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Trauma de Tórax

Barbara Sierra
Internado Cirugía 2019
Hoja de ruta
Epidemiologia

Anatomía de tórax

Fisiología del trauma de tórax

Evaluación primaria del trauma

Lesiones con compromiso vital inmediato

Lesiones potencialmente mortales

Bibliografía
Epidemiologia
MUNDO
 El trauma de tórax es la segunda causa de muerte por trauma después del TEC.
EEUU:
 Corresponde a la 1° causa de muerte entre el la edades de 1-44 años .Con mayor frecuencia
entre los 25-34 años
 La causa más frecuente de traumatismo son los accidentes de transito 73%

CHILE:
 Representan el 9% de todas la muerte anuales (13% de muerte en varones )
 1° causa de muerte en menores de 40 años
 Traumatismo torácico 25%dentro del cual el 80% control con maniobras simples como una
pleurostomia
 10-15% resolución quirúrgica
Anatomía
 Presión negativa (-5 a -15cm H2O)
dada por componentes elásticos y
su tendencia a permanecer
retraídos,
 Configuración cónica, por
disposición de las costillas.
 Importante: Pulmón, Corazón,
Esófago, diafragma, costillas.
 No olvidar arteria mamaria interna:
su lesión provoca un sangrado
aprox de 1 lt en 10 min.
Fisiopatología
Mecanismos involucrados:
Trauma directo: - Abierto arma blanca, herida a bala
- Cerrado o Contuso
Desaceleración
Compresión
Barotrauma: Estallido por presión
Fisiopatología
•APORTE INADECUADO DE O2 A TEJIDOS
•Hipovolemia
•Alteración V/Q
HIPOXIA •Cambio en la relación de presiones intratorácico

•VENTILACIÓN INADECUADA
•Alteración de la conciencia
HIPERCAPNIA

•HIPOPERFUSIÓN SOSTENIDA HACIA TEJIDOS


ACIDOSIS
•Shock
METABÓLICA
Clasificación
Clasificación
COMPROMISO VITAL LESIONES POTENCIALMENTE
INMEDIATO MORTALES
1. Obstrucción de vía aérea. 1. Neumotórax .
2. Neumotórax a tensión. 2. Hemotórax.
3. Neumotórax abierto. 3. Contusión pulmonar.
4. Hemotórax masivo. 4. Contusión cardiaca.
5. Tórax volante. 5. Ruptura aórtica.
6. Taponamiento cardiaco. 6. Hernia diafragmática
traumática.
7. Lesiones traqueobronquiales.
8. Ruptura esofágica.

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Valoración Inicial del paciente
1. Valoración del paciente: ABCDE
2. Análisis del paciente.
3. Análisis de los mecanismos presentes al momento del trauma
4. Complicaciones agudas que pudieron causar el accidente
Evaluación Primaria
A • Vía Aérea + Fijar columna cervical
Evaluar permeabilidad de la vía aérea.
Escuchar el movimiento de aire y cambios pulmonares;
inspeccionar orofaringe; observar retracciones musculares.
Lesiones de laringe asociado a trauma torácico mayor
Tratamiento: Establecer una vía aérea permeable (Intubación)

B• Respiración: Determinar Frec. Respiratoria.


Movimiento y profundidad de la respiración, evaluar campos
pulmonares, pared torácica, diafragma.
Signos que nos orientan: Taquipnea, cambio en el ritmo respiratorio
(superficial), cianosis.

C• Circulación: Presión Arterial,Pulsos, FC, llene capilar, color de la piel,


temperatura.

D• Déficit Neurológico: Evaluar deterioro neurológico en reiteradas


ocasiones.

E• Exposición: Exponer al paciente desvistiendo totalmente, buscar


otras lesiones
Mecanismos Presentes al momento
del Trauma
1. Si Accidente:
 Uso de cinturón de seguridad: Compresión torácica, Contusión, lesión
medular, lesión por desaceleración, fracturas dorsolumbares de cuerpos
vertebrales.
 Otras lesiones: Heridas penetrantes por bala o arma blanca, fractura costal
en trauma cerrad
COMPROMISO VITAL
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AEREA

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

NEUMOTÓRAX ABIERTO

HEMOTÓRAX MASIVO

TÓRAX VOLANTE

TAPONAMINETO CARDIACO
Neumotórax a tensión
Perdida continua de aire desde pulmón o
bronquios hacia el espacio pleural válvula
unidireccional
Secuencia fisiopatológica

Aumento presión interpleural

Colapso pulmonar del área afectada

Desviación mediastino

Reducción retorno venoso

Reducción gasto cardiaco

shock obstructivo

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Diagnóstico clínico
 Disnea
 Taquipnea
 Hipotensión
 Ausencia mp + disminución
expansión hemitórax
 Dolor torácico
 Distensión yugular
 Desviación tráquea
 Disminución ruidos cardiacos
Tratamiento
Punción con aguja en 2° eic
lmc + posterior pleurostomía

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Neumotórax abierto
 Ocupación cavidad pleural
por aire debido a un defecto
traumático de la pared
torácica
 Resultado de un trauma
contuso y penetrantes de
alta energía , con lesión
parenquimatosa pulmonar.
 Signos clínicos:
 Disminución del mp
 Taquipnea
 Timpanismo en hemitórax
afectado

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Tratamiento

 Inmediato parche de 3 puntas


 Posterior  pleurostomia

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Surgeons
Hemotórax masivo
 Acumulación de sangre dentro del
espacio pleural trauma contuso y
penetrante.
 Masivosangre de >1500 cc de sangre o
1/3 de la volemia total del paciente en la
cavidad torácica.
 Lesión en:
 Parénquima pulmonar
 Vaso hiliares
 Defecto comunicante entre el
pericardio y la pleura
 Grandes vasos con una apertura
hacia la pleura
 Vasos intercostales
 Arterias torácicas

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Diagnostico clínico y se realiza cuando un
paciente presenta shock asociado a
ausencia del mp y la matidez a la
percusión.
Manejo :
 Instalación de tubo pleural (36-40
french)
 Reposición de la volemia

Indicación de toracotomía
a)Debito inicial
 1500 cc > (atls )
b)Debito horario
 200 cc/hrs > por 2-4 hrs (atls)

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Tórax en volante
 Fractura de ≥ 2 costillas
adyacentes que puede
producir inestabilidad de la
parrilla costal .
 Movimiento paradojal del
segmento afectado durante el
ciclo respiratorio (bloque que se
mueve en dirección contraria
al resto de la parrilla costal).
 Lo que produce la falla
respiratoria es la contusión
pulmonar subyacente .
 Dolor asociado a una fractura
costalVentilación y clearence
insuficiente de secreciones-
Manejo:
 Analgesia
 Knt (lograr una adecuada movilización
de secreción)
 Ventilación mecánica
 No invasiva (vmni):cipap o
bipap
 Invasiva (vmi)
 Cirugía en tórax volantedebate
consiste en la estabilización de la pared
mediante distintos elementos absorbibles
o no absorbibles, como placas, diversos
tipos de alambres o sutura
Taponamiento cardiaco
 Pericardio normal es un membrana
fibroelástica acumulación de
pequeñas cantidades de sangre en el
saco pericárdico
disminución del debito cardiaco.
 Resultado por una lesión penetrante .
 Secuencia fisiopatología:
 aumento presión intrapericárdica
 colapso cavidades cardiacas
derechas
 abombamiento tabique
interventricular
 restricción volumen de eyección
sistólico vi
 hiperestimulación adrenérgica y del
sistema raas
 shock obstructivo

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Clínica
Signos clínicos:
Triada de beck (hipotensión, dvy y ruidos
cardiacos atenuados )
 Pulso paradójico
 Signo de kussmaul
Diagnostico clínico
 Apoyo diagnostico con ecografía
(FAST) > 90-95 de sensibilidad.
Tratamiento:
 Optimización de la hemodinámica
(aporte de volumen criterioso)
 Pericardiocentesis
 Toracotomía de urgencia con
pericardiotomia

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Toracotomía de urgencia
 Procedimiento drástico con utilidad muy
limitada. Pacientes con vida pero donde las
técnicas de reanimación no son efectivas.
 Pupilas reactivas
 Movimientos Espontáneos
 Intubación endotraqueal del paciente y
ventilación mecánica
Objetivo
 Control de la hemorragia.
 Compresión cardiaca adecuada.
 Clampeo de hilio pulmonar (embolia aérea o
fístula broncopleural masiva).
 Clampeo de aorta descendente.
SOBREVIDA APROXIMADA EN 7%.

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EVALUACIÓN SECUNDARIA
Objetivo Identificación
y manejo de lesiones
que no resultaron en
muerte inmediata, pero
que son fatales en el
corto plazo

La evaluación
continuará con
imágenes más
detalladas, exámenes
de laboratorio y
monitorización
sistemática.
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LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES
1. NEUMOTÓRAX
2. HEMOTÓRAX
3. CONTUSIÓN PULMONAR
4. CONTUSIÓN CARDIACA
5. RUPTURA AÓRTICA
6. HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA
7. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
8. RUPTURA ESOFÁGICA

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Neumotórax Simple
 Entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y la parietal
Secuencia fisiopatológica:
1. Disminución de la fuerza cohesiva entre la
pleura visceral y parietal
2. Colapso pulmonar ipsalteral
3. Alteración de la relación v/q
 Clínica  Murmullo pulmonar disminuido
hipsilateral, Hipersonoridad a la percusión.
 Diagnostico  Rx. Tórax: En espiración
forzada y de pie.
 Tratamiento Tubo torácico en el cuarto o
quinto espacio intercostal, delante de la
línea axilar media. Conectado a una trampa
de agua, con o sin aspiración
 Realizar Rx tórax de control
 Confirmar la reexpansión pulmonar.
Hemotórax Simple
 Hemotórax de <1500 ml.
 Causado principalmente por la laceración
pulmonar, ruptura de un vaso intercostal o de la
arteria mamaria interna,
 Normalmente es un sangrado autolimitado y no
requiere intervención quirúrgica.
Signos clínicos :
 Disminución del mp
 Matidez ipsilateral
 Taquicardia/hipotensión
El diagnostico es clínico + apoyo de imagen:
 Rx de tórax (s 40-60 %) requiere de > 200 ml
 Ecografía (FAST) (s >90%) requiere de >20 ml
Manejo:
 Pleurostomia
 Cirugía
Factores a considerar para exploración quirúrgico:
1. Estado fisiológico del paciente.
2. Volumen de sangre drenado. (necesidad de
tranfusion)
3. Si se obtienen >1500 ml de sangre a través del
tubo torácico o más de 200 ml/h durante 2 a 4
horas,
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Contusión Pulmonar
 Sin fracturas costales o tórax inestable generalmente en
pacientes jóvenes.
 Con fracturas costales y lesión torácica en adultos.

 Asociado en gran medida a fx costales.


 Falla respiratoria ocurre dentro de las primeras 24 horas.

Signos clínicos
 taquipnea
 tos
Lesión a nivel pulmonar que causa
sangrado e inflamación a nivel
 hemoptisis
alveolar. Dificulta intercambio gaseoso  broncorrea
MANEJO
Diagnostico : clínico + apoyo
radiológico (rx ,eco y tac).
Rx de tórax: infiltrado que no respeta
los limites lobares
Manejo :
 Monitorización y reevaluación
continua (uci)
 Oxigenación (vmni/vmi )
 Analgesia
 Knt respiratoria
 Intubación y ventilación casos
severos

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LESIÓN ARBOL BRONQUIAL
Mecanismo principal aceleración/desaceleración
mayoria2-3cm de la carina.
Por lo general hay muerte en la escena. aquellos
que llegan vivos al hospital tienen una alta tasa de
mortalidad por lesiones asociadas.
Signos clínicos:
 Esfuerzo respiratorio laborioso puede el único
síntoma
 Enfisema subcutáneo (40-80%)
 Hemoptisis
 Asociación con
neumotórax/neumomediastino
 Expansión incompleta post a tubo de tórax
sospecha

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MANEJO

Diagnostico :clínico + apoyo de imagen (rx,


broncoscopia y tac).
Rx de tórax :
 Neumotórax /neumomediastino
 Enfisema subcutáneo
 Signo del pulmón caído (pulmón
ipsilateral apoyado sobre el diafragma y
alejado de hilio)
Manejo:
 Instalación de vía área definitiva (iot)
 Intubación mono bronquial asistido por
broncoscopia
 Paciente inestable intervención quirúrgica
inmediata

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CONTUSIÓN CARDIACA
 Contusión miocárdica muscular
 Rotura de la cámara cardiaca,
 Disección de la arteria coronaria y / o
trombosis, y la interrupción valvular.
Asociado a fx costales o esternales.
Signos clínicos
 Dolor inespecífico que se atribuyen
a la contusión de a pared o fx
asociadas

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MANEJO
Diagnostico:
 Antecedente de trauma
 Anormalidades de ecg
 Alza de enzimas cardiacas
 Ecocardiograma
Manejo :
 Monitorización invasiva por
24 hrs por el riesgo de
desarrollar arritmias
 Analgesia intensiva

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Ruptura traumática de la aorta

Causa común de muerte súbita


después de una colisión del vehículo
o caída desde una gran altura.
Laceraciones incompletas pueden ser
retenidas por una adventicia intacta
o un hematoma contenido en el
mediastino, que evita la muerte
inmediata por exanguinación.
La hipotensión recurrente o
persistente se debe a la presencia de
otro sitio de sangrado no identificado.
Signos clínicos frecuentemente
ausentes se requiere de sospecha.

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MANEJO

Diagnostico: imagenes
 Rx de tórax
 Tac (s y e 100%)
 Ecocardiograma te
Manejo:
 Cirugía: reparación directa de
la aorta o resección del
segmento afectado con injerto

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Ruptura traumática diafragmática

 Más frecuente del lado izquierdo.


 Principalmente por trauma cerrado que produce
grandes desgarros que llevan a la herniación
 El trauma penetrante produce pequeñas perforación,
con mayor tiempo de evolución para desarrollar una
hernia diafragmática.
 Elevación del diafragma puede ser la única
manifestación. Importante Sonda nasogástrica y
posterior radiografía para evidenciar la herniación
(SNG en cavidad torácica).
 Presencia de líquido peritoneal a través del tubo de
tórax confirma el diagnóstico.
 Manejo
Laparotomía exploradora con reparación directa

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Ruptura traumática del esofago
 Sospecharlas con mayor frecuencia en
trauma penetrante y en pacientes con
neumotórax izquierdo o hemotórax, también
en golpes severo en epigastrio.
 Raras, pero FATALES.
 Clínica Dolor desproporcionado con la lesión
aparente, hematemesis, enfisema
subcutáneo, tubo torácico con contenido
gástrico, presencia de aire mediastinal.
 Diagnóstico Tac c/contraste y/o por
esofagoscopia.
 Tratamiento Drenaje del espacio pleural y del
mediastino + reparación directa de la lesión a
través de una toracotomía.
 Mejor pronóstico si se realiza reparación
durante las primeras horas.

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Bibliografía

 Crovari, F. & Manzor, M. (2015). Manual de patología Quirúrgica. Facultad


de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Pag (447-456)

 Undurraga, F., Rodriguez, P & Lazo, D. Trauma de Tórax. (2011). Revista


Médica Clínica Las Condes. 22(5) 617-622.

 Kunstmann, S., Manual de Fisiopatología clínica. Mediterraneo. Capítulo


27, Pag 208-209dica

 Soporte vital avanzado en trauma, ATLS. (2012) Colegio americano de


cirujanos. Comité del Trauma Novena edición. Pág 94-108