Valle, Enrique Baltazares, Mndez editores Neumologa, Rivero Serrano Octavio, Navarro Reynoso Francisco Trillas Tratado de Neumologa, Albert Richard, Spiro Stephen, Mosby Harcout Semiologa del aparato respiratorio, Rbora GuJrrez Fernando, Mndez editores