CIRUGIA GENERAL ATLS

Cirugía general ATLS

TEMA: 4. Trauma torácico

Menos de 10% de las lesiones contusas de tórax y sólo 15% a 30% de las lesiones penetrantes de tórax requie-
ren intervención quirúrgica.
Las consecuencias fisiológicas de trauma torácico son:
La hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
Contusiones, hematomas y el colapso alveolar o cambios en las relaciones de presión intratorácica (por ejem-
plo, neumotórax a tensión y neumotórax abierto) causan hipoxia y conducen a la acidosis metabólica. Hipercap-
nia causa acidosis respiratoria y lo más a menudo sigue a una ventilación inadecuada
La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en riesgo la vida pueden ser tratados con el control de las vías
respiratorias o la descompresión del tórax con una aguja o tubo.

REVISION PRIMARIA: LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES

Al igual que en todos los pacientes de trauma, la revision primaria de los pacientes con lesiones torácicas co-
mienza con: la vía aérea seguido por la respiración y luego circulación.

PROBLEMAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Es fundamental reconocer y abordar las principales lesiones que afectan a las vías respiratorias durante la valo-
ración primaria
Obstrucción de la vía aérea
Durante la revision primaria,hay que buscar evidenci ade obstrucción de la vía aérea como:
Retracciones muscular intercostal y supraclavicular
Inspeccionar la orofaringe por obstrucción cuerpo extraño
Escuchar el movimiento del aire en los campos pulmonares en la nariz y la boca del paciente
Escuchar la evidencia de obstrucción parcial de la vía aérea superior (estridor) o un cambio notable en la cali-
dad de la voz esperada en los pacientes que son capaces de hablar.
Lesiones del árbol traqueobronquial
La lesión de la tráquea o los bronquios principales es una condición poco común pero potencialmente fatal.
La mayoría de las lesiones del árbol traqueobronquial se producen dentro de 1 pulgada (2,54 cm) de la carina.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Estas lesiones pueden ser graves, y la mayoría de los pacientes mueren en la escena.
Los pacientes típicamente se presentan con hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax a tensión y /
o cianosis.
La continua pérdida de aire después de la colocación de un tubo torácico sugiere una lesión traqueobronquial y
la colocación de más de un tubo torácico pueden ser necesarias para superar la fuga de aire importante.
La broncoscopia confirma el diagnóstico.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Exponga completamente el torso y cuello del paciente para permitir la evaluación de las venas del cuello y la
respiración. Esto puede requerir liberar temporalmente el frente del collar cervical; en este caso, en forma acti-
va restrinja el movimiento del cuello fijando la cabeza del paciente mientras se afloja el collar.

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Observe la pared torácica para evaluar el movimiento y determinar si es simétrico. Evalúe la calidad de las respi-
raciones. Ausculte el tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios e identificar cualquier otro rui-
do que pueda indicar derrame o contusión. Palpe para determinar si hay áreas de dolor, crepitación u otras
anomalías.
Entre los signos significativos de lesión torácica y/o hipoxia, aunque con frecuencia sutiles, se hallan el aumento
de la frecuencia respiratoria y cambios en el patrón respiratorio del paciente, que con frecuencia se manifiestan
como respiraciones progresivamente más superficiales. Recuerde que la cianosis es un signo tardío de hipoxia
en los pacientes de trauma y puede ser difícil percibirla en la piel con pigmento oscuro, y que su ausencia no
necesariamente indica oxigenación tisular o una vía aérea adecuadas.
El neumotórax hipertensivo, el neumotórax abierto (herida torácica succionante) y hemotórax masivo son las
lesiones torácicas severas que afectan la respiración.
Neumotórax a Tensión
El neumotórax a tensión se desarrolla cuando una fuga de aire “válvula unidireccional” se produce desde el pul-
món o a través de la pared torácica. Ver figura 4-1
El aire es forzado en el espacio pleural sin medios de escape finalmente se produce el colapso del pulmón afec-
tado.
El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, la disminución de retorno venoso y comprimiendo el pulmón
opuesto.
El neumotórax a tensión también puede resultar de la complicación de un neumotórax simple
Ocasionalmente, defectos traumáticos en la pared del pecho causan un neumotórax a tensión.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

En raras ocasiones, se produce un neumotórax a tensión como consecuencia de fracturas de la columna toráci-
ca desplazados notablemente.
El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que refleja aire bajo presión en el espacio pleural afectado.
No se debe retrasar el tratamiento para obtener la confirmación radiológica.
El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos de los
siguientes signos y síntomas:
• Dolor de toracico
• Falta de aire( disnea)
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia

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• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto de la lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Distensión de la vena del cuello
• Cianosis (manifestación tardía)
El neumotórax a tensión requiere la descompresión inme-
diata y se puede realizar insertando rápidamente un caté-
ter de grueso calibre en el espacio pleural.Debido a lo
variado del grosor de la pared torácica, la torcedura del
catéter y otras complicaciones técnicas o anatómicas, la
descompresión con aguja puede no ser exitosa. En estos
casos, la toracostomía con el dedo es un abordaje alterna-
tivo.( FIGURA 4-2)
El grosor de la pared torácica influye en la probabilidad
de tener éxito en la descompresión con aguja. La evidencia
sugiere que un catéter con aguja de 5 cm llegará al espacio
pleural más del 50% de las veces, mientras que un catéter de 8 cm con aguja llegará al espacio pleural más del
90% de las veces.
Una descompresión exitosa con aguja convierte un neumotórax a tensión en un neumotórax simple. La toracos-
tomía con un tubo es obligatoria después de la descompresión del tórax con aguja o con el dedo.

Neumotórax abierto
Las grandes lesiones en la pared torácica que permanecen abiertas puede resultar en un neumotórax abierto
Ver figura 4-3
.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediata. Dado que el aire tiende a seguir
el camino de menor resistencia.
La ventilación efectiva se ve afectada por ello conduce a la hipoxia e hipercapnia.
Los signos y síntomas clínicos son:
Dolor
Dificultad para respirar

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Taquipnea
Disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado
El movimiento ruidoso de aire a través de la lesión de la pared torácica.
Para el manejo inicial de un neumotórax abierto, cerrar rápidamente el defecto con un apósito estéril suficien-
temente grande como para solapar los bordes de la herida.
Cualquier vendaje oclusivo puede utilizarse como medida temporal para permitir la evaluación rápida
La cinta se fija de forma segura en solamente tres lados para proporcionar un efecto flutter-válvula
Hemotórax masivo
La acumulación de> 1500 ml de sangre en un lado del tórax puede reducir significativamente los esfuerzos respi-
ratorios por la compresión de los pulmones y prevenir la oxigenación adecuada y ventilación .
Insertar un tubo en el tórax para mejorar la ventilación y oxigenación y comenzar la reanimación adecuada
La acumulación aguda masiva de sangre produce hipotensión y shock. La TABLA 4-1 destaca las diferentes pre-
sentaciones del neumotórax a tensión y el hemotórax masivo.

PROBLEMAS DE CIRCULACIÓN
Las principales lesiones torácicas que afectan la circulación y deben ser reconocidas y tratadas durante la revi-
sión primaria son:
Hemotórax masivo
Taponamiento cardíaco
Paro circulatorio traumático
La Actividad eléctrica sin pulso (PEA) se manifiesta por un Electrocardiograma (ECG) que muestra un ritmo mien-
tras que el paciente no tiene pulso identificable.

Hemotórax masivo Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Es el resultado de la rápida acumulación de más de 1,500 ml de sangre o un tercio o más de volumen de sangre
del paciente en la cavidad torácica. Ver figura 4-5.
Más comúnmente causada por una herida penetrante que interrumpe los vasos sistémicos o hiliares, aunque
hemotórax masivo también puede resultar de un trauma contundente.
En los pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello puede ser plana debido a la hipovolemia severa, o
pueden ser distendido si hay un neumotórax a tensión asociada.
El hemotórax masivo se trata inicialmente mediante la restauración al mismo tiempo del volumen de sangre y
descompresión de la cavidad torácica. Coloque vías endovenosas de gran calibre , infundir cristaloides, y comen-
zar la transfusión de sangre no cruzada o de tipo específico en cuanto sea posible.Se inserta un tubo de drenaje

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torácico solo (28-32 French), por lo general en el quinto espacio intercostal, justo anterior a la línea axilar media,
La salida inmediata de 1.500 ml o más de sangre generalmente indica la necesidad de toracotomía urgente.

Los pacientes que tienen menos de 1.500 ml de líquido, pero continúan sangrando, también pueden requerir
toracotomía. Esta decisión se basa en la perdida continua de sangre (200 ml / h durante 2 a 4 horas), así como
el estado fisiológico del paciente.

Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón por una acumulación de líquido en el saco pericárdico.
Esto se traduce en una disminución del gasto cardíaco debido a la disminución de flujo de entrada al corazón.
El taponamiento cardíaco resulta más comúnmente de lesiones penetrantes, aunque traumatismo cerrado tam-
bién pueden producirlo.
La tríada clínica clásica :
Ruidos cardiacos apagados
Hipotensión
Distensión de las venas del cuello
ECOFAST es 90-95% exacto en la identificación de la presencia de líquido pericárdico , el operador experimen-
tado puede observar hemotórax concomitante y pueden ser capaces de evaluar la disfunción miocárdica y el
llenado ventricular.
Métodos adicionales de diagnóstico de taponamiento cardíaco incluyen ecocardiografía.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Parada circulatoria traumática
Los pacientes con trauma que están inconscientes y no tienen ningún pulso, fibrilación ventricular y asistolia se
consideran estar en paro circulatorio.
Las causas de paro circulatorio traumático incluyen:
Hipoxia severa
Neumotórax a tensión
Hipovolemia profunda
Taponamiento cardiaco
Herniación cardiaca
Contusión miocárdica severa.
De acuerdo a la disponibilidad de un equipo quirúrgico experto en reparación de este tipo de lesiones ,una tora-
cotomía de resucitación puede ser necesario.

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Si ningún cirujano está disponible para realizar la toracotomía y el taponamiento cardiaco se ha diagnosticado
una cardiocentesis descompresiva con aguja puede llevarse a cabo, de preferencia bajo guía de ultrasonido.
La FIGURA 4-7 presenta un algoritmo para el manejo de paro circulatorio traumático.

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REVISIÓN SECUNDARIA
La revision secundaria de los pacientes con trauma torácico implica un examen físico a fondo además de :
ECG
monitoreo continuo de oximetría de pulso
gases en sangre arterial
radiografía de tórax en posición vertical((en los pacientes en los que no se sospecha inestabilidad de la colum-
na vertebral)
Tomografía axial computarizada (TAC) en aquellos que se sospecha lesión aórtica o de la columna vertebral

LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES

A diferencia de las condiciones inmediatamente peligrosas para la vida que son reconocidos durante la revisión
primaria, otras lesiones potencialmente letales a menudo no son evidentes en el examen físico inicial.
Los siguientes ocho lesiones potencialmente letales deben ser identificados y manejados durante la evaluación
secundaria
Neumotórax simple
Hemotórax
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Lesión cardiaca contusa o cerrada
disrupción aórtica traumática
Lesión diafragmática traumática
Rotura esofágica contusa o cerrada

El neumotórax simple
El aire en el espacio pleural altera las fuerzas de cohesión entre la pleura visceral y parietal, lo que permite que
el pulmón colapse. Ver figra 4-8.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

Un defecto de ventilación-perfusión se produce porque la sangre que perfunde la zona no ventilado no se oxi-
gena. Tanto el trauma penetrante y no penetrante puede causar esta lesión.
Se debe realizar un examen físico completo del tórax , incluyendo la inspección de hematomas, laceraciones y
contusiones.

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Cuando un neumotórax está presente, los sonidos respiratorios a menudo se disminuyeron en el lado afectado.
Puede existir hiperresonancia, aunque este hallazgo es extremadamente difícil de oír en una bahía de reanima-
ción ruidoso
Cualquier neumotórax se trata mejor con un tubo torácico colocado en el quinto espacio intercostal, justo ante-
rior a la línea axilar media.
Hemotórax
A hemotórax es un tipo de derrame pleural en que la sangre (<1,500 ml) se acumula en la cavidad pleural.
La causa principal de hemotórax es laceración del pulmón, grandes vasos, vaso intercostal o una arteria mama-
ria interna o también un trauma torácico cerrado , fracturas de la columna torácica también pueden estar aso-
ciados con un hemotórax.
El sangrado es generalmente autolimitado y no requiere intervención quirúrgica.
Exponer el tórax y observar el movimiento de la pared torácica.
Buscar cualquier lesiones penetrantes de la pared torácica, incluyendo el tórax posterior.
Evaluar y comparar los ruidos respiratorios en ambos hemitórax.
Obtener una radiografía de tórax con el paciente en posición supina.
Un hemotórax agudo que es lo suficientemente grande como para aparecer en una radiografía de tórax se pue-
de tratar con un tubo de tórax French 28-32.
El tubo de tórax evacua sangre, reduce el riesgo de un hemotórax coagulado, y, permite la monitorización con-
tinua de la pérdida de sangre.
Tórax inestable y Contusión pulmonar
A tórax inestable se produce cuando un segmento de la pared del tórax no tiene continuidad ósea con el resto
de la caja torácica.
Esta condición suele ser resultado de trauma asociado con múltiples fracturas de costillas (es decir, dos o más
costillas adyacentes fracturado en dos o más lugares).aunque también puede ocurrir cuando hay una separación
costocondral de una sola costilla del tórax (FIGURA 4-9).

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Una contusión pulmonar es una contusión del pulmón, causada por trauma torácico. La sangre y otros fluidos se
acumulan en el tejido pulmonar, lo que interfiere con la ventilación y que podría dar lugar a la hipoxia.
En los adultos, la contusión pulmonar se encuentran más a menudo con fracturas de costillas concomitantes, y
es la lesión en el tórax potencialmente letal más común.
Observar el movimiento respiratorio anormal y palpación de crepitación de fracturas de costillas o cartílago
puede ayudar al diagnóstico.
Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas de costillas, pero no puede mostrar la separación
costocondral.
El tratamiento del tórax inestable y la contusión pulmonar incluye la administración de oxígeno humidificado,
una ventilación adecuada, y la reposición de líquidos prudente.
Los pacientes con hipoxia significativa es decir, PaO 2 < 60 mm Hg o Sa O2 < 90% en el aire ambiente puede
requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.
La Analgesia se puede lograr con los narcóticos intravenosos o administración de anestésico local, lo que evita el
potencial depresión respiratoria común con narcóticos sistémicos.

Opciones para la administración de anestésicos locales incluyen bloqueo intermitente intercostal , intrapleural
transcutánea, extrapleural, o anestesia epidural. Cuando se utiliza correctamente, agentes anestésicos locales
pueden proporcionar una analgesia excelente y evitar la necesidad de intubación.

Trauma cardiaco contuso

Reciente revisión de la literatura demuestra el 50% de lesión cardiaca estaba relacionada con accidente de tráfi-
co , seguido de los peatones atropellados por vehículos, accidentes de motocicleta, y luego caídas desde una
altura de más de 20 pies (6 metros).
La lesión cardiaca puede resultar en contusión miocárdica muscular, la rotura cámara cardiaca, disección de la
arteria coronaria y / o trombosis, y la interrupción valvular.
La presencia de las troponinas cardíacas puede ser diagnóstico de infarto de miocardio. Sin embargo, su uso en
el diagnóstico de la lesión cardiaca cerrada no es concluyente y no ofrece ninguna información adicional más allá
de la disponible de ECG.
Los pacientes con un traumatismo cerrado al corazón diagnosticado por trastornos de la conducción (un ECG
anormal) están en riesgo de arritmias repentina y deben ser
vigilados durante las primeras 24 horas.
Después de este intervalo, el riesgo de una arritmia parece
disminuir sustancialmente.
Los pacientes sin anomalías en el ECG no requieren una pos-
terior monitoreo
Ruptura aórtica traumática de aorta

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La ruptura aórtica traumática es una causa común de muerte
súbita después de una colisión del vehículo o caída desde una
gran altura. Los sobrevivientes de estas lesiones con frecuen-
cia se recuperan si la ruptura aórtica se identifica y se trata
con prontitud de forma inmediata.Aquellos con la mejor
probabilidad de supervivencia tienden a tener una laceración
incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. La con-
tinuidad es mantenida por una capa adventicia intacta o un
hematoma mediastinal contenido, que evita la exanguinación
inmediata y muerte (FIGURA 4-10).
Un cirujano calificado debe tratar a los pacientes con lesión
aórtica traumática, la reparación abierta implica la resección

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y reparación del segmento de rasgado o con poca frecuencia, la reparación primaria.

La reparación endovascular es la opción más común para la gestión de la lesión aórtica y tiene excelentes resul-
tados a corto plazo.
Lesión diafragmática traumática
Las rupturas traumáticas de diafragma son más comúnmente diagnosticadas del lado izquierdo, quizá debido a
que en el lado derecho el hígado oblitera la anomalía o la protege, mientras que la presencia de una asa intesti-
nal, estómago y/o sonda nasogástrica desplazados es más fácil de detectar del lado izquierdo del tórax. Los
traumas contusos producen desgarros radiales extensos que llevan a la herniación (FIGURA 4-11), mientras que
los traumas penetrantes producen pequeñas perforaciones que puede permanecer asintomáticas por años.

La ruptura esofágica continua

El entorno clínico de la lesión esofágica es típicamente un paciente con un neumotórax o hemotórax izquierdo
sin una fractura de costilla que ha recibido un fuerte golpe en la parte inferior del esternón o epigastrio y el do-
lor es desproporcional en relación con la lesión aparente.
La presencia de aire mediastinal también sugiere el diagnóstico, que a menudo puede ser confirmada por estu-
dios de contraste y / o esofagoscopia
El tratamiento de la rotura esofágica consiste en gran drenaje del espacio pleural y el mediastino con la repara-
ción directa de la lesión.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS
Durante la evaluación secundaria, el equipo de trauma debe buscar:
Enfisema subcutáneo
Lesión por aplastamiento (asfixia traumática)
Fracturas de costillas el esternón y la escápula
Aunque estas lesiones pueden no ser inmediatamente peligrosas para la vida, causar una significativa morbili-
dad.
TRABAJO EN EQUIPO
El líder del equipo debe:
•Establecer rápidamente la capacidad de los miembros del equipo para realizar la descompresión con aguja y
técnicas de drenaje torácicos.
•Considerar la necesidad de colocar tubos de tórax bilateralmente y evaluar los recursos del equipo.
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• Reconocer a los pacientes que han tenido alguna intervención prehospitalaria, como descompresión con aguja
o drenaje abierto del tórax, evaluar su respuesta y determinar la necesidad de otras intervenciones oportunas.
•Reconocer cuando una toracotomía abierta va a ser de beneficio para el paciente y asegurarse de que existe la
capacidad para el transporte seguro y sin retrasos a un hospital con capacidad quirúrgica especializada.

ULTRA RESUMEN DEL CA PÍTULO

1. La lesión torácica es común en el paciente politraumatizado y puede producir problemas que comprometen la
vida si no son rápidamente identificados y tratados durante la revisión primaria. Por lo general, pueden ser tra-
tados, o su estado puede ser temporalmente aliviado, con medidas relativamente simples como la intubación,
ventilación, toracostomía con tubo y reanimación con líquidos. El médico con la habilidad para reconocer estas
lesiones importantes y la destreza para realizar los procedimientos necesarios puede salvar vidas. La revisión
primaria incluye el manejo de la obstrucción de la vía aérea, lesión laríngea, lesiones de tórax superior, lesiones
del árbol traqueobronquial, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento car-
díaco y paro circulatorio traumático.
2. La revisión secundaria incluye la identificación, usando estudios adyuvantes como radiografías, exámenes de
laboratorio y electrocardiograma, y el manejo inicial de las siguientes lesiones potencialmente letales: neumotó-
rax simple, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática de la aorta,
lesión traumática del diafragma y ruptura cerrada de esófago.
3. Varias manifestaciones del trauma de tórax pueden indicar un riesgo mayor de lesiones asociadas, incluyendo
enfisema subcutáneo, lesiones por aplastamiento del tórax, lesiones de costillas, escápula y esternón.

Capítulo 1.- Trauma y paciente critico

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